Desigualdades en salud

Desigualdades socioecono micas y mortalidad infantil: comparacio n de nueve pa ses en desarrollo

Adam Wagstaff1
En este artculo se analizan diversos datos sobre las desigualdades en mortalidad de lactantes y de menores de cinco an os en relacio n con los niveles de consumo, a partir de encuestas realizadas en el Brasil, Co te dIvoire, Filipinas, Ghana, Nepal, Nicaragua, el Pakista n, Suda frica y Viet Nam. Los datos se obtuvieron del Estudio de Medicio n de los Niveles de Vida y de la Encuesta Longitudinal de Cebu sobre Salud y Nutricio n. Las tasas de mortalidad se estimaron directamente cuando haba registros completos de la fecundidad, e indirectamente en los dema s casos. Las distribuciones de la mortalidad en los distintos pases se compararon mediante curvas e ndices de concentracio n. Se hicieron pruebas de hipo tesis de dominancia en cada una de las comparaciones entre pares de pases, se calculo el error esta ndar de los ndices de concentracio n y se aplicaron pruebas de hipo tesis a las diferencias en desigualdad entre unos pases y otros. Artculo publicado en ingle s en el Bulletin of the World Health Organization 2000, 78 (1): 1929.

Introduccio n
Mejorar la salud de los pobres y reducir las desigualdades en salud entre los pobres y los que no lo son constituyen hoy objetivos centrales de algunas organizaciones internacionales, entre otras el Banco Mundial, la OMS y varios gobiernos nacionaticas nacionales y sus les en el contexto de sus pol programas de ayuda al desarrollo.a Desde 1997 la prioridad fundamental del Banco Mundial en su sector de salud, nutricio n, y poblacio n ha sido ses para mejorar los resultados trabajar con los pa de los pobres del mundo en materia de salud, nutricio n, y poblacio n, y proteger a las poblaciones de los efectos empobrecedores de la enfermedad, la malnutricio n y la fertilidad elevada (1). Reducir la carga de morbilidad de los pobres es actualmente la prioridad fundamental de la OMS (2). El Reino Unido se ha comprometido a reducir las desigualdades de salud en su poblacio n y ha hecho de la mejora de la salud de los pobres el objetivo clave de su labor ses en desarrollo. Otros pa ses sanitaria en los pa
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Development Economics Research Group and Human Development Network, The World Bank, 1818 H Street NW, Washington, DC 20433, EE.UU. (e-mail: awagstaff@worldbank.org); y School of Social Sciences, University of Sussex, Brighton, Inglaterra. (Correspondencia a la primera de esas direcciones.)

Lo interesante son evidentemente las desigualdades en salud mico. Cabe preguntarse sistema ticamente asociadas con el status econo aunque ello escapa a la finalidad de este artculo por que esta dimensio n espec fica de la desigualdad en salud ha atrado tanto intere s de los pol ticos, autoridades e investigadores, mientras que los trabajos que se refieren a las desigualdades generales en salud han recibido mucha menos atencio n. Ambas son, claro esta , desigualdades, aunque las desigualdades puras se refieren a las diferencias interindividuales mientras que las desigualdades socioecono micas se centran en las diferencias interindividuales vinculadas al nivel socioecono mico. El te rmino desigualdad puede aplicarse de la misma manera a ambas y en ningu n caso su uso implica por s mismo que las diferencias que se examinan sean injustas o entran en inequidad. 18
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ses Bajos y Suecia, se europeos, especialmente los Pa han comprometido ellos mismos a reducir las desigualdades sanitarias en su territorio, o han mostrado gran intere s en colaborar en ese terreno. El logro de estos objetivos se ve obstaculizado entre otras cosas por la falta de datos comparativos del nivel de salud entre pobres y no pobres, ses en desarrollo. En casi especialmente en los pa ses hay muchos datos poblacionales, es todos los pa decir, datos promedio de indicadores sanitarios. En ses industrializados suele haber tambie pa n datos desagregados para ciertas dimensiones, como por ejemplo regiones, niveles educativos y profesiones, pero ha habido comparativamente pocos estudios de estos aspectos en el mundo en desarrollo. Sin embargo, los datos desagregados habitualmente no ses y otros, o entre son comparables entre unos pa an os distintos, y en cualquier caso tampoco aportan informacio n directa sobre la brecha entre pobres y no pobres. Es sorprendente que haya tan pocos datos de indicadores de salud en relacio n con los niveles de s los datos ingreso o de consumo,b y adema desagregados de los que se dispone raramente se expresan en forma de ndices sino pticos que permitan realizar comparaciones entre distintos ses.c En consecuencia hay momentos o distintos pa pocos elementos de juicio para comparar distintos ses en lo tocante a las desigualdades en salud pa relacionadas con los ingresos. Tampoco sabemos
Uno de los pocos estudios realizados en pa ses industrializados fue el que publicaron van Doorslaer et al. (3), en el que se examinan las desigualdades en cuanto a salud autoevaluada entre grupos de distintos ingresos.
c b

Escasean tambie n las investigaciones sobre las causas de las desigualdades en salud, especialmente las investigaciones emp ricas que permiten descomponer analticamente las desigualdades o cuantificar el impacto relativo de unas u otras pol ticas en la reduccio n de las mismas. Bolet n de la Organizacio n Mundial de la Salud, Recopilacio n de art culos No 3, 2000

