Captulo

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Anestesia obsttrica
Rubn Valdespn Prez, Mara Teresa Esquinca Cruz, Pablo Luis Fernndez Daza

La mujer embarazada experimenta diversos cambios fisiolgicos en la mayora de los rganos y sistemas a partir del inicio de la concepcin e incluso despus del trmino del embarazo. El conocimiento de estos cambios adaptativos y su significado son de vital importancia para el anestesilogo y el obstetra involucrados en su atencin.

SISTEMA CARDIOVASCULAR

Las prdidas sanguneas durante la resolucin del embarazo son de alrededor de 500 mL en el parto vaginal y de cerca de 1 L en la operacin cesrea. Dichas prdidas sanguneas rara vez requieren ser restituidas con transfusin, ya que la rpida disminucin del volumen plasmtico mantiene un hematcrito cercano a la normalidad. La elevacin del diafragma por parte del tero gestante desplaza al corazn en sentido anterior y hacia la izquierda; 10% de las embarazadas con funcin sistlica y electrocardiograma normal pueden mostrar cierto grado de efusin pericrdica demostrable en el ecocardiograma.1,2

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Existen cambios importantes desde el primer trimestre del embarazo; el gasto cardiaco se incrementa de manera progresiva hasta alcanzar un pico de 50% en el tercer trimestre; ste es el cambio ms significativo en los embarazos mltiples, alcanzando su punto ms alto en el puerperio inmediato (80%). La resistencia vascular sistmica tiende a disminuir para alcanzar un nadir entre la decimosexta y la vigsima semanas, incrementndose despus hasta el trmino del embarazo; este cambio es ms notable sobre la presin sistlica. La presin coloidosmtica del plasma tiende a disminuir hasta 15%, predisponiendo a la aparicin de edema pulmonar. El volumen plasmtico aumenta paulatinamente ms de 50%; la mayora de los cambios ocurren alrededor del segundo trimestre, favoreciendo la presencia de murmullos sistlicos, apreciables durante la auscultacin. El volumen eritrocitario crece alrededor de 18%, ocasionando la disminucin del hematcrito presente al final del embarazo. 481

Efectos de la posicin
Despus de la vigsima semana de gestacin el crecimiento uterino puede ocluir el flujo de la aorta y de la vena cava inferior, en especial cuando la paciente permanece en posicin supina. En consecuencia, la presin auricular derecha disminuye, limitando el volumen sistlico y el gasto cardiaco, por lo que sobreviene la hipotensin, a menos que ocurra una taquicardia compensadora o vasoconstriccin perifrica; sin embargo, en 15 a 25% de las pacientes la ocurrencia de bradicardia o disminucin de la resistencia sistmica vascular ocasiona hipotensin significativa, regenerando el llamado sndrome de hipotensin supina o compresin aortocava. Aun en ausencia de hipotensin la compresin de la VCI puede tener efectos adversos sobre la perfusin uterina por elevacin de la presin venosa, con disminucin de la presin de perfusin y flujo de la arteria uterina, y elevacin de la resistencia vascular uterina.

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El ABC de la anestesia

(Captulo 23) un incremento de la dificultad para la intubacin orotraqueal, as como la necesidad de utilizar tubos endotraqueales de menor dimetro para minimizar el riesgo de traumatizar la va area. El edema de la va area puede aumentar durante el trabajo de parto y el alumbramiento, por lo que es necesaria la valoracin inmediata antes de proceder a la intubacin orotraqueal cuando sta sea necesaria.3

El gasto cardiaco normal y la perfusin uterina requieren un retorno venoso adecuado. La vasodilatacin resultante de la aplicacin de tcnicas de anestesia neuroaxial puede incrementar la incidencia y gravedad del sndrome supino, haciendo necesaria la hidratacin aguda preventiva y la aplicacin de vasoconstrictores para mantener el gasto cardiaco. La presencia de la compresin aortocava puede complicar1 la reanimacin maternofetal, por lo que se puede requerir la resolucin inmediata del embarazo para optimizar el resultado de las maniobras de reanimacin aplicadas en caso necesario.1

SISTEMA RENAL

APARATO RESPIRATORIO

La aparicin de cambios respiratorios se inicia de manera temprana en el embarazo, sugiriendo la influencia de cambios hormonales y metablicos en el patrn de dichos cambios. La hiperventilacin del embarazo refleja hipersensibilidad de los centros respiratorios a la presencia de progesterona en respuesta al incremento metablico en el consumo de O2 para suplir la demanda fetal. El incremento del contenido abdominal ocasionado por el tero gestante implica la presencia de elevacin diafragmtica y la alteracin de los dimetros torcicos transversos, ocasionando la modificacin de la dinmica de los volmenes y de las capacidades pulmonares. Al principio se presentan incrementos en el volumen corriente y en la ventilacin minuto, pero progresivamente se presenta disminucin de la capacidad residual funcional (CRF), del volumen residual (VR) y del volumen de reserva espiratoria (VRE). La CRF disminuida y el incremento en el consumo de O2 limita le reserva de oxgeno de la paciente embarazada. En presencia de apnea la PaO2 cae rpidamente, lo cual coloca a la paciente en una situacin de riesgo durante la induccin de anestesia general, haciendo necesaria la utilizacin de preoxigenacin con O2 a 100%. Debido a las diferencias entre la hemoglobina materna y fetal, la elevacin de FiO2 a 100% eleva la PaO2 materna sin cambios en la PO2 fetal, por lo que se puede maximizar la oxigenacin materna sin compromiso fetal. La presencia de ingurgitacin capilar de la mucosa del tracto respiratorio favorece la aparicin de edema de la va area, disminuyendo los dimetros de la apertura gltica y favoreciendo la posibilidad de sangrado, con

El tero gestante y la progesterona causan dilatacin ureteral en el embarazo, lo cual predispone a infeccin urinaria frecuente con incremento en el riesgo implcito de trabajo de parto pretrmino. La filtracin glomerular se incrementa hasta 50%, disminuyendo las cifras sanguneas de urea y creatinina (de 6 a 8 mg/100 mL y de 0.4 a 0.6 mg/100 mL, respectivamente). Es por ello que una embarazada con enfermedad renal puede mantener cifras cercanas a la normalidad. La aparicin de glucosuria puede ser normal durante el embarazo, aunque el mecanismo es poco claro.4

