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La Historia Clnica y la Medicina Basada en la Evidencia en Neumologa

S. Navas Vzquez, F. Carboneros de la Fuente, J. Rojas Villegas*, J.G. Soto Campos

A. HISTORIA CLNICA La Historia Clnica en Neumologa como en toda otra rama de la Medicina se define como el conjunto de documentos, testimonio y reflejo de la relacin entre el mdico y el paciente. Es el nico documento vlido desde el punto de vista clnico y legal. La informacin recabada y ordenada en la Historia Clnica es tambin imprescindible para funciones docentes e investigadoras, epidemiolgicas, mejora continua de calidad y para la gestin y administracin1. La confeccin de la Historia Clnica es un derecho del paciente, reconocido por la Ley General de Sanidad (25 de Abril, 14/1986), donde se indica que el paciente tiene derecho a que quede constancia por escrito de todo su proceso, as como a recibir un Informe de alta al finalizar su estancia hospitalaria y al informe de Consulta externa2. Adems el paciente tiene derecho a la confidencialidad de toda la informacin relacionada con su proceso y con su estancia en instituciones sanitarias. El acceso a la Historia sin autorizacin, en perjuicio de un tercero, est tipificado como delito grave y est castigado con penas de prisin. La Historia clnica comienza en el primer contacto entre paciente y mdico ya sea en Urgencias, planta de hospitalizacin o en consultas externas. La anamnesis (del griego = recuerdo) se define 1

como la recopilacin transmitida a viva voz por el paciente o por sus familiares de todos aquellos datos que puedan guiar al mdico a un diagnstico exacto. La anamnesis en Urgencias, cuando recibimos a una verdadera urgencia, es un arte que slo se perfecciona con el paso del tiempo. Slo dos palabras, en el enfermo inconsciente es fundamental estabilizarlo y si es posible, recabar de familiares o testigos qu causa motiv su estado. Si siempre es importante conocer posibles alergias y antecedentes de enfermedad, aqu es fundamental el intentarlo. En otras circunstancias como en planta o en consultas la anamnesis debe ser tan meticulosa y detallada como sea posible. Las que podemos llamar buenas formas y maneras en el primer contacto con un paciente nos permite encontrarnos con una persona y no con un contrincante. El paciente est deseoso de contar su sntoma principal, as que las preguntas claves qu le pasa, desde cuando y por qu cree que le sucede?, tienen el mismo valor de siempre. Posteriormente y ya con el paciente tranquilo porque nos ha expuesto la causa de su visita es el momento de reconducir el interrogatorio. La edad, profesin, aficiones, hbitos txicos, alergias, entorno y antecedentes familiares siempre deben quedar reflejados en la historia. En cuanto a los antecedentes personales hay pacientes que

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no reconocen la hipertensin arterial, diabetes, gota, dislipemias u otras como enfermedades cuando no le dan sntomas y s salen a la luz al preguntar por su medicacin habitual, comentando entonces que toman pastillas para la tensin, el azcar y no se sabe cuantas cosas ms. La medicacin oftalmolgica en gotas no es siquiera una medicina por lo que debemos preguntar siempre en ese sentido. Hoy da y en nuestros hospitales, merece la pena perder un minuto en consultar a travs del ordenador la base de datos que se disponga porque all encontraremos todos los episodios de un paciente como frecuentacin a urgencias, ingresos en otras especialidades, exploraciones a los que ya ha sido sometido o diagnsticos previos, ya que no es raro encontrar a pacientes que olvidan intervenciones sobre ndulos larngeos, abdominales, ginecolgicas, etctera. Mencin aparte merece comentar el tabaquismo que hay que buscar siempre ya que desde nios hasta en seoras de muy avanzada edad puede estar presente. Adems, su ausencia debe hacer que descartemos casi de inicio una EPOC y busquemos otras causas que justifiquen los sntomas. Este interrogatorio previo es el comienzo de una de las tareas ms difciles del hacer mdico: el diagnstico. Una vez la hayamos completado, tendremos un diagnstico de sospecha que debemos corroborar con la exploracin clnica y exploraciones complementarias. La exploracin fsica consiste en la recogida mediante los sentidos de los signos y datos objetivos patolgicos o normales que nos permiten ir configurando el cuadro clnico del paciente. La inspeccin mediante la vista, la palpacin mediante el tacto, la auscultacin con el odo e incluso el olfato, nos darn las claves para incluso, tener un diagnostico definitivo. El nico sentido que no se usa actualmente es el gusto y debido a que ahora disponemos de las exploraciones complementarias. La inspeccin nos da una serie de datos para llegar al diagnostico como el estado general y nutricional, coloracin de piel y mucosas, forma del trax, circulacin colateral, etc. Es adems necesario para

