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Profesor: Emilio Martnez 1

ESTRUCTURA DE LA LARINGE, DE LA TRAQUEA, BRONQUIOS, PULMONES, PLEURA Y MEDIASTINO


LARINGE, TRAQUEA, BRONQUIOS, PULMONES Y PLEURA En la clase de ayer habamos visto las estructuras que forman parte de las vas respiratorias superiores o vas respiratorias altas: la nariz, las cavidades nasales y la faringe (rinofaringe o nasofaringe); ahora vamos a comenzar con la LARINGE que es el inicio de las vas respiratorias bajas y es un rgano que en los humanos es el que permite la capacidad de emitir los sonidos que luego en la cavidad oral se modulan por la lengua, la laringe solamente producen las vocales. Est ubicada en la regin anteroinferior del cuello, sobresale sobre todo en el hombre porque uno de los cartlagos que forma la laringe, el cartlago tiroides es de mayor tamao en el hombre la manzana de adn

Cmo est formada la laringe? La laringe es una estructura que est formada por un esqueleto cartilaginoso, esos cartlagos se articulan entre s, de manera que permiten movilidad a ese esqueleto cartilaginoso, a su vez estn unidos por una serie de ligamentos que los llevan a conectarse por un hueso que est encima, el hueso hioides, y este hueso mediante las conexiones que tiene con los msculos supra e infra hioideos contribuye a los movimientos de ascenso y descenso en la laringe junto con las dems estructuras como la trquea; y hay una serie de msculos que actan sobre la laringe en funcin de mover uno de los cartlagos a los cuales se insertan los ligamentos vocales para producir el sonido.

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Esta es una imagen anterolateral del esqueleto larngeo: se observa el primer anillo traqueal, el hueso hioides y los cartlagos del esqueleto larngeo; desde el punto de vista topogrfico est ubicada entre la 4ta, 5ta y 6ta vrtebra cervical, en el nio est un poquito ms arriba, a medida vamos creciendo va descendiendo, precisamente en el momento de la pubertad el aumento del tamao de los cartlagos y de la elongacin de los pliegues vocales (como ya dije que era mayor en el hombre que en la mujer) es lo que hace que la voz del hombre por lo general sea ms grave que la voz de la mujer. Entonces estamos observando el cartlago cricoides que es uno de los cartlagos impares, la laringe tiene cartlagos pares e impares, tambin se observa otro de los cartlagos impares que es el tiroides que es el de mayor tamao, el cartlago tiroides se articula con el cricoides mediante la articulacin cricotiroidea (es una articulacin sinovial, tiene su capsula y unos ligamentos que lo refuerzan, funciona como una trclea, los movimientos son como le llamaban los clsicos de ventalla qu era lo que los gorros de los gladiadores de la edad media bajaban as para protegerse cuando venan montado en el caballo, hoy en da seria como un casco de moto). Del cartlago cricoides al tiroides se extiende una membrana que en la lnea media se refuerza y forma el ligamento cricotiroideo medial pero esta membrana se divide en dos, hay una parte que corresponde a la membrana cricotiroidea y otra que es la parte lateral que se mete entre la mucosa y que va al borde inferior del pliegue vocal y que es el cono elstico. Por encima tenemos la membrana que va del cartlago tiroides al hueso hioides, la membrana tirohioidea, e igualmente esta membrana esta reforzada en la lnea media, sea como se engruesan los filamentos, ah se forma un ligamento que es el ligamento tirohioideo mediano y entre el cuerno superior del tiroides y el borde posterior sea el extremo posterior del cuerno mayor del hioides se forma otro ligamento, el ligamento tirohioideo lateral en el espesor del cual en algunas ocasiones aparece un cartlago como si fuera un huesito sesamoideo metido ah pero es un cartlago que es el cartlago titricio, que es inconstante. Esta membrana esta perforada para la entrada de la rama larngea interna del nervio larngeo superior procedente del vago que es el que va a dar inervacin a la parte de la mucosa interna de la laringe.

