ANATOMIA FUNCIONAL DEL SISTEMA DE CONDUCCION CARDIACO

Generalidades
Anatoma Funcional del Sistema de Conduccin Cardaco
El ECG representa el registro grfico en la superficie corporal de la actividad elctrica cardaca. El corazn podra considerarse como una bomba electromecnica; es decir, un sistema que genera de forma automtica el impulso cardaco lo transmite a todas las clulas de traba!o denominadas miocitos, stas, con su contraccin o acortamiento impulsan la sangre para que se distribu a por todo el organismo. En la Figura 1 se observa una representacin cardaca, con sus cmaras, aurculas ventrculos las vlvulas que las separan que las comunican con la arteria aorta la arteria pulmonar. El sistema de conduccin est constituido por diferentes estructuras. El ndulo sinusal, situado en la porcin posterior superior de la aurcula derec"a mu pr#imo a la desembocadura de la vena cava superior, es el marcapasos cardaco en condiciones normales. Ello es debido a que sus clulas son las que se despolarizan de forma ms rpida. El impulso una vez generado se distribu e por la aurcula derec"a izquierda, provocando la contraccin de ambas aurculas. posteriormente por la

El impulso alcanza el nodo aurculo$ventricular situado por deba!o de la insercin de la valva septal de la vlvula tric%spide a continuacin llega a una estructura corta denominada "az de &is. El "az de &is se bifurca en dos ramas, derec"a e izquierda que a la vez se subdividen "asta formar la red encargada de transmitir el impulso elctrico a las clulas musculares de los ventrculos. Es la red de 'ur(in!e.

Electrofisiologa de las Clulas Cardacas

Tipos de clulas cardacas En el mbito elctrico del corazn podemos distinguir dos tipos de clulas) Clulas automticas o de respuesta lenta, que suelen formar parte del sistema de conduccin cardaco. Clulas de traba!o o musculares o de respuesta rpida representadas por los miocitos. *as clulas de respuesta lenta, adems de conducir el impulso elctrico poseen la propiedad de generarlo de forma espontnea. *as clulas de respuesta rpida necesitan un estmulo e#terno que las active. En la Figura 2 se observa que las clulas de respuesta lenta poseen un potencial de reposo inestable que de forma automtica va despolarizndose al alcanzar el potencial umbral generan un potencial de accin que va a transmitirse a las clulas vecinas. 'or el contrario, las clulas de respuesta rpida poseen un potencial de reposo estable, necesitan un estmulo e#terno que lo sit%e en el potencial umbral para posteriormente, siguiendo la +le del

todo o nada,, generar un potencial de accin que "ar contraerse al miocito. El ndulo sinusal es la estructura del sistema de conduccin con pendiente de despolarizacin diastlica ms rpida; sus clulas son las que antes alcanzan el potencial umbral por ello, es en el ndulo sinusal donde se genera el potencial de accin que se distribuir por todas las dems clulas. Es el marcapasos cardaco normal. En las enfermedades que afectan al ndulo sinusal est alterado su automatismo, es el nodo aurculo$ventricular la estructura que toma el +mando elctrico, del corazn. Ello es debido a que de entre todas las estructuras cardacas, la velocidad de la pendiente de despolarizacin diastlica espontnea del ndulo ventricular, es la siguiente al ndulo sinusal - Figura 3.. Actividad elctrica de la clula cardaca *a despolarizacin o activacin la repolarizacin o recuperacin de los miocitos pueden representarse como un vector con diferentes cargas en su cabeza -punta del vector. en su cola -origen del vector.. *a despolarizacin de las clulas cardacas, que tranforma en elctricamente positivo su interior, puede representarse como un vector con la cabeza positiva la cola negativa. /odo electrodo o derivacin situado en un ngulo de 012 respecto a la cabeza vectorial, registrar una defle#in positiva, tanto ms cuanto ms coincida con la direccin del vector. 'or el contrario, las derivaciones situadas a ms de 012 de su cabeza registrarn una defle#in negativa. Este fenmeno es el responsable de la gnesis del comple!o QRS del ECG -Figuras ! ".. *as clulas una vez activadas, se recuperan "asta alcanzar las condiciones elctricas de reposo; a este fenmeno se le denomina repolarizacin puede representarse por un vector con polaridad opuesta al vector de despolarizacin. Este vector de repolarizacin presenta la cabeza cargada negativamente la cola positiva es el responsable de la gnesis de la onda T del ECG. Esta es la e#plicacin de que las derivaciones del ECG predominantemente positivas presenten ondas / positivas las predominantemente negativas ondas T tambin negativas.