una buena relacin con el paciente; no es raro que comenten: el mdico no me ha mirado ni a la cara, frase que debe desaparecer de la conversacin entre enfermo y medico. La anemia como causa de una disnea es fcil de diagnosticar y no saben hasta qu punto puede llegar la palidez de unas mucosas sin que esto le preocupe al paciente. Como todos los sentidos, la vista tambin es capaz de engaarnos; una paciente anciana fue remitida urgentemente a consulta por disnea y cianosis sin notar que haba subido cuatro pisos, llova y tenia un abrigo azul que despintaba con el cual se manch las manos y el pauelo con el que se sec cara y labios de la lluvia y que le produjo una cianosis generalizada. Los datos ms frecuentes que obtenemos en la exploracin del paciente con patologa respiratoria los podemos ver en la tabla I de Farreras, modificada de Murray JF3. La palpacin de cuello, axilas y abdomen debe hacerse siempre y adems hacer constar los hallazgos en la historia. Menos trascendencia tiene hoy la percusin pero es aconsejable practicarla para poder reconocer los distintos sonidos, timpanismo o matidez, nos pueden orientar hacia un diagnostico; no siempre vamos a disponer de una Rx de trax que nos saque del apuro. La auscultacin la exploracin fsica principal y para hacerla bien, no saben cuanto ayuda a ponerse correctamente el fonendo, usar uno de calidad y APRETARSE bien las olivas en los odos. Debe iniciarse adems por la auscultacin del cuello, rea cardiaca y posteriormente y por planos a todo el trax y en ocasiones tambin una auscultacin abdominal nos da datos para un enfoque diagnstico. La auscultacin es una tcnica que se aprende con la prctica y adems slo se reconocen bien los distintos sonidos tras auscultar el mayor nmero de trax sanos. Los Servicios de Traumatologa nos brindan material de sobra donde encontrarlos. Distintos sonidos se producen en el trax: - En cuello hay que buscar el estridor. - En el rbol bronquial los roncus y sibilancias. - En parnquima se producen los estertores tanto secos como hmedos y los soplos tubricos. - En pleura los roces o el soplo pleural.

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Tabla I. Datos ms frecuentes en la explotacin del paciente neumolgico.

Enfermedad Agudizacin grave del asma Inspeccin Hiperinsuflacin Uso de la musculatura accesoria Normal o distensin del lado afecto Normal Palpacin Expansin y frmito disminuido Percusin Timpanismo Descenso diafragmtico Timpanismo Matidez Auscultacin Espiracin alargada Sibilancias inspiratorias y espiratorias MV abolido MV ausente MV ausente

Neumotrax (completo) Atelectasia lobular

Frmito ausente Frmito disminuido Desplazamiento de los ruidos cardacos hacia el lado afecto Frmito aumentado

Neumona

Normal

Matidez

Estertores crepirantes humedos Soplo tubrico MV ausente Sopla pleural espiratorio Estertores crepitantes secos, teleinspiratorios

Derrame pleural masivo

Normal

Frmito disminuido Matidez Desplazamiento de los ruidos cardacos hacia el hemitrax contralateral Expansin inspiratoria disminuida Normal (dolor costal localizado?) Normal

Fibrosis pulmonar

Normal

Cncer de pulmn

Normal (adenopatas? sndrome de la vena cava superior?)

Normal (excepto si hay Normal (excepto si complicaiones: derrame hay complicaciones: pleural, atelectasia) derrame pleural, atelectasia)

Modificado de Murray.If, MV: murmullo vesicular.

