Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
REVISTA CIENTÍFICA
COLPOSCOPÍA
Publicación Ofical de la
TRATAMIENTO DE NIC III CON CONOLLETZ EN MUJERES QUE ACUDEN A CONSULTA EXTERNA, HOSPITAL
SOLCA LOJA.
ANOSCOPIA DE ALTA RESOLUCION: UNA AYUDA PARA EVITAR RECIDIVAS O FALLAS EN EL TRATAMIENTO DE LESIONES
POR VPH.
DECIDUOSIS CERVICAL EN PACIENTES DE 2 CENTROS MEDICOS DE APROFE GUAYAQUIL ENTRE LOS AÑOS 2003 – 2010
NOTICIAS.
www.colposcopiaguayas.com
www.colposcopiaguayas.com 1
ECUDAL2512024
En infecciones ginecológicas…
A
NUEV IÓN Óvulos
P R E S E NTAC Vaginales
Clorhidrato de Clindamicina
Indicado en:
NOMBRE COMERCIAL: DALACIN ÓVULOS®; DALACIN V®. COMPOSICIÓN: Clindamicina clorhidrato o clorhidrato fosfato. Cada óvulo contiene fosfato de clindamicina equivalente a 100 mg de clindamicina. Cada óvulo de 2,5 g contiene fosfato de clindamicina equivalente a 100 mg de clindamicina en una base que consiste
en una mezcla de glicéridos de ácidos grasos saturados. La crema vaginal de clindamicina al 2% es semisólida, blanca y contiene 2% de clindamicina fosfato USP en una concentración equivalente a 20 mg de clindamicina por gramo. Cada aplicador de 5 g de crema vaginal contiene aproximadamente 100 mg de fosfato
de clindamicina. INDICACIONES: La crema vaginal de fosfato de clindamicina al 2% y los Óvulos vaginales está indicada en el tratamiento de la vaginosis bacteriana (antiguamente denominada vaginitis por Haemophilus, vaginitis por Gardnerella, vaginitis no específica vaginitis por Corynebacterium, o vaginosis por anaerobios).
La crema vaginal de Clindamicina puede usarse para el tratamiento de mujeres no embarazadas y mujeres en embarazo durante el segundo y tercer trimestres de éste. Se deben descartar otros patógenos comúnmente asociados con la vulvovaginitis, por ej.: Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, N. gonorrhoeae.
POSOLOGÍA: La dosis recomendada es de un óvulo de DALACIN* Óvulos vaginales por vía intravaginal por día, preferentemente al acostarse, durante 3 días consecutivos. En Dalacin crema la dosis recomendada es la cantidad contenida en un aplicador lleno de crema vaginal de clindamicina al 2% aplicada intravaginalmente,
preferiblemente a la hora de acostarse, durante tres o siete días consecutivos. CONTRAINDICACIONES: DALACIN* Óvulos vaginales y crema al 2% está contraindicado en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a la clindamicina, la lincomicina o a alguno de los componentes del óvulo vaginal. También está
contraindicado en pacientes con antecedentes de enfermedad inflamatoria de la vejiga o enteritis regional o de colitis “asociada a los antibióticos”. EVENTOS ADVERSOS: En los estudios clínicos, 3 (0,5%) de 589 mujeres no embarazadas tratadas con DALACIN® Óvulos vaginales suspendieron el tratamiento a causa de
efectos adversos relacionados con el fármaco. En el 10,5% de las pacientes se informaron efectos adversos que tienen una posibilidad razonable de haber sido provocados por los óvulos vaginales de fosfato de clindamicina. Los efectos que se informaron como mínimo en el 1% de las pacientes no embarazadas tratadas
con DALACIN* Óvulos vaginales son los siguientes: Urogenitales: Trastornos vulvovaginales (3,4%), dolor vaginal (1,9%) y moniliasis vaginal (1,5%). Cuerpo en general: Infecciones fúngicas (1,0%). Otros efectos informados en <1% de las pacientes son: Urogenitales: Trastornos menstruales, disuria, pielonefritis, secreción
vaginal y vaginitis/infección vaginal. Cuerpo en general: Cólicos abdominales, dolor abdominal localizado, fiebre, dolor lumbar, dolor generalizado, cefaleas, edema generalizado y moniliasis. Digestivos: Diarrea, náuseas y vómitos. Dermatológicos: Prurito fuera del lugar de aplicación, rash, dolor en el lugar de aplicación y
prurito en el lugar de aplicación.
PRESENTACIONES: DALACIN®: Envase con 3 óvulos vaginales con 1 aplicador. DALACIN V® CREMA VAGINAL Tubo de 40g con 7 aplicadores.
REGISTRO SANITARIO: DALACIN® 100 MG Óvulos Vaginales es 29239-05-10. DALACIN V® Crema Vaginal 2% es 27.671-05-07
Referencias:
1. Clindamicina Crema Vaginal Y Óvulos Vaginales. Documento Local De Producto Ecuador. Dalacin 2% Crema Vaginal Y Dalacin Óvulos. Version: 21 Marzo 2011.
2. Oduyebo OO. et al. The effects of antimicrobial therapy on bacterial vaginosis in non-pregnant women (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2009
2
Contenido
Editorial
4. Editorial
Artículos Originales
13. Tratamiento de Nic III con Conolletz En Mujeres que Acuden a Consulta Externa,
Hospital Solca Loja.
Dr. César Palacios Soto; Md. Ginecólogo - Oncólogo
Casos Especiales
17. Anoscopia de Alta Resolucion: Una Ayuda para Evitar Recidivas o Fallas en el
Tratamiento de Lesiones por Vph.
Dr. Julio León Arias; Servicio de Patología Cervical y Colposcopía; Hospital Nacional de Especialidades; Guayaquil “Dr.
Abel Gilbert Pontón”
Dr. J.C. Ruiz Cabezas; Laboratorio de DX clínico y Molecular-Sociedad de; Lucha Contra el Cáncer (SOLCA), Guayaquil.
Curso
Noticias.
75. Noticias
EDITORIAL
Dra. Patricia León L. En el diseño de una obra de estas características es encomiable, la directiva como coordinadora
Segunda Vocal Principal de la misma, ha querido ofrecer una completa actualización de los procedimientos diagnósticos
y terapéuticos de las patologías más prevalentes de todos los tiempos que ha mutilado a
Dra. Edgar Mora S muchas mujeres y a cobrado tantas vidas arrastrando el dolor de familias desconsoladas, se
Tercer Vocal Principal
ha estructurado y abordado desde una perspectiva de práctica clínica. Todo ello sin que la
obra pierda su concepción integradora.
Dr. Juan Gerardo Baños Considero un acierto la generosidad en la amplitud del temario que, como contrapartida,
Pimer Vocal Suplente despertará el interés no sólo de los ginecólogos también de otras especialidades afines
iniciando con la atención primaria sino del que ejerce en el medio hospitalario, sin perder de
Dr. Manuel Garzón C. vista a los que trabajamos privadamente.
Tercer Vocal Suplente
La selección de los más representativos a nivel país, aquellos colegas que no se quedan con
sus conocimientos y los divulgan para mayor crecimiento atendiendo exclusivamente a criterios
Direccion: Kennnedy Norte Luis científicos contrastados, permite hacernos una idea de la actual fortaleza y segura calidad de
Orrantia y Nahim Isaias esta publicación. La buena labor de la editorial ha estado presente en la edición impresa de
Udimef 2 Oficina 305-306 estos estudios y trabajos, con el patrocinio, en este caso, de Laboratorios. La conjunción de
Telf.: 593-4 2683963-5 estos hechos, ha permitido editar una revista valiosa, que comprende “el estado del arte” en
E-mail: fumliz@hotmail.com su campo y que, por su claridad expositiva, es fácilmente asequible y consecuentemente muy
atractivo.
info@colposcopiaguayas.com
www.colposcopiaguayas.com Como Presidenta de la SPTGICG, me siento honrada de prologar esta tercera edición,
quiero transmitir mi gratitud a todos los colegas que han apoyado con sus trabajos que
nos facilitan enriquecer aún más nuestros conocimientos, acceder sin gran esfuerzo a una
excelente actualización de la patología del tracto genital inferior. Una pormenorizada revisión
del contenido científico de la obra permite confirmar con objetividad el brillante momento en el
que se encuentra el CACU con el advenimiento de las vacunas, lo que estimula para contribuir
y mantener la prevención, desde nuestras posibilidades, a que tengan el éxito que se merecen
y consigan una amplia difusión en nuestro país.
4
Artículos Originales
APLIQUEMOS NUESTRAS HERRAMIENTAS PARA PREVENIR EL CÁNCER DE
CUELLO UTERINO.
Dra Carmen Martínez S.
Gineco-obstetra
Colposcopista:
Magister en Gerencia de Salud para el desarrollo Local.
UDIMEF 2
Resumen de su salud sexual, sin sembrar la necesidad que sean vacunadas las pre
Las herramientas con las que contamos actualmente son las vacunas como adolescentes sin vida sexual activa, jóvenes iniciando su sexualidad y mujeres
prevención primaria, se está incorporando como una implantación fundamental propensas a contraer el virus, o evitar que el virus dañe el tejido, el abordaje
y lo mas tempranamente posible de acuerdo a la disponibilidad y experiencias era trabajar conjuntamente con el ministerio de salud, iniciar con las madres
de cada región o países inmersos en programas de inmunización de acuerdo haciendo conciencia sobre prevención de cáncer de cérvix para sus hijas
a la carga y coste beneficio para lograr la inmunidad esperada, el tamizaje menores de edad y jóvenes que necesitaban vacunarse por prevención, con
diagnostico y tratamiento basado en la continuidad seriada de citologías un programa de cribado constante sin que sea este una herramienta bien
con fuerte sesgo que seguirá siendo la piedra angular con o sin vacuna manejada en países de recursos económicos bajos, no se puso el interés como
es la estrategia de control y prevención como programa de diagnostico de los países nórdicos de rentas altas y que tienen programas de salud bien
precoz mejorando técnicas y abordajes a toda la población femenina con establecidos, que es posible llevar a cabo seguimientos completos basados en
sexualidad activa, las herramientas tecnológicas como la colposcopía, biopsia registros de gran tamaño que utilizan número de identificación personal únicos
y procedimientos mini invasivos nos ayudará a diagnósticos preventivo, así como programas organizados de cribados cervical por lo tanto los registro
predictivo y curativo dependiendo de la capacitación y entrenamiento de los de todos los participantes de los ensayos de vacunación VPH a lo largo de
colposcopistas. La tipificación que nos alerta la presencia del papiloma virus muchos años, y análisis más detallados en la investigaciones post vacunación
de bajo y alto grado es de valiosa ayuda biológica para la prevención. aportará para estadísticas más fidedignas.
Palabras Claves: herramientas, primaria, secundaria, prevención Reclutaron 40.000 mujeres jóvenes el 50% en Finlandia, ya que los ensayos
de Fase III se iniciaron antes de la implementación de la vacunación, se espera
Abstrac el cohorte centinela.
The tools with which they have currently are vaccines as primary prevention, Con la vacunación no vamos a tener un resultado como se obtuvo despúes de
is incorporating as a fundamental implementation and more early possible vacunar masivamente de la rubéola aqui en el Ecuador, en los países nórdicos
according to the availability and experience of each region or countries tanto a chicas como a chicos fueron inmunizados esto constituye un buen
immersed in immunization programmes according to the burden and cost ejemplo de la resistencia colectiva, en las infecciones comunes de trasmisión
benefit to achieve expected immunity, screening diagnosis and treatment based sexual como el HPV, el efecto de la inmunidad colectiva es aún mayor debido
on the serial of PAP with strong continuity bias will remain the cornerstone with al efecto concordante del comportamiento sexual.
or without vaccine It is the strategy of control and prevention program of early
diagnostic improving techniques and approaches to all the female population
with active sexuality, digital tools as the colposcopy, biopsy and procedures
mini invasive help us preventive, predictive and healing diagnoses depending
on the qualification and training of the colposcopistas. The characterization that
alerts us the presence of the papilloma virus of low and high degree is valuable.
Introducción
En este siglo XXI estamos reforzados para prevenir el cáncer de cuello uterino,
tenemos la prevención primaria y la secundaria.
La primaria desde hace 7 años en el Ecuador las vacunas están a nuestra
disposición a sido un logro sin precedentes, sin embargo no estamos dando
completa utilidad, será por su ingreso poco convencional debido al costo
beneficio no todos los grupos sociales tienen el alcance para vacunarse y solo
Un modelo matemático basado en datos completos sobre el comportamiento
para quienes están en condiciones económicas. Actualmente no se dispone
sexual de los finlandeses y la ocurrencia de la infección por VPH 16 durante los
de cifras sobre la cobertura en la población vacunada, tampoco sabemos si se
últimos 20 años indica que la erradicación debería ser posible.
está realizando un seguimiento a este grupo, y el porcentaje de morbilidad y
La cobertura del 70% ya lograda con la vacuna ayuda a proteger las nuevas
mortalidad esta en relación directamente proporcional.
cohortes frente a la infección del HPV16 y se prevé la erradicación por el 16
Prevención secundaria está a nivel y conocimiento de todo el personal médico
con cobertura del 90% de la población (típica de los programas nórdicos).
y para médico inmerso en esta patología, no se está realizando los cribados
Después de haber sido vacunados los adolescentes 14 -15 años del 16 y 18
convencionales adecuadamente en la población y la más afectada es la
del HPV, en el 2008-2009, a partir de este año se evaluará la reducción de
población rural, además no siempre las tomas citológicas son bien realizadas,
la prevalencia de las infecciones 16- 18 de alto riesgo entre los jóvenes de
sabemos a que edad debemos dar más atención, y controles adecuados,
18 años simultáneamente con un cribado para clamidias comparando a las
estamos trabajando también con colposcopias, biopsias, tipificaciones, todo
comunidades que vacunan a las chicas y otras comunidades que vacunan a
esto es un verdadero enjambre, tenemos todas las herramientas de trabajo
los chicos, otras que vacunan solo a la hepatitis B y otras hacen vacunación
pero sin una directriz gubernamental no es posible trabajar adecuadamente
cruzada para que reciban todos los beneficios sanitarios.
no pudiendo obtener cifras fidedignas que nos ayude a mejorar, corregir
Más tarde tendrán que monitorizar si se está produciendo una sustitución del
algoritmos. Es el momento de realizar protocolos consensuados para optimizar
HPV 16 y 18 con tipos nuevos de alto riesgo como consecuencia del ensayo
todas nuestras herramientas de trabajo.
de implantación en curso. La protección de adolescentes, jóvenes protegidos
será mayor a lo que se hubiera conseguido con la protección oportunista sola.
La Vacunación como Herramienta Primaria
De esta manera han conseguido una evaluación rigurosa de la efectividad de la
Las vacunas entraron al mercado en el momento que mas las necesitábamos,
vacuna debido a la inclusión en el programa de vacunación nacional.
e ingresaron con tanto éxito que fueron víctimas de su costo beneficio, con
esto queremos decir, que sus precios altos y la necesidad de vacunar a una
población femenina tal vez tenía la urgencia de cubrir a toda la población, pero
como en todos los países se inició con jóvenes que estaban muy preocupadas
5
Artículos Originales
Programa de cribado de la vacuna frente al VPH. Figura 2
Propuesta de Prevención Primaria y Secundaria
La inclusión en el programa debe ser cuidadosamente planificado y ver si en
la práctica sirven para los objetivos fijados que es la erradicación del VPH 16 Prevención Primaria Prevención Secundaria
por ende disminución de morbimortalidad del 80 a90%, y podríamos comparar Vacunación de mujeres Tamizaje con VPH y tratamiento
grados de éxitos con los diferentes programas que existen en distintos países, jóvenes (~12 años) inmediato en mujeres > 25 años
país tendríamos que dar seguimiento primero el número de población de NegativoP ositivo (~12 años)
acuerdo a las ventas de los laboratorios y seguimiento pidiendo a las pacientes
Una
vacunadas para realizar cribados, misión muy difícil de manejar a nivel nacional Control 5-10 años Triaje visual
Visita
por la forma como se ha vacunado a nivel privado y empresarial, no existe un Tratamiento inmediato
sistema de vigilancia para por lo menos saber el número poblacional vacunado
CONCLUSIÓN:
Estudio De Cribado Secundario Las vacunas como herramienta sanitaria principal, según los datos disponibles
En el estudio de cribado secundario con lo que manejamos diariamente es la Las vacunas como herramienta sanitaria principal, según los datos disponibles
citología, colposcopía, biopsia que es el triaje ideal y tipificación si el caso lo hace que seamos muy optimistas sobre la protección a largo plazo para
amerita por su alto costo. prevenir lesiones premalignas y en consecuencia el cáncer de cuello uterino y
Comparando los países de rentas altas, no son los que tienen mayor cantidad con probabilidades que se produzca acción cruzada con otros tipos distintos
de pacientes con atipias, en cambio la de bajo nivel socio económico siempre a los incluidos en las vacunas, se espera que los grupos religiosos, y la
llevamos mayor número tanto por la falta de acceso limitado a los servicios necesidad que los profesionales y público en general tenga aceptación a la
de salud, casi el 80% de canceres de cuello uterino se dan en los países en vacuna como prevención del VPH como carcinogénico, este enfrentamiento a
vías de desarrollo, pero el riesgo también es alto en subgrupos de países varios obstáculos no permite tener una evaluación tanto por costo beneficio,
industrializados que carecen al acceso de cribado, al diagnostico rápido y al como por las limitaciones de conocimiento, a diferencia de otras vacunas que
tratamiento efectivo. manejan los pediatras.