SISTEMA GASTROINTESTINAL

La progesterona, como relajante de la musculatura lisa, disminuye la motilidad gastrointestinal durante el embarazo. El tono del esfnter esofgico en el segundo trimestre permanece estable, pero la respuesta a los agentes que incrementan el tono se encuentra disminuida; posteriormente el tono contina declinando hasta alcanzar un nadir en la trigsima sexta semana, lo que aunado al incremento en la presin intragstrica hace del reflujo y la esofagitis un evento comn en el embarazo (70%). Respecto al vaciamiento gstrico, la evidencia muestra resultados conflictivos; el retardo se inicia entre la duodcima y la decimocuarta semanas. La utilizacin de analgesia sistmica con opioides incrementa significativamente dicho retardo, pero el empleo de metoclopramida acelera el vaciamiento y los bloqueadores H2 disminuyen el volumen gstrico. La liberacin de colecistocinina por parte de la mucosa intestinal y su funcin se encuentran disminuidas por accin de la progesterona, lo cual favorece el vaciamiento vesicular incompleto, predisponiendo a enfermedad litisica vesicular.5

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SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

nado con la presin de perfusin y la resistencia vascular, de acuerdo con la siguiente frmula:
FSU + Presin arterial uterina * Presin venosa uterina Resistencia vascular uterina

La produccin placentaria de endorfinas y encefalinas pueden proveer cierto estado de analgesia durante el embarazo, lo que aunado a la accin de la progesterona disminuye la CAM de los anestsicos inhalatorios hasta 30%; sin embargo, el mecanismo an no es del todo claro. Igualmente se encuentra una mayor sensibilidad a la accin de los anestsicos locales, atribuible a cambios bioqumicos y mecnicos, lo que implica que la paciente embarazada requiere menor dosis de anestsicos locales por segmento bloqueado en anestesia espinal o epidural. Tambin pueden contribuir la elevacin del pH del LCR, con incremento de la fraccin no ionizada del anestsico local, y la disminucin de protenas en el LCR, que incrementara la fraccin activa libre del frmaco.

Coagulacin
El embarazo es un estado procoagulante con activacin de todos los factores, a excepcin del XI y el XIII; la elevacin ms significativa se presenta en los factores VII, VIII y X, y en el fibringeno, as como elevacin del volumen plaquetario, aunque la cuenta permanece estable o tiende a disminuir. Esta preparacin del sistema de coagulacin para las prdidas sanguneas durante el nacimiento provocan un estado hipercoagulante que puede ocasionar fenmenos tromboemblicos en el embarazo y el puerperio.4

Flujo sanguneo uteroplacentario

Es el elemento principal en la oxigenacin y aporte nutricional al feto; la comprensin de su regulacin es esencial para la buena prctica de la anestesia obsttrica. Se origina de las arterias uterinas y ovricas. La sangre materna entra en la placa basal de forma discoide de la placenta, circulando entre los espacios intervellosos, donde ocurre el intercambio con la sangre fetal que corre por las vellosidades; despus la sangre materna pasa a las venas de la placa basal y sale del tero; normalmente las dos circulaciones se encuentran separadas sin mezclarse. El flujo sanguneo es de entre 50 y 100 mL/min en condiciones normales, incrementndose durante el embarazo a trmino hasta 700 a 900 mL/min; aproximadamente 90% de ste es distribuido al espacio intervelloso. En general, el flujo uterino est directamente relacio-

De este modo, el flujo sanguneo uterino disminuye cuando la presin de perfusin uterina se reduce o se incrementa la resistencia vascular uterina. En el primer caso esto ocurre en episodios de hipotensin sistmica, como sucede con la hipotensin supina o despus de hipovolemia por sangrado. En el segundo caso casi siempre se manifiesta por compresin de la cava, durante las contracciones uterinas y la maniobra de Valsalva que acompaa al pujo en el periodo expulsivo, as como en hipertona uterina inducida por sustancias, sean oxitcicos o cocana. Las anestesias regionales epidural y subdural pueden afectar el flujo sanguneo uterino por varios mecanismos, que en ocasiones se contraponen. El alivio del dolor es uno de los principales mecanismos por los que la anestesia epidural incrementa el FSU. El dolor y el estrs incrementan la liberacin de catecolaminas, adems de que ocasionan periodos de hiperventilacin, lo cual promueve la vasoconstriccin y la disminucin de FSU. El adecuado alivio del dolor brindado por la analgesia epidural previene estos efectos. Las anestesias epidural y subdural pueden provocar disminucin del FSU, como resultado de hipotensin materna secundaria a bloqueo simptico extenso. sta disminuye el FSU mediante dos mecanismos: disminucin de la presin de perfusin y estimulacin de la liberacin de vasoconstrictores endgenos. La inyeccin intravenosa accidental de soluciones de anestsicos locales con vasoconstrictores o sin ellos puede ocasionar una disminucin del FSU. La primera ocurre de manera obvia, debido a las pequeas dosis de epinefrina adicionada a las dosis de prueba, aunque esta reduccin es de corta duracin, dada la corta vida media de la epinefrina. Los anestsicos locales pueden por s solos disminuir el FSU al ser inyectados por va intravenosa, siendo ms potente la bupivacana que la lidocana y la 2cloroprocana en el incremento del tono uterino y la consiguiente disminucin del FSU. Adems de estas situaciones accidentales de inyeccin intravenosa por canalizacin endovenosa epidural o realizacin de bloqueo paracervical, es improbable que los anestsicos locales utilizados para la anestesia epidural produzcan vasoconstriccin uterina. En relacin con los agentes utilizados para anestesia general, los inductores endovenosos, como el tiopental, tienen un mnimo efecto directo en el FSU, pero ste

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El ABC de la anestesia

(Captulo 23) transporte placentario de frmacos anestsicos ocurre bsicamente por difusin pasiva. Los medicamentos con una constante de difusin alta atraviesan con mayor facilidad las membranas placentarias, mientras que otros factores que promueven la rpida difusin son el bajo peso molecular (< 600 Da), la liposolubilidad alta, el bajo grado de ionizacin y la menor unin a protenas. La mayora de los agentes y frmacos anestsicos renen estas caractersticas, con excepcin de los relajantes musculares, que son de alto peso molecular, ionizados e hidrosolubles, por lo que tienden a no cruzar las membranas placentarias. Una vez que los agentes atraviesan la placenta, la acidosis fetal y la presencia de un pH bajo pueden producir el atrapamiento de frmacos ionizados.6

puede disminuir de manera indirecta por reduccin de la presin sistmica o por liberacin de catecolaminas durante la intubacin orotraqueal. Los efectos del propofol y el etomidato, aunque no se han efectuado pruebas en humanos, sugieren un mecanismo similar al del tiopental. Respecto a los agentes inhalatorios en dosis clnicas habituales, todos ellos tienen poco o ningn efecto en el FSU, aunque los planos profundos de anestesia se asocian con hipotensin, con la consiguiente disminucin de FSU.1,2,5

