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[PERFIL ETIOLOGICO Y FACTORES DE RIESGO DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION
MECANICA EN EL HOSPITAL DE NIOS DR. MARIO ORTIZ SUAREZ DE LA CIUDAD DE SANTA CRUZ GESTION 2013]
TITULO: PERFIL ETIOLOGICO Y FACTORES DE RIESGO DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA EN EL HOSPITAL DE NIOS DR. MARIO ORTIZ SUAREZ DE LA CIUDAD DE SANTA CRUZ GESTION 2013
AUTORA: DRA. FRANCISCA RAFAEL PATRICIO Residente 3er ao de la Especialidad de Pediatra TUTORA: DRA. ESDENKA NUEZ TRUJILLO Pediatra Intensivista del Hosp. De Nios Dr.M.O.S.
SANTA CRUZ - BOLIVIA

INDICE 3. Introduccin 4. Planteamiento del problema . 4. Objetivo general 4. Objetivos Especficos .. 5. Justificacin . 6. Relevancia social .. 6. Relevancia cientfica . 6. Factibilidad y aplicabilidad.............. 6. Hiptesis. 7. Variables . 8. Marco Terico: ... 9. .- Definicin 10. .- Factores de riesgo 12. .- Etiologa 13. .- Patogenia. 14. .- Diagnostico 18. .- Tratamiento 19. .- Prevencin 21. Diseo metodolgico 21. Tipo de estudio .. 21. Universo .. 21. Criterios de inclusin .. 22. Criterios de exclusin 22. Recoleccin de datos . 22. Procesamiento y Anlisis . 23. Resultados .. 24. Graficas
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43. Conclusiones. 45. Recomendaciones 46. Bibliografas 47. Anexos .. INTRODUCCION: En vista de que en los ltimos tiempos el uso de Asistencia Respiratoria Mecnica (ARM) ha ido en incremento y a su vez las complicaciones de su uso; uno de los ms importantes es la Neumona Asociada a ventilacin Mecnica que es causa de morbilidad y mortalidad. Se realiz un estudio prospectivo, longitudinal y descriptivo; recolectando datos de la Historia clnica y formulario de datos planteado en los pacientes que han
estado conectados a Asistencia Respiratoria Mecnica (ARM). Dentro de los cuales hay factores de riesgo que facilitan el desarrollo de la Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica (NAVM), como la intubacin endotraqueal que es el de mayor riesgo, entre otros el nmero de intentos para intubacin, el nmero cambios de tubos, das de ventilacin y das de estada hospitalaria. Se consider Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica en todos pacientes que cumplieron los Criterios de la Center of Disease Control (CDC). Los criterios actuales en que se basa la CDC para realizar el diagnostico de Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica clnicos, analticos y radiolgicos. AL conocer las caractersticas generales de los pacientes, factores invasivos, estancia hospitalaria, grmenes patgenos y la sensibilidad antimicrobiana, La realizacin de este estudio nos permite crear nuevas medidas de prevencin y control de nuestras infecciones nosocomiales y con ello contribuir a disminuir la mortalidad infantil. Finalmente se tom encuentra las complicaciones y la condicin de egreso del paciente del hospital.
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para menores de 12 aos con datos tanto

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA: Cules son los factores de riesgo para que se instale Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica en pacientes internados en las salas de Unidad de Terapia Intensiva, Unidad de Terapia de Emergencia y Neonatologa, que recibieron asistencia respiratoria mecnica del Hospital de Nios Dr. Mario Ortiz Suarez en periodo comprendido julio a diciembre del 2013.
OBJETIVO GENERAL: Determinar la etiologa y los factores de riesgo para el desarrollo de neumona asociada a ventilacin mecnica en salas de Unidad de Terapia Intensiva, Unidad de Terapia Emergencia y Neonatologa del hospital de Nios Dr. Mario Ortiz Suarez en edades comprendidas desde Recin Nacidos a 12 aos , en el periodo que abarca de julio a diciembre del 2013. OBJETIVOS ESPECIFICOS: Establecer los grupos de riesgo ms sensibles a neumona asociada a ventilacin mecnica. Evaluar el tiempo de estada hospitalaria. Determinar el nmero de pacientes con diagnstico de neumonas asociadas a ventilacin mecnica. Identificar las complicaciones ms frecuentes. Cuantificar la mortalidad de neumona asociado a ventilacin mecnica. Determinar el agente etiolgico ms frecuente y sensibilidad
antimicrobiana. Describir las principales medidas de prevencin de la neumona asociada a ventilacin mecnica.

JUSTIFICACION:
La Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica es la infeccin nosocomial ms frecuente adquirida durante la estancia en Unidades de Cuidados intensivos las cifras de casos presentados en el Hospital de Nios Dr. Mario Ortiz Suarez se desconoce y hasta la fecha no se tiene datos de investigaciones actualizados de los pacientes que han presentado esta entidad, por lo que consideramos que el presente estudio es de suma importancia para conocer los factores asociados a la morbilidad, mortalidad, el tratamiento empleado y establecimiento de medidas de prevencin para su adquision. Para nuestro Hospital una de las metas ms importantes es disminuir la
infecciones nosocomiales. Actualmente hay mayor nmero de ventiladores en uso y por lo tanto los pacientes que son ingresados tienen patologas con mayor riesgo de obtener una Infeccin Nosocomial, esto nos ha motivado a realizar el presente estudio en donde pretendemos conocer las caractersticas generales de los pacientes, factores invasivos, estancia hospitalaria, grmenes patgenos, sensibilidad que presentan a los antimicrobianos. La realizacin de este estudio nos permitir crear nuevas medidas de prevencin y control de nuestras infecciones nosocomiales y con ello contribuir a disminuir la mortalidad infantil.

RELEVANCIA SOCIAL:
La asistencia respiratoria mecnica y las complicaciones que conlleva elevan los costos hospitalarios al incrementar por el tiempo de estancia hospitalaria.
RELEVANCIA CIENTIFICA:
Conocer los factores de riesgo, etiologa y la posibilidad de modificar esta patologa conociendo la situacin actual en nuestro hospital, tomando en cuenta adems que no tenemos estudios actualizados en la institucin sobre el tema, consideramos la importancia y contribucin cientfica.
FACTIBILIDAD Y APLICABILIDAD:
El presente estudio es factible en funcin al nmero de pacientes en asistencia respiratoria mecnica que han sido incluidos en el presente estudio, considerar que no depende de factores externos que alteren el desarrollo de este estudio, fcilmente aplicable con amplios beneficios.
HIPOTESIS: La neumona asociada a ventilacin mecnica est relacionada con diversos factores de riesgo como el incumplimiento de normas de bioseguridad, la presencia de bacterias patgenas en los ambientes hospitalarios, los
procedimientos invasivos del tratamiento mdico y los factores intrnsecos de paciente, constituyen factores de riesgo para que se presente neumonas asociada a ventilacin mecnica en los pacientes internados en el Hospital de Nios Dr. Mario Ortiz Suarez.

