Tumores odontognicos y no odontognicos

TUMORES ODONTGENOS
Los tumores odontognicos son neoplasias que se originan en los tejidos preformadores de los dientes su frecuencia es escasa y slo alcanza cerca del 1% de las biopsias en los servicios de patologa oral. {2} Se desconoce su etiologa y patogenia de este tipo de lesiones. Los datos que ermergen de la frecuencia, edad, sexo, ubicacin y la raza, as como las caractersticas provenientes de los exmenes clnicos y por imgenes sern la base del diagnstico presuntivo de estos tumores. {2,4} Desde un punto de vista clnico son asintomticos, pero pueden producir expansin de los maxilares, movilidad de los dientes y prdida de hueso. Las diferentes clasificaciones existentes de estos tumores, tienen como factor la divisin de las lesiones segn la presencia de elementos epiteliales o mesenquimatosos. {4} La clasificacin propuesta a continuacin es una recopilacin de la patologa de Sapp (tumores benignos) y de la clasificacin histolgica efectuada por Kramer, Pindborg y Shear en 1992 (tumores malignos).

TUMORES BENIGNOS Tumores Epiteliales: * Ameloblastoma * Tumor odontognico escamoso * Tumor odontognico de clulas claras * Tumor odontognico adenomatoide * Tumor odontognico epitelial calcificante * Quiste odontognico calcificante Tumores de tejido conjuntivo: * Fibroma odontgeno * Mixoma odontgeno * Cementoblastoma Tumores mixtos: * Fibroma ameloblstico * Odontoma * Fibroodontoma ameloblstico
Tomado de: Sapp, Ceccotti.

TUMORES MALIGNOS

* * * *

Ameloblastoma maligno Carcinoma ameloblstico Carcinoma odontgeno Carcinoma intraseo primario

Mara Jos Mier Ortiz

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TUMORES ODONTOGNICOS BENIGNOS

a) TUMORES DE EPITELIO:
AMELOBLASTOMA:
Neoplasia del epitelio odontgeno localmente agresiva que tiene un amplio espectro de patrones histolgicos que se asemejan a la odontognesis temprana. {1} Es un tumor de crecimiento lento, agresivo localmente y capaz de causar grandes deformidades faciales. Tiene alta tasa de recidiva si no son extirpados amplia y cuidadosamente. Puede sufrir una transformacin maligna y son las neoplasias ms frecuentes de la mandbula. Suelen diagnosticarse entre los 30 y 50 aos y son raros en nios y ancianos. El 80% afectan a la mandbula y de stos el 70% se desarrolla en la regin molar posterior. Son asintomticos a menos que la tumoracin se convierta en destructiva. No todas las lesiones con caractersticas histolgicas de ameloblastoma tienen el mismo potencial de destruccin, recidiva e incluso metstasis. [1,3, 4]

Etiologa: Es un tumor derivado del epitelio odontognico sin participacin del ectomesnquima odontognico. Se deriva de los componentes epiteliales residuales del desarrollo del diente. Puede proceder de cualquiera de las mltiples fuentes de epitelio odontgeno que permanecen en el tejido blando alveolar y el hueso. Cuatro de estas fuentes son: [1,2] * Restos de la lmina dental (de Serres) * Epitelio reducido del esmalte * Restos de Malassez

* Capa de clulas basales del epitelio superficial suprayacente Caractersticas radiogrficas: Vara de acuerdo con la etapa de su desarrollo y si ha perforado un borde cortical y se ha extendido a los tejidos blandos adyacentes. Suele ser bien definido, delineado por un borde cortical o hiperstico. [5] En su etapa inicial de desarrollo, el ameloblastoma puede aparecer como una radiolucidez unilocular sin estructura interna. Los casos avanzados tienen tendencia a
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Tumores odontognicos y no odontognicos ser ms grandes y desarrollar compartimientos internos que se encuentran separados por tabiques claros alcanzando el rea radiolcida. Estos tabiques suelen ser escasos y curvados. En algunos casos el nmero y la disposicin de los septos pueden dar al rea un aspecto de panal de abeja (muchos compartimientos loculados) o pompas de jabn (compartimientos grandes). Generalmente las loculaciones son mayores en la mandbula posterior y ms pequeas en la mandbula anterior. [5] Efectos sobre estructuras adyacentes: Provoca: * * * * Reabsorcin radicular extensa Desplazamiento dentario Expansin y adelgazamiento de la placa cortical adyacente, que persiste como una delgada capa de hueso como cscara de huevo Perforacin real del hueso: caracterstica tarda

http://radiologiaoral.me/atlas/ameloblastoma/#jp-carousel-885

Diagnstico diferencial: * * * Tratamiento: Todas las lesiones se tratan con ciruga por ser radioresistentes. La tcnica con mayor probabilidad de eliminar totalmente la lesin es la reseccin marginal (en bloque). Casi siempre se requiere una hemimandibulectoma o hemimaxilectoma en lesiones muy grandes. [1] Quiste dentgero Granuloma de clulas gigantes Mixoma odontognico {5}

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Tumores odontognicos y no odontognicos Clasificacin: Se han identificado en general tres subtipos clnicos de ameloblastomas: * Ameloblastoma comn (poliqustico) * Ameloblastoma uniqustico Ameloblastoma comn, simple o folicular: Es el ms observable de los tumores odontognicos. Puede producir deformidades extensas, incluso grotescas, de la mandbula y el maxilar [1]. Posee un perodo asintomtico, en el que se desarrolla de forma silenciosa. Luego de un tiempo a veces prolongado, llega a exteriorizarse originando deformidad dura a la palpacin, la mucosa que lo tapiza es de color normal y las piezas adyacentes pueden desplazarse y movilizarse. [2] Edad: Promedio entre los 39 aos. Sexo: No existen diferencias significativas entre el hombre o la mujer. Ubicacin: Marcada predileccin por el maxilar inferior en alrededor del 80% de los casos. En las distintas partes de este hueso presenta supremaca en el rea de molares y rama ascendente (70%); sector de premolares y canino (20%) y zona de incisivos (10%). Cuando afecta al maxilar superior presenta afinidad por las proximidades del seno maxilar. Caractersticas radiogrficas: Aspecto de pompas de jabn, no presenta lnea ntida de demarcacin con el hueso normal. [1,2] * Ameloblastoma perifrico (extraseo) {1}

http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/odontologia/2008_n1/pdf/a10v11n1.pdf

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GUTIERREZ, etal. Atlas de tumores odontognicos.Google Books

Ameloblastoma perifrico (extraseo): Es un tumor raro que se parece histolgicamente al ameloblastoma comn, pero est limitado a los tejidos blandos de la enca. Se cree que procede directamente del epitelio de revestimiento o de los residuos de la lmina dental localizados en el tejido blando extraseo. Tiene el aspecto de ndulos ssiles de la enca, firmes, cuyo tamao oscila entre 0.5-2 cm y tienen una superficie lisa y coloracin normal. Si se originan a partir de la superficie del epitelio, pueden ser eritematosas o estar ulceradas. Se presentan en la mandbula el doble de veces que en el maxilar, en pacientes desde 23 a 82 aos de edad. [1] Aspecto Radiogrfico: Por ser lesiones extraseos los cambios seos son raros. Puede haber aplanamiento superficial de la tabla cortical. Diagnstico diferencial: hamartoma odontgeno, fibroma odontgeno perifrico.

