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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Indicaciones de la artrocentesis y anlisis del lquido sinovial


J. Vidal Fuentes
Servicio de Reumatologa. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
La extraccin de lquido sinovial y su anlisis constituye un medio nico para obtener informacin de lo que ocurre a nivel articular. Junto con la historia clnica, la exploracin y el estudio radiolgico, el anlisis del lquido sinovial desempea un papel fundamental en la evaluacin y diagnstico clnico de los pacientes con artritis, sobre todo en los pacientes atendidos en urgencias o con patologa aguda. En muchos casos, el anlisis del lquido sinovial conduce a modificar decisiones diagnsticas o teraputicas.

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Indicaciones diagnsticas
El anlisis del lquido sinovial es fundamental para el diagnstico de las artritis microcristalinas e infecciosas. Asimismo permite diferenciar los procesos no inflamatorios de los inflamatorios. En los primeros, el recuento celular no suele ser superior a dos mil clulas por milmetro cbico. Es de gran utilidad el intento de clasificacin del lquido sinovial en mecnico, inflamatorio, infeccioso o hemtico, mediante el anlisis del lquido sinovial, ya que al menos esto nos permitir un enfoque diagnstico sindrmico. La coexistencia de dos o ms tipos de artritis en un mismo paciente, incluso en una misma articulacin, no es infrecuente, sobre todo en patologa de urgencias. El correcto diagnstico de estas situaciones puede ser imposible sin la ayuda del estudio del lquido sinovial. La artritis reumatoide, tanto activa como en remisin completa, puede coexistir con la enfermedad por depsito de cristales de pirofosfato, una artritis infecciosa o una artrosis secundaria. Exceden por encima de un 7% todos los pacientes con gota que tambin tienen una condrocalcinosis. El hemartros y la artritis infecciosa tambin se producen en articulaciones daadas previamente por otras formas de artritis, y articulaciones daadas por procesos inflamatorios pueden desarrollar cambios degenerativos secundarios. As mismo, el dao mecnico interno de rodilla (osteonecrosis, rotura meniscal o ligamentaria, cuerpo libre, fractura condral) puede cursar con derrame y la objetivacin de sus caractersticas mecnicas o hemticas pueden ser importantes en el diagnstico, sobre todo en aquellos casos sin traumatismo previo.
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Indicaciones teraputicas
La artrocentesis puede ser tanto teraputica como diagnstica. En los derrames sinoviales agudos o muy intensos, la distensin de la cpsula articular suele ser muy dolorosa, pudiendo beneficiarse de su evacuacin, junto con su anlisis. En las artritis por cristales, y en el hemartros su evacuacin suele ser de gran alivio sintomtico. En la artritis infecciosa, la evacuacin del lquido sinovial, as como el lavado articular son obligatorios durante los tres primeros das de evolucin.

Anlisis del lquido sinovial


El anlisis del lquido sinovial debe incluir en la mayora de los casos el recuento celular y diferencial, la presencia de cristales, la concentracin de glucosa y protenas, la tincin de Gram y Zhiel y el cultivo en medios adecuados (aerobios, anaerobios, Thayer-Martin, Castaeda, hongos, Lowestein, etc.). Cuando la cantidad de lquido sinovial obtenida sea escasa, se deben priorizar los estudios en favor del recuento celular, el cultivo y la valoracin de cristales. En funcin de los resultados obtenidos es posible realizar una clasificacin del lquido sinovial en diferentes grupos, para ayudar al diagnstico diferencial (tablas 1 y 2).

Tcnica de la artrocentesis
Es relativamente sencilla, pero requiere entrenamiento y, sobre todo, seguir unas pautas establecidas. Aunque la rodilla suele ser la articulacin por excelencia para la artrocentesis,
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (I)


TABLA 1

Diagnstico diferencial segn el tipo de lquido sinovial


Claridad/ turbidez Claro Claro Turbio Leucocitos/ mm3 < 200 < 2.000 5.000 a 30.000 20.000 a 80.000 50.000 a > 100.000 cido lctico Bajo Glucosa sinovial/ glucosa sangunea 0,8-1 0,8-1 0,5-0,8 Cristales Gram cultivo + +

Color Normal No inflamatorio Inflamatorio moderado: AR, EA, REITER, colagenosis Inflamatorio intenso: gota, pseudogota Infeccioso Amarillo Amarillo Amarillo

Viscosidad Alta Alta

% PMN 25% 25% < 50-60% predominio mononucleares > 60% 90% 75-100% 95%

Glucosa 10% de la sangunea 10% de la sangunea 20-25% < de la sangunea 20-25%< de la sangunea Ms de 50% < de la sangunea

Protenas 2 g/dl 2 g/dl 2,5 g-3,5 g/dl

Amarillo a lechoso Amarillo a purulento

Muy turbio opaco Opaco

Bajo Alto

0,5-0,8 < 0,5

2,5 g-3,5 g/dl > 3-35 g/dl

AR: artritis reumatoide; EA: espondilitis anquilosante; PMN: polimorfonucleares.

TABLA 2

Enfermedades reumticas y tipo de lquido sinovial


No inflamatorio I Artrosis Trauma Osteocondritis AR precoz Necrosis asptica Sinovitis cristalina intercrisis Amiloidosis Oteopata hipertrfica Amiloidosis Enfermedades por depsito Inflamatorio II Artritis reumatoide Reumatismo palindrmico Sndrome de Reiter Espondiloartritis Artritis vricas Colagenosis Microcristalinas AIJ Fiebre reumtica Vasculitis Policondritis recidivante Fiebre mediterrnea familiar Enfermedad de Bechet Paniculitis Sarcoidosis
AIJ: artritis inflamatoria juvenil; AR: artritis reumatoide.

