FRACTURAS DE EXTREMO DISTAL DEL HUMERO El extremo distal del hmero consta de dos columnas seas separadas por

la fosa olecraneana y la trclea. El aspecto ms distal se constituye por los cndilos lateral y medial; stos tienen una porcin articular y una porcin no articular. La porcin articular del cndilo medial es la trclea y la porcin articular del cndilo lateral es el capitellum. La columna lateral diverge aproximadamente 20 del eje longitudinal del hmero y justo proximal al capitellum, en la superficie anterior, se encuentra una depresin conocida como fosa radial; en su aspecto posterior existe un espacio libre donde se puede colocar una placa. La columna medial diverge a un ngulo de 40-45 del eje longitudinal y justo por detrs del epicndilo medial se encuentra el nervio cubital. La ulnotroclear es la principal articulacin del codo, y la flexoextensin es funcin directa de esta articulacin. La trclea tiene forma de balero con dos crestas prominentes y un surco central que articula con la escotadura semilunar del cbito proximal. Es importante recordar que las crestas proporcionan la estabilidad intrnseca de esta articulacin. Mecanismo de accin Las fracturas extraarticulares que atraviesan ambas columnas, generalmente son resultado de cadas con el codo en extensin, y son ms frecuentes en nios. Las fracturas intraarticulares son causadas por el impacto del cbito proximal contra la trclea, forzando a los cndilos a separarse. Se asocian a trauma de alta energa y movimientos en varo o valgo. Las fracturas condleas ocurren con fuerzas en aduccin o abduccin del antebrazo, creando una fuerza compresiva sobre la superficie articular. Por ltimo, las fracturas del capitellum generalmente son el resultado de fuerzas cizallantes Clasificacin La clasificacin de Mller se fundamenta en el involucro articular de la fractura desarrollando una clasificacin comprensiva, definiendo a las fracturas como extraarticulares, parcialmente articulares y articulares, y despus

caracterizando el grado de fragmentacin de la fractura.

CLASIFICACIN DE MLLER

Clasificacin de SALTER-HARRIS La diferencia ms significativa entre un esqueleto maduro y uno inmaduro es la presencia de FISIS o Cartlago de Crecimiento, compuesto por clulas de cartlago en proliferacin entre la Metfisis y la epfisis. Zona de baja tolerancia

al estrs mecnico, por tanto, ms susceptible al trauma que el hueso osificado que le rodea. Las fracturas de Salter-Harris son las fracturas en la placa de crecimiento, por lo que son exclusivas de pacientes peditricos. Existen varios tipos de fracturas, se han clasificado por la participacin de la placa de crecimiento, metfisis y epfisis. La clasificacin de la lesin es importante porque afecta el tratamiento del paciente y proporciona pistas sobre las posibles complicaciones a largo plazo.

Sus fracturas se clasifican en tres grandes grupos: Fracturas Supracondileas o supraintercondileas de humero distal (fracturas de paleta humeral). Fracturas de cndilo humeral. Fracturas de epicndilo o epitrclea.

A. FRACTURAS SUPRACONDILEAS O SUPRAINTERCONDILEAS DE HUMERO DISTAL (FRACTURAS DE PALETA HUMERAL): Suelen ser intraarticulares, prcticamente siempre desplazadas y presentan elevada conminucion, bien por ser consecuencia de traumatismos de alta energa en pacientes jvenes, bien por ocurrir en pacientes de edad avanzada con osteopenia. Tipos de fracturas Son 2 tipos: La clasificacin es dada por el mecanismo de lesin Fracturas por Extensin (95%) Fracturas por Flexin o Supracondlea anterior invertida (5%)

Fracturas de extensin Son las de mayor frecuencia (95%). Mecanismo: cadas sobre la mano con el codo en extensin. El fragmento distal se desplaza hacia atrs y generalmente hacia medial. El rasgo de fractura es oblicuo; se dirige desde la cara anterior del hueso hacia atrs y arriba; el fragmento distal, epifisiario, es traccionado hacia arriba y atrs por accin del trceps. El extremo proximal, aguzado y cortante se desplaza hacia adelante y abajo. La posicin de este fragmento se constituye en un elemento altamente peligroso para la integridad de la arteria humeral, nervios mediano, cubital o radial. Fracturas por flexin Son mucho ms raras, solo el 5%. El rasgo de fractura oblicuo se dirige desde la cara anterior del hueso hacia abajo y atrs El fragmento proximal se

desplaza hacia atrs y abajo. El fragmento distal lo hace hacia arriba y adelante. El 5% Presenta compresin vascular

(a) y (b) Fracturas por extensin. (c) y (d) Fracturas por flexin.

Clasificacin de Gartland I .- No desplazada II.- Desplazada con contacto cortical posterior III.- Desplazada sin contacto cortical posterior

TIPO I FRACTURA SIN DESPLAZAMIENTO

TIPO II: FRACTURA DESPLAZADA QUE PUEDE SER LATERAL, MEDIAL O ROTADOS.