Organizacio n Mundial de la Salud 2000

Desigualdades socioecono micas y mortalidad infantil ses co mo han evolucionado estas desigualdades en pa concretos a lo largo del tiempo. culo intenta paliar esa falta de Este art informacio n: describiendo de forma general algunos me todos de medicio n de las desigualdades en salud entre como algunas pruebas de pobres y no pobres, as ses o las significacio n de las diferencias entre pa variaciones en el tiempo; aportando datos sobre la magnitud de la desigualdad entre pobres y no pobres en una dimensio n particular de la salud, en concreto la mortalidad, y en un sector particular de la poblacio n del mundo en desarrollo, en concreto los menores de cinco an os. Esperamos que estos me todos puedan ser u tiles para ses o intertemporafuturas comparaciones entre pa a nueve pa ses en les. Los me todos se aplican aqu te dIvoire, Filipinas, Ghana, desarrollo: Brasil, Co Nepal, Nicaragua, Pakista n, Suda frica y Viet Nam. an incluido en principio, Jamaica y Rumania se hab pero luego se excluyeron porque las estimaciones de mortalidad basadas en encuestas mostraron diferencias excesivas respecto de las cifras previamente publicadas. Exceptuando el caso de Filipinas, los datos utilizados proceden del Estudio de Medicio n de los Niveles de Vida (Living Standards Measurement Study, LSMS) del Banco Mundial.d Los datos de Filipinas se refieren a la tanda de 1991 de la Encuesta Longitudinal de Cebu n.d sobre Salud y Nutricio Confiamos en que estos resultados estimulara n la investigacio n de las causas que pueden explicar las ses y otros en cuanto a la diferencias entre unos pa desigual mortalidad de menores de cinco an os entre hogares pobres y no pobres, esas investigaciones an arrojar luz sobre las combinaciones de podr ticas sanitarias que conducir an a estrategias y pol tasas promedio bajas y a menores desigualdades. Las tasas de mortalidad en la infancia repercuten de forma importante en la esperanza de vida al nacer, que es un indicador sanitario clave. De hecho, la mortalidad infantil y la mortalidad de menores de cinco an os (MM5A) se consideran indicadores mismos. Adema sanitarios clave por s s, los datos sobre mortalidad son relativamente so lidos (4)e, mientras que la morbilidad no es percibida de la misma manera por los distintos grupos econo micos y considerarse sujeta a sesgo de notificacio puede as n. Hay que explicar por que se eligio el Estudio de Medicio n de los Niveles de Vida (LSMS) como base de datos de partida. En dos aspectos clave el LSMS no es ideal para lo que se pretende, ya que el taman o
d Tanto en el LSMS como en la Encuesta Longitudinal de Cebu sobre Salud y Nutricio n la recogida de datos esta au n en marcha. Puede hallarse informacio n sobre ambos estudios en http://www.worldbank.org/lsms y en http://www.cpc.unc.edu/projects/cebu/cebu_home.html. e

muestral de algunas encuestas es relativamente pequen o, lo que puede crear problemas, sobre todo ses de baja fertilidad. Por otra parte, los en pa registros de fertilidad de algunas de las encuestas del LSMS esta n incompletos y permiten estimar so lo de forma indirecta las tasas de mortalidad.f En ambos aspectos las encuestas del LSMS son pica encuesta demogra inferiores a la t fica y sanitaria que usa una gran muestra con registros de fertilidad estimar directamensiempre completos y permite as te la mortalidad. Sin embargo, desgraciadamente, la encuesta demogra fica y sanitaria no recoge casi nunca informacio n de ingresos, consumo o gasto de los lo hace. El Banco hogares, mientras que la LSMS s Mundial ha combinado los datos sobre los gastos, los ingresos y la produccio n de los hogares en una medida de consumo dome stico que los especialistas en pobreza consideran mucho ma s adecuada como indicador del nivel de vida que los datos tradicionales sobre los ingresos. En este sentido la LSMS es claramente superior a las encuestas demogra ficas y sanitarias.g

Medicio n y pruebas de hipo tesis de las desigualdades en mortalidad

Supongamos que tenemos una variable que refleja el nivel econo mico de los hogares. Clasificamos a cada nacido vivo segu mico del hogar n el nivel econo correspondiente y dividimos la muestra en quintiles. amos usar deciles, pero casi todas En principio, podr las encuestas del LSMS son demasiado pequen as, de a modo que una clasificacio n tan precisa no tendr sentido (6). Luego estimamos las tasas de mortalidad infantil y de MM5A en cada quintil. En la figura 1, L(p) es una curva de concentracio n de mortalidad, que muestra la proporcio n acumulada de muertes (en el eje y) en funcio n de la proporcio n acumulada de nin os en riesgo (en el eje x), clasificados por el nivel de vida del hogar y comenzando por el nin n. El parecido o en peor situacio con la curva de Lorenz es obvio, pero hay que tener no estamos clasificando segu presente que aqu n la variable cuya distribucio n se investiga. Lo que estamos haciendo es examinar la distribucio n de mortalidad no
f Los registros incompletos contienen informacio n sobre el nu mero de nacidos vivos y sobre el nu mero de hijos fallecidos de cada mujer en edad fe rtil; la mortalidad so lo puede estimarse superponiendo esos datos a tablas de mortalidad modelo (5). En los registros completos constan para cada mujer en edad fe rtil las fechas de nacimiento, y de defuncio n si es el caso, de cada hijo. Estos datos permiten realizar estimaciones directas de las tasas de mortalidad. Algunas encuestas del LSMS, incluida la encuesta sudafricana usada en este artculo, no llegan a ser registros completos pero contienen informacio n del nu mero de muertes entre el nacimiento y el primer cumplean os y durante el periodo de uno a cinco an os de edad. Sin embargo no esta claro co mo podra usarse esta informacio n adicional para hacer estimaciones ma s precisas que las indirectas. g En varios estudios se esta n midiendo las desigualdades en mortalidad entre grupos formados mediante clasificacio n de los hogares por el componente principal de un ana lisis de componentes principales de varias medidas de la vivienda y los bienes de consumo duraderos pose dos.

Esto no quiere decir que no haya posibilidad de sesgos. Por ejemplo, parece plausible que las familias pobres sean ma s propensas que las acomodadas a no declarar las defunciones infantiles. Tambie n parece verosmil que las mujeres pobres sean comparativamente ma s susceptibles a factores contribuyentes al aborto esponta neo y la mortinatalidad, lo cual puede no evidenciarse si se estudian solamente los nacidos vivos.

Bolet n de la Organizacio n Mundial de la Salud Recopilacio n de art culos No 3, 2000

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Desigualdades en salud en quintiles agrupados por mortalidad, sino por nivel econo mico. Si L(p) coincide con la diagonal, la tasa de mortalidad es la misma para todos los nin os, independientemente de su nivel econo mico. Si, como es ma s probable, L(p) esta por encima de la diagonal, las desigualdades en mortalidad favorecen a los nin os ma s acomodados, y diremos que las desigualdades favorecen a los ricos. Si L(p) esta por debajo de la diagonal, tendremos desigualdades a favor de los pobres (desigualdades que ponen a los ma s acomodados en desventaja). Cuanto ma s apartada esta la curva L(p) de la diagonal, mayor es el grado de desigualdad entre los quintiles de nivel econo mico. Si s X esta la curva L(p) del pa ma s cercana a la diagonal s Y , decimos que la curva de que la del pa s X domina la del pa s Y. Parece concentracio n del pa razonable concluir que hay sin ambigu edad menos s X que en el Y. desigualdad en mortalidad en el pa Cuando las curvas de concentracio n se cruzan o cuando se necesita una medida nume rica de la desigualdad en salud podemos acudir al ndice de concentracio n, que llamaremos C y que se define como el doble del a rea entre L(p) y la diagonal. Este ndice esta relacionado con el ndice de desigualdad relativa (IDR) (7), muy usado por epidemio logos y otros investigadores en los ana lisis de desigualdades socioecono micas en salud y mortalidad (8). C es cero cuando L(p) coincide con la diagonal, negativo cuando L(p) esta por encima de la diagonal y positivo cuando L(p) esta por debajo de la diagonal. En general, cuando tenemos T grupos econo micos, C puede expresarseh como 2 T C = m St =1 ft mt R t 1 (ec. 1) donde m = St=1 ft mt es la mortalidad media global, mt es la tasa en el t-e simo grupo econo mico, y Rt es su rango relativo definido por Rt = Sy=1 fy + 2 ft
t-1 T

