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Qu es la enuresis?
Es un trastorno de la eliminacin que se define como la incapacidad para el control de la emisin de la orina, anormal para la edad mental del paciente (a partir de los 5 aos de edad) y sin causa orgnica que la justifique.
Si el nio no ha podido controlar nunca la miccin se llama enuresis primaria. Si ha habido una etapa de control del esfnter y vuelve a aparecer la incontinencia se denomina enuresis secundaria. Es importante aadir esta distincin en el diagnstico de la enuresis.
Anormalidades anatmicas.
La anatoma de la vejiga y del tracto urinario han sido durante mucho tiempo tema de investigacin en relacin a la etiologa de la enuresis. No se han descubierto diferencias significativas en la capacidad de la vejiga entre los nios con enuresis primaria nocturna (PNE), los del grupo control y pacientes anteriores de enuresis. Las investigaciones mas recientes apoyan la idea de que, a menos que existan anormalidades especificas, los procedimientos quirrgicos no son un tratamiento efectivo ni adecuado para la enuresis. Por otro lado, no se ha podido demostrar que la enuresis se debe a una inmadurez en el desarrollo del nio.
Aspectos psicolgicos.
Se ha demostrado una relacin entre la enuresis y dificultades psicolgicas en los estudios etiolgicos. Aunque cabe decir que tanto los nios con problemas psicolgicos como los nios sin problemas de este tipo, responden de la misma manera a la imipramina. Se ha intentado asociar a los trastornos de comportamiento, pero se ha visto que as como el grupo de nios enurticos tienen ms dificultades de comportamiento que los del grupo control, ambos tiene puntuaciones significativamente ms bajas en el CBI (Child Behavioral Inventory) que el grupo de poblacin clnica realizado al azar. Tambin se ha estudiado la relacin de la enuresis con el trastorno de dficit de atencin con hiperactividad. La comorbidad de ambos trastornos es del 30%. Concluyeron que el 32% de los nios con ADHD tambin cumpla los criterios para la enuresis y que ese porcentaje era ms alto de lo que se esperaba. De todos modos, no se encontraron diferencias en cuanto a las dificultades psicopatolgicas entre un ADHD enurtico de un ADHD sin enuresis, es decir, la presencia de enuresis no aumentaba el riesgo de psicopatologa, sin embargo, s haba un aumento de riesgo en cuanto a la discapacidad para el aprendizaje, malas habilidades y actuaciones deterioradas de los nios enurticos del grupo control respecto a los que no la tenan. Entre el grupo de ADHD enurtico y el no enurtico no hubieron diferencias. Tambin se demostr que la trasmisin de padres a hijos de la enuresis era independiente de la trasmisin del ADHD. Se estudi la relacin con el mutismo selectivo, resultando que los nios con este trastorno padecan enuresis y encopresis con ms frecuencia que los nios del grupo control. De todos modos, estn ms relacionados los trastornos del As, se ha comprobado que los factores de riesgo para exposicin a cuatro o ms experiencias vitales estresantes estresantes psicolgicos y la vulnerabilidad fisiolgica pueden en algunos nios. comportamiento con la enuresis secundaria. desarrollar enuresis secundaria incluan la durante un ao. Por lo que se vio que los actuar para producir una enuresis secundaria
En definitiva, la inmensa mayora de nios no padecen otro trastorno psiquitrico, aunque stos son ms frecuentes en nios enurticos que en no enurticos, pero son la minoria.
Influencias genticas.
El riesgo de un nio de padecer enuresis se multiplica por 7,1 si su padre la sufri tambin o por 5,2 si fue la madre la afecta. La incidencia de enuresis nocturna en monocigticos es doble que en los dicigticos (concordancias del 68% y del 36%, respectivamente). Sin embargo, la gentica no puede explicar todos los casos de enurersis. Los cromosomas que estn implicados son 13q, 12q, 8 y 22. Los estudios sugieren que si se puede percibir una historia multigeneracional de enuresis en la familia del nio enurtico, entonces es que existe una contribucin gentica significativa al trastorno. Sin embargo, parece haber heterogeneidad con los cromosomas involucrados. Vieron que slo el 39.3% de las familias se ajustan al perfil de transmisin multigeneracional. Lo que s se sabe es que una historia familiar positiva es un factor de pronstico positivo.
Factores fisiolgicos.
Se ha intentado estudiar si los niveles endogenosos de vasopresina (AVP) podan diferenciar al nio enurtico del que no lo es, as como su respuesta a la desmopresina (DDAVP). Los resultados no fueron concluyentes, no se han encontrado diferencias en los niveles de vasopresina en nios que responden a la desmopresina de los que no lo hacen. Se intent relacionar la poca gravedad especfica de la orina de la primera hora de la maana en nios enurticos con el episodio en s. Sin embargo, los resultados no fueron significativos. Se descubri que los nios con enuresis tienen un ritmo diurno anormal en la excrecin de potasio y sodio que puede estar relacionado con los mecanismos tubulares renales. Las ltimas investigaciones estn enfocadas en este sentido, en las que no slo se estudia el efecto de la desmopresina sino tambin la accin de la imipramina. Se sabe que la imipramina puede producir un descenso en la excrecin de sodio y potasio, que contribuye a descender la produccin de orina.
Medidas generales.
Consisten en la correccin de ciertas medidas educativas de los padres no adecuadas como un aprendizaje excesivamente precoz o rgido o un exceso de precaucin (paales, hules, empapadores, cuidados ntimos repetidos). La sobreproteccin nunca es buena. Hay que moderar la ingesta de lquidos por la noche, sin que esto sea sobrevalorado. Tambin es recomendable que el nio ms activo practique algn deporte (natacin). Estas medidas implican la colaboracin de la familia en un eventual abandono de posturas que no siempre se acepta de buen grado.