VARIABLES:
a. Sexo, edad, estado inmunolgico, nutricional y tiempo de AVM. b. Estada Hospitalaria. c. Mtodos de diagnsticos ms utilizados. d. Las complicaciones ms frecuentes. e. Mortalidad en N.A.V.M. f. El perfil etiolgico y sensibilidad. g. Factores que incrementan el numero N.A.V.M.
MARCO TEORICO:
La neumona asociada a ventilacin mecnica, es una complicacin frecuente, que se asocia con importante morbilidad, mortalidad y aumento de los costos sociales y econmicos. Es las complicaciones infecciosas ms frecuentes en pacientes admitidos en Unidad de Cuidados Intensivos y afecta al 27% de los pacientes en estado crtico. En pacientes con infecciones Intrahospitalarias, aproximadamente el 60% de las muertes se asocia con neumona asociada a ventilacin mecnica, las tasas de mortalidad se asocian entre 7% a 76% dependiendo de la definicin el tipo de hospital o unidad de cuidados intensivos, la poblacin estudiada, y el tipo de tasa calculada. La literatura mdica internacional reporta que la tasa de incidencia promedio de neumona asociada a ventilacin mecnica es de 7 casos por 1000 das de asistencia ventilacin mecnica, oscila de 1 hasta 20 casos por 1000 das de ventilador.
(Gua Prctica Clnica de prevencin, diagnstico y tratamiento N.A.V.M. de Mxico 2012-2013 pg.7)

A nivel mundial se reporta una frecuencia de de neumona asociada a ventilador mecnico 8 a 28 % con una incidencia de 1 % adicional por cada da de ventilacin mecnica. La neumona asociada a ventilador mecnico es la infeccin nosocomial ms frecuente adquirida durante la estancia en UCI, diagnosticada en ms de 60% de los pacientes. Representa, en incidencia, la primera o segunda causa de infecciones Intrahospitalarias asociada a procedimientos invasores y la primera en letalidad. Estas cifras enfatizan el impacto que la NAVM tiene en la morbilidad y mortalidad en estos pacientes. La incidencia reportada en Estados Unidos para la NAVM en un estudio de 35 Unidades de Terapia Intensiva Peditrica es de 22.3%. En Mxico en el ao 2012 la incidencia general de neumona asociada a ventilacin mecnica segundo lugar de las infecciones nosocomiales. ocupa el
En Argentina los datos travs del Programa Nacional de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias de Argentina (VIHDA) que seala una tasa de incidencia de NAVM de 7 casos/1000 das de uso de ARM en el ao 2011. En Bolivia no tenemos datos Publicados de estudios realizados de NAVM. Los pacientes con asistencia mecnica a la ventilacin por ms de 48 horas tienen una letalidad de 20%c a 25 % con un 1 % adicional por cada da de AVM, se estima que el riesgo de adquirir neumona es 21 veces es mayor en los pacientes con AVM, comparado con los pacientes no sometidos a dicho procedimiento. La mortalidad adicional que ocasiona la neumona asociada a ventilacin mecnica tiene un amplio rango que va desde 30 a 70% en los sobrevivientes se prolonga significativamente la estancia hospitalaria letalidad tambin incrementa entre 19 a 44 das. Su
al 76% si la neumona asociada a ventilacin
mecnica es ocasionada por microorganismos multirresistentes.

El deterioro de los mecanismos de defensa del paciente y la colonizacin por microorganismos patgenos de la orofaringe, predisponen al paciente crticamente enfermo al desarrollo de NAVM. Los microorganismos llegan al epitelio de vas respiratorias bajas, se adhieren a la mucosa y causan infeccin, a travs de los siguientes mecanismos: Aspiracin de secreciones colonizadas procedentes de la orofaringe, directamente o en forma secundaria mediante el reflujo del estmago a la orofaringe y de all al aparato respiratorio Extensin de una infeccin por contigidad. Acarreo por va hematgena de microorganismos de otro sitio de pulmn. A travs de inhalacin de aire contaminado o aerosoles mdicos.
La aspiracin de secreciones procedentes de la orofaringe es la va ms frecuente en pacientes con AVM. La intubacin endotraqueal rompe el aislamiento de la va area inferior lo que favorece esta colonizacin.
(Fuente: sociedad y fundacin Espaola de cuidados intensivos peditricos.) (Gua Prctica Clnica de prevencin, diagnstico y tratamiento N.A.V.M. de Mxico 2012-2013 pg.7)
DEFINICION: La Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica es una complicacin pulmonar que se desarrolla despus de 48 a 72 horas de intubacin endotraqueal en pacientes sometidos a ventilacin mecnica. La neumona no estaba presente ni se encontraba en periodo de incubacin, en el momento de la intubacin y ventilacin mecnica o que se diagnostica en las 72 horas siguientes a la extubacin y el retiro de la ventilacin mecnica. Debe incluir infiltrados nuevos o progresivos, consolidacin, cavitacin o derrame pleural en la radiografa de trax y al menos uno de los siguientes: nuevo inicio de esputo purulento o cambio en las caractersticas de esputo, fiebre, incremento o disminucin de de recuento leucocitario, microorganismos cultivados en sangre o identificacin de un microorganismo en lavado brocoalveolar o biopsia.
(Fuente: Manejo practico de NAVM en pediatra Sociedad y Fundacin Espaola de Cuidados Intensivos peditricos.)

FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE LA NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA: Factores de riesgo reconocidos para NAVM asociados al husped: Colonizacin de va respiratoria alta y del tracto digestivo por
microorganismos patgenos Desnutricin Obesidad Prematurez y bajo peso al nacer Enfermedad crnica degenerativa Enfermedad pulmonar subyacente Depresin del nivel de conciencia Enfermedad neurolgica, neuromuscular, Inmunosupresin Ciruga torcica o abdominal alta Estancia hospitalaria prolongada Gnero masculino Reintubacin Alimentacin enteral Escala de coma de Glasgow menor a 9 Malformacin pulmonar, diafragmtica y/o cardiaca Sepsis y falla orgnica.
Factores de riesgo para el desarrollo de NAVM relacionados con el medio ambiente: Presencia de sonda nasogstrica Presencia de lquido de condensacin en el circuito del ventilador Intubacin nasotraqueal
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Traslado del paciente de la UCI para procedimiento diagnsticos teraputicos.
Identificar los factores de riesgo para el desarrollo de NAVM relacionados con la intervencin: Intubacin endotraqueal. Incremento en la duracin de la asistencia mecnica a la ventilacin (>7 das) Presencia de dispositivos invasivos vesical etc.) Uso previo de antimicrobianos (de amplio espectro) Transfusin de clulas rojas ( inmunomodulador) Aspiracin de contenido gstrico Posicin en decbito supino durante la ventilacin mecnica lneas vasculares centrales, sonda
Investigar los factores de riesgo farmacolgicos para el desarrollo de NAVM: Uso de medicamentos que incrementan el PH como bloqueadores de H2 y bomba de protones que favorecen la colonizacin del estmago. Uso de agentes que disminuyen o paralizan el trabajo los msculos respiratorios. Enjuague bucal con clorhexidina al 0,12% a razn de 15 ml cada 12 horas por 30 minutos disminuya la tasa de infecciones respiratorias. La posicin supina predispone a la aspiracin y al desarrollo de NAVM. La ventilacin mecnica y la aspiracin endotraqueal La alimentacin enteral intermitente con pequeos volmenes de residuo gstrico reduce el reflujo gastroesofgico e incrementa el volumen total de ingresos La nutricin enteral es preferida sobre la nutricin parenteral.
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Mantener la cabeza entre 30 a 45 antes de bajar la cabeza debe aspirarse las secreciones para prevenir microaspiraciones.
Como infeccin nosocomial determina una mayor estancia hospitalaria, elevacin de costos de atencin mdica y mayor consumo de antimicrobianos, aumenta tambin la morbimortalidad, especialmente cuando es producida por grmenes virulentos como Pseudomona Aeruginosa.
(Fuente: Gua prctica clnica de prevencin, diagnstico y tratamiento de N.A.V.M Mxico 2012- 2013)
ETIOLOGIA: Los microorganismos causantes de la neumona asociada a ventilacin mecnica dependen principalmente si existe enfermedad de base en el paciente o la necesidad previa de antibioterapia y de la flora propia de cada unidad. En funcin del momento de aparicin de la neumona asociada a ventilacin mecnica se puede clasificar en precoz o tarda (antes o despus de 5 das ventilacin mecnica). Precoz: la etiologa suele a obedecer a patgenos comunitarios de la va espiratoria como Streptococcus Pneumoniae, Haemophilus influenzae y moraxella catarrhalis. Es decir agente de la va espiratoria alta probablemente arrastrado en la intubacin Tarda: Los patgenos suelen ser Pseudomonas Aeruginosa en primer lugar seguida de Staphilococcus Aureus, tambin existen otros bacilos Gran negativos como Klebsiella spp y Entobacter spp.
(Fuente: Manejo practico de NAVM en pediatra Sociedad y Fundacin Espaola de Cuidados Intensivos peditricos.)
PATOGENIA: 1.-VA ASPIRATIVA Por macro o micro aspiracin de secreciones procedentes de orofaringe y/o estmago 2.-INOCULACIN DIRECTA
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A travs del tubo endotraqueal, durante la aspiracin de secreciones, fibrobroncoscopias o nebulizaciones. 3.-OTRAS VAS: Translocacin bacteriana, va hematgena. 1.- Va aspirativa.- Las secreciones colonizadas procedentes de la orofaringe o del contenido gstrico es la principal ruta de origen de la NAVM. La colocacin de tubo orotraqueal mantiene las cuerdas vocales abiertas y permite el paso de secreciones que se acumulan en el espacio subgltico. La prdida de la presin del neumotaponamiento permite el paso de dichas secreciones a la va area inferior. 2.-Inoculacin directa La inoculacin directa (va inhalatoria) se produce por la contaminacin de los circuitos del ventilador o bien de las soluciones nebulizada La condensacin del agua por calentamiento del aire inspirado es fuente potencial de inoculacin de material altamente contaminados El uso de humidificadores disminuye la condensacin del agua, sin embargo el uso de estos dispositivos no ha demostrado disminuir la incidencia de neumona Inadecuada higiene de manos Manipulacin deficiente de equipos e instrumental 3.-Otros posibles mecanismos de infeccin Translocacin bacteriana Mecanismo basado en la disfuncin de la mucosa intestinal que habitualmente acta como barrera de proteccin entre los grmenes de la luz intestinal y el torrente sanguneo. Cuando se utilizan bloqueadores H2 y anticidos para prevencin de hemorragia de tubo digestivo, la colonizacin por bacilos Gram negativos (BGN) se incrementa a un 58%; otros factores de riesgo para colonizacin son enfermedad prolongada, tiempos de hospitalizacin, severidad de la enfermedad, uso concomitante o previo de antibiticos, hiperazoemia, desnutricin y enfermedad pulmonar subyacente, de manera interesante, las enterobacterias aparecen primero en
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orofaringe mientras que la Pseudomonas Aeruginosa lo hace inicialmente en la trquea. Otras rutas de infeccin lo constituyen senos para nasales, placas dentales, y rea subgltica entre cuerdas vocales y globo de la cnula traqueal. El papel de tracto gastrointestinal como sitio de origen de la colonizacin traqueal y de orofaringe ha sido objeto frecuente de estudio. La alcalinizacin gstrica es el prerrequisito para ello. Se ha demostrado que en un 27 a 45% de los casos en que hay colonizacin del jugo gstrico, la de trquea y orofaringe aparece alrededor de 2 das despus; mediante radiomarcadores se ha demostrado que en pocas horas, el jugo gstrico puede ser aspirado al rbol traqueo bronquial.
(NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 64, No. 1, 2005)
DIAGNOSTICO: El diagnostico de sospecha se basa en criterios clnicos y microbiolgicos que se detallan a continuacin: Criterios clnicos: debemos descartar neumona asociada a ventilacin mecnica en todo paciente ventilado con signos clnicos de sobre infeccin especialmente si existe aspecto purulento de las secreciones respiratorias o aparece un infiltrado alveolar en la radiografa de trax La confirmacin diagnostica puede ser difcil debido a muchas de las enfermedades que comnmente sufren los pacientes, como el edema pulmonar, la hemorragia pulmonar, el sndrome de distrs respiratorio agudo que pueden tener signos y sntomas comunes a la neumona.
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El Score CPIS (Clinical Pulmonary infection Score) es til para predecir la probabilidad de neumona asociada a ventilacin mecnica. Si la puntuacin es superior a 8 es sugestiva de neumona en el paciente ventilado. Los tems evaluados son:
EL Score CPIS de Pugin (Clinical Pulmonary Infection Score) tems Temperatura Leucocitos 0 puntos 36-38C 400011000/mm3 PCR Aspecto secreciones horas previa ndice oxigenacin PaO2/FiO2 Infiltrado nuevo Score de 0-4 Score 5-8 (Difuso) Score 9-12 (Localizado) de >300 229-200 <200 <50mg/L de Escaso 24 Aumentado purulento >50mg/L no Purulento 1 punto 38-39C 11-17000/mm3 2 puntos <36C o >39C <4000 o >17000/mm3
en la radiografa (Sin infiltrado) de trax.(en
funcin del Score Weinberg*)
*Score de Weinberg: puntuacin de 0 a 12. Se dividen los campos pulmonares en 4 zonas (lnea divisoria horizontal a nivel del hilio). Cada campo se punta en funcin del grado de infiltrado: grado 0= normal, grado 1= infiltrado intersticial, grado 2= infiltrado alveolar tenue, grado 3= infiltrado alveolar denso. La puntuacin global de obtiene de la suma de las puntuaciones en cada cuadrante.
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Criterios microbiolgicos: Las tcnicas que podemos utilizar para obtener muestra respiratoria son: 1. Aspirado traqueal: aspiracin de secreciones con sonda a travs del tubo endotraqueal. Es de fcil realizacin y no invasivo, aunque poco especifico. 2. Las tcnicas invasivas mediante fibrobroncoscopia o sin ella 2.1.- lavado broncoalveolar: la primera alcuota obtenida se considera representativa de la celularidad bronquial y las siguientes de la alveolar. La proporcin de clulas epiteliales debe ser < contaminacin 2.2.- cepillado y lavado brocoalveolar protegido: cepillo protegido con un tapn de polietilenglicol mediante el cual se obtiene la muestra secrecin respiratoria baja. 2.3.- Biopsia pulmonar: realizar si mala evolucin, especialmente en el paciente inmunodeprimido. Criterios de la Center of Disease Control (CDC) Los criterios actuales en que se basa la CDC para realizar el diagnostico de Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica contemplan los siguientes apartados: 1. - Criterios radiolgicos: (siempre deben existir) El diagnostico de neumona asociada a ventilacin mecnica es evolutivo y precisa de DOS imgenes radiolgicas y patolgicas en el 2do y 7mo da del proceso son: Consolidacin/ aumento de trama focal/ aumento de densidad Nuevo infiltrado o aumento de tamao de un hallazgo previo Infiltrado persistente, cavitacin, o neumatoceles (si < de 1 ao) de 1% para no considerarse