El cribado con citología en fase líquida y la prueba de VPH les han llevado a El manejo secundario iniciando con el cribado citológico que no se logra hasta
un diagnostico predictivo pero no muy importante con la citología convencional la presente detectar adecuadamente atipias en su totalidad, la colposcopía,
(que tenemos en el país), esto es decir que puede existir el HPV pero sin biopsias puntuales y aleatorias, procedimientos mini invasivos y el ADN del
presencia de coilocito, por lo tanto está presente el virus en el tracto genital pero HPV sigue siendo las herramientas importantes para el manejo del pesquisaje,
no necesariamente ha producido cambios en el cuello uterino, la colposcopía detección para realizar procedimientos mini invasivos y con la colposcopía
mas biopsia ratifica o rectifica el informe. podríamos mejorar la precisión de la exploración colposcópica, intensificando
Es importante no sobredimensionar la presencia de HPV vaginal sin que exista el programa de acreditación de los colposcopistas.
daño en el tejido en mujeres menores de 30 años, pero si son mayores a Después del pesquisaje de pacientes con NIC II y III existen varias
esta edad se ha visto que estudios realizados en varios países han puesto intervenciones establecidas y algunas nuevas tienen la posibilidad de bajar
de manifiesto que la relación de detección del VPH como prueba de cribado las carga global del cáncer de cuello uterino, pero no son establecidas en
primario ofrece una sensibilidad y un valor predictivo a la citología, con una forma estratégica o de mayor riesgo, incluyendo el asesoramiento para reducir
pérdida relativa pequeña de especificidad. el riesgo sexual, fomento del uso de preservativo, cribado con citología y en
En las Instituciones estatales, hospitales, y privados de nuestro país se especial retomar el programa que teníamos en los años 70 -80 donde se
maneja las herramientas esenciales como la colposcopía diagnostica realizaba cursos de “Planificación Familiar y detección temprana del Cáncer
quirúrgica biopsiando el tejido se obtiene resultados fidedignos que ayudan al de Cuello Uterino”, tratando de lograr introducir esta herramienta de “Cribar y
tratamiento correspondiente. En dos extensos metaanalisis de 86 artículos la tratar” en zonas Rurales, previo a un buen programa de acreditación.
sensibilidad y la especificidad en cuanto a los resultados de normalidad versus
anomalías en colposcopía es 96% y del 48% respectivamente, sin embargo Bibliografia:
en biopsias con anomalías visibles y en ausencias de anomalías del epitelio 1Giraudo N, Discacciati V ,Bakalar K ,Basualdo N y Dreyer C. Barreras para el
tomadas al azar el 37% del NIC II fueron diagnosticadas con esta técnica, rastreo de cáncer de cuello uterino en la Ciudad de Buenos Aires. Archivos de
por lo que se ha abordado las limitaciones de la colposcopía, la dependencia Medicina Familiar y General.Volumen 3 Número 2 – 2006. pp 7-21. Disponible
creciente a la técnica de detección del ADN del VPH en el triaje de bajo grado en URL:
pone de relieve la colposcopía. h t t p : / / w w w. f a m f y g . o r g . a r / r e v i s t a / r e v i s t a _ f a m f y g / v o l u m e n 3 _ n 2 /
En estudios de campo en varios países como la India cuando no se tiene investigacion_01.pdf (último acceso 14/06/08)..
cercano un laboratorio hacen la prueba de ácido acético visual es forma 2.González de Dios J, Buñuel Álvarez JC. Las conclusiones de los metaanálisis
de cribar en países de bajos recursos, llamado “cribar y tratar” seguido de financiados por la industria farmacéutica deben ser interpretadas con
crioterapia realizada por las enfermeras y comadronas formadas para tales precaución. Evid Pediatr. 2007;3:6.
efectos, lugares donde el médico no acude, reducía significativamente la 3.Kim JJ, Goldie SJ. Cost effectiveness analysis of including boys in a
incidencia de cáncer y mortalidad sobre todo en pacientes de 30 a 39 años la human papillomavirus vaccination programme in the United States. BMJ.
aceptación de mujeres fue alta, este procedimiento se está llevando a África 2009;339:b3384.
y algunos países de América Latina. Así mismo varios estudios manejan 4. Taira AV, Neukermans CP, Sanders GD. Evaluating human papillomavirus
electroquirúrgica con asa de (Leep) por personal de nivel medio de hecho vaccination programs. Emerg Infect Dis. 2004;10:1915-23.
lugares que carecen de médicos. La OMS y otras organizaciones están 5.CDC´s Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Summary
animando a otros países a tomar estas estrategias de prevención según su report, Atlanta, Georgia [en línea][fecha de acceso: 15-I-2011]. Disponible en:
infraestructura sanitaria. http://www.cdc.gov/vaccines/recs/acip/downloads/min-jun09.pdf
Este programa ayudaría a nuestra población Rural y en especial a lugares 6.Martínez-González MA, Carlos S, De Irala J. Vacuna contra el virus del
donde no visita el médico. papiloma humano: razones para el optimismo y razones para la prudencia.
Med Clin (Barc). 2008;131:256-63.
7.-Koutsky L,and theFutureII study grup. Qudricvalentvacineagainst human
papilomavirus to prevent hig-grade cervical lesions.N Engl JMed 2007;305:27
8.-Matti Lehtinen yJoakim Dillner Nacional public HealthInstitute, Finlandia;
who hpv LabNet GlobalRefernce Laboratory,Universidad de Lund, MalmO,
Suecia
9. - Bosch FX y cols. HPV Vaccines and Screening in the Prevention the
Cervical Cancer. Vaccine 2006; 24(suppl3)
6
Artículos Originales
LA INFECCIÓN ANAL POR HPV - REVISIÓN DE LA LITERATURA.
IMPLANTACIÓN DE UN PROTOCOLO DE CRIBADO.
EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL 12 DE OCTUBRE DE MADRID (ESPAÑA)
Autores: Bravo Violeta, MV; Abreu Griego, E; Marqueta Marqués, L; Muñoz Hernando, L; Díez Alvarez, A;
Alvarez Conejo, C; Lorenzo Hernando, E; Jiménez López, JS.
Unidad de Patología del Tracto Genital Inferior - Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario 12 de Octubre - Madrid (España)
Introducción Nacional del Cáncer americano objetivan que la incidencia de esta patología
La infección por el virus del Papiloma humano (HPV) se considera la infección se ha duplicado en los años 1994-2000 con respecto a los años 1973-1979 (3).
de transmisión sexual más frecuente; se trata de un pequeño virus DNA muy En determinadas poblaciones, tales como varones homosexuales (MSM) y
ubicuo dotado de una alta contagiosidad e íntimamente relacionado con la pacientes HIV positivos, la incidencia de cáncer anal es especialmente alta.
aparición de displasias de bajo y alto grado (lesiones premalignas) y neoplasias Se calcula que antes de la epidemia HIV, la incidencia entre MSM era del
genitales. 37/100.000 (10), similar a la incidencia de cáncer de cérvix en mujeres antes
Se han identificado más de 120 serotipos de HPV distintos, distinguiéndose del establecimiento del cribado citológico (11). La incidencia entre MSM HIV
entre cutáneos y mucosos. Éstos últimos, de los que se han identificado unos positivos se estima el doble que entre MSM HIV negativos (12-13) y, además,
35 serotipos y que, a su vez, se dividen en de alto y de bajo riesgo oncogénico, esta incidencia no ha disminuido con la introducción de la potente terapia
son los que van a estar implicados en la patología que nos ocupa. retroviral (14-15).
La especial predilección de este virus por la unión escamocolumnar cervical,
y la consecuente aparición de lesiones premalignas e invasivas a este nivel, Factores de riesgo
ha sido el pilar que ha sustentado el desarrollo de estrategias de cribado de ►Infección por HPV
patología cervical, cribado que ha provocado una importante reducción en la La infección por HPV del canal anal y región perianal, como en el resto del
incidencia del Cáncer de Cérvix en aquellas poblaciones en las que se ha aparato genital inferior, puede ser latente, subclínica, o clínicamente aparente
implantado. en forma de condilomas. La infección latente es aquella en la que se detecta
No obstante, la capacidad oncogénica del HPV no es órgano-específica, sino el virus sin evidenciarse lesión, la infección anal subclínica, como AIN de
que, como se ha demostrado, es la causa de un porcentaje importante de alto grado, pueden ser identificada por anoscopia de alta resolución, método
patología neoplásica en órganos como la vulva, vagina, pene, ano y territorio similar a la colposcopia, en el que se realiza la exploración del canal anal tras
orofaringeo. la aplicación de ácido acético.
En la última década se ha producido un auge en el estudio de la patología Está demostrado que la infección por VPH es factor causal tanto de AIN como
anal relacionada con la infección por HPV, motivado por el incremento de de cáncer anal (16). El espectro de tipos de VPH tanto fenotipos de alto como
Cáncer Anal y de sus lesiones precursoras especialmente en población de de bajo grado en el canal anal displásico es similar al descrito en la displasia
riesgo. Sabemos que el canal cervical y anal comparten origen embriológico de cérvix, siendo el serotipo 16 el que con más frecuencia se aísla (17-18)
(ambas se desarrollan de la membrana cloacal y son sitio de fusión del tejido y su presencia predice la existencia de lesiones preinvasivas e invasivas.
endo y ectodérmico para formar la unión epitelial escamocolumnar), histológico Sin embargo, las lesiones de bajo grado se asocian habitualmente a otros
y, por tanto, características patológicas (ambas áreas pueden desarrollar serotipos de HPV( 18-19).
cambios metaplásicos y cambios displásicos relacionados con la infección por
papilomavirus). ►Infección VIH
Conocemos, así, la etiología infecciosa de estas lesiones; fruto de los estudios La infección por VPH está asociada con un riesgo aumentado de incidencia
en cérvix conocemos su historia natural, las consecuencias biológicas de la de AIN en individuos HIV positivos (20-21-22), particularmente en MSM
neoplasia intraepitelial anal (AIN), también llamadas lesiones intraepiteliales Esto puede ser debido a múltiples factores de riesgo entre los que destacan
escamosas o displasia anal, son consideradas análogas de la displasia conductas sexuales de alto riesgo, infección por múltiples serotipos de VPH y
cervical. Al igual que la neoplasia cervical intraepitelial (CIN), AIN puede ser una respuesta inmune de la mucosa deficiente que facilita la replicación viral.
subdividida en AIN de bajo grado y AIN de alto grado. AIN de alto grado es Así mismo, un bajo nivel de linfocitos CD4+ es un factor de riesgo para AIN de
considerada una condición premaligna que puede evolucionar a cáncer, similar alto grado en hombres homosexuales.
a la progresión de CIN de alto grado; mientras las AIN de bajo grado no son Las mujeres HIV positivas constituyen un grupo de población con alto riesgo
consideradas como un precursor de cáncer anal pero puede progresar a AIN de desarrollar una AIN; en ellas, la infección anal por VPH es, al menos,
de alto grado. tan común como la infección cervical por VPH. Entre los factores que la
La existencia de displasias anales de alto grado como entidad precursora de favorecen se incluyen bajos niveles de linfocitos CD4, alta carga viral de
lesiones invasivas, nos ofrece la posibilidad de establecer un protocolo de RNA-HIV, historia de relaciones anales receptivas, y citología cervical anormal
cribado en pacientes de riesgo, cuyo “end point” debería ser el diagnóstico coincidente (mujeres HIV positivas con citología cervical anormal tienen un
de la patología premaligna. Su tratamiento nos permitirá evitar la progresión riesgo aumentado de poseer una citología anal anormal simultánea)
a carcinoma.
►Conducta sexual de alto riesgo
Epidemiología En pacientes varones homosexuales HIV negativos, una conducta sexual
Uno de los descubrimientos más importantes en la investigación etiológica del de riesgo es un factor que condiciona un aumento de la prevalencia de esta
cáncer de los últimos 25 años ha sido la demostración de la relación casual patología. En mujeres infectadas por HPV, las relaciones anales receptivas se
entre la infección persistente por ciertos serotipos de HPV y el posterior consideran un factor de riesgo para AIN (23).
desarrollo de cánceres. La evidencia científica acumulada a partir de estudios
virológicos, moleculares, clínicos y epidemiológicos ha permitido demostrar y ►Otros factores de riesgo
describir que el cáncer de cuello es en realidad una secuela de una infección Entre otros factores de riesgo para el desarrollo de una displasia anal se
de transmisión no resuelta por serotipos oncogénicos de HPV (1) ya que éste encuentran una historia de herpes genital, de verrugas genitales (23),
se aísla en prácticamente el 100% de los casos. gonococia adicción a drogas de uso parenteral y hábito tabáquico (24). En
La infección persistente por HPV se ha demostrado también como la causa de mujeres, además, historia de cáncer cervical, cáncer vulvar, CIN de alto
un porcentaje bastante elevado de carcinoma anal, alrededor del 80%, entre grado, neoplasia intraepitelial vulvar e inmunosupresión iatrogénica como la
los que destacan los serotipos 16/18, que se aíslan en un 92% de los mismos secundaria a trasplante de órgano (25).
(2).
Aunque continua siendo un cáncer infrecuente, la incidencia de carcinoma
anal está aumentando en los EEUU y resto de países (3-9). Datos del Instituto
7
Artículos Originales
Consideraciones anatomopatológicas Población objeto de Screening:
La primera descripción se debe a McCance en 1985. Las lesiones anales • Varones homosexuales anorreceptivos, tanto si son HIV positivos
en relación a HPV suelen aparecer en la unión escamocolumnar entre como negativos.
el epitelio columnar del recto y el escamoso del ano y se caracterizan por • Hombres heterosexuales HIV positivos sin historia de relaciones
anormalidades a nivel celular y nuclear que están limitadas, en un principio, anales receptivas.
por la membrana basal. Hay un aumento del índice mitótico, pleomorfismo e • Individuos con lesiones anales por VPH.
hipercromatismo nuclear y un fallo en la maduración normal del epitelio. Por • Mujeres HIV positivas.
consiguiente, para el diagnóstico de esta patología no debemos basarnos en • Mujeres con displasia cervical/vagina/vulvar de alto grado.
el aspecto macroscópico o colposcópico de las lesiones sino que necesitamos • Receptores de trasplantes de órganos sólidos.
una confirmación histológica de las mismas para poder plantear el tratamiento El esquema de cribado se basa en el modelo usado para el cáncer de
adecuado. cérvix. La citología es el test inicial y el objetivo es identificar individuos con
Como estudiaremos más adelante, el cribado de la patología anal se basa anormalidades citológicas a los que se les realizaría una anoscopia de alta
en la realización de citología anal en pacientes de riesgo. Las alteraciones resolución que nos permitirá localizar y biopsiar la zonas patológicas. El
citológicas se describen según la clasificación de Bethesda del 2001 (26). diagnóstico histológico debe ir seguido del tratamiento correspondiente.
• ASCUS: Atipias de células escamosas de significado incierto.
• ASC-HG: Atipias sin poder descartar lesión de alto grado ► Citología anal
• LG-AIN: Lesión intraepitelial de bajo grado. La citología líquida anal exfoliativa se realiza utilizando un escobillón de
• HG-AIN: lesión intraepitelial de alto grado. Dacron que se inserta 2-4 cm en el canal anal, se rota y se retira. La muestra
La clasificación histológica sigue los mismos criterios que en patología se puede extender en un porta de cristal, pero en la mayoría de los casos se
cervical: procesa con un medio líquido específico de cultivo (ThinPrep). La rentabilidad
• AIN de bajo grado: Las alteraciones se limitan al tercio inferior del de estas citologías es mayor y además, nos da la opción de hacer estudios
epitelio. También se incluyen aquí las lesiones que muestran coilocitos, que inmunohistoquímicos y moleculares (32).
implican que existe replicación activa del HPV. Las pacientes no deben realizar ninguna preparación especial, no son
• AIN de alto grado: Las alteraciones afectan a todo el grosor recomendables los enemas de limpieza ni mantener relaciones sexuales de 24
epitelial. a 48 horas antes de la prueba. La toma de muestra se realiza en la consulta
Las lesiones de bajo grado pueden regresar de forma espontánea o sin anestesia y sin lubricación.
progresar a AIN-HG (62% progresan en individuos HIV+ y el 32% en sujetos Se precisa un citopatólogo experto y entrenado en citología anal. El sistema de
inmunocompetentes) (27). No se ha demostrado una relación directa entre AIN- gradación de lesiones se basa en la clasificación de Bethesda.