TIPO III: FRACTURA COMPLETAMENTE DESPLAZADA

Diagnstico Estudios radiolgicos: Placas AP y lateral de la parte distal del hmero. Los hallazgos pueden ser:

Lnea de fractura desplazada o no. El fragmento distal descansa medial o lateral a la difisis del humero. Desplazamiento marcado, hay rotacin axial.

Signo de la almohadilla adiposa Indica la presencia de pequeas fracturas no visibles radiolgicamente que producen un hematoma que despega el periostio del hueso. Radiolgicamente se observa una lnea radioluscente en la parte anterior o posterior de la regin supracondilea humeral y que corresponde a los puntos: Fractura supracondilea no desplazada y no visible y Fractura de la cpula radial no desplazada y no visible.

Angulo BAUMANN: Valor normal 70-75 Es el ngulo del cartlago de crecimiento del cndilo humeral y el eje diafisiario.

En toda fractura supracondlea, el cartlago de crecimiento del cndilo humeral deber formar un ngulo de 70-75, con el eje de la difisis, para no ocasionar un cubito valgo o varo postraumtico

Tratamiento El tratamiento de eleccin es la reduccin abierta anatmica y la osteosntesis con dos placas (medial y lateral) lo suficientemente estable como para permitir iniciar la rehabilitacin de la movilidad del codo de forma inmediata. En pacientes de edad avanzada con conminucion y osteopenia en los que la solidez de la osteosntesis obtenida no suele ser buena, la artroplastia de codo esta sugiriendo como una opcin de tratamiento con muy buenos resultados. No obstante, en este tipo de fractura, en algunos se opta por olvidar conscientemente la fractura y tratar de conseguir cierta movilidad del codo. En los nios, estas fracturas se tratan mediante reduccin cerrada, osteosntesis con agujas de kirshner percutneas y frula o yeso durante tres semanas. Las principales complicaciones de las fracturas de palera humeral del adulto son rigidez (con o sin osificacin heterotopica subyacente), ausencia de consolidacin, artrosis postraumtica y neuropata cubital.

Tipo I (No desplazadas): Inmovilizacin en un yeso largo casi en extensin durante 2 a 3 semanas.

Tipo II y III: Reduccin cerrada, seguida de fijacin percutnea con dos clavos laterales o clavos cruzados.

Complicaciones de las fracturas supracondileas Lesiones neurolgicas (8-15%) ms en nervio mediano, radial y finalmente el Cubital. Generalmente las lesiones neurolgicas son del tipo NEUROPRAXIA que recupera a los 6-18 meses espontneamente. Lesiones vasculares (2%): Sndrome Compartimental Sind. De Volkman Cubito Varo (15%): Tambin puede haber lesin iatrognica del nervio Cubital al momento de colocar las Agujas (k) por el lado medial. En las fracturas Tipo III si hay lesin vascular hacer exploracin urgente Sndrome Compartimental: producido por: vendajes muy apretados, contusin y espasmo de arteria Humeral, tumefaccin progresiva.

B. FRACTURAS DE CNDILO HUMERAL: El cndilo humeral puede sufrir una fractura osteocondral (fractura de KocherLrenz) o fracturarse todo el cndilo (fractura de Hahn- Steinthal). Debe intentarse la reduccin abierta y osteosntesis de la fractura, pero a veces, sobre todo en las primeras, no es tcnicamente posible, y debe optarse por la extirpacin del fragmento y movilizacin precoz.

Fractura del cndilo Lateral Humeral Es una fractura fisaria TIPO IV de Salter y Harris (abarca metafisis, lnea fisaria y epfisis). Es frecuente la no unin sea en nios de 5 6 aos. Etiologa: Desviacin brusca en varo del codo extendido. Clnicamente se manifiesta con Inflamacin y dolor en cara externa del codo e Impotencia funcional. En el diagnostico radiolgico: Tomar 2 incidencia AP y LATERAL tener cuidado por la escasa osificacin distal a esa edad. Si hay dudas tomar Artrografa o R.M Clasificacin: Es por el grado de DESPLAZAMIENTO

TIPO I: Sin desplazamiento TIPO II : Mnimo desplazamiento ( 2 mm) TIPO III: Moderado desplazamiento (2 4 mm) TIPO IV: Desplazamiento completo y rotado

Tratamiento: TIPO I: Aparato de Yeso braquio palmar por 4 semanas, codo en 90 y antebrazo en supinacin. TIPO II, III, IV: Reduccin abierta + fijacin interna con agujas (K).

Complicaciones No unin no consolido la fractura en 12 semanas, es por tratamiento no adecuado. Cubito valgo Neuritis cubital a largo plazo. Necrosis avascular condilar.