Las exploraciones complementarias consisten en los distintos datos de laboratorio, tcnicas de imgenes radiolgicas, ecogrficas o magnticas y las realizadas en gabinetes especiales como fibroscopias, pruebas funcionales respiratorias o cardiovascular. El resultado de estas exploraciones puede o no confirmar el o los diagnsticos previamente presumidos y nunca nos debemos basar slo en ellas para darlo. Disponemos en nuestra iconografa de radiografas de un paciente al que neumlogos expertos le diagnosticaron de un enfisema subcutneo, estando la imagen producida por una larga melena de una consistencia un tanto especial y que portaba y porta an, un paciente asmtico sin sntoma alguno.

En resumen, en la elaboracin del diagnstico debemos seguir los pasos del denominado mtodo clnico. De los sntomas que nos cuenta el enfermo, pasamos a la comprobacin objetiva de datos y a la recogida de los signos mediante la exploracin fsica. Los distintos sntomas y signos se agrupan en los sndromes, que suelen traducir una alteracin anatmica o funcional de un rgano o sistema. Por ltimo, entre las distintas causas capaces de originar un sndrome concreto se llega a precisar con las exploraciones complementarias una posibilidad etiolgica y se establece el diagnstico de enfermedad4. Los sntomas fundamentales en el enfermo respiratorio son la tos, la expectoracin, hemoptisis, disnea y el dolor torcico.

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La tos es un sntoma tan frecuente como inespecfico por lo que conviene investigar todos los datos relacionados con la tos como el tiempo que lleva instaurada, la frecuencia e intensidad y si es productiva o no. Una tos de predominio estacional nos har pensar en una posible hiperreactividad bronquial o una tos de predominio nocturno nos har pensar en un asma o en insuficiencia cardiaca izquierda. Con la nueva medicacin hipotensora es fundamental relacionarla con el inicio en la toma de cualquier frmaco IECAs o con los beta bloqueantes. En ocasiones, una tos que de la que no encontramos causa y que al final describimos como un equivalente asmtico est ocasionada por iniciar un tratamiento con beta bloqueantes oftalmolgicos. Es conveniente recordar las causas ms frecuentes de la tos, para ello la clsica tabla modificada por Farreras de Murray JF en la que nos cuenta las causas ms frecuentes de la tos sobre 158 pacientes5 (Tabla II). Merece la pena resear que entre el asma y una rinopata posterior o no, son la causa del 40 % de los sndromes tusgenos que pueden asistir a nuestra consulta. La persona sana produce unos 100 ml de moco al da pero no tose ni expectora. Cualquier aumento en esa produccin de moco puede reflejar la presencia de una enfermedad en el parnquima pulmonar ya sea de tipo infeccioso, bronquiectasias o una bronquitis crnica que se define como tos y expectoracin diaria durante tres meses al ao y por lo menos durante dos aos consecutivos. Pude traducir adems la existencia de una EPOC que nunca debe diagnosticarse si no es con una espirometra que la confirme. La tos seca e irritativa con expectoracin muy dificultosa y con aspecto de bolitas de perla, es descrita normalmente muy bien por el que la sufre. La tos y expectoracin tambin es sntoma de otras patologas como cncer de origen respiratorio, insuficiencia cardiaca y otras enfermedades menos frecuentes. En ste como en otros sntomas respiratorios es aconsejable seguir un mtodo racional para con-

seguir un diagnostico. No es nada aconsejable pensar primero en una proteinosis alveolar en un paciente que tose y expectora antes que en una bronquitis ya sea aguda o crnica. Una expectoracin con caractersticas especiales es la hemoptisis que se define como expulsin por la boca de sangre procedente del aparato respiratorio por lo que no debe emplearse con la alegra que es habitual ms que despus de un interrogatorio detallado que nos confirme una elevada posibilidad que esto sea as ya que es difcil precisar en ocasiones si el sangrado es bucal o del rea ORL o digestivo. Es un caso claro en el que debemos solicitar una radiografa de trax urgente para intentar descartar una patologa grave como origen del sangrado. La disnea es la sensacin subjetiva que tiene el paciente de falta de aire y como tal sensacin subjetiva es muy difcil de valorar. Es frecuente que una disnea de evolucin muy progresiva no sea valorada por el paciente como sntoma al contrario que una disnea aguda como en el neumotrax o derrame pleural de evolucin rpida. Adems las palabras para que usa el paciente van desde la fatiga, cansancio, opresin o dolor en el pecho o incluso el mareo. Lo fundamental en un paciente con disnea es filiar un origen respiratorio o cardiolgico de la misma y en ocasiones es difcil establecerlo y como siempre son las causas ms frecuentes y lgicas las que debemos investigar primero. El dolor torcico es otro sntoma fundamental por el que acude el paciente a una consulta de Neumologa. La causa ms frecuente es una afectacin pleural de cualquier etiologa ya que el parnquima pulmonar no duele y las patologas mediastnicas tampoco suelen asociarse a dolor. La inflamacin traqueal es otro rgano que puede producir dolor y que describen los pacientes como quemante. Otras estructuras torcicas como las osteomusculares y la piel pueden ocasionar dolor; no hay que olvidar que un herpes da dolor de tipo neurtico aun antes que aparezcan las lesiones drmicas y que tambin pueden dejar dolor meses despus que stas desaparezcan. Los signos fundamentales en el enfermo respiratorio tambin estn de tiempos atrs, bien defi-

