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prepECN Item 57: Arthrose | Fiches de prparation aux ECN de mdecine

http://www.prepecn.com/2096/geriatrie/item57/

Griatrie Rhumatologie
Item 57: Arthrose

Objectifs CNCI - Diagnostiquer les principales localisations de larthrose Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient Recommandations - Polycopi national . COFER: item 57 Mots-cls / Tiroirs - Arthrose primitive / secondaire Arthralgies dhoraire mcanique Retentissement: primtre / Lequesne Signes radiologiques cardinaux (4) Dysplasie supro-externe: valgisante Dysplasie interne: varus (protrusion) Fmoro-tibial: statique / stabilits Fmoro-patellaire: descente / rabot MHD: marche / rduction pondrale Paractamol AINS / AAAL infiltrations Tt chirurgical: conservateur / prothse NPO / PMZ

- Ex. bilatral et comparatif - Dysplasie coxo-fmorale Genou regarder hanche Rduction pondrale Rducation-Kinsithrapie Prcautions avec AINS

- Gnralits Dfinition Arthrose = dgnrescence des articulations lie lge (hors infectieuse/ inflammatoire) Touche toutes les articulations di-arthrodiales / syndrome davantage que maladie Epidmiologie Extrment frquente: touche ~ 10 millions de personnes en France Prvalence radiographique = 85% des personnes ges (asymptomatique ++) Cot +++ : 1 milliards d en cot directs / 300M en indirect Facteurs de risque Age lev (> 60ans: +++) Sexe: H > F avant 50ans puis F aprs 50anss Hrdit: facteurs gntiques (arthrose digitale ++) Atcd rhumato: arthrite, ostopathies congnitales ou acquises Traumatismes: micro et macro (fractures, luxations, etc) Obsit: pour gonarthrose ++ / rachis (mais aussi digitale !) Physiopathologie Rappels physiologiques Cartilage = tissu conjonctif avasculaire = chrondrocytes + MEC MEC = protoglycanes (GAG+Protine) + collagne + eau (75%) Equilibre permanent entre chrondrolyse et chrondrosynthse (//os) Mcanismes de larthrose Principe = dsquilibre entre capacits de synthse et dgradation Cartilage pr-arthrosique (= synthse) puis arthrosique (= dgradation ) Lsions associes: os sous-chondral / ostophytes / inflammation de la synovie Localisations arthrosiques

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Arthrose gnralise ( 3 localisations) = 45% Localisations isoles: rachis = 50% / genou = 15% / hanche et main = 5%

- Etiologies Arthrose primitive Facteurs de risques: ge +++ / hrdit (facteurs gntiques), etc. Localisations frquentes: rachis / genou / hanche / doigts Exceptionnellement: paule / coude / cheville / poignet Arthrose secondaire Pathologies articulaires: arthrite micro-cristalline / arthrite septique / ostoncrose.. Pathologies mcaniques: obsit / ingalit de membres / varum-valgum / sports Pathologies gnrales: hmochromatose / acromgalie / polyarthrite rhumatode..

- Diagnostic: localisations arthrosiques Arthrose de la hanche = coxarthrose Gnralits Coxarthrose primitive: F > H / ge: 60-70ans / surpoids Coxarthrose secondaire (!! 60% des cas): atcd ou anomalie favorisante vice architectural (dyplasie) rechercher systmatiquement (PMZ) Examen clinique Interrogatoire Douleur mcanique de la hanche +++ Horaire mcanique: agravation la marche / calme au repos Circonstances: monte des escaliers / lever de sige / sortie de voiture.. !! Formes trompeuses: en particulier douleur isole du genou ++ Signes associs: raideur articulaire et drouillage matinal bref (< 15min) Evaluer le retentissement fonctionnel +++ Primtre de marche / index algo-fonctionnel de Lequesne Examen physique Examen bilatral et comparatif / debout-marche-couch (PMZ) Inspection: recherche attitude vicieuse / atrophie musculaire Limitation douloureuse des mobilits: extension > abduction > flexion A la marche: raideur avec boiterie desquive (frquente) !! Diagnostic avec cruralgie: douleur la rotation interne ( signe de la cl ) Examens complmentaires Pour diagnostic positif = radiographies Indicences demander (32): !! bilatrales et comparatives Radio du bassin de face (= coxo-fmoral en rotation interne 15) Radio de hanche de face + profil (de Lequesne) pour VCA Signes cardinaux darthrose (4) +++ Pincement articulaire localis: supro-externe ++ / postrointerne Ostocondensation sous-chondrale: sur tte fmorale et/ou cotyle Ostophytose: sur tte fmorale et/ou cotyle Gode dhyperpression: mme compartiment que ostocondensation Signes associs rechercher: dysplasie (PMZ)

