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ACTUALIZACIN

Artritis reumatoide (II). Manifestaciones clnicas

J. Belzunegui Otano y M. Figueroa Pedrosa
Servicio de Reumatologa. Hospital Donostia. San Sebastin.

PUNTOS CLAVE Manifestaciones clnicas iniciales. El debut clnico de la artritis reumatoide (AR) no es uniforme. Puede manifestarse como un cuadro poliarticular de comienzo agudo o insidioso, remedando una polimialgia reumtica, como mono u oligoartritis migratoria o persistente, o con sntomas orgnicos o sistmicos extraarticulares. Complicaciones. Algunas son propias de la AR como la amiloidosis, infecciones articulares y sistmicas, procesos linfoproliferativos y cardiovasculares, y otras son derivadas del tratamiento farmacolgico. Diagnstico. Se basa en criterios clnicos, pruebas de imagen y mtodos serolgicos.

Manifestaciones clnicas iniciales

La artritis reumatoide (AR) no comienza de una manera uniforme1. Sus primeras manifestaciones pueden ser diversas.

Valoracin funcional. La discapacidad funcional de la AR es multifactorial y dependiente de la actividad de la enfermedad, del dao estructural, de la disminucin de la fuerza muscular y de diversos factores psicosociales. Existen diferentes cuestionarios para evaluar funcionalmente la AR y la calidad de vida de estos pacientes. Criterios y pronsticos. Existen diversos factores de carcter pronstico en la AR, de tipo clnico, radiolgico, gentico y serolgico. Formas clnicas. Se distinguen la AR de inicio o precoz, el perodo de estado, la AR tarda y la AR pseudopolimilgica.

Poliarticular de comienzo insidioso

El comienzo ms habitual es insidioso, y predominan como sntomas el dolor, la hinchazn y la rigidez de un elevado nmero de articulaciones. Las que se afectan con mayor frecuencia al comienzo de la enfermedad son las metacarpofalngicas, interfalngicas proximales e interfalngicas de los pulgares de las manos, muecas y metatarsofalngicas de los pies.

Poliarticular de comienzo agudo

Aproximadamente en un tercio de los casos se presenta en forma de poliartritis aguda con mialgia, cansancio, febrcula, prdida de peso y depresin. artritis migratoria. Es caracterstico de esta entidad el que cada brote artrtico dure entre unas horas y pocos das. Entre un 28% y un 50% de los pacientes con reumatismo palindrmico terminar padeciendo en un futuro una AR. La presencia de los alelos HLA tpicos y de los anticuerpos antipptidos citrulinados son factores que predisponen a los individuos con reumatismo palindrmico a desarrollar una AR.

Pseudopolimialgia reumtica
En ocasiones el comienzo es indistinguible del de una polimialgia reumtica, pudiendo desarrollarse la artritis meses o incluso aos despus del comienzo de los primeros sntomas.

Monoartritis persistente Reumatismo palindrmico

En pocos pacientes el cuadro inicial es un reumatismo palindrmico, siendo la manifestacin inicial una mono u oligo21

La monoartritis persistente, que afecta habitualmente a grandes articulaciones como la rodilla, el hombro, la cadera, la mueca o el tobillo, puede ser el nico hallazgo clnico durante semanas o meses.
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (I)

Sntomas sistmicos extraarticulares

Los sntomas sistmicos no articulares, como el dolorimiento generalizado, la rigidez, el tnel carpiano, la prdida de peso, la depresin y el cansancio pueden anteceder durante meses el desarrollo de la poliartritis. No es raro que estos pacientes hayan sido diagnosticados de sndrome de fatiga crnica.

TABLA 1

Medidas pronsticas de la artritis reumatoide

Dependientes de la enfermedad Remisin Deformidades, erosiones y pinzamiento radiolgico Reactantes de fase aguda Hinchazn articular Dependientes de la enfermedad y del paciente Dolor a la palpacin articular Dolor Fuerza de presin Discapacidad funcional Gravedad global Nmero de artroplastias Dependientes del paciente Discapacidad laboral Gasto Mortalidad Prdida de actividad social Estado marital

Sntomas orgnicos extraarticulares

Aunque es raro, la afectacin de rganos extraarticulares en forma de pleuritis, pericarditis, epiescleritis, vasculitis o ndulos reumatoides puede ser la primera manifestacin de la enfermedad.