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Tabla II. Cauas ms frecuentes de tos (Tomado de referencia 5) Causas N de pacientes Porcentaje 51 23 9 27 19 9 4 4 1 7 4 158 32 15 6 17 12 6 2 2 1 4 2 100

Asma Mucosidad nasal Asma + mucosidad nasal Postinfecciosa Bronquitis Reflujo esofgico Neoplasias Enfermedades cardacas Fibrosis pulmonar Psicgena No determinada Total

1991 y comenz a difundirse cuando un grupo de internistas y epidemilogos clnicos vinculados a la Universidad de Mc Master, en Canad, constituyeron el grupo de trabajo de MBE, y publicaron un artculo en JAMA6. Con este trmino se pretende aludir a un nuevo enfoque de la prctica de la medicina, en el que se resalta la importancia del examen de las pruebas procedentes de la investigacin y la interpretacin cautelosa de la informacin clnica derivada de observaciones no sistemticas. Se puede definir como el uso consciente, explcito y juicioso de la mejor y ms actualizada evidencia para la toma de decisiones en el cuidado de los enfermos. La MBE se puede aplicar en el trabajo mdico diario con cualquier tipo de intervencin clnica, sea diagnstica, teraputica o preventiva, mediante cinco pasos (Tabla III). 2. Busqueda bibliogrfica El clnico puede, para mantener actualizados sus conocimientos, buscar la informacin vigente en las grandes bases de datos bibliogrficas, que se nutren de las publicaciones peridicas mundiales en las que se reflejan y difunden los resultados de la investigacin biomdica. En la actualidad es posible acceder a esas bases documentales a travs de internet por medio del interfaz de Pubmed o Embase. Alrededor de 2.000.000 de artculos se publican anualmente en unas 20.000 revistas por lo que complica la tarea si se pretende obtener informacin de utilidad prctica basada en la evidencia cientfica. Manejar esta informacin para buscar una respuesta a una cuestin clnica resulta difcil. Shaneyfelt calcula que un mdico precisara leer 20 artculos diarios para mantenerse actualizado7. Actualmente la bsqueda de informacin o bibliogrfica se hace por va informtica y las bases de datos ms conocidas son: Index Medicus: Editado por la National Library of Medicine (NML) de EE.UU. Recoge anualmente informacin de 3.800 revistas mdicas de todo el mundo. No tiene carcter selectivo, es decir, que la inclusin en la base de datos de un artculo no implica que ste sea de calidad. Se publica mensualmente. Al final de cada

nidos y son las alteraciones ventilatorias y los distintos tipos de uso de musculatura accesoria, la cianosis, acropaquias, adenopatas y visceromegalias. A todo esto hay que aadir los signos derivados de las alteraciones en el sueo, ya que no es raro encontrar a pacientes obesos con cuello corto, cara especial abotargada, con cianosis ocasional, que en determinadas circunstancias y en casos extremos se nos quedan dormidos durante la visita. Toda esta visin de la recogida de datos para la elaboracin de un proceso diagnstico tiene que ver con el entrenamiento y la pericia del clnico. Sin embargo, hoy en da hay que conjugar esto con los nuevos conceptos actuales de la medicina basada en la evidencia (MBE) que nos marcan las pautas de actuacin ms recomendables en cada caso ya sea a la hora de elegir pruebas diagnsticas como a la de proponer una determinada terapia. B. LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA EN NEUMOLOGA 1. Introduccin La Neumologa al igual que otras disciplinas no ha escapado a la influencia de la evidence based medicine, traducido como medicina basada en la evidencia (MBE). Este concepto fue presentado en