HG y cáncer. Sin embargo, dadas las similitudes biológicas entre el cáncer anal La sensibilidad de la citología anal comparada con la biopsia para detectar AIN
y cervical y la alta incidencia de AIN-HG y cáncer entre varones homosexuales, es del 81% en HIV negativos y del 50% en HIV positivos (33).
puede intuirse que el AIN-HG se comportaría como un precursor del cáncer en
esta población (28). La literatura también muestra la evolución de la AIN-HG, ► Anoscopia de alta resolución (HRA)
sin tratamiento, hacia el cáncer en pacientes HIV. Ante una citología patológica, el siguiente paso que hay que realizar es una
HRA, exploración que permite al médico visualizar las lesiones que podrían
Manifestaciones clínicas significar la existencia de células anormales y obtener una biopsia de las
La AIN es a menudo asintomática pero puede asociarse a síntomas locales mismas para su estudio histológico, imprescindible para clasificar las lesiones
como prurito, sangrado, escozor, desazón, irritación y tenesmo. El diagnóstico displásicas, ya que ni la citología ni la anoscopia tiene por sí mismas suficiente
debería comenzar con una exhaustiva anamnesis y exploración física. certeza diagnóstica para indicar un tratamiento de las lesiones (34).
La historia clínica debe recoger datos sobre: Es necesario disponer de un anoscopio de alta resolución que es en esencia
• Historia de infección por HPV y otras ETS un colposcopio que incorpora una luz fría y un objetivo de aumento que va
• Datos de actividad sexual incidiendo en la existencia de coitos a magnificar las imágenes de la superficie ano-rectal. La realización de esta
anales. prueba debe realizarse por personal cualificado y el paciente debe firmar un
• Estatus HIV y marcadores de la infección. consentimiento informado tras recibir una información clara y precisa.
• Patología anal y gastointestinal previa. Para su realización la paciente debe adoptar la posición ginecológica en una
• Síntomas locales. camilla especial. Se introducirá un lubricante con anestésico previamente a
• Hábito tabáquico. la introducción del anoscopio; tras él se introducirá una gasa empapada con
La exploración física debe incluir: ácido acético durante dos minutos. De esta forma se consigue que todas
• Inspección de la zona perianal. aquellas zonas que contengan células displásicas aparezcan de color blanco y
• Tacto rectal con distintos aspectos que nos informan del mayor o menor grado de displasia
• Citología anal y si patológica, anoscopia de alta resolución y orientan la toma de biopsias. Conviene aclarar que los hallazgos que nos
• Examen de ganglios inguinales. podemos encontrar son similares a los descritos en patología cervical (35).
La HRA es un método muy sensible para la detección de la atipia celular en el
Cribado de AIN canal anal y tiene una alta capacidad para distinguir entre lesiones escamosas
No existen ensayos clínicos randomizados que documenten el valor del de alto o bajo grado. Pese a ello, sigue siendo obligatoria la realización de una
screening de AIN en una población de riesgo. Sin embargo, sí existen biopsia de las lesiones por su menor especificidad. Un estudio brasileño entre
evidencias indirectas que apoyan su realización en esta población (29), como 128 pacientes con HIV encontró una prevalencia de infección por HPV cercana
son: al 80% y la existencia de displasia en casi el 40% de los casos, que en el 14%
• La alta incidencia de cáncer anal en la población para la que se ya eran de alto grado (36-37).
propone. En cuanto a la periocidad de realizar el screening, la evidencia sugiere que
• La disponibilidad de estrategias de cribado que pueden, debería ser anual en individuos HIV positivos y cada 2 a 3 años en individuos
efectivamente, diagnosticar las lesiones de alto grado. HIV negativos, ya que de esta manera se obtienen beneficios tanto en
• La disponibilidad de tratamientos efectivas que pueden evitar la expectativa de vida como de coste-efectividad que son comparables a aquellos
progresión de estas lesiones a lesiones invasivas. alcanzados con el aceptado uso del trimetroprim-sulfametoxazole en la
• La alta morbilidad y mortalidad del cáncer anal si no se logra evitar profilaxis de la neumonía por Pneumocystis jirovecii en la enfermedad por VIH.
mediante un cribado efectivo.
• La buena relación coste-efectividad del cribado. Prevención de lesiones anales
De esta manera, en el año 2001, se establece el cribado y tratamiento de En Octubre de 2011 se publicó un artículo sobre el papel de la vacuna del HPV
la AIN-HG como medio para la prevención secundaria del cáncer anal en en hombres contra la infección anal por HPV y la AIN. Se trata de un estudio
pacientes HIV+ (30). Las bases de tal prevención y la guía de conducta para randomizado, doble ciego, realizado en 602 varones homosexuales entre 16 y
realizarla han sido actualizadas recientemente (31). 26 años, de siete países distintos, con el objetivo de demostrar su seguridad
8
Artículos Originales
y eficacia en dicha población. Los resultados muestran que en la población
que no había estado expuesta a los genotipos de HPV de la vacuna la eficacia
contra la AIN era del 77% y frente al placebo, la incidencia de displasia anal
por 100 personas al año era de 8.9 frente a 4 en los que fueron vacunados.
Por tanto el ratio de AIN grados 2 ó 3 relacionado con HPV 6, 11, 16 y 18 en
los pacientes vacunados disminuyó un 54%. Estos resultados se reducen en
aquellos pacientes ya expuestos a los HPV de la vacuna, pero mantiene una
eficacia moderada (38).
9
Artículos Originales
• En cuanto a las variables estudiadas como factores de riesgo de Walboomers JM et al. Sexually transmitted infection as a cause of anal cancer.
enfermedad anal por HPV: N. Engl.J.Med. 1997:337 (19):1350-8
◦ Tabaquismo: 49 pacientes (40,2%) eran fumadoras. El numero de cigarros 3. Johnson LG, Madeleine MM, Newcomer LM, et al. Anal cancer
fumados por día era de 20 (28,6%). incidence and survival: the surveillance, epidemiology, and end results
◦ Actividad Sexual: el inicio de actividad sexual en el total de la muestra estaba experience, 1973-2000. Cancer 2004; 101:281.
comprendido entre los 12 y los 32 años con una media de edad de 18,01 años. 4. Chiao EY, Krown SE, Stier EA, Schrag D. A population-based
El número de parejas sexuales en los últimos 3 años estaba comprendido entre analysis of temporal trends in the incidence of squamous anal canal cancer in
ninguna y 10 parejas con una media de 1,41 años. relation to the HIV epidemic. J Acquir Immune Defic Syndr 2005; 40:451.
◦ Coitos Anales: 75 pacientes (61,7%) negaron coitos anales dentro de su 5. Frisch M, Melbye M, Møller H. Trends in incidence of anal cancer in
práctica sexual habitual. 15 pacientes (12, 3%) practicaban coitos anales Denmark. BMJ 1993; 306:419.
habitualmente mientras que 26 pacientes (21,3%) lo realizaban de manera 6. Brewster DH, Bhatti LA. Increasing incidence of squamous cell
esporádica. 7 (4,9%) no contestaron a dicha pregunta durante la anamnesis carcinoma of the anus in Scotland, 1975-2002. Br J Cancer 2006; 95:87.
◦ Patología Cervical previa: 78 (63,9%) de las pacientes tuvieron como 7. Goldman S, Glimelius B, Nilsson B, Påhlman L. Incidence of anal
antecedente algún diagnóstico citológico o histológico de patología cervical. El epidermoid carcinoma in Sweden 1970-1984. Acta Chir Scand 1989; 155:191.
diagnóstico más frecuente fue un CIN 3 en 41 pacientes (52,6%). El 97,5% de 8. Palefsky JM. Anal human papillomavirus infection and anal cancer
las mismas tuvieron como tratamiento la conización y solo a 1 paciente le fue in HIV-positive individuals: an emerging problem. AIDS 1994; 8:283.
realizada histerectomía por esta indicación. 9. Myerson RJ, Karnell LH, Menck HR. The National Cancer Data
◦ Patología Vulvar previa: 26 (21.3%) de las pacientes tuvieron alguna patología Base report on carcinoma of the anus. Cancer 1997; 80:805.
vulvar previa. El diagnóstico más frecuente en la muestra fue condilomas 10. Daling JR, Weiss NS, Klopfenstein LL, et al. Correlates of
vulvares en 15 de las pacientes (57,7%) . El tratamiento usado en la mayoría homosexual behavior and the incidence of anal cancer. JAMA 1982; 247:1988.
de los casos fue médico: imiquimod en 8 (30,8%). 11. Bartelink H, Roelofsen F, Eschwege F, et al. Concomitant
◦ Condilomas anales: fueron objetivados a la exploración sólo en 10 pacientes radiotherapy and chemotherapy is superior to radiotherapy alone in the
(8,2%). treatment of locally advanced anal cancer: results of a phase III randomized
◦ HPV en tracto genital inferior: Al revisar la historia previa de la paciente se trial of the European Organization for Research and Treatment of Cancer
encontró evidencia de HPV en tracto genital inferior en 52 (42,6%) de las Radiotherapy and Gastrointestinal Cooperative Groups. J Clin Oncol 1997;
pacientes. No se encontró HPV en 12 (9,8%) y no constaba en 58 ( 47,6%) 15:2040.
de las pacientes. De los casos donde se identifico HPV en el tracto genital 12. Melbye M, Coté TR, Kessler L, et al. High incidence of anal cancer
inferior 41 (78,8%) eran serotipos de alto riesgo, siendo los más frecuentes el among AIDS patients. The AIDS/Cancer Working Group. Lancet 1994; 343:636.
serotipo 16 en 15 pacientes (31,7%) y el serotipo 31 en 7 pacientes (13,05%). 13. Goedert JJ, Coté TR, Virgo P, et al. Spectrum of AIDS-associated
En cuanto a los serotipos de bajo riesgo el más frecuente fue el serotipo 6 en malignant disorders. Lancet 1998; 351:1833.
7 pacientes (9,6%). 14. Bower M, Powles T, Newsom-Davis T, et al. HIV-associated anal
• Los resultados de citología anal encontrados fueron: cancer: has highly active antiretroviral therapy reduced the incidence or
◦ Citología negativa en 106 pacientes (86,9%). improved the outcome? J Acquir Immune Defic Syndr 2004; 37:1563.
◦ ASCUS 8 pacientes (6,6%) 15. Diamond C, Taylor TH, Aboumrad T, et al. Increased incidence of
◦ ASC-H 1 paciente (0,8%) squamous cell anal cancer among men with AIDS in the era of highly active
◦ LSIL 5 pacientes (4,1%) antiretroviral therapy. Sex Transm Dis 2005; 32:314.
◦ 2 pacientes (1,6%). 16. Frisch M, Glimelius B, van den Brule AJ, et al. Sexually transmitted
• Las 16 pacientes con algún resultado patológico en citología anal infection as a cause of anal cancer. N Engl J Med 1997; 337:1350.
fueron sometidas a Anoscopia de alta resolución siendo normal en el 100% de 17. Zaki SR, Judd R, Coffield LM, et al. Human papillomavirus infection
las pacientes. and anal carcinoma. Retrospective analysis by in situ hybridization and the
polymerase chain reaction. Am J Pathol 1992; 140:1345.
Conclusión 18. Palefsky JM, Holly EA, Gonzales J, et al. Detection of human
A medida que se profundiza en el conocimiento de la infección por HPV, papillomavirus DNA in anal intraepithelial neoplasia and anal cancer. Cancer
aparecen más datos de su implicación en patología displásica y maligna Res 1991; 51:1014.
extragenital. La experiencia en patología cervical, el conocimiento gracias a ella 19. Duggan MA, Boras VF, Inoue M, et al. Human papillomavirus DNA
de la historia natural de la infección, debe servirnos de pilar para la implantación determination of anal condylomata, dysplasias, and squamous carcinomas with
de protocolos de cribado de patología no clásicamente ginecológica. in situ hybridization. Am J Clin Pathol 1989; 92:16.
Creemos que como ginecólogos debemos comprometernos en el screening 20. Machalek DA, Poynten M, Jin F, et al. Anal papillomavirus infection
de la patología anal ya que contamos con la ventaja de nuestro conocimiento and associated neoplastic lesions in men who have sex with men: a systematic
en imágenes colposcópicas que son muy similares, como hemos comentado review and meta-analysis. Lancet 2012.
anteriormente, a las imágenes anoscópicas. De esta manera, igual que 21. Palefsky JM, Gonzales J, Greenblatt RM, et al. Anal intraepithelial
ampliamos nuestro campo de estudio a vulva y vagina al conocer que también neoplasia and anal papillomavirus infection among homosexual males with
la infección por HPV estaba implicada en un porcentaje importante de patología group IV HIV disease. JAMA 1990; 263:2911.
a estos niveles, estamos obligados ahora a ampliarlo al estudio del canal anal. 22. Silverberg MJ, Lau B, Justice AC, et al. Risk of anal cancer in HIV-
Tratando de ofrecer una asistencia integral a nuestras pacientes, no infected and HIV-uninfected individuals in North America. Clin Infect Dis 2012;
podemos considerar el aparato genital como nuestro único órgano de estudio. 54:1026.
Con ayuda de otros especialistas, debemos “perseguir” dicha infección por 23. Daling JR, Weiss NS, Hislop TG, et al. Sexual practices, sexually
todos aquellos aparatos susceptibles de ser infectados, estudiar la forma de transmitted diseases, and the incidence of anal cancer. N Engl J Med 1987;
diagnosticar lesiones de riesgo cuyo tratamiento permita la disminución de la 317:973.
incidencia de patología maligna a ese nivel. Puesto en marcha el protocolo de 24. Frisch M, Glimelius B, Wohlfahrt J, et al. Tobacco smoking as a risk
cribado de patología anal, los datos recientes del aumento de tumores HPV- factor in anal carcinoma: an antiestrogenic mechanism? J Natl Cancer Inst
dependientes en orofaringe sobre todo en pacientes jóvenes, hacen que nos 1999; 91:708.
estemos planteando el establecer un protocolo de cribado a ese nivel, en el 25. Penn I. Incidence and treatment of neoplasia after transplantation. J
contexto de un protocolo global multidisciplinar de prevención de las lesiones Heart Lung Transplant 1993; 12:S328.
HPV en sus diferentes localizaciones, como nuestro siguiente reto. 26. Solomon D, Davey EA, Kurman R, et al. The 2001 Bethesda System:
terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA 2002;287:2114.
Bibliografía 27. Scholefield JH, Harris D, Radcliffe A. Guidelines for Management of
1. Bosch FX, Lorincz A, Muñoz N, Meijer CJ, Shah KV .The casual Anal Intraepitehelial Neoplasia. Colorectal Disease 2011; 13 (supl 1):3-10.
relation between human papillomavirus and cervical cancer. J: Clin.Pathol. 28. PalefsKy JM et al. High incidence of anal high-grade squamous
2002; 55 (4):244-65. intra-epithelial lesions among HIV-positive and HIV-negative homosexual and
2. Frisch M, Glimelius B, Van den Brule AJ, Wohlfahrt J, Meijer CJ, bisexual men. AIDS 1998; 12: 495-503
10
Artículos Originales
Abstract:
The microinvasive cervical cancer is the lowest incidence neoplasms among
cervical cancers. Its diagnosis is exclusively by histological study of the cone Esto se determina cuando el Patólogo mide la profundidad de la invasión con
biopsy. Standard management is the radical abdominal hysterectomy and it el micrómetro ocular a partir de la membrana basal hasta máximo los 5mm ya
can be modified with or without pelvic lymphadenectomy according to the depth precisados.
of the invasion and the lymphovascular space involvement (LVS) in the cone Afecta a la mujer joven con un promedio de 24 – 35 años (5). Esta neoplasia es
biopsy. However, this aggressive therapy can be modified by the fertility desires totalmente asintomática o presenta un cuadro clínico inespecífico; al examen
of patients being treated conservatively. ginecológico tampoco hay modificaciones cervicales que nos hagan sospechar
en ésta enfermedad, aún más en la menopausia y postmenopausia en que el
Discusión cérvix esta atrófico.
El cáncer cérvicouterino es la neoplasia más común en países en vías de Diagnostico – Se basa en la trilogía de la detección precoz
desarrollo, donde las pacientes con deseos de fertilidad no tenían en el pasado
posibilidades de tratar el cáncer y conservar la fertilidad al mismo tiempo (1) Citología ADN – PVH
El cáncer microinvasor de cérvix es la neoplasia de más baja incidencia entre
los cánceres cervicales, debajo del Ca. Invasor e In Situ respectivamente en Colposcopía
países subdesarrollados, correspondiendo aproximadamente al 21% (2) pero
entre nosotros aún menos, 6.5 % , lo que demuestra una grave falla en la
detección precoz (tabla 1)
Histopatología
Tabla 1 - Ca. de Cérvix 1995 – 2009
Nº %
Citologia
Ca. Invasor 356 69
El tamizaje por citología y ADN – PVH son los primeros pasos para la detección
Ca. In Situ 126 24.5 de ésta neoplasia y puede reportarse desde: células escamosas atípicas de
Ca. Microinvasor 33 6.5 significado indeterminado (ASC-US y ASC-H), células glandulares atípicas
(AGC), lesiones intraepiteliales de bajo grado (LIE-BG), lesiones intraepiteliales
Total 515 100
de alto grado (LIE-AG) hasta Positivo para Ca. (Tabla 2).