LA PLACENTA

La placenta es un rgano discoide de estructura compleja y multifuncional, que acta como una interfase entre la madre y el feto, colocando las circulaciones materna y fetal en ntima oposicin, para permitir el paso fisiolgico de sustancias a travs de una amplia rea de intercambio. La unidad estructural funcional bsica de la placenta son las vellosidades coriales, que son proyecciones de tejido fetal altamente vascularizado, rodeadas por el corion, que constituye la parte ms externa del tejido fetal y consta de dos capas: el citotrofoblasto y el sinciciotrofoblasto, que se encuentra en contacto con la sangre materna en el espacio intervelloso, sin que exista comunicacin directa entre las circulaciones materna y fetal. En la sangre materna viajan diversos nutrientes y sustancias hasta el espacio intervelloso, donde atraviesan las dos capas de trofoblasto, tejido conectivo y la pared capilar de la vasculatura para llegar a la circulacin fetal. El flujo sanguneo continuo hacia el espacio intervelloso depende de la presin de la sangre que penetra; la vasoconstriccin de la vasculatura uterina y los cambios en la presin intrauterina son variables que alteran el flujo placentario. Adems de esto, la placenta contiene sistemas enzimticos que sintetizan hormonas, incluyendo los estrgenos, la progesterona, la gonadotropina corinica y el lactgeno placentario. La placenta es un rgano complejo de intercambio que permite el paso continuo de nutrientes, productos de desecho y toxinas, as como de gases respiratorios que atraviesan el trofoblasto por simple difusin, lo cual se conoce como transferencia de flujo limitada; otras sustancias, especialmente las hidroflicas, requieren ayuda para atravesar la membranas lipdicas de la placenta. Estos procesos de transporte especializado incluyen la difusin facilitada, el transporte activo y la pinocitosis, lo cual requiere gasto de energa para su ejecucin. El

ACTIVIDAD UTERINA EN TRABAJO DE PARTO

El trabajo de parto consiste, por definicin, en la presencia de contracciones uterinas dolorosas y progresivas que conllevan un ablandamiento y dilatacin del crvix demostrables. Este proceso se divide en tres estadios; el primero inicia con la percepcin de las contracciones uterinas previamente mencionadas hasta la completa dilatacin cervical, el segundo parte desde este punto hasta el nacimiento del producto y el tercero abarca del nacimiento al alumbramiento de la placenta. Durante el trabajo de parto la frecuencia, la duracin y la intensidad de las contracciones uterinas se incrementa progresivamente; las presiones intrauterinas basales al inicio del trabajo de parto son de 10 a 15 mmHg. Las contracciones uterinas usualmente no son percibidas como dolorosas, hasta que su intensidad excede los 25 mmHg.

DOLOR EN EL TRABAJO DE PARTO

El dolor es un fenmeno subjetivo, concebido como una experiencia multidimensional, que puede variar en calidad e intensidad. La percepcin de dolor durante el trabajo de parto puede variar considerablemente entre las mujeres y puede ser influido por factores psicosociales, ambientales e incluso individuales y obsttricos. El dolor durante el primer estadio resulta de la estimulacin de aferentes viscerales que inervan el segmento uterino

Anestesia obsttrica inferior y el crvix, y se entremezclan con eferentes simpticos, penetrando en la mdula en los segmentos T10 a L1. El dolor durante el segundo estadio ocurre por estimulacin adicional de aferentes que inervan la vagina y el perineo, y corren con el nervio pudendo penetrando la mdula en los segmentos S2S4. De ah, esta informacin es procesada y transmitida al encfalo, el cerebro medio y los sitios talmicos con proyecciones corticales que resultan en la percepcin de la experiencia sensorial y emocional del dolor.

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MTODOS Y TCNICAS PARA EL CONTROL DEL DOLOR

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En la actualidad, la mujer embarazada y su pareja acceden a informacin concerniente al embarazo, la resolucin de ste y los mtodos analgsicos disponibles en diversas fuentes, como obstetras, cursos de psicoprofilaxis, revistas, libros, programas televisivos, amigos, familiares e Internet. La informacin no siempre es exacta, pues puede ser distorsionada o malinterpretada; de ah que el anestesilogo deba familiarizarse con ella para interactuar con la paciente obsttrica. Algunas mujeres optan por no acceder a mtodos analgsicos farmacolgicos o intervencionistas durante la labor y el parto, recurriendo a otras alternativas, como las denominadas tcnicas de preparacin para el parto, que incluyen las tcnicas de Grantly DickRead, la psicoprofilaxis de Lamaze y el parto sin violencia de Leboyer. stas proveen informacin educativa en relacin con el embarazo y el parto, entrenamiento en relajacin y tcnicas de respiracin, promoviendo el apoyo de la pareja y el desarrollo de relaciones parenterales tempranas. Otras tcnicas no farmacolgicas requieren equipo y entrenamiento especializado, como las tcnicas de retroalimentacin (biofeedback), la hipnosis, la acupuntura y la estimulacin nerviosa elctrica transcutnea (TENS), la cual tiene una utilidad probada durante el primer periodo del trabajo de parto.4

ANALGESIA SISTMICA PARENTERAL E INHALATORIA

Aunque las tcnicas de anestesia regional neuroaxiales epidural y subdural son las ms efectivas para el control