El Electrocardigrafo# Caractersticas
$ntroduccin 'ara que el traba!o del m%sculo cardaco sea efectivo, las clulas musculares cardacas deben contraerse sincronizadamente al estimularlas un impulso elctrico. 'ara ello se precisa de un sistema comple!o de generacin automtica de impulsos un sistema de conduccin de los mismos capaz de transmitirlos desde su origen "asta cada una de las clulas musculares cardacas. Estos dos sistemas de produccin conduccin de estmulos reciben el nombre de sistema especfico de conduccin - a descrito en los apartados anteriores.. El electrocardigrafo permite registrar la actividad elctrica cardaca a partir de una serie de terminales o electrodos conectados en la superficie de cuerpo del paciente. *a se3al es amplificada posteriormente enviada a un oscilgrafo capaz de "acer modificar la posicin de un elemento de registro grfico que se mueve al paso de un papel milimetrado. *as diferencias de potencial se interpretan con movimientos de la agu!a "acia arriba o aba!o en consonancia con la polaridad registrada la magnitud del potencial, mientras que en el papel se obtiene un trazo con ondas positivas negativas que refle!an la actividad cardaca observada

desde los diferentes terminales o electrodos. Caractersticas del papel 4e utiliza un papel especial milimetrado en forma de cuadrcula -el milimetrado es tanto vertical como "orizontal., de manera que el tiempo se mide sobre el e!e de abscisas el volta!e sobre el de ordenadas; cada cinco milmetros -5 cuadros., "a en el papel una lnea ms gruesa conformando cuadros de 5 mm de lado. *a velocidad del papel es de 65 mm7sg con lo que cada milmetro en el e!e de abscisas supone 1,18 sg. de tiempo cada 5mm son 1,6 sg. Cada milivoltio -m9. registrado se traduce en un desplazamiento de la agu!a de :1 mm en el e!e de ordenadas -Figuras 1% & 11.. *os parmetros anteriores son los utilizados de una manera estndar en cualquier electrocardigrafo de "ec"o son los que se utilizan de una manera convencional, pero tanto la velocidad del papel como la calibracin del volta!e registrado, en funcin del potencial, son programables modificables en los modernos electrocardigrafos.

'ocali(acin de la )erivaciones del Electrocardiograma

'odemos definir las derivaciones del ECG como puntos de observacin de los diferentes fenmenos elctricos que ocurren en el corazn. Cada una de ellas registrar la despolarizacin repolarizacin cardacas. Clasificaremos las derivaciones en funcin del plano en el que estn observando la actividad elctrica, es decir, derivaciones del plano frontal derivaciones del plano "orizontal. )erivaciones en el plano frontal *as derivaciones del plano frontal van a registrar los vectores con direccin arriba$aba!o e izquierda$derec"a. 4on de dos tipos) derivaciones bipolares estndar derivaciones monopolares de los miembros. ; <ediante las derivaciones bipolares estndar se valora la diferencia de potencial elctrico que "a entre dos puntos. 'ara su registro se colocan electrodos en brazo derec"o, brazo izquierdo pierna izquierda, un cuarto electrodo en pierna derec"a que es neutro -toma de tierra.. *a derivacin I representa el electrodo e#plorador situado a 12 en el "e#gono de =a le . En la II se encuentra a >12 en la III a :612. ; *as derivaciones monopolares de los miembros registran el potencial total en un punto determinado del cuerpo. 4e denomina aVL cuando el electrodo e#plorador se encuentra a ?@12, aVR con electrodo a 812 aVF cuando est a 012 -Figura 12.. )erivaciones en el plano *ori(ontal *as derivaciones del plano "orizontal o derivaciones precordiales monopolares registran los vectores con direcciones izquierda$derec"a anterior$posterior, en definitiva la actividad elctrica cardaca en esas direcciones. El electrodo e#plorador de la derivacin V1 se sit%a en el cuarto espacio intercostal derec"o pegado al borde esternal derec"o. El electrodo de V2 se coloca en el cuarto espacio intercostal izquierdo pegado al borde izquierdo del esternn.