C. Yerovi – Clínica de Patología Cervical Tabla 2
Hospital Dr. T. Maldonado
CITOLOGIA Nº %
La mortalidad igualmente es muy baja en relación al Cáncer Invasor. El Cáncer ASC-US 15 17,6
Microinvasor representa la primera fase en la invasión al estroma, cuando el
Ca. In Situ no ha sido detectado ni tratado y sus células rebasan la membrana LSIL 6 7,1
11
Artículos Originales
Tabla 6
Tabla 3 Incidencia de metástasis ganglionar en estadío Ia1 FIGO
ESTADIO Ganglios Pélvicos positivos % Ganglios Paraórticos positivos %
Ia1 + IELV 4 0
32 % en Ca. Microinvasor hasta 3mm Ia2 5 <1
Liu et al – Colposcopía Barbara Apgar 2003- Pag 297 Vaso con células neoplasicas en su
Sin embargo la Colposcopía por sí sola puede tener un alto porcentaje, interior.
cercano al 50 % en que se pasó por alto esta sospecha (7). Tan importante
es la presencia de vasos atípicos que su presencia aumenta a medida que se
incrementa la invasión.
12
Artículos Originales
Lee et al sostienen que la conización puede ser considerada como tratamiento Bibliografía:
definitivo para Ca. Microinvasor Ia1 independientemente de la paridad y edad, 1. J.A. Rodriguez, J. Duvan López – Traquelectomía Radical Vaginal con
pudiendo ser manejado por electrocirugía o cono frio, contando que una pieza Linfadenectomía Pélvica Laparoscópica para Ca. de Cérvix Temprano: Revista
quirúrgica tenga 2 – 2,5 mm de profundidad en el canal endocervical (15) Colombiana de G-O 2008 – 59 (Nº2) 147 – 150
b) Reconización si vértice está comprometido 2. E- Kostopaulo – J.T. Kesting – C. Crum: Cáncer del Tracto Genital Inferior
c) Conización + Linfadenectomía Pélvica si hay invasión al ELV(16) Femenino P. Eiffel – Ars Médica 2003 Pag 16 –.
“ La conización con márgenes no afectados, invasión de menos de 3 mm y 3. A. Sosa – G Solorza: Instituto Nacional de Cancerología de México – GAMO
ELV libre, puede ser posible el manejo conservador” (17) Vol 3 (4) Oct. – Dic. 2004
Cáncer Microinvasor IA2 4. T. Burke – Karen Lu. Cáncer del Tracto Genital Inferior Femenino – P. Eiffel
a) Reconización si hay vértice comprometido – Ars médica 2003 Pag. 149.
b) Conización + Linfadenectomía pélvica si hay invasión al ELV 5. L. Rob – P. Skara – H. Robova: – Published Online July 8 – 2010 W W W
c) Traquelectomía Vaginal Radical + Linfadenectomía Pélvica Laparoscópica; thelancet.com/oncology.
esta intervención sólo será posible como tratamiento conservador, si no hay 6. Sun-Jo Lee . Wo- Young Kim: International Journal of Gynecological Cancer
evidencia de metástasis ganglionar que se determina por congelación y si Vol 19 (3) Abril 2009.
los márgenes endocervicales altos también están libres de tumor, igualmente 7. K. Reynolds: Colposcopía B. Apgar – Pag. 295 – 2003
determinado por congelación de la pieza de traquelectomía. 8. S. Costa – E. Marra – International Journal of Gynecological Cancer Vol 19
La histerectomía radical (Piver II) es el tratamiento más adecuado en los casos (1) January 2009.
de IELV; cuando existe el deseo de fertilidad, la traquelectomía vaginal radical 9. B. Apgar Colposcopía Pag. 299 – 2003
más Linfadenectomía pélvica puede ser una opción quirúrgica para preservar 10. M. Shafi, H Earl, Lee – Te – Tan: Gynecological Oncology Cambridge
la fertilidad (18) University Press – Pag 44 – 2010
11. M. Roy – Memorias XI Congreso Mundial Barcelona 2002.
Seguimiento 12. Y. Sonoda – D.S.Chi – J. Carter: Initial experience with Dargent’s operation;
Toda paciente que recibió manejo conservador debe someterse a vigilancia Gynecologic Oncology 108 (2008) 214 -219.
periódica por un periodo de 5 años con examen ginecológico, citología – 13.Y. Sonoda – D.S.Chi – J Carter: Initial experience with Dargent’s operation;
colposcopía y Tipificación de ADN – PVH; eventualmente con biopsia dirigida Gynecologic Oncology 108 (2008) 214 -219.
o LEC (19) 14. S. Costa – E Marra: International Journal of Gynecological Cancer Vol 19
Control cada: (1) January 2009.
3 meses el 1er año 15 .Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do ´Cáncer do Colo do Utero
6 meses los siguientes 2 años Instituto Nacional de Cáncer Pag. 83 - 2011
Anual hasta los 5 años 16. A. Smith – M. Frumovitz: Manejo Conservador del Ca. Cervical Temprano,
Gynecological Oncology – Pag. 4 – 4C – 15 Jul 2010 (Elsevier).
CANCER MICROINVASOR DE CERVIX 17. D-Holtz – Clínicas G-O de Norte América – Vol 4 Pag. 648 – 2002
EMBARAZO POST-CONIZACION 18. Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do ´Cáncer do Colo do Utero
C. Yerovi: Clínica de Patología Cervical.
Año Edad Estadío Paridad
Instituto Nacional de Cáncer Pag. 83 - 2011
Hospital “Dr. T. Maldonado C”
19. S. Costa – E Marra: Outcome of conservatively Treated Microinvasive
2001 32 Ia1 G2 P1
Squamaus Cell Carcinom of de Uterine Cervix International Journal of
2004 38 Ia2 G3 P2 A1
Gynecological Cancer Vol 19 (1) January 2009.
2006 36 Ia1 G0 P0 20. Revista Chilena de G-O: 67 (6) 461 – 466 2002
2007 35 Ia1 G0 P0 21 D-Holtz – Clínicas G-O de Norte América – Vol 4 Pag. 648 – 2002
2008 32 Ia1 G3 P3
1995 32 Ia2 G2 P2
CESAREA A TERMINO
Conclusiones
1. La conización en frío es recomendado como único tratamiento que preserva
la fertilidad en pacientes con estadío Ia1
2. La conización como única terapia del Ca. Cervical precoz es un concepto
relativamente reciente
3. Se puede mantener un criterio de manejo conservador en pacientes con
deseos de fertilidad aún con Ca. Microinvasor (20)
4. Si no hay invasión al ELV, no hay metástasis ganglionar
5. El reducido número de casos es un limitante para sacar conclusiones
definitivas por lo cual es necesario realizar estudios multicéntricos
6. Es necesario en casos de manejo conservador un estricto seguimiento
con examen ginecológico, citología, colposcopia y biopsia o LEC en casos
necesarios
7. En mujeres que desean procreación futura, puede considerarse a la
conización con márgenes negativos como una alternativa segura a la
Histerectomía (21).
13
Artículos Originales
14
Artículos Originales
El 59 % de pacientes acudieron al primer control post-cono, obteniéndose Colposcopia y patología del tracto genital inferior. 2 ed. España: Medico
en todas ellas resultados negativos en la citología y colposcopia. (Fig 6) Panamericana.p.30-62
Al segundo control post-cono acudieron el 50% de las pacientes, de las Bloss J, USAF M. The use of electrosurgical techniques in the management
cuales 2 casos dieron resultado de LIEBG en la citología, pero con valoración of premalignant diseases of the vulva, vagina and cervix: An excision
colposcópica normal en ambos casos. En este grupo se excluye a las rather than an ablative approach. Am J obstet Gynecol. 1993; 169: 1081-
pacientes que fueron sometidas a histerectomía por el diagnóstico de 1085.
carcinoma invasor. . No se reconizó a ninguna paciente. (Fig 6) Amorocho N, Guardida M. Cono cervical con radiocirugía: Alternativa
Respecto a las complicaciones un caso presentó sangrado moderado que en el diagnostico y tratamiento de la neoplasia intracervical. Revista
tuvo que volverse a electro fulgurar a las 12 horas del procedimiento. colombiana de obstetricia y Ginecología 1993; 44: 297-300.
Respecto al dolor, cinco pacientes manifestaron dolor moderado como Bonardi R. et al. Loop electrosurgical excision of the transformation zone
experiencia desagradable. Una paciente presentó dolor intenso irradiado and colposcopically directed punch biopsy in the diagnosis of cervical
a la pelvis. La leucorrea con mal olor fue el signo que mas molestó a lesions. Obstet Gynecol 1992; 80: 1020-1022.
las pacientes. Levav H. Et al. Large loop transformation zone excision in premalignant
cervical lesions. Harefuach 1994; 127.
Comentario .-El cáncer cervical es un enfermedad multifactorial y Briggrig A, et al. Efficacy and Safety of LLETZ. Lacet, 1994; v.343:p. 32-34
los virus del papiloma no son suficientes por sì mismos para inducir Bair PJ. Serological evidence for the association of papilloma virus and
la neoplasia, siendo necesarios ciertos cofactores que desencadenan cervical neoplasia. Lancet 1993; p.17:18.
el proceso. Por lo tanto es necesario conocer la historia natural de la Ramírez JE, Vélez GM. Tratamiento de Neoplasia intraepitelial cervical
neoplasia intraepitelial , lo que nos permite utilizar tratamientos ambulatorios por conizacion con radiofrecuencia en Pro familia. Medellín 1994 - 1995.
seguros y eficaces, y a bajo costo como la escisión electroquirúrgica con Gallego G. Citología cervico- vaginal. Laboratorio al día. 1995 V, 3 p -
electrodos (LEEP) en pacientes con NIC II, NIC III, carcinoma in situ , 351-352
seguidos de vigilancia a intervalos cada 4 meses por un año. Saèz MM. Estudio comparativo entre legrado del canal y cepillado del
La experticia del trabajo multidisciplinario entre el citológo, colposcopista canal cervical en el diagnostico de la NIC 2006.
, patólogo, eleva en sumo grado la concordancia diagnóstica. En nuestro Luzzatto R, Boon ME. Contribution of endocervical Cytobrush simple to the
trabajo el promedio de edad de las mujeres afectadas fue 32 años, siendo diagnosis of cervical lesions acta de Gytol. 1996; v, 10 p, 1443.
la más joven de 20 años y la de mayor edad, 65 años. La correlación
citológica, colposcópica e histopatológica previa a la biopsia fue del Anexos.
81.25%. La concordancia entre el diagnóstico del cono y la biopsia dirigida (Figura N.-1) Edad de las pacientes con Diagnostico de NIC III
por colposcopia fue del 93.75%. Diez casos dieron positivo al legrado sometidas a conizacion.
endocervical, por lo tanto resulta útil este procedimiento en pacientes con
zona de transformación tipo 3. Edad
en
años
Respecto al compromiso del borde superior o vértice encontramos 4
7
casos que estan en relación al ca invasor y al adenocarcinoma. No se
6
presentó ninguna complicación de importancia, y el control posterior
5
no indicó recidivas. Es importante destacar que las pacientes a pesar de 4
recibir información adecuada, no acuden a los controles. 3
Edad
en
años
2
Conclusiones: 1
La citología, colposcopia y biopsia constituye la triada diagnóstica ideal 0
4
9
4
9
4
9
m 4
5
4
-‐2
-‐3
-‐3
-‐4
-‐4
-‐5
-‐5
-‐6
6
-‐2
25
30
35
40
45
50
55
60
as
20
Abstract
Introduction.- Since the decade of the 1960´s we find numerous reports in
scientific literature on the presence of Human Papillomavirus (HPV) related
to anal condyloma and neoplasia with high risk of developing anal carcinoma
(especially among male homosexuals) because the sexual route is the most
common way of transmission. According to the Ecuadorean National Statistics
and Census Bureau (INEC), breast cancer illness and mortality statistics from
2000 to 2009 show 743 cases of disease in men and women, with a deceased
group of 96 patients, among them 66 female patients (68,4%) and 30 male
patients (31,6%). Moscicki et al. show that anal cancer is four times more
Está formado por un aparato muscular y por piel modificada. El aparato
frequent in women than in men, maybe due to the risk from lesions induced by
muscular está formado por fibras lisas circulares dispuestas por fuera de la
HPV in cervix uteri, vulva and perianal región.
mucosa y que forman el esfínter interno del ano, por fibras musculares estriadas
Despite the fact that in a number of studies with molecular biology techniques
circulares que forman el esfínter externo del ano. Otros músculos relacionados
the presence of HPV has been determined in perianal lesions and in anal canal,
con el ano son: el músculo retractor del ano, el músculo rectouretral y el
its natural history and origins are not well known.
músculo elevador del ano. El revestimiento cutáneo se encuentra cubierto
The first report of the utilization of a colposcope for an anorectal pathology
por piel modificada, más delgada, menos rica en papilas y que carece por
diagnose was made by O´Connor, using 3% acetic acid and lugol solution
completo de pelos y de glándulas. El canal anal está recubierto por un epitelio
application in a previously unprepared patient. Reports of 5% acetic acid
escamoso no queratinizado. Por encima del límite superior del canal anal
usage by Scholefield and collaborators also exist. In Brasil, Fugita described
(línea pectínea) existe una zona de transición en el recto de unos 6 a 12 mm,
the anoscopy technique with the aid of a colposcope, which is actually
en la que el epitelio escamoso pasa a ser epitelio cilíndrico columnar de una
recommended for gynecologists with specialty in colposcopy.
forma progresiva, esta semejanza anatómica del ano con el cuello de útero se
The patient must be oriented towards the need to have the exam performed
observa nítidamente después de la aplicación de ácido acético y solución de
so the treatment can be completed, and also regarding the possibility of
lugol en las zonas de transformación (Fotos 1, 2, 3 y 4).
disease recurrence and the risk of developing more serious lesions if a precise
diagnosis of all possible infected areas with HPV is absent. It is not necessary
for the patient to have an enema done before the anoscopy exam.
Key words: Anoscopy, human papillomavirus
Una de las causas en las recidivas o fracasos en el tratamiento de las
lesiones inducidas por el Virus del Papiloma Humano (VPH), es el diagnóstico
incompleto de todas las posibles áreas de enfermedad. Recordemos que la
17
Casos Especiales
frecuencia las neoplasias en el ano.
La presencia en el canal anal de condilomas o lesiones de alto grado no
excluye la necesidad de una rectosigmoidoscopia.
Unión Escamocolumnar de Cérvix. Unión Escamocolumnar del Ano
Con ácido acético al 5% Con ácido acético al 5% Foto. 11 Foto. 12
La biopsia es necesaria e indispensable no solo para tener un diagnóstico
definitivo de neoplasia sino también para establecer un tratamiento correcto.
No es necesario la utilización de anestésico cuando se realiza una biopsia del
canal anal próxima a la unión anorectal; sin embargo, si la biopsia se realizara
en el 1/3 inferior o distal y en el borde anal, entonces es necesario colocar
anestesia debido a que existen en estas áreas numerosas terminaciones
nerviosas. El sangrado que se produce es mínimo pero se debe proceder con
mucho cuidado. Luego realizamos compresión por 2 a 3 minutos con un hisopo
embebido con policresuleno (solución concentrada) siendo esto suficiente para
parar el sangrado. Podemos observar en la secuencia de fotos 13, 14, 15, 16
y 17 como realizamos una biopsia dirigida por anoscopia de alta resolución y
Unión Escamolumnar del Cérvix Unión Escamocolumnar del Ano
su respectiva hemostasia.
Con Solución del Lugol Con Solución de Lugol
En el servicio de patología cervical y colposcopia de este hospital realizamos
Se realiza anoscopia en todas aquellas personas que presenta lesiones anoscopia desde el año 2007 y no hemos tenido complicaciones post-biopsia.
multifocales por VPH, mujeres con cáncer de cérvix, vagina, hombres y mujeres
con antecedentes de relación anal, en recidivas o fallas del tratamiento de
lesiones inducidas por VPH en tracto anogenital, personas que pertenecen a
los grupos de riesgo: inmunodeprimidos, fumadores. Poletti et al. estudiaron
80 muestras de cáncer escamoso anal en mujeres, el 42% de estas muestras
fueron positivas para VPH. 38 de las 80 mujeres tenían examen de citología
cervical de los cuales el 18% revelaban lesión de alto grado o cáncer cervical
invasivo, con lo que se demuestra una fuerte asociación entre el cáncer
cervical y anal. Lesiones condilomatosas Biopsia dirigida por anoscopia
Antes de realizar la anoscopia siempre es necesario realizar un tacto con En canal anal de alta resolución
gel, en procura de verrugas, masas, fisuras y dolor focal a la palpación. La
presencia de zonas duras debe aumentar la sospecha de cáncer.
En nuestro servicio utilizamos un anoscopio descartable que consta de dos
partes, la camisa y el émbolo (Foto 9 y 10).