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Tabla III. Pasos para la prctica de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE). Convertir las necesidades de informacin en preguntas susceptibles de respuesta. Formulas la pregunta de la manera ms adecuada posible a partir del problema que se nos presenta. Localizar las mejores evidencias con las que responder, a travs de: A. B. C. Bases de datos. Revistas cientficas Literatura como Colaboracin Cochrane y Cochrane Library, que contiene una base de datos de revisiones sitemticas, un resumen de revisiones de efectividad y el registro Cochrane de ensayos controlados. Bandolier y su versin espaola Bandolera.

Valoracin y evaluacin crtica de la evidencia. Determinar su validez y utilidad para nuestra necesidad. Aplicacin de las conclusiones a nuestra prctica, teniendo en consideracin los riesgos y beneficios, las expectativas, preferencias de los pacientes y sus necesidades emocionales. Evaluacin del rendimiento de esta aplicacin

ao se publica el Cumulated Index Medicus, que muestra la informacin aparecida en todos los volmenes mensuales. Desde que un artculo aparece impreso en una revista hasta que se indica en Index Medicus hay una demora de uno a cuatro meses para los artculos editados en ingls y de tres a doce meses para las citas en otros idiomas. La informacin contenida en este ndice se recoge en la base de datos informatizada Medline. Las citas de revistas en ingls constituyen el 75% del total. Actualmente es posible acceder a Medline de una manera gratuita a travs de Internet (http:// ncbi.nim.nih.gov). Excerpta Medica: Editada por la Fundacin Internacional Excerp Medica de Amsterdam (Holanda). Incluye referencias de unas 4.500 revistas y, a diferencia de Index Medicus, da preponderancia a revistas europeas y publicadas en idiomas diferentes al ingls, presenta resmenes de las referencias e incluye tambin libros. Posee dos caractersticas principales que la distinguen de otros repertorios: en primer lugar, se publica por series temticas (hasta 40 series que se publican en volmenes independientes) y, en segundo lugar, tiene un carcter selectivo y analtico, slo aparecen artculos de una cierta calidad y acompaados de resumen.

La informacin de Excerpta Medica se recoge en la base de datos informatizada EMBASE. ndice Mdico Espaol (IME): Est elaborado por el Centro de Documentacin Biomdica, ubicado en Valencia. Recoge la informacin aparecida en aproximadamente 200 revistas espaolas del mbito de la medicina y otras ciencias afines. Su aparicin es trimestral. Se puede acceder mediante CDROM. Desde 1980 se publica paralelamente y con periodicidad anual el Suplemento Internacional del ndice Mdico Espaol , donde se recopilan los trabajos realizados en Espaa, pero publicados en el extranjero. Current Contents: Editado por el Institute for Scientific Information (ISI), un organismo privado localizado en Filadelfia (EE.UU). Cubre 7.000 publicaciones y se puede considerar rpido y al da. Est compuesto por siete series temticas. El campos de las ciencias de la salud queda recogido en tres de ellas: Social and Behavioral Sciencies, Life Sciencies (CCLS) y Clinical medicine (CCCM). Para el profesional mdico estas ltimas son las ms importantes e incluyen 1.200 y 850 revistas respectivamente. Ambas series incluyen una seccin de Current Book Contents, con cerca de 600 publicaciones.

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Guias de prctica clnica basadas en la evidencia Textos e informes basados en la evidencia * Revisiones sistemticas Resmenes estructurados de documentos filtrados Estudios originales * Formas precritricadas de alta calidad

Figura 1. Protocolo pragmtico de bsqueda

Se publica semanalmente y su informacin se recoge en la base de datos informatizada SCISEARCH. Science Citation Index: Tambin editado por el ISI. Recoge la informacin de 2.400 revistas, as como de los trabajos citados en ellas (aproximadamente cinco millones al ao). Al igual que el Current Contents la informacin est incluida en SCISEARCH. Est dividido en varias partes: a. Citation Index: contiene lista de referencias ordenadas alfabticamente por autores. Localiza los artculos que han citado un trabajo desde que se public. b. Source Citation Index: Ofrece las referencias completas de los citadores. A partir de una referencia permite identificar los autores de todos los trabajos que se citan. c. Permuterm Subject Index: Permite realizar bsquedas temticas al aparear las palabras significativas con otros trminos que aparecen en los ttulos de los artculos. La base de datos Cochrane: Son revisiones sistemticas de ensayos clnicos controlados u otras evidencias, elaboradas por los diferentes grupos internacionales de la colaboracin Cochrane (1997), actualizadas regularmente y cuya temtica abarca tanto a problemas de salud, como intervenciones o servicios sanitarios.