(ec. 2)

que indica la proporcio n acumulada de la poblacio n hasta el punto medio de cada intervalo grupal. Otra posibilidad es calcular C a partir de datos agrupados, usando la siguiente regresio n de conveniencia: m] Hnt = a1 . Hnt + b1 . Rt Hnt + ut 2 s2 R [mt/ (ec. 3)

2 donde sR es la varianza de Rt, nt es el nu os mero de nin nacidos alguna vez en el grupo t, a1 y b1 son coeficientes y ut expresa el error. El estimador de b1 es ^ = 2 ST f (m m ) (R 1 ) b (ec. 4) 1 m t=1 t t t 2 y a partir de la ecuacio n 1 puede deducirse que b1 = C. Los lectores familiarizados con el ndice de desigualdad relativa (IDR) habra n observado que la ecuacio n 3 es esencialmente la misma ecuacio n de regresio n utilizada ces para calcular ese ndice con datos agrupados: las ra cuadradas de los taman os grupales transforman la nimos cuadrados ordinarios en estimacio n de m nimos cuadrados ponderados; la divisio m n del primer miembro por m significa simplemente que el coeficiente ndice-pendiente b1 (la pendiente) es el IDR, en vez del de desigualdad. La u n 3 y nica diferencia entre la ecuacio la usada para calcular el IDR es entonces que el primer miembro contiene la varianza de la variable de rango. Sin embargo, esta varianza se aproxima a 1/12 al crecer el taman o muestral y por tanto puede tratarse como si fuera aproximadamente una constante de unas muestras a otras. Por lo tanto el IDR y C deben jerarquizar a las distribuciones en el mismo orden. No hay muchos criterios para optar por un enfoque u otro, aunque la curva de concentracio n tiene la ventaja de que facilita la comparacio n gra fica de las desigualdades en salud.

Cuando se hacen comparaciones entre distinses o entre datos de distintos an tos pa os para un s hay que tener en cuenta que las tasas de mismo pa mortalidad esta n calculadas a partir de datos de encuesta y, por tanto, esta n sujetas a errores de muestreo. Por ello es u til asociar las comparaciones nume ricas del ndice C a pruebas de significacio n stica de las diferencias interpa ses o intertemestad porales. Un atractivo de la regresio n de conveniencia (ecuacio n 3) es que proporciona un error esta ndar para el ndice de concentracio n C. Sin embargo, este error esta ndar no es muy exacto, ya que las observaciones en cada ecuacio n de regresio n no , dado el cara son independientes entre s cter de la ndar variable Rt. El siguiente estimador del error esta (6) tiene en cuenta la correlacio n serial de los datos: 1 [ST f a2 (1 + C )2] (ec. 5) Var(C ) = n t=1 t t mt donde at = m (2 Rt 1 C ) + 2 qt-1 qt (ec. 6) y q = 1 St m f (ec. 7)
t

y=1

y y

Ve ase Kakwani, Wagstaff y van Doorslaer (6) para ma s detalles sobre la ecuacio n 1 y las dema s ecuaciones del artculo. 20

es la ordenada de L(s), con qo = 0. Este es el estimador que se usa, no el de la ecuacio n 3, que sera el que
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Desigualdades socioecono micas y mortalidad infantil utilizaremos en la seccio n referente a los niveles de mortalidad infantil y las desigualdades correspondientes. medida general de ingreso con inclusio n de las rentas salariales y no salariales, las rentas en especie recibidas de fuentes extrafamiliares, el valor de las hortalizas y otros productos vegetales cultivados en el hogar y el valor del alquiler del hogar familiar y de otros productos de consumo duraderos. Se establecieron equivalencias entre los consumos familiares para tener en cuenta las diferencias de taman o familiar. Las dos posiciones extremas en cuanto a equivalencias son: as de escala en el suponer que no hay econom consumo del hogar (por ejemplo, que dos personas gastan simplemente el doble que una); as de escala ma suponer que hay econom ximas (por ejemplo, que dos personas pueden vivir con el mismo gasto que una). Estos y otros supuestos intermedios pueden representarse con la siguiente relacio n entre consumo equivalente y consumo real: E = A/H e (ec. 8) donde E es el consumo equivalente, A es el consumo real, H es el taman metro de o del hogar y e es un para elasticidad de equivalencia de escala (9). Si suponeas de escala, e = 1, y mos que no hay econom entonces el consumo equivalente es simplemente el consumo per ca pita. Si suponemos que dos o ma s personas pueden vivir con lo que vive una, e = 0 y el consumo equivalente es simplemente el consumo agregado de los hogares. No es infrecuente hacer e = 1 (el ajuste per ca pita), pero parece ma s lo gico, al ses en los que una proporcio menos en los pa n considerable del consumo son productos no alimen-

Datos y definicio n de las variables

La tabla 1 presenta las encuestas utilizadas en este trabajo. Difieren en lo tocante al taman o muestral (de 1600 a 8848 hogares), el momento en que se llevaron a cabo (entre 1987 y 1996) y la informacio n sobre mortalidad (dos contienen registros incompletos de la fecundidad, por lo que so lo permiten realizar estimaciones indirectas de la mortalidad). Hay que sen n que la cobertura geogra fica del Brasil alar tambie y las Filipinas fue parcial.

Medicio n del nivel de vida El nivel de vida se cuantifico como el consumo dome stico equivalente segu n los datos de la encuesta. El consumo dome stico se midio mediante la variable construida de consumo agregado obtenida de las encuestas del LSMS. Los detalles metodolo gicos variaron de una encuesta a otra, pero el objetivo de todas ellas era en te rminos generales el mismo: cuantificar el consumo dome stico de alimentos y otros productos no alimentarios y el gasto en vivienda, con una medida que reflejase no so lo los gastos del hogar sino tambie n la produccio n dome stica de productos alimentarios y no alimentarios y el valor del alquiler de la vivienda y otros bienes duraderos. Las encuestas del LSMS fueron las u nicas en las que pudo obtenerse una medicio n global del nivel de vida. En el caso de la Encuesta Longitudinal de Cebu n se construyo una sobre Salud y Nutricio

Tabla 1. Encuestas utilizadas en el ana lisis de las desigualdades en mortalidada Pa s Brasil An o 1996 Nu mero de hogares 4940 Registro de nacimientos Completo Observaciones sobre los datos So lo cubren el sudeste y el noreste del pas. Registro de nacimientos so lo para el quinquenio previo a la encuesta. Tambie n se dispuso de registros incompletos de la fecundidad. En parte de la muestra hubo problemas con respecto a las fechas de nacimiento y de entrevista, por confusio n entre los calendarios nepal y gregoriano. Los nacimientos correspondientes a estas entrevistas fueron excluidos del ana lisis. Encuestas Longitudinales de Cebu sobre Salud y Nutricio n. Tambie n se registro el nu mero de defunciones de menores de un an o y de menores de cinco, pero esto no fue suficiente para poder aplicar el me todo directo.

