RETRASPLANTE RENAL

RETRASPLANTE RENAL DE DONADOR VIVO RELACIONADO EN PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL CRONICA DE ETIOLOGIA DESCONOCIDA, CON RECHAZO CRONICO DE INJERTO RENAL PREVIO.
PONCE ARIAS, MARCO A1.; CRUZ SANTIAGO, J.2
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL. HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DR ANTONIO FRAGA MOURET CENTRO MEDICO NACIONAL LA RAZA. DISTRITO FEDERAL, MXICO. OCTUBRE 2012

RESUMEN El trasplante renal, en los ltimos aos ha tenido un gran avance, principalmente gracias a la terapia inmunosupresora y al mejor entendimiento de los procesos que conlleva el tejido extrao en el receptor. Debido a la corta experiencia del trasplante renal, son menores aun las experiencias con casos de retrasplante renal. Sin embargo se han demostrado buenos porcentajes de xito en pacientes que debido a falla del injerto renal, se someten a un nuevo trasplante. Los problemas por rechazo inmune aumentan en porcentaje, haciendo aun mayor la posibilidad de prdida de un segundo injerto renal. Pero se ha demostrado en centros especializados que con la preparacin adecuada, el retrasplante se convierte en una buena opcin teraputica. Caso Masculino de 41 aos de edad, con diagnsticos de insuficiencia renal crnica diagnostico en 1997, sin diagnostico etiolgico. Hipertensin arterial sistmica y diabetes mellitus secundaria a frmacos pancreatotoxicos. Trasplante renal de donador vivo, hermana. En 14 diciembre 2000. En tratamiento inmunosupresor hasta diciembre 2010. Presenta disfuncin cronica de injerto a partir de 2007 inicialmente con tratamiento medico. Requiriendo manejo sustitutivo de la funcin renal en enero de 2011. Colocacin de catter tenckoff en enero 2011. En programa de dilisis peritoneal ambulatoria. se ingresa a protocolo de trasplante renal de donador vivo relacionado, sobrino. Completando protocolo. Ingresa a h.e. cmn la raza para preparacion de cirugia de trasplante. Se aplica terapia de desensibilizacin, colocando catter mahurkar y se inicia plasmaferesis, debido a panel reactive antibody (PRA) positivo > 50%. Se realizan 5 sesiones de plasmaferesis, con administracin posterior a cada sesin de 6 grs de inmunoglobulina g humana Ciruga Trasplante renal de donador vivo Relacionado. Sobrino. + retiro de catter tenchkoff. Con Isquemia fra: 36 minutos, Isquemia caliente: 1.55 minutos. Conclusin El paciente posterior al tratamiento mediante desensibilizacin con plasmaferesis e inmunoglobulina. Es sometido a un trasplante exitoso a pesar de una evolucin trpida en el postquirrgico mediato. El retrasplante renal, puede ser una opcin teraputica valida en pacientes seleccionados, previa determinacin del riesgo y aplicacin de teraputica inmunolgica especfica. Se ha considerado en recientes estudios el uso de plasmaferesis, aunado a inmunoglobulina a dosis bajas, como uno de los mtodos ms eficaces para reducir el riesgo de rechazo inmune hiperagudo debido a sensibilizacin. El cual en este caso permiti un buen resultado y un retrasplante renal exitoso. ABSTRACT Kidney transplant, in the last years has taken a great advance, mainly because immunosuppression therapy and a better understanding of the process involved around foreign tissue in the receptor. Because of the short experience in renal transplant, the renal retransplant is even less common. Nevertheless its been proven that retransplant has gotten good success rates after a graft loss. Complications due to immunological reject raises, making it even more possible to have a second kidney graft loss. But is been proved in specialized centers that with adequate preparation kidney retransplant turns into a great therapeutic option. Case Male, 41 years old, kidney chronic disease diagnosed 1997, no etiological diagnose. Systemic arterial hypertension and diabetes mellitus secondary to pancreatotoxic drugs. Living donor transplant, sister. December 14th 2000. Treated until 2010 with immunosuppression. Presents chronic graft loss in 2007, first treated with medical support. Requiring kidney function substitution in January 2011. Tenchkoff catheter January 2011. In continuous dialysis program. Enters a desensitization treatment, mahurkar catheter installed and plasmapheresis, due to a positive panel reactive antibody (PRA) >50%. Receiving 5 plasmapheresis sessions, ending each with a 6 grams infusion of human immunoglobulin G. Surgery Living donor transplant, nephew + tenchkoff catheter extraction. Cold ischemia: 36 minutes. Hot ischemia: 1.55 minutes. Conclusion The patient after a desensitization process with plasmapheresis and immunoglobulin, underwent a successful kidney transplant, despite a torpid pos surgical evolution. Kidney retransplant, gets to be a valid therapeutic action in selected patients, only after determining risks and immunosuppression therapy. Using plasmapheresis and low immunoglobulin dosing is considered as one of the most effective treatments to reduce hyper-acute graft loss secondary to sensitization. This method allowed in the present case to achieve a successful kidney transplant