del dolor en obstetricia, los analgsicos sistmicos continan en uso desde sus inicios en el siglo pasado por varias razones, principalmente la facilidad para su administracin y porque no requieren la participacin de personal especializado, aunado a su baja incidencia de complicaciones. Entre las desventajas se incluyen analgesia incompleta, retardo en la motilidad intestinal y vaciamiento gstrico, as como la posibilidad de depresin respiratoria materna y fetal. Para este fin se han utilizado diversos frmacos: los barbituratos, las fenotiazinas, las benzodiazepinas y los morfnicos, sean solos o combinados. La prometazina es la fenotiazina ms utilizada en dosis de 25 a 75 mg por va intravenosa o intramuscular; sola o en combinacin con morfnicos provee sedacin, disminuyendo la nusea y el vmito secundarios a la utilizacin de morfnicos, pudiendo provocar hipotensin va bloqueo alfaadrenrgico. Las benzodiazepinas proveen ansilisis, sedacin y relajacin muscular. Su empleo en obstetricia est restringido, debido a sus efectos colaterales. El diazepam cruza rpidamente la placenta, por lo que las concentraciones fetales pueden exceder las maternas. Tiene una vida media larga (de 24 a 48 h) y es metabolizado en el hgado a metabolitos activos, desmetildiazepam y oxazepam, con una vida media aun mayor. La hipotonicidad y la hipoactividad son caractersticas de los neonatos expuestos a este frmaco. El midazolam es hidrosoluble y es de inmediato metabolizado a compuestos con mnima actividad, lo que limita su duracin. Su vida media neonatal es de 6.3 h. Los neonatos expuestos a altas dosis de este agente muestran una alta incidencia de depresin respiratoria, hipotermia e hipotona. En relacin con los morfnicos, la morfina se puede utilizar de manera temprana en el inicio de la labor; la sedacin materna y la depresin respiratoria neonatal han limitado su uso, aunque su corta vida media de eliminacin sugiere una reevaluacin de su uso en obstetricia. La meperidina puede disminuir inicialmente los movimientos y la variabilidad fetal; este efecto es mximo en los primeros 20 min despus de su inyeccin, ya que el frmaco es metabolizado a un metabolito activo: la normeperidina, que es un depresor respiratorio potente. El tiempo ideal para evitar la depresin respiratoria neonatal es cuando ocurre el nacimiento una hora despus de su administracin o bien cuatro horas despus del bolo inicial. El fentanilo con un rpido inicio de accin, corta duracin y ausencia de metabolitos activos, aunado a una menor incidencia de nusea y vmito, puede ser una opcin atractiva para usar en pacientes en trabajo de parto; por desgracia, en dosis clnicamente utilizables la analgesia es moderada e incompleta en el segundo estadio de trabajo de parto.

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El ABC de la anestesia

(Captulo 23) con una profundidad de la inyeccin de 2 a 4 mm y un volumen de solucin anestsica de 3 a 5 mL en cada lado. Se pueden utilizar 2cloroprocana a 2%, lidocana a 1% con o sin epinefrina, o bupivacana a 0.25%, con una duracin de 45 a 90 min, dependiendo del frmaco utilizado. La cercana de los vasos uterinos y la posibilidad de inyeccin intravascular con la consiguiente toxicidad maternofetal es una de las complicaciones inherentes a su empleo. Los nervios pudendos se originan de races segmentarias de S1 a S4 y conducen impulsos aferentes de los dos tercios inferiores de la vagina y el perineo, por lo que su bloqueo es til en el segundo periodo del trabajo de parto. Su relacin anatmica con la espina isquitica permite su abordaje transvaginal o transperineal este ltimo abordaje tiene una mayor incidencia de complicaciones y un menor ndice de xito. La tcnica y el equipo para su aplicacin transvaginal son similares a los del bloqueo paracervical, pero la referencia anatmica es la palpacin de la punta de la espina isquitica, con avance de la aguja (que debe protruir de la gua de 10 a 15 mm) e inyeccin de 2 a 3 mL de anestsico local para el bloqueo del nervio cutneo femoral posterior; ms profundamente se atraviesa el ligamento sacroespinoso y se inyectan de 5 a 7 mL de solucin anestsica. Las complicaciones pueden incluir toxicidad por inyeccin intravascular, lesiones nerviosas traumticas o formacin de hematomas o abscesos. La popularidad de este bloqueo excede a la del bloqueo paracervical, adems de que constituye la sucesin natural de este procedimiento.8

La nalbufina es un opioide sinttico con acciones agonistas antagonistas con inicio de accin moderadamente rpido y una vida media de cinco horas; igual que otros morfnicos, tiene efectos depresivos en la respiracin, pero un efecto tope, al igual que la analgesia proporcionada. El butorfanol, otro derivado sinttico, posee caractersticas similares a las de la nalbufina, pero parece que provee una mejor analgesia en forma inicial que la meperidina. El morfnico introducido ms recientemente para fines analgsicos en obstetricia es el remifentanilo, que posee un inicio de accin rpido aproximadamente de un minuto y es metabolizado con prontitud por las esterasas plasmticas y tisulares a metabolitos inactivos, con una vida media de contexto sensitivo de tres minutos, por lo que no existe acumulacin despus de su administracin prolongada. Estas caractersticas lo hacen adecuado para el dolor cclico de las contracciones uterinas.6 La utilizacin de agentes inhalatorios no es una prctica comn en EUA, pero se utiliza principalmente en Europa y la comunidad britnica. El xido nitroso es el agente de eleccin en Inglaterra; no produce una analgesia completa, pero es una alternativa si no se dispone de otros mtodos analgsicos. Aunque es necesario contar con equipos de ventilacin especializados y vaporizadores, su administracin implica la contaminacin con gases anestsicos de las reas obsttricas.

ANESTESIA REGIONAL NO NEUROAXIAL

ANALGESIA Y ANESTESIA NEUROAXIAL

El uso de bloqueos regionales paracervicales y pudendos ha disminuido a partir de la aparicin de las tcnicas neuroaxiales; sin embargo, son una alternativa cuando existe una contraindicacin para efectuar dichas tcnicas o no se dispone de servicios de anestesia intrahospitalarios. El bloqueo paracervical se refiere a la atenuacin de impulsos nerviosos aferentes cervicales y del cuerpo uterino a travs del plexo de LeeFrankenhauser, responsable de la transmisin aferente dolorosa del primer estadio de trabajo de parto; se encuentra localizado en un plano submucoso en la unin cervicouterina en la base del ligamento ancho. Para su aplicacin se requiere la posicin de litotoma y la utilizacin de agujas largas con capuchn o guas de punta roma. Se utiliza la mano derecha para el bloqueo del lado derecho y viceversa. El mejor sitio para la inyeccin son las posiciones de las manecillas del reloj entre 4 y 5, y entre 7 y 8,

Son las tcnicas ms efectivas para el control del dolor durante el trabajo de parto; se encuentran ampliamente difundidas en Mxico y tienen una buena aceptacin entre la poblacin obsttrica. Las formas ms utilizadas son el bloqueo epidural lumbar continuo, el bloqueo espinal y el bloqueo combinado espinal epidural. Sus ventajas incluyen evitar el uso de medicacin que pueda producir depresin neonatal y la reduccin del dolor que ayuda a disminuir la secrecin de catecolaminas e inhibir la presencia de hiperventilacin; ambos son factores que contribuyen a la hipoperfusin placentaria. La ausencia de sedacin permite la cooperacin materna durante el trabajo de parto y el nacimiento; adems, tiene la capacidad de brindar anestesia quirrgica en caso de ser necesaria una operacin cesrea, con la consiguiente disminucin en la aplicacin de anestesia general y sus complicaciones.

