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Gyncologie
Item 27: Contraception

Plan - Gnralits Oestroprogestatifs Progestatifs Dispositifs intra-utrins Autres mthodes contraceptives Objectifs CNC - Prescrire et e!pli"uer une contraception Discuter les diverses possibilits de prise en charge d#une grossesse non dsire Discuter les indications de la strilisation masculine et fminine $ecommandations - $PC ANA)* +,, Pol.copi national / CNGO01 item +2 %ots-cls & 'iroirs - ndice de Pearls1 POP 3 ,/4 5)P1 6 7 POP1 ovulation & glaire & endom8tre Prise 9!&: & heure fi!e & +9: & arr;t 2: Cs < )A= < gl.cmie <&- 0C> ? 4% Puis suivi1 Cs 9!&an < bilan 9!&@ans A/prog1 glaire & prog/4G1 ovulation progestatifs1 tous les jours &heure fi!e Pas de C en %')> ou post-partum )n cas d#oubli1 POP 59+h7 & AP 54h7 Dure1 mplanon 54ans7 & D B 5@ans7 Pose D B en asepsie & fin de r8gles C D B1 %'$ & grossesse & salpingite Pilule du lendemain1 Norlevo & C 2+h NPO & P%( - POP1 %')> & cancer & 0d$ C> nformation & ducation 5 *'7 CA' en cas d#oubli de prise )ffets sur la survenue cancers

- Gnralits Dfinition Contraception 3 prvention temporaire et rversible de la grossesse DD ? distinguer de la strilisation1 prvention permanente et dfinitive ndice de Pearls )value l#efficacit d#une mthode contraceptive1 5E grossesse&femme&anne1 A07 POP 3 ,/4 & progestatifs 3 ,/@ & D B cuivre 3 ,/F & prservatif 3 + & retrait 3 G DD tau! thori"ues 5H utilisation parfaite I7 J en prati"ue1 POP 3 6K prservatif 3 9,// %thodes contraceptives Contraception hormonale Pilule oestro-progestative 5POP7 Pilule microprogestative ou 4G mplants sous-cutans & patchs Autres1 anneau! & D B imprgns Contraception mcani"ue

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D B en cuivre Prservatifs masculins 5et fminins7 Autres mthodes *permicides & diaphragme %thodes naturelles1 courbe de tempratureK retraitK etc/ *trilisation tubaire 5bien "ue dfinitif donc pas H contraceptif I7 Abstention se!uelle

- Oestroprogestatifs %canismes d#action 5-7 $trocontrLle ngatif sur l#a!e M'&MP1 pas de pic de =M ) pas d#ovulation nhibe la croissance folliculaire & atrophie endomtriale & modifie la glaire cervicale *pcialits Pour toutes1 association thin.l-estradiol 5))7 < progestatif *elon la concentration en )) 3 normodose 5@,AgJ obsol8te7 ou minidose 59@-@,Ag7 )!emple1 :asmineN 5)) 3 +,7 & C.claneN 5)) 3 4,7 & Diane 4@N 5)) 3 4@7 Cas particulier non PO1 patch transdermi"ue & anneau intra-vaginal 5NuvaringN7 ndications %thode contraceptive de 98re intention pour la femme jeune nullipare Contre-indications 5P%(7 Contre-indications absolues Atcd thrombo-emboli ues artriels et&ou veineu! Atcd de cancer hormono-dpendant1 sein 'abagisme cheO la femme P 4@ans Autres1 M'A sv8re & lupus & d.slipidmie sv8re & MC sv8re// Contre-indications relatives Age P -, ans 0d$ cardio-vasculaires1 d.slipidmie & diab8te & tabac 0d$ de %')> 1 varices & chirurgie & allitement & obsit Post-partum 5en prati"ue1 C si allaitement ou avant retour de couches7 )ffets secondaires )* vasculaires <<< M.percoagulabilit & h.peragrgabilit & * facteurs de coagulation ) ris ue thrombo-emboli ue veineu! et artriel 5DD $$ !+, si tabac7 )* mtaboli"ues Glucides1 intolrance au glucose & + gl.cognol.se & insulinorsistance =ipides1 augmentation cholestrol 5MD= et =D=7 et trigl.crides Autres )* %trorragies & + libido & mastod.nies & prise de poids & dpressionK etc/ DD $emar"ue1 effet de la POP sur la survenue des cancers col et endom8tre 3 aucun <<< & ovaire 3 effet protecteur 5D7 cancer du sein 3 effet favorisant mais tr8s discut << 5$$ 3 9/97 Qilan pr-thrapeuti"ue )!amen clini"ue nterrogatoire Age << & atcd thrombo-emboli"ues 5P%(7 & atcd obsttri"ues $echercher !d" C# 1 tabac 5en PA7 & diab8te & d.slipidmieK etc/ Date des derni8res r8gles 5$$"7 5DD liminer une grossesse7 )!amen ph.si"ue Constantes1 prise de la %A & poids )!amen g.ncologi"ue e!amen bilatral des seins 5P%(7 e!amen du col avec 0C> si dernier P +ans )!amens complmentaires Avant l#instauration si terrain sans particularit1 ABCBN 5$%O <<<7 Qilan de thrombophilie1 seulement si atcd familiau! de %')> Apr8s l#instauration 5DD mais prescription ? la 98re consultation7