2.- Criterio clnico analticos: 2.1.- Pacientes menores de 12 aos: Empeoramiento en las caractersticas ventilatorias y al menos TRES de los siguientes criterios: Fiebre (>38C) o hipotermia (<36C) sin causa reconocida. Leucopenia <4000/mm3 o > 15000/mm3
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Esputo purulento, cambios en las caractersticas del esputo aumento de secreciones respiratorias o aumento de las necesidades de aspiracin. Distrs respiratorio/ Apnea Auscultacin patolgica (sibilantes, crepitantes, roncus)
En pacientes menores de 1 ao considerar la existencia de bradicardia < a 100ppm, o taquicardia >170ppm.
3.- Criterios microbiolgicos: (al menos UNO) 2.1.- para grmenes habituales: a) Hemocultivo positivo para germen no relacionado con otra infeccin b) Cultivo positivo en liquido pleural c) Cultivo positivo en secrecin bronquial: Aspirado traqueal protegido = > 105 UFC/ml Lavado broncoalveolar = >104 UFC/ml Cepillado broncoalveolar protegido = >104 UFC/ml
d) Hallazgos histolgicos: Absceso o acumulo de polimorfonucleares en alveolos Cultivo cuantitativo positivo (>104 UFC) Evidencia de invasin del parnquima pulmonar por hifas o pseudohifas. 2.2.- Para neumona viral, Legionella, Chlamydia, Mycoplasma, y otros patgenos no comunes: a).- Cultivo de virus o bacterias atpicas en secreciones respiratorias. b).- Deteccin positiva de antgenos virales o anticuerpos en secreciones respiratorias. c).- Aumento de la titulacin de IgG en suero de 4 veces para patgenos (virus, grmenes atpicos). (Fuente: sociedad y fundacin Espaola de cuidados intensivos peditricos.)
(Neumona asociada a respirador Dra. Rosa Bologna Sociedad Argentina de Infectol oga Hospital Prof. Dr. J.P. Garrahan)
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MANEJO TERAPEUTICO
Tratamiento emprico Ante la sospecha de Neumona Asociada a Ventilacin mecnica debemos recoger las muestras microbiolgicas necesarias, segn lo comentado e iniciar inmediatamente un tratamiento antibitico emprico de amplio espectro para evitar la mala evolucin. La eleccin de antibitico depender de diferentes factores: 1. Flora microbiana de cada UTI y resistencias 2. Momento de inicio de neumona asociada a ventilacin y exposicin previa a antibiticos. 2.1.- Neumona de instauracin temprana (<5 das): si no ha recibido antibioterapia previa ni ingreso en los 3 meses anteriores el riesgo de infeccin de microorganismos resistentes es mnimo. Tratar con amoxicilina con acido clavulnico o una cefalosporina de tercera generacin no antipseumonica. 2.2.- Neumona de instauracin tarda (>5 das): riesgo de neumona asociada a determinados microorganismos: Pseudomona Aeruginosas: en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva de base, intubacin prolongada (>a 8 das) y exposicin previa a antibiticos administrar dos antibiticos con actividad antipseumonica como: Aminoglucsidos (Amikacina) + cefalosporina antipseudomonica (Ceftazidima o cefepime) o carbapenem o ciprofloxacina en lugar de Aminoglucsidos. Staphilococcus Aureus resistente a meticilina (MARSA): en pacientes con intubacin prolongada y tratamiento con antibitico previo. La Vancomicina tiene baja penetracin en el liquido pulmonar por lo que reciente mente se ha propuesto otros antibiticos como linezolid
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Acinetobacter
baumannii:
en
pediatra
est
aumentando
su de
incidencia. Los pacientes de riesgo son los postoperados
neurociruga, sndrome de distrs respiratorio agudo, traumatismo craneoenceflico y broncoaspiracin masiva. El tratamiento de este caso debe ser un carbapenem.
Evaluacin de la respuesta: Tras 48 horas de tratamiento antibitico debemos evaluar la respuesta del paciente. Los criterios clnico- analticos de buena respuesta en los que nos basaremos son: Disminucin de la fiebre, leucocitos y reacciones de fase aguda. Mejora de la hipoxemia y de las secreciones respiratorias. Aclaramiento del infiltrado radiolgico.
(Fuente: sociedad y fundacin Espaola de cuidados intensivos peditricos.) (Neumona asociada a respirador Dra. Rosa Bologna Sociedad Argentina de Infectologa Hospital Prof. Dr. J.P. Garrahan)
OPTIMIZACION DEL TRATAMIENTO Las estrategias para optimizar el tratamiento antibitico son: 1.- Adecuar la terapia antibitica Cuando dispongamos de los resultados de los cultivos y antibiograma debemos reducir el espectro antibitico ajustndolo al germen causal. 2.- Acortar en tratamiento antibitico: Recientemente se proponen tandas ms cortas que las que se haban utilizado hasta ahora, de 14 a 21 das. Algunos estudios ya han demostrado que tandas de 8 das sera igual de efectivas que las de 15 das. 3.- Interrupcin del tratamiento en caso de cultivo negativo: Si el paciente lleva 48 horas afebril y los cultivos son negativos, podemos suspender el tratamiento antibitico al cabo de 5 das.
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ESTRATEGIAS DE PREVENCION Estrategias no farmacolgicas: 1. Lavado de manos 2. Uso de guante y bata 3. Posicin semiincorporada del paciente 4. Evitar la sobredistensin gstrica para disminuir la posibilidad de aspiracin 5. Intubacin orotraqueal ( la nasotraqueal aumenta el riesgo de sinusitis) 6. Tubos endotraqueales con baln para asegurar el sellado de va area 7. Evitar un excesivo inflado del baln para evitar ulceras traqueales 8. Mantener la permeabilidad del circuito, retirando la condensacin de agua de agua de las tubuladuras. 9. Aspiracin de secreciones intratraqueales: en seco y con sistemas cerrados 10. Uso de sistemas de humidificacin diferente a los de agua caliente 11. Realizacin de fisioterapia respiratoria. Estrategias farmacolgicas: 1. Descontaminacin orofarngea con clorhexidina 2. Administracin de actor estimulador de colonias de granulocitos a los pacientes neutropnicos. (Fuente: sociedad y fundacin Espaola de cuidados intensivos peditricos 2013.)
(Fuente: Gua prctica clnica de NAVM. Mxico 2012)
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DISEO METODOLOGICO:
TIPO DE ESTUDIO:
Se realiz un estudio prospectivo, longitudinal y descriptivo. UNIVERSO:
A este estudio ingresaron todos los pacientes sometidos a ventilacin mecnica que cumplan los criterios de Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica internados en el hospital de Nios Dr. Mario Ortiz Suarez, en edades comprendidas desde recin nacidos a 12 aos en el periodo de julio a diciembre del 2013 en los servicios de Unidad de Terapia Intensiva, Unidad de terapia de Emergencia y Neonatologa. CRITERIOS DE INCLUSION Nios internados en salas de UTI, UTE y neonatologa con asistencia respiratoria mecnica. Pacientes que tengan ms de 48 horas de ventilacin mecnica en quienes se diagnostica neumona asociada a ventilacin mecnica con los criterios antes mencionados. Pacientes que estn dentro de la edad de estudio. Pacientes con internacin que comprenda dentro del periodo de julio a diciembre del 2013. Pacientes en los que se realizaron los estudios de gabinete y laboratorios necesarios para llegar al diagnstico. Pacientes que cuenten con expediente completo de estudio
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CRITERIOS DE EXCLUSION Los nios con neumona que no recibieron asistencia respiratoria mecnica Pacientes diagnosticados con neumona antes de las 48 horas de estar en asistencia respiratoria mecnica. Nios que no se internaron en las salas de estudio. Nios que no estn dentro de edades del grupo de estudio.
Delimitacin geogrfica: El presente estudio se desarrolla en la ciudad de Santa Cruz de la Sierra en el Hospital de nios Dr. Mario Ortiz Suarez, localizada en 1er anillo del rea urbana donde se encuentran las salas de Unidad de Terapia Intensiva, unidad de terapia de Emergencia y Neonatologa. Delimitacin temporal: Julio a diciembre de la gestin 2013 RECOLECCION DE DATOS Se recolectaron datos de la historia clnica y formulario de datos diseado para el desarrollo de este estudio.
PROCESAMIENTO Y ANALISIS: Mediante sistema de Excel, tablas y graficas porcentuales.
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Resultados: El total de pacientes que estuvieron conectados a Asistencia Respiratoria
Mecnica fueron 93 (100%) de los cuales 17 pacientes (18.27%) presentaron como complicacin Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica. El porcentaje ms alto de los pacientes ventilados segn edad, corresponde a los menores de 1 ao en un 64.7% y a medida que van siendo mayores disminuye el nmero de afectados. Tabla 1. - Pacientes segn edad y adquisicin de la neumona asociada a la ventilacin mecnica. N ARM Sin NAVM < 1 AO 1 a 5 AOS 6 a 12 AOS TOTAL 48 39 6 93 51.60% 41.90% 6.40% 100% 11 4 2 17 64.70% 23.50% 11.50% 18.27% % Con NAVM %
PACIENTES CO NAVM SEGUN EDAD