Anestesia obsttrica Entre las desventajas comunes se encuentran la posibilidad de producir hipotensin y bloqueo motor intenso, lo cual limita la ambulacin, la prolongacin del segundo periodo de trabajo de parto,9 la ocurrencia de reacciones de toxicidad a los anestsicos locales y la cefalea pospuncin por perforacin de la membrana dural. Entre las contraindicaciones del empleo de la anestesia neuroaxial se incluyen la falta de aceptacin materna, infeccin en el sitio de puncin, presencia de sepsis, coagulopata, empleo de medicacin anticoagulante e hipovolemia no corregida. El objetivo durante el trabajo de parto es proveer un nivel adecuado de analgesia con mnimos efectos colaterales, como hipotensin o bloqueo motor; esto se logra con el empleo de anestsicos locales diluidos, como bupivacana o ropivacana en concentraciones de 0.625 a 1.5%, en combinacin con morfnicos, fentanilo o sufentanilo. Los volmenes de solucin anestsica utilizados en forma inicial varan entre 4 y 10 mL; se debe recordar que la efectividad de las tcnicas epidurales depende del volumen. La dosis de impregnacin de morfnico epidural es de 50 mg para el fentanilo y de 10 mg para el sufentanilo. Las dosis subsecuentes sern administradas por inyeccin en el catter epidural en dosis de aproximadamente un tercio de la dosis inicial del volumen de anestsico local en combinacin con 2 a 3 mg/mL de fentanilo y de 0.2 a 0.3 mg/mL de sufentanilo. Las inyecciones subsecuentes pueden ser administradas en forma intermitente manual con horario o con una infusin basal y bolos de rescate por medio de bombas de infusin de analgesia controladas por la paciente. En este caso comnmente se utiliza bupivacana a 0.125% en combinacin con fentanilo en dosis de 2 a 2.5 mg/mL, con una infusin basal de 4 mL/h, con bolos de rescate de 2 mL con un intervalo de 15 min y un mximo de tres rescates por hora; con esto se logra obtener niveles adecuados de analgesia durante la duracin del primer estadio del trabajo de parto.10 Respecto a la analgesia espinal durante el trabajo de parto, sta se reserva para situaciones de apremio, por ejemplo, en las pacientes con dilatacin avanzada o en las que tienen un amplio grado de dificultad para la aplicacin de tcnicas epidurales, como en las pacientes con obesidad mrbida, utilizando para este fin agujas de pequeo calibre, de preferencia de punta de lpiz, para evitar en lo posible la aparicin de cefalea pospuncin. Se utilizan dosis reducidas de anestsico local solo o en combinacin con morfnicos; nosotros utilizamos bupivacana pesada en dosis de 2.5 a 5 mg. En combinacin con fentanilo las dosis son de 10 a 20 mg, para obtener una analgesia adecuada.

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Las tcnicas mixtas no se encuentran muy difundidas en el medio mexicano; habitualmente se reservan para las pacientes primigestas en las que se espera una duracin mayor del primer periodo del trabajo de parto, lo que provee una analgesia satisfactoria sin bloqueo motor y facilita la ambulacin. Se utilizan para este fin los equipos disponibles de aguja a travs de la aguja con la aplicacin inicial exclusivamente de morfnico intratecal, fentanilo de 10 a 15 mg o sufentanilo de 2.5 a 5 mg y la posterior aplicacin epidural a travs del catter en forma subsecuente cuando se requiera una combinacin de anestsico local diluido y morfnico, como se mencion.10 Conforme progresa el trabajo de parto, para el segundo estadio ser necesario incrementar la concentracin del anestsico utilizado, sea bupivacana o ropivacana a 0.25 o 0.5%. Si se desea un inicio de accin ms rpido, se puede utilizar lidocana con epinefrina a 1.5 o 2%. Antes de la aplicacin de la analgesia neuroaxial se administraran de 500 a 1 000 mL de soluciones cristaloides o coloides para prevenir la hipotensin secundaria al bloqueo simptico con vasodilatacin. Siempre que se administre un bolo de anestsico local la presin arterial deber ser monitoreada cada cinco minutos durante un periodo de 15 min, para detectar el evento de una posible hipotensin y, en caso de ocurrir, administrar efedrina en dosis de 5 a 10 mg endovenosos, con repeticin de la dosis en caso necesario.

ANESTESIA PARA OPERACIN CESREA

Las tcnicas regionales descritas anteriormente para analgesia obsttrica pueden ser utilizadas para proveer anestesia quirrgica para la realizacin de una operacin cesrea. La ms utilizada es la anestesia epidural, sobre todo cuando la ciruga es electiva, requirindose concentraciones mayores de anestsicos locales. En caso de utilizar lidocana, sta debe ser de 1.5 a 2% con la adicin de epinefrina como adyuvante; en el caso de usar bupivacana la concentracin utilizada es de 0.5% y en el de la ropivacana es de 0.5 a 0.75%. Adems de la adicin de morfnicos, es comn el fentanilo en dosis de 50 mg para incrementar la calidad de la anestesia. Los volmenes a utilizar de solucin anestsica son de 15 a 20 mL, con el objetivo de alcanzar un nivel de bloqueo sensitivo de T4 y obtener as una anestesia satisfactoria. En caso de no contar con un catter epidural in situ y de que exista una situacin de emergencia se puede

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El ABC de la anestesia

(Captulo 23) como tiopental (4 a 5 mg/kg) y propofol (2 a 2.5 mg/kg) o etomidato (0.3 mg/kg) o ketamina (1 a 1.5 mg/kg), en caso de inestabilidad hemodinmica. Adems de la relajacin con succinilcolina (1 a 1.5 mg/kg), no se realiza ventilacin con mascarilla, para prevenir la insuflacin del estmago; inicialmente se aplica presin cricoidea de 10 newtons (N) de fuerza, que se incrementa a 30 N con la prdida de la conciencia y contina hasta la correcta colocacin del tubo endotraqueal, el cual debe ser de pequeo calibre (6.5 a 7.0 mm) y disponer de globo para sellar la va area. El uso de un estilete flexible optimizar el primer intento durante la intubacin. La ventilacin debe mantener la normocapnia. Ningn agente halogenado inhalatorio ha mostrado superioridad sobre otros; durante el embarazo los requerimientos de dichos agentes se encuentran disminuidos entre 25 y 40%. En la prctica clnica casi siempre se mantiene una CAM de 1 despus de la intubacin y hasta el nacimiento, pero esta concentracin disminuye posteriormente a 0.75 o 0.5 CAM para aminorar la influencia de estos agentes en el tono uterino, por lo que se suplementar la anestesia con morfnicos o NO2.12,13