Fuente: scielo.isciii.es

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Ameloblastoma uniqustico o mural: Se asocia con la cavidad de un quiste en especial del desarrollo odontognico como el quiste dentgero. No se puede determinar si la lesin representa la trasformacin de un revestimiento de un revestimiento qustico normal o surge a partir de restos epiteliales odontgenos preexistentes. Sus caractersticas clnicas no difieren de la variante convencional. [1,2] Edad: por lo general en la segunda y tercera dcada de vida. Sexo: Predomina ligeramente en el hombre. Ubicacin: Notoria preferencia por el sector posterior del maxilar inferior. Aspecto radiogrfico: Lmites bien definidos, incluso por una cortical. En la imagen radiolcida suele estar incluido un diente. [1,2]

http://patoral.umayor.cl/tumod/tumod.html

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TUMOR ODONTOGNICO ESCAMOSO

Islas de epitelio escamoso en una estroma fibrosa. Las islas epiteliales oscasionalmente muestran focos de degeneracin qustica central. Puede ser asintomtico y descubrirse en un estudio radiogrfico habitual. En otras ocasiones el paciente concurre por sensibilidad especialmente a la percusin, dolor intermitente y en oportunidades deformacin maxilar. La movilidad dentaria sin un cuadro de enfermedad periodontal, se debe tener en cuenta. Las piezas dentarias conservan su vitalidad. {2} Pueden observarse lesiones mltiples. {4} Etiologa: Transformacin neoplsica de los restos de Malassez Frecuencia: Hasta 1996 se publicaron 36 casos de la entidad en descripcin. Edad: entre la tercera y cuarta dcad de vida Sexo: para algunos autores ligera supremaca en el hombre. Ubicacin: Afecta con alguna preferencia el maxilar superior especialmente en el rea anterior. En el maxilar inferior predomina en el sector de premolares y molares. {2} Aspecto radiogrfico: El lmite est bien definido, hay casos que posee una cortical envolvente; en otras ocasiones los bordes son irregulares. Es una lesin radiolcida homognea, su tamao es alrededor de 1-3 cm. Suele ser unilocular en forma semicircular o triangular; y raramente multilocular. Efectos sobre estructuras adyacentes: Produce a menudo lisis del proceso alveolar que deja sin sostn seo a las races vecinas. A veces desplaza dientes vecinos y raramente ocasiona reabsorcin radicular. {2} Tratamiento: El tumor es invasivo y recurre en raras ocasiones luego del tratamiento conservador. El tratamiento de eleccin es la excresis y curetaje de la lesin. {4}

http://www.actaodontologica.com/ediciones/2002/3/tumor_odontogenico_escamoso .asp
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TUMOR ODONTOGNICO DE CLULAS CLARAS:

Neoplasia benigna pero localmente invasora originada del epitelio odontognico y caracterizada por hojas e islas de clula uniformes, vacuolizadas y claras. {2} Etiologa: probablemente de la lmina dental o los restos de Malassez Frecuencia: raros Edad: en personas adultas de alrededor de 60 aos de vida Sexo: ligero predominio en las mujeres Ubicacin: ligera preeminencia en el maxilar inferior {2} Caractersticas clnicas: Suele presentar tumefaccin y dolor. Su desarrollo es por lo general extremadamente agresivo. Posee alto potencial recidivante. Puede originar metstasis en ndulos linfticos regionales y pulmones. Su comportamiento es muy agresivo que algunos autores proponen tratarlo como neoplasia maligna y lo denominan carcinoma odontognico de clulas claras.{2} Aspecto radiogrfico: No posee caractersticas propias que lo diferencien de otros tumores osteolticos. Lesin radiolcida y homognea. El tamao debido a su comportamiento invasor es considerable. Ocupa estructuras circunvecinas, como las cavidades neumticas. Suele predominar la forma unilocular. Periferia: Lmites poco definidos Efectos sobre estructuras adyacentes: Las corticales de los maxilares suelen ser delgadas o destruidas. Puede reabsorber races vecinas al tumor y desplazar los dientes normalmente ubicados con anterioridad al desarrollo de la neoplasia. {2} Diagnstico diferencial: Debe incluir otros tumores maxilares de clulas claras: {4} * * * Tumor odontognico epitelial calcificante Carcinoma mucoepidermioide central Metstasis del tumor de clulas claras

http://www.bvs.sld.cu/revistas/est/vol48_1_2011/est10111.htm

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TUMOR ODONTOGNICO ADENOMATOIDE:

Se denomina a veces, tumor adenomatoide odontgeno, adenoameloblastoma. Lesin bien circunscrita, que suele presentarse alrededor de las coronas de dientes anteriores no erupcionados en pacientes jvenes y est constituido por epitelio en remolinos y patrones ductales entremezclados con calcificaciones esfricas. {1} Etiologa: se origina a partir del epitelio reducido del esmalte. Frecuencia: Raro, 3% de los tumores orales. Edad: durante la segunda dcada de la vida, frecuentemente en pacientes entre 14 y 15 aos de edad. Sexo: afecta a las mujeres con mayor frecuencia que a los varones. Ubicacin: El 75% suceden en el maxilar. Aparece casi siempre en la parte anterior de la boca (incisiva-canina-premolar), generalmente alrededor de la corona de un diente, especialmente de un canino retenido. Se ha asociado a veces con otros dientes, incluidos los molares. {1,5} Caractersticas clnicas: No es agresivo. Posee crecimiento lento y al aumentar su tamao, se observa una hinchazn o asimetra gradualmente creciente, indolora asociada a un diente que falta. La presentacin comn tiene lugar en un paciente que muestra un rea de tumefaccin sobre un diente no erupcionado. Pueden ser centrales y perifricos, los dos tipos de lesiones centrales son el tipo folicular (asociado a un diente incluido) y el tipo extrafolicular (sin diente incluido). Aproximadamente el 73% de las lesiones centrales son de tipo folicular. {1,5} Aspecto radiogrfico: Periferia: Borde esclertico bien definido Estructura interna: Puede ser completamente radiolcido o contener focos radioopacos dbiles y algunos muestran grupos densos de radiopacidades, como guijarros. Efectos sobre estructuras adyacentes: * * * * Dientes adayacentes desplazados. Reabsorcin radicular poco frecuente. Puede inhibir la erupcin del diente involucrado. Aunque pude ocurrir cierta expansin de la mandbula, la cortical exterior se mantiene. {5}

Tratamiento: Conservador, porque el tumor no es localmente invasivo, se encuentra encapsulado y se separa fcilmente del hueso. {1,5}

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Diagnstico diferencial: * * * * Quiste Dentgero Ameloblastoma Fibroma ameloblstico Quiste odontognico calcificante {5}

http://www.paulogalvaoradiologiaoral.com.br/Atlas/Atlas/Tumor_Odontogenico_Ade nomatoide/target1.html

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TUMOR ODONTOGNICO EPITELIAL CALCIFICANTE (de Pindborg):

Tumor localmente agresivo, caracterizado por el desarrollo de estructuras intraepiteliales. Constituido por bandas y formaciones medulares de clulas planas y claras que suelen acompaarse de calcificaciones esfricas y depsitos hialinos. {1,2} Existe una forma central o intrasea mucho ms observable a la que nos referiremos y otra perifrica o de tejidos blandos de exigua documentacin. {2} Etiologa: se origina a partir de los restos epiteliales de la lmina dental y/o epitelio reducido del esmalte que recubre las coronas de los dientes. Frecuencia: Es un tumor benigno aunque localmente agresivo de rara observacin que difcilmente supera el 1% de la totalidad de tumores odontognicos. Edad: En diversos grupos etarios, promedio de 40 aos. Sexo: no existe predileccin por el hombre o la mujer. Ubicacin: Se puede presentar en el maxilar inferior o superior con predileccin por el primero. En ambos maxilares tiene preferencia por el sector de molares, seguido por el rea de premolares. {2}

Caractersticas clnicas: Posee crecimiento lento, que en instancias avanzadas origina deformacin facial caracterstica habitualmente indolora. Tiene alta tasa de recidiva. En el maxilar superior se produce a veces obstruccin de la va respiratoria nasal, epistaxis y exoftalmos. La mucosa que tapiza el rea donde se asienta el tumor suele presentar coloracin normal. {1,2,4} El tumor odontognico epitelial calcificante perifrico: Aparece comnmente en la parte anterior de la boca. Se presenta como una tumefaccin superficial de tejido blando de la enca en zonas dentadas y edntulas de los maxilares. {1} Aspecto radiogrfico: Periferia: Bien delimitada, en algunos puede cambiar de bien definida a difusa. Estructura interna: Lesin unilocular o multilocular con gran nmero de puntos dispersos, radioopacos de tamao y densidad variables. Radiopacidades cerca de la corona del diente incluido. Trabculas pequeas, delgadas y opacas pueden cruzar la radiolucidez en muchas direcciones. Efectos sobre estructuras adyacentes: Desplazar un diente en desarrollo o impedir su erupcin.
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Tumores odontognicos y no odontognicos * Expansin de la mandbula con mantenimiento del lmite cortical.{5}