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Si coxarthrose supro-externe (= polaire sup/ext) Rechercher une dysplasie supro-externe insuffisance cotylodienne + coxa valga Si coxarthrose polaire interne (5% des cas) Rechercher une dysplasie interne protrusion actabulaire + coxa vara Formes cliniques: dysplasies coxo-fmorales +++ Rappel: notions de coxomtrie angle CCD = angle cervicodiaphysaire N = 120 135 angle VCE = couverture externe du cotyle N = 25 35 angle HTE = obliquit du toit du cotyle N < 10 angle VCA = couverture antrieure de la tte N > 15 (visible sur faux profil seulement) Dysplasie coxo-fmorale supro-externe (= valgisante = luxante) +++ Coxa valga Angle cervico-diaphysaire (CCD) > 135 Insuffisance cotylodienne Obliquit excessive du toit du cotyle: HTE > 10 Dfaut de couverture externe de la tte: VCE < 25 Dfaut de couverture antrieure de la tte: VCA < 15 Dysplasie coxo-fmorale interne (= varisante = protrusante) Coxa vara Angle cervico-diaphysaire (CCD) < 120 Protrusion actabulaire Excs de couverture externe de la tte (VCE > 35) Dbord de larrire-fond du cotyle sur la ligne ilio-ischiatique Coxarthrose de destruction rapide Clinique Douleurs inflammatoires dinstallation rapide +/- sur coxarthrose connue Pas de fivre ni AEG / avec retentissement fonctionnel majeur +++ Paraclinique Radiographies !! peuvent normales ou pauvres au dbut (contraste) CDR si pincement +50% (2mm) en 1 an +/- IRM si doute Ponction articulaire: pour liminer une arthrite liquide mcanique ( inflammatoire): cellules < 1000/mm3 Diagnostics diffrentiels dune coxarthrose = ceux dune douleur inguinale Arthrite: septique (PMZ) / micro-cristalline / rhumatismale Mcanique: fissure du cadre obturateur (++) / OATF / fracture de fatigue Neurologique: cruralgie +++ (L4) / mralgie (L2) Vasculaire: AOMI proximale Arthrose du genou = gonarthrose Gnralits: 2 formes de gonarthroses Gonarthrose fmoro-patellaire (35%) Gonarthrose fmoro-tibiale (interne > externe; 50%) !! Remarque: les 2 formes sont associes dans 15-20% des cas Examen clinique Terrain Gonarthrose primitive: typiquement femme (2/3) / 60ans / surpoids Gonarthrose secondaire: plus jeune / atcd rhumato ou ortho favorisant Interrogatoire