Sangrado pos biopsia dirigida Hemostasia con cotonete embebido
Por anoscopia de alta resolución con policresuleno
La técnica es sencilla, se introduce el anoscopio lubricado en solución acuosa
con una inclinación de 45 grados hacia abajo para vencer la presión del esfinter Canal anal después de haber
anal, se retira el émbolo y se coloca una gasa embebida con ácido acético al realizado Hemostasia
5% (esta concentración es la única que utilizamos en el servicio de patología
Cervical y colposcopía de nuestro hospital); se retira el anoscopio y se espera A continuación presentamos un caso clínico al lector:
un minuto. Posteriormente retiramos la gasa y se vuelve a colocar el anoscopio Persona de sexo masculino con 23 años de edad que vive hace 6 años con el
para observar con el colposcopio (Fotos 11 y 12). La enfermedad inducida VIH/SIDA, no recibe tratamiento antirretroviral hasta el momento del estudio en
por el VPH se manifiesta no solo en la forma proliferativa o condilomatosa nuestro servicio y esto se debe a los niveles aceptables de inmunocompetencia
sino también en neoplasia intraepitelial anal, y al igual que en el cuello de como lo demuestran los valores de LinfocitosT CD4+ CD4: (8/03/07) 453 cel/ul,
útero tenemos que valorar la union escamocolumnar anal (llamada tambien (26/09/07) 429 cel/ul, (29/09/08) 547 cel/ul, (5/05/09) 505 cel/ul
linea peptinea o dentada) ya que este es el lugar donde ocurren con mayor
18
Casos Especiales
Al examen clínico observamos múltiples lesiones por VPH tanto en pene Referencias Bibliográficas:
(Fotos.1, 2 y 3) como en región perianal (Foto. 4), por lo que realizamos en 1.- HPV, A.T.Lorincz – R.Reid 1997 pag 318-326
primer lugar un examen de citología anal. Debido a la gran similitud de la zona 2.- Patología del Tracto Genital Inferior, Valente Martins 1ª Edición Editorial
de transformación anal con la zona del cuello del útero, la citología anal se Roca 2005
puede usar como screening para reducir cáncer anal en poblaciones de riesgo. Pag 320-322
Esta puede identificar la presencia de una Neoplasia Intraepitelial Anal, pero 3.- Colposcopía, Patología y Tratamiento del Tracto Genital Inferior, Albert
no su localización precisa. La sensibilidad de la citologia anal para detectar Singer – John
lesiones de alto grado es aproximadamente del 87% en pacientes VIH+ y del Monaghan 2da Edición Editor Revinter 2002 pag 313-318
55% en los VIH. Se orienta al paciente a no tener coito anal por lo menos en 4.- Guía de atención Integral para Personas que viven con VIH/SIDA – MSP
las 48 horas previas a la toma de la muestra. La técnica es sencilla, y consiste 2007
en introducir al menos 3 a 4 cm del cytobrush en el canal anal de preferencia Pag 28-30
humedecido con agua, se rota 10 a 12 veces para obtener celulas del canal 5.- Colposcopía y Patologías del tracto genital inferior en la era de las vacunas,
anal y se extiende en una placa porta objeto, fijándola en alcohol de 95 %. Tatti 1ª Edición Editorial Médica Panamericana 2008 pag 269-272
Su interpretación es bajo el sistema Bethesda. Esta puede estar limitada por 6.- Anatomía Humana Tomo IV, L.Testut, A. Latarjet 9na Edición
tener menos cantidad de células y por ser un extendido sucio por la presencia Salvat Editores 1980 pag 524
de materia fecal. El resultado del examen de nuestro paciente fue infección 7.- Febrasgo Manual de Orientación en PTGI 1ª Reunión de concenso de
por VPH, luego realizamos pruebas de VPH (Linear Array) en uretra distral y prevención de cáncer de cuello de útero 2010 pag 2007-210
canal anal cuyos resultados fueron positivos para VPH de bajo y alto riesgo. 8.-Colposcopia Principios y Práctica Barbara S. Apgar, Gregory L. Brotzman,
Uretra Distal Positivo para VPHs: 62 y 72 Canal Anal Positivo para VPHs: 6, Mark,
16, 18, 33, 39, 54, 56, 62, 66, 68, 70, 72, 73 y 82 (Figura.1 Tirilla del Kit de la Spitzer 2da. Edición Editor Elsevier Masson 2009 pag 453-470
Prueba de VPH en canal anal de nuestro paciente), compartiendo ano y pene 9.- Oncología Órgano oficial de comunicación de la sociedad de lucha contra
dos de bajo riesgo oncogénico. Una vez obtenidos los resultados se le realiza el cáncer del Ecuador Solca Vol.20 No 1-2/3-4 Enero – Diciembre 2010 pag.
una anoscopia, encontrándose lesiones por VPH (Foto. 5), se realiza biopsia 147-150
y el resultado histopatológico fue de lesión inducida por VPH sin neoplasia
intraepitelial anal.
Anoscopia con presencia de Lesiones condilomatosas
condilomas Indicados con flechas En canal anal
19
Casos Especiales
20
Casos Especiales
Con esta información el caso fue derivado al área de colposcopia, con el demostraron la vinculación con el herpes II. A la fecha actual esta demostrada
siguiente resultado: una clara asociación entre el VPH y las lesiones del tracto ano genital. De los
Macroscopía: fragmentos de tejido gris blanquecino que en conjunto miden 1 mas de 70 tipos de virus del papiloma humano se conocen que los de potencial
x 0.7 x 0.3 cms. oncogénico son los tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 y 58, los cuales
Microscopia: Los cortes muestran (Foto # 1) revestimiento de epitelio han sido detectados en neoplasias intraepiteliales y en canceres invasores.
estratificado plano sobre tejido fibroconjuntivo y la presencia de formación Se ha demostrado que las pacientes con cualquier infección por VPH tienen
vegetante digitiforme caracterizado por un eje de tejido fibroconjuntivo una probabilidad 11 veces mayor de desarrollar NIC II ó NIC III que aquellas
revestida por epitelio columnar con estratificación nuclear, pleomorfismo, que no tienen infección. El serotipo 18 del VPH parece ser el mas virulento,
perdida de polaridad nuclear, congestión capilar, infiltrado linfomonocitario que por técnicas moleculares se han identificado hasta en 90% de las lesiones
involucra el borde quirúrgico invasoras (6) pudiendo constituirse en un factor pronostico (7)
(Foto # 1) La caracterización y el análisis del genoma del HPV han conducido al
Se ordenan valoraciones pre operatorias con los siguientes resultados: conocimiento de la actividad transformadora viral (8). La expresión morfológica
de la infección por HPV es la formación de cuerpos de inclusión intranucleares
en las células infectadas conocidas como coilocitos, descritas por Koss, aunque
las formas mas sensibles de detección de la infección son la hibridación in situ
y PCR. Se han encontrado ya subcepas por la presencia de una variedad de
VPH 16 diferente a la observada en la población de origen europeo, VPH 16E,
esta variedad denominada asioestadounidense, VPH 16AA esta presente en
25% de las mujeres con cáncer cervical infectadas por VPH 16. Berumen J et
al (9) ha concluido que las pacientes infectadas por VPH 16AA desarrollan la
enfermedad ocho años antes y con tumores mas agresivos que los producidos
por VPH 16E.
Desde la aparición del virus de la inmunodeficiencia humana VIH, se empezó
Laboratorio clínico: Biometría hematica: dentro de límites normales
Coagulograma: dentro de limites normales a apreciar una importante vinculación entre la seropositividad VIH y el
Bioquímica dentro de límites normales
Serología: Ac. antiHIV, VDRL negativos desarrollo de displasia o cáncer de cuello uterino, la frecuencia de displasia
Orina: piurea y hematuria cervical en mujeres seropositivas puede ser de incluso 40%. El pronostico del
Estudios por imagen: Rx Standard Tórax: dentro de límites normales
Ecografía pélvica: Útero de 9.5 x 5 x 3 cms, con miomas cáncer cervical en estas pacientes es mas grave, sin que se conozca la causa
intramurales y uno submucoso, quistes de
Naboth. Ovarios normales. Douglas con verdadera de este comportamiento. En la llamada zona de transformación
Cardiología: EKG:
pequeña cantidad de líquido.
dentro de límites normales
suceden los cambios metaplasicos, la mayor susceptibilidad para desarrollar
una lesión maligna coincide con los periodos de mayor actividad metaplasica.
La paciente es examinada por exploración recto-vaginal para valorar estadío Una metaplasia escamosa atípica puede progresar a una lesión intraepitelial
de la lesión, se programa para histerectomía radical. escamosa de mayor grado. El proceso de transformación maligna en general
La cirugía incluyó colpohistero linfadenectomia + salpingo ooforectomia toma varios años, en promedio del epitelio normal al cáncer in situ unos cinco
bilateral y apendicectomia profiláctica la que se practica sin complicación años y su conversión a cáncer invasor unos siete años. El caso en estudio,
alguna, egresando en condición satisfactoria a los 13 días de post operatorio. en particular resulta de especial interés por su rara incidencia en cuanto a
El diagnostico histopatológico de espécimen quirúrgico fue:
su estirpe celular, siendo imprescindible descartar el compromiso cervical
Útero, Cervix: adenocarcinoma papilar endocervical bien diferenciado secundario por tumores de endometrio, ovario o trompa antes de plantear el
(Fotos 2, 3 y 4)
Endometrio: secretor, pólipo mucoso endometrial, origen primario de cuello uterino, tal cual fue comprobado en el caso que se
Miometrio: hiperplasia
Parametrios derecho e izquierdo: congestión capilar presenta. Este tipo de presentación es extremadamente raro en cuello uterino
Vagina:
Trompas de Falopio:
congestión capilar
congestión capilar
y son escasos los casos reportados en la literatura médica internacional (10).
Ovarios: cuerpos blancos, quistes foliculares, cuerpo luteo Una presentación el 2004 del Dpto. de Obstetricia y Ginecología y el Dpto.
hemorrágico
Apéndice cecal: hiperplasia linforeticular de Anatomía Patológica de la Facultad de Medicina Pontificia Universidad
Ganglios (28) paraaorticos, paravacos, iliacos y obturadores izquierdos,
iliacos y obturadores derechos hiperplasia linforeticular.
Católica de Chile reporta su caso como probablemente el primero informado
en Chile. Este mismo informe resalta el hecho de 21 casos reportados en la
literatura mundial, 17 de ellos por Zhou y cols (11). El Adenocarcinoma de
crecimiento papilar, es probable que con anterioridad se incluyeran algunos
casos dentro del grupo de los carcinomas papilares, donde se engloban tipos
tumorales de muy distinto comportamiento como el seroso papilar, su conducta
biológica por su morfología corresponde al adenocarcinoma villoglandular
Cervix: (Fotos 2, 3 y 4) Patrón mayoritariamente papilar con estratificación bien diferenciado es una variedad de adenocarcinoma de cérvix de escasa
del epitelio y atipia celular moderada, microinfiltración, la tumoración afecta el presentación, que ocurre predominantemente en mujeres con edades inferiores
tercio superficial del estroma cervical. a 40 y suele asociarse a mejor pronóstico que el adenocarcinoma clásico de
El post operatorio tuvo una evolución adecuada, con inicio de alimentación oral endocervix, otros adenocarcinomas mucho mas agresivos como el mucinoso,
en 72 horas, retiro de drenajes al 5º día, curso afebril y hemodinamicamente endometrioide y seroso que afectan a mujeres de mayor edad pueden mostrar
estable egresando del hospital el día 11º del post quirúrgico. zonas papilares, pero siempre complejas y con celularidad de alto grado (12)
El estudio anatomo patológico demostró bordes quirúrgicos libres y ausencia Los escasos casos publicados no permiten obtener conclusiones validas en
de enfermedad metastásica ganglionar por lo que se consideró a la paciente cuanto a su real comportamiento, pronostico o su optimo tratamiento, mientras
tratada, siendo informada de su control permanente en consulta externa sin no exista evidencia sólida estos casos deben ser tratados con similar conducta
necesidad de terapia adyuvante. al de adenocarcinoma de cuello uterino basándose en su estadificación para
el régimen terapéutico, hasta que la bibliografía mundial muestre protocolos
Discusion: específicos.
Todas las investigaciones en cuanto a la epidemiología de esta enfermedad
concluyen que de manera relevante el cáncer cervical esta ligado con la
actividad sexual, no fue hasta el decenio de 1970 cuando diversos estudios
21
Casos Especiales
Resumen
La Deciduosis Cervical es una condición benigna del embarazo, en el cual
el tejido decidual migra a sitios ectópicos, en este caso en particular, en el
cuello uterino. Este artículo fue escrito con el fin de demostrar la presencia de
esta condición benigna que ocurre en el 30% de pacientes embarazadas y a Fig. 2: La misma imagen
menudo confunde al colposcopista en el diagnóstico y puede estar asociada anterior a mayor aumento. Se
a otras enfermedades de mayor complejidad. Revisamos 8 años en 2 centros ven las pápulas color vino muy
de atención de APROFE un total de 65 pacientes, de los cuales 13 fueron vascularizadas.
asociados con lesiones de VPH vulvo perineal, con LSIL y 1 con LIEGA (CIN
2). Los pacientes sólo se observaron y desapareció de la mayoría de los Materiales y Métodos.
cambios dentro de los 30 días después del parto. Las lesiones premalignas se El presente trabajo fue realizado con las pacientes de Aprofe que fueron
reevaluaron y tratadas en 90 días después del parto. derivadas al consultorio de Patología Cervical por dudas en el diagnóstico.
Abstract. Fue realizado el estudio tanto en el Centro Médico Rumichaca como el Centro
The Cervical Deciduosis is a benign condition of the pregnancy, in which the Médico 25 de Julio de la ciudad de Guayaquil. En el Centro Médico Rumichaca
decidual tissue migrates to ectopic sites, in this particular case, to the cervix. se estudiaron pacientes desde el año 2003 al 2010 y se obtuvieron un total
This article was written with the purpose of demonstrating the presence of this de 56 pacientes (Cuadro 1); mientras que en el Centro Médico 25 de Julio
benign condition that occurs in 30% of pregnant patients, and often confuses the se las estudió desde el 2008 al 2010 y se obtuvieron 9 pacientes (Cuadro 2).
colposcopist in the diagnosis, and can also be associated with other diseases Sumando los dos centros tuvimos un total de 65 pacientes con el diagnóstico
of greater complexity .We review 8 years in 2 Care Centers of APROFE a total de Deciduosis durante su embarazo. El año en que más se diagnosticaron
of 65 patients, of which 13 were associated with vulvoperineal HPV lesions, casos fue el 2008 con un total de 14 pacientes, seguidos por el 2007 y 2009 con
3 with LSIL and 1 with HSIL (CIN 2). The patients were only observed and 13 pacientes cada uno del total de 65 pacientes, siendo el año 2003 en el que
most of the changes disappeared within 30 days after delivery.Premalignant vimos menos pacientes con el diagnóstico, sólo 2. Las edades en que vimos la
lesions were re-evaluated and treated 90 days after delivery. La deciduosis es patología iban desde los 14 años hasta los 39 años, siendo en los 25 años el
la presencia de tejido decidual o endometrio del embarazo en sitios ectópicos. mayor número de casos con un total de 8 (Cuadro 3). Tuvimos una asociación
La deciduosis cervical es la que aparece en cuello de útero en las mujeres de Deciduosis con HPV vulvoperineal en 13 pacientes; asociado a LIEBG
embarazadas (Fig. 4 y 5) y que muchas veces confunde al observador ya que en 3 pacientes y 1 paciente con LIEAG (CIN 2) (Cuadro 4). También tuvimos
semejan lesiones displásicas y/o malignas (Fig. 1 y 2). Se reconocen 5 tipos pacientes que presentaron Moluscum contagiosum junto a la Deciduosis en
de Deciduosis: número de 4. Otras patologías asociadas fueron HSV, Candidiasis y Vaginosis
a) Subpavimentosa: Se ve como un área congestiva, ligeramente Bacteriana. Todas las pacientes fueron controladas en 2 ocasiones durante el
elevada, con bordes esfumados. embarazo y 30 días posteriores al parto. Aquellas que presentaron lesiones
b) Subcilíndrica: Es un ectropión gravídico de apariencia más intraepiteliales de bajo y alto grado fueron controladas 90 días postparto,
exuberante, que por su congestión propia tiende a sangrar. observándose la desaparición de las imágenes de bajo grado, mientras que
c) Nodular: Pequeñas elevaciones congestivas del epitelio cervical, la paciente con el CIN 2 fue tratada con LLETZ obteniéndose la remisión del
que luce muy rojizo y con una trama vascular intensa. cuadro clínico.
d) Tumoral: Verdaderas pápulas de color rojo vino, muy vascularizadas Conclusiones.
y que semejan lesiones malignas. Debemos recalcar que esta condición es benigna por lo cual su hallazgo es
e) Ulcerada: Mamelones sobreelevados con una úlcera en el medio normal en 3 de cada 10 pacientes embarazadas, usualmente no está asociado
que al acético toman una coloración amarillenta sucia. a patología alguna del embarazo, pero la característica de su imagen puede
f) Plana: Imágenes rojizas que NO están elevadas sino al mismo nivel confundir con patologías premalignas o malignas. A todas las pacientes
de la mucosa normal. con esta patología deberán ser investigadas y observadas mientras dure
Muchas de las veces las pacientes embarazadas son sometidas a biopsias su gestación, y luego al final del puerperio reevaluarlas para confirmar la
innecesarias por la falta de experiencia del colposcopista. Sin embargo, desaparición total de las imágenes.
pueden coexistir lesiones displásicas (LIE) con deciduosis lo cual requerirá de
un examen colposcópico exhaustivo para su correcto diagnóstico, y muchas Número
de
pacientes
Centro
Médico
veces la asistencia del diagnóstico anatomo-patológico (Fig. 3). Rumichaca.
14
13
12
12
10 9
4
3
2
2
0
Años
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
22 Cuadro
1:
Número
de
pacientes
en
el
Centro
Médico
Rumichaca
de
APROFE.