iniciar con mayor rapidez mediante anestesia subdural, que es una tcnica simple y confiable, y permite abordar el espacio subdural con la paciente en posicin de decbito lateral o sedente; sta es til en los casos de obesidad extrema. Se emplea bupivacana en solucin de dextrosa para aumentar la baricidad, aplicando de 10 a 15 mg directamente en el espacio subdural. Tambin se puede utilizar lidocana pesada a 5% en dosis de 50 mg, aunque su duracin es menor y se ha asociado con la aparicin de sntomas neurolgicos transitorios.11 La anestesia general se emplea cuando las tcnicas regionales estn contraindicadas, la paciente se rehusa a aceptarlas o existe una situacin de extrema urgencia con compromiso de la viabilidad materna fetal (desprendimiento placentario, ruptura uterina o desaceleraciones de FCF severas persistentes). Una rpida induccin anestsica permite el inicio inmediato de la ciruga una vez establecido el control de la va area y de la ventilacin. Se debe tener presente que el uso de anestesia general incrementa el riesgo de aspiracin pulmonar y que la incidencia de intubacin fallida es ocho veces mayor en las pacientes obsttricas, lo cual constituye una de las principales causas de morbimortalidad materna. Otros inconvenientes los constituyen la posibilidad de depresin neonatal secundaria al empleo de los agentes anestsicos endovenosos e inhalatorios, y la posibilidad de vigilia transanestsica, debida al empleo de bajas dosis de anestsicos de manera inicial. La tcnica habitual incluye esfuerzos para minimizar el riesgo de aspiracin y lesin pulmonar; para este fin se administran metoclopramida de 10 mg y ranitidina de 50 mg por va intravenosa entre 30 y 60 min antes de la induccin anestsica, para disminuir el volumen y la secrecin gstrica, as como la administracin oral de un anticido, preferentemente libre de partculas, como el citrato de sodio, o bien leche de magnesia en dosis de 30 mL. La paciente es colocada en posicin supina con desplazamiento uterino a la izquierda, para optimizar la posicin de la cabeza, el cuello y los hombros para el manejo de la va area (posicin de olfateo). Se establece el monitoreo de rutina, que incluye PANI, ECG, oximetra de pulso y capnografa. Se procede a la preoxigenacin (desnitrogenizacin) con O2 a 100%, con ocho inspiraciones mximas con un flujo de 8 a 10 L en 60 seg. Despus de la asepsia del campo quirrgico y de la colocacin de campos estriles se inicia la induccin endovenosa de la anestesia; el cirujano debe efectuar la incisin hasta que el anestesilogo lo indique, despus de la confirmacin de la correcta colocacin del tubo endotraqueal. La induccin anestsica endovenosa es de secuencia rpida, con la administracin de un agente endovenoso,

PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA

Estas alteraciones hipertensivas son las complicaciones ms comunes del embarazo, con una incidencia en 6 a 8% de los embarazos, por lo que constituye una de las principales causas de morbimortalidad obsttrica. La preeclampsia es un sndrome relacionado especficamente con el embarazo, su etiologa es incierta y se manifiesta despus de la vigsima semana del embarazo; se caracteriza por hipertensin y proteinuria. La preeclampsia es catalogada de moderada a severa dependiendo de la magnitud de las alteraciones encontradas; se considera severa cuando la presin arterial sistlica es mayor de 160 mmHg, la presin diastlica es mayor de 110 mmHg y la proteinuria es mayor de 5 g en 24 h. Otras manifestaciones incluyen oliguria menor de 400 mL en 24 h, presencia de alteraciones cerebrales y visuales, alteraciones de la funcin heptica, trombocitopenia y edema pulmonar. La presencia de convulsiones, aunada a dichas manifestaciones, sin otra causa atribuible se denomina eclampsia. La presencia del sndrome de HELLP (hemlisis, elevacin de enzimas hepticas y trombocitopenia) cataloga a la preeclampsia como severa. En las pacientes con preeclampsia severa los cambios hemodinmicos son variables y se basan en factores

Anestesia obsttrica como la severidad y duracin del cuadro, la administracin previa de lquidos endovenosos y medicamentos, tales como antihipertensivos y MgSO4, y otras patologas mdicas concurrentes (diabetes, hipertensin crnica, lupus, trombofilias, etc.). El tratamiento definitivo lo constituye la resolucin del embarazo; hasta entonces son prioritarios la prevencin de las convulsiones, el control de la hipertensin y la optimizacin del volumen intravascular. El sulfato de magnesio (MgSO4) representa el frmaco de eleccin para la prevencin de las convulsiones. Su mecanismo de accin involucra depresin del sistema nervioso central y vasodilatacin arterial cerebral, as como un mediano efecto antihipertensivo y actividad tocoltica. El MgSO4 altera la transmisin neuromuscular perifrica, prolongando as la accin de los relajantes musculares. El esquema de administracin ms utilizado es el de Sibai, con dosis de impregnacin de 4 a 6 g endovenosos en un lapso de 20 min seguidos por una infusin de 2 a 1 g/h, dependiendo de la presencia de oliguria, para la obtencin de un nivel teraputico de Mg (4.8 a 8.4 mg/ dL). Las reacciones txicas son raras, pero pueden ocurrir por sobredosificacin o disminucin de la eliminacin renal. Para el control de la hipertensin se emplean diversos medicamentos, como la hidralazina, que es uno de los ms comunes, con una administracin de bolos endovenosos de 5 a 10 mg cada 20 min. El labetalol, un bloqueador b y a adrenrgico, tiene un inicio de accin ms rpido y suave en la cada de la presin arterial, evitando la taquicardia refleja. No tiene efectos sobre el flujo sanguneo placentario, por lo que es el agente de eleccin; se emplea en bolos de 20 mg (1 mg/kg peso) hasta la estabilizacin de la presin arterial. Los bloqueadores de los canales de calcio se han utilizado desde hace varios aos. El nifedipino oral disminuye la presin arterial media en forma segura y confiable en un lapso de 10 a 30 min. En crisis hipertensivas se ha utilizado la nicardipina endovenosa, la cual tiene un menor efecto inotrpico negativo y una mayor selectividad sobre la vasculatura perifrica. Ambos medicamentos potencian la accin cardiotxica del MgSO4, causando mayor hipotensin y depresin miocrdica. El nifedipino potencia y prolonga el efecto bloqueador neuromuscular del magnesio. Los inhibidores de la ECA son frmacos que estn contraindicados durante el embarazo, debido a su efecto fetotxico. La hidratacin endovenosa antes de la instalacin de anestesia regional es una prctica rutinaria que tiene el fin de minimizar la hipotensin secundaria al

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bloqueo simptico. Aunque esto ha sido cuestionado, la paciente con preeclampsia puede presentar un importante dficit del volumen intravascular con una reduccin en la perfusin uteroplacentaria, por lo que resulta conveniente la administracin de lquidos antes de cualquier intervencin anestsica. La preeclampsia se asocia con una serie de cambios hemodinmicos complejos con una escasa correlacin entre la presin venosa central y la presin pulmonar en cua. Las pacientes con preeclampsia leve pueden tolerar la hidratacin profilctica sin necesidad de monitoreo especial, incluso la mayora de las pacientes con preeclampsia severa pueden ser manejadas de esta forma si la diuresis es adecuada. El consenso indica que el monitoreo hemodinmico invasivo no es esencial para el manejo de lquidos endovenosos en todas las pacientes con preeclampsia severa, reservndose para las pacientes con edema pulmonar, hipertensin de difcil control y oliguria persistente.