Toxicidad por frmacos

Historia natural
Conocerla es importante, pues es ella la que define el grupo control con el cual se comparan los resultados obtenidos con los tratamientos utilizados, con el fin de alterar el curso de la artritis2. Para valorar la evolucin de la AR debemos definir a qu llamamos AR y cules son las medidas que vamos a utilizar para valorar su curso.

poblacin general. La tasa de mortalidad estandarizada de la ARC es aproximadamente de 24. Los factores predictores de mortalidad incluyen: seropositividad, presencia de ndulos reumatoides, clase funcional, discapacidad medida por medio del Health Assessment Questionnaire (HAQ), total de articulaciones dolorosas. Estado marital Las personas con AR no se divorcian ms, pero s se casan nuevamente menos que las de la poblacin general5. Discapacidad laboral Estudios publicados en la dcada de los 80 indicaron que el 50% de los pacientes haban dejado de trabajar 10 aos despus del comienzo de la artritis. El grado de discapacidad laboral es dependiente del tipo de trabajo a realizar, de la discapacidad funcional y del nivel educativo. Las variables independientes asociadas a la discapacidad laboral futura incluyen: nivel referido en la escala analgica visual de dolor, seropositividad, haber terminado estudios primarios, depresin, ndice de masa corporal y nmero total de articulaciones dolorosas. Prdida de actividad social Entre un 35 y un 89% de los pacientes dejan de realizar labores como ir de compras, utilizar transportes pblicos, visitar amistades o realizar actividades recreativas. Sin tratamiento adecuado, unos 20 aos despus del comienzo de la artritis, aproximadamente un 60% de los individuos afectados est en clase funcional III IV. Necesidad de artroplastia Unos 20 aos despus del comienzo de la AR, aproximadamente un 25% de los pacientes han precisado una prtesis de cadera o rodilla2. Progresin radiolgica A pesar de que es ms frecuente valorar la evolucin con radiografas de las manos, las erosiones aparecen antes en los pies. Las erosiones pueden aparecer ya a los 6 meses de comienzo de la enfermedad. El 30% de los individuos las desarrollan en el primer ao. Este porcentaje se eleva a un 70% a los 5 aos. Los individuos que en fases iniciales de la enfermedad presentan elevados reactantes de fase aguda, muchas articu22

Definicin de artritis reumatoide

Considerndola una poliartritis simtrica que afecta las muecas o las articulaciones metacarpofalngicas, se pueden diferenciar tres formas: a) AR epidemiolgica (ARE): poliartritis simtrica, que afecta articulaciones metacarpofalngicas o muecas y no cumple criterios de otras artritis o conectivopatas; b) artritis reumatoide clnica (ARC) seronegativa: la misma definicin que la anterior aadiendo que sea seronegativa y crnica (ms de 2 aos de evolucin); c) artritis reumatoide clnica seropositiva: la misma definicin que en el punto 1 aadiendo que sea seropositiva.

Medidas pronsticas
Pueden ser dependientes de la propia enfermedad y del paciente (tabla 1). Remisin Depende de la definicin de AR y de la fuente utilizada de consulta. Antes de utilizarse los criterios de remisin del Colegio Americano de Reumatologa (ACR) de 1981 las tasas de remisin eran elevadas. La remisin en la ARC es rara (5-7%) mientras que en artritis indiferenciadas catalogadas como AR posibles es cercana al 50%3. Mortalidad Su tasa depende de si estudiamos la ARE o la ARC. La tasa de mortalidad de la ARE no est incrementada respecto de la
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ARTRITIS REUMATOIDE (II). MANIFESTACIONES CLNICAS

laciones dolorosas e inflamadas y poca fuerza de prensin, son los que desarrollan una progresin radiolgica ms notable, aunque es importante resaltar que en muchos pacientes las radiografas empeoran a pesar de mejorar claramente desde el punto de vista clnico y funcional. Discapacidad funcional El pronstico funcional depende de si estudiamos poblacin con ARE o ARC y de la proporcin de individuos seropositivos de los estudios. El grado de discapacidad de la mayora de los estudios es elevado y se incrementa con el paso del tiempo. Despus de una media de 12 aos de enfermedad, el 58% de los individuos se encuentra en niveles entre 1 y 2, el 33% entre 2 y 3 y el 9% entre 3 y 42.