Con NAVM 11 % 17
4 64.70% 23.50%
2
2 11.50%
3
18.27%
4
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Tabla 2.- Del total de pacientes que recibi ARM el 52 (56%) fue sexo femenino, de los cuales el sexo masculino predomina con NAVM en un 11 (64.7%).
SEGN SEXO FEMENINO MASCULINO TOTAL
Pacientes en ARM
Pacientes con NAVM %
52 41 93
56% 44% 100%
6 11 17
35.30% 64.70% 100%
SEGUN SEXO CON NAVM

Pacientes con NAVM %
17
11
35.30%
64.70%
100%
FEMENINO
MASCULINO
TOTAL
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Al ingreso, el diagnstico predominante en los pacientes con neumona adquirida por la ventilacin mecnica fue el de insuficiencia respiratoria 5 (29.4%), seguido por el de sepsis 4 (23%), Postquirrgico 3 (18%), cardiopata congnita 2 (12%) y estado convulsivo 1 (6%), entre otros en menor proporcin. Tabla 3.- Diagnstico al ingreso en pacientes con neumona asociada a la ventilacin mecnica. DIAGNOSTICO DE INGRESO INSUF. RESPIRATORIA SEPSIS POSQUIRURGICO CARDIO.CONGENITA INESTABILIDAD HEMODINAMICA ESTADO CONVULSIVO SIND. GUILLAIN BARRE TOTAL N 5 4 3 2 1 1 1 17 % 29.00% 23.00% 18.00% 12.00% 6% 6% 6% 100%
DIAGNOSTICO AL INGRESO ARM EN PACIENTES CON NAVM

INSUF. RESPIRATORIA POSQUIRURGICO INESTABILIDAD HEMODINAMICA SIND. GUILLAIN BARRE SEPSIS CARDIO.CONGENITA ESTADO CONVULSIVO
6% 6% 6% 12% 18%
29% 23%
25

El tiempo de ventilacin mecnica y el inicio de la neumona asociada al empleo de ese recurso; la mayora los pacientes que han estado en ARM ms de 10 dias presentaron en 8 (47%) NAVM del total de los pacientes.
Tabla 4.- Das de ventilacin mecnica e inicio de la neumona asociada a la ventilacin mecnica. TIEMPO DE ARM SIN NAVM 3 a 5 das 6 a 8 dias 9 a 10 dias Ms de 10 dias TOTA 34 25 7 10 76 44.70% 32.90% 9.20% 13.20% 100% % CON NAVM 2 4 3 8 17 11.80% 23.50% 17.60% 47% 100% 36 29 10 18 93 38.70% 31.20% 10.80% 19.30% 100% % TOTAL %
DIAS DE VENTILACION E INICIO DE NAVM

CON NAVM %
17
4 3 2
11.80%
3 a 5 das
23.50%
6 a 8 dias
17.60%
9 a 10 dias
47%
TOTA
100%
Ms de 10 dias
26

Tabla 5.- Nmero de intentos de intubacin.
DE
INTENTOS
DE FRECUENCIA PACIENTES 10 6 1 0 17
DE % 58.80% 35.30% 5.90% 0% 100%
INTUBACION 1 2a3 4a5 >5 TOTAL
N DE INTENTOS DE INTUBACION EN PACIENTES CON 17 NAVM

FRECUENCIA
10 6
58.80% 1
35.30% 2a3
1 4a5
5.90%
0 >5
0% TOTAL
100%
27

Tabla 6.- De todos los pacientes conectados a ventilacin mecnica
recibieron
medicamentos que incrementan el PH gstrico como bloqueadores de H2 y bomba de protones que favorecen la colonizacin del estomago. La gran mayora 9 (53%) recibi bloqueadores de H2 como la Ranitidina. Proteccin Gstrica Ranitidina Omeprazol Sucralfato TOTAL Total de pacientes 9 5 3 17 % 53% 29% 18% 100%
USO DE PROTECTORES GASTRICOS