Diagnstico diferencial: * * * * * Tratamiento: Vara desde la enucleacin hasta la reseccin; la tasa de recurrencia es inferior al 20% lo que sugiere que en la mayora de casos no debe indicarse ciruga agresiva. {4} Quistes dentgeros Ameloblastomas Fibroma odontognico central Quiste odontognico calcificante Tumor odontognico adenomatoide {5}

http://www.medicinaoral.com/medoralfree/v7i4/medoralv7i4p309.pdf

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QUISTE ODONTOGNICO CALCIFICANTE:

Lesin slida o qustica rara, bien circunscrita, que se parece al ameloblastama folicular pero contiene clulas fantasma y calcificaciones esfricas. Llamada tambin tumor odontognico de clulas fantasma. {1} Etiologa: Epitelio odontgeno. Frecuencia: es una lesin escasa, alcanza cerca del 2% de los tumores odontgenos. Edad: la mayora de los casos a personas con promedio de 38 aos de vida. Sexo: no hay preferencia notoria por el hombre o la mujer. Ubicacin: en ambos maxilares; para algunos autores existe predominio para el maxilar inferior, otros le asignan al maxilar superior. En ambos maxilares presenta preeminencia en el sector anterior en aproximadamente el 65% de los casos. {2}

Caractersticas clnicas: Existen dos tipos: el intraseo o central que es la ms frecuente, alrededor del 80% de los casos y el extraseo o perifrico que generalmente no origina alteraciones en el tejido seo. Las lesiones extraseas tienen el aspecto de tumefacciones localizadas y las lesiones intraseas producen una expansin generalizada de las corticales vestibular y lingual. Posee un desarrollo escaso o puede originar deformacin facial. Puede demostrar cierta agresividad local y es escasa su capacidad de recidiva. Se ha citado de forma excepcional su transformacin arcinomatosa. En general su crecimiento es lento y e indoloro. Puede asociarse a dientes retenidos y odontomas, en especial la variante compleja. {1,2} Aspecto radiogrfico: Estructura interna: Imgenes radiolcidas uniloculares, en forma espordica existen lesiones multiloculares. En otros casos se registran dentro de su estructura radiolcida, reas radiopacas que le confieren un aspecto mixto, estas zonas son producto de la calcificacin de las clulas epiteliales fantasmas que parecen desde minscu los puntos hasta grandes masas. Su tamao suele ser de alrededor de 2 cm hasta volmenes considerables. Periferia: lmites bien definidos con un delgado halo radiopaco que le separa del hueso vecino. Efectos sobre estructuras adyacentes: * * * Corticales maxilares pueden experimentar cierto adelgazamiento, rechazo y finalmente destruccin. Dientes vecinos pueden estar desplazados. Puede haber reabsorcin radicular entre un 10 25%.
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Tumores odontognicos y no odontognicos * Si se ubica en el maxilar superior puede originar la destruccin de las paredes del antro y ocupar esta cavidad. {1,2}

Tratamiento: Requiere tratamiento conservador, los tumores perifricos se tratan por extirpacin sencilla. Los tumores centrales responden a la enucleacin y las recidivas son poco frecuentes. En ocasiones puede ser agresivo y necesitar de reseccin parcial o en bloque. {1}

http://www.secibonline.com/web/pdf/vol3_2006_atlas1.pdf

TUMOR ODONTGENO DE CLULAS PLANAS

Lesin rara potencialmente agresiva, a veces multifocal, derivada del epitelio odontgeno; est constituida por islotes de epitelio plano estratificado que comnmente contiene microquistes y calcificaciones en un fondo fibroso denso.{1} Etiologa: puede originarse a partir de los restos de la lmina dental, restos de Malassez o el epitelio suprayacente. Frecuencia: Raro Edad: Cualquiera, con un pico de incidencia en la tercera dcada. Ubicacin: en posicin anterior respecto a los molares y se distribuyen por igual entre la mandbula y el maxilar. {1} Caractersticas clnicas: Se detectan al principio como tumefacciones indoloras, o bien como incremento local de la movilidad de algunos dientes. Inicialmente crecen despacio. La lesin puede ser multifocal y tener cierto potencial agresivo si no se trata en estadios iniciales.
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Tumores odontognicos y no odontognicos Los pacientes sealan que ha existido tumefaccin y sntomas leves durante 1 o ms aos {1} Aspecto radiogrfico: Lesiones pequeas tienen un aspecto de imgenes radiolcidas uniloculare.mientras que las lesiones grandes son multiloculares y tienen un borde borroso. La separacin del diente es frecunte en las lesiones ms pequeas, cuando estn localizadas en eun hueso que es coronal respecto a los pices de la raz. No suele existir reabsorcin de las races. {1} Tratamiento: La mayora de las lesiones pequeas se pueden controlar con un legrado local. Las grandes requieren reseccin en bloque. {1}

http://www.medicinaoral.cl/html/pdf/tumoresodontogenicosbenig-n.pdf

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b) TUMORES DE TEJIDO CONJUNTIVO:

FIBROMA ODONTGENO
Neoplasia benigna perifrica o intrasea (central), derivada de tejido conjuntivo de origen odontgeno que contiene islotes y bandas ampliamente dispersos de epitelio odontgeno embrionario, as como calcificaciones.{1}

Etiologa: del epitelio gingival superficial o de residuos de la lmina dental que permanecen el localizacin extrasea. Frecuencia: Escaso, de 2.223 tumores recopilados por Gorlin y Goldman solo alcanza el 0.31%. Edad: preferentemente en adultos jvenes, con promedio de 27 aos. Sexo: para algunos autores ligera supremaca en la mujer. Ubicacin: posee afinidad por el maxilar inferior en el 70% de los casos, dentro de ste predomina en el cuerpo. {2}

Clasificacin: Puede presentarse en forma intrasea o perifrica, esta ltima es las ms frecuente. Fibroma odontognico central: Caractersticas clnicas: Es un tumor raro. Las lesiones suelen ser tumefacciones indoloras asintomticas, localizadas generalmente en la mandbula. {1} Caractersticas radiogrficas: el aspecto radiogrfico es el de una imagen raidolcida inespecfica unilocular y bien circunscrita en unas lesiones y multilocular en otras. A veces se obrservan algunas tenues manchas radiopacas.{1} Diagnstico diferencial: {1,5} Ameloblastoma Fibroma cementificante Tumor odontognico epitelial calcificante Mixoma odontognico Granuloma de clulas gigantes

Tratamiento: conservador como el legrado, pues se separa de hueso con facilidad. Sin embargo ha habido algunas recidivas despus de varios aos. {1}

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Tumores odontognicos y no odontognicos Fibroma odontgeno perifrico: Caractersticas clnicas: Es la forma ms frecuente. Tiene un aspecto similar al de otras tumoraciones focales de enca. Puede ser de coloracin normal o eritematosa, cuando presenta ulceracin. Las lesiones interdentales suelen originar separacin del diente.{1} Caractersticas radiogrficas: Debido a su localizacin en tejido blando no suele existir alteracin radiogrfica del hueso. Si posee numerosas calcificaciones en el tejido conjuntivo celular, pueden verse algunas manchas radiopacas. Las lesiones grandes pueden revelar aplanamiento del hueso cortical o ensanchamiento de la porcin cervical del ligamento periodontal.{1} Diagnstico diferencial: {1} Hamaratoma gingival; Ameloblastoma perifrico Tratamiento: Extirpacin local {1}

MIXOMA ODONTGENO:

Lesin intrasea agresiva, constituida principalmente por una sustancia fundamental mucoide, con clulas mesenquimales fusiformes indiferenciadas ampliamente dispersas. Se trata de una entidad de comportamiento agresivo de observacin casi exclusiva a nivel maxilar. Conocida tambin como mixofibroma y fibromixoma. {1,2,5} Etiologa: tejido conjuntivo embrionario asociado a la odontognesis Frecuencia: alcanza del 3-6% de la totalidad de los tumores odontognicos. Edad: alrededor de los 30 aos, es raro antes de los 10 y despus de los 50. Sexo: marcada preferencia por el hombre o la mujer. Ubicacin: no existe supremaca por uno u otro maxilar. Se presenta en dos tipos el central mucho ms observable y el perifrico que afecta a los tejidos blandos vecinos al hueso, con escasa o nula repercusin radiogrfica.