MANEJO ANESTSICO

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Para las pacientes con preeclampsia severa es necesario contar con un plan flexible que se adapte a situaciones que cambian de manera repentina. Antes de cualquier intervencin anestsica es importante el control de la hipertensin y los problemas concurrentes. Las tcnicas de anestesia regional epidural, subdural o mixta son las de eleccin en los casos de analgesia obsttrica para el trabajo de parto y operacin cesrea en las pacientes con una cuenta plaquetaria de 80 a 100 000. Para las que presentan cuentas plaquetarias inferiores y estn en situaciones de urgencia (desprendimiento placentario, desaceleracin fetal persistente) se indica la anestesia general. Las consideraciones importantes para esto son el edema de la va area y la consiguiente dificultad para el manejo de sta, as como la posibilidad de reacciones hipertensivas a la intubacin orotraqueal y probables interacciones medicamentosas entre el MgSO4 y los relajantes musculares.14,15

HEMORRAGIA OBSTTRICA

El sangrado es la causa subyacente en al menos 25% de las muertes maternas; su incidencia se puede acrecentar debido al incremento en la tasa de operacin cesrea y las complicaciones que involucra (placenta previa y accreta, parto vaginal despus de la cesrea, etc.).

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El ABC de la anestesia

(Captulo 23)

La fisiologa materna se encuentra preparada para la hemorragia con un incremento en el volumen sanguneo de 30 a 40%, un estado hipercoagulable y el efecto de torniquete de las contracciones uterinas sobre los vasos sanguneos. Sin embargo, el sangrado puede ser alto, ya que el tero grvido tiene un flujo sanguneo aproximado de 600 a 900 mL/min. Adems, las prdidas son difciles de cuantificar y tienden a subestimarse, ya que los signos vitales pueden permanecer sin alteracin hasta que ocurre una prdida de 30% del volumen circulante. Las causas de hemorragia materna se clasifican de acuerdo con el periodo en el que ocurren; las causas de sangrado preparto incluyen placenta previa, desprendimiento placentario y ruptura uterina. La hemorragia posparto es definida como una prdida mayor de 500 mL de sangre; sus causas incluyen atona uterina, laceraciones del tracto vaginal, retencin placentaria e inversin uterina. Toda unidad obsttrica debe contar con protocolos para el manejo de la paciente con sangrado masivo y los miembros del equipo anestsico quirrgico deben estar familiarizados con ellos. Es primordial el uso inicial, inmediato y agresivo de uterotnicos, de los cuales la oxitocina constituye la primera eleccin, aunque su uso en grandes dosis conlleva riesgos de inestabilidad hemodinmica y sobrehidratacin. Los ergotamnicos se pueden utilizar en forma intramuscular, aunque su empleo est contraindicado en pacientes con hipertensin. Si se usan en forma endovenosa, se deben administrar con cautela, ya que pueden provocar angor. Aunque en el medio mexicano no se cuenta con prostaglandinas inyectables, se puede utilizar la aplicacin rectal de misoprostol (CitotecR) en dosis de 800 mg a 1 g (4 a 5 tabletas); adems se cuenta con un nuevo frmaco inyectable: la carbetocina IV (100 mg), que ha mostrado su efectividad en estas situaciones. Esto se suma a otras maniobras, como el masaje uterino, la colocacin de baln intrauterino o cerclaje BLynch por laparotoma, que pueden prevenir la necesidad de una histerectoma obsttrica. La anestesia general est indicada ante la presencia de inestabilidad hemodinmica o la necesidad de laparotoma, ya que la histerectoma puede ser la solucin definitiva, adems de prepararse para la posibilidad de sangrado masivo. La anestesia regional puede ser una opcin aceptable en las pacientes con estabilidad hemodinmica que requieren de la realizacin de una exploracin uterina o genital.16,17

CIRUGA NO OBSTTRICA DURANTE EL EMBARAZO

La posibilidad de ciruga no obsttrica durante el embarazo va de 0.5 a 2%; sin embargo, esta cifra puede ser subestimada, ya que un embarazo concurrente puede estar no diagnosticado ante el evento de una ciruga de urgencia en las pacientes en edad reproductiva. Aunque las pruebas de embarazo aplicadas en forma generalizada en la paciente que ser sometida a un procedimiento quirrgico continan siendo motivo de debate, pueden ser una opcin apropiada. Las intervenciones quirrgicas pueden ser necesarias en cualquier momento del embarazo; las ms frecuentes son la laparoscopia por causas ginecolgicas, la apendicectoma y la colecistectoma. El objetivo es proveer anestesia segura para la madre y el producto, teniendo en consideracin los cambios fisiolgicos de adaptacin al embarazo, la preservacin del flujo uterinoplacentario, la teratogenicidad de agentes anestsicos y otros medicamentos a administrar, as como la prevencin del trabajo de parto pretrmino.

PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS RELACIONADOS CON EL EMBARAZO

Incluyen el embarazo ectpico, el aborto, el cerclaje uterino por incompetencia cervical y la oclusin tubaria posparto. Los dos primeros procedimientos se efectan durante el primer trimestre del embarazo, pero el embarazo extrauterino se resuelve con ciruga laparoscpica bajo anestesia general si es posible. Ante la presencia de ruptura del embarazo puede existir hemorragia intraperitoneal importante, lo que requerir la administracin de lquidos intravenosos y la disponibilidad de productos sanguneos para transfusin. El aborto generalmente se refiere a la prdida del embarazo antes de la vigsima semana de la gestacin, con expulsin espontnea completa o incompleta del producto de la concepcin, o bien a la prdida de la viabilidad con retencin de ste, lo que requiere una dilatacin cervical y aspiracin de los restos bajo anestesia general o regional epidural o subdural. Este procedimiento, aunque sencillo y relativamente comn, en ocasiones puede presentar situaciones de riesgo por perforacin uterina con o sin lesin de los rganos plvicos o bien sangrado importante por diversas causas.

