NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO.

Abreviaturas: NAC: neumona adquirida en la comunidad; PA: posteroanterior; Rx: radiagrafa; UCI: unidad de cuidados intensivos; IV: intravenoso; BTS: British Thoracic Society; SEPAR: Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica; GAB: gasometra arterial basal; IV: endovenoso; VO: va oral; M.M.: mieloma mltiple. La NAC es la inflamacin del parnquima pulmonar y espacios alveolares de origen infeccioso en pacientes no hospitalizados en los siete das previos al diagnstico o en aquellos hospitalizados con aparicin de la neumona durante las primeras 48 horas del ingreso. En esta definicin excluimos las neumonas en pacientes inmunodeprimidos de cualquier etiologa y la tuberculosis pulmonar. No hay consenso sobre si se deben incluir en la misma la neumona aspirativa y la que afecta a ancianos en instituciones cerradas. La tasa anual de neumona oscila entre 5 y 10 casos por 1.000 habitantes y se incrementa a partir de los 65 aos estimndose una tasa anual de 34/1000 en mayores de 75 aos. Supone entre el 1-6% de los ingresos hospitalarios, siendo responsable de hasta el 10% de los ingresos en los servicios de Medicina Interna. En un estudio prospectivo realizado en el servicio de Medicina Interna del Hospital Vega Baja de Orihuela en el periodo de julio de 1997 a Junio de 1998 supuso el 8 diagnstico ms frecuente, siendo responsable del 3,6% de los ingresos de este servicio. El tratamiento de la NAC es emprico en la mayora de casos, debido a la imposibilidad de obtener un diagnstico etiolgico en las primeras horas y al curso agudo de la enfermedad. Ante la aparicin de nuevos agentes etiolgicos y patrones de resistencias en patgenos ya conocidos, es necesaria una constante revisin en las indicaciones del tratamiento antibitico. 1. Diagnstico sindrmico y etiolgico. Se precisa un cuadro clnico con sintomatologa sugestiva de infeccin del

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tracto respiratorio inferior y un nuevo infiltrado pulmonar en la RX de trax. Deben considerarse siempre otros procesos, en especial si aparecen manifestaciones extrapulmonares importantes, patrones radiolgicos atpicos y/o mala respuesta al tratamiento antibitico. El agente etiolgico ms frecuente es el Streptococcus pneumoniae. Otros grmenes considerados como habituales son Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Coxiella burnetti y Virus respiratorios. Otros agentes etiolgicos aislados con menor frecuencia son Legionella pneumophila, Haemophylus influenzae, Staphylococcus aureus, pneumocistis carinii, hongos, pseudomona aeruginosa, virus varicela zoster, nocardia sp, etc asociados por lo general a situaciones especiales (pacientes con broncopata crnica, diabetes mllitus, sospecha de broncoaspiracin, inmunosupresin, etc). 2. Pruebas complementarias a realizar en pacientes con NAC: 2.1 En neumonas sin criterios de gravedad (tabla1) ni riesgo de grmenes atpicos: -Radiografa de torax (PA y lateral), hemograma y bioqumica completa. 2.2 En neumonas sin criterios de gravedad con riesgo de etiologa no habitual: se deben realizar dos hemocultivos, tincin de Gram y cultivo de esputo. La informacin ms importante es la aportada por la tincin de Gram. 2.3 En caso de neumona grave sin riesgo de etiologa no habitual: adems de los hemocultivos, la tincin de Gram y el cultivo de esputo, se debe obtener una GAB y en la fase aguda una muestra de sangre para estudio serolgico (fundamentalmente Legionella , Mycoplasma , Chlamydia , Coxiella y virus respiratorios). Si existe derrame pleural significativo debe realizarse Gram y cultivo de lquido pleural. 2.4 Neumona grave con riesgo de etiologa no habitual: adems de lo descrito en el grupo anterior, se debe realizar: cultivo de esputo alfa-BCYE para Legionella y deteccin de antgeno en orina, tincin de Zielh-Neelsen

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y cultivo de Lwenstein. 2.5 Neumonas de presentacin inicial muy grave: adems del protocolo descrito para el grupo anterior, en este grupo es recomendable la realizacin de una fibrobroncoscopia con cepillado bronquial protegido en pacientes intubados y puncin transtorcica en los no intubados.

