HOSPITAL PROVINCILA GENERAL DOCENTE AMBATO - UNIVERSIDAD TCNICA DE AMBATO

Apendicitis complicada
Revisin de caso clnico y bibliografa
Daro Xavier Achachi Melndez 6 de diciembre del 2013

Paciente de 11 aos con cuadro compatible a apendicitis con tres das de evolucin mismo que es resulto quirrgicamente de emergencia encontrndose con lquido libre en cavidad abdominal.

Universidad Tcnica de Ambato Revisin de caso clnico y bibliografa 2013.

APENDICITIS GRADO 4 COMPLICADA EN PEDIATRA A PROPSITO DE UN CASO CLNICO y revisin bibliogrfica. Resumen

La apendicitis es la condicin quirrgica ms comn a la que se enfrenta el mdico. La relacin entre el tiempo de evolucin y la complicacin (perforacin o peritonitis) se ha asumido como lineal, sin que exista evidencia contundente de esta afirmacin. El mal manejo domiciliario por el pobre conocimiento de las personas de comunidades rurales del ecuador impiden un diagnstico oportuno, dejando que patologas de relativa facilidad en su resolucin, terminen complicndose y llevndolas a peritonitis.
Caso clnico.

Nio de 11 aos de edad masculino mestizo de condicin socio econmica deficitaria, nacido y residente en Ambato Rumipamba Pilahuin. Producto de tercera gesta mal controlada y bien tolerada, resuelto por parto eutcico domiciliario atendido por familiar, sin llanto inmediato al nacimiento no presento cianosis, alojamiento conjunto precoz. Inmunizado correctamente segn el esquema de vacunacin del ministerio de salud pblica del Ecuador. Desalimentado, buen desarrollo psicomitriz. Sin antecedentes patolgicos personales ni familiares de relevancia. Acude al servicio de emergencia del hospital general provincial docente Ambato. Con cuadro clnico, sin causa aparente de tres das de evolucin caracterizado inicialmente por, dolor abdominal tipo clico de moderada intensidad localizado en fosa iliaca derecha, acompaado de alza trmica no cuantificada, siendo manejado con suministracin de paracetamol ms aguas aromticas de (manzanilla, menta). En las ltimas 24 horas el dolor se exacerba impidiendo la deambulacin, sumndose vomito de contenido alimentario en moderada cantidad por 4 ocasiones. Al examen fsico paciente con frecuencia cardiaca de 98 latidos por minuto frecuencia respiratoria 30 respiraciones por minuto, temperatura axilar de 38.5 grados centgrados peso 31.5Kg, facies lgidas, abdomen con ligera oposicin a palpacin, doloroso a la palpacin superficial difusa, blumbreg (+), ruidos hidroaereos presentes. Exmenes de laboratorio Wbc 10960000 Netrofilos 77,1% Linfocitos 17.5%

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Con este resultado se muestra una ligera leucocitosis pero con una marcada neutrofilia dando a notar una infeccin. Coproparacitario Blastisistis hominis Muestra una infeccin por un protozoario unicelular. Elemental y microscpico de orina Normal Manejo Con esto y el cuadro clnico de proceder a una intervencin quirrgica abierta de emergencia, bajo anestesia general se realiza extirpacin de apndice. Transquirurgicamente se encuentra lquido libre purulento en cavidad 1000cc aproximadamente, mltiples abscesos interasas, adherencias interasas, plastrn apendicular formado por asas del sigma, apndice perforado en tercio distal base apendicular con tejido inflamatorio. Posterior mente se madeja con Sonda nasogstrica a cada libre reposicin con lactato ringer cc por cc de lquido eliminado. Semifowler Oxigeno por cnula nasal a 4 litros por minuto Dextrosa en agua al 5% 2000 cc ms 20 cc soletrol sodio ms 20 cc de soletrol potasio intravenoso en 24 horas. Ampicilina 1,5 gramos intravenoso cada 6 horas Gentamicina 50 mg intravenoso cada 8 horas Metronidazol 450 mg dosis de impregnacin luego 300 mg intravenosos cada 8 horas. Analgesia con ketorolaco 30 mg cada 12 horas Proteccin gstrica con ranitidina 30 miligramos cada 8 horas.