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Ahora en la parte posterior vemos el mismo cartlago cricoides que se ensancha hacia atrs y forma la lmina del cartlago cricoides y aqu en la lmina es donde van a tener origen el musculo cricoaritenoideo posterior y los aritenoideos oblicuos, en el borde superior de la lmina hay unas carillas planas en las cuales se articula el cartlago aritenoide que es un cartlago par y tiene forma de una pirmide triangular, tiene una apfisis anterior, una apfisis posterior y una superior, la apfisis anterior es la vocal y es donde se van a insertar los pliegues vocales, la posterior es la muscular y los msculos se insertan aqu y al moverlo por detrs los pliegues que estn insertados adelante se abren o se cierran. Encima del cartlago aritenoide, ya en el espesor de un pliegue que les voy a mostrar despus que se llama el aritenoepiglotico aparece el cartlago corniculado. Por la cara posterior en la unin de las dos laminas del cartlago tiroides, por su cara posterior se insertan mediante el ligamento tiroepiglotico el cartlago epiglotico que es el otro cartlago impar de la laringe. Otra articulacin sinovial es la del cartlago aritenoide; esta articulacin funciona de manera parecida a como funciona la articulacin entre el atlas y el occipital, hay movimientos de desplazamiento (hacia delante y hacia atrs) del cartlago aritenoide pero tambin hay movimiento de rotacin osea el cartlago no solo se desplaza hacia delante y hacia atrs sino que tambin rota y al rotar entonces separa o aproxima las apfisis musculares que estn por delante. Esta es una visin de los cartlagos por separado, imagen que muestra las caractersticas de los cartlagos

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En la ltima figura de esta imagen vemos la laringe cortada sagitalmente. Estoy mirando el interior de la laringe en donde voy a ver tres regiones: Una regin por encima de los pliegues (el Vestbulo de la laringe), una regin entre los pliegues y una regin por debajo de los pliegues. El pliegue que limita por debajo al vestbulo de la laringe, que es superior de los dos pliegues que hay es el pliegue vestibular; por debajo del pliegue vestibular, un poquito ms medialmente encontramos otro pliegue, el pliegue vocal o cuerda vocal verdadera, entre cada pliegue hay una depresin, el ventrculo de la laringe y por debajo del pliegue vocal esta la regin infraglotica que es la que da continuidad con la trquea por debajo. Cuando quitamos esta mucosa que est tapizando a la cavidad, debajo vamos a encontrar dos membranas o ligamentos: uno que va desde el pliegue aritenoepiglotico que es este pliegue de arriba que une la epiglotis por delante con el borde superior del cartlago aritenoide por detrs y su borde libre sea su porcin inferior forma el pliegue vestibular que es esta membrana que se extiende desde el cartlago epiglotico hasta el aritenoide y termina por debajo y por delante se inserta en el tiroides, esta membrana recibe el nombre de membrana cuadrangular y es lo que forma la pared del vestbulo, la membrana termina a nivel del borde inferior osea del pliegue vestibular, hay un espacio una depresin que es el ventrculo y viene otra membrana que va desde el borde superior del cartlago cricoides por delante, y por detrs se inserta en la apfisis vocal del aritenoide y por delante se inserta en el cartlago tiroides, esto cuyo borde superior forma el pliegue vocal o cuerda vocal verdadera es lo que se conoce con el nombre de cono elstico, la

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pared lateral de la cavidad o regin infraglotica la forma el cono elstico, entre el pliegue vestibular y vocal hay una depresin donde la mucosa se expande hacia los lados y eso es lo que se conoce con el nombre de ventrculo de la laringe. La siguiente lamina es para Dummis, se explica por si sola:

En A est mostrando como se mueve el cartlago tiroides sobre el cricoides y el cricoide sobre el tiroides porque ambos se desplazan, en B y en C est explicando los movimientos que hace el cartlago aritenoide sobre el cartlago cricoide, tiene unos 30 entre aduccin y abduccin. Esta es la vista de un cadver

Aqu tengo la cartida comn, la laringe, el cartlago tiroides, veo la incisura que es palpable, est el musculo cricoaritenoideo lateral.