CEMENTOBLASTOMA
Son neoplasias mesenquimales de crecimiento lento, compuestos principalmente de cemento. El tumor se manifiesta como un crecimiento bulboso alrededor y unido al pice de la raz de un diente. Sus caractersticas histolgicas son similares a los osteoblastomas, y se componen de cementoblastos que surgen desde el mesnquima del ligamento periodontal. El tumor se desarrolla con mucha frecuencia en los dientes permanentes, pero en casos raros ocurre en dientes temporales. [4]

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http://www.slideshare.net/latiatuca/cementoblastoma-1172133 Origen El origen del Cementoblastoma Benigno ha sido controversial y numerosas teoras han sido propuestas para su clasificacin. Generalmente se acepta que es un tumor odontognico de origen mesenquimtico, que deriva del tejido conectivo del ligamento periodontal y/o de la porcin apical del folculo dental. Sin embargo, otros autores han reportado que sta lesin est relacionada a la irritacin o al trauma, mientras que otros consideran que se trata de una displasia sea. [5] Caractersticas Generales Son lesiones ms comunes en hombres que en mujeres, y las edades delos pacientes varan entre los 12 y 65 aos, aunque la mayora de los pacientes son relativamente jvenes. No existe predileccin racial. Aparecen con ms frecuencia en la mandbula (78%) y se forman comnmente en un premolar o un primer molar (90%). [4]

http://ocwus.us.es/estomatologia/cirugia-bucal/cirugia_bucal/tema49/page_11.htm
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Caractersticas clnicas: El tumor suele ser una lesin solitaria que crece lentamente y puede llegar a desplazar a los dientes o provocar la expansin de los maxilares. El diente involucrado es vital y a menudo doloroso, como puede tambin ser asintomtico. Existe sensibilidad a la percusin del diente afectado. [4,6] Caractersticas radiolgicas Periferia: La lesin es una radiopacidad bien definida con un halo radiolcido que rodea la masa calcificada. Estructura interna: son lesiones mixtas radiolcidas-radiopacas que pueden ser amorfas o presentar un patrn de radios de una rueda. La densidad de la masa de cemento suele oscurecer el contorno de la raz recubierta. Estructuras adyacentes: El perfil de la raz siempre muestra algn grado de reabsorcin. [4]

http://www.cetrobh.com/2011/11/displasia-cementoossea-periapical-e.html

Diagnstico diferencial:: Displasia cementara periapical Ostetis esclerosante periapical Enostosis Hipercementosis

Sin embargo las caractersticas clnicas y radiolgicas suelen permitir la diferenciacin de los cementoblastomas benignos de estas otras radiopacidades periapicales. Las caractersticas distintivas del cementoblastoma incluyen su asociacin ntima con la raz del diente, la reabsorcin radicular, un tamao mayor que con la hipercementosis y la separacin del hueso adyacente por un anillo radiolcido. Tambin esta neoplasia puede expandir la mandbula. [4]
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Tumores odontognicos y no odontognicos Tomas radiogrficas Entre las tcnicas radiogrficas para observar un cementoblastoma estn: Radiografa periapical Radiograga panormica Radiografa oclusal

Fig. 13: Radiografa panormica que muestra un cementoblastoma. Tomado de: http://www.cdi.com.pe/2009/casos_radio_det.asp

c. TUMORES MIXTOS:
FIBROMA AMELOBLSTICO
Lesin circunscrita que se localiza predominantemente sobre los molares no erupcionados en pacientes jvenes; el epitelio y el tejido conjuntivo representan los periodos de caperuza y de campana de la odontognesis. Caractersticas clnicas El fibroma ameloblstico aparece ms frecuentemente en pacientes jvenes con una medida de edad de catorce aos. Aveces se presenta en pacientes mayores hasta una edad de cuarenta aos. Es de crecimiento lento y se localiza comnmente en el area molar de la mandbula, a menudo sobre un diente no erupcionado. Si el fibroma ameloblstico est prximo a la superficie, es evidente a una ligera expansin vestibular y lingual de las corticales. Suelen faltar otros sntomas. Caractersticas radiogrficas

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Tumores odontognicos y no odontognicos Las lesiones suelen estar sobre un diente no erupcionado son imgenes radiolcidas uniloculares o multiloculares, que estn bien provistas de cortical y varan considerablemente de tamao. Tratamiento La lesin est bien encapsulada y se separa fcilmente de la cripta sea que la rodea. Se ha observado un nmero de recidivas relativamente alto para una lesin benigna. Cuando la lesin est bien circunscrita, las recidivas se consideran debidas a una extirpacin inicial insuficiente de lo que con frecuencia son lesiones multiloculares.

http://www.actaodontologica.com/ediciones/2009/4/art10.asp

ODONTOMA
En los odontomas, tanto complejos como compuestos, existen todos los tejidos dentarios casi siempre bien evolucionados, pero dispuestos de manera desordenada. Algunos autores consideran que los odontomas no son propiamente neoplsicos en el sentido oncolgico del trmino, sino que son anomalas del desarrollo, disembrioplasias o hamarcias, con un potencial limitado de crecimiento, an cuando este crecimiento puede alcanzar grandes dimensiones y en los que la extiracin no causa nunca recidiva.

Odontoma compuesto Malformacin en la que estn representados todos los tejidos dentarios pero con mayor orden que el odontoma complejo, por lo cual la lesin est formada por numerosas estructuras semejantes a las del diente. Si bien la mayor parte de estas estructuras no se parecen morfolgicamente a los dientes de la denticin normal, en
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Tumores odontognicos y no odontognicos cada una de ellas el esmalte, la dentina, el cemento y la pulpa estn dispuestos como en el diente. Se lo denomin adems odontoma denticulado o dentiforme. Frecuencia: en la revisin efectuada por Regezi y col. sobre 706 tumores odontognicos, el odontoma compuesto se observ en el 37% de los casos. Edad: es documentado en mayor proporcin en personas comprendidas entre la segunda y tercera dcada de vida. Sexo: no existe marcada diferencia entre el hombre y la mujer. Ubicacin: posee supremaca en el maxilar superior, en alrededor del 65% de los casos. En ambos maxilares predominan en el sector anterior. Caractersticas clnicas: cuando posee pequeo volumen se observan aspectos clnicos que posibiliten su diagnstico. Si adquiere un tamao significativo puede originar deformacin facial y presentarse como un tumor duro a la palpacin. Su crecimiento es limitado y cesa con la calcificacin de la patologa. Aspecto radiogrfico: est formado por pequeos dentculos monorradiculares, con radioopacidad y disposicin tisular similar a la se los dientes de la serie normal. Como el odontoma complejo posee un primer estadio, no calcificado registrado en forma excepcional. El conjunto de dientes est rodeado por una delgada rea radiolcida y una zona de esclerosis sea, no siempre visible, que separa la malformacin del tejido seo adyacente. El tamao del odontoma vara con el nmero de dientes que posee. Se han citado casos de slo algunos dientes hasta otros de 50, 100 o ms componenetes. En numerosas oportunidades el examen radiogrfico se realiza con el objeto de verificar la presencia de un diente retenido, por ejemplo el canino superior, y se descubre la existencia del odontoma. Si es voluminoso puede originar el rechazo de la cortical maxilar. En forma ocasional si citan odontomas compuestos bilaterales e incluso bimaxilares.