Ranitidina Omeprazol Sucralfato
18%
53% 29%
28

Tabla 7.- La gran mayora de los pacientes 11 (64.7%) diagnosticados con NAVM recibieron antibiticos de tercera lnea por ms de 15 dias. ANTIBIOTICOS 1 dias PRIMERA LINEA (AMPICILA+ GENTAMICINA) SEGUNDA LINEA (CEFOTAXIMA + AMIKACINA) TERCERA LINEA (VAMCOMICINA + IMIPINEM) OTROS:(CIPORFLOXACINO, MEROPENEM,AZTREONAM, COLISTIN, CEFTAZIDIMA) 2 4 5 7 8 11 6 4 1 2 1 0 a 5 6 a 14 dias 15 a 21 dias
DIAS DE ANTIBIOTICOS ADMINISTRADOS

15 a 21 dias 6 a 14 dias 1 a 5 dias
OTROS: (CIPORFLOXACINO, MEROPENEM, (VAMCOMICINA + IMIPINEM) TERCERA LINEA (CEFOTAXIMA + AMIKACINA) SEGUNDA LINEA (AMPICILA+ GENTAMICINA) PRIMERA LINEA 0 1 1
7 4
11
14
29

Tabla 8.- Uso de guantes estriles para la aspiracin y la intubacin en los pacientes ventilados fueron estriles en 53 (57%) y no estriles en 43% de los cuales el mayor porcentaje presento NAVM en el 12 (70.6%) de los pacientes. Uso de guantes con ARM % CON NAVM. Estril NO estril TOTAL 53 40 93 57.00% 5 43% 100% 12 17 29.40% 70.60% 18% %
USO DE GUANTES ESTERILES PARA INTUBACION

%2 CON NAVM. % Total pacientes con ARM
18%
TOTAL
17 100% 93
70.60%
NO estril
12 43% 40
29.40%
Estril
5 57.00% 53
30

Tabla 9.-
Signos y sntomas en el diagnstico de neumona asociada a la
ventilacin mecnica. Segn los Criterios de la Center of Disease Control (CDC) EL Score CPIS de Pugin (Clinical Pulmonary Infection Score) Tanto clnico, analtico y radiolgico.
EL Score CPIS de Pugin (Clinical Pulmonary Infection PACIENTES Score) tems Temperatura 0 puntos 36-38C 1 punto 38-39C 2 puntos <36C >39C CON NAVM Puntaje Total o <36C =5
36-38C = 8 >39C =4 =5
Leucocitos
400011000/mm3
11-17000/mm3
<4000 >17000/mm3 >50mg/L
<4000
>17000 = 12 >50mg/L= 9 Aumentado=13 Purulentas= 5
PCR Aspecto
<50mg/L de Escaso
Aumentado no Purulento purulento 229-200 <200
secreciones ndice de >300
>300
= 11
oxigenacin PaO2/FiO2 Infiltrado Score de 0-4 Score 5-8 (Difuso) Score 9-12 (Localizado)
229-200 = 3 <200 =3
Difuso = 10 Localizado = 7
nuevo en la (Sin radiografa de infiltrado) trax.
31

Tabla.- 9.1 Representado en porcentaje
PACIENTES CON NAVM(N 17) TEMPERATURA
TUNTAJE TOTAL <36C 36-38C >39C <4000 =5 =8
% 29.40% 47%
=4 23.50% =5 29.40% = 12 70.60% =9 52,94% = 13 76.50% = 5 29.40% = 11 65% = 3 17.60% = 3 17.60% = 10 58.90% = 7 41.20%
LEUCOCITOS >17000 >50mg/L PCR Aumentado ASPECTO DE SECRECIONES Purulentas >300 ndice de oxigenacin 229-200 PaO2/FiO2 <200 Difuso Infiltrado en la Rx. Localizado
32

Tabla 10.- Del total de pacientes que recibieron ARM se tomaron muestras de secrecin bronquial 45 (100%), cultivo de punta de TOT 23 (100%) y Hemocultivo 93 (100%). De los cuales reportaron positivo el 28.6% de la secrecin de TOT, cultivo de TOT 31% y Hemocultivo en 25%.
TOMA DE MUESTRA TOTAL DE MUESTRAS % REULTADO POSITIVO % RESULTADO NEGATIVO DESARROLLARON NAVM (17pac) %
Aspiracin de 45 secrecin TOT Cultivo de TOT Hemocultivo Lavado broncoalveolar Fibrobroncosc opia 0 23 93 0 de
100%
28
62.2%
17
47%%
100% 100%
16 16 0
69.6% 17.2%
7 77 0
5 4 0
29% 24%
N DE PACIENTES QUE DESARROLLARON NAVM

DESARROLLARON NAVM %
Hemocultivo Cultivo de TOT Aspiracin de secrecin de TOT
24% 29% 47%
33

Tabla 11.- Germen ms frecuente aislado es el Acinetobacter Spp en 6 (35.3%), seguido de Pseudomona Aeruginosa 5 (29.4%), y Klebsiella Pneumoniae 3
(17.64%), Enterobacter Aerogenes 2 (11.76%) y Staphilococcus Aureus 1 (5.9%). Germen Aislado Cultivo Cultivo Hemocultivo Total Sensibilidad
secrecin de punta de TOT Acinetobacter Spp Minociclina Ampi/Sulba Meropenem Ciprofloxacina Pseudomona Aeruginosa 2 1 2 5 Amikacina Ciprofloxacina Colistin Ceftazidima Aztreonam Klebsiella Pneumoniae 2 1 0 3 Imipenem Cloranfenicol Amikacina Ciprofloxacina Trime/Sulfa Enterobacter Aerogenes 0 1 1 2 Amikacina Ciprofloxacina Cloranfenicol 3 de TOT 2 1 6 Imipenem
34

Imipenem Colistin Staphilococcus Aureus 1 0 0 1 Vancomicina Ciprofloxacina Cloranfenicol Clindamicina
Germenes Aislado en los cultivos

6 Cultivo secrecin de TOT Cultivo de punta de TOT
Hemocultivo
% 5
Total
3
2 1 35.30% Acinetobacter Spp
3
2
1 29.40% Pseudomona Aeruginosa 2
2
1 0 17.64% 1 1
2 1
5.90% 0 0 Staphilococcus Aureus
Klebsiella Pneumoniae
Enterobacter Aerogenes
35

Tabla 12.- Dias de estada hospitalaria de los pacientes con NAVM la mayora ms de 14 dias (41.2%). TIEMPO DE ESTADIA 7 dias >7 a 14 dias >14 a 21 dias >21 a 30 dias Ms de 30 das TOTAL N 36 20 19 13 5 93 % 87.70% 21.50% 20.40% 13.90% 5.40% 100% Dias de estada con NAVM 0 4 7 4 2 17 % 0% 23.50% 41.20% 23,5% 11.80% 100%
DIAS DE ESTANCIA CON NAVM

% Dias de estada con NAVM
TOTAL Ms de 30 das >21 a 30 dias >14 a 21 dias >7 a 14 dias 7 dias
100% 11.80% 0 41.20% 23.50% 0% 0
17
2 4 7 4
36

Tabla 13.- ndice por mes de pacientes ventilados con neumona asociada a la ventilacin mecnica. MES N PACIENTES % DE VENTILADOS JULIO AGOSTO 18 11 19.40% 4 11.80% 3 18.30% 1 21.50% 3 15% 4 23.50% 17.60% 5.90% 17.60% 23.50% 11.80% 18.30% N PACIENTES % CON NAVM
SEPTIEMBRE 17 OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE TOTAL 20 14 13 93
13.97% 2 100% 17
17
N DE PACIENTES CON NAVM