El electrodo de V4 se posiciona en el quinto espacio intercostal izquierdo a nivel de la lnea medioclavicular, mientras que el electrodo V3 se debe colocar en el punto medio entre V2 V4. El electrodo de V5 debe situarse en el quinto espacio intercostal a nivel de la lnea a#ilar anterior, el V6 en el mismo espacio intercostal a nivel de su interseccin con la lnea a#ilar media - Figura 13..

Gnesis del Electrocardiograma +ormal en las )erivaciones del ,lano Frontal

)espolari(acin auricular El impulso elctrico se origina en el ndulo sinusal se distribu e en primer lugar por la aurcula derec"a originando un vector que se dirige "acia aba!o ligeramente "acia la izquierda. 'osteriormente se despolariza la aurcula izquierda originando un vector que se dirige "acia la izquierda ligeramente "acia aba!o. El vector resultante de la despolarizacin de ambas aurculas se dirige "acia aba!o "acia la izquierda est ms influenciado por el vector auricular izquierdo que por el derec"o, a que la aurcula izquierda tiene ms masa miocardaca que la derec"a. Aunque las direcciones del vector auricular entre 12 012 pueden ser normales, para una me!or comprensin nosotros vamos a localizarlo a 852. Este vector de despolarizacin auricular presenta su cabeza a 852 de la derivacin B por lo tanto genera una defle#in positiva denominada onda P. 4e encuentra a :52 de la derivacin II generando por tanto una defle#in tambin positiva pero de ma or magnitud. En la derivacin III la onda P ser tambin positiva aunque de menor magnitud, a que se encuentra a C52. En la derivacin VL se registrar una onda positiva, al igual que a VF, donde la onda P obtenida es de la misma magnitud que la obtenida por la derivacin B a que tambin el vector se encuentra a 852. 'or %ltimo en a VR la onda P registrada es negativa a que el electrodo e#plorador de dic"a derivacin se encuentra a :>52 del vector P. Dna vez activadas las aurculas el impulso alcanza el nodo auriculoventricular; esta estructura, as como el "az de &is sus ramas principales, estn formadas por clulas especficas del sistema de conduccin no contrctiles el paso del impulso por ellas no es registrado por las derivaciones del ECG de superficie. 'or tanto durante este tiempo originarn en el ECG una lnea isoelctrica -Figura 1 .. )espolari(acin ventricular *a parte izquierda del tabique interventricular es la primera zona de los ventrculos en ser alcanzada por el frente de despolarizacin. Ello es debido fundamentalmente a que la conduccin por la rama derec"a sufre un retraso fisiolgico de unos >1 milisegundos; por tanto, durante dic"o tiempo la activacin del tabique dar lugar a un vector que se dirige de arriba aba!o de izquierda a derec"a. 'odemos suponer que en condiciones normales se dirige a :812, por ello, en el registro electrocardigrfico se obtiene una defle#in negativa en las derivaciones I a VL a que se encuentra a ms de 012 de dic"as derivaciones, positiva en el resto de las derivaciones del plano frontal con la ma or magnitud en la derivacin III, a que suponiendo la citada direccin del vector ste se encuentra mu pr#imo a dic"a derivacin. A continuacin el frente de despolarizacin alcanza las paredes ventriculares, debido a que la masa ventricular izquierda es muc"o ma or que la del ventrculo derec"o, el vector resultante de la activacin ventricular se dirigir de arriba aba!o de derec"a a izquierda. Este vector ventricular, en consecuencia a la gran cantidad de masa miocrdica despolarizada, es el de ma or magnitud de todos los vectores generados en el ventrculo.