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CECOTTI. El diagnstico en clnica Estomatolgica.Google Books Odontoma complejo Malformacin en la que estn representados todos los tejidos dentarios, casi siempre bien constituidos, pero dispuestos en una forma ms o menos desordenada. La fase de proliferacin activa del odontoma tiene lugar durante el periodo de formacin de los dientes. Tambin se le denomina odontoma amorfo o no dentiforme. Frecuencia: Si se consideran todas las variantes de los odontomas se ubica despus del compuesto. La frecuencia del odontoma complejo rodea el 20% de los tumores odontognicos. Edad: Se observa en personas de alrededor de 20 aos. Sexo: No hay supremaca del hombre o la mujer. Ubicacin: Se documenta con asiduidad en el maxilar inferior preferentemente en el rea de los molares y premolares. Caractersticas clnicas: En general no difieren con relacin al odontoma compuesto. Aspecto radiogrfico: Se observa una imagen radiopaca, por lo general heterognica debido dismil densidad que presenta el esmalte y la dentina que posee. Excepcionalmente se citan casos de odontomas complejos en estado de inmadurez, en las que se observa un rea radiolcida a veces con algn tipo de calcificacin en su interior. Los lmites son habitualmente lisos y netos, representados por una zona radiolcida rodeada por una delgada esclerosis sea.
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Tumores odontognicos y no odontognicos El tamao suele ser de uno a tres centmetros, la forma es redondeada u oval. En ocasiones las corticales maxilares sern rechazadas en casos voluminosos; en las proximidades del odontoma cabe observar la presencia de un diente retenido. Las cavidades neumticas aledaas, como por ejemplo el seno maxilar a veces se encuentran ocupadas por la malformacin. Para verificar esta situacin deber complementarse el aporte de las tcnicas intrabucales, la radiografa panormica y la mento-nasa-placa, con la tomografa convencional o computarizada en el plano axial y coronal. Se han citado casos en los que la masa del tejido dentario clasificado que forman el odontoma complejo irrumpi en la cavidad bucal. (Fig)

CECOTTI. El diagnstico en clnica Estomatolgica.Google Books

FIBROODONTOMA AMELOBLSTICO

Masa expansiva en pacientes jvenes, que contienen los componentes tisulares blandos del fibroma ameloblstico y los componentes de tejido duro del odontoma complejo. Caractersticas clnicas El fibroodontoma ameloblstico se presenta en la primera y segunda dcada, el mismo grupo de edades que el odontoma y el fibroma ameloblstico. Se localiza principalmente en las reas posteriores de la mandbula, pero puede
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encontrarse en otras localizaciones. Aparecen en forma de una tumefaccin de desarrollo lento de la porcin afectada de la mandbula, generalmente en el rea de un diente no erupcionado. El dolor se asocia rara vez con esta lesin. Caractersticas radiogrficas La radiografa presenta una lesin mixta radiolcida y radiopaca grande, unilocular y bien circunscrita. En ocasiones, se encuentran lesiones multiloculares. La proporcin de componentes de tejido blando y duro varan ampliamente, pudiendo predominar cualquiera de ellos. Las opacidades suelen ser difusas y nodulares, y se presentan en forma de un rea grande nica o como varios depsitos dispersos ms pequeos. La mayoras de las lesiones contienen tambin un diente retenido. Tratamiento: El fibroodontoma ameloblstico se trata de la misma que el fibroma ameloblstico es necesaria una enucleacin cuidadosa debido a la posibilidad de recidiva si queda tejido lesionado.

http://seram.pulso.com/modules.php?name=posters&idcongresssection=&d_op=view poster&sec=15&idpaper=848&part=2&full=

TUMORES ODONTOGNICOS MALIGNOS:

AMELOBLASTOMA MALIGNO Lesin con caracterstica histopatolgicas de ameloblastoma comn que ha producido una metstasis. Se ha documentado un pequeo nmero de ameloblastomas que parece citolgicamente benigno en los cuales ha tenido lugar una metstasis en los ganglios linfticos regionales o en sitios distantes, siendo el pulmn el ms comn. Esos ameloblastomas recurren en muchos
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casos repetidamente exigiendo mltiples procedimientos quirrgicos; en otros casos, la metstasis ya se haba producido cuando la lesin se descubri por primera vez. Por tanto la presencia de una metstasis documentada en un ameloblastoma de aspecto citolgico por lo dems benigno, se ha denominado ameloblastoma maligno.

http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S071840262009000500011

CARCINOMA AMELOBLSTICO
Neoplasia agresiva de la mandbula o el maxilar en la cual las clulas epiteliales muestran rasgos citolgicos del ameloblastoma comn y malignidad. El carcinoma ameloblstico difiere del ameloblastoma maligno en que diversas porciones de su componente epitelial estn formados por clulas citolgicamente malignas, aunque la lesin todava es fcilmente reconocible como ameloblastoma. Los rasgos histolgicos presagian el comportamiento agresivo de la lesin. Si la metstasis no se ha producido ya en el momento del diagnstico se requiere ciruga (ms agresiva de lo acostumbrado en el ameloblastoma) para prevenir esta eventualidad.

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http://www.medigraphic.com/pdfs/cirugiabucal/cb-2011/cb111d.pdf

CARCINOMA ODONTGENO
Lesin intrasea agresiva y destructiva de la mandbula o el maxilar, que est constituda por clulas epiteliales poco diferenciadas y clulas claras con un patrn que se recuerda la odontognesis temprana. El carcinoma odontgeno es un raro proceso maligno epitelial intraseo, que tiene caractersticas indicativas de un origen odontgeno pero no lo bastante especfico como para relacionarlo con un tumor odontgeno benigno en mparticular, el aspecto radiogrfico presenta una imagen radiolcida difusa en forma de panal de abejas, caracterstica coherente con una lesin intrasea destructora agresiva. La mayora de las lesiones tienen una proporcin importante de componente neoplsico formado por islotes y hebras de clulas claras. El componente de clulas no claras se parece a la clula de lmina dental. Las estrucuturas epiteliales suelen estar rodeadas por zonas de tejido conjuntivo mixomatoso que recuerdan la actividad inductiva que tiene lugar en la odontognesis. En estas lesiones no suelen encontrarse las caractersticas habituales de la malignidad.

CARCINOMA INTRASEO PRIMARIO

Carcinoma de clulas planas en la mandbula o el maxilar, sin signos de que est originado a partir del epitelio superficial o que sea metastsico desde otra localizacin. Cuando se localiza dentro de los maxilares, especialmente cuando no existe rotura de la mucosa suprayacente, la lesin se considera como neoplasia maligna de origen
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Tumores odontognicos y no odontognicos odontgeno, porque el resto de la odontognesis son la nica fuente de epitelio intraseo una vez de que se ha excluido una metstasis desde un sitio distante en el maxilar, suponer un origen odontgeno es mucho ms fcil porque existe epitelio en el revestimiento de los senos y en los quistes del conducto nasopalatino. El carcinoma intraseo primario se comporta como cualquier otro proceso maligno intraseo, destruyendo grandes reas de hueso, reabsorbiendo las races de los dientes, imbadiendo troncos nerviosos y metastsicos en la regin y a rganos distantes. En muchos carcinomas intraseos puede encontrarse evidencia de su generacin a partir del revestimiento de un quiste odontgeno preexistente, muy frecuentemente de un quiste dentgero. Tratamiento El tratamiento es similar al de carcinoma hepidermoide de cabeza y cuello que ha infiltrado hueso en profundidad. Suele ser agresivo y a menudo requiere diseccin del cuello para la eliminacin de los ganglios linfticos regionale, seguida de radioterapia y en ocasiones de quimioterapia.

http://www.medicinaoral.com/pubmed/medoralv7_i5_p370.pdf

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TUMORES NO ODONTOGNICOS PRIMARIOS-BENIGNOS

OSTEOMA Y OTROS CRECIMIENTOS SEOS BENIGNOS
A veces se encuentran tumores formados por hueso (compacto o esponjoso) pero son ms frecuentes los crcimientos anormales del hueso (exostosis) formados por lminas de hueso compacto, aunque los de mayor tamao pueden tener una zona central de hueso trabecular. En la superficie de las apfisis alveolares pueden formarse pequeas exostosis irregulares, de las que el torus palatinus y el torus mandibularis son unas variantes especficas que slo difieren de otras exostosis en que se desarrollan en lugares especficos y que son simtricas. El torus palatinus se forma habitualmente en la parte posterior de la lnea media del paladar duro. La tumoracin es redondeada y simtrica, a veces con un surco en la lnea media. No suele notatse hasta le edad media de la vida y si interfiere con la adaptacin de una prtesis hay que interrumpirla. El torus mandibularis se forma en la cara lingual de la mandbula frente al agujero mentoniano. Es tpicamente bilateral y consiste en unas tumoraciones redondeadas y duras. El tratamiento es el mismo que el torus palatinus.