con isoniazida debe plantearse en individuos con la prueba de la tuberculina positiva que van a recibir esteroides durante varias semanas o inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa. Algunos autores plantean profilaxis de infecciones causadas por Pneumocistis carinii con cotrimoxazol en individuos bajo corticoterapia mantenida6. Enfermedades linfoproliferativas Las tasas de mortalidad por leucemia o linfoma son el doble de las de la poblacin general. El riesgo de linfoma en individuos con altos ndices de actividad no tratados con citotxicos es 25 veces mayor que en individuos sin AR. Enfermedades cardiovasculares Son ms frecuentes en personas con AR y es la causa ms frecuente de muerte en esta poblacin. El riesgo de enfermedad coronaria e infarto est claramente elevado. Muchos de los pacientes tienen vasculitis. Se ha especulado con que factores como la alteracin de la adhesividad plaquetaria, la hiperplasia de la ntima y la hiperlipidemia secundaria al uso de esteroides pueden contribuir al aumento de riesgo coronario7.

Complicaciones
Algunas de ellas son inherentes a la propia enfermedad y otras causadas por los frmacos empleados.

Amiloidosis secundaria
Es tpica de formas evolucionadas con persistente actividad inflamatoria. La forma de presentacin ms frecuente es la renal, provocando el depsito de amiloide, proteinuria y sndrome nefrtico que puede llevar a insuficiencia renal. Otras formas ms raras son la intestinal y la cardaca. La mortalidad a los 4 aos es aproximadamente de un 40%. Las causas de muerte ms frecuentes son la insuficiencia renal y las infecciones6.

Valoracin diagnstica y funcional

Valoracin diagnstica
No existe un nico dato que permita un diagnstico irrefutable de AR. Este debe basarse en criterios clnicos, radiolgicos y serolgicos. Poliartritis simtrica perifrica La artritis simtrica de pequeas articulaciones de manos y pies es el hallazgo clnico temprano ms caracterstico de la AR, pero puede observarse en otras enfermedades como el lupus eritematoso sistmico (LES) o la artritis psorisica. Rigidez matutina Puede ser un hallazgo de cualquier artropata despus de un perodo de inactividad. La rigidez prolongada (mayor de una hora) es muy sugestiva de AR. Ndulos reumatoides Son ndulos subcutneos de tamao variable que se encuentran localizados con mayor frecuencia en la superficie extensora del cbito proximal, pero que pueden hallarse en otras superficies como la regin occipital, el sacro, el tendn de Aquiles y los tendones de las manos. Son bastante especficos de AR, pero el problema es que slo aparecen en el 30% de los pacientes y adems no lo hacen siempre al principio de la enfermedad, momento en el que su presencia es ms importante para el correcto diagnstico y tratamiento. Hallazgos de laboratorio Factor reumatoide. Es positivo en el 70-80% de los casos, pero tambin se encuentra en el 70% de los pacientes con
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Infecciones
Artritis sptica Las infecciones articulares son ms frecuentes en pacientes con AR que en la poblacin general. Ocurren habitualmente en estadios avanzados y su mortalidad aproximada es de un 15%. La atribucin de los signos y sntomas a la enfermedad de base puede retrasar el diagnstico. Por ello, siempre que en un paciente estable se produce una monoartritis aguda, la artrocentesis y el cultivo de la muestra obtenida son obligados. La mayora de los microorganismos llegan a la articulacin por va hematgena, siendo el Staphylococcus aureus el causante del 75% de los procesos. Procedimientos invasivos como la artroscopia, artrotoma o artrocentesis pueden introducir los grmenes dentro de la articulacin. Slo el 2% de las infecciones articulares en personas con AR son atribuibles a estas tcnicas. El riesgo de infeccin sobre articulaciones protsicas se encuentra en torno al 2% y es similar al de pacientes con prtesis que no sufren una AR6. Infecciones sistmicas Son debidas habitualmente a la inmunosupresin inherente al uso de frmacos como los esteroides, inmunosupresores e inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa. La profilaxis
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (I)