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En esta vista posterior estoy mirando la pared posterior de la faringe que se ha abierto porque para poder ver la laringe tengo que abrir la pared posterior de la faringe, aqu tengo la pared posterior del cartlago cricoide con el musculo cricoaritenoideo posterior, aqu tengo el aritenoideo transverso, est la incisura interaritenoidea, los dos cartlagos aritenoide cubierto de mucosa, se ve la epiglotis, el pliegue aritenoepiglotico que es el borde superior de la membrana cuadrangular, se ve la entrada a la laringe y a los lados se ve un canal que se llama los recesos piriformes por donde los lquidos normalmente descienden hacia el esfago. Este corte explica la cavidad de la laringe

Se observa el vestbulo de la laringe o cavidad supraglotica, despus el ventrculo larngeo y abajo la cavidad infraglotica. Los lmites de la cavidad infraglotica son los pliegues vestibulares y los pliegues vocales; entre el pliegue vestibular de un lado y del otro lado hay un espacio que recibe el nombre de Rima, si la rima es entre los pliegues vestibulares se llama pliegue vestibular y si es entre los pliegues vocales se llama rima vocal o glotis o rima gltica. En este esquema estoy mirando la membrana cuadrangular, el borde superior de la membrana cuadrangular es el pliegue aritenoepiglotico y el borde inferior de la membrana cuadrangular es el pliegue vestibular, ella forma toda la pared anterolateral de la regin correspondiente al vestbulo; el cono elstico es la

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divisin medial de la membrana cricotiroidea que aqu la tengo lateralmente y medialmente es el cono elstico, entonces el borde superior del cono elstico va a formar el pliegue vocal, como el cono elstico est insertndose por detrs en la apfisis vocal del aritenoide, cuando el aritenoide se mueve entonces l se mueve junto con el aritenoide, por eso en los pliegues vocales vamos a encontrar dos regiones o zonas: una porcin membranosa y una porcin cartilaginosa, la porcin cartilaginosa corresponde a la apfisis vocal del aritenoide y la porcin membranosa corresponde precisamente al borde superior del cono elstico que es el ligamento vocal, el ligamento es medial y lateral va a tener un musculo que es el musculo tiroaritenoideo que ese musculo cuando se tensa es el que le da tensin al pliegue. La adherencia de la mucosa al pliegue es mayor en el vocal que en el vestibular por eso el pliegue vocal se ve blanquecino mientras que el pliegue vestibular se ve del mismo color de la mucosa, eso hace que cuando los pliegues contactan con mucha frecuencia se puede producir inflamacin; en el ventrculo larngeo que se prolonga hacia arriba en el sculo hay unas glndulas mucosas que segregan un mucus que humedece, humecta a los pliegues vocales, cuando los pliegues vocales se secan por ejemplo cuando se habla mucho, uno siente resequedad y se produce afona, se inflama; el sculo es una caja de resonancia. Esto es una vista superior

Se ve el pliegue vestibular, el pliegue vocal.

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Aqu hay parlisis del pliegue vocal de un lado, se mueve uno y el otro no se mueve. Vamos a ver ahora los msculos. Los msculos que se ven ms fciles son por ejemplo el musculo cricotiroideo posterior, el aritenoideo transverso Aqu tengo una visin posterior de la laringe

Aqu estoy mirando la lmina del cricoide en donde se est originando el musculo cricoaritenoideo posterior, este es el nico musculo que acta en la abduccin o separacin de los pliegues. Bsicamente la musculatura hace tres cosas sobre los pliegues vocales, en definitiva todo movimiento de la laringe va dirigido a los pliegues vocales, o separan los pliegues vocales y es funcin de los aritenoides cuando se abren o aproximan los pliegues vocales que lo hace tambin los aritenoides cuando se aproxima o tensa, estiran los pliegues vocales y ah es cuando entran los cricotiroideo que hacen el que el cricoide o el tiroides se aproxime y estiren el pliegue. Tambin estoy mirando el aritenoideo transverso. Aqu se ha cortado la mitad del tiroides, estoy mirando la cara interna del lado interno quitando la mucosa:

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Estoy mirando el musculo ariepiglotico que es un musculo que va del cartlago aritenoide al epiglotico, el tiroaritenoideo que es el que tensa el pliegue vocal y el cricoaritenoideo lateral. Aqu tengo el mismo cricoaritenoideo posterior, el aritenoideo transverso lateral y el oblicuo. Aqu los estoy mirando desde arriba

Tengo los aritenoides, tengo el pliegue vocal medialmente y lateralmente est el tiroaritenoideo que en algunos libros tambin aparece con el nombre de musculo vocal.

Aqu se ve el ventrculo de la laringe con todos los msculos disecados.