Casos Especiales
3
2
Número
de
pacientes
5
4
4
4
3
3
3
3
3
3
3
3
Pacientes
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
0
Edad
18
19
21
25
27
28
29
31
35
39
14
16
20
22
23
24
26
30
32
33
34
36
Cuadro
3:
Número
de
pacientes
de
acuerdo
a
la
edad
en
ambos
Centros.
3
1
13
Deciduosis
Fig.
5
Deciduosis
Plana
en
labio
posterior.
(Archivo
Dr.
Carlos
Riera
P.)
HPV
LIEBG
48
Por lo tanto es imprescindible para el obstetra visualizar el cuello uterino
LIEAG
gestante para evidenciar la presencia de esta condición, y la misma, ser
remitida al Departamento de Patología Cervical para su confirmación y
posterior seguimiento.
Cuadro
4:
Patologías
asociadas
al
diagnóstico
de
Deciduosis
en
ambos
Centros.
Bibliografía.
1. Kurman R. Blaustein’s Pathology of the Female Genital Tract. 4th
Edition. Springer Verlag 1995.
2. De Palo G. Colposcopia y Patología del Tracto Genital Inferior. 2da
Edición. Editorial Médica Panamericana 1996.
3. Chapman G. et al. Cervical Deciduosis and Intraepithelial Neoplasia.
Journal of the National Medical Association, Vol 71, Nº 8, pag 787-789. 1979.
4. Gutiérrez Machado M. et al. Deciduosis Ulcerada y Embarazo.
Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología Vol 38, Nº 1, pag 93-98.
Septiembre 2011.
Imagen
tomada
de
Gutiérrez
Machado
M.
Deciduosis
Ulcerada
y
Embarazo.
Biblioteca
en
Salud
virtual
de
Cuba.
23
Casos Especiales
24
Casos Especiales
Comentarios:
La Papulosis Bowenoide se caracteriza clínicamente por múltiples pápulas
color marrón o rojo violáceo, de pequeño y mediano tamaño que crecen
lentamente, pudiendo permanecer aisladas o coalescer formando placas, los
sitios de predilección incluyen el pene en el hombre y los genitales externos en
la mujer. (este párrafo esta mejor).
25
Casos Especiales
supresores de tumores o genes de freno a la proliferación celular en el epitelio, Ginecólogos, introdujo una nueva clasificación, recomendando la utilización
por tanto E6 y E7 obstaculizan el control de la trascripción y el ciclo celular de la del término neoplasia vulvar intraepitelial (VIN) como lesión preinvasora. La
célula huésped. Los genes E1 y E2 intervienen en el control de la trascripción y VIN sustituye a otros términos utilizados en el pasado en ginecología, como
replica del genoma viral, el gen E2 puede tener un efecto estimulador o inhibidor enfermedad de Bowen, eritroplasia de Queyrat, papulosis bowenoide y
sobre la expresión de los genes oncogénicos E6 y E7. El gen E4 además de carcinoma in situ simple (terminología que continúa utilizándose en la disciplina
fomentar la fase productiva del ciclo vital del papilomavirus, se acumula en el de la Dermatología y Venereología). (6).
citoplasma de las células más diferenciadas y puede desempeñar una función Lesiones preinvasoras. La VIN se ha descrito como una lesión sin
importante en el desarrollo de efectos citopáticos como la coilocitosis. El gen características patognomónicas, pero caracterizada en general por las tres
E5 facilita el proceso de transformación de los queratinocitos al permitir la “P”: papular, paraqueratósica y pigmentada. La vulvoscopia puede albergar
expresión de altos niveles de receptores de factores de crecimiento epidérmico dudas para el diagnóstico diferencial entre una infección por el VPH y una
en estas células.8,11,12 11. lesión de VIN. Habrá que recurrir con frecuencia a realizar biopsias y apoyarse
Los genotipos más frecuentes que se aíslan en el varón están en relación en el diagnóstico anatomopatológico como recurso obligado antes de emitir el
íntima con la forma clínica que presentan, (Tabla 1). Cuando existen diagnóstico correcto. (7).
condilomas acuminados, los genotipos 6 y 11, de bajo riesgo oncogénico, son El paciente está aún en fase de recuperación después de habérsele realizado
los mas habituales. En cambio, en las lesiones preneoplásicas y neoplásicas electrofulguración, cursando al momento con una evolución satisfactoria.
se encuentran con más frecuencia los genotipos 16, 18, 31 y 33, considerados
de alto riesgo oncogénico. En infecciones subclínicas y latentes e pueden Referencias Bibliográficas
encontrar genotipos de alto o bajo riesgo y no es infrecuente una coinfección 1. CALERO-HIDALGO, Gonzalo and ZUNIGA-CHERREZ, Roberto.
simultanea siendo habitual que en el transcurrir del tiempo tengan una Infección por papovavirus: de verruga venérea subclínica a carcinoma
diferente expresividad clínica ó que puedan quedar latentes, incluso el varón espinocelular en genitales masculinos. Dermatol. peru. [online]. Sept./dec.
puede permanecer como un mero portador sin que llegue a manifestarse 2005, vol.15, no.3 [consultado 30 May 2008], p.34-70. Disponible en la World
la enfermedad, ni siquiera a nivel subclínico e incluso las partículas virales Wide Web ISSN 1028-7175
puedan llegar a desaparecer. 2. Calero, H.G., Zúñiga, C.R.: Infección por papovavirus: de verruga
venérea subclínica a carcinoma espinocelular. Dermatol. Peru. 2005; Vol.15
(3) 190-195.
3. Fitzpatrick TB. Dermatology in General Medicine. Sixth ed. Vol.I
McGraw-Hill Interamericana. 2003:730-731.
4. Mancheno, J.H., Calero, H.G., Vallejo. N.: Papulosis Bowenoide
confluente del pene. Revista Científica. Sociedad Ecuatoriana de
Dermatología. 2003; Vol.1, No.2. Disponible en: http//www.medicosecuador.
com/revistadermatologia/vol1num2/papulosisa.htm . Consultado el 18 de Mayo
del 2008.
5. Lloyd, K.M.: Multicentric pigmented Bowen’s disease of the groin.
Tratamiento Y Prevencion (No Profilaxis) Arch. Dermatol. 101:48-51, 1970.
El tratamiento de la infección por VPH en el varón puede enfocarse desde 6. Friedrich, E.G.: reversible vulvar atypia. A case report. Obst.
el punto de vista médico y/o quirúrgico (Tabla 2). El tratamiento médico ha Gynecol. 39:173-181, 1972.
sido realizado con podofilina, acido tricloroacetico, 5-fluouracilo e interferón 7. Kopf, A.W., Bart, R.S.: Multiple bowenoid papules of the penis: a
alfa (local y/o sistémico). new entity? J. Dermatol. Surg. Oncol. 3:265-269, 1977.
La circuncisión en la infancia y una adecuada higiene sexual son necesarias 8. Wade, T.R.; Kopf, A.W., Ackerman, B.: Bowenoid papulosis of the
para la prevensión. (2), el tratamiento incluye: podofilina, acido tricloro-acetico genitalia. Arch. Dermatol. 115:306-308, 1979.
(20-50%) excisión, 5 fluoracilo tópico, crioterapia, electrofulguración, etc. (3) 9. Ojeda, J.M.; Davancens, A.; Prado, R.: Infecciones Genitales por
Las técnicas disponibles para detección de las lesiones y sus agentes causales Virus del Papiloma Humano. Medwave. Año 2, No. 8, Edición Septiembre
son morfológicas y de labotratorio (citología, colposcopia e histopotología, 2002. Disponible en: www.medwave.cl/ciencia/15.act. Consultado el 4 de mayo
incluso de microscopia electrónica), inmunohistoquímica para detección del del 2009.
antígeno viral en la lesión, y basadas en la detección del ADN viral mediante 10. Castellanos, M.R.: Cáncer Cervicouterino y VPH. Opciones de
hibridación o amplificación por PCR (5). Detección. Rev. Fac. Med. UNAM. Vol.46. No.2, pp. 63-66. Mayo-Abril. 2003.
11. Sánchez, J.A.: Infección por VPH y Cáncer Cervicouterino. Rev.
Diagnóstico de infección por VPH. Características generales y
comparación de las técnicas de diagnóstico Méx. Patol. Clín. Vol.52, No. 4, pp. 222-233. Octubre-Diciembre 2005.
Identificación de Infección Complejidad 12. Liuzzi, J. et al.: Tipificación del virus del papiloma humano en
Método
genotipo latente técnica carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello. Rev. Venez. Oncol.
Citología No No No
Vol.19 (3): 210-218. Caracas. Sept. 2007. Disponible en: http://www.scielo.org.
Colposcopia No No No
Inmunohistoquímica No No No ve/scielo.php?. Consultada el 4 de Mayo del 2009.
Dot-blot Sí Sí No 13. Conejero, R. C.; Urgilés, C.; Wensioe, K.; Ojeda, JM.: Prevención
Hibridación in situ Sí Sí No de Infecciones por VPH. Rev. Sogia. 11 (2): 58-63. 2004. Disponible en: www.
Captura de híbridos Alto/bajo riesgo Sí No
Southern-blot Sí Sí Sí cemera.cl/sogia/pdf/2004/X12documento.pdf. Consultado el 18 de Mayo del
PCR Sí Sí Sí/No 2008.
PCR: reacción en cadena de la polimerasa
26
27
ECU/CER/0004/12.
ECU/CER/0004/12
TM
TM
1. De Carvalho N., Et Al., Sustained efficacy and immunogenicity of the HPV-16/18
AS04-adjuvanted vaccine up to 7.3 years in young adult women, Vaccine 28 (2010) 6247-6255,
Elsevier Ltd. 2. Roteli-Martins C.M., Et Al., Sustained immunigenicity and efficacy of th
HPV-16/18-adjuvanted vaccine, Human Vaccines & Immunotherapeutics 8:3, 1-8, 2012, Landes
Bioscience. TM
Presentación
Mensajes clave
Mensajes clave
• Existen cuatro fases fundamentales en el desarrollo del cáncer de cuello de útero: infección, persistencia, progresión y
invasión.
• La infección por el virus del papiloma humano (VPH) es una de las enfermedades de transmisión sexual más frecuentes
del mundo, y constituye un factor necesario para el desarrollo de la mayoría de los casos de cáncer de cuello uterino.
• La mayoría de los hombres y de las mujeres sexualmente activos, se infectaran por el VPH al menos una vez a lo largo
de la vida, pero solo una minoría pequeña de las mujeres infectadas desarrollará lesiones precancerosas y cáncer de
cuello uterino.
• La mayoría de las infecciones son asintomáticas y regresan espontáneamente en los 2 años siguientes; las infecciones
que persisten más de 2 años se asocian con mayor frecuencia a lesiones precancerosas.
29
Mensajes clave
• Las oncoproteinas virales E6 y E7 producen una desregulación del control del ciclo celular del huésped, promoviendo
la proliferación y la supervivencia de las células infectadas por el VPH. La expresión persistente de estas oncoproteinas
permite la acumulación de mutaciones genéticas lo que puede llevar a la inmortalización celular y a una transformación
maligna de las células.
• Aunque el VPH constituye una causa necesaria para el desarrollo del cáncer de cuello uterino, son necesarios otros co-
factores que tienen un papel en la progresión de para que una infección cervical por VPH progrese a un cáncer de cuello
uterino.
Mensajes clave
• El uso a largo plazo de anticonceptivos orales, la alta paridad, el consumo de tabaco, la co-infección con el virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH) y la inmunosupresión, han sido identificados como co-factores establecidos en la
persistencia y progresión de la infección a lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado y a carcinoma de cuello
uterino.
• Los VPH de tipo 16 y 18 constituyen los tipos más presentes en el cáncer de cuello uterino habiendo sido identificados
en aproximadamente un 70% de los casos.
Contenidos
Introducción
Introducción
Transmisión de la infección por el VPH y factores de riesgo para la adquisición de la infección por VPH
Transmisión de la infección por el VPH y factores de riesgo para la adquisición de la infección por VPH
30
TRANSMISIÓN DE LA INFECCIÓN POR VPH
ELIMINACIÓN
Transmisión de la infección por el VPH y factores de riesgo para la adquisición de la infección por VPH
31
Transmisión de la infección por el VPH y factores de riesgo para la adquisición de la infección por VPH
32
33
Transmisión de la infección por el VPH y factores de riesgo para la adquisición de la infección por VPH
En los países industrializados la edad de la primera relación sexual ha ido disminuyendo en los últimos años, aunque según los algunos datos
recientes parece que esta tendencia se está revirtiendo en Estados Unidos. En prácticamente todas partes, la iniciación sexual generalmente
se produce al final de la adolescencia (de los 15 a los 19 años), pero las variaciones regionales y las diferencias entre hombres y mujeres son
considerables.
Para las mujeres, la edad media en la primera relación sexual es menor en las regiones en las que es habitual el matrimonio en edad temprana
(por ejemplo, en el sur de Asia, en el centro, oeste y este de África). En América Latina y en algunos países del Oriente Medio y el sudeste de
Asia la edad de la primera relación sexual es más elevada. O
En la mayoría de los países africanos y asiáticos, los hombres empiezan a tener relaciones sexuales más tarde que las mujeres. Las diferencias
de género son más importantes en los países menos industrializados.
En los países en desarrollo, existe una gran variabilidad en la prevalencia de la virginidad, la edad de iniciación sexual y las relaciones sexuales
prematrimoniales entre las mujeres de 15-24 años.
En los países con grandes diferencias entre hombres y mujeres en la prevalencia de relaciones sexuales prematrimoniales, los hombres
jóvenes declaran con mayor frecuencia haber tenido relaciones con trabajadoras del sexo. Para los hombres, la edad de la primera relación
sexual , en general, no está vinculada a la edad de matrimonio.
Variación de la edad, mediana y desviación intercuartil, del primer coito en hombres y mujeres nacidos entre 1965 y 1969, por región y país.
34
Ciclo de vida del VPH en el cérvix
El ciclo viral del VPH comienza cuando partículas virales infecciosas alcanzan la capa basal del epitelio donde se unen y entran en las células
a través de micro lesiones. El genoma viral se mantiene en la capa basal del epitelio. A medida que las células basales se diferencian, el
ciclo de vida viral pasa por etapas sucesivas de amplificación del genoma, ensamblaje viral y liberación viral, con un cambio concomitante en
los patrones de expresión de los genes tempranos a expresión de los genes tardíos, incluyendo L1 y L2, que se ensamblan para formar las
cápsides virales. Los genes del VPH se designan mediante las letras "E" (del inglés "Early") o L (del inglés "Late") dependiendo de su expresión
en las etapas de diferenciación tempranas o tardías del epitelio: E1, E2, E5, E6, y E7 se expresan pronto en la diferenciación, E4 se expresa
durante el proceso, y L1 y L2 se expresan en las fases finales de la diferenciación. E6 y E7 constituyen las principales oncoproteinas del VPH.
En algún momento aún no definido durante la progresión hacia lesiones precancerosas, ya sea por cambios genéticos o epigenéticos, se
produce una desregulación de la expresión de E6 y E7 que conduce a su sobre-expresión en el espesor total de la lesión epitelial. Estas
proteínas tienen numerosas dianas celulares, siendo p53 y proteína del retinoblastoma (pRB), las más importantes. La inhibición de p53 por E6
bloquea la apoptosis, mientras que la inhibición de pRB por E7 impide la detención del ciclo celular.
Tipos de VPH
Se han identificado más de 118 tipos diferentes del VPH. De ellos, se sabe que
alrededor de 40 tipos infectan el epitelio del cuello uterino y que 12 están clasificados
como cancerígenos.
Los tipos genitales del VPH se han clasificado en diferentes grupos en función de su
asociación con el desarrollo del cáncer cervical:
Tipos de VPH
• Tipos establecidos como de alto riesgo, considerados como carcinógenos humanos conocidos (16, 18, 31, 33, 35,
39, 45, 52, 56, 58 y 59). Los tipos del VPH 16 y 18 son la causa del 70% de todos los casos de cáncer de cuello
uterino.
• Tipos de riesgo alto probable, considerados como probablemente carcinógenos (68)
• Tipos de riesgo alto posible, considerados como posiblemente carcinógenos (26, 30, 34, 53, 66, 67, 70, 73, 82, 85 y 97)
• Tipos de bajo riesgo, considerados como no carcinógenos y asociados principalmente a verrugas genitales y a epitelio
normal (6 y 11)
35
Persistencia y progresión
Persistencia y progresión
PERSISTENCIA Y PROGRESIÓN
La Persistencia se define como la detección del mismo tipo del VPH en dos o
más ocasiones, con un intervalo de tiempo determinado entre las exploraciones.
36
FACTORES DE RIESGO PARA LA PERSISTENCIA DE LA INFECCIÓN Y PROGRESIÓN A C#?NCER
• El VPH constituye una causa necesaria para el desarrollo de casi todos los cánceres de cuello uterino. Sin embargo, la mayoría de las mujeres
infectadas por el VPH no desarrollan un cáncer de cuello uterino, lo cual indica que existen ciertos factores de riesgo que desempeñan un
papel. Estos otros factores de riesgo pueden ayudar a predecir qué mujeres expuestas al VPH son más propensas a desarrollar un cáncer
cervical.