sndrome de Sjgren primario, el 20-30% de LES, en algunas viriasis y en el 5-10% de la poblacin general, sobre todo en ancianos. Anticuerpos anticitrulina. La sensibilidad de la deteccin de estos anticuerpos por ELISA es similar a la de la deteccin de factor reumatoide IgM, pero su especificidad es mucho mayor, entre un 90 y un 96%. La solicitud combinada de factor reumatoide y anticuerpos anticitrulina es mejor ante una poliartritis de inicio que la de una sola de estas tcnicas. Su determinacin es muy importante para la deteccin de la AR de inicio, sobre todo en aquellas artritis en las que el factor reumatoide es negativo. Reactantes de fase aguda. Se determinan habitualmente la velocidad de sedimentacin globular y la protena C reactiva. Son inespecficos, pero pueden ayudarnos a diferenciar una artiritis de inicio de otros procesos como la artrosis de manos o la fibromialgia. Pruebas de imagen Las erosiones son hallazgos de un extraordinario valor diagnstico. Radiografa simple. Se observan erosiones en un 15-30% de los casos al ao de comienzo de la enfermedad. Su presencia va incrementndose progresivamente con el paso de los aos. En muchos pacientes las primeras erosiones se aprecian en la apfisis estiloides cubital o en las articulaciones metatarsofalngicas, por lo que deben realizarse rutinariamente radiografas de manos y pies en todos los pacientes. Pueden aparecer en otras enfermedades como la artritis psorisica o la artritis reactiva. Resonancia magntica. Es una tcnica ms sensible que las radiografas simples para detectar erosiones. Klarlund et al encontraron 7 veces ms erosiones, en las articulaciones de las manos de 55 pacientes, en la resonancia magntica que en la radiografa simple8. Otro estudio detect erosiones en el 45% de los pacientes despus de tan solo 4 meses de desarrollo de la enfermedad. La presencia de hiposeal medular en T1 con incremento de la captacin de gadolinio es interpretada como edema medular, que se traducir ms tarde en erosiones. Es una tcnica que puede adems permite identificar y cuantificar la hipertrofia sinovial, que se correlaciona directamente con el ulterior desarrollo de erosiones. Ultrasonografa. Es otra alternativa para medir el grado de inflamacin y el volumen de tejido inflamado.

TABLA 2

Criterios diagnsticos de AR del Colegio Americano de Reumatologa

1. Rigidez matinal Al menos 1 hora durante un mnimo de 6 semanas consecutivas 2. Artritis en tres o ms articulaciones Tumefaccin articular durante al menos 6 semanas comprobada por un mdico en las siguientes reas: IFP, MCF, mueca, codo, rodilla, tobillo, MTF 3. Artritis de manos Tumefaccin articular de mueca, MCF o IFP comprobada por un mdico 4. Artritis simtrica Afectacin simultnea bilateral de las articulaciones mencionadas en el punto 2 durante al menos 6 semanas comprobada por un mdico 5. Ndulos reumatoides Ndulos subcutneos situados sobre prominencias seas, superficies extensoras o regiones yuxtaarticulares, observados por un mdico 6. Factor reumatoide Detectado en suero por un mtodo que sea positivo en menos del 5% de la poblacin general 7. Cambios radiolgicos Evidencia en la radiografa posteroanterior de manos y muecas de erosiones seas u osteopenia evidente en, o alrededor de las articulaciones afectadas
IFP: interfalngicas proximales; MCF: metacarpofalngicas; MTF: metatarsofalngicas.

tras que un individuo que desarrollar una AR puede no cumplirlos en fases iniciales de su enfermedad.

Valoracin funcional de la artritis reumatoide

La prdida de la capacidad funcional es una desgraciada realidad, en la mayora de los sujetos que padecen una AR. La discapacidad se asocia a la actividad de la enfermedad, al dao estructural, a la disminucin de la fuerza muscular, y a factores psicosociales. En fases iniciales de la enfermedad, la discapacidad se correlaciona con la actividad de la enfermedad, mientras que en fases avanzadas lo hace con el dao estructural. Existen diversos mtodos y cuestionarios que nos permiten realizar una valoracin aproximada, en la consulta, de la situacin funcional del paciente en ese momento9. Clase funcional de Steinbroker (tabla 3) Es un mtodo muy sencillo y fcil de aplicar. El problema que tiene es que la mayora de los enfermos quedan englobados en la clase II y III, por lo que es poco discriminatorio. Health assessment questionnaire Es un cuestionario autoaplicable que incluye 20 preguntas agrupadas en 8 reas diferentes (vestirse y asearse, levantarse, comer, caminar y pasear, higiene personal, alcanzar, prensin, y otras actividades). Mide el grado de dificultad fTABLA 3