'odemos suponer que se dirige a >1o, aunque son normales todos los orientados entre 12 012. Eirigindose a >12 produce una defle#in positiva en I,II III tambin en aVF, mientras que resultara un trazado isoelctrico en aVL a que se encuentra a 012 de dic"a derivacin negativo en aVR a que estara a :512 de ella. Finalmente se despolarizan las porciones basales de ambos ventrculos, la direccin del vector resultante sera de aba!o arriba de izquierda a derec"a. Este vector es de muc"a menor magnitud que el vector anterior suponindole una direccin a ?:612, se obtendra en el trazado una defle#in positiva e#clusivamente en la derivacin aVR, una lnea isoelctrica en aVL una defle#in negativa en el resto de las derivaciones. Ee esta forma se completa la descripcin de los fenmenos elctricos que ocurren durante la despolarizacin ventricular. *a repolarizacin podramos representarla por un %nico vector dirigido a ?:512, que como todo vector de repolarizacin su cabeza es negativa su cola positiva, dando lugar a una onda de repolarizacin denominada onda T. Esta onda es "abitualmente negativa en aVR positiva en el resto de las derivaciones del plano frontal -Figura 1-..

Gnesis del Electrocardiograma +ormal en las )erivaciones del ,lano .ori(ontal

)espolari(acin auricular Eebido a que la aurcula derec"a es una estructura que en el tra# se encuentra en situacin derec"a anterior, mientras que la aurcula izquierda es posterior e izquierda, el vector correspondiente a la despolarizacin de la aurcula derec"a lleva una direccin "acia delante a la izquierda el vector correspondiente a la despolarizacin de la aurcula izquierda est orientado "acia la izquierda algo "acia atrs. En la derivacin V1 se observa una onda P con un primer componente positivo seguido de uno negativo, mientras que en el resto de las derivaciones precordiales ambos modos suelen ser positivos. )espolari(acin ventricular El inicio de la despolarizacin ventricular, como a "emos comentado, se localiza en la parte izquierda del tabique interventricular, genera un primer vector que en el plano "orizontal lleva una direccin de atrs "acia delante de izquierda a derec"a. Eic"a direccin determina que las derivaciones V1, V2 V3 comiencen con una defle#in positiva, suele ser isoelctrico en V4 , como se encuentra ms de 012 de V5 V6, dic"as derivaciones suelen comenzar con una defle#in negativa. 'osteriormente, la despolarizacin de las paredes ventriculares genera un segundo vector que lleva una direccin de derec"a a izquierda que a su vez conforma una defle#in negativa en el trazado electrocardiogrfico recogido por el electrodo de la derivacin V1. En las dems derivaciones precordiales va incrementndose la magnitud de la defle#in positiva "asta la derivacin V6 que muestra su m#ima positividad. *a repolarizacin en este plano viene determinada por un vector dirigido de izquierda a derec"a podra determinar una onda T negativa slo en la derivacin V1. *a onda T ser positiva en el resto de las derivaciones precordiales -Figuras 1/ & 10..