Co te dIvoire Ghana Nepal

19871988 19871988 1996

1600 3192 3373

Completo Completo Completo

Nicaragua Pakista n Filipinas Suda frica

1993 1991 1991 1993

4200 4800 2572 8848

Incompleto Completo Completo Incompleto

Viet Nam
a

19921993

4800

Completo

Encuestas realizadas como parte del Estudio de Medicio n de los Niveles de Vida (LSMS) en todos los casos, excepto en Filipinas. 21

Bolet n de la Organizacio n Mundial de la Salud Recopilacio n de art culos No 3, 2000

Desigualdades en salud as de tarios, suponer que se dan ciertas econom escala, aunque con una elasticidad e positiva. En los ses de la OCDE se ha observado que la mayor pa parte de las escalas de equivalencia pueden describirse con bastante exactitud mediante la ecuacio n 8 y que, como promedio, el valor implicado de la elasticidad e es de alrededor de 0,4 (9). Hentschel y Lanjouw (10) experimentaron en el Ecuador con tres valores de e, en concreto e = 0,4, e = 0,6 y e = 1,0. En lo que sigue se utilizara una e = 0,5, lo que parece una posicio n intermedia razonable. El ajuste per ca pita, es decir, el empleo de una e = 1, hizo que la desigualdad en salud tendiera a ser menor, y en el caso del Pakista n invirtio el gradiente. intervalo. Los resultados de la encuesta demogra fica y sanitaria se obtienen usando intervalos variables, con intervalos ma s pequen os para el primer an o de vida e intervalos mayores para an os posteriores. Esto hace engorroso el ca lculo y por ello no se siguio ese procedimiento en este estudio. Respecto de las opciones con intervalos de amplitud fija, reducir el intervalo a menos de un semestre tuvo poco efecto, mientras que la eleccio n de un intervalo mayor tuvo un efecto considerable.) De los 6645 nin os nacidos en los 10 an os previos, 166 murieron durante los seis primeros meses y la proporcio n que sobrevivio fue por lo tanto de 6398/6564, es decir, 0,975. La tasa de mortalidad en el primer semestre, 0,5q0, fue de 1 0,975 = 0,025. El nu el segundo semestre de os que inicio mero de nin vida fue de 6645 163 166 = 6316. De e stos, 158 estuvieron expuestos menos de un semestre, es decir, nacieron menos de un an o antes de la encuesta. De los 6237 nin os expuestos al riesgo de muerte en su primer an o de vida, 86 murieron antes de su primer cumplean os, lo que significa que 0,961 es la proporcio n acumulada de nin os que sobreviven hasta el primer cumplean os. La columna 7 de la tabla 2 muestra la funcio n de supervivencia. A partir de ah obtenemos la tasa de mortalidad infantil (es decir, de menores de un an o), 0,039, es decir, 39 por 1000 nacidos vivos. En la columna 9 figura el error esta ndar de la proporcio n de supervivencia acumulada o, lo que es equivalente, el error esta ndar de la tasa de mortalidad entre el nacimiento y la edad en cuestio n. La columna 10 expresa ese mismo error como porcentaje de la tasa de mortalidad. La u ltima columna indica el riesgo instanta neo (hazard rate), l(t), que es la velocidad a la que la funcio n de supervivencia, S(t), disminuye a lo largo del tiempo, o sea -d lnS(t)/dt. Finalmente, la u ltima fila de la columna 8 indica la tasa de MM5A, es decir 5q0, que en este caso fue de 78 por 1000 nacidos vivos, con un error esta ndar de 4,5%. En los casos en los que se usaron registros incompletos de la fecundidad las estimaciones de

Medicio n de la mortalidad
Cuando se dispuso de registros completos de fertilidad se estimaron las tasas de mortalidad mediante el me todo directo. Esto se ilustra en la tabla 2 con los datos de la Encuesta Longitudinal de Cebu n. Al igual que en las sobre Salud y Nutricio a registros completos de la encuestas en las que hab fecundidad exceptuando el caso del Brasil, donde a de registros de la fecundidad so se dispon lo para los u lo los nin os so os nacidos durante ltimos cinco an los 10 an os previos a la encuesta se incluyeron en la estimacio n de las tasas de mortalidad. En el caso de Cebu a seleccionar a 6645 nin os. En ese criterio llevo la tabla 2 la primera celda de la tercera columna indica cua ntos de e stos fueron eliminados de la tabla de mortalidad mediante truncamiento durante los primeros 6 meses, que fue el intervalo escogido para la tabla de mortalidad. En otras palabras, del total de 6645 nin os, 163 nacieron en los 6 meses previos a la an menos de un semestre de encuesta y por tanto ten exposicio n, de una posible exposicio n ma xima de 10 an os. Se supuso que estos 163 nin os estuvieron expuestos en promedio so lo la mitad de un semestre, de manera que el total de nin os expuestos durante el primer semestre fue de 6645 menos la mitad de 163, la importancia de la eleccio es decir 6564. (De ah n del
Tabla 2. Ejemplo de tabla de mortalidad, Filipinas (Cebu ) 1 2 3 4 5 6

10

11

Inicio del Nu mero que intervalo entra en el intervalo 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5
a

Nu mero que Nu mero de Nu mero de Proporcio n Proporcio n Tasa de EE de la EE Riesgo se retira expuestos episodios supervi- acumulativa mortalidad proporcio n relativoa instanta neo durante el al riesgo terminales viente superviviente (xq0) acumulativa (l(t )) intervalo al final superviviente 163 158 217 216 232 220 225 209 255 269 6564 6237 5964 5676 5406 5142 4900 4662 4421 4146 166 86 71 46 38 20 21 9 13 6 0,975 0,986 0,988 0,992 0,993 0,996 0,996 0,998 0,997 0,999 0,975 0,961 0,950 0,942 0,936 0,932 0,928 0,926 0,923 0,922 0,025 0,039 0,050 0,058 0,065 0,068 0,072 0,074 0,077 0,078 0,002 0,002 0,003 0,003 0,003 0,003 0,003 0,003 0,003 0,004 0,075 0,062 0,054 0,050 0,048 0,047 0,046 0,045 0,044 0,045 0,051 0,028 0,024 0,016 0,014 0,008 0,009 0,004 0,006