Criterios diagnsticos
Los utilizados habitualmente son los propuestos por el ACR, cuyo fin es utilizarlos para ensayos clnicos y estudios epidemiolgicos, no para uso clnico (tabla 2). Algunos pacientes que ulteriormente sufrirn otras enfermedades como el LES pueden, al principio del proceso, cumplir los criterios, mien1818
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Clase funcional de Steinbroker

I. Capacidad completa para realizar todas las actividades de la vida diaria sin problemas II. Capacidad para realizar actividades normales de la vida diaria a pesar de tener problemas, molestias o limitacin de la movilidad de una o ms articulaciones III. Limitacin importante para actividades de la vida diaria y para el cuidado personal IV. Gran incapacidad, confinado a cama o silla de ruedas, imposibilidad para el cuidado personal

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ARTRITIS REUMATOIDE (II). MANIFESTACIONES CLNICAS

TABLA 4

Health assessment questionnaire modificado. Con qu grado de dificultad es capaz de realizar estas tareas la ltima semana?
1. Vestirse, incluyendo abrocharse los botones y atarse los cordones de los zapatos 2. Acostarse y levantarse de la cama 3. Levantar un vaso y llevrselo a la boca 4. Caminar fuera de casa en terreno llano 5. Lavarse y secarse todo el cuerpo 6. Agacharse y recoger ropa del suelo 7. Abrir y cerrar grifos de rosca 8. Entrar y salir de un coche
Dificultad: 0=ninguna 1=alguna 2=mucha 3=imposible de realizar.

sica que presenta el paciente para realizar labores cotidianas. Se punta cada pregunta desde 0 a 3 (0, sin dificultad, 1 con algo de dificultad, 2 con mucha dificultad, 3 incapaz de hacerlo). Con posterioridad se escoge en cada una de las 8 reas la puntuacin mayor, se suman y se haya la media dividiendo por 8. La cifra obtenida queda encuadrada entre 0 (ninguna incapacidad) y 3 (mxima incapacidad). Es un cuestionario utilizado con profusin y de modo rutinario en todo el mundo, fcil de entender, sencillo y rpido de realizar.

tados); 5. salud mental (5 apartados); 6. energa/vitalidad (4 apartados); 7. dolor (2 apartados); 8. percepcin general de la salud (5 apartados); un ltimo apartado pregunta acerca de cambios en el estado de salud en el ltimo ao. Es un cuestionario de origen norteamericano, ampliamente utilizado en todo el mundo, rpido de rellenar, claro y conciso.

SF-12
Se trata de una versin ms reducida del anterior, que investiga acerca de los mismos 8 conceptos. Lgicamente, al ser menor el nmero de preguntas a responder, los resultados recogen con menor rigor el estado de salud fsica y mental de los pacientes, pero mantiene una fiabilidad aceptable y disminuye el tiempo a emplear en realizar el cuestionario.

Health assessement questionnaire modificado Es una versin que incluye slo 8 de los 20 apartados, por lo que la ventaja que aporta es su mayor sencillez, y la menor necesidad de tiempo para rellenarlo (tabla 4). Arthritis impact measurement scales (AIMS) Es un cuestionario que valora la capacidad funcional y aspectos psicolgicos y sociales. Se realiza en nueve escalas (movilidad, actividad fsica, destreza, actividades del hogar, actividades de la vida diaria, ansiedad, depresin, interaccin social y dolor) que incluyen 45 apartados. Precisa ms tiempo que el HAQ. Con posterioridad se han creado el AIMS2, que aade otras tres escalas (funcin del brazo, trabajo y apoyo social) y una forma reducida del AIMS29.

Sickness impact profile (SIP)

Estudia el impacto de una enfermedad en las esferas fsica y mental de la persona. Precisa entre 20 y 30 minutos para ser completado. Incluye 136 apartados agrupados en 12 dimensiones que intentan reflejar la vida diaria: 1. sueo y descanso; 2. entorno emocional; 3. cuidado corporal y movimiento; 4. manejo en el domicilio; 5. movilidad; 6. Interaccin social; 7. deambulacin; 8. estado de alerta; 9. comunicacin; 10. trabajo; 11. actividades recreativas y 12. alimentacin.

Nottingham health profile (NHP)

En l hay menos apartados (38), por lo que puede ser rellenado en un menor espacio de tiempo (5-10 minutos). Estudia 6 dimensiones: 1. movilidad fsica (8 apartados); 2. dolor (8 apartados); 3. aislamiento social (5 apartados); 4. reacciones emocionales (9 apartados); 5. energa (3 apartados) y 6. sueo (5 apartados).