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El nico musculo abductor es el cricoaritenoideo posterior; el cricotiroideo que tensa los pliegues vocales junto con la porcin vocal del tiroaritenoideo que es la porcin que esta mas medial osea la que se adhiere al pliegue que es lo que le llaman musculo vocal. Todos los que aproximan son el cricoaritenoideo lateral, el aritenoideo transverso y el tiroaritenoideo. El aritenoideo oblicuo que estrecha la rima gltica porque aproxima la porcin cartilaginosa junto con la porcin membranosa y el cricotiroideo que tensa el pliegue voca. Excepto el cricotiroideo que esta inervado por el nervio larngeo superior todos los dems estn inervados por el larngeo inferior o recurrente, si hay una parlisis, una lesin del nervio larngeo inferior o recurrente que se puede producir por iatrogenia en una tiroidectoma, los pliegues vocales quedan en abduccin que es la posicin en reposo de los pliegues, estn separados para que pase el aire. Si usted le hiciera a un individuo una lesin bilateral de los pliegues, inicialmente el individuo se queda sin habla, a medida que los msculos se va atrofiando los pliegues se van aproximando, los msculos denervados se van atrofiando y el individuo recupera la capacidad de emitir sonidos y cree que est mejorando pero no est mejorando nada porque lo msculos se va aproximando hasta que se cierre y no puede respirar. Si se paraliza un solo pliegue vocal entonces se produce una voz bitonal. Ahora vamos a ver el video. El video no tiene volumen, no tiene habla; entonces miren la vula, se ven las dos tonsilas palatinas, la epiglotis; esto es pared posterior de la faringe. El paciente esta sedado. Miren el cartlago corniculado, el cartlago aritenoide, miren la incisura interaritenoidea, el pliegue aritenoepiglotico, la regin del vestbulo, se ven los pliegues vestibulares, pliegues vocales y el ventrculo; abajo se ve la trquea. Se ve los recesos piriformes a los lados. Se ve como cierra la porcin cartilaginosa y la porcin membranosa, eso sucede cuando uno hace la maniobra de valsalva, cuando uno hace fuerza. Vamos ahora a viajar por la va area, ahora vamos a entrar por la trquea vamos a ver los bronquios, vamos a ver los pulmones, en el video el individuo logra mediante el broncoscopio identificar todos los bronquios segmentarios y en el video va a tener a la derecha un esquinita en 3d el recorrido el video est muy muy bueno... Entonces empecemos por la trquea q es un conducto rgido ms bien semirrgido son anillos en forma de herradura sea incompleto, de modo que el extremo posterior de la herradura est cerrado por una banda de tejido musculo membranoso osea hay unas fibras musculares que tienen forma como de una cruz se cruzan y permiten que disminuyan en dimetro de la trquea osea ellas se contraen y disminuyen el dimetro de la trquea por ejemplo al expulsar un elemento extrao que ha cado en la va respiratoria e hiciramos un trazado en la anatoma de la superficie, hasta donde llega la trquea? La trquea llega hasta aproximadamente el lmite entre el manubrio y el cuerpo del esternn osea lo que es el Angulo de Louis que si se proyecta por detrs est a nivel de la 4 vertebra torcica , bueno entonces aqu tengo la trquea como continuacin de la laringe , aqu tengo desps los bronquios principales el bronquio principal