Revisin bibliogrfica La apendicitis es la condicin quirrgica ms comn a la que se ven enfrentados el mdico de urgencias y el cirujano. El diagnstico actual de la enfermedad sigue siendo un reto dada la diversidad de manifestaciones con las que puede cursar. Ha sido una constante entre los cirujanos, desde su primera descripcin, el establecimiento de una relacin causal entre el tiempo de evolucin de la apendicitis y el riesgo de mayor frecuencia de complicaciones como perforacin o peritonitis. Este supuesto se basa en la fisiopatologa clsica descrita por Fitz, quien sugiri una evolucin clnica lineal de desarrollo por etapas progresivas y que no tienen evolucin inversa, es decir, cuando se desencadena la causa que ha de llevar a la apendicitis, la perforacin es solo cuestin de tiempo. Existe escasa informacin sobre el efecto del tiempo de evolucin en el desenlace de la apendicitis, con resultados divergentes que no permiten determinar si este efecto existe

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realmente5. Esto es importante, pues si se pudiera comprobar dicha relacin con el tiempo de evolucin, se hara necesaria la prctica temprana de los procedimientos diagnsticos para evitar al mximo posible el paso de las horas sin que se tome una decisin teraputica.(3). Los resultados demuestran que no hay relacin con la aparicin de complicaciones y el transcurso del tiempo. En las dos ltimas dcadas han comenzado a aparecer nuevos protocolos teraputicos destinados al tratamiento del paciente quirrgico, que defienden la optimizacin de los cuidados perioperatorios con la finalidad de mejorar la morbi-mortalidad, a la vez que se disminuye el estrs y la convalecencia postoperatoria. A este hecho se le conoce actualmente como fast-track o ERAS (Enhanced Recovery After Surgery).(2). El concepto de fast track, trmino acuado por Henrik Kehlet en la dcada de los 90, intenta huir de las normas tradicionales que han pasado de generacin en generacin hasta los cirujanos de hoy en da, sustentadas ms en la costumbre que en el fundamento cientfico. As, su concepto abarca la alimentacin y movilizacin precoz postoperatoria, el uso de tcnicas mnimamente invasivas y la abolicin de los drenajes, catteres o sondas. Adems, presenta como pieza fundamental el manejo multidisciplinario del paciente en las tres fases perioperatorias; involucrando a cirujanos, anestesistas, enfermeros y al propio paciente. Actualmente hay varios protocolos fast-track o vas rpidas que han demostrado su xito en intervenciones quirrgicas programadas de pacientes adultos, siendo en la ciruga colorrectal donde se tiene ms experiencia. Intentar evitar el uso de drenajes y SNG Tolerancia: De 3 a 12 horas tras IQ *Necesaria profilaxis antiemtica adecuada Rehabilitacin: A las 6 horas movilizar A las 12-24 h deambular Analgesia: Pautada las primeras 24 horas ms alternativa de rescate. Antibioterapia: Profilaxis quirrgica: 1. Amoxicilina-Clavulnico: 1 g si < 40 kg, 2 g si > 40 kg 2. Cefalosporina de 2 generacin AT B postquirrgico: - Apendicitis gangrenosa: Amoxicilina-clavulnico 80 mg/kg/dosis cada 8h 48 h si cede fiebre y frmula leucocitaria normal - Apendicitis perforada: Ceftriaxona 40 mg/kg/dosis Metronidazol 15 mg/kg/dosis cada 12 h 72 h si cede fiebre y frmula leucocitaria normal - Peritonitis: Piperacilina-Tazobactam cada 8 h (nios > 2 aos) < 40 kg: 100/12,5 mg/dosis. > 40 kg: 4/0,5 g/dosis 5 das si cede fiebre y frmula leucocitaria normal