OSTEOMA COMPACTO Y ESPONJOSO

Los osteomas compactos estn formados por lminas de hueso que a veces se disponen en capas que recuerdan a la de una cebolla, pero sin formar sistemas haversianos. Este hueso denso contiene ocasionales espacios vasculares y crece de manera muy lenta. Los osteomas esponjosos estn formados por trabculas seas delgadas, con estrechos espacios intersticiales y una corteza laminar. Los osteomas slo deben extirparse si adquieren un tamao suficiente para producir sntomas o interferir en la adaptacin de prtesis dentales.

Sndrome de Gardner
El sndrome de Gardner consiste en osteomas mltiples de las mandbulas, poliposis del colon con una elevada potenciacin de malignizacin y a menudo otras anomalas como defectos dentales y quistes epidrmicos o fibromas. Se transmite de forma autosmica dominante pero con una penetrancia dbil. El diagnstico precoz de estas lesiones orales debe impulsar la realizacin de estudios radiolgicos o endoscpicos del intestino y posiblemente una colectoma profilctica.

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OSTEOCONDROMA (OSTEOMA RECUBIERTO POR CARTLAGO)

Estas lesiones seas crecen por osificacin de la parte inferior de la cobertura de cartlago. La mayora se encuentran en la regin de la apfisis coronoides o del cndilo y forman una protuberancia sea dura que puede interferir con la funcin de la articulacin. Es posible que el revestimiento cartilaginoso no se vea con la radiografa. La lesin puede encontrarse en cualquier edad.

Anatoma patolgica
La lesin es subperistica y est cubierta por cartlago hialino cuyas clulas se alinean de manera regular o irregular y contienen diminutos focos de osificacin. La osificacin de la lesin progresa con la edad. Estos tumores son benignos y suelen dejar de crecer cuando el esqueleto madura. Por lo tanto la reseccin es curativa.

FIBROMA CEMENTO OSIFICANTE

El fibroma osificante es una lesin benigna de crecimiento y tumefaccin deformante de evolucin lenta que afecta los maxilares, principalmente en la regin posterior de la mandbula. Se manifiesta con mayor predileccin en el gnero femenino, entre la tercera y cuarta dcadas de vida. Radiogrficamente, la imagen frecuentemente observada, aparece como un rea radiolcida, unilocular, bien definida y delimitada por un halo radiopaco (esclertico); ocasionalmente puede presentarse como una imagen radiopaca. El tratamiento es quirrgico y consiste en la enucleacin total de la lesin.

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GRANULOMA DE CLULAS GIGANTES

El granuloma de clulas gigantes es un tumor localizado de tejido fibroso que contiene numerosos osteoclastos. No est relacionado con el tumor de clulas gigantes (osteoclastoma), una neoplasia agresiva de los huesos largos. Patogenia El antiguo nombre de granuloma reparativo de clulas gigantes procede de la idea poco convincente (que tambin se aplic a los quistes seos solitarios) de que se trataba de una reaccin a un traumatismo que produca hemorragia intramedular. La causa es desconocida aunque en general se considera como una lesin hiperplsica o reactiva ms que neoplsica. Lesiones idnticas se encuentran en el sndrome de Noonan, en el que se sabe que la causa gentica es una mutacin en el gen PTPN11, y en una lesin de un hueso largo se han identificado una translocacin cromosmica. El granuloma de clulas gigantes suele encontrarse en personas jvenes menores de 20 aos ysu frecuencia es doble en las mujeres que en los varones. La localizacin habitual es la mandbula por delante de los primeros molares, donde los dientes tienen predecesores deciduos. A menudo solo hay una tumoracin indolora, pero a veces el crecimiento es rpido y la tumoracin puede erosionar el hueso, sobre todo en la cresta alveolar, produciendo una tumefaccin violcea en el tejido blando. Las radiografas muestran una zona radiotransparente redondeada que recuerda a un quiste y a menudo dbilmente loculada o con aspecto de pompas de jabn. Las races de los dientes pueden estar desplazadas o a veces se reabsorben. Anatoma patolgica y tratamiento El granuloma de clulas gigantes forma una tumefaccin lobulada de tejido conectivo vascular proliferante con gran cantidad de clulas gigantes (osteoclastos). En su
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Tumores odontognicos y no odontognicos interior es frecuente encontrar signos de hemorragia y depsitos de hemosiderina. Es habitual la proliferacin fibroblstica o una importante formacin de osteoide y hueso. La bioqumica sangunea no muestra alteraciones. El legrado de los granulomas de clulas gigantes suele ser suficiente y no es necesario efectuar una reseccin amplia; los pequeos fragmentos que puedan quedar apenas producen trastornos y pueden curar de manera espontnea, por lo que es raro que se necesite una nueva intervencin. Las recidivas se producen tras una reseccin incompleta y es posible que haya que realizar una nueva intervencin limitada.

Otras lesiones de clulas gigantes de las mandbulas

Otras diverdad lesiones de las mandbulas pueden producir una imagen microscpica similar a la del granuloma de clulas gigantes por lo que deben considerarse en el diagnstico diferencial.

HEMANGIOMA SEO
Los hemangiomas son tumores raros del hueso, pero una proporcin relativamente alta afectan a la mandbula, sobre todo en la mujer. Desde el punto de vista clnico, los hemangiomas pueden producir una tumoracin progresiva e indolora que, cuando el hueso que los recubre se reabsorbe, pueden convertirse en pulstiles. Los dientes pueden aflojarse y es posible que se produzcan hemorragias, sobre todo a partir de los mrgenes gingivales afectados por el tumor. Las caractersticas radiolgicas de los hemangiomas son extraordinariamente variadas y oscilan entre una lesin de aspecto qustico muy bien definida y zonas radiotransparentes pseudoloculadas y mal definidas o a una imagen en pompas de jabn. Una caracterstica muy tpica es el contorno serpenteante.
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Tumores odontognicos y no odontognicos Anatoma patolgica Los hemangiomas seos son en esencia iguales a los de los tejidos blandos. Suelen ser cavernosos, pero existe tambin un tipo arteriovenoso (angioma de flujo rpido) con grandes arterias aferentes que tiende a expandirse con rapidez y que es probable que produzca una hemorragia profusa al abrirlo. Tratamiento El hemangioma puede pasar inadvertido si su vascularizacin no es evidente. Por tanto, su abertura o la extraccin de un diente relacionado pueden provocar hemorragias torrenciales, que pueden llegar a ser mortales. Sin embargo, una vez que ha hecho el diagnstico, el nico tratamiento prctico es la reseccin en bloque. Si existen vasos aferentes identificables, la embolizacin arterial selectiva permite una ciruga mucho ms segura e incluso es posible que sea suficiente.

TUMOR NEUROECTODRMICO MELANTICO DEL LACTANTE (PROGRONOMA)

Este raro tumor, que procede de la cresta neural, puede encontrarse en la parte anterior de los maxilares durante los primeros meses de vida. Suele ser indoloro y crece de manera lentamente expansiva, aunque a veces puede crecer con rapidez. En las radiografas se observa un rea de destruccin del hueso, a menudo de bordes irregulares, y desplazamiento de los dientes en desarrollo. Tratamiento El tratamiento de eleccin es la ciruga, pero la magnitud de la reseccin es discutible y puede oscilar entre una escisin local y legrado y una maxilectoma total. El tumor no est encapsulado pero en la intervencin se separa del hueso con facilidad. El tratamiento conservador suele ser curativo e incluso aunque la escisin es incompleta. Las recidivas son raras. La diseccin de los ganglios linfticos solo es necesario en los pocos casos en que estn invadidos. Se ha demostrado que tanto la radioterapia como la quimioterapia (no deseable en un lactante) son ineficaces en el control del tumor.