3. RECURSOS DE INFORMACIN TILES PARA TOMA DE DECISIONES La respuesta a si una pregunta planteada es importante y si ha sido respondida vendr dada por la revisin bibliogrfica sobre el tema en cuestin. Es raro que una respuesta se consiga con un nico artculo. El movimiento de la MBE, desde sus inicios ha ido desarrollando diversas fuentes de informacin donde se pueden encontrar documentos elaborados ya con una metodologa basada en la evidencia realizadas por diferentes grupos de autores donde se recopilan revisiones crticas sobre la pregunta planteada por nosotros (Recursos de Sntesis, Cochrane Library, Revistas de resmenes, CATs...). Internet ha permitido que emerjan documentos que hasta ahora no se difundan por las vas habituales comunicacin cientfica, por ejemplo las Guas de Prctica Clnica (GPC) basadas en la evidencia, a los Informes de las Agencias de Evaluacin (IAE), a los Recursos de Sntesis (Dynamed, Clinical Evidence, Firstconsult...) Adems los recursos tradicionales siguen siendo vlidos ya que han iniciado un proceso de cambio que hace que incorporen las nuevas evidencias, es el caso de libros electrnicos (eMedicine) y de bases de datos, como Medline, que permiten la localizacin de documentos elaborados con metodologa MBE (Systematic Reviews). Por tanto, la clave en este proceso de bsqueda de informacin radica en el empleo de un mtodo especifico y sistemtico (Fig. 1).

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Tabla IV. Fuentes precriticadas de informacin sobre la efectividad de las intervenciones clnicas. Tipo de fuente 1. Recursos de sntesis Descripcin del tipo de fuente Recursos que evalan y sintetizan las mejores evidencias/pruebas disponibles en las publicaciones primarias Las GPCBE son recomendaciones desarrolladas de forma sistemtica para ayudar a los mdicos y a los pacientes en la toma de decisiones acerca de la atencin ms adecuada en circunstancias clnicas concretas. Fuentes de alta calidad Clinical Evidence DynaMed FIRSTConsult InfoRetriever

2. Guas de Prctica Clnica Basadas en la Evidencia (GPCBE)

GPC Organizaciones: - Scottish Intercollegiatte Guidelines Network (SIGN) - National Institute of Clinical Excellence (NICE). - New Zealand Guidelines Network (NZGG). - National Health and Medical Research Council (NHMRC). GPC Bases de Datos - National Guideline Clearinghouse - CMA(Canadian Medical Association) INFOBASE - Guidelines Finder de NeLH(Servicio de Salud Ingls) - EBM Guidelines - Medline (Pubmed) * GPC Directorios - Clinical Practice Guidelines - Fisterra.com (espaol) - Agency for Healthcare Research and Quality (AHQR) Evidence Reports - Clinical Evidence

3. Informes y textos basados en la evidencia (IBE)

Se trata de documentos que revisan de forma sistemtica un determinado tema. Se diferencian fundamentalmente de las RS en que responden a ms de una pregunta, y de las GPCBE en que se centran en la sntesis de la evidencia sin recomendar cursos de accin concretos

... /...

En la tabla IV, enumeramos algunas fuentes precriticadas8 de informacin sobre la efectividad de intervenciones en medicina. Junto a los recursos citados tenemos que citar la existencia de

metabuscadores en internet que son motores de bsqueda que permiten realizar bsquedas simultneas en varias sedes, bases de datos, revistas, etc: TRIPDatabase (realiza la bsqueda en unas