Calidad de vida
El dolor, la hinchazn, la destruccin articular y las deformidades residuales alteran de manera importante la actividad diaria de los pacientes con AR. Al tratarse de una enfermedad crnica, es conveniente valorar no slo los aspectos fsicos de la enfermedad, sino el deterioro psicolgico y anmico que conlleva sta. Por esta razn, los cuestionarios que intentan estudiar la calidad de vida que presenta un individuo con una enfermedad crnica deben analizar aspectos fsicos, psicolgicos y sociales. Existen varios que cuentan con versiones adaptadas a nuestro pas y han mostrado sobradamente su utilidad en la evaluacin de la AR y sensibilidad para la deteccin de cambios clnicos9.

Euroqol-5D
Se ha empleado en diferentes reas mdicas. En l se incluyen una escala vertical de 0 a 100 mm y 5 apartados: 1. movilidad; 2. cuidado personal; 3. actividad habitual; 4. dolor/discomfort y 5. ansiedad/depresin.

SF-36
Se trata de un cuestionario que incluye 36 preguntas acerca de 8 conceptos relacionados con la salud, que incluyen aspectos fsicos y mentales: 1. funcin fsica (10 apartados); 2. funcin social (2 apartados); 3. limitaciones en actividades rutinarias por problemas fsicos (4 apartados); 4. limitaciones en actividades rutinarias por problemas emocionales (3 apar25

Criterios pronsticos
Adems del diagnstico temprano, conocer qu tipo de artritis son de una gravedad potencialmente mayor es de extraordinaria importancia, pues, con las teraputicas actuales, podemos tratar de manera ms agresiva las formas que pudiesen ser consideradas ms peligrosas. La tabla 5 recoge diferentes marcadores que se han publicado como asociados a peor pronstico en la AR10.
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (I)

TABLA 5

1. Existen datos contradictorios acerca de si la edad a la que coBajo nivel social mienza la artritis puede influir en Alto nmero basal de su curso evolutivo. La AR de iniarticulaciones inflamadas cio pseudopolimilgico, que la paArtritis persistente decen personas ancianas, suele teHAQ basal elevado ner un curso evolutivo benigno. Manifestaciones 2. El sexo femenino y un nivel extraarticulares Erosiones tempranas de estudios bajo se han asociado a HLA DRB1* 0401, 0404, DR1 un mayor grado de incapacidad positivo tras un seguimiento de cinco aos. Factor reumatoide positivo 3. Un elevado nmero de Anticuerpos antipptido inflamadas al principio de la encitrulinado positivos Reactantes de fase aguda fermedad y la persistencia de la sielevados novitis son marcadores de mal Falta de tratamiento con pronstico. El nmero de articufrmacos inductores de remisin laciones inflamadas guarda relaHAQ: Health assessement cin con el dao radiolgico posquestionaire. terior y con la disminucin temprana de la funcin. 4. Un HAQ elevado en la visita basal (1 sobre 3) se asocia a incapacidad a 4 aos. Cuanto mayor es el HAQ basal, peor es el pronstico funcional. 5. La presencia de manifestaciones extraarticulares (ndulos, vasculitis, etc.) se asocia a un aumento de la mortalidad. 6. El tratamiento precoz con frmacos inductores de remisin y su mantenimiento se asocia a un curso ms benvolo de la artritis.
Sexo femenino