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PRIMARIOS- MALIGNOS
Las neoplasias malignas que se describen a continuacin son slo algunas de las que pueden presentarse a nivel de maxilar. A veces tienen su gnesis en los tejidos blandos vecinos al tejido seo, son la manifestacin maxilar de tumores malignos situados en otros rganos o bien se originan en el interior del hueso y desde all irrumpen, en algunas ocasiones, en los tejidos blandos aledaos. Su deteccin prematura a nivel clnico radiogrfico es fundamental desde que poseen un pronstico incierto, que en algunas ocasiones pone en peligro la vida del paciente. En ese contexto el odontlogo desempea un papel preferencial especialmente en los tumores que se originan en los tejidos blandos, por tener una visin directa de sus primeras manifestaciones clnicas.

CARCINOMA PERIFRICO QUE AFECTA EL TEJIDO SEO

Son tumores malignos que provienen del epitelio vecino al tejido seo, en especial de piso de boca, enca, mucosa alveolar y paladar. En otro captulo de este libro se han comentado las caractersticas del cncer bucal, por lo que slo nos referiremos al diagnostico por imgenes. Caractersticas radiogrficas: en los casos en que la invasin sea que produce el tumor es incipiente, el estudio con tcnicas retroalveolares y oclusales es demostrativo. Lamentablemente el primer estudio por imgenes pone en evidencia la invasin sea en ms del 50% de los casos estudiados. Se presenta como un rea radiolcida, ocasionalmente se dectecta de fragmenos de tejido seo residual. Los lmites de la lesin son poco definidos e irregulares. En algunas oportunidades presenta una erosin sea en forma de plato playo en general sin osteognesis reaccional perifrica. El tamao de la lesin suele ser dismil; en casos avanzados es de tal magnitud que origina una fractura patolgica en alrededor del 10 % de los pacientes. La cortical maxilar le ofrece cierta resistencia al tumor pero una vez arrasada, avanza con rapidez en el tejido esponjoso y destruye la cortical alveolar. Los dientes suelen presentar movilidad como consecuencia de la destruccin sea y aparecen como suspendido en el aire; por lo general no presentan reabsorcin radicular.

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Tumores odontognicos y no odontognicos Cuando afecta el rea prxima a la cortical que rodea al conducto dentario inferior suele destruirla, anloga circunstancia sucede con las cavidades neumticas anexas al maxilar superior.

METSTASIS SEAS
Diseminacin de un tumor maligno hacia lugares distantes que se produce por el traslado de un grupo de clulas que se desprenden de l y originan un tumor secundario. El transporte de las clulas se realiza por diferentes caminos; en general los carcinomas producen metstasis por las va linftica, en tanto que los sarcomas poseen predileccin por la ruta sangunea. Frecuencia: las metstasis esquelticas son la variedad ms frecuente de tumores seos. Para Yochum cerca del 7% de todos los tumores seos malignos son de origen metastsico. En funcin de su significativa frecuencia los cnceres de mama, prstata y pulmn suelen explicar la mayora de las metstasis seas, aunque entre ortos, los tumores de rin, intestino grueso y delgado, estmago, tiroides, tambin puede originarlas. A nivel maxilar se calcula que el 1% de todos los tumores malignos del organismo producen focos en esos huesos. Con seguridad esa cifra no refleja la realidad; acontece que es infrecuente que se incluya un examen radiogrfico de los maxilares, excepto que el paciente presente una sintomatologa que lo justifique. La bsqueda de esas lesiones comprende bsicamente estudios radiogrficos de la regin pelviana, la caja torcica, la columna vertebral y el crneo. La utilizacin de la medicina nuclear ha contribuido de manera trascendental en la bsqueda de lesiones metastsicas, por su capacidad para detectarlas mucho antes que el examen radiogrfico. Edad: se observa preferentemente en personal alrededor de 60 aos. Sexo: diversas estadsticas le otorgan ligera supremaca a la mujer, por la incidencia considerable del cncer de mama. Ubicacin: las localizaciones ms frecuentes de metstasis seas son las vertebras, las costillas, la pelvis, el fmur, el humero y el crneo. Cuando afecta los huesos maxilares, posee preferencia por el inferior en un porcentaje de alrededor del 75%de los casos .Dentro de este hueso resulta ms afectada la zona de la rama horizontal, por su riqueza en tejido hematopoytico.
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Tumores odontognicos y no odontognicos Caractersticas clnicas: la mayora de las metstasis recin instaladas son silentes; cuando su avance se torna manifiesto suelen presentar dolor, movilidad dentaria y parestesia. En algunos casos su desarrollo es tal que se produce una fractura patolgica. La prdida de peso, la astenia, la anemia y la fiebre suelen ser signos cardinales de la enfermedad. Aspectos radiogrfico: las lesiones metastsicas no producen patognomnicas. La estructura interna puede presentar tres alternativas. imgenes

1. Observacin de una imagen osteoltica: estas lesiones representan la mayora de las metstasis con alrededor del 75% de los casos; se caracterizan por presentar un rea radiolcida producto de la destruccin del tejido seo. A veces se confunden con lesiones periapicales tumores odontognicos o afecciones periodontales. 2. Observaciones de una imagen osteoblatica u osteoesclertica: la lesin al principio ltica es ocupada por tejido seo. Los tumores metastsicos que estimulan la formacin de nuevo hueso provienen especialmente del cncer de prstata, en menor medida del pulmn, el testculo, el estomago. Corresponde a cerca del 15% de la totalidad de las lesiones en consideracin. 3. Observacin de una imagen mixta. Existen zonas lticas que alteran con reas opacas; corresponden alrededor del 10% de los tumores metastsicos. Como por ejemplo se citan en cncer de mama y pulmn. Los lmites de la metstasis suelen ser imprecisos, como si hubieran borrado con una goma, sin rea radioopaca circundante. El tamao es dismil; en oportunidades el tumor secundario es ms voluminoso que el que la origin. Las lesiones suelen ser solitarias; con menor asiduidad se cita la variante multicavitaria. Cuando la lesin se ubica prxima a los dientes, la destruccin sea determina que se observen sin sostn seo como si se hallaran suspendidos en el aire. La reabsorcin radicular es de observacin infrecuente. Cua ndo el tumor contacta con la cortical maxilar la destruye e irrumpe en los tejidos blandos. Asimismo en forma ocasional se registra una reaccin peristica en forma de rayo de sol o de hoja de cebolla y masas de partes blandas. Cuando se sitan en el maxilar superior suelen provocar por ejemplo la lisis de la cortical del antro maxilar y las fosas nasales.

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MIELOMA
Tumor maligno que suele provocar compromiso mltiple del hueso, que se caracteriza por la presencia de clulas redondas del tipo de las clulas plasmticas pero con diversos grados de inmadurez e incluso con formas atpicas. Se conoce tambin como plamocitoma, mielomatosis, mieloma de clulas plasmticas y enfermedad de Kahler. Esta ltima denominacin se utiliza como homenaje al mdico clnico de Praga, cuyas conferencias magistrales efectuadas a partir de 1889 posibilitaron un mayor conocimiento de la lesin. Tipos: existen dos formas fe mieloma; el mltiple mucho ms observable, que afecta diversos huesos y el llamado solitario que por hallarse ubicado en un solo hueso presenta en general un pronstico ms favorable. La existencia del mieloma solitario es cuestionada por diversos autores quienes sostienen que es presagio de la variante mltiple. No obstante Lo Muzio y col. publicaron un caso en el maxilar que luego de seis aos de tratado no presenta manifestaciones de la enfermedad en otros huesos, ni en el mencionado con anterioridad. Frecuencia: para Dahlin constituye el tumor seo maligno primitivo ms frecuente; alcanza al 47% de su serie de 4.774 casos. Edad: suele detectarse en personas comprendidas entre la 5 y 7 dcada de vida. Los casos publicados en nios y adultos jvenes constituyen una rareza. Ubicacin: asienta con mayor predileccin en los huesos que en el adulto contienen mdula sea roja. La variante mltiple suele presentar una distribucin amplia con notoria afinidad por la bveda craneana, la columna vertebral, las costillas, la pelvis, el fmur, el humero y el esternn. Los maxilares pueden verse afectos en un porcentaje alrededor del 30%, con marcada supremaca por el inferior especialmente en los sectores posteriores. El estudio semntico de los maxilares de las personas afectadas, mediante por ejemplo la radiografa panormica, puede aumentar su observacin. El odontlogo debe estar atento a las caractersticas clnico-radiogrficas del mieloma en virtud de que en un porcentaje de alrededor del 12 al 15 % de los pacientes presenta en los maxilares su primera manifestacin. Caractersticas clnicas: el dolor precoz suele ser la manifestacin ms mencionada por el paciente, a veces continuo e intenso, en especial durante el desplazamiento. La prdida de peso, la astenia, la fiebre, las nauseas, los vmitos la insuficiencia renal y cardaca suele ser los aspectos cardinales del mieloma. La fractura patolgica del