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Qilan minimal s.stmati"ue ? & ' mois apr8s dbut de la pilule Qilan lipidi"ue1 cholestrol total & trigl.crides Gl.cmie ? jeun 5<&- 0C> si dernier P +ans7 nformation et ducation <<< sur les *'1 pas de protection par pillule1 ne dispense pas du prser(atif 5P%(7 sur la pilule 1 modalits de prises & CA' en cas d)oubli & surveillance et C %odalits de prescription nstauration de la contraception Prendre le 9er cp le 9er jours des r8gles 5dans les @ premiers en prati"ue7 *i dmarrage apr8s le @8me jours des r8gles1 prservatifs pendant 2: << Puis prise *cp+j %O , heure fi-e pendant 2* jours puis arr.t 7 jours Contraception au long cours DD Ne pas tenir compte de la survenue des r8gles1 maintenir c.cles fi!es +9:-2: 5H hmorragie de privation I apr8s la prise de la +98me pilule1 artificielle7 *i oubli de la pilule *i R 9+M1 prendre la pilule immdiatement & finir la pla"uette ? l#heure habituelle *i P 9+M1 prendre la pilule immdiatement & finir la pla"uette & associer prservatif *i rapport rcent 5C 2+h71 contraception d#urgence 5pilule du lendemain7 *urveillance Consultation de contrLle , & ' mois apr8s instauration Clini"ue1 tolrance & rechercher )* 5PA & poids & e!amen cardiovasculaire7 Paraclini"ue )A= < gl.cmie <&- 0C> Consultation au long cours1 *-+an hors complications Clini"ue1 tolrance & tabac & poids & PA & e!/ abdo < g.nco 5seins <<<7 Paraclini"ue1 0C> & )A= & gl.cmie *-+/an hors signes d#appel clini"ue

- %rogestatifs %icro-progestatifs %canisme d#action %ode d#action principal local 3 modification de la glaire cervicale Autre1 modification endomtriale & DD ne blo"uent pas l#ovulation 5S ))7 *pcialits Pilule ne contenant "ue des progestatifs de +nde gnration Aussi appele micro-pilule ou H pilule micro-dose I & )!1 %icrovalN ndications *i contre-indication au! oestro-progestatifs1 pilule rembourse Contraception du post-partum1 9er cp ? :9, apr8s l#accouchement Contre-indications 'umeurs hormono-dpendantes1 sein et endom8tre & MC sv8re Accident thrombo-emboli"ue volutif 5DD pas C si antcdents1 S POP7 )ffets secondaires DD 0d$ de G)B 5cf ralentit motilit tubaire & ne blo"ue pas l#ovulation7 Perturbations du c.cle1 mtrorragies & ammorrhe Qilan pr-thrapeuti"ue clini"ue seulement1 rechercher atcd & e!amen mammaire bilatral %odalits de prescription Prise 9cp&: PO ? heure fi-e 5<<<7 tous les jours 5m;me pendant les r8gles D7 Contraception efficace seulement apr8s 9-:1 associer prservatif pendant +* *i oubli de la pilule *i R '01 prendre la pilule immdiatement & finir la pla"uette ? l#heure habituelle *i P 4M1 prendre la pilule immdiatement & finir la pla"uette & associer prservatif *i rapport rcent 5C 2+h71 contraception d#urgence 5pilule du lendemain7 Progestatifs de 48me gnration %canisme d#action %ode d#action principal central 3 blocage de l#ovulation