N PACIENTES CON NAVM %
4 3 23.50% 1 1 17.60% 2 3 5.90% 17.60% 4 3
4 2 23.50% 5 11.80% 6 18.30% 7
37

Tabla 14.- Los factores de Riesgo ms frecuentes relacionados con NAVM.
FACTORES FRECUENTES NAVM.
DE
RIESGO
MS N CON
TOTAL
DE %
RELACIONADOS
PACIENTES CON NAVM 100%
Intubacin / postextubacin ( despus de 48 15/ 2 17 hrs) Cambios de TET. Sexo masculino Alimentacin enteral 13 11 9 17 17 17 17
76.50% 64.70% 52.90% 70.50%
Estancia hospitalaria prolongada ms de 15 12 dias Incremento en la duracin de la asistencia 10 mecnica a la ventilacin (>7 das) Posicin en decbito supino completo durante 6 la ventilacin mecnica Ciruga/ Postquirrgico ( complicaciones) 3
17
58.80%
17
35.30%
17 17
17.60% 100%
La ventilacin mecnica y la aspiracin 17 endotraqueal Desnutricin 7
17
41.20%
38

FACTORES DE RIESGO DE NAVM

La ARM y la aspiracin endotraqueal 100%
Postquirrgico Posicin en 17.6% decbito supino durante la ARM 35.3% duracin de la ARM (>7 das) 58.8% Desnutricin 41.2% Intubacin 100% Cambios de TET. 76.5% Sexo masculino 64.7%% Estancia hospitalaria ms de 15 dias 70.5% Alimentacin enteral 52.9%%
Tabla 15.- Complicaciones ms frecuentes que se presentaron en pacientes con NAVM. COMPLICACIONES FRECUENTES N PACIENTES FALLA MULTIORGANICO SHOCK SEPTICO SDRA HEMORRAGIA PULMONAR CID TOTAL 5 4 3 3 2 17 29.40% 23.50% 17.60% 17.60% 11.80% 100.00% DE %
39

COMPLICACIONES MAS FRECUENTES

FALLA MULTIORGANICO SDRA CID SHOCK SEPTICO HEMORRAGIA PULMONAR
12% 29% 18%
18%
23%
40

Tabla 16.- Condicin de egreso de pacientes hospitalaria y 23% bito. CONDICION DE EGRESO ALTA HOPITALARIA FALLECIDO TOTAL N 13 4 17
con NAVM. El 76.5% alta
% 76.50% 23.50% 100%
CONDICION DE EGRESO
13
17
4 76.50% ALTA HOPITALARIA 23.50% FALLECIDO 100% TOTAL
41

CONCLUSIONES:
En cuanto a los grupos de riesgo concluimos que la edad ms afectada corresponde a los menores de un ao con el 65% y a medida que
incrementa la edad disminuye el nmero de afectados. El sexo ms afectado es masculino con el 65%, Cambios de TET 77%, Aspiracin de TET en 100%, estada hospitalaria prolongada >15 das 71%, Ventilacin prolongada mayor a 7 das en un 59%, alimentacin enteral 53%, desnutricin 41%, Posicin supina 35%, post operatorio que requiera ARM 18%, uso de protectores gstricos 100%, Mayor nmero de intentos de aislamiento de VAS 35% (> 3 intentos A.VAS), uso de guantes no estriles 71%. En cuanto a la estada hospitalaria existe una proporcin directa e cuanto a los das de requerimiento de AVM y la prolongacin del tiempo de internacin con una media 23 das. Del total de pacientes con ARM que son 17, el 88% desarrolla NAVM aun en ARM y el 12% desarrolla NAVM en periodo post extubacin.
Las complicaciones ms frecuentes fueron falla multiorgnica 29%, shock sptico 24%,Sindrime de Distrs Respiratorio Agudo el 18%,hemorragia pulmonar 17,5%, Coagulacin Intravascular Diseminada 12%, fallecidos 23,5%
Condicin de egreso de pacientes con NAVM. El 76.5% alta hospitalaria y 23,5% bito. Los mtodos de aislamiento de grmenes que ms frecuentemente se utilizo es el de aspiracin de secrecin bronquial 47%(8 pacientes), cultivo de punta de TET de 29 % (5 pacientes), Hemocultivo 24% (4 pacientes) El germen que con mayor frecuencia se aisl es Acinetobacter Spp 35% con Imipenem, Minociclina Ampi/Sulba, Meropenem Ciprofloxacina
42

Se isla Pseudomona Aeruginosa en el 29% con sensibilidad a Amikacina, Ciprofloxacina Colistin, Ceftazidima, Aztreonam. Se asla Klebsiella Pneumoniae 18% con sensibilidad a Imipenem, Cloranfenicol, Amikacina, Ciprofloxacina, Trime/Sulfa. Se asla Enterobacter Aerogenes en 12% con sensibilidad a Amikacina, Ciprofloxacina Cloranfenicol, Imipenem, Colistin. Staphilococcus Aureus 6% con sensibilidad a Vancomicina, Ciprofloxacina Cloranfenicol, Clindamicina. En cuanto respecta a las medidas de prevencin concluimos que el aislamiento de la va area debe regirse bajo condiciones estrictamente necesarias, el aislamiento de la va area debe ser con material estril al 100% incluso el cambio de TET, la alimentacin enteral debe ser fraccionada en volumen y frecuencia para evitar reflujos del contenido gstrico a la va area, acotar lo ms posible el tiempo de ventilacin mecnica de acuerdo a las condiciones clnicas de cada paciente, La posicin supina prolongada se asocia con mayor frecuencia a NAVM por efecto mecnico de microaspiraciones. Los cuidados del TET durante la aspiracin del mismo deben ser estrictos en cuanto a las normas de bioseguridad (guantes estriles, de preferencia 2 personas, la sonda de aspiracin estril para cada aspiracin, el uso estricto y reducido de soluciones para la aspiracin de TET no as de forma rutinaria y sin necesidad.) El uso de protectores gstricos debe ser evaluado en forma individual y su uso debe ser restringido a casos especiales de acurdo a su estado clnico.
43

RECOMENDACIN: Uso de tcnicas aspticas en intubacin endotraqueal con medidas estrictas de bioseguridad, lavado de manos, uso de guantes estril y barbijo. Como para la aspiracin de TET para evitar costos elevados que se representacin en estadas hospitalarias prolongadas con carga social y econmica. Se recomienda la extubacin precoz del paciente. Mantener la permeabilidad del circuito, retirando la condensacin de agua de las tubuladuras durante la ARM. Considerar la adquisicin de sistemas de Aspiracin de circuito cerrado para evitar contaminacin involuntaria de la va area en pacientes con Ventilacin mecnica Realizacin de fisioterapia respiratoria con drenaje postural frecuentes. Existen lineamientos de diagnstico tanto clnicos como de gabinete que validan el uso de criterios de diagnstico para NAVM para su reconocimiento precoz y tratamiento oportuno por lo que dbenos socializar los mismos para no sub diagnosticar esta patologa.
44