Marcadores de mal pronstico en la artritis reumatoide

Criterios clnicos

Las formas ms graves de AR se asocian significativamente con genotipos que contienen alelos DRB1*0401, DRB1*0404 Y DR1. La combinacin factor reumatoideeptopo compartido tiene un fuerte valor predictivo de artritis de curso agresivo. El tipaje de los alelos asociados con la AR con fines diagnsticos es de poca utilidad, pues son alelos comunes en la poblacin general. Por otro lado, tampoco parece razonable solicitarlos en individuos con erosiones radiolgicas, pues este ltimo dato cataloga per se ya la enfermedad como grave. Existen numerosos estudios que sugieren una utilidad del tipaje HLA como predictor de enfermedad grave y como gua para una terapia temprana agresiva. Pacientes con AR temprana y sin erosiones radiolgicas que tengan uno de los alelos DR4 con eptopo compartido y factor reumatoide positivo sern candidatos a tratamiento precoz y agresivo10. Aunque no se utilizan todava en la prctica clnica, otros marcadores genticos se asocian a peor pronstico: Genotipo de las metaloproteinasas de la matriz Las metaloproteinasas de la matriz degradan el colgeno contribuyendo a la destruccin cartilaginosa y sea en la AR. Pacientes homocigotos para un polimorfismo particular en la regin promotora del gen de la metaloproteinasa 3 (6A/6A) desarrollan mayor dao articular que los heterocigotos, evidencindose un mayor nmero de erosiones pinzamiento del espacio articular. Genotipo del promotor de la interleucina 10 El polimorfismo de dicho promotor (2849 G y A) condiciona la gravedad de la enfermedad. En un estudio holands, los sujetos que tenan al menos uno de los alelos asociados con un aumento de produccin de interleucina 10 (IL-10) desarrollaron una enfermedad ms grave que los no portadores de dichos alelos. Sulfoxidacin Los individuos con AR tienen disminuida la capacidad de oxidar la S-carboximetil-L-cistena. Este defecto se asocia a persistencia de la actividad clnica en la AR temprana.

Criterios radiolgicos
La existencia de erosiones tempranas es un predictor muy importante de mal pronstico, al que hay que prestar muchsima atencin, pues es un dato objetivo de enfermedad grave. Las radiografas simples son actualmente de gran valor a la hora de valorar la evolucin en el tiempo de una AR, pero no son capaces de detectar erosiones seas precozmente. La resonancia magntica es una prueba de imagen mucho ms sensible, y puede detectar erosiones seas en los primeros meses de desarrollo de la enfermedad. Aunque su papel definitivo en el control de los pacientes con AR no est establecido, en la actualidad la mayor utilidad de la resonancia magntica es precisamente la de detectar lesiones en fases precoces (los primeros meses) de la enfermedad.

Pruebas de laboratorio
Marcadores inmunolgicos Factor reumatoide. Son autoanticuerpos contra la fraccin Fc de la IgG que se encuentran en el 75-80% de los sujetos con AR. Es adems predictor del desarrollo futuro de AR en la poblacin sana. Su presencia multiplica por 40 el riesgo de aparicin futura de una AR en individuos sin artritis. El factor reumatoide tiene un cierto valor pronstico respecto de las manifestaciones de la enfermedad y de la magnitud de las erosiones seas. La AR seropositiva se asocia con frecuencia a enfermedad agresiva que se complica con frecuencia con manifestaciones extraarticulares. Los ndulos reumatoides y la vasculitis se observan prcticamente slo en individuos con AR seropositiva. La progresin radiolgica es ms rpida que en las AR seronegativas.
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Factores genticos
Alelos HLA La AR se asocia con determinados alelos HLA, en especial con el DR4, que codifican una secuencia similar de los aminocidos 67-74 en la tercera regin hipervariable de la cadena DRB1. A dicha secuencia se le denomina eptopo compartido. Este se encuentra presente en el 80-90% de los sujetos con enfermedad establecida.
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ARTRITIS REUMATOIDE (II). MANIFESTACIONES CLNICAS

Anticuerpos antipptidos citrulinados. Su papel ms importante en la actualidad es diagnstico. La positividad conjunta de factor reumatoide IgM y anticuerpos anticitrulinados tiene una especificidad para el diagnstico de AR de un 96%. En pacientes con oligo/poliartritis temprana con factor reumatoide negativo tiene valor predictivo. En un estudio prospectivo realizado en 178 pacientes con factor reumatoide negativo, la determinacin de anticuerpos antipptido citrulinado predijo cules desarrollaron un empeoramiento radiolgico mayor. Otros marcadores se encuentran todava bajo investigacin: Factor antiperinuclear y anticuerpos antiqueratina. Son autoanticuerpos que reconocen la filagrina, una protena implicada en la cronificacin epidrmica. En un estudio de cohortes realizado durante ocho aos, todos los pacientes con anticuerpos antiqueratina haban desarrollado erosiones al final del estudio. En otros trabajos su presencia se asoci a enfermedad activa y refractaria a tratamientos, pero no predijo empeoramiento radiolgico. Al igual que el factor reumatoide, su presencia en poblacin sana puede anteceder el desarrollo de la AR clnica10. Anticuerpos antiSa. Su presencia parece predecir qu pacientes desarrollarn erosiones seas tempranas y tardas. Reactantes de fase aguda La elevacin de las cifras de protena C reactiva y velocidad de sedimentacin globular son buenos marcadores de la actividad de la enfermedad y de la progresin radiolgica de sta10.

cia de erosiones. Otros factores como los reactantes de fase aguda, los valores del autocuestionario HAQ y el factor reumatoide pueden ayudarnos a caracterizar la enfermedad.