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Autres1 modification endomtriale & modification de la glaire *pcialits )!1 dsogestrel 5CraOetteN7 ndications %thode de choi- si C au! oestro-progestatifs mais non rembourse 5D7 ) plus efficaces "ue micro-progestatifs & contraception immdiate & )* + Contre-indications 'umeurs hormonodpendante1 sein et endom8tre & insuffisance hpati"ue sv8re Accident thrombo-emboli"ue volutif 5DD pas C si antcdents1 S POP7 )ffets secondaires perturbation du c.cle1 mtrorragies & amnorrhe Qilan pr-thrapeuti"ue clini"ue seulement1 rechercher atcd & e! mammaire bilatral %odalits de prescription Prise 9cp&: PO ? heure fi!e tous les jours 5m;me pendant les r8gles <<<7 DD Contraception efficace immdiatement1 prservatif inutile *i oubli de la pilule 5idem oestro-progestatifs7 *i R 9+M1 prendre la pilule immdiatement & finir la pla"uette ? l#heure habituelle *i P 9+M1 prendre la pilule immdiatement & finir pla"uette & associer prservatif *i rapport rcent 5C 2+h71 contraception d#urgence 5pilule du lendemain7 Cas particulier1 implant sous-cutan mplanonN & tonogestrel 5progestatifs 4G7 pose sous A= en *C dans le bras & dure d#efficacit 3 'ans %acroprogestatifs *pcialits1 =utn.lN & *urgestoneN & =utranN ndications 'roubles de la pri-mnopause et en 'M* 5cf l#h.peroestrognie relative7 Contraception1 DD pas d)A11 & en prati"ue1 femme en pri-mnopause Contre-indications1 atcd thrombo-emboli"ues <<< & MC %odalits de prescription1 9cp&: PO entre :@ et :+@ du c.cle

- $ispositifs intra-utrins 2$I34 %canisme d#action Pour tous1 emp;chent la nidation 5DD mais pas l#ovulation1 G)B7 D B au cuivre1 to!icit directe du cuivre sur les spermatoOoTdes D B ? la progestrone1 atrophie endomtriale et modification glaire cervicale ndications %thode contraceptive de choi! pour les femmes ayant dj, eu des enfants Dure d#efficacit 3 /ans 5DD +8me t.pe de contraception la plus utilise en 0rance7 )!emple de D B imprgn ? la progestrone 5lvonorgestrel71 %irenaN Contre-indications C absolues nfection gnitale haute rcente 5C 4 mois7 & cervicite purulente Grossesse e!istante ou potentielle & malformation utrine Mmorragie gnitale 5utrine ou vaginale7 non e!plore <<< DD C pour D B ? la progestrone 5idem pilule progestative7 Cancer du sein & MC sv8re & %') volutive Complications =ors de la pose du D B perforation utrine & chec de la pose & malaise vagal Apr8s la pose du D B Infectieuses1 endomtrite & salpingite Mmorragi"ues1 mnorragies & mtrorragies Autres1 G)B & d.smnorrhe & e!pulsion impossible %odalits de prescription Pose du D B

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Par mdecin <<< & asepsie stricte & h.stromtrie pralable %endant les r5gles ou dans les 2: 5cf col ouvert & pas de grossesse7 $etrait du D B *i suspicion de grossesse & mnorragies e!cessives & apr8s @ans

- Autres mthodes contracepti(es Prservatif masculin *i partenaires multiples & seul mo.en de prvention simultane des *' <<< nconvnient1 efficacit moindre 5indice de pearls 3 +E A07 & observance CA' en cas de rupture ou oubli de prservatif Consultation du mdecin traitant sous -6h )valuation du ris"ue de grossesse1 si lev ) NorlevoN C 2+h 5cf infra7 )valuation du ris"ue d# *'1 si lev ) bilan *' 5DD partenaire7 <&- 't Contraception d#urgence )!emple1 6orle(o7: progestatif de 48me gnration 5=vonogestrel7 Prise uni"ue 9 cp PO dans les 720 suivant le rapport ? ris"ue >endu sans ordonnance & gratuit si mineure & aucune CI <<< DD $emar"ue1 NPO d#informer la patiente 5P%(7 8ducation sur les I9: s.stmati"ue <&- bilan si rapport ? ris"ue *i pas de r8gles dans les 4 semaines ) test de grossesse 5hCG ou urinaire7 $evoir ou dmarrer une contraception classi"ue apr8s nformer la patiente sur la survenue probable de mtrorragie Contraception locale Diaphragme1 dLme en late! ? placer au fond du vagin avant le rapport *permicides1 ovules & cr8me & ponge ? placer dans le vagin avant le rapport %thodes naturelles $etrait avant jaculation & courbe de temprature & abstinence entre :2 et :+9K etc/ ) efficacit mdiocre1 ? deconseiller 5 ndice de Pearls 3 GE A07 Allaitement Protection thori"ue par h.perprolactinmie 5inhibition gonadotrope7 )n prati"ue1 ovulation possible C 9% apr8s accouchement1 informer les patientes <<< DD $emar"ues sur la strilisation Dfinition 5lgale7 *uppression dlibre et rflchie de la fcondit sans atteinte des fonctions se!uelles et&ou endocriniennes $glementation 98re consultation1 demande & rdaction d#un certificat dat $lai de rfle-ion de ; mois obligatoire <<< +nde consultation & confirmation par crit & certificat dat %odalits prati"ues CheO la femme1 ligature des trompes sous coelio 5ou )ssureN sour h.stroscopie7 CheO l#homme1 ligature des canau! dfrents 53 vasectomie7

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