6645 6316 6072 5784 5522 5252 5012 4766 4548 4280

Error esta ndar como proporcio n de xq0 Bolet n de la Organizacio n Mundial de la Salud Recopilacio n de art culos No 3, 2000

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Desigualdades socioecono micas y mortalidad infantil mortalidad se obtuvieron por el me todo indirecto (5). Esto implico superponer sobre tablas de mortalidad modelo las observaciones de nacidos vivos y defunciones. Los requisitos de informacio n para esto fueron de dos tipos: el nu os nacidos de mero de nin cada mujer en cuestio n y el nu os mero de nin fallecidos. Las estimaciones pueden hacerse mediante el programa de computador QFIVE (5). El programa proporciona estimaciones de mortalidad infantil y de MM5A para mujeres en diferentes intervalos de edad segu n distintas tablas de mortalidad regionales. Los resultados que se indican ma s adelante esta n basados en las tablas de mortalidad regionales (tabla 2) utilizadas por Hill y Yazbeck (11) ses en cuestio para los pa n. Las tasas indicadas son simplemente promedios de las tasas estimadas para las mujeres en los intervalos de edad de 2529, 3034 y 3539 an os.i Yazbeck, y por ello el me todo indirecto parece en este caso una base ma s fiable para investigar las desigualdades. El uso de estimaciones indirectas en los casos de Nicaragua y Suda frica arrojo estimaciones algo desviadas respecto a las de Hill y Yazbeck, pero las diferencias no llegaban a ser marcadas. Los resultados globales fueron por tanto alentadores, y llevan a pensar que los datos del LSMS pueden considerarse razonablemente ilustrativos de las diferencias de mortalidad relacionadas con el estatus econo mico.

Mortalidad en la infancia: nivel y desigualdades en nueve pa ses

Conviene quiza empezar comparando las tasas de mortalidad globales obtenidas de las encuestas aqu ses obtenidas de utilizadas con las tasas para estos pa otras encuestas y de otras fuentes.

Tasas globales de mortalidad de lactantes y de nin os pequen os a partir de las encuestas La tabla 3 muestra las tasas de mortalidad infantil y de MM5A obtenidas a partir de las encuestas utilizadas culo, junto con los errores esta en el presente art ndar correspondientes. Tambie n muestra las tasas calculadas para los mismos periodos a partir de las cifras notificadas por Hill y Yazbeck (11). Cuando se utilizo el me todo directo, las tasas promedio muestrales fueron casi siempre razonablemente similares a estos valores, especialmente en lo que se refiere a la MM5A. Los errores esta ndar relativos tambie n fueron alentadores: en la encuesta demogra fica y sanitaria habitualmente se obtienen errores esta ndar del 4% 8% (12). La excepcio n fue el Brasil, donde la estimacio n directa de la tasa de mortalidad se situo ma s de un 50% por debajo de las tasas de Hill y s y donde los errores Yazbeck para todo el pa esta ndar fueron de alrededor del 15% de las tasas de mortalidad. Hay que sen alar que la encuesta no abarco geogra ficamente todo el Brasil, mientras que se refieren a todo el las tasas de Hill y Yazbeck s territorio brasilen n de las o. No obstante, la exclusio a dar zonas distintas del sureste o el noreste deber lugar a una tasa de mortalidad mayor, no menor (13). La estimacio n indirecta para el Brasil se situo ligeramente por encima de la estimacio n de Hill y
Las Naciones Unidas (5) sugieren que esas franjas de edad son probablemente las ma s ido neas, y que una tasa razonable de mortalidad podra ser un promedio no ponderado de las tasas para esas franjas de edad. La adopcio n de un promedio no ponderado normaliza las diferencias entre pa ses en lo tocante a la distribucio n de edades de las mujeres, lo cual es por supuesto una ventaja.

Diferencias de mortalidad de lactantes y de MM5A por consumo equivalente La tabla 4 muestra la extensio n de las desigualdades en mortalidad infantil y en MM5A. Excepto en Ghana, el quintil ma s pobre padece mayor mortalidad infantil y de menores de cinco an os que cualquier otro. En Ghana esto es va lido para la MM5A, pero no ses se para la mortalidad infantil. En muchos pa observa una gran distancia entre el u ltimo quintil y el resto de la poblacio n. Esto es especialmente cierto para la MM5A, aunque hay excepciones, en concreto las de Ghana, el Pakista n y Viet Nam. Solamente en el Brasil, Filipinas y Nicaragua las tasas muestran una disminucio n monoto nica conforme se pasa de menor a mayor consumo. En Suda frica se observa una disminucio n monoto nica de la mortalidad infantil, ses, excepto el pero no de la MM5A. En los otros pa Pakista n, la tendencia correspondiente es claramente al descenso. De forma que parece que las perspectivas de supervivencia infantil, al menos en estos ses, son para los nacidos en familias pobres peores pa que para los nacidos en familias ma s acomodadas, y que esas perspectivas mejoran de forma ma s o menos constante al desplazarnos hacia arriba en la distribucio n de ingresos. Los datos de la tabla 4 no indican de manera obvia ses tienen mayores o menores desigualdades en que pa mortalidad infantil y en MM5A. Complica las cosas el hecho de que los quintiles para el Brasil, Nicaragua y Suda frica no se refieren a los nin os nacidos, sino a las , ser a engan madres. As oso comparar el quintil inferior del Brasil, que representa el 34% de los nacidos vivos durante el periodo en cuestio n, con el de Viet Nam, que representa so lo el 20%. Desigualdades en las tasas de mortalidad de lactantes y de MM5A: pruebas de dominancia Las desigualdades en las tasas de mortalidad de lactantes y de MM5A pueden acotarse comparando las curvas de concentracio n, es decir, haciendo un ejercicio de verificacio n de la dominancia. Las curvas de concentracio n asignan automa ticamente el nu mero correcto de nin os a la tasa de mortalidad en cuestio n. En el caso de la mortalidad infantil el cuadro general es algo confuso, ya que las curvas se cruzan en ses. El bastantes de las posibles comparaciones de pa panorama es ma s claro en lo que atan e a la MM5A. La figura 2 representa las desviaciones, respecto de la nea de 45o), de las curvas de concentracio n diagonal (l
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Desigualdades en salud
Tabla 3. Estimaciones muestrales de la tasa de mortalidad Pa s An o de la Me todo de No de naencuesta estimacio n cimientos Tasa de mortalidad de lactantes Tasa de mortalidad de menores de cinco an os 1q0 EE Valor Fuente % de Periodo 5q0 EE Valor Fuente % de relativo de refediscrerelativo de refediscre(%) rencia pancia (%) rencia pancia 23 53 68 82 62 71 124 39 15 7 5 5 2 6 51 57 89 99 94 81 99 50 58 36
a a a a a a a a