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derecho es ms ancho y ms vertical despus vienen los bronquios principales con los bronquios de 3 orden osea bronquios principales, bronquios segmentarios o lobares y desps ah la ramificacin. La trquea desde el punto de vista topogrfico tiene 2 segmentos hay un segmento en el cuello cortico y mayor parte en el trax eso define que desde el punto de vista descriptivo habr relaciones en el cuello y en el trax. Desde el punto de vista prctico clnico lo importante es que la trquea es un rgano que en la parte cervical junto con la laringe son rganos expuestos que pueden ser vulnerables en un trauma de hecho muchas de las personas que se cortan el cuello en un acto suicida el corte puede o romper los anillos traqueales o muchas veces entre el ligamento cricotiroideo en donde se produce la ruptura una de las cosas que se hacen en clnica para abordar una va respiratoria cuando hay obstruccin de la va respiratoria por ejemplo por un edema de la mucosa del vestbulo de la laringe mal llamado edema de la glotis ( ya q la glotis no se edematiza) entonces se hace una cricotireidotomia se pone en hiperextencion la cabeza se palpa entonces el borde inferior del cartlago tiroides y entre el tiroides y el cricoides se hace una pequea incisin y por ah se puede poner un catter para obtener la va respiratoria. Entre las primeras relaciones anatmicas despus de quitar la piel estn los msculos esternohioideos y esternotiroideos son msculos infrahioideos se originan en la cara posterior del manubrio esternal y el esternohioideo llega hasta el hioides y el esternotiroideo llega hasta la lnea oblicua del cartlago tiroides. si quito los msculos encontramos la glndula tiroides es una relacin importante con la trquea por lo general est en el 2 y 4 anillo traqueal por delante relacin anterior y los lbulos uds saben que se extienden hacia arriba y pueden llegar a la altura de la lnea oblicua del cartlago tiroides , al quitar la glndula entonces estoy observando esta relacin que es posterior , por detrs de los lbulos de la glndula tiroides tenamos el paquete neurovascular del cuello en particular ah estamos viendo las arterias cartidas comunes y la vena tiroidea inferior todo esto es a nivel cervical, tenemos el nervio larngeo inferior o recurrente del lado derecho e izquierdo que es el q inerva la mayor parte de la musculatura larngea.. El nervio larngeo inferior es rama de quin?? r/ del vago cuando viene el vago pasa por delante de la arteria subclavia del lado derecho desprende el larngeo inferior y en el lado izquierdo cuando pasa por delante del arco de la aorta ah es que se desprende el larngeo inferior. En el trax la trquea tiene relacin con el tronco braquioceflico que lo cruza de izquierda a derecha por delante con el arco de la aorta y con el arco del acigo que cruza por encima del bronquio principal derecho para entrar al lado derecho del lado del corazn entonces tiene una relacin pequea con la trquea , tengo tambin todos los ndulos linfticos paratraqueales y traquiobronquiales que en un cncer ellos se hipertrofian y ud hace una linfoadenografia y se ve el tamao de los ndulos cuando hay metstasis cancerosa esto es un parmetro para tipificar TNM asi se llama la clasificacin; en el nivel inferior aparece la bifurcacin de la trquea. Al nivel de la 4 vertebra torcica la trquea se abre, se bifurca y da origen a los bronquios principales q son 2 el derecho corto ms vertical y ms ancho lo q hace q con mayor frecuencia un cuerpo extrao q entra a la va respiratoria se aloje en el pulmn derecho es ms comn en nios

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obstruyendo el bronquio fino se manifiesta con disnea, tos, sibilantes si es grande se puede con broncoscopia si es chiquito NO, los bronquios entran a los pulmones, el pulmn derecho tiene 3 lbulos el izquierdo 2 , el pulmn derecho es ms corto por la presencia del hgado pero es ms voluminoso , el pulmn izquierdo es desplazado por el corazn por el ventrculo izquierdo por eso es de menor volumen. El pulmn est cubierto por la pleura visceral la pleura se refleja hacia abajo en el ligamento pulmonar este ligamento lo doblan los mdicos en un pulmn sangrante y tuercen el pulmn al ser torcido colapsa los vasos e impide el sangramiento de la arteria. Es ligamento pulmonar estabiliza el pulmn junto con la presin intratoraxica. Aqu tenemos 3 lbulos el superior, medio e inferior esto es producto de las fisuras horizontal y otra oblicua q no estn siempre presente, podemos ver en el cadver pulmn derecho con macroscpicamente 2 lbulos pq esta fisura no se llega a manifestar sin embargo internamente los bronquios tienen la misma manifestacin que el pulmn derecho , en el hilio del pulmn encontramos los elementos del pedculo , ya sabemos que el hilio es el lugar por donde pasan los elementos del pedculo y q el pedculo es el conjunto de elementos que entran o salen de un rgano , aqu en el pulmn derecho cual es la disposicin de los elementos del pedculo? Tengo el bronqueo en la parte posterior y superior por delante del bronqueo la arteria pulmonar y por delante de la arteria y por debajo del bronqueo las venas pulmonares entonces en el lado derecho el bronqueo es retroarterial a diferencia del lado izquierdo donde el bronquio es hipoarterial osea el bronqueo est por debajo, fjense que en el ladi izquierdo tengo arteria arriba, bronqueo en el medio, vena pulmonar por delante, vena pulmonar por debajo del bronquio aqu tenemos la lingula que equivale en el pulmn izquierdo al lbulo medio del pulmn derecho, la cpula del pulmn sobresale en el cuello por lo tanto la pleura pulmonar del apice es superficial aqu en el cuello, una herida en el cuello superficial fcilmente puede puncionar la pleura y producir un neumotrax .,