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Douleur mcanique du genou Evocatrice datteinte fmoro-tibiale si: Douleur latrale diffuse / la monte des escaliers Evocatrice datteinte fmoro-patellaire si: Douleur antrieure diffuse / la descente des escaliers la station assise prolonge ( signe du cinma ) / accroupie Signes associs Sensations dinstabilit / drobements (fmoro-patellaire ++) Raideur la marche et boiterie desquive Evaluer le retentissement fonctionnel +++ Primtre de marche / Index algofonctionnel de Lequesne Examen physique Examen bilatral et comparatif / debout- la marche-couch (PMZ) Gonarthrose fmoro-tibiale = syndrome fmoro-tibial Recherche trouble de la statique: genu varum = () / genu valgum = )( Douleur la palpation de linterligne fmoro-tibiale Rechercher un panchement (choc rotulien) Test des stabilits ant/post et latrales +++ (conserves si primitif) systmatiquement rechercher atteinte LCA et mniscale (PMZ) !! Gonarthrose FT = complication volutive +++ (cf item 257) Gonarthrose fmoro-patellaire = syndrome rotulien Douleur lextension contrarie / au toucher rotulien / la pression Signe du rabot: douleur au frottement de la rotule sur la trochle Signe de Zohlen: douleur si blocage de lascension de la rotule la flexion Signe de Smillie: subluxation en dehors de la patella lextension contrarie Examens complmentaires Pour diagnostic positif = radiographies du genou Incidences demander +++ : bilatrales (4) Genou de face et profil / en charge (appui bipodal) Clich de schuss (de face / en charge / 30 de flexion) Dfil fmoro-patellaire (30 +/- 60/90 de flexion) Pangonogramme: permet de tracer laxe mcanique du membre infrieur Signes cardinaux darthrose (4) Pincement articulaire localis: fmoro-tibial int/ext ou fmoro-patellaire Ostocondensation sous-chondrale: fmorale / tibiale / rotulienne Ostophytose: fmorale / tibiale / rotulienne Gode dhyperpression: (mme compartiment que ostocondensation) Signes associs rechercher = dviations axiales +++ (pangonogramme) Genu varum gonarthrose fmoro-tibiale interne Genu valgum gonarthrose fmoro-tibiale externe Autres examens Ponction articulaire seulement si panchement / ramne un liquide mcanique (cf item 307) visqueux / c. < 1000/mm3 / protides < 40g/L / pas de

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cristaux / strile Gonarthrose de destruction rapide (GDR) Clinique Douleurs inflammatoires dinstallation rapide +/- sur gonarthrose Pas de fivre ni AEG / avec retentissement fonctionnel majeur +++ Paraclinique Radiographies !! peuvent normales ou pauvres au dbut (contraste avec clinique) GDR si pincement +50% (2mm) en 1 an +/- IRM si doute Ponction articulaire: pour liminer une arthrite liquide mcanique ( inflammatoire): cellules < 1000/mm3 Diagnostics diffrentiels dune gonarthrose Mcaniques: coxarthrose +++ / lsion ligamentaire / lsion mniscale Arthrites: septique (PMZ) / micro-cristalline / rhumatismale Neurologique: cruralgie Vasculaire: AOMI Arthrose du rachis !! Pas de paralllisme radio-clinique: douleurs svres sans signes radio et vice-versa Arthrose lombaire Examen clinique Trs frquente aprs 40ans / signes fonctionnels = lombalgies chroniques Horaire mcanique / basse / flexion ou port / couch Examen physique: limitation de la flexion (main-sol) Examens complmentaires Radio du rachis = pincement / ostocondensation / gode / ostophyte !! TDM ou IRM non indiqus si pas de radiculalgie (compression racine) Arthrose cervicale Examen clinique Quasi-constante aprs 40ans / signes fonctionnels = cervicalgies chroniques Rechercher une nvralgie cervico-brachiale par compression radiculaire Examens complmentaires Radio du rachis = pincement / ostocondensation / gode / ostophyte Arthrose dorsale Examen clinique !! Moins frquente et moins symptomatique: liminer une autre cause +++ Douleurs dorsales mcaniques + enraidissement / volution paroxystique Examens complmentaires Radios du rachis + Tx pour liminer une fracture / pneumopathie, etc. Arthrose digitale Formes topographiques Arthrose inter-phalangienne distale: forme la plus frquente Rhizarthrose = arthrose du 1er segment (trapzo-mtacarpienne) Examen clinique Terrain: femme / atcd familiaux / micro-traumatismes Douleurs chroniques par pousses / de la base du pouce si rhizarthrose Dformations: flessum (latral) / nodosits ( Hberden si IPD / Bouchard si IPP) Examen complmentaires !! Diagnostic avant tout clinique: radios inutiles si aspect typique Si radio: pincement + ostocondensation sous-chondrale + gode + ostophytes et toutes les autres articulations Arthrose de lpaule (omarthrose); arthrose du pied; de la cheville, etc.