1:

RESIDENTE 2 DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL

2 MEDICO

ADSCRITO DEPARTAMENTO DE UNIDAD DE TRASPLANTE RENAL

IMSS CENTRO MEDICO NACIONAL LA RAZA. HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DR ANTONIO FRAGA MOURET

1E-mail:

dr.marcop@gmail.com

KEYWORDS: Trasplante Renal, Retrasplante, Plasmaferesis, Rechazo Renal

1
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL. HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DR ANTONIO FRAGA MOURET CENTRO MEDICO NACIONAL LA RAZA. DISTRITO FEDERAL, MXICO.

RETRASPLANTE RENAL

INTRODUCCION El trasplante renal, en los ltimos aos ha tenido un gran avance, esto debido principalmente a la terapia inmunosupresora y al mejor entendimiento de los procesos que conlleva el tejido extrao en el receptor. Debido a la corta experiencia de esta terapia aplicada a pacientes con estadio terminal de enfermedad renal, son menores aun las experiencias con casos de retrasplante renal. Sin embargo en algunos centros se ha iniciado la investigacin de los esquemas teraputicos y porcentajes de xito en pacientes que debido a falla del injerto renal, se someten a un nuevo trasplante. En la mayora de los casos, la prdida de la funcin del injerto renal se debe a rechazo crnico, sin embargo en pacientes con retrasplante renal, los problemas por rechazo inmune aumentan en porcentaje, haciendo aun mayor la posibilidad de prdida de este segundo injerto renal.1 A pesar de esto existen informes de buena evolucin de pacientes retrasplantados, en los que esta terapia sustitutiva con un nuevo trasplante renal, les confiere una buena alternativa a la dilisis, aportando buenos resultados a mediano plazo, aun en pacientes con riesgo inmunolgico alto.2 Adems del factor de riesgo al que predispone la perdida de un injerto renal previo, existe adems otro factor que puede poner en un estrato de mayor posibilidad de fracaso del nuevo injerto, el cual es la sensibilizacin. La cual es debida a la presencia de anticuerpos preformados antiHLA, debido principalmente a trasfusiones, embarazo o por trasplantes de tejido u rganos previamente, tal como lo describi Emile Holman en 1924, en donde observ pacientes con injertos de piel, quienes ante la segunda exposicin hacan un rechazo ms temprano del mismo. Sin embargo existen protocolos de tratamiento para desensibilizacin en pacientes quienes presentan este problema, diagnosticado principalmente por el panel reactivo de anticuerpos (PRA) mayor a 80.3 Entre los protocolos de desensibilizacin usados, existe el uso de Plasmaferesis aunado a terapia con inmunoglobulina a dosis bajas (100mg/kg), lo cual informa una remocin de aproximadamente el 90% de la carga humoral posterior a la quinta sesin de Plasmaferesis. El siguiente caso expone el tipo de manejo en un paciente al cual se le protocolizo para terapia de desensibilizacin, y posteriormente se realiz trasplante renal, contando con antecedente de trasplante renal previo, con perdida del mismo. PRESENTACION DEL CASO FICHA DE IDENTIFICACION Sexo: Masculino Edad: 41 aos Fecha de nacimiento: 17/07/1970 Lugar de Nacimiento: Pachuca, Hidalgo. Lugar de Residencia: Tulancingo, Hidalgo. Religin: Catlico Nivel de Estudios: Licenciatura Ocupacin: Ingeniero en sistemas. Inactivo.