Fractura de cndilo medial (trclea) General es 1%. Son fracturas fisarias tipo SALTER HARRIS IV muy desplazadas. Tratamiento: Siempre reduccin abierta + fijacin interna Complicaciones: Retardo de consolidacin No unin Deformacin de paleta humeral Cola de Pescado Incongruencia articular Va artrosis

C. FRACTURAS DE EPICONDILO O EPITRCLEA: Las fracturas de epicndilo y epitrclea son extremadamente raras en el adulto y ms frecuentes en el nio. Las de epitrclea se asocian a veces a luxacin de codo. Se manifiesta con Inflamacin y dolor en cara interna del codo e impotencia funcional Estas fracturas pueden tratarse de forma conservadora, excepto cuando la epitrclea se interpone en una luxacin de codo, impidiendo su reduccin, lo que obliga a una ciruga para su reduccin anatmica. Sin desplazamiento: Aparato de Yeso Braquio Palmar Desplazamiento > 2mm: Reduccin abierta y fijacin del fragmento

Complicaciones Retardo de consolidacin Inestabilidad articular Lesin neurolgica cubital

FRACTURAS DE CABEZA DEL RADIO

Estas fracturas suelen producirse en cadas sobre la palma de la mano. El paciente refiere dolor y limitacin de la movilidad en el codo.

La clasificacin de Masn distingue los tipos I (no desplazada), II (desplazada en dos fragmentos, reconstruible) y III (conminuta). Cuando se asocian a una luxacin de codo (con o sin fractura asociada de coronoides), se clasifican como tipo IV. El trmino lesin de Essex-Lopresti consiste en la asociacin de una fractura conminuta de la cabeza del radio con lesin concomitante de la articulacin radiocubital distal y la membrana intersea; supone la prdida de la estabilidad longitudinal del antebrazo.

Clasificacin

AO

21-Radius/UlnaProximal El sistema AO asigna a las fracturas proximales del cubito y del nmero 2, siendo radio el radio.

el 2.1. para el segmento proximal del cubito y del

- Fracturas tipo A son las extraarticulares - Las fracturas tipo B son intraarticulares que afectan la superficie articular de uno de ellos - Fracturas tipo C son las intraarticulares que afectan las ambos huesos superficies de

Las

fracturas

tipo

se

tratan

de

forma

conservadora

mediante

inmovilizacincon frula de yeso durante una o dos semanas, seguidade rehabilitacin intensa. Las tipo II se tratan de forma conservadora(como las tipo I) nicamente si se mantiene un buen rango de movilidad pasiva (tanto flexoextensin como pronosupinacin)tras la infiltracin intraarticularcon anestesia local; en los demscasos se tratan mediante reduccin abierta y osteosntesis. En la tipo III aisladas (sin luxacin de codo o lesin de Essex-

Loprestiasociada) puede intentarse la osteosntesis si el grado de conminucin lo permite o, de lo contrario, resecar la cabeza del radio.

Por el contrario, en los casos asociados a inestabilidad (luxacin de codo [tipo IV] o lesin de Essex-Lopresti), la participacin de la cabeza del radio en el mantenimiento de la estabilidad es crtica,por lo que se debe intentar la realizacin de una osteosntesis o si la complejidad de la fractura no lo permite - sustituir la cabeza del radio por un implante metlico.

Las principales complicaciones de las fracturas de la cabeza del radioson limitacin de la flexoextensin o pronosupinacin, inestabilidaddel codo e inestabilidad longitudinal del antebrazo con migracinproximal del radio, lo que puede ocasionar dolor crnico en la mueca. Esta ltima complicacin es especialmente frecuenteen las lesiones de Essex-Lopresti, y su reconstruccin en fase crnica esextremadamente difcil, por lo que en pacientes con fracturas agudasde la cabeza del radio, la palpacin del antebrazo y la

articulacinradiocubital distal deben realizarse de forma sistemtica.

FRACTURAS DE OLCRANON

Estas fracturas generalmente interrumpen la continuidad del aparato extensor del codo, por lo que son subsidiarias de tratamiento quirrgico. La tcnica de eleccin es la reduccin abierta y osteosntesis condos agujas y un cerclaje de alambre.

En las fracturas conminutas puede estar indicado el empleo de osteosntesis con placa y tornillos en pacientes jvenes, y la reseccin del fragmento fracturado con avance de la insercin tricipital en pacientes de edad avanzada.

La principal complicacin de estas fracturas es la prdida de movilidad, por lo que es fundamental que la sntesis obtenida sea lo suficientemente estable como para comenzar la rehabilitacin cuanto antes.

OBJETIVO:
Describir las fracturas de cabeza de radio, del extremo distal del hmero y del olecranon.

CONCLUSION Las fracturas de cabeza e radio suelen producirse en cadas sobre la palma de la mano. Las fracturas del extremo distal del hmero son resultado de cadas con el codo en extensin. Las fracturas de olecranon son subsidiarias de tratamiento quirrgico de fracturas anteriores. BIBLIOGRAFIA SALINAS Ricardo. Fracturas y luxaciones del codo. [Internet]. Disponible en: http://www.ortopedia.org/img/pdf/miembrosuperior/FracturasyLuxaciones delCodo.pdf Fracturas del extremo distal del hmero en adultos. Experiencia en el Centro Mdico ABC durante los ltimos cinco aos. [Internet]. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/abc/bc-2004/bc041c.pdf