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Tabla IV. Fuentes precriticadas de informacin sobre la efectividad de las intervenciones clnicas. (Continuacin) Tipo de fuente 3. Revisiones Sistemticas e Informes de Evaluacin de Tecnologas (RS/IETS) Descripcin del tipo de fuente Las RS son el resultado de aplicar una metodologa formal y explcita para localizar, seleccionar, analizar y sintetizar los resultados de las investigaciones sobre una determinada cuestin. Responden a la necesidad de contar con sntesis no sesgadas de toda la evidencia relevante sobre un tema. Los IETS utilizan como base central las RS, pero incorporan otros elementos vinculados a decisiones especficas, aplicables a un sistema sanitario concreto, como anlisis de necesidades, utilizacin y variabilidad de servicios y evaluaciones econmicas. Los REDF son resmenes estructurados de estudios primarios o de los diferentes tipos de documentos mencionados anteriormente. Revisan los artculos que tiene mayores posibilidades de contener informacin vlida para el profesional atendiendo al buen desarrollo metodolgico del trabajo y la importancia clnica de sus resultados Fuentes de alta calidad - The Cochrane Library - Localizador de revisiones sistemticas a travs de Pubmed (opcin Clinical Queries)**. - International Network of Agencies of Health Tecnology Assesment (INATHA). - Database of Abstratcts of Reviews of Effectiveness (DARE).

4. Resmenes Estructurados de Documentos Filtrados (REDF)

- ACP Journal Club/ EvidenceBased Medicine Bandolera (en nuestro medio) En Internet existen diversos directorios donde encontrar estas revistas: - Fisterra.com - MedBioword - Rafael Bravo

* Para buscar GPC en Pubmed podemos hacerlo seleccionando en Limits el trmino de bsqueda como MeSH terms y en el tipo de publicacin (PT): Practice Guideline. Tambin PubMed Services seleccionar MeSH Database, localizar el trmino y combinarlo con Guideline como tipo de publicacin. Ej: Asthma [MeSH] AND Guideline[PT]. ** Dentro de PubMed services y la opcin Clinical Queries existen dos opciones de bsqueda: Research Methodology Filtres (un filtro metodolgico) y Systematic Reviews (recupera todas las revisiones sistemticas, revisiones de ensayos clnicos, metaanlisis, conferencias de consenso y GPC).

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Tabla V. Niveles de evidencia. Niveles de evidencia 1++ 1+ 12++ Meta-anlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos controlados y aleatorizados (ECA) o ECA con riesgo de sesgos muy bajo. Meta-anlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ECA, o ECA con riesgo de sesgos bajo. Meta-anlisis, revisiones sistemticas de ECA, o ECA con riesgo de sesgos alto Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o casos-controles. Estudios de cohortes o casos-controles con riesgos de sesgos muy bajo y alta probabilidad de que la relacin sea causal Estudios de cohortes y casos-controles bien realizados y con riesgo de sesgos bajo y probabilidad moderada de que la relacin sea casual. Estudios de cohortes y casos-controles con riesgo de sesgos alto y riesgo significativo de que la relacin n o sea causal Estudios no analticos (Ej: serie de casos) Opinin de expertos
Tomado de Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).

2+ 23 4

Tabla VI. Fuerza de las recomendaciones. A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica de ECA, o ECA de nivel 1++, directamente aplicables a la poblacin diana, o evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 1+, directamente aplicables a la poblacin diana y que demuestren consistencia global en los resultados. Evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 2++, directamente aplicables a la poblacin diana y que demuestren consistencia global en los resultados. Evidencia extrapolada de estudios de nivel 1++ o 1+. Evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 2+, directamente aplicable a la poblacin diana y que demuestren consistencia global en los resultados. Evidencia extrapolada de estudios de nivel 2++. Evidencia de nivel 3 4. Evidencia extrapolada de estudios de nivel 2+.

75 sedes de alta calidad relacionadas con MBE) y SUMSearch (utiliza simultneamente diversos recursos. Medline, Dare, N.G. Clearinghouse,etc y tiene una adaptacin de la pantalla de bsqueda asistida en espaol). Por otro lado podemos consultar temas valorados crticamente o CATs (Critically Apraisal Topic) e incluso realizar esta labor por nosotros mismos. Son numerosas las instituciones y organismos que estn generando CATs pero tienen el inconveniente de que no suelen elaborarse a partir de una bsqueda exhaustiva, abordan

generalmente aspectos parciales de un tema y sus contenidos no se actualizan regularmente. 4. NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN El tipo de diseo de los estudios de investigacin hace que stos tengan diferentes probabilidades de incurrir en sesgos que limiten su validez, permitiendo establecer segn ello una jerarqua y una clasificacin de los artculos cientficos. Aunque no se ha consensuado a nivel internacional una