Periodo

Brasil Brasil Co te dIvoire Ghana Nepal Nicaragua Pakista n Filipinas (Cebu ) Suda frica Viet Nam

199697 199697 198889 198889 1996 1993 1991 1991 1993 199293

Directo Indirecto (S) Directo Directo Directo Indirecto (W) Directo Directo

1985 4676 2538 4001 5572 8834 12 678 6645

199097 198792 197889 197889 198596 198388 198190 198191

55 7 23 17 34 12 26 22 28 6

199196 198792 197889 197889 198596 198388 198190 198191 198589 198293

29 64 116 142 91 98 147 78 117 51

14 6 4 5 2 4

61 70 124 162 134 118 144 65 78 49

a a a a a a a a

53 9 6 12 32 17 2 19 50 4

Indirecto (N) 11 087 Directo 5283

198589 74 198293 34

b a

b a

a El artculo de Hill y Yazbeck (11) da tasas correspondientes a diversos an os. Aqu se han interpolado sus datos y se ha empleado el promedio correspondiente al periodo en cuestio n. b

Fuentes nacionales.

Tabla 4. Tasas de mortalidad de lactantes y de menores de cinco an os por quintil de consumo equivalente Pa s 1 Brasil Co te dIvoire Ghana Nepal Nicaragua Pakista n Filipinas (Cebu ) Suda frica Viet Nam
a

Tasa de mortalidad de lactantes Quintil 2 37,0 64,4 72,5 70,1 77,3 120,3 41,0 83,7 24,3 3 32,7 40,9 75,8 53,7 64,0 118,1 40,9 64,3 35,7
a

Tasa de mortalidad de menores de cinco an os Quintila Promedio general 43,2 68,4 82,1 61,9 71,9 124,4 38,8 74,1 33,9 1 113,3 163,1 155,5 126,8 141,7 160,1 109,0 159,7 53,5 2 51,7 107,6 142,4 107,2 108,3 147,4 91,3 133,3 48,7 3 45,0 119,1 140,9 75,2 87,3 137,6 84,0 74,5 53,4 4 20,3 93,9 143,7 81,2 81,0 145,9 64,2 99,3 50,4 5 18,7 99,7 129,7 64,6 51,3 145,2 44,0 76,7 47,4 Promedio general 63,5 116,7 142,5 91,0 99,8 147,2 78,5 112,7 50,7

4 17,0 63,4 93,0 64,9 60,0 125,7 38,4 64,0 37,0

5 15,3 66,6 84,0 40,6 40,7 127,3 25,9 51,0 31,9

72,7 106,7 85,1 80,1 98,7 130,4 47,8 97,3 40,2

En los pases en los que se uso el me todo indirecto de estimacio n de la mortalidad los quintiles corresponden a las madres, no a los nacidos. En el Brasil los cinco quintiles corresponden al 34%, 22%, 17%, 14% y 12% de los nacidos vivos, respectivamente; en Nicaragua las proporciones son de 26%, 22%, 19%, 17% y 15%, respectivamente, y en Suda frica, de 24%, 20%, 19%, 20% y 16%, respectivamente.

de la tasa de MM5A. Todas las curvas de concentracio n esta n por encima de la diagonal y, por lo tanto, por encima del eje horizontal en la figura 2 lo ses se hallaron que indica que en todos los pa desigualdades de la MM5A a favor de los ricos. La curva de concentracio n del Brasil es la que, con mucho, ma s se aleja de la diagonal y no se cruza con ses. En la parte ninguna de las curvas de los dema s pa ses con menor central de la gra fica hay un grupo de pa desigualdad y curvas de concentracio n que se te dIvoire, Filipinas, Nepal, Nicaraentrecruzan: Co ses con gua y Suda frica. Y por u ltimo hay tres pa desigualdades mucho menores Ghana, el Pakista n y Viet Nam dos de cuyas curvas de concentracio n se entrecruzan. Estos resultados pueden representarse con el diagrama de Hasse que muestra la ses situados en un nivel similar, con figura 3. Los pa curvas de concentracio n secantes, esta n unidos por neas de puntos, situados ma l s arriba aquellos cuyas curvas de concentracio n esta n ma s cercanas a la , las diagonal es decir, con menor desigualdad. As
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Desigualdades socioecono micas y mortalidad infantil curvas de concentracio n del Pakista n y Viet Nam dominan a la de Ghana, que a su vez domina a las de te dIvoire, Filipinas, Nepal, Nicaragua y SudCo a frica. A su vez estas curvas de concentracio n dominan a la del Brasil.