BIBLIOGRAFIA Loanda Jordn Garca. Sociedad y fundacin Espaola de Cuidados Intensivos peditricos. Manejo Prctico de Neumona Asociada Ventilador Mecnico. 20013. Barcelona Espaa. Calvo M, Del piano L, Chacn E, Jemenao MI. Pea A, Zambrano G. Actualizacin del Consenso: Neumona asociada a ventilacin mecnica Segunda parte. Prevencin. Rev. Chil Infect 2011; 28(2):316-332. Labarca J. Neumona asociada a ventilacin mecnica. Rev. Electrn Med Intens. 2004 [citado 12 Abr. 2012] Rosa Bologna Neumona asociada a respirador Sociedad Argentina de Infectologa Hospital Prof. Dr. J.P. Garrahan 2012 Argentina. Contador CB, De Andrade D. Ventilador Mecnico J. 2008. NELSON Tratado de Pediatra 15 Edicin Editorial Me-Graw-Hill Interamericana ao 1974. Rev. Hosp. Ja Mxico incidencia de neumona asociada a ventilacin Prevencin de Neumona Asociada a
mecnica Pediatra 2008 75 (4) 247- 256. Vctor Hui zar Hernndez, Roberto Alba Cruz, Geraldo Rico, Ismael Serna Sociedad Mexicana de Neumologa y Ciruga de Trax, Vol. 64, No. 1, 2005.
45

ANEXOS
FORMULARIO DE DATOS: 1.- Edad del paciente: . 2.- Sexo del paciente 3.- Diagnostico que llevo a la intubacin .. 3.- Intubacin dificultuosa: Si ( ) no ( )
4.- Tiempo de intubacin: 3 a 5 das ( ) 6 a 8 das ( ) 9 a 10 das ( ) Ms de 10 das ( )
5.- frecuencia de cambios de tubo orotraqueal: No se cambi el tubo Se cambi ( ( ) nmero de veces:( )
) La frecuencia ( )
6.- Proteccin gstrica: Ranitidina si ( ) no ( ) )
Omeprazol si ( ) no ( Sucralfato si ( )
no ( )
Otros . 7.- Antibiticos que recibe
46

Si ( )
no ( )
Cuales (.)
8.- Traqueostoma: Si ( ) no ( )
9.- Aspiracin de tubo orotraqueal Sistema abierto: si ( ) no ( ) 10.- Uso de guantes estriles para la intubacin y aspiracin TET: Si ( ) no ( ) 11.- Cambia sonda de aspirar en cada aspiracin: Si ( ) no ( )
12.- Usa solucin fisiolgica o agua destilada para aspirar: Si ( ) no ( )
13.- Diagnostico de Neumona: Temperatura: < 36 (.) ) ) >38 () > 11.000 ( )
Leucocitos plasmticos: < 4.000 ( PCR: <50mg/L ( ) > 50 mg/L (
Aspecto de secreciones 24 horas previas: Aumentado ( ) purulento ( )
ndice de oxigenacin: PaO2/FiO2 >300= 0p 229-200= 1p <200= 2p
Infiltrado nuevo en la radiografa de trax: Sin infiltrado ( ) difuso ( ) localizado ( )

47

Cambio de tubuladuras del respirador: si ( )Frecuencia: no ( ) Cultivo del aspirado positivo ( ) negativo ( )
Como se obtuvo la muestra: aspiracin de T.E.T. Cultivo de punta de T.E.T. Lavado broncoalveolar. Fibrobroncoscopia.
Germen aislado: . Sensibilidad: Das de estada hospitalaria: Egreso: Alta domiciliaria. bito.
14.- Estado Nutricional: Bien nutrido ( ) moderadamente nutrido, ( ) malnutrido, ( ) desnutrido ( ) 15.- Complicaciones de NAVM. . .. .
48

Hnmos 2014

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[PERFIL ETIOLOGICO Y FACTORES DE RIESGO DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION

SANTA CRUZ - BOLIVIA

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[PERFIL ETIOLOGICO Y FACTORES DE RIESGO DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION

para menores de 12 aos con datos tanto

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al 76% si la neumona asociada a ventilacin

mecnica es ocasionada por microorganismos multirresistentes.

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Traslado del paciente de la UCI para procedimiento diagnsticos teraputicos.

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[PERFIL ETIOLOGICO Y FACTORES DE RIESGO DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION

en la radiografa (Sin infiltrado) de trax.(en

funcin del Score Weinberg*)

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[PERFIL ETIOLOGICO Y FACTORES DE RIESGO DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION

En pacientes menores de 1 ao considerar la existencia de bradicardia < a 100ppm, o taquicardia >170ppm.

[PERFIL ETIOLOGICO Y FACTORES DE RIESGO DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION

[PERFIL ETIOLOGICO Y FACTORES DE RIESGO DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION

incidencia. Los pacientes de riesgo son los postoperados

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[PERFIL ETIOLOGICO Y FACTORES DE RIESGO DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION

Se realiz un estudio prospectivo, longitudinal y descriptivo. UNIVERSO:

[PERFIL ETIOLOGICO Y FACTORES DE RIESGO DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION

PROCESAMIENTO Y ANALISIS: Mediante sistema de Excel, tablas y graficas porcentuales.

[PERFIL ETIOLOGICO Y FACTORES DE RIESGO DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION

Resultados: El total de pacientes que estuvieron conectados a Asistencia Respiratoria

PACIENTES CO NAVM SEGUN EDAD

[PERFIL ETIOLOGICO Y FACTORES DE RIESGO DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION

SEGN SEXO FEMENINO MASCULINO TOTAL

Pacientes con NAVM %

56% 44% 100%

35.30% 64.70% 100%

SEGUN SEXO CON NAVM

[PERFIL ETIOLOGICO Y FACTORES DE RIESGO DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION

DIAGNOSTICO AL INGRESO ARM EN PACIENTES CON NAVM

[PERFIL ETIOLOGICO Y FACTORES DE RIESGO DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION

DIAS DE VENTILACION E INICIO DE NAVM

[PERFIL ETIOLOGICO Y FACTORES DE RIESGO DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION

Tabla 5.- Nmero de intentos de intubacin.

DE % 58.80% 35.30% 5.90% 0% 100%

INTUBACION 1 2a3 4a5 >5 TOTAL

N DE INTENTOS DE INTUBACION EN PACIENTES CON 17 NAVM

[PERFIL ETIOLOGICO Y FACTORES DE RIESGO DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION

Tabla 6.- De todos los pacientes conectados a ventilacin mecnica

USO DE PROTECTORES GASTRICOS

[PERFIL ETIOLOGICO Y FACTORES DE RIESGO DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION

DIAS DE ANTIBIOTICOS ADMINISTRADOS

[PERFIL ETIOLOGICO Y FACTORES DE RIESGO DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION

USO DE GUANTES ESTERILES PARA INTUBACION

[PERFIL ETIOLOGICO Y FACTORES DE RIESGO DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION

Signos y sntomas en el diagnstico de neumona asociada a la

<4000 >17000/mm3 >50mg/L

>17000 = 12 >50mg/L= 9 Aumentado=13 Purulentas= 5

Aumentado no Purulento purulento 229-200 <200