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Tabla VII. Medidas ms ulilizadas para presentar el efecto de un tratamiento. Riesgo relativo (RR) - Compara la frecuencia con que ocurre el dao entre los que tiene el factor de riesgo y los que no lo tienen RR: Incidencia en expuestos (Ie)/Incidencia en no expuestos (Io) - Tambin el cociente entre el riesgo del grupo tratado y el riesgo del grupo control. Si en un determinado esquema teraputico el riesgo para el grupo tratado es 0,27 y el del grupo no tratado 0,41. El RR = 0,27/0,41= 0,65. Aunque para una interpretacin ms fcil, se suele definir como el cociente entre el grupo de mayor riesgo y el de menor; RR = 0,41/0,27 = 1,51. El riesgo de morbilidad o muerte (segn lo que se estudie) es 1,5 veces mayor en el grupo control que en el de tratamiento. Es la diferencia entre el riesgo del grupo control y el riesgo del grupo tratado En el ejemplo anterior: RAR = 0,41-0,27 = 0,14 1,4%. Por cada 100 pacientes tratados se evitarn 1,4 morbilidades o muertes Es el cociente entre la reduccin absoluta del riesgo y el riesgo en el grupo control. Ejemplo: RAR= 0,14/0,41 = 0,34 34%. Es decir, la reduccin de riesgo 0,14 representa una reduccin del 34% con respecto al riesgo del grupo control, lo que ilustra el beneficio del tratamiento en trminos relativos. Representa el nmero de pacientes que deberan recibir el tratamiento experimental, en lugar del tratamiento control, para que un paciente adicional obtenga el beneficio (o de forma equivalente evite el perjuicio si el episodio en estudio es adverso). En ejemplo, la RAR es de 0,14, lo que quiere decir, que por cada 100 pacientes que siguen el tratamiento se evitarn 1,4 eventos con respecto a las que se habra producido si se hubiera empleado el tratamiento en el grupo control. Por tanto para evitar un evento se necesitarn 100/1,4 o de forma equivalente 1/0,14 = 7,14. Cuanto mayor sea el efecto del tratamiento menor ser en NNT. Es el cociente entre la probabilidad de que el episodio de inters ocurra y la probabilidad de que no ocurra. Habitualmente se estima por el cociente entre el nmero de veces que ha ocurrido el acontecimiento y el nmero de veces en que no ha ocurrido.

Reduccin absoluta del riesgo (RAR) Reduccin relativa del riesgo (RRR)

Nmero necesario para tratar (NNT)

Odds ratio (OR)

nica clasificacin y los distintos grupos que desarrollan y publican guas de prctica clnica basadas en revisiones sistemticas utilizan diferentes escalas, estas slo difieren levemente unas de otras (Tabla V). Al igual que las evidencias, las recomendaciones que se derivan de ellas tambin tienen una jerarqua que debe explicitarse (Tabla VI). 5. INTERPRETACIN DE ESTUDIOS MDICOS Una de las dificultades para trasladar los resultados de una investigacin a la prctica clnica se debe a la forma en que habitualmente se presentan stos. Aunque el procedimiento para evaluar los efectos de

un tratamiento est muy protocolizado (el ensayo clnico aleatorizado y controlado), la manera de expresar los datos obtenidos no lo est tanto. En la literatura clnica y epidemiologa se usan diferentes ndices para expresar el efecto de un tratamiento. El significado e interpretacin de las medidas ms utilizadas parar evaluar los efectos de un tratamiento o la relacin entre exposicin a un factor y enfermedad, se resumen en la tabla VII. La forma recomendada de presentar los resultados de un ensayo clnico aleatorizado y otros tipos de estudios debe incluir: la reduccin relativa del riesgo (RRR), la reduccin absoluta del riesgo (RAR) y el nmero necesario de pacientes a tratar para reducir un evento (NNT)9. El clcu-

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lo de este ltimo parmetro con sus intervalos de confianza se puede realizar en internet de manera automtica con programas disponibles al efecto: - http://www.healthcare.ubc.ca/calc/clinsig.html. BIBLIOGRAFA
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