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Padre finado con Diabetes Mellitus 2, Madre viva con hipertensin arterial sistmica en tratamiento. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Habita casa propia, con todos lo servicios intra y extradomiciliarios, zoonosis negada. Bao y cambio de ropa diario, con adecuada higiene personal. Alimentacin en adecuada cantidad, buena en calidad y balanceada. Coombs negativo. Tipo sanguneo: O Rh: positivo. Tabaquismo positivo durante 20 aos, ndice tabquico: 2. Suspendido hace 2 aos. Alcoholismo negado. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Crnico-degenerativos: Insuficiencia renal crnica diagnostico en 1997, sin diagnostico etiolgico. Inicialmente con tratamiento medico con calcitriol 1 tab c 8, acido flico 400mcg c 24 hrs, y eritropoyetina 6000 u SC cada semana. Hipertensin arterial sistmica diagnosticada en 1997 en tratamiento con enalapril 10 mg c 8 hrs, felodipino 5 mg vo c 8 hrs. Diabetes Mellitus Secundaria a Frmacos pancreatotoxicos. Diagnosticada en 2001 en tratamiento con insulina intermedia subcutnea 10 u por la maana y 5 u por la noche Quirrgicos: Colocacin de catter Tenckoff en agosto 1998. Recolocacin por disfuncin a los 5 das. Trasplante renal de donador vivo (Hermana) en 14 diciembre 2000. En tratamiento hasta diciembre 2010 con ciclosporina 100 mg vo c 12 hrs, micofenolato de mofetilo 1 gr vo c 12 hrs y Prednisona 10 mg vo c 24 hrs. Colocacin de catter Tenckoff en enero 2011, debido a disfuncin crnica de injerto renal. En programa de dilisis peritoneal ambulatoria con Dilisis con soluciones 2.5% 2000 cc 9 hrs, cavidad hmeda por la maana. Sin haber presentado eventos de peritonitis. Alergia a penicilina, transfusionales negativos.

Fig 1 ANGIOTAC DE DONADOR. MUESTRA ARTERIA RENAL IZQUIERDA UNICA.

2
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL. HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DR ANTONIO FRAGA MOURET CENTRO MEDICO NACIONAL LA RAZA. DISTRITO FEDERAL, MXICO.

RETRASPLANTE RENAL

PADECIMIENTO ACTUAL Inicia en octubre del ao 2010, con presencia de adinamia, edema de tobillos y ocasionalmente de cara, disminucin de volmenes urinarios, hasta aproximadamente 800 ml diarios posteriormente con presencia de prurito generalizado. Diagnosticndose por medio de laboratorio y confirmacin con biopsia renal, disfuncin crnica de injerto. Por lo que inicia por medio de colocacin de catter Tenchkoff, dilisis peritoneal ambulatoria, como tratamiento sustitutivo de la funcin renal. Posteriormente se inicia en Hospital de Especialidades Centro Mdico Nacional La Raza protocolo para retrasplante renal. En Marzo 2011. Con donante vivo relacionado, sobrino; Masculino de 30 aos, no patologas crnicas.

14 MARZO 2012. 14:00 HRS Se realiza trasplante renal de donador vivo relacionado. Sobrino. + Retiro de catter Tenchkoff. Con hallazgos de: Vena iliaca de 10 mm. Vena Renal de 10 mm Arteria renal de 6 mm Arteria iliaca de 10 mm Rin izquierdo de 11 x 6 x 4 cm Anastomosis Venosa: 10 minutos Anastomosis arterial: 10 minutos Isquemia fra: 36 minutos Isquemia caliente: 1.55 minutos Sangrado 250 ml. Se inicia tratamiento inmunosupresor con Inmunoglobulina 7 das en postquirrgico.