3. Criterios de gravedad e ingreso en UCI. Tabla 1. Criterios de gravedad (SEPAR ). - Inestabilidad hemodinmica (TAS <90, TAD <60, pulso >125). - Insuficiencia respiratoria (pO2<60 mmHg / pO2/FiO2<250 en EPOC / Frec. respiratoria >30/min). - Insuficiencia renal aguda. - Alteracin de consciencia. - Bacteriemia y/o complicaciones spticas. - Otros datos: T >40 / <35 C / pH <7,35. - Afeccin RX de ms de un lbulo, derrame o cavitacin. - Anemia, leucopenia, urea >60 / Na <130 / glucosa >250 / albmina <3,1. Tabla 2. Criterios de ingreso en UCI. Siempre que se cumpla cualquiera de las tres premisas que se describen a continuacin debera plantearse la posibilidad de ingreso en UCI consensuando la decisin final con el mdico especialista en medicina intensiva de guardia. - UNO DE DOS CRITERIOS MAYORES: necesidad de ventilacin mecnica y/o shock sptico. - DOS DE TRES CRITERIOS MENORES: TA sistlica menor o igual a 90 mmHg; Afectacin multilobar; PaO2/FiO2 < 250.

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- DOS DE CUATRO CRITERIOS DE LA BTS: FR mayor o igual de 30, TA diastlica menor o igual de 60 mmHg; BUN mayor de 19.1 mgr/dl; disminucin del nivel de consciencia. 4. Tratamiento antibitico emprico. El inicio de tratamiento antibitico es en la mayora de las ocasiones emprico. A la hora de decidir el antibitico a usar, debe tenerse en cuenta los patrones de resistencia de los principales patgenos responsables de neumona, la gravedad del proceso en cada paciente y finalmente las circunstancias y antecedentes que rodean al enfermo. Se consideran factores de riesgo para NAC por grmenes no habituales las siguientes circustancias: -Presentacin inicial muy grave -Ausencia de respuesta a tratamiento tras 72 horas -Comorbilidad y/o senilidad -Sospecha de aspiracin -Signos radiolgicos que orienten a grmenes poco frecuentes. Es importante considerar en todo momento que la evolucin de la neumona depende en mayor grado del tratamiento inicial emprico que del conocimiento del patgeno causal, de ah la importancia del tratamiento a utilizar. A continuacin se exponen las generalidades del tratamiento a utilizar en situaciones concretas. En la tabla 3 se encuentran las pautas y dosis de los diferentes antibiticos. Neumona sin criterios de ingreso: tratamiento de eleccin: Macrlido o Amoxicilina-clavulnico 7 das. En caso de sospecha de Legionella pneumophila: macrlido durante 14 das. Tratamiento alternativo: Quinolona de 3 o 4 generacin 7 das. Neumona con criterios de hospitalizacion: tratamiento de eleccin:[Cefalosporina de 3 generacin (ceftriaxona Vs cefotaxima) amoxicilina-clavulnico] asociado o no a macrlido durante 7 a 14 das.

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Tratamiento alternativo: Quinolona de 3 o 4 generacin durante 7-14 das. Neumona grave con criterios de ingreso en UCI: en todos los casos se comenzar con [cefolosporina de 3-4 generacin Amoxicilina-Clavulnico a dosis de 2 gr/8h] siempre junto a un Macrlido. Una alternativa sera la sustitucin del macrlido por una Quinolona de 4 generacin.