Anestesia obsttrica Los procedimientos ms comunes a efectuar en caso de incompetencia cervical son la aplicacin transvaginal de cerclajes tipo McDonald o Shirodka, sea en forma profilctica electiva o urgente, pudiendo utilizar anestesia regional epidural o subdural o anestesia general de manera indistinta; esta ltima se emplea sobre todo en casos de dilatacin uterina con protrusin de membranas, en busca de una disminucin de la presin intrauterina. Ante el deseo de control de la fertilidad, sobre todo con la presencia de analgesia obsttrica epidural durante la labor, y en busca de la contencin de costos, es frecuente la realizacin de la oclusin tubaria despus del parto por minilaparotoma. Hay que recordar que este proceso es electivo y tiene alternativas disponibles, por lo que se deben evitar las situaciones de riesgo, como la presencia de estmago lleno con ingesta reciente, la ausencia de catter epidural en funcin o la presencia de hemorragia obsttrica.18

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endoscpico y el auxilio de medios lquidos de distensin intrauterinos. En la ciruga vaginal se puede utilizar en forma segura la anestesia regional epidural o subdural, as como en los procedimientos de histerectoma abdominal; la anestesia regional se suplementa con sedacin endovenosa para mayor comodidad de la paciente, adems del beneficio de la analgesia epidural continua con el auxilio de bombas de infusin. En caso de que exista alguna contraindicacin para la anestesia regional epidural o subdural se utilizar anestesia general, que es la tcnica de eleccin en los procedimientos laparoscpicos; dado que la distensin abdominal con CO2 y el uso de la posicin de Trendelenburg forzada favorece la regurgitacin, son necesarios el mantenimiento de la va area sellada y el control de la ventilacin para el manejo de la hipercarbia.19

FERTILIZACIN ASISTIDA

PROCEDIMIENTOS GINECOLGICOS
Es la tcnica de eleccin para el tratamiento de la infertilidad; implica la manipulacin hormonal para estimular el crecimiento de mltiples folculos ovricos, que son colectados antes de la ovulacin espontnea, madurados y fertilizados en medios de cultivo y posteriormente transferidos a la cavidad uterina. La aspiracin folicular guiada por ultrasonido transvaginal es el mtodo utilizado con ms frecuencia para la coleccin de oocitos. Esto implica la puncin folicular a travs del fondo del saco vaginal habitualmente bajo sedacin o anestesia endovenosa con una combinacin de benzodiazepinas, morfnicos y propofol en bolos o en infusin.20 Dichos procedimientos son comunes en clnicas especializadas localizadas en un centro hospitalario o fuera de l, por lo que es importante contar con sistemas de monitoreo y ventilacin iguales a lo de las reas quirrgicas para la administracin segura de la anestesia.

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El procedimiento quirrgico ginecolgico efectuado con ms frecuencia es la histerectoma, sea por va vaginal, laparotoma abdominal o por laparoscopia, pero tambin se incluyen los procedimientos laparoscpicos de ndole diagnstica y teraputica en situaciones de infertilidad, endometriosis y tumoraciones ovricas, la colpoperineoplastia convencional, los procedimientos uroginecolgicos de continencia vesical con colocacin de materiales sintticos tipo mallas o cabestrillos colocados en forma percutnea, la conizacin cervical por displasia cervical, los legrados uterinos para fines de hemostasia y diagnstico, y las ablaciones trmicas de tejido endometrial mediante la utilizacin de balones intrauterinos o reseccin histeroscpica de tumoraciones, adherencias o tabiques con empleo de instrumental

REFERENCIAS
1. Chestnut DH: Obstetric anesthesia: principles and practice. 3 ed. Filadelfia, Elsevier Mosby, 2004. 2. Norris MC: Obstetric anesthesia. 2 ed. Filadelfia, Lippincott Williams & Wilkins, 1999. 3. Shankar BK, Chandrasekhar S: Airway changes during labor and delivery. Anesthesiology 2008;108:357362. 4. Hughes SC, Levinson G, Rosen MA: Schneider and Levinsons anesthesia for obstetrics. 4 ed. Filadelfia, Lippincott Williams & Wilkins, 2002. 5. Birnbach DJ, Gatt SP, Datta S: Textbook of obstetric anesthesia. Filadelfia, Churchill Livingstone, 2000. 6. Goodman S, Flood P: Maternal physiology and pharmacology. En: Hines RL: Obstetric and gynecologic Anesthesia. Filadelfia, Elsevier Mosby, 2006. 7. Hill D: The use of remifentanil in obstetrics. Anesthesiology Clin 2008;26:169182.

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El ABC de la anestesia

(Captulo 23)
14. Ramanathan J, Bennett K: Preeclampsia: fluids, drugs and anesthetic management. Anesthesiol Clin N Am 2003;21: 145163. 15. Sibai BM: Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia. Obstet Gynecol 2003;102:181192. 16. Crochetiere CH: Obstetric emergencies. Anesthesiology Clin N Am 2003;21:111125. 17. Mercier FJ, van de Velde M: Major obstetric hemorrhage. Anesthesiology Clin 2008;26:5366. 18. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL et al.: Williams obstetrics. 22 ed. Nueva York, McGrawHili, 2005:231271. 19. Rock JA, Jones HW III: Te Lindes operative gynecology. 10 ed. Filadelfia, Lippincott Williams & Wilkins, 2008: 319336. 20. Gorg R, Dali JS: Assisted reproductive technology and anesthetic considerations review. Internet J Anesthesiol 2008;18:2.

8. Macarthur A: Other techniques for obstetric pain management: caudal, paracervical and pudendal blocks. En: Techniques in regional anesthesia & pain management. Cap. 5. Filadelfia, W. B. Saunders, 2001:1823. 9. Leighton BL, Halpern SH: Epidural analgesia and the progress of labor. En: Halpern SH, Douglas MJ: Evidence based obstetric anesthesia. Massachusetts, Blackwell, 2005. 10. Paech M: Newer techniques of labor analgesia. Anesthesiology Clin N Am 2003;21:117. 11. Munnur U, Suresh MS: Backache, headache and neurologic deficit after regional anesthesia. Anesthesiology Clin N Am 2003;21:7186. 12. Tsen LC: Anesthesia for cesarean delivery in Chestnuts obstetric anesthesia: principles and practice. 4 ed. Filadelfia, ElsevierMosby, 2009. 13. Goldszmidt E: Principles and practice of obstetric airway management. Anesthesiol Clin 2008;26:109125.