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- Traitement Modalits Tt ambulatoire avec suivi au long cours si pas de chirurgie Hospitalisation en chirurgie orthopdique et bilan pr-op si Tt chirugical Repos et mise en dcharge si pousse douloureuse (canne anglaise) Mesures hygino-dittiques / ducation du patient +++ Activit physique adpate hors pousse: marche quotidienne Rduction pondrale en cas de surpoids / obsit (PMZ) Chaussage adapt: chaussures souples / pas de talon +/- canne Eviter le port de charges lourdes / la station debout prolonge Rducation-kinsithrapie (PMZ) Rducation progressive / respecter lindolence: rgle de non-douleur Objectifs classiques: amplitudes articulaires / amyotrophie / antalgique Physiothrapie et balnothrapie si possible / ergothrapie si svre Orthses de repos si pousse et si arthrose digitale +++ Port de semelles valgisantes/varisantes en cas de genu varus/valgus Tt mdicamenteux = symptomatique Antalgiques +++ Paractamol: en 1re intention / 1g x3-4/j PO (+/- paliers II) AINS: ssi pousse: en cure courte / posologie minimale efficace ++ !! terrain = sujet g donc vrifier la clairance / IPP si > 65ans Anti-arthrosique daction lente (AAAL) chondro-protecteur / effet retard et rmanent / modeste / sur long terme Ex: Piascldine, Chrondrosulf PO / cures de 3 mois +/- rptes x2/an Tt local par infiltration de drivs cortisons Indications: seulement en cas de pousse / pour genou ++ Contre-indications: pas pour la hanche / si prothse envisage sous 6 mois Modalits: sous asepsie stricte / maximum 3x/an et par articulation Autres options thrapeutiques Infiltrations dacide hyaluronique ( viscosupplmentation ): gonarthrose surtout Lavage articulaire: si gonarthrose exsudative rcidivante Tt chirurgical = curatif / tiologique Pour coxarthrose Tt conservateur Indication: dysplasie coxo-fmorale du sujet jeune sans lsion svre Si insuffisance de couverture: bute osseuse voire ostotomie du bassin Si coxa valga: ostotomie fmorale de varisation (en pratique: aprs bute) Arthroplastie: prothse de hanche Indication: arthrose mal tolre (Lesquesne > 12) / si patient > 60ans +++ Pour coxarthrose supro-externe / rarement polaire interne (mieux tolre) Le plus souvent prothse totale de hanche (PTH) Pour gonarthrose Tt conservateur = ostotomie de raxation Indication: sujet jeune (<65-70ans: chir lourde) sur genou stable (pas de laxit) Ostotomie tibiale de valgisation si genu varum / varisation si genu valgum Permet de retarder de plus de 10ans la mise en place dune prothse Arthroplastie: prothse de genou Indication: arthrose mal tolre (Lesquesne > 12) / critres cliniques (pas radio!) Pour gonarthrose fmoro-tibiale / rarement fmoro-patellaire (mieux tolre) Le plus souvent prothse totale de genou (PTG) / parfois unicompartimentale Mesures associes Prvention des chutes si sujet g

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Adaptation de lactivit professionnelle +/- reclassement !! Remarque: larthrose nest pas une ALD; 100% possible titre exceptionnel Surveillance Clinique Douleur: pouse (nombre / intensit) / EVA / consommation dantalgiques-AINS Suivi fonctionnel: primtre de marche et index algo-fonctionnel de Lequesne Retentissement sur la qualit de vie et la vie professionnelle +++ Paraclinique Radiographies 1x/an avec mesure de la diminution de linterligne articulaire (volution normale : coxarthrose = 0.3mm/an et gonarthrose = 0.6mm/an)

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