algo

C1lculo del E2e Elctrico

El e!e elctrico podra definirse como el vector resultante del con!unto de la actividad elctrica de cada ciclo cardaco. Gepresenta la resultante elctrica determinada por la despolarizacin de ambos ventrculos. Es de gran utilidad clnica, a que nos orienta en el diagnstico electrocardiogrfico. 4u localizacin entre 12 012 se considera normal - Figura 13.; aunque e#isten electrocardiogramas patolgicos con e!e elctrico normal, su desviacin es indicativa de patologa. 4e determina mediante la valoracin de las seis derivaciones del plano frontal, permitindonos su clculo con una variacin de H7$ :52, sin e#istir ning%n sistema que permita ma or precisin en su determinacin. 'rocederemos de la siguiente forma) tras la inspeccin de las seis derivaciones del plano frontal, decidiremos en qu derivacin la suma algebraica de sus defle#iones se apro#ima a cero. En la Figura 1" podemos observar una derivacin en la que la suma algebraica de sus defle#iones -teniendo en cuenta que a las ondas I 4 se les asigna un valor negativo a la G positivo. es H @, mientras que en la Figura 2% el resultado del clculo sera igual a cero. Dna vez identificada la derivacin con defle#iones que sumen cero o cerca de cero, tambin llamada derivacin isodifsica, sabremos que el e!e elctrico se localizar a 012 de dic"a derivacin. En la Figura 1" se observa que la derivacin DII -con electrodo e#plorador a H>12. es isodifsica; por lo tanto, el e!e elctrico se localizar a 012 de ella, en una u otra direccin, se encontrar en aVL -$@12. o a H:512. *a inspeccin de aVL nos dar la clave definitiva) si es predominantemente positiva, el e!e elctrico se localizar a ?@12; , si es predominantemente negativa, se localizar a H:512. En los casos en los que no e#ista una derivacin isodifsica, identificaremos aqulla en la que la suma de sus defle#iones ms se apro#ime a cero. El e!e se localizar apro#imadamente a 012 de ella. Dna vez identificada la direccin, corregiremos su localizacin definitiva) si la derivacin original era ms positiva que negativa, el e!e se localizar :52 ms cerca -C52., mientras que si fuese ms negativa que positiva, el e!e se situara :52 ms le!os -:152.. En las Figuras 21 & 22 podemos observar que la derivacin aVF es la que ms se apro#ima a cero al sumar sus defle#iones, predominando en la Figura 21 la defle#in positiva en la Figura 22 la negativa. Como DI es predominantemente positiva, en el primer caso -predominio de la positividad en aVF. el e!e se encontrar a C52 de aVF, es decir, a H:52, en el segundo -con predominio de la negatividad., el e!e se localizar a :152 de aVF, es decir, a ?:52.

Figura 1. Representacin esquemtica de sistema de c!nduccin card"ac!.

Figura 2. Tip!s de c# u as card"acas.

Figura 3. $!tencia es de accin en as c# u as de sistema de c!nduccin card"ac!. Figuras 4-9. Secuencia de desp! ari%acin de !s mi!cit!s &entricu ares.

Figura 10. Caracter"sticas de pape uti i%ad! en e ectr!cardi!'ra("a.

Figura 11. Representacin de atid! card"ac! en e e ectr!cardi!'rama )EC*+.

Figura 12. Deri&aci!nes en e p an! (r!nta .

Figura 13. L!ca i%acin de !s e ectr!d!s en e p an! ,!ri%!nta para a rea i%acin de EC*.

Figura 14. Secuencia de desp! ari%acin de mi!cardi!.

Figura 15. L!ca i%acin de !s e ectr!d!s en e p an! ,!ri%!nta para a rea i%acin de EC*. Figura 16 y 17. Secuencia de 'eneracin de EC* en e p an! ,!ri%!nta .

Figura 18. L!ca i%acin n!rma de e-e e #ctric!.

Figura 19. Deri&acin DII is!di(sica. a/L p!siti&a.

Figura 20. Deri&acin DII is!di(sica. a/L ne'ati&a.

Figura 21. A/F is!di(sica. E-e c!n de( e0in p!siti&a.

Figura 22. A/F is!di(sica. E-e c!n de( e0in ne'ati&a.