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Tumores odontognicos y no odontognicos maxilar se ha publicado en algunas ocasiones como producto del debilitamiento del rea afectada. A veces origina parestesia labial y movilidad dentaria. La biopsia de la medula sea permite el diagnostico definitivo de la mayora de los mielomas. Aspecto radiogrfico: en el estadio incipiente de la enfermedad existe un porcentaje de alrededor del 10% de los casos, en que el estudio imagenolgico convencional en ocasiones es negativo. En el resto de los casos se caracteriza por presentar reas osteolticas de contenido homogneo, producto de la actividad de las clulas tumorales que originan la destruccin trabecural. Espordicamente se publican casos en que la estructura interna de la geoda presenta diversos grados calcificacin, sobre todo si el paciente ha sido tratado con quimioterapia o radioterapia. Los lmites del tumor suelen ser netos y lisos, como si hubieran sido efectuados con un sacabocados, sin presentar esclerosis perifrica. El tamao de las cavidades es dismil, desde algunos milmetros hasta un centmetro o ms su forma suele ser redondeada y con menor frecuencias oval. A nivel maxilar puede ponerse en evidencia adelgazamiento, soplamiento y en instancias ms avanzadas destruccin de las corticales. En forma excepcional se documenta una reaccin peristica en forma de rayo de sol. En algunos casos los dientes vecinos a la neoplasia presenta reabsorcin radicular. Cuando el mieloma se halla prximo al conducto dentario o a las cavidades neumticas vecinas, como por ejemplo el seno maxilar, puede originarla destruccin de sus respectivas corticales e invadir esas regiones anatmicas. Por ltimo, la primera manifestacin del mieloma puede ser extrasea, con compromiso de los tejidos blandos, en especial de las vas digestivas y respiratorias altas.

OSTEOSARCOMAS
Concepto: es un tumor maligno caracterizado por la formacin directa de tejido seo u osteoide por las clulas tumorales. Frecuencia: con excepcin del mieloma, el osteosarcoma es el tumor seo primario maligno ms comn. En las grandes series evaluadas alcanza un promedio comprendido de entre 20 y 30%

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Tumores odontognicos y no odontognicos Edad: es mas observable en la segunda dcada de vida, aunque a nivel maxilar se registra prximo a los cuarenta aos. Cuando el osteosarcoma se documenta en personas cercanas a las sexta dcada puede coexistir con la enfermedad de Paget. Sexo: tiende a existir un ligero predomino masculino. Ubicacin: se presenta en cualquier hueso, pero posee notoria predileccin por la metfisis de los huesos largos, en especial del fmur, tibia y peron. Su documentacin en reas aledaas a la rodilla es destacada por diversos autores y alcanza alrededor del 50% de los casos. La ubicacin en los maxilares no es preferencial dado que son afectos en un 4 a 7%, con ligera supremaca para el inferior. Caractersticas clnicas: los aspectos ms destacables son el dolor precoz y el crecimiento vertiginoso, con invasin del hueso a los tejidos blandos vecinos y manifestndose por lo general como una masa blanda voluminosa. Cuando el tumor se relaciona con el nervio dentario inferior suele originar parestesia en el labio. Su percepcin por parte del paciente suele ser motivo de la consulta al profesional, que deber considerarla en forma minuciosa. Si se halla prxima a las piezas dentarias puede originar su movilidad. Aspecto radiogrfico: la imagen del osteosarcoma depende bsicamente de la magnitud de la destruccin sea y de la calidad y la cantidad del hueso formado por ste. La sustancia osteoide que tambin origina no se detecta en el estudio radiogrfico. La estructura interna en sus primeros estadios se caracteriza por la observacin de un rea radiolcida que afecta el tejido esponjoso. En la mayora de los casos y en forma prcticamente sincrnica se genera un tejido seo desordenado, de baja calidad, que va ocupando la zona osteoltica y determina un aspecto moteado o francamente opaco. Esta reaccin propia del tumor se denomina osteognesis tumoral. Los lmites de la neoplasia son la definidos, irregulares, como si se hubiera borrado con una goma. El tamao es diverso, desde solo algunos milmetros hasta lesiones que ocupan gran parte del hueso maxilar y las zonas vecinas. Los hallazgos radiogrficos factibles de observar cuando el tumor origina cambios a nivel de la cartida maxilar y del periostio se denominan osteognesis reaccional, que puede ser de dos tipos: longitudinal o transversal. La primera se caracteriza por la generacin de delgadas lminas seas, paralelas al hueso afectado, con un aspecto denominado en hoja o catfila de cebolla.

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Tumores odontognicos y no odontognicos Esta reaccin peristica es de observacin infrecuente en el tumor en descripcin. La osteognesis transversal es ms documentada y consta de delgadas lminas seas de longitud variable que parten en forma perpendicular, desde la superficie sea hacia los tejidos blandos vecinos. Esta disposicin reactiva se denomina, entre otros trminos,aspecto de rayo de sol, diente de peine, pelo de marinero. En algunas ocasiones y despus de distribuir el hueso cortical el tumor levanta el periostio y origina un ngulo agudo caracterstico con el hueso cortical llamado, en la mayora de los tratados, tringulo de Codman. Las tres caractersticas reaccionales descritas con anterioridad no son de observacin patognomnica, sino slo sugestivas del tumor en descripcin, ya que en ocasiones se encuentran en otras entidades patolgicas tumorales e incluso no tumorales. La repercusin del osteosarcoma en las estructuras vecinas al tejido esponjoso afectado en primera instancia reviste particular valor y el diagnstico por imgenes es la mejor manera de observarla. En los en que por su avance se pone en contacto con la cortical maxilar origina su destruccin al irrumpir en los tejido blandos, para dar origen a la masa tumoral. La observacin de esta ltima es patrimonio del estudio radiogrfico convencional, siempre que se utilice radiacin blanda o mejor aun, recurriendo a la tomografa computarizada con ventana adecuada para el estudio de tejidos blandos o a la imagen por resonancia magntica. En el interior de la masa tumoral suele observarse pequeas reas radioopacas que a veces se evidencian con la utilizacin de las dos primeras de las tcnicas radiogrficas expresadas antes. Debido a la destruccin del tejido esponjoso los dientes vecinos al tumor pueden presentarse sin soporte seo, como si se hallaran suspendidos en el aire, a menudo sin signos de reabsorcin radculas. En ocasiones los dientes, en especial aquellos que se encuentran en vas de calcificacin, presentan malposiciones, atribuidas a la presin que origina el tumor. Garrington y col. han descrito una manifestacin relevante en el diagnostico precoz. Se caracteriza por el ensanchamiento ms o menos simtrico del espacio periodontal que abarca uno o varios dientes prximos al tumor. ste se origina como consecuencia de la lisis de la cortical alveolar y se observa en alrededor del 24% de los casos. Cuando el tumor se dirige hacia la basal del maxilar inferior puede destruir la cortical del conducto dentario inferior. Si el osteosarcoma se origina en el maxilar superior suele invadir estructuras anatmicas vecinas como el seno maxilar u las fosas nasales. Para conocer la verdadera extensin del tumor se impone la utilizacin de la tomografa computarizada y la imagen por resonancia magntica.

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Tumores odontognicos y no odontognicos Los aspectos destacados anteriormente corresponden a la variedad ms observable del osteosarcoma, denominado central o convencional. Existe asimismo osteosarcoma yuxtacortical que se origina en la superficie externa del hueso, con localizacin infrecuente a nivel maxilar. Recidiva: la tasa es mayor para los osteosarcomas situados en el maxilar superior. La imagen por resonancias magntica posee una participacin fundamental de su diagnostico. Metstasis: el mecanismo ms observable es a travs de la va sangunea, con el compromiso de diversos rganos, en particular los pulmones.

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