Desigualdades en mortalidad de lactantes y en MM5A: ndices de concentracio n

Otra posibilidad es calcular los ndices de concentracio n como medida de la desigualdad. Una razo n para hacerlo es que las curvas de concentracio n so lo proporcionan una ordenacio n que, en cualquier caso, es incompleta. Las figuras 2 y 3 revelan que en el Brasil hay ma s desigualdad en MM5A que, por ejemplo, en Filipinas, pero no indican cua nto mayor te dIvoire es esa desigualdad. Segu n la figura 3, Co esta al mismo nivel que las Filipinas, pero la figura 2 muestra que aunque las curvas de concentracio n son te dIvoire esta secantes, la curva de Co casi siempre ma s cerca de la diagonal que la curva de Cebu . Si citos en el aceptamos los juicios de valor impl ndice de concentracio n al igual que el coeficiente de Gini, el ndice de concentracio n es ma s sensible a las transferencias cercanas a la media , este ndice permite comparar los niveles de desigualdad entre ses con curvas de concentracio pa n que no se entrecruzan, y permite adema s resolver el empate en caso de interseccio n de esas curvas. Adema s, el ndice de concentracio n se presta fa cilmente a las pruebas de hipo tesis por los me todos ya mencionados. Esto nos permite evaluar la posibilidad de que ses se deban a las diferencias de desigualdad entre pa la variacio n muestral. Tambie n hay me todos para stica de las diferencias comparar la significacio n estad en las ordenadas de las curvas de concentracio n, pero su aplicacio n no siempre esta exenta de problemas. La tabla 5 muestra los ndices de concentracio n para los datos de mortalidad infantil y de MM5A junto con los errores esta ndar, computados con el me todo como los exacto indicado en la ecuacio n 5, as correspondientes valores t e intervalos de confianza del 95%. Como la curva de concentracio n, el ndice de concentracio n tiene en cuenta los diferentes nu meros de nin os en cada quintil. Esto es importante cuando se ses en los que se han comparan desigualdades entre pa usado me todos diferentes para estimar la mortalidad. ses, las desigualdades en MM5A En todos los pa fueron ma s pronunciadas que las desigualdades en te dIvoire y en mortalidad infantil. De hecho, en Co stiGhana las desigualdades en MM5A fueron estad camente significativas, mientras que no lo fueron las de ses salvo en el mortalidad infantil. En todos los pa Pakista n y en Viet Nam las desigualdades en MM5A sticamente significativas, pero so fueron estad lo en ses lo fueron las desigualdades en mortalidad cinco pa ses con infantil. Entre los pa ndices de concentracio n importantes parece haber diferencias considerables en los niveles de desigualdad. El Brasil tiene con mucho la distribucio n ma s desigual de mortalidad infantil y de MM5A, pero Filipinas, Nicaragua y Suda frica tambie n muestran desigualdades importantes en cuanto a
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supervivencia infantil entre unos y otros grupos de consumo. Ghana muestra en cambio un nivel muy sticamente significativo, de desibajo, aunque estad gualdad en MM5A. ses obligan a Estas diferencias obvias entre pa preguntarse que diferencias de desigualdad son sticamente significativas. Las tablas 6 y 7 estad muestran los resultados de las pruebas t de significacio n de las diferencias entre los ndices de ses de la columna y de la fila. concentracio n de los pa En la tabla 6, por ejemplo, el Brasil tiene mayor nivel el signo te dIvoire (de ah de desigualdad que Co menos que afecta al valor de 1,92), pero la diferencia entre los dos ndices de concentracio n no es sticamente significativa. De forma similar el estad ndice de concentracio n del Brasil en lo que se refiere a la mortalidad de lactantes fue mayor en te rminos absolutos que el de Nicaragua, pero la diferencia no fue significativa. Por el contrario, el Brasil presentaba una desigualdad en mortalidad de lactantes significativamente mayor que las de Filipinas, Ghana, Nepal, el Pakista n, Suda frica y Viet Nam. Los resultados de las pruebas t correspondientes a la MM5A se presentan en un diagrama de Hasse (figura 4) en el neas de puntos indican que la diferencia no es que las l neas continuas indican significasignificativa y las l , no hubo diferencias significativas entre los cio n. As ndices de concentracio n de Ghana, el Pakista n y Viet te dIvoire, Nepal y Suda Nam, ni entre los de Co frica, ses fueron pero los ndices de estos tres u ltimos pa mayores en valor absoluto que los de los tres primeros. El Brasil presento una desigualdad signises ficativamente mayor en MM5A que los seis pa situados por encima de e l en el diagrama de Hasse, pero su ndice de concentracio n no difirio significativamente de los de Filipinas y Nicaragua, cuyos ndices, a su vez, no eran significativamente distintos te dIvoire, Nepal y Suda de los de Co frica. Aunque los diagramas de Hasse (figuras 3 y 4) no son ide nticos, las conclusiones generales son las s con la distribucio mismas: el Brasil es el pa n ma s desigual de la MM5A por consumo equivalente, y te muy de cerca le siguen Nicaragua y Filipinas; Co dIvoire, Nepal y Suda frica mostraron niveles intermedios de desigualdad, y Ghana, el Pakista n y Viet Nam mostraron niveles bajos de desigualdad en MM5A.
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Desigualdades en salud
ndices de concentracio Tabla 5. I n (IC), errores esta ndar (EE), valores t e intervalos de confianza del 95% (IC95%) para las tasas de mortalidad de lactantes y de mortalidad de menores de cinco an os Pa s IC Tasa de mortalidad de lactantes EE (C) Tasa de mortalidad de menores de cinco an os IC EE (C)

t (C)

Lmite Lmite inferior superior del IC95% del IC95% 0,410 0,247 0,020 0,195 0,231 0,023 0,179 0,171 0,096 0,159 0,057 0,055 0,022 0,069 0,022 0,013 0,075 0,077

t (C)

Lmite Lmite inferior superior del IC95% del IC95% 0,468 0,175 0,053 0,185 0,262 0,041 0,253 0,203 0,038 0,177 0,018 0,003 0,079 0,077 0,007 0,067 0,094 0,005

Brasil Co te dIvoire Ghana Nepal Nicaragua Pakista n Filipinas (Cebu ) Suda frica Viet Nam

0,284 0,095 0,018 0,109 0,150 0,000 0,096 0,123 0,009

0,063 0,076 0,019 0,043 0,041 0,011 0,041 0,024 0,043

4,52 1,25 0,94 2,52 3,71 0,04 2,31 5,14 0,22

0,322 0,096 0,028 0,132 0,169 0,017 0,160 0,148 0,016

0,073 0,039 0,012 0,027 0,046 0,012 0,046 0,027 0,011

4,43 2,47 2,26 4,98 3,67 1,39 3,45 5,48 1,51

Tabla 6. Pruebas de significacio n de las diferencias entre los ndices de concentracio n de las tasas de mortalidad de lactantes Brasil Co te dIvoire Ghana Brasil Co te dIvoire Ghana Nepal Nicaragua Pakista n Filipinas (Cebu ) Suda frica Viet Nam Nepal Nicaragua Pakista n Filipinas (Cebu ) Suda frica

1,92 4,60 2,30 1,79 4,44 2,50 2,40 3,60

1,44 0,16 0,64 1,23 0,01 0,35 0,98

2,69 3,77 0,83 2,50 4,62 0,58

0,70 2,43 0,22 0,29 1,63

3,57 0,94 0,58 2,38

2,22 4,63 0,20

0,57 1,45

2,30

Tabla 7. Pruebas de significacio n de las diferencias entre los ndices de concentracio n de las tasas de mortalidad de menores de cinco an os Brasil Co te dIvoire Ghana Brasil Co te dIvoire Ghana Nepal Nicaragua Pakista n Filipinas (Cebu ) Suda frica Viet Nam Nepal Nicaragua Pakista n Filipinas (Cebu ) Suda frica

2,73 3,98 2,45 1,78 4,14 1,88 2,24 4,16

1,67 0,76 1,20 1,94 1,05 1,09 1,97

3,55 2,95 0,64 2,75 4,04 0,71

0,70 3,94 0,52 0,43 4,03

3,19 0,14 0,39 3,22

2,98 4,43 0,03

0,22 3,01

4,52

Conclusiones
culo se han explicado algunos me En este art todos para medir las desigualdades en salud entre pobres y no pobres y para aplicar pruebas de significacio n a las diferencias o cambios en dichas desigualdades. Al aplicar estos me todos a la medicio n de la desigualdad entre pobres y no pobres en lo referente a las tasas de
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mortalidad a edades inferiores a 5 an os, obtuvimos las siguientes conclusiones:

.