• Aunque los factores de riesgo para la persistencia y progresión a cáncer no se han determinado con precisión, se han identificado
evidencias de algunos potenciales co-factores. Estos co-factores pueden agruparse en tres categorías:
• Co-factores ambientales o exógenos, incluyendo consumo de tabaco, uso a largo plazo de anticonceptivos orales, alta paridad y co-
infección con otras enfermedades de transmisión sexual.
• Co-factores virales, tales como infección por tipos específicos del VPH, co-infección con otros tipos del VPH, variantes del VPH, carga
viral e integración viral
• Co-factores del huésped, incluyendo hormonas endógenas, factores genéticos y otros factores relacionados con la respuesta
inmunológica.
• Consumo de tabaco
• Anticonceptivos hormonales
• Co-infección con otros agentes de transmisión sexual
• Paridad
• Otros cofactores
Factores de riesgo para la persistencia y la progresión
CONSUMO DE TABACO
Se han identificado productos derivados del tabaco en el moco vaginal de las mujeres fumadoras. Las mujeres fumadoras con una infección
por el VPH tienen mayor riesgo de desarrollar un carcinoma escamoso del cuello uterino. El riesgo aumenta con el número de cigarrillos
diarios.
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES
Existe evidencia de que el uso de anticonceptivos hormonales a largo plazo, (5 o más años), puede aumentar ligeramente el riesgo de cáncer
cervical, pero este riesgo disminuye con el tiempo después de interrumpir su uso, de modo que transcurridos 10 o más años de la interrupción
del uso el riesgo vuelve al mismo nivel que el de las mujeres que nunca los han usado.
La evaluación de la asociación entre los anticonceptivos hormonales y el cáncer cervical es complicada por el posible factor de confusión con la
conducta sexual. El mecanismo hipotético a través del cual se postula que los contraceptivos hormonales pueden actuar como co-factor es la
expresión de genes en el cérvix a través de mecanismos receptores de progesterona y elementos de respuesta hormonal en el genoma viral.
La conveniencia y la eficacia de las píldoras anticonceptivas, así como la reversibilidad de sus efectos, las han convertido en uno de los
métodos más populares de control de la natalidad. Por otra parte, las píldoras anticonceptivas no sólo evitan el embarazo, sino que
también
Factores detienen
riesgo beneficios médicos.y Por
para la persistencia lo tanto, las mujeres deberán discutir con su médico si los beneficios del uso de los anticonceptivos
la progresión
hormonales son mayores a sus riesgos potenciales.
Co-factores ambientales y exógenos
La Chlamydia trachomatis es una bacteria relativamente común que puede infectar el aparato reproductor y que se transmite por contacto
sexual. Algunos estudios han mostrado un mayor riesgo de cáncer cervical en aquellas mujeres en las que la analítica de sangre muestra
evidencias de una infección pasada o actual por Chlamydia (en comparación con las mujeres que tienen resultados negativos). La infección por
Chlamydia suele ser asintomática y la mujer puede no saber que la ha padecido a menos que se le haya realizado el análisis.
El virus del Herpes simplex 2 (HSV-2) también ha sido descrito como un co-factor en el desarrollo del cáncer cervical. Aunque la
seropositividad de VHS-2 puede actuar en conjunción con la infección por el VPH para incrementar el riesgo de cáncer cervical, la evidencia del
efecto del HSV-2 es modesta si se compara con el fuerte efecto de la infección por el VPH.
PARIDAD
Existen estudios que indican que las mujeres que han tenido cinco o más embarazos a término podrían tener un riesgo ligeramente
aumentado de desarrollar un cáncer de cuello uterino. Algunos estudios señalan los cambios hormonales e inmunitarios que se producen
durante el embarazo como explicación a este riesgo aumentado, aunque los motivos no son conocidos con detalle.
37
Factores de riesgo para la persistencia y la progresión
OTROS CO-FACTORES
Los estudios indican que las mujeres que son más jóvenes en el primer embarazo a término tienen un riesgo mayor de desarrollar cáncer de
cuello uterino en comparación con las mujeres que quedan embarazadas en edades más avanzadas.
La evidencia actualmente disponible no ha podido evidenciar una asociación entre la dieta, el estado nutricional y la carcinogénesis cervical
por el VPH, aunque hay cierta información que apoya la hipótesis de que los nutrientes antioxidantes pueden desempeñar un papel protector
en la carcinogénesis cervical. Las mujeres con dietas bajas en frutas y verduras pueden tener un riesgo mayor de cáncer de cuello uterino. El
sobrepeso se ha asociado con un mayor riesgo de adenocarcinoma de cuello uterino.
Co-factores virales
Co-factores virales
Aún más, las variantes de los tipos de VPH también pueden modificar el riesgo de
cáncer. Por ejemplo, se ha sugerido que algunas variantes del VPH 16 (variantes no
europeas) se asocian a un riesgo elevado de cáncer de cuello uterino.
El riesgo total de lesiones precancerosas para una mujer infectada por varios tipos
del VPH (co-infección) puede ser mayor si se compara con mujeres infectadas
con uno solo de esos mismos tipos del VPH. Sin embargo, la evaluación completa
depende a menudo de cuestiones técnicas de la prueba de detección del VPH
utilizada en los diferentes estudios.
Aunque no está totalmente demostrado, la carga viral del VPH (en particular para el
VPH 16) puede ser un marcador para establecer la persistencia de la infección por
VPH y el incremento del riesgo de progresión.
38
Factores de riesgo para la persistencia y la progresión a cáncer
El papel de los co-factores del huésped en la progresión no está todavía claro, pero
probablemente los más importantes sean los factores inmunitarios.
Lesiones precancerosas
Lesiones precancerosas
Lesiones precancerosas
39
Se utilizan difrentes sistemas de clasificación para informar los resultados de la citología vaginal, (prueba de Papanicolau), La clasificación más
utilizada es el Sistema o Clasificación de Bethesda (TBS). Si embargo la clasificación CIN se basa en el resultado histológico. La siguiente
tabla muestra una comparación pedagógica simplificada de las tres diferentes nomenclaturas usadas para clasificar las lesiones preneoplásicas:
nomenclatura Displasia, nomenclatura CIN y TBS.
El estudiante debe tener en cuenta de que existen discrepancias interobservador en todas estas clasificaciones, en particular en las primeras fases
de las lesiones preneoplásicas.
A efectos prácticos y teniendo en cuenta los datos disponibles, los tres sistemas de clasificación descritos serán utilizados indistintamente
durante el curso.
Lesiones precancerosas
CIN 1
Lesiones precancerosas
CIN 1
La mayoría de lesiones CIN1 se asocian a infección por el VPH y tienen una alta tasa
de regresión espontánea. El riesgo de desarrollar una LSIL entre las mujeres con una
citología normal y un test positivo de detección de ADN del VPH, se sitúa entre un
25% y un 40% tras un seguimiento de 1 a 5 años. En la gran mayoría de los casos se
producirá una regresión a la normalidad en los 4 años siguientes.
Las mujeres con un diagnóstico persistente de CIN1 pueden progresar a CIN 2/3
con una frecuencia del 15% en los 2 años siguientes. Una lesión CIN 1 persistente
debe someterse a seguimiento ya que en algunos casos puede ocultar CIN 2/3 no
detectados.
40
Lesiones precancerosas
CIN 2
Lesiones precancerosas
CIN 2 y CIN 3
El indicio más fiable del cáncer cervical invasivo es el carcinoma in situ que abarca el
espesor completo del epitelio/CIN3; sin embargo, muchas lesiones CIN 3 detectadas
mediante cribado son muy pequeñas y plantean dudas sobre el riesgo de invasión.
Aún así, las CIN 3 comparten los mismos tipos de VPH y de co-factores de riesgo
que el cáncer cervical..
Lesiones precancerosas
CIN 3
41
Cancer invasivo de cuello uterino
Cáncer invasivo de cuello uterino
Los tumores rápidamente invasivos y muchas veces mortales, son muy poco
frecuentes en las mujeres jóvenes, pero influencian intensamente en el desarrollo
de las estrategias de prevención. Como resultado, en muchas regiones se toma la
decisión de iniciar el cribado en edades demasiado tempranas.
La mediana de edad de las mujeres afectadas por CINs-3 es de 27-30 años, mientras
que la mediana de edad de las mujeres afectadas por cánceres invasivos es de 40-50
años. Las mujeres afectadas por cáncer invasivo detectado mediante cribado tienden
a ser 10 años mayores, por término medio, que las mujeres afectadas por CIN 3,
lo cual sugiere una permanencia media prolongada en el estadio precanceroso de
CIN-3.
Los tumores rápidamente invasivos y muchas veces mortales, son muy poco
frecuentes en las mujeres jóvenes, pero influencian intensamente en el desarrollo
de las estrategias de prevención. Como resultado, en muchas regiones se toma la
decisión de iniciar el cribado en edades demasiado tempranas.
42
Resumen
Resumen
Resumen
Resumen
43
Resumen
Resumen
Resumen
44
Lo que no debe olvidar
45
Presentación
En la segunda parte de este módulo, el estudiante adquirirá conocimientos sobre la carga mundial del cáncer de cuello uterino en base a diferentes
indicadores epidemiológicos: tasas de incidencia, tasas de mortalidad y años potenciales de vida perdidos.
Al finalizar esta primera parte del módulo, el estudiante podrá contestar a las siguientes preguntas:
• ¿Cuántas mujeres de la población mundial están afectadas por un cáncer de cuello uterino?
• ¿Cuántas mujeres mueren a causa del cáncer de cuello uterino a nivel mundial?
Presentación
LO QUE SABEMOS
• Aquellas infecciones que persisten 2 años o más pueden llevar al desarrollo de lesiones precancerosas y cáncer de cuello uterino.
• El tipo del VPH es el factor más importante que determina la persistencia viral y la progresión .
• El tiempo que transcurre entre la adquisición de la infección por el VPH y la aparición de lesiones precancerosas, es a menudo corto (5 años
aproximadamente).
• A pesar de que muchas mujeres están expuestas a infecciones por el VPH, en la mayoría de los casos no se produce una progresión a un
cáncer de cuello uterino.
• El cáncer de cuello uterino es una complicación tardía y poco frecuente de una infección persistente por VPH y es el resultado final de una
cadena de eventos que pueden tardar más de 10 años en producirse.
• CUANTIFICACIÓN de la carga de las infecciones por el VPH y la consiguiente carga de lesiones precancerosas y cánceres de cuello uterino.
• IDENTIFICACIÓN de los principales tipos del VPH que están implicados en todos estos estadios.
Mensajes clave
Mensajes clave sobre el VPH
Se estima que alrededor del 12% de la mujeres del mundo son portadoras de una infección por VPH detectable. Es la enfermedad de transmisión
sexual más frecuente en el mundo.
En las mujeres infectadas se detectan con mayor frecuencia los tipos del VPH de alto riesgo, pero también se detecta un amplio espectro de tipos
del VPH de bajo riesgo.
El VPH 16 es el tipo que se detecta con mayor frecuencia en todas las regiones del mundo.
El VPH 18 junto con todos los demás tipos de alto riesgo forman el segundo grupo de tipos detectado con más frecuencia en el mundo.
Se detecta la presencia del VPH entre un 70% y un 90% de todas las lesiones precancerosas.
La prevalencia del VPH aumenta considerablemente a medida que se incrementa la severidad de la lesión.
También se observa un incremento de presencia de tipos de alto riesgo del VPH, principalmente del VPH 16.
Los ocho tipos del VPH que se detectan con mayor frecuencia en las lesiones escamosas intraepiteliales de alto riesgo (HSIL) son similares a los
que se detectan en el cáncer de cuello de útero.
46
CÁNCER DE CUELLO UTERINO
En todos los casos de cáncer de cuello uterino se detectan tipos del VPH oncogénicos.
Los ocho tipos más comunes en todas las regiones del mundo son los VPHs 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52 y 58, responsables del 80% de los
casos de cáncer de cuello uterino.
Entre ellos, los VPHs 16 y 18, son los tipos más frecuentes en todas las regiones del mundo (responsables del 70% de todos los cánceres de
cuello uterino).
El VPH 45 es el tercer tipo más común globalmente y en la mayoría de las regiones del mundo.
Atendiendo a la histología, el VPH 16 es más prevalente en los casos de carcinoma escamoso celular, y los VPH 18 y 45 en los casos de
adenocarcinoma.
Las mujeres con cáncer de cuello uterino en el que se detecta los VPHs 16, 18 y 45, son más jóvenes que aquellas en las que se detectan otros
tipos del VPH de alto riesgo.
INCIDENCIA
El cáncer de cuello de útero es el segundo cáncer más frecuente entre las mujeres de todo el mundo.
La incidencia de cáncer de cuello uterino varía considerablemente de una región a otra, incluso en una misma población, el riesgo es mayor en las
mujeres con menos recursos económicos.
Cada año se diagnostican en todo el mundo unos 530.000 de nuevos casos de cáncer de cuello uterino.
Las tasas más elevadas se dan en las regiones con ingresos más bajos en comparación con las regiones con ingresos más altos.
MORTALIDAD
Las tasas de mortalidad por cáncer de cuello uterino son substancialmente inferiores a las de incidencia.
A nivel mundial, el cáncer de cuello uterino mata a más de 275.000 mujeres al año, un 88% de estas defunciones se producen en países de
ingresos bajos o medios.
El cáncer de cuello uterino afecta a mujeres relativamente jóvenes, y es por lo tanto una causa importante de muerte prematura.
Contenidos
Introducción
Introducción
47
Introducción
Introducción
es el número de mujeres afectadas por una infección por el VPH en una fecha determinada y en una población específica. Habitualmente, se
expresa como una proporción. Ejemplo
es el número de casos positivos para un determinado tipo del VPH con respecto al total de casos positivos, algunas veces se denomina
contribución relativa. Ejemplo
NOTA: Ambos indicadores están muy determinados por la sensibilidad de la prueba que se utilice para detección del VPH. Por lo tanto, es importante
tenerlo siempre en cuenta a la hora de interpretar estas estimaciones.
La prevalencia es una medida que se utiliza habitualmente en epidemiología para cuantificar la magnitud de una enfermedad o patología en una
población. En nuestro caso, la prevalencia cuantifica el número de personas afectadas por una infección por el VPH en una fecha determinada
y en una población específica. La prevalencia se calcula dividiendo el número de mujeres afectadas por una infección por el VPH en una fecha
determinada y en una población específica por el total de mujeres examinadas en la misma población.
Por ejemplo, en el estudio realizado en África del Este sobre la prevalencia de la infección por el VPH en las mujeres con citología normal se
practico la prueba a un total de 751 mujeres de las cuales 252 presentaron un resultado positivo.
Por lo tanto, la prevalencia de la infección por el VPH en mujeres con citología normal en África del Este es 252/751 = 0,336. Si la proporción se
expresa como un porcentaje multiplicando por 100, la prevalencia significa que el 33,6% del total de las mujeres de África del Este a las que se les
practicó la prueba de detección del VPH están infectadas por el VPH.
La distribución o contribución relativa de tipos del VPH en las mujeres VPH positivas, es la proporción entre el número de mujeres con una
infección por un tipo específico del VPH y todas las mujeres infectadas por el VPH en una población determinada.
Por ejemplo, siguiendo con el ejemplo del estudio de la prevalencia del VPH en mujeres con citología normal en África del Este, el número total de
mujeres VPH positivas es de 252 de las cuales 27 están infectadas por el VPH 16.
Por lo tanto, la distribución del VPH tipo 16 en mujeres con citología normal en el África del Este es 27/252 = 0.107. Si la proporción se expresa
como un porcentaje multiplicando por 100, este número significa que la contribución relativa en África del Este del VPH 16 es de alrededor del
11% o que el 11% de las mujeres VPH positivas en África del Este son VPH 16 positivas.
48
Introducción
¿Qué indicadores utilizamos para medir la carga del cáncer de cuello uterino?
Para cuantificar la carga del cáncer de cuello uterino, se utilizan otros indicadores tales como: la incidencia, la mortalidad y los años de vida
perdidos:
LA INCIDENCIA
del cáncer de cuello uterino se expresa algunas veces como el número de nuevos casos de cáncer diagnosticados en un periodo de tiempo
específico. Sin embargo, se define mejor como una tasa (tasa de incidencia), que cuantifica el riesgo de desarrollar un cáncer de cuello uterino
durante un período de tiempo específico.
Así la tasa incidencia es el número de nuevos casos de cáncer de cuello uterino diagnosticados en una población a riesgo y durante un periodo de
tiempo determinado. Habitualmente se expresa por 100.000 personas-año, es decir: Ejemplo
MORTALIDAD
Si sustituimos el número de nuevos casos diagnosticados de cáncer de cuello uterino por el número de defunciones por causa del cáncer cervical,
obtendremos la tasa de MORTALIDAD por cáncer de cuello uterino.
Ejemplo
son un indicador alternativo a la mortalidad que proporciona un mayor peso a las defunciones que se producen en las mujeres más jóvenes. Los
APVP cuantifican una estimación de la media de años que una mujer habría vivido si no hubiera muerto prematuramente.