Purulento o infeccioso III Bacterianas Tuberculosa

cualquier otra articulacin puede ser objeto para estudio del lquido sinovial y se deber recurrir a especialistas entrenados para su puncin en caso de desconocer la tcnica de cada una de ellas (el hombro, codo, carpo, rodilla y tobillo son relativamente fciles para la puncin). Para su realizacin debemos seguir las siguientes instrucciones: 1. Conocimiento anatmico de las estructuras articulares. 2. Conocimiento de las estructuras vecinas que deben ser respetadas por peligro de patologa iatrgena (arterias, venas, nervios y rganos). 3. Situar al paciente en la posicin ms cmoda y adecuada para cada articulacin, tranquilizndole verbalmente si es necesario. 4. Elegir la va de acceso ms cmoda y segura, marcando si es preciso el punto de entrada. Se deben evitar las lesiones cutneas. 5. Tener siempre todo el material preparado antes de comenzar la tcnica. 6. Seguir una rigurosa asepsia: de la zona a puncionar y en la manipulacin del material de artrocentesis, y utilizar guantes de proteccin, no hace falta que sean estriles.
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7. Elegir la aguja adecuada a cada articulacin. 8. En zonas muy dolorosas Hemorrgico IV anestesiar previamente los planos Trauma superficiales. Neuroartropata 9. Introducir la aguja de maneDiscrasia sangunea ra suave, sin brusquedad, no reaTratamiento anticoagulante lizando movimientos extemporPrtesis articular neos ni multidireccionales sin neTumores primarios y cesidad. metastsicos 10. No vencer resistencias Leucemia inesperadas a la introduccin de la Sinovitis vellonodular aguja. 11. Intentar aspirar todo el lquido sinovial posible. 12. El lquido sinovial obtenido se deber distribuir al menos en dos tubos estriles. Uno de ellos para recuento celular y bioqumica, que deber llevar unas gotas de heparina sdica para evitar su coagulacin, y el otro para estudio microbiolgico, En ocasiones puede ser necesario un tercer tubo para estudio citolgico ante la sospecha de un proceso tumoral o enfermedades por depsito. La figura 1 muestra un algoritmo de evaluacin y diagnstico diferencial en el anlisis del lquido sinovial.

Complicaciones de la artrocentesis
Las complicaciones de la artrocentesis son muy infrecuentes, la ms importante sera la infeccin iatrgena, pero la incidencia es de 1/10.000. A menudo tiene lugar algn grado de hemorragia traumtica. La anticoagulacin no es una contraindicacin absoluta para realizar una artrocentesis. Sin embargo, en pacientes con trastornos graves de la coagulacin podra ser necesaria una reposicin de factores antes de realizar la puncin articular. Tambin es posible durante la tcnica daar el cartlago articular, aunque esto es evitable siendo cuidadoso y no realizando movimientos incontrolados de la aguja. No es infrecuente la aparicin de reacciones vasovagales, sobre todo si la articulacin es muy dolorosa.
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Monoartritis aguda o crnica Traumatismo con derrame Monoartritis aguda sobre poliartritis Sospecha de infeccin o artritis por microcristales Poliartritis aguda Derrame con intenso dolor

Artrocentesis y anlisis del lquido sinovial

Aspecto: color y turbidez Clulas y recuento Cultivo Cristales Glucosa Protenas Gram

Prioridad

Lquido henorrgico Hemartros

Tabla 2-IV Estudio citolgico Estudio hemostasia

No

Recuento celular

Cristales

Cultivos

Citologa

< 2.000 cel/mm3

> 2.000 cel/mm3

Lquido mecnico Tabla 2-II

Lquido inflamatorio Tabla 2-III

Diagnstico especfico Artritis sptica Artritis microcristalina Neoplasias Enfermedades por depsito

< 50.000 cel/mm3 Lquido inflamatorio Baja probabilidad de infeccioso

> 50.000 cel/mm3 Lquido inflamatorio Alta probabilidad de microcristales o infeccioso

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo de evaluacin del lquido sinovial.

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa
Belzunegui Otano J. Anlisis del lquido sinovial. En: Monografas SER. Tcnicas de diagnstico y tratamiento en reumatologa. Editorial Panamericana; 2004. p. 3-18.

Hasselbacher P. Arthrocentesis, synovial fluid analysis and synovial biopsy. En: Klipell JH, editor. Primer on the Rheumatic Diseases. 11th ed. Georgia: Arthritis Foundation; 1997. p. 98-104. Salazar JM. Estudios de lquido sinovial y biopsia. En: Alonso A, lvaro-Graca JM, Andreu JL, editores. Manual de enfermedades reumticas de la Sociedad Espaola de Reumatologa. Madrid: Editorial Panamericana; 2000. Schumacher HR Jr. Synovial fluid analysis. En: Ruddy S,Harris E, Sledge C, editores. Kelleys textbook of Rheumatology. Philadelphia: W.B. Saunders; 2000. Tornero J, Oliv A, Martn E, Andreu JL. Diagnsticos diferenciales en Reumatologa. En: Andreu JL, Barcel P, Figueroa M, Herrero G, Martn E, Oliv A, et al, editores. Manual de enfermedades reumticas de la Sociedad Espaola de Reumatologa. Madrid: Ed. Mosby-Doyma; 1996. Vidal Fuentes J. Teraputica con tcnicas de infiltracin en aparato locomotor. Madrid: Editorial Mdica internacional SA; 1988.

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