Tabla 3. Pautas de tratamiento inicial y dosificacin segn riesgo y sospecha de germen causal: NAC no grave con sospecha de etiologa habitual: Amoxicilina-Clavulnico 875 mgr/8h vo durante una semana Claritromicina 500 mgr/12h.vo durante una semana Azitromicina 500 mgr/24 h vo (a partir del 2 da 250 mgr/24h) durante 5 das. NAC no grave con sospecha de etiologa no habitual: (Claritromicina 500 mgr/12 h vo Azitromicina 500 mgr/24 h vo) junto a Amoxicilina-clavulnico 875 mgr/8h durante una semana.1,2 (Levofloxacino 500 mgr/24 vo Moxifloxacino 400 mgr/24h vo) durante una semana.1 NAC grave con sospecha de etiologa habitual: (Cefotaxima 1-2 gr/6-8 h IV Ceftriaxona 1-2 gr./24 h iv Amoxicilinaclavulnico 1-2 gr/8h IV) junto a Claritromicina 500 mgr/12h IV 7-14 dias. Levofloxacino 500 mgr IV/24 h. Durante 7-14 das segn respuesta. NAC grave con sospecha de etiologa no habitual: (Cefotaxima 1-2 gr/6-8 h IV Ceftriaxona 1.2 gr./24 h iv) junto a Claritromicina 500 mgr/12h IV durante 7-14 das segn respuesta.1 o bien (Levofloxacino 500 mgr IV/24 h. Moxifloxacino 400 mgr IV/24 h) durante 7-14 das segn respuesta.

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NAC severa de presentacin inicial: (Cefotaxima 1-2 gr/6-8 h IV Ceftriaxona 1.2 gr./24 h iv) junto a Claritromicina 500 mgr/12h IV durante 7-14 das segn respuesta.1,3,4 (Cefotaxima 1-2 gr/6-8 h IV Ceftriaxona 1.2 gr./24 h iv) junto a (Levofloxacino 500 mgr IV/24 h. Moxifloxacino 400 mgr/24h) durante 7-14 das segn respuesta.4
(Imipenem 0,5-1 gr/6-8h IV Piperacilina-tazobactam 2-4 gr+ 0,25-0,5 gr/6-8h IV) junto a amikacina 500 mgr/12 IV en caso de sospecha de Pseudomona aeuroginosa5. (Cefotaxima 1-2 gr/6-8h IV ceftriaxona 1-2 gr/24h IV) junto a Clindamicina 1 gr IV/8h, con sin Gentamicina 3-5 mgr/dia IV en unidosis en caso de neumona aspirativa5
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Si se sospecha infeccin por legionella prolongar el tratamiento con macrlido hasta 14 das. 2 En caso de alergia a penicilinas sustituirlas por una quinolona. 3 Asociar Rifampicina a dosis de 600 mgr/da si se sospecha Legionella pneumophila. 4 En alrgicos a penicilina usar Vancomicina 1 gr/12 h IV o bien Aztreonam 1-2 gr/8-12 h IV. 5 No usar ceftazidima por escasa actividad frente neumococo multiresistente. Tabla 4. Antibitico de eleccin segn patgeno responsable:
Patgeno Streptococcus pneumoniae Eleccin Penicilina Alternativo Cefalosporinas Macrlidos Doxiciclina Vancomicina Comentario Cepas con niveles intermedios de R a penicilina: Altas dosis de penicilina, cefotaxima o ceftriaxona. Cepas altamente resistentes: Vancomicina.

Haemphilus Influenzae

Cefalosporinas Fluorquinolonas Productor de betalactamasa con 2 3 Doxiciclina resistencia a amoxicilina en el generacin 20-30%.

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Staph. Aureus

Cloxacilina con o sin gentamicina

Cefazolina o cefuroxima Vancomicina

Meticilin-Resistente rara en cepas comunitarias.