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- Alrgico a penicilina: Tobramicina 2,5 mg/kg/dosis cada 8 h Metronidazol 15 mg/kg/dosis cada 12 h Duracin segn tipo de apendicitis. *Nios con factores de riesgo (enf. crnicas, inmunosupresin, hospitalizaciones 15 das previos, tratamiento antibitico 3 meses previos): Ertapenem (gangrenosa-peritonitis local) 15 mg/kg/dosis cada 12 h > 12 aos: 1g cada 24 h Meropenem (peritonitis generalizada) 20 mg/kg/dosis cada 8 h (2g dosis mxima/da) Si al 7 da existe fiebre o clnica abdominal se debe buscar foco infeccioso en pared intraabdominal antes de cambiar antibioterapia. Pero en el mbito de la Ciruga Peditrica an no est bien definido el papel de la terapia ERAS y, aunque existen trabajos que hablan de su beneficio en las intervenciones quirrgicas programadas ms frecuentes, con la ciruga cardiovascular a la cabeza, y en el manejo de la apendicitis aguda no complicada, la realidad es que la bibliografa es escasa y son necesarios ms estudios que justifiquen su aplicacin en la prctica clnica diaria.(2). Se realizo un Cohorte no expuesta histrica (Co): nios con apendicitis aguda complicada apendicectomizados durante 2008-2009. Recogida de datos retrospectiva por un nico observador. Cohorte expuesta (Ce): nios con apendicitis aguda complicada intervenidos en 20102011 que cumplieron el protocolo. Recogida de datos prospectiva. En ambos grupos se recogieron las siguientes variables: Variables independientes: o Edad (aos). o Sexo (H/M). o Peso (kg). o Profilaxis antibitica. o Tipo de apendicitis complicada (gangrenosa, perforadaperitonitis localizada, peritonitis difusa). o Apendicectoma laparoscpica. Variables dependientes: o Estancia hospitalaria (das). o Reingresos. o Abscesos de pared (AP). o Abscesos intraabdominales (AIA). o Otras complicaciones. o Inicio tolerancia oral (horas). - Tolerancia oral adecuada (horas): ingesta dieta blanda o normal sin presencia de episodios emticos. Estudiando a 151pacientes Ambas muestras demostraron homogeneidad al no existir diferencias en el sexo, edad, peso, tipo de apendicitis (gangrenosa, perforada, peritonitis

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generalizada) o va de abordaje. La estancia media disminuy 2,71 das (p < 0,001) con la aplicacin del protocolo, sin aumento de complicaciones (absceso, leo postoperatorio, reingreso). La apendicitis complicada en pediatra es frecuente y potencialmente grave, y la optimizacin de su tratamiento debe ser un objetivo primordial de nuestra prctica. La aplicacin de un protocolo fast-track puede aportar beneficios clnicos y econmicos, aunque para ello es necesario un manejo multidisciplinar adecuado. Tradicionalmente, los pacientes con Apendicitis aguda han sido tratados mediante la intervencin quirrgica de urgencia, basados en las pautas establecidas ms de un siglo atrs por Reginald Fitz y Charles Mc Burney. En la actualidad, sin embargo, se describen tres estrategias generales para el tratamiento de las AAC: -Utilizacin de antimicrobianos sin intervencin quirrgica. -Utilizacin de antimicrobianos inicialmente con la realizacin de una apendicetoma de intervalo posteriormente. -La realizacin de una apendicetoma inmediata seguida de la utilizacin del tratamiento antimicrobiano. En las dos primeras estrategias, pueden requerirse procedimientos de radiologa intervencionista para el diagnstico de la entidad y el tratamiento de las colecciones de pus localizadas o libres.(1). Aunque con la evidencia actual no se puede dar tratamiento a todos los pacientes con este cuadro pero se puede aplicar e pacientes seleccionados.

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Bibliografa 1) Bueno Rodrguez Jos Carlos y cols. Uso secuencial de los antimicrobianos en los nios con apendicitis aguda complicada 1er congreso virtual de cirugia pediatrica 2013 2) Lasso Betancor, C y cols, Aplicacin de un modelo teraputico fast-track en la apendicitis aguda complicada del paciente peditrico Cir Pediatr 2013 3) Sanabria lvaro y cols. Tiempo de evolucin de la apendicitis y riesgo de perforacin Rev Colomb 2013