LOS BRONQUIOS : cuando se hace la divisin de los bronquios , bronquio principal derecho y
principal izquierdo, el bronco principal derecho a veces, antes de entrar al hilio da el lobal superior este se divide en 3 lobos segmentarios anterior, superior y posterior, entonces se continua el bronquio hacia abajo este penetra por el hilio y se divide entonces en bronquio lobal medio e inferior el medio a su vez da dos lobos segmentarios medial y lateral y el bronquio lobular inferior da un apical que se dirige hacia detrs y hacia arriba apical del lbulo inferior y en ocasiones da 4 basales, basal medial, posterior, anterior, y basal lateral, el medial es inconstante, del lado izquierdo es lo mismo excepto por lo general en el lbulo superior el apical y el posterior se fusionan y da un apicoposterior , por lo general del lado izquierdo no hay basal medial. Pregunta de estudiante: Qu funcin tiene el musculo broncoesofgico? Respuesta del profesor: Desciende desde la laringe, no tiene una funcin especfica, lo que hace es tensionar o mantener tenso los tejidos a ese nivel, es un musculo inconstante, incluso hay autores que dicen que no existe. Son fibras que separan el esfago, como el esfago esta por detrs del bronquio, es un tejido que comunica uno con otro.

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Aqu estoy mirando la Carina principal, el broncoscopista en clnica habla de una cosa que no aparece en anatoma, o sea, en anatoma solo se habla de la carina cuando usted llega al final de la trquea y ve un espueln que separa el bronquio principal derecho del bronquio principal izquierdo, en el video se habla de unas carinas secundarias, son unos relieves que se producen cuando entra a los bronquios segmentarios para separar, por ejemplo, el lbulo superior, anterior, medial; en anatoma los libros no hablan de eso, pero en clnica los broncoscopistas le llaman as. Imagen 1: Esta sera la carina, est entrando el broncoscopio, esto es lo que ve el broncoscopista.

Imagen 2

Imagen 1

Imagen 2: En el lado izquierdo de la imagen aparece el bronquio medial basal, pero del lado derecho no. Cada una de las estructuras tiene un nmero fijo, en el video aparece as.

Esto corresponde al territorio en el pulmn que se relaciona con cada uno de los segmentos. Qu importancia tiene esto? Como cada segmento pulmonar esta ventilado por un bronquio segmentario, irrigado por una

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divisin de una arteria con el mismo nombre, o sea, arteria pulmonar que llega al segmento, digamos, apical del lbulo superior y circunscrito por las venas, en teora se puede hacer una segmentegtoma, por ejemplo, en el caso de la bronquiectasia, es una patologa donde se producen dilataciones de los bronquios, se rompen, se produce tejido cicatrizal y la cicatriz a su vez retrae otros bronquios y los empieza a destruir, se van haciendo como niditos de paloma; la bronquiectasia produce absceso pulmonar, el absceso pulmonar produce bronquiectasia, entonces es un cuento de nunca acabar. En teora se puede hacer una segmentegtoma al igual que con un carcinoma, aunque por lo general cuando se descubre el carcinoma ya no es de segmentegtoma sino de neumectomia. Nota: Los territorios no los va a preguntar. Imagen 3: Esto es histologa, se van ramificando los bronquios hasta que llega a bronquiolo respiratorio y despus a alveolo, donde se perdi toda la parte muscular, cartilaginosa.

Imagen 3

Imagen 4

Imagen 4

Imagen 4: Broncoscopia por tomografa virtual, obtenida por reconstruccin planar de una tomografa espiral.

sta es la broncografa tradicional, donde le inyectan al individuo una capita de contraste, que va tiendo la pared de los bronquios. En el lado izquierdo de la imagen se ven los bronquios superior, medio, inferior.

