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FLORENCIA NIGTHINGALE
Contents
Martes 19 de noviembre 2013. .......................................................................................................................... 4 Mircoles 20 de noviembre 2013. ...................................................................................................................... 5 Jueves 21 de noviembre 2013. .......................................................................................................................... 5 Viernes 22 de noviembre 2013. ......................................................................................................................... 5 Valoracin cefalocaudal..................................................................................................................................... 6 Nota clnica:....................................................................................................................................................... 7
OBJETIVO GENERAL. Informar de forma escrita las actividades realizadas en el servicio asignado , de acuerdo a la carpeta clnica otorgada por la institucin.
OBjETIVOS ESPECFICOS. El objetivo especfico es implementar e integrar los conocimientos tericos con los prcticos y adquirir experiencia en el rea clnica.
Metas:
egreso. .
torio.
lactancia materna. cin nacidos para maniobras invasivas y asistir al mdico para su realizacin. Preparar material a utilizar.
retraccin, ubicacin del tubo endotraqueal, atelectasia y neumotrax. Valorar la respiracin del paciente segn el test de Silverman-Anderson.
pulsos perifricos.
Me ubique en el rea correspondiente y me dispuse a tomar signos vitales , dxtx,mensuracin y antropometra de los neonatos , canalizacin de vena perifrica de uno de ellos obturacin de catter perifrico , , aseo matinal y bao de los neonatos , cambio de la ropa de cuna , preparacin de medicamentos y aplicacin de los mismos , llenado de la hoja de enfermera , calculo de superficie corporal y perdidas insensibles , balance hdrico , manejo de oxigenoterapia y cuidados de onfaloclisis y catter central , tcnica de alimentacin por sonda oro gstrica .preparcion d epaciente para traslado y recepcin de un nuevo ingreso.
interenciones , manejo de la oxigenoterapia y sus cuidados , este dia salimos un poquito ante sya que fuimos citados a la escuela para actividades acadmicas.
Valoracin cefalocaudal.
PESO AL NACER : 3,280 Kg TALLA AL NACER : 50 cm SIGNOS VITALES: F.C : 142x F.R: 54x T : 37C PIEL: Sonrosado, suave y turgente; con pigmentacin icterica; presencia de millium en dorso nasal; con descamacin discreta de la piel; con presencia de vrnix caseoso sobre el dorso, cuero cabelludo y pliegues; presencia de mancha monglica. CABEZA: Presencia de caput succedaneum; fontanelas blandas, planas y firmes; cabello de textura suave con buena implantacin y distribucin. CARA: Rostro redondo, simtrico, con movimiento simtrico de todas las caractersticas faciales. - Ojos: Ojos normales, sin presencia de secreciones, no presenta lesiones. Prpados: ligeramente edematizado. Conjuntivas: transparente, integras, sin presencia de cuerpos extraos. Escleras: ntegras, de coloracin normal. Pupilas: isocricas, fotoreactivas. OREJA: Pabelln auricular ntegro, de forma simtrica, tamao normal, sin presencia de secreciones ni lesiones, pabelln auricular bien formado. NARIZ: De tamao regular, simtrico, sin lesiones, sin cicatrices, sin presencia de secreciones, respira espontneamente, no presencia de inflamacin, no epistaxis y no desviacin de tabique. CAVIDAD ORAL Y OROFARINGE: Labios humectados, rosados, simtricos, encas ondulantes, no presenta labio leporino, lengua mvil integra, frenillo normal, con buen reflejo de succin y deglucin y reflejo de bsqueda presente. CUELLO: Recin nacido con cuello corto, no se palpa tumoraciones, cilndrico mvil no masas palpables TRAX: Simtrico, sin presencia de cicatrices, clavculas intactas, movimientos respiratorios simtricos, frecuencia respiratoria normal, se evidencia ruidos respiratorios y frecuencia cardiaca. ABDOMEN: Distendido, con presencia del cordn umbilical y onfaloclisis conectada a npt. DORSO, CADERAS Y NALGAS: Dorso recto y columna vertebral intacta. ANO: Permeable. . GENITALES: Masculinos, normales, sin presencia de secreciones, miccin espontnea. COLUMNA Y EXTREMIDADES: Columna: postura normal, extremidades simtricas sin ninguna anormalidad. BRAZOS Y PIERNAS: Simtricos en anatoma y funcin. SISTEMA RESPIRATORIO: Trax simtrico de 33 cm. de permetro conservado, mamas simtricas, F.R= 54 x, Pulmones conservados. SISTEMA CARDIOVASCULAR: Registro de monitoreo cardiaco normales de 142 latidos por minuto. No presenta soplos. SISTEMA GASTROINTESTINAL: Abdomen distendidosin precencis de ruidos peristlticos , mun umbilical limpio y seco en proceso de cicatrizacin, con presencia de onfaloclisis SISTEMA GENITOURINARIO: Genitales masculinos, sin secreciones en buen estado de higiene. SISTEMA MSCULO ESQUELTICO: Extremidades simtricas. Cadera ortolani (-), buen reflejo de babinski. SISTEMA NERVIOSO: Se observa irritable y con un escala de eva 9.
Nota clnica:
Nombre del RN : S.A. Nombre de la Madre : A.A.E Fecha de Nacimiento : 15/11/13 Hora de Nacimiento : 10:07 a.m. Sexo : Masculino APGAR : 1 (9) 5 (10) Peso al nacer : 3,280 kg. Talla al nacer : 50 cm Tipo de parto : Eutcico P. Ceflico : 33 cm P. Torcico : 33 cm T R.N. : 37C B ANTECEDENTES MATERNOS: Sin controles prenatales (0). Vacunas antitetnica: ninguna Embarazos: 00 Rn de termino de madre con toxicomana , se le hacen laboratiros vdrl, y resulta positivo para hepatitis b y hepatitis c.
PLANEACIN.
RESULTADO(DOMINIP Y CLASE NOC).
(INDICADORES).
PUNT.DIANA
EJECUCIN.
(ACTIVIDADES DE LA NIC)
INTERVENCIONES
(CAMPO Y CLASE NIC).
adquirida inadecuada.
INDICADORES
180703 Descripcin de prcticas que reducen la transmisin
MANTENER A:3 AUMENTAR A:4
3/4
EVALUACIN: Se realizan todas las practicas para evitar la diseminacin de infeccione en los neonatos y se mantiene en 3.
Distribuir la superficie correspondiente por paciente, segn los consejos de los Centros par el control de enfermedades. - Limpiar el ambiente adecuadamente despus de cada uso por parte de los pacientes. - Cambiar el equipo de cuidados del paciente segn el protocolo del centro. - Aislar a las personas expuestas a enfermedades trasmisible - Utilizar jabn antimicrobiano par el lavado de manos, si procede. - Lavarse las manos antes y despus de cada actividad de cuidados de paciente. - Poner en prctica precauciones universales. - Llevar ropas de fregar o bata durante la manipulacin de material infeccioso. - Usar guantes estriles, si procede - Garantizar una manipulacin asptica de todas las lneas IV
Bibliografia :
Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. (2009) Clasifi cacin de Resultados de Enfermera (NOC), cuarta edicinEd. Elsevier.
NANDA Internacional. Diagnsticos Enfermeros: Defi niciones y Clasifi cacin, 2009-2011- Ed. Elsevier.