Moraxella Catarrhalis

Cefalosporinas Macrlidos Produccin de betalactamasa con de 2 o 3 Fluroquinolonas R. a ampicilina en el 80-90%. generacin Doxiciclina Cotrimoxazol Clindamicina Penicilina+ Metronidazol Amoxi-clavulnico Penicilina o amoxicilina Se requieren pruebas de sensibilidad in vitro

Anaerobios

Bacilos Gram Negativos

Cefalosporinas Fluorquinolona de 2 o 3 Imipenem generacin, Ceftazidima con o sin aminoglucsido Claritromicina; Claritromicina Levofloxacino o azitromicina Doxiciclina Claritromicina Doxiciclina Claritromicina Sulfonamida Cotrimoxazol Doxiciclina Claritromicina o azitromicina; Fluorquinolona Claritromicina o azitromicina; Fluorquinolona Doxiciclina Imipenem con o sin amikacina Cloranfenicol Doxiciclina

Legionella sp. Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Nocardia

Amplia experiencia slo con claritromicina

Chlamydea Psittaci

Coxiella Burnetti Virus Aciclovir Varicela-Zoster

Cloranfenicol

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5. Valoracin de la respuesta al tratamiento. Tras 48-72 horas del inicio del tratamiento debe valorarse la respuesta al mismo. En casos de respuesta favorable la fiebre desaparece en los primeros tres das por lo que en este periodo de tiempo no es recomendable el realizar cambios en la pauta teraputica salvo que el enfermo empeore o los resultados microbiolgicos lo justifiquen. La resolucin radiolgica es siempre ms tarda, siendo ms lenta en pacientes ancianos y con comorbilidad. La mala respuesta a tratamiento obliga a descartar complicaciones locales o a distancia, abscesos, obstruccin bronquial, enfermedad no infecciosa, incumplimiento del tratamiento o patgenos poco habituales o resistentes al tratamiento. 6. Recomendaciones sobre vacunacin en pacientes con riesgo de neumona. En pacientes con riesgo elevado de NAC deberan tomarse medidas tipo inmunizacin con las vacunas antineumoccica y antigripal. As mismo nunca se insistir lo suficiente en la importancia del abandono del tabaco en pacientes que han padecido neumona. Indicaciones de vacuna antineumoccica: -Mayores de 65 aos. -Diabetes mllitus. -Enfermedad coronaria. -Insuficiencia cardiaca congestiva. -Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. -Asplenia. -Otros*: Infeccin VIH, leucemia, linfoma, M.M:, neoplasias malignas generalizadas, IRC sndrome nefrtico; pacientes en tratamiento inmunosupresor incluyendo esteroides de forma prolongada.
*Eficacia menos clara en estos casos pero en general tambin se recomienda la vacunacin

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Indicaciones de vacuna antigripal: -Mayores de 65 aos. -Enfermedad cardiovascular o pulmonar crnica. -Aquellos que viven en residencias de ancianos o centros de atencin crnica. -Personal sanitario del marco hospitalario o ambulatorio. -Los que han requerido atencin mdica regular o ingresado en el ltimo ao por diabetes mllitus, insuficiencia renal, inmunodepresin. -Embarazadas en el 2 y 3 trimestres durante la estacin de gripe. -Otros*: infeccin VIH, madres lactantes, viajeros al extranjero durante epidemias de gripe.
* Eficacia menos clara en estos casos pero en general tambin se recomienda la vacunacin.

7. Bibliografa. 1. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med; 163. 2001: 1730-1754 2. Rivero A; Jurado R; Moreno J. Et al. Protocolo diagnstico-teraputico dde la neumonia adquirida en la comunidad. Medicine, 62 2002; 08: 33253329 3. Kelly D. Guidelines for managing community acquired pneumonia in adults. BMJ. 2002 23;324:436-437 4. Irigay R; Esteban L; Larrotcha N et al. En: manual de neumologia y ciruga torcica. SEPAR. Ed. Mdicos. 1998:1341-1256.

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