PARACLINICOS DE PROTOCOLO DE TRASPLANTE. 3 de marzo 2011: Antgeno prosttico especifico: 1.97 ng/ml; Paratormona 423 pg/ml. 4 de marzo 2011: Glucosa 70 urea 94 creatinina 10.4 acido rico 6.7 colesterol 119 triglicridos 70 albumina 3.7 AST 17 ALT 12 Calcio 8.7 Potasio 4.5 Sodio 136 fosforo 5.3 cloro; Hb 9.8 hto 29.3 leucocitos 6.8 neu 64.4% linfos 21.6% monocitos 5.1%; Hepatitis/VIH: AgHBs Negativo, Anti HCV negativo, Anti HBc Total Negativo, HIV negativo. 4 de marzo 2011: Exudado farngeo, flora normal. Coprocultivo, no crecimiento de entero bacterias patgenas. Laboratorio de Reumatologa: IgG 1380 IgM 89.3 IgA 196, C3 104, C4 25, PCR 8 mg/L. Crioglobulinas negativo. ANA dilucin 1:80 moteado fino, negativo. 15 de junio 2011: TORCH: Toxoplasma IgM negativo IgG negativo, Rubeola IgM negativo IgG positivo, Citomegalovirus IgM negativo IgG positivo, Herpes IgM negativo IgG negativo.

FIG 2 IMAGEN PERIOPERATORIA. INJERTO RENAL

VALORACIONES MULTIDISCIPLINARIAS Cardiologa: Sin contraindicacin. Ciruga Maxilofacial: Sin contraindicacin. Oftalmologa: Ametropa no corregida, sin contraindicacin. Psiquiatra: Sin contraindicacin. Otorrinolaringologa: Sin contraindicacin. Urologa: Sin contraindicacin. Prueba Cruzada con donador: Negativa. Se completa protocolo de trasplante renal. En febrero 2012 presentado y aceptado previamente por comit de trasplantes. Ingresado a unidad de trasplante renal el da 26 de febrero 2012, procedente de admisin hospitalaria. Se coloca catter Mahurkar el da 27 de febrero 2012 y ese mismo da se inicia Plasmaferesis, Debido a Panel Reactive Antibody (PRA) Positivo, mayor a 50%. 5 sesiones de plasmaferesis, con administracin posterior a cada sesin de 6 grs de Inmunoglobulina G humana. Terminando sesiones el da 13 de marzo 2012.

FIG 3 INJERTO RENAL. LABORATORIOS. 13 MARZO 2012. PREVIO A CIRUGIA. Glucosa 319 Urea 133 BUN 62 Creatinina 12.1 Ac rico 5.5 Potasio 4.3 Sodio 133 Cloro 94 14 MARZO 2012. POSTQUIRURGICO INMEDIATO (2 HRS) 16:57 HRS Glucosa 269 Urea 133 BUN 62 Creatinina 10.0 Potasio 5.1 Sodio 135 Cloro 107

3
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL. HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DR ANTONIO FRAGA MOURET CENTRO MEDICO NACIONAL LA RAZA. DISTRITO FEDERAL, MXICO.

RETRASPLANTE RENAL

15 MARZO 2012. POSTQUIRURGICO INMEDIATO (18 HRS) 8:36 HRS Glucosa 370 Urea 116 BUN 54 Creatinina 6.5 Ac rico 5.4 Potasio 5.3 Sodio 140 Cloro 115 16 MARZO 2012. POSTQUIRURGICO MEDIATO (48 HRS) 8:55 HRS Glucosa 505 Urea 109 BUN 51 Creatinina 4.37 Potasio 4.4 Sodio 141 Cloro 113 17 MARZO 2012. 17:20 HRS Glucosa 286 Urea 105 BUN 49 Creatinina 3.22 Potasio 3.9 Sodio 135 Cloro 105 18 MARZO 2012. 18:27 HRS Glucosa 146 Creatinina 2.3 Potasio 3.3 Sodio 139 Cloro 104 20 MARZO 2012. 8:59 HRS Glucosa 162 Urea 88 BUN 41 Creatinina 1.8 Ac rico 6.2 Potasio 2.9 Sodio 138 Cloro 105 DEPURACION DE CREATININA EN ORINA DE 24 HRS: 63 ml/min. VOLUMEN 4400 ml.