Motivacin al nio.
La informacin del nio acerca del funcionamiento urinario es fundamental. La desmitificacin del sntoma permitir al nio dejar de sentirse vctima culpable. Puede ser til realizar algunos dibujos y la explicacin del trayecto de la orina desde la boca al esfnter. La participacin del nio en los resultados, mediante anotaciones en un cuaderno, favorece la motivacin , sin que ello deba convertirse en una prctica obsesiva.
Tratamiento conductual.
El tratamiento conductual por excelencia es el utilizado por un mecanismo de condicionamiento que es el llamado bell-and-pad. Es un mecanismo que hace sonar un timbre o parecido cuando el nio empieza a orinarse, despertandolo. El grado general de xito es del 75 % de los casos. Los factores de pronstico negativo son el nerviosismo familiar y el trastorno del comportamiento del nio. Se sabe que la recada tras un xito inicial es ms probable en que ocurra en nios con enuresis secundaria. Hay dos tipos de respuesta a este tratamiento. Por un lado, los nios que, tras el tratamiento, pueden levantarse de manera espontnea para ir al bao, y por otro, los que tambin tras el tratamiento, duermen durante toda la noche pero sin mojarse. Se ha descubierto que despus del bell-and-pad la capacidad de la vejiga haba aumentado tanto en los nios que dejaron de mojarse como en los que no. Actualmente, se ha aadido un elemento nuevo al mecanismo: un monitor ultrasnico pegado a un cinturn elstico abdominal, lo que provoca que suene una alarma cuando la capacidad de la vejiga llegue a un umbral predeterminado. A veces se ha remplazado el original por un reloj alarma que suena cuando se supone que la vejiga ha llegado a su mxima capacidad o despus de 2 o 3 horas de sueo. Los resultados son tambin buenos para nios reticentes al bell and pad. Otro tratamiento cuando hay reticencia es combinar el bell and pad con la desmopresina.
Desmopresina (DDAVP).
La desmopresina aparece en la ltima dcada como forma predominante de tratamiento en casos de reticencia del tratamiento anterior. Se observ que la enuresis reapareca en el momento que se suspenda el tratamiento. Los factores positivos de pronstico fueron la edad mayor de 9 aos y una menor frecuencia de episodios enurticos. Tambin se prob en nios reticentes al bell and pad. En el 55% ces la enuresis, el 19% tuvo una respuesta parcial y el 28% no respondieron. En los casos de enuresis primaria tratados con desmopresina se encontr que el 61% de los nios encontraron criterios para al menos la reduccin del 50% en la frecuencia de episodios enurticos. Los nios ms mayores tuvieron mejor respuesta al tratamiento. Con la administracin intranasal se bajan las dosis de 200-400 ng pertenecientes a la administracin oral, a 20-40 ng.
Entre los tres tratamientos ms utilizados (bell and pad, imipramina y desmopresina), y despus de 6 meses de investigacin, se comprob que los mejores resultados los dio el tratamiento de condicionamiento. Hay ms recadas tras el cese de la medicacin que al dejar el tratamiento del bell and pad.
Qu es la encopresis?
El progreso en relacin a la encopresis ha sido menos sustancial, pero ha habido algunos avances notables. Esto, en parte, refleja una mayor prevalencia de la enuresis. La encopresis es un trastorno de la eliminacin que se define por la emisin fecal, voluntaria o no, y de forma regular, sobre superficies no apropiadas (generalmente la ropa).
Y segn su fisiopatologa?
Se subdividen en retentiva, es decir, con estreimiento y rebosamiento, y en no retentiva, o sea sin una historia de este tipo y con ausencia de control de la expulsin.
El primer grupo, los que controlan pero depositan sus heces en un lugar inapropiado, generalmente est asociado a un trastorno psiquitrico, por ejemplo, puede haber una fobia al lavabo. La encopresis retentiva se caracteriza por un ciclo de varios das de retencin, una expulsin dolorosa y otro periodo de retencin. A largo plazo, la retencin rectal crnica ocasiona que la pared rectal se distienda y se desensibilice frente a la presin, con prdida de la sensacin de la necesidad de defecar y la aparicin de un megacolon psicgeno. Las heces se acumulan e impactan y, finalmente, se defeca por rebosamiento. Esto puede ocurrir en casos de nutricin pobre, enfermedades estructurales del ano, el recto o el colon, como consecuencia de diversos frmacos y en enfermedades endocrinolgicas y neurolgicas. En los casos en los que no hay claras evidencias de disfuncin anorrectal se supone que existe un entrenamiento inadecuado en el control de esfnteres, que ste es inefectivo e ineficiente, o en muchos casos ambas circunstancias. La separacin de los padres, el nacimiento de un hermano, el cambio de domicilio o el inicio de la escuela pueden ser factores estresantes que precipiten la aparicin de episodios encoprticos en un nio previamente continente. Aunque esto tambin puede ser utilizado por el nio para luchar con sus padres por su autonoma. La encopresis puede asociarse con otros problemas del neurodesarrollo como fcil distraibilidad, dificultades para mantener la atencin, baja tolerancia a la frustracin, hiperactividad, pobre coordinacin y con la enuresis. Cuando la emisin de heces es ms involuntaria que intencionada suele ir asociada a estreimiento, ventosidades y retencin con el rebosamiento consiguiente. El estreimiento puede producirse por causas psicolgicas, lo que conduce a una evitacin de la defecacin.