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PLEURA
Los pulmones estn envueltos por la pleura, es una membrana serosa, igual que el pericardio, la diferencia es que no hay una pleura fibrosa. Hay una pleura parietal que est adherida a las paredes del trax, por la cara interna del diafragma y hay una pleura visceral que envuelve al pulmn. Entre la pleura parietal y la pleura visceral, hay una cavidad pleural, en la cual hay una pequea capa de lquido y hay una presin negativa que es la que mantiene expandido el pulmn, por eso cuando la pleura se rompe y entra aire en la pleura, la presin negativa se vuelve como la presin atmosfrica y el pulmn se colapsa. La pleura visceral que est ntimamente adherida al pulmn no llega a alcanzar la misma extensin que la pleura parietal, la cual se extiende un poco ms abajo que la pleura visceral. En el extremo inferior de la cavidad pleural hay un espacio donde no llega el pulmn, en condiciones basales, como estamos ahora en una inspiracin media (reposo) alcanza unos 5 cm y es lo que se conoce con el nombre de recesos o senos pleurales. Hay un seno pleural costomediastnico y hay un seno pleural costo-diafragmtico. Los senos o recesos pleurales son puntos de inflexin donde la pleura parietal se contina con la misma pleura parietal y no llega al pulmn. Qu importancia tiene esto desde el punto de vista prctico? 1. Es el espacio que tiene el pulmn para expandirse cuando hace una inspiracin forzada o cuando est trotando o cuando necesita aumentar la capacidad pulmonar. 2. En caso de un derrame de lquido en la cavidad pleural se va a producir el borramiento del seno costo-diafragmtico (en vez de ver un ngulo, se ve una lnea horizontal de lquido).

Incisura cardiaca que ya sabemos hay un desplazamiento, por ejemplo, para hacer una pericardiocentesis se puede entrar por va subcifoidea o muy prximo entre el 4to y 5to espacio intercostal, muy prximo al borde lateral del esternn apuntando

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medialmente la aguja. Por la cara posterior, el receso costo-diafragmtico del lado derecho, desciende hasta prcticamente la mitad de la duodcima costilla. Qu implicacin tiene? El extremo superior del rin est cubierto por la pleura, en el caso de una nefrectoma el cirujano por lo general tiende a palpar la duodcima costilla y por debajo del vrtice de la duodcima costilla, entre la cresta iliaca y la duodcima costilla, se hace la incisin para evitar la lesin de la pleura. En caso de que la duodcima costilla no este o sea muy corta, se correra el riesgo de confundir la oncena con la duodcima, por eso siempre se dice que se debe palpar las costillas a partir de la segunda, que se identifica en el ngulo esternal y localizar todas las costillas por palpacin o hacer la incisin prxima a la cresta iliaca, porque si se hace arriba, se corre el riesgo de pinchar la pleura porque esta inmediatamente por debajo de la musculatura. Derrame pleural derecho, fjense como se ve el ngulo, el seno costo-diafragmtico (en el lado izquierdo) estomago, diafragma. En el caso incipiente de un derrame se forma un brillo horizontal radio opaco (como muestra la figura). Casi siempre un derrame pleural es producto de un carcinoma de pleura, no quiere decir que todo derrame pleural es debido a un carcinoma de pleura, pero hay que sospechar eso.

Se observan masas pleurales en ambos lbulos superiores.

MEDIASTINO
Es una regin anatmica que est comprendida por las pleuras por los lados, el diafragma por abajo y la apertura superior

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del trax por arriba, por delante el esternn y por detrs la columna vertebral. Desde el punto de vista anatmico se divide en:

Mediastino superior, por encima de una lnea que cruza por detrs la puerta vertebrotorcica, por delante el ngulo esternal. Mediastino medio, est cubierto por el corazn y los vasos que entran y salen de l. Mediastino anterior, es lo que queda entre el pericardio y la pared del trax, recto del timo, los vasos torcicos internos, tejido celular subcutneo, es muy pobre el mediastino anterior. Dnde hay ms estructuras? En el mediastino superior y en el mediastino posterior.

Mediastino Superior

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Hay estructuras que estn en ms de una divisin, por ejemplo, el esfago est en el mediastino superior y en el posterior, el conducto torcico est en el mediastino posterior y en el mediastino superior.

En el mediastino anterior est el timo, en las personas jvenes queda algo de timo, pero la mayora de las personas adultas lo que tienen es un resto fibroso muy pequeo del timo.

Resonancia magntica.

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El mediastino medio est formado por el corazn, todas los vasos que entran y salen del corazn, ms el pericardio.

El mediastino posterior est a travs del esfago, est la vena cigos, el conducto torcico, los nervios esplcnicos torcicos mayores, la hemicigos.