Los años potenciales de vida perdidos por el cáncer cervical se calculan como una proporción: el número de años de vida perdidos por el cáncer
de cuello uterino dividido por el total de años perdidos por mortalidad prematura en la población femenina. Ejemplo
Por ejemplo, el número estimado de nuevos casos de cáncer de cuello uterino enÁfrica del Este durante el año 2008 fue de 31.516 en una
población de 156.521.488 mujeres.
Tasa de incidencia = 31,516 x 100,000 mujeres = 20.1 por 100,000 mujeres - año
por año
156,521,488
Esto significa que en África del Este, se producen 20 casos de cáncer de cuello uterino al año por cada 100.000 mujeres, en este caso en el año
2008. Esta tasa se denomina, la tasa bruta de incidencia.
La mayoría de las veces, se utilizan las tasas de incidencia estandarizadas por edad (ASR). La ASR es una media ponderada de los tasas
específicos por grupo de edad y expresa la tasa de incidencia que tendría la población si tuviera una estructura de edad estándar. Por lo general,
se utiliza la población mundial estándar como población de edad estándar. La estandarización es necesaria cuando se comparan las poblaciones
que difieren con respecto a la edad, porque la edad tiene una enorme influencia sobre el riesgo de cáncer.
Las tasas de incidencia estandarizadas (ASR) se expresan también como el número de nuevos casos de cáncer de cuello uterino por 100.000
mujeres - año
La mortalidad mide la tasa de ocurrencia de las MUERTES por una enfermedad o patología. En nuestro caso, la mortalidad mide la tasa de
aparición de las muertes por cáncer de cuello uterino y se calcula como el número de muertes por cáncer de cuello uterino en un período de tiempo
determinado (generalmente un año) dividido por el tamaño de la población en estudio.
Por ejemplo, siguiendo el ejemplo de la tasa de incidencia, la población de mujeres en África del Este en 2008 era de 156.521.488, y el número
estimado de muertes por cáncer de cuello uterino fue de 21.649.
Tasa de mortalidad = 21,649 x 100,000 mujeres = 13.8 en 100,000 mujeres por año
por año
156,521,488
Esto significa que en África del Este, se producen casi 14 muertes por cáncer de cuello uterino por cada 100.000 mujeres en 2008. Esta tasa se
denomina, la tasa bruta de mortalidad.
Como en las tasas de incidencia, la mayoría de las veces, se utilizan las tasas de mortalidad estandarizadas por edad (ASR). Al igual que las
tasas mortalidad bruta, las tasas de mortalidad estandarizadas por edad (ASR) también se expresan como el número de muertes por cáncer de
cuello uterino por cada 100.000 mujeres y año.
49
Los (APVP) son una medida de la mortalidad prematura.
En el mundo desarrollado, los recuentos y las tasas de mortalidad tienden a acentúa las causas de muerte más frecuentes en las personas
mayores, ya que el riesgo de muerte aumenta con la edad.
Los APVP dan más peso a las muertes de los individuos más jóvenes, por lo que destacan las causas de muerte que son más frecuentes en las
personas más jóvenes.
Por ejemplo, en la mayoría de las regiones más desarrollados, las enfermedades cardíacas y el cáncer son las principales causas de muerte.
Por esta razón, las enfermedades cardíacas y el cáncer suelen a obtener mucha atención y financiación de la investigación. Cuando se utilizan
los APVP como una medida explícita de muerte prematura, entonces la mortalidad por lesiones, traumatismos y las enfermedades infecciosas,
adquiere más importancia.
Los resultados se pueden expresar en cifras absolutas de APVP o como el porcentaje con el que cada causa individual contribuye al total de APVP
de la población, por lo que se puede comparar directamente con el porcentaje de mortalidad.
IMPORTANTE
Hay que tener en cuenta que el cáncer puede parecer que tiene una tasa de incidencia relativamente baja comparada con algunas
patologías de mayor incidencia, pero dado que es causa de mortalidad o discapacidad, resultará en una carga alta de la enfermedad o en
muchos años de vida perdidos.
Por el contrario, algunas enfermedades comunes pueden resultar en una menor carga de enfermedad o menos años de vida perdidos,
aunque tengan una tasa más alta de incidencia.
Introducción
El Centro de Información sobre VPH (HPV Information Centre) ofrece una web
dinámica de acceso libre en la que se recopila, se procesa y se difunde información
específica tanto a nivel regional como por países sobre el VPH y el cáncer con el
fin de facilitar la toma de decisiones en torno a opciones actuales y noveles para la
prevención del cáncer
www.who.int/hpvcentre
50
VPH en mujeres con citología normal
51
52
VPH en mujeres con citología normal
Diferencias regionales en la distribución de los tipos del VPH en las mujeres con la citología normal.
Anteriormente se ha mencionado que los epidemiólogos utilizan la contribución relativa para identificar cuales son los tipos implicados en cada
una de las fases de la infección y de la enfermedad, desde la citología normal hasta el cáncer invasivo.
En las mujeres con la citología normal a menudo se utiliza la prevalencia de cada uno de los tipos del VPH. Mientras que la contribución relativa
estima la distribución de los diferentes tipos del VPH entre las mujeres positivas, la prevalencia tiene en cuenta a todas las mujeres examinadas.
Ejemplo
En el estudio para estimar la prevalencia del VPH en mujeres con citología normal del Este de África se efectuaron pruebas de detección del VPH
a 751 mujeres. De éstas 252 resultaron positivas y de éstas en 27 casos se detectó el VPH 16.
Región Mujeres testadas para VPH Mujeres VPH positivas Mujeres positivas para el VPH 16
#?frica del Este 751 252 27
Así, la contribución relativa del VPH 16 en las mujeres con citología normal en África del Este es de 27/252=0,107*100=10,7% y la prevalencia de
VPH 16 es de 27/751=0,035*100=3,5%.
Diferencias regionales en la distribución de los tipos del VPH en las mujeres con la citología normal
53
54
VPH en mujeres con la citología normal
La curva de infección VPH por edad muestra un pico de prevalencia de infecciones transitorias (línea roja) justo después del inicio de la actividad
sexual, normalmente durante la adolescencia y antes de los 30 años de edad. Este pico de infección disminuye progresivamente hasta que se
estabiliza a partir de la madurez.
55
VPH en mujeres con la citología normal
56
57
VPH con lesiones precancerosas
Entre las mujeres con lesiones precancerosas y VPH positivas, (70-90%), el tipo
que se detecta con mayor frecuencia , con independencia de la severidad de la
lesión, es el VPH 16.
El VPH 16 es mucho más prevalente en los casos de HSIL (45%) que en los casos
de lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado (LSIL) (26%). La distribución de
los tipos del VPH en las mujeres con LSIL es muy similar a la que se observa en las
mujeres con citología normal. Las lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado
reflejan la existencia de una infección aguda por el VPH y no tienen ningún significado
clínico.
La prevalencia de otros tipos del VPH es similar en los casos de LSIL y HSIL.
Los ocho tipos de VPH que se detectan con mayor frecuencia en los casos de HSIL,
son similares a los detectados en los casos de cáncer de cuello uterino. La contribución
relativa de cada unos de los tipos también es similar en los dos casos.
58
VPH con lesiones precancerosas
La persistencia de la infección por el VPH (durante más de 2 años), está altamente asociada al desarrollo de lesiones precancerosas.
En las regiones que disponen de programas de cribado por citología, el pico de prevalencia de las lesiones precancerosas se observa 10 años
más tarde (línea azul).
59
VPH en cáncer de cuello uterino
60
61
VPH en cáncer de cuello uterino
62
VPH en cáncer de cuello uterino
En las mujeres con cáncer invasivo de cuello uterino el pico de prevalencia del VPH se produce entre los 45 y los 55 años (línea verde).
63
Cáncer de cuello uterino
Incidencia
Incidencia
Aproximadamente el 85 % de todos los casos de cáncer de cuello uterino se producen en las regiones de ingresos bajos. En estas regiones
el cáncer de cuello uterino representa el 13% de todos los casos nuevos de cáncer en las mujeres, (segundo en frecuencia con una tasa de
incidencia estandarizada del 17,8).
Un 1,9% de las mujeres que viven en regiones de ingresos bajos, desarrollarán un cáncer de cuello uterino antes de los 75 años.
Ver gráfico.
64
Cáncer de cuello uterino
Incidencia
En las regiones de ingresos altos, el cáncer de cuello uterino solamente representa un 3% del total de nuevos casos de cáncer en las mujeres
(7º en frecuencia con una tasa de incidencia estandarizada de 9,0).
Un 0,9% de las mujeres que viven en regiones de ingresos altos, desarrollarán un cáncer de cuello uterino antes de los 75 años.
Ver gráfico.
65
Cáncer de cuello uterino
Incidencia
66
67
68
69
70
Cáncer de cuello uterino
Mortalidad
El cáncer de cuello
uterino causó la muerta
de más de 275.000
mujeres en el año 2008
en el mundo, el 88%
de éstas se produjeron
en países de ingresos
bajos y medios.
Estimaciones específicas
Cáncer de cuello uterino por país
Al igual que la tasa de incidencia, la tasa de mortalidad por cáncer de cuello uterino es la segunda y la séptima causa en las regiones de
ingresos bajos y de ingresos altos respectivamente.
71
Resumen
El cáncer de cuello uterino es el segundo cáncer más frecuente entre las mujeres de todo el mundo. Cada año se diagnostican en todo el
mundo unos 530.000 nuevos casos de cáncer de cuello uterino y más de 275.000 defunciones.
En general las tasas de incidencia y de mortalidad son más elevadas en las regiones de ingresos bajos que en las regiones de ingresos
altos. Aproximadamente el 85% de los nuevos casos de cáncer de cuello uterino se diagnostican en las regiones de ingresos bajos. En estas
regiones el cáncer de cuello uterino representa el 13% de todos los nuevos casos de cáncer diagnosticados en las mujeres (el segundo más
frecuente), mientras que en las regiones de ingresos altos solamente representa el 3% (séptimo más frecuente).
El riesgo de padecer un cáncer de cuello uterino varía considerablemente de una región a otra, incluso en una misma población, el riesgo en las
mujeres con menos recursos económicos es aproximadamente el doble que en las mujeres con mayores recursos.
El cáncer de cuello uterino es una causa importante de años potenciales de vida perdidos y es la principal causa individual de muerte
prematura en los países de ingresos bajos.
Qué sabemos
• La principal causa del cáncer de cuello de útero es la infección persistente por un tipo de virus del papiloma humano
(VPH) de alto riesgo.
• El virus del VPH es una infección muy frecuente que se transmite vía sexual.
• La mayoría de las infecciones del cuello de útero por el VPH regresan espontáneamente en 2 años.
• Las infecciones que persisten 2 o más años, pueden evolucionar a lesiones precancerosas y a cáncer de cuello uterino.
• Por lo general las lesiones precancerosas causadas por el VPH tardan más de 10 años en desarrollar un cáncer de
cuello uterino.
• El cáncer de cuello uterino es una de las principales causas de cáncer y causa de muerte por cáncer en las mujeres,
sobre todo en los países con ingresos medios y bajos.
• ¿Es la infección por el VPH la causa de otros tumores anogenitales distintos al cáncer de cuello uterino?
• ¿Existen otros tumores no anogenitales causados por el VPH?
• ¿Qué son las verrugas genitales (VG)? ¿Qué es la papilomatosis respiratoria recurrente (PRR)? ¿Cual es su relación
con el VPH?
• ¿Qué tipos del VPH están relacionados con otras enfermedades distintas al cáncer de cuello uterino?
Mensajes clave
Mensajes clave
• El VPH es una causa necesaria para el cáncer de cuello uterino, pero cada vez existe más evidencia de la posible relación del VPH con
otros tipos de cáncer.
• Además del cáncer de cuello uterino, se ha descrito la asociación de la infección por el VPH con otros tipos de cánceres anogenitales: vulva
(40%), vagina (70%), ano (84% en ambos sexos) y pene (47%).
• El ADN del VPH también ha sido detectado en cánceres de cabeza y cuello en ambos sexos: de cavidad oral (24%), orofaringe (36%) y
laringe (24%).
• Así mismo se ha identificado al VPH como la causa del 99% de algunas enfermedades benignas, como las verrugas genitales o la
papilomatosis respiratoria recurrente.
• Mientras que los tipos de VPH que se asocian con los cánceres son los tipos de alto riesgo (es decir los tipos 16 y 18), las verrugas
genitales , (VGs) y la papilomatosis respiratoria recurrente, (PRR), son causadas principalmente por los tipos de bajo riesgo, VPH 6 y VPH
11.
Edición Especial
72
73
74
Noticias
SOCIEDAD DE PATOLOGÍA
DEL TRACTO GENITAL INFERIOR
Y COLPOSCOPIA DEL GUAYAS
AGENDA INTERNACIONAL
Encuentro Latinoamericano de Colposcopía y Cirugía Primer Congreso Latinoamericano de
Minimamente Invasiva de Cancer de Cuello Uterino. Patologia Vulvar
San Juan, Puerto Rico 28th International París, Francia 18th International Congress
Papillomavirus Conference & Clinical and Public Health
Workshops
of Cytology
Praga, República Checa 6th European Congress of the Seattle, EEUU The 29th International
European Federation for Colposcopy
Papillomavirus Conference
75
Noticias
SOCIEDAD DE PATOLOGÍA
DEL TRACTO GENITAL INFERIOR
Y COLPOSCOPIA DEL GUAYAS
SOCIOS
Dr. Iván Altamirano Barcia Dr. Carlos Alfredo Gómez Amoretti Dr. Rommel Ramírez Massuh
Dr. Jaime Bastidas Jiménez Dr. John Garijo Robles Dr. Carlos Alfonso Riera Peralta
Dr. Carlos Burbano Freire Dr. Eduardo Herrera Zambrano Dra. Aurora Romero Coronel
Dra. Mary Cárdenas Salazar Dr. William Hurtado Ríos Dr. Juan Carlos Ruiz Cabezas
Dra. Alexandra Correa Cevallos Dr. Leonel Jaramillo Jaramillo Dra. Reyna Sarango Intriago
Dr. Juan Gerardo Baños Romero Dr. Julio León Arias Dr. Ricardo Sotomayor Zamora
Dra. Mariana Bautista Litardo Dra. Patricia León León Dra. Carmen Alexandra Toral Zevallos
Dr. Eduardo Bauer Rodríguez Dra. Carmen Martínez Santos Dr. Manuel Torres Guaycha
Dr. Alfonso Chiwah Coronel Dr. Edgar Mora Sisalima Dr. Franklin Patricio Villalba Correa
Dr. Marcos Echevería Robalino Dra. Ana Orellana Lara Dr. José Vicente Wong Riera
Dr. Salvador Encalada Orellana Dr. Eddie Pérez Arévalo Dr. Carlos de Jesús Yerovi Moreno
Dr. Arturo Faggioni Camacho Dra. Ana Lucia Pesántez Dr. Manuel Garzón Carrera
Dr. Galo Farfán Jaime Dr. Alfonso Proaño Manosalvas
SOCIOS HONORARIOS
Dr. Mario Leone Pignataro Dr. Miguel Maglione
Dr. Jaime Sánchez Sabando Dr. Genaro Ramírez Orjuela
Dra. Claudia Marchitelli
NUEVOS SOCIOS
Dra. Janeth Carlota Arauz Jaramillo Dr. Kleber Danilo Ollague Murillo
Dr. Miguel Angel Salamea Arévalo
76
Noticias
SOCIEDAD DE PATOLOGÍA
DEL TRACTO GENITAL INFERIOR
Y COLPOSCOPIA DEL GUAYAS
Primera Jornada de patología IV CONGRESO ECUATORIANO DE PATOLOGÍA DEL TRACTO Compartiendo entre los miembros de la Sociedad de Patolgía del Tracto
del TGI y C en el Hospital GENITAL INFERIOR Y COLPOSCOPÍA Y IV JORNADAS DE LA Genital Inferior de Colposcopía del Guayas, en la reunión de Fin de año
Gineco Obstétrico Sotomayor SOCIEDAD DE PATOLOGÍA DEL TRACTO GENITAL INFERIOR del 2011
con Luisa Lina Villa(Brasil) Y COLPOSCOPIA DEL GUAYAS EN UN EVENTO SOCIAL DE
SOCIEDAD DE PATOLOGÍA
Septiembre del 2011 PROFESORES EXTRANJEROS Y NACIONALES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR
Y COLPOSCOPIA DEL GUAYAS
77
Noticias
SOCIEDAD DE PATOLOGÍA
DEL TRACTO GENITAL INFERIOR
Y COLPOSCOPIA DEL GUAYAS
Entrega de uno de los tres libros, en sorteo en la Reunión de fin de año 2011. Entrega de Placa en Reconocimiento por su gestión como Presidente de la Sociedad
Ecuatoriana al Dr. Carlos Yerovi
Reconocimiento a todos los Socios por los 10 años de colaboración y Entre reuniones Sociciales, Científicas y casuales hemos
trabajos realizados compartidos los Socios durantes estos 10 años de Fundación
78
79
Una generación de niños y jóvenes
depende de usted
para vacunarse con GARDASIL
EN NIÑAS
Y MUJERES DE
9 A 45 AÑOS DE EDAD
Y EN VARONES
DE 9 A 25 AÑOS
DE EDAD.
Las imágenes son únicamente para fines ilustrativos y no implica que sean usuarios.
80