Artritis reumatoide tarda

Se trata de artritis en el estadio final, en el que no existe actividad inflamatoria y s una destruccin articular importante con multitud de secuelas. Existe dolor en reposo o ante mnimos movimientos, deformidades residuales, atrofia muscular, gran incapacidad funcional e importante destruccin articular radiolgica. A esta fase se llega despus de muchos aos de evolucin y se ve en artritis rebeldes a todo tipo de tratamientos empleados, aunque en ocasiones la enfermedad se detiene espontneamente dejando dao residual.

Artritis reumatoide pseudopolimilgica

Aparece en personas mayores de 60 aos y se caracteriza por un comienzo brusco de los sntomas, que afectan fundamentalmente a articulaciones proximales (hombros y caderas). Se acompaa de importante rigidez matutina, elevacin de reactantes de fase aguda y son seronegativas. No suele desarrollar erosiones y su pronstico en general es bueno, pudiendo remitir espontneamente al cabo de unos meses.

Bibliografa

Formas clnicas
Pueden distinguirse las siguientes:

Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa

1. Roig Escofet D. Manifestaciones clnicas articulares en la artritis reumatoide. Rev Clin Esp. 2000;Suppl 1:39-45. 2. Wolfe F. The natural history of rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 1996; 23 Suppl 44:13-22. 3. Wolfe F, Ross K, Hawley DJ, Roberts FK, Cathey MA. The prognosis of rheumatoid arthritis and undifferentiated polyarthritis syndrome in the clinic: a study of 1141 patients. J Rheumatol. 1993; 20:2005-9. 4. Minaur NJ, Jacoby RK, Cosh JA, Taylor G, Rasker JJ. Outcome after 40n years with rheumatoid arthritis: a prospective study of function, disease activity and mortality. J Rheumatol Suppl. 2004;69:3-8. 5. Hawley DJ, Wolfe F, Cathey MA, Roberts FK. Marital status in rheumatoid arthritis and other rheumatic disorders: a study of 7293 patients. J Rheumatol. 1991;18:654-60. 6. Garca Lechuz J, Bouza E. Complicaciones infecciosas en la artritis reumatoide. Rev Clin Esp. 2000;Suppl 1:59-63. 7. Daz Lpez C. Manifestaciones extraarticulares de la artritis reumatoide. Rev Clin Esp. 2000;Suppl 1:46-58. 8. Klarlund M, Ostergaard M, Jensen KE, Madsen JL, Skjodt H, Lorenzen I. Magnetic resonance imaging, radiography, and scintigraphy of the finger joints: one year follow up of patients with early arthritis. The TIRA group. Ann Rheum Dis. 2000;59:521-8. 9. Batlle-Gualda E, Bernabeu P, Santos G, Pascual E. Mtodos de evaluacin clnica en la artritis reumatoide. Rev Clin Esp. 2000; Suppl 1:32-8. 10. Figueroa MM, Gonzlez C, Belzunegui J. Marcadores de pronstico y estrategia teraputica en la artritis reumatoide. Rev Clin Esp. 2000;Suppl 1:87-95.

Artritis reumatoide de inicio o precoz

Se trata de la fase inicial en la que no existe an destruccin articular ni dao radiolgico. Aunque en esta fase es impredecible si el curso de la artritis va a ser o no agresivo, los marcadores mencionados de mal pronstico pueden ayudarnos a tomar una actitud teraputica concreta. No existe un consenso acerca del tiempo de evolucin que define la AR precoz, aunque suele usarse la cifra de 2 aos. El diagnstico de entrada de AR en una artritis precoz puede ser errneo y deben ser consideradas otras opciones.

Perodo de estado
En l podemos diferenciar formas graves y leves. Las dos caractersticas que ms influyen en la categorizacin de una u otra son el nmero de articulaciones tumefactas y la presen-

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Medicine 2005; 9(28): 1815-1821

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