Los datos del LSMS produjeron estimaciones muestrales de la mortalidad infantil y de la MM5A bastante buenas, relativamente similares a las tasas obtenidas a partir de otras fuentes y, en el caso de las estimaciones directas, con errores esta ndar pequen alentador, ya que los datos os. Esto resulto
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Desigualdades socioecono micas y mortalidad infantil del LSMS no siempre se han considerado u tiles para estimar la mortalidad en la infancia. Las curvas de concentracio n y los ndices calculados a partir de los datos mostraron que las desigualdades en mortalidad infantil y en MM5A eran desfavorables para los estratos peor situados. Estas desigualdades casi siempre fueron sticamente significativas. Y lo que es ma estad s interesante, el grado de validez de esa afirmacio n ses a otros. Las desigualdades en difiere de unos pa MM5A fueron especialmente marcadas en el Brasil, y bastante elevadas en Filipinas y Nicara te dIvoire, Nepal y gua. Fueron menores en Co ses que en Suda frica, pero mayores en estos pa Ghana, el Pakista n y Viet Nam. suficiente de consuelo, ya que las tasas de mortalidad infantil y de MM5A son muy altas. Hay que tener presente que los formuladores de ticas probablemente estara pol n interesados en relativizar las desigualdades en salud resaltando los niveles promedio de los indicadores. culo se Por u alar que el art ltimo, hay que sen centra en medir las desigualdades, no en explicarlas. Los resultados sugieren que, en su mayor parte, las desigualdades en mortalidad infantil y en MM5A favorecen a los ma s acomodados, y que an de unos pa ses a otros. estas desigualdades var Sin embargo, no se ha hablando de por que las desigualdades favorecen a los ma s acomodados, ses, y de que de por que son mayores en ciertos pa ticas podr an ser ma pol s eficaces en relacio n con el costo para reducirlas. Esos temas merecen ser analizados con especial atencio n en futuros trabajos. n

Ciertos aspectos que se sen n no alan a continuacio a fueron investigados en este estudio, pero convendr prestarles atencio n en futuras investigaciones. . Los resultados reflejan una forma concreta de definir el nivel de vida, a saber, el consumo equivalente, donde el nu mero de adultos equivaz cuadrada del nu lentes se define como la ra mero de sta es so integrantes del hogar. E lo una de las opciones, y adoptando otras escalas de equivalencia se obtienen resultados diferentes. En el Pakista n, por ejemplo, donde el taman o promedio de los hogares es muy grande (ma s de nueve personas en la muestra utilizada en este estudio) la eleccio n del factor de equivalencia puede influir considerablemente en los resultados. De hecho, cuando se adopta el ajuste per ca pita el gradiente se invierte. Naturalmente la direccio n del cambio es impredecis a otro. Se obtendr a otra ble y puede variar de un pa ses si se decidiera ordenacio n jera rquica de los pa considerar, en lugar del consumo dome stico, la dos por los integrantes del riqueza o los bienes pose hogar, o si se partiera de otros indicadores, por ejemplo de ndices antropome tricos. . En este estudio se investigaron las desigualdades entre nin os clasificados en distintos niveles de la ses, pero no distribucio n de ingresos de sus pa examinamos las desigualdades entre nin os con diferente nivel de vida en valores absolutos. Los nin s pobre del Brasil pueden ser os en el quintil ma pobres aplicando criterios brasilen os, pero poan ser relativamente acomodados segu dr n crite te dIvoire. rios, por ejemplo, de Co . So lo se consideraron las desigualdades, sin intentar relacionarlas con las tasas de mortalidad promedio para obtener una visio n ma s general de ses. El bajo nivel las posiciones relativas de los pa de desigualdad en el Pakista n no es motivo

Nota de agradecimiento Estoy especialmente agradecido al Programa de Investigadores Visitantes y a la Seccio n de Salud, como a Nutricio n y Poblacio n del Banco Mundial, as Jacques van der Gaag y Alex Preker, que organizaron mi visita al Banco Mundial. Agradezco tambie n a Ed Bos su ayuda para calcular las tasas de mortalidad; a Giovanna Prennushi, su ayuda en el manejo de los datos de Nepal; a Diane Steele, su ra pida transmisio n de los datos del LSMS y sus respuestas a mis preguntas; a Dave Gwatkin, las u tiles conversaciones mantenidas; y a los participantes en los seminarios del ECuity Project, la Global Health Equity Initiative, el Foro de Salud Pu blica de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, el Banco Mundial y la OMS, sus u tiles comentarios.

Referencias
1. Sector strategy, health, nutrition and population. Washington, DC, Banco Mundial, 1997. 2. Informe sobre la salud en el mundo 1999. Cambiar la n Mundial de la Salud, situacio n. Ginebra, Organizacio 1999. 3. van Doorslaer E et al. Income-related inequalities in health: some international comparisons. Journal of Health Economics, 1997, 16: 93112. 4. Sen A. Mortality as an indicator of economic success and failure. Economic journal, 1998, 108: 125.

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Desigualdades en salud
5. Step-by-step guide to estimation of child mortality. Nueva York, Naciones Unidas, 1990. 6. Kakwani N, Wagstaff A, van Doorslaer E. Socioeconomic inequalities in health: measurement, computation and statistical inference. Journal of Econometrics, 1997, 77: 87104. 7. Wagstaff A, Paci P. van Doorslaer E. On the measurement of inequalities in health. Social Science and Medicine, 1991, 33: 545557. 8. Pamuk E. Social class inequality in infant mortality in England and Wales from 1921 to 1980. European Journal of Population, 1998, 4: 121. 9. Buhmann B et al. Equivalence scales, well-being, inequality and poverty. Review of Income and Wealth, 1988, 34: 115142. 10. Hentschel J, Lanjouw P. Constructing an indicator of consumption for the analysis of poverty: principles and illustrations with reference to Ecuador. Washington DC, Banco Mundial, 1996 (Living Standards Measurement Study, Working Paper No. 124). 11. Hill K, Yazbeck A. Trends in child mortality, 196090; estimates for 84 developing countries. Washington, DC, Banco Mundial, 1994 (World Development Report 1993, Background paper No. 6). 12. Curtis SL. Assessment of the quality of data used for direct estimation of infant and child mortality in DHS-II surveys. Calverton, MD, Macro International Inc., 1995. n y salud 1996.] Calverton, MD, 13. [Estudio nacional sobre poblacio Macro International Inc., 1997 (en portugue s).

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