El retrasplante renal, puede ser una opcin teraputica valida en pacientes seleccionados, previa determinacin del riesgo y aplicacin de teraputica inmunolgica especifica. Se ha considerado en recientes estudios el uso de plasmaferesis, aunado a inmunoglobulina a dosis bajas, como uno de los mtodos ms eficaces para reducir el riesgo de rechazo inmune hiperagudo debido a sensibilizacin. El cual en este caso permiti un buen resultado y un retrasplante renal exitoso.

BIBLIOGRAFIA 1. Correas MA, Gmez JA, Portillo Martn JL, Gutirrez Baos JM, Monge Mirallas A, Roca Edreira: Retrasplante renal. Estudio de 91 casos. Acta Urol Esp 17 (7): 430-433, 1993. 2. Agraz, L. Guirado, J. Ibeas, D. Vizcarra, S. Rodrguez, D. Paredes y R. Sol. Retrasplante renal. Resultados a medio plazo en pacientes de distinto riesgo inmunolgico. Evolucin de pacientes retrasplantados de rin. NEFROLOGIA. Vol. XVIII. Nm. 5. 1998 3. Francisco Flores-Gama,* Guillermo Antonio MondragnRamrez,* Tommaso Bochicchio-Riccar. Desensibilizacin y trasplante renal. Plasmafresis-IVIG a dosis estndar en pacientes con alto riesgo inmunolgico. Cir Ciruj 2009;77:369374.

Se inicia al segundo da postquirrgico complementacin de terapia de inmunosupresin con: Micofenolato 500 mg vo c 8 hrs Prednisona inicialmente 150 mg vo c 24 hrs, con disminucin de dosis en 25 mg diarios. Hasta 30 mg vo c 24 hrs Tacrolimus 3 mg vo c 12 hrs Nifedipino 30 mg vo c 8 hrs Metoprolol 100 mg vo c 12 hrs Prazocin 5 mg vo c 6 hrs Hidralazina 30 mg vo c 6 hrs Insulina NPH 30 u por la maana y 15 u por la tarde Se realiza valoracin por Endocrinologa el da 16 marzo 2012 por presentar Estado hiperglucemico hiperosmolar. Indicando infusin de insulina de accin rpida a dosis de 0.1 u/kg/hr Se mantiene estable hasta su egreso el da 26 de marzo 2012. Con ltimos laboratorios: Glucosa 260 Creatinina 1.6 Potasio 3.8 Sodio 141 Cloro 107 HB 9.0 HTO 26% LEUCOCITOS 5.5mil PLAQ 128mil. Neurologicamente con Glasgow 15 alerta tranquilo, orientado. Respiratorio: Sin requerimiento de oxigeno suplementario, no dificultad respiratoria. Cardiohemodinamico: Estable. Con PAM promedio de 90 mmHg. Con manejo antihipertensivo con 4 medicamentos a dosis mximas. Hdricorrenal: Manteniendo volmenes urinarios de entre 1.0 y 2.3 ml/kg/hr. Hematoinfeccioso: No evidencia de proceso infeccioso, en tratamiento profilctico con Trimetoprim sulfametoxazol, Valganciclovir, nistatina colutorios. CONCLUSIN El paciente posterior al tratamiento mediante desensibilizacion con plasmaferesis e inmunoglobulina. Es sometido a un trasplante exitoso a pesar de una evolucin trpida en el postquirrgico mediato.

4
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL. HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DR ANTONIO FRAGA MOURET CENTRO MEDICO NACIONAL LA RAZA. DISTRITO FEDERAL, MXICO.