Revista 12 Maio Junho 2012

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7,45 PUBLICAO BIMESTRAL VOL. 12 - N.

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3 MAIO-JUNHO 2012
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EDIO PORTUGUESA
INVESTIGAO
Estudo sobre a relao
entre o estado de sade oral
da criana e o da me 20
INVESTIGAO
Estudo longitudinal de longa
durao sobre a sobrevida
de implantes All-on-4
na mandbula 48
INVESTIGAO
Anlise do stresse em dentes
tratados endodonticamente
e restaurados com coroas
reforadas por espiges 34
[ Compsitos fluidos convencionais ] [ GrandioSO Heavy Flow ]
O COMPSITO FLUIDO PARA TODAS
AS CLASSES DE CAVIDADES
Altssimo contedo de carga inorgnica: 83 % em peso

Consistncia ideal

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AS CLASSES DE CA
O COMPSITO FLUIDO P

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12 cores, incluindo a nova cor
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JADA, Vol. 12 - N.
o
3, Maio/Junho 2012 1
O
recurso tecnologia informtica nas reas da medicina e medi-
cina dentria tem vindo a ser crescente nas ltimas dcadas. As
mais-valias conseguidas na rea do diagnstico e teraputica
so inquestionveis, tendo-se assistido at alterao gradual
da consulta mdica com o recurso mais frequente a exames
complementares de diagnstico, pela facilidade de acesso aos mesmos.
Recentemente, num dos meus editoriais, tive oportunidade de alertar para
a necessidade de controlar a exposio dos nossos pacientes aos Rx. Como
se sabe, esta radiao cumulativa no organismo, havendo uma dose limi-
te a partir da qual pode provocar repercues graves na sade do paciente.
Assim, a facilidade com que agora se pode aceder a uma imagem radiogr-
fica, por via da informtica, no deve ser razo para se expor em demasia o
paciente a este tipo de radiao, havendo necessidade de ter alguma eleti-
vidade na prescrio e realizao deste tipo de exames.
Ainda fruto do desenvolvimento da tecnologia informtica, tornou-se bas-
tante mais fcil a organizao de ficheiros de dados. Nomeadamente os fi-
cheiros de dados dos utentes/doentes. No entanto, este um dos assuntos
que tem estado na ordem do dia, devido problemtica resultante da sal-
vaguarda da informao pessoal no mbito da proteo de dados quando
estes so armazenados informaticamente.
Quando se fala em proteo de dados armazenados informaticamente, es-
tamos a pensar especificamente no paciente (utente), mas na realidade es-
tes dados ultrapassam largamente o mbito do utente. Podem tambm ex-
por a instituio que os regista (clnica, consultrio, hospital,etc) ou o pro-
fissional que os regista (mdico, mdico dentista, enfermeiro, etc).
As coisas ficam ainda mais complicadas quando falamos em cloud compu-
ting, em que os dados ficam guardados em servidores externos e no nos
computadores das clinicas, consultrios ou hospitais. Para isso acontecer,
ter que existir um programa de um fornecedor de software que possui um
servidor prprio onde aloja a informao que ser enviada via Internet. Ou
seja, os dados passam a estar expostos na Internet, com os riscos que todos
conhecemos, por mais firewalls e antivrus que existam. Isto, para alm da
prpria entidade detentora do programa e do servidor poder aceder infor-
mao existente e que dever estar obrigada a cumprir a legislao relacio-
nada com a proteco de dados.
Mas as coisas podem ainda complicar-se mais, relativamente a este risco
de difuso de dados pessoais quando o servidor (onde se armazenam os da-
dos) se encontra fora da Europa e a legislao relacionada com a proteo
de dados bastante diferente, para pior.
Para salvaguarda dos intervenientes, comea a ser sentido por todos a ne-
cessidade de se regular este assunto, tanto a nvel nacional como europeu.
A proteco de dados assume enorme importncia quando falamos da rea
da sade exigindo uma reflexo e anlise atenta e profunda, no sentido de
que a regulao defenda os dados expostos.
Considerando que a proteco de dados essencial para preservar a identi-
dade individual de cada um de ns, neste editorial pretendi apenas realar
algumas das questes que se vm colocando medida que mais dados so
expostos em servidores externos e alertar todos os mdicos dentistas para
a necessidade de tomarem as devidas precaues para que os seus dados
no corram o risco de serem expostos a terceiros.
Quanto aos artigos seleccionados para esta edio, espero que sejam teis
e do agrado de todos.
E D I T O R I A L
A proteo de dados
assume enorme
importncia quando
falamos da rea da sade
exigindo uma reflexo e
anlise atenta e profunda
As tecnologias de
informao e a proteo
das bases de dados
PROF. DR. PAULO MELO
DIRECTOR DA JADA (PORTUGUESA)
2 JADA, Vol. 12 - N.
o
3, Maio/Junho 2012
uma publicao
Alameda Antnio Srgio, 22 - 4.
o
B
Edifcio Amadeo de Souza-Cardoso
Miraflores 1495-132 ALGS
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Publicao Bimestral (6 nmeros/ano)
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Registo ICS - Art.
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12, n.
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1, alnea a).
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161414/01
Tiragem: 5.000 exemplares
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Continente e Ilhas: impressa 36 ;
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PORTUGUESA
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SECRETRIO DE REDACO
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EDITOR DA JADA (USA)
Michael Glick, DMD, dean, School of Dental Medicine, University at
Buffalo, The State University of New York
CONSELHO EDITORIAL DA JADA (USA)
Stephen C. Bayne, PhD, MS, professor and chair, Department of Ca-
riology, Restorative Sciences, and Endodontics, School of Dentistry,
University of Michigan, Ann Arbor
Paul S. Casamassimo, DDS, MS, chief of dentistry, Nationwide Chil-
drens Hospital, Columbus, Ohio; and professor of pediatric dentistry, Col-
lege of Dentistry, The Ohio State University, Columbus
Lois Cohen, PhD, consultant, National Institute of Dental and Cra-
niofacial Research, National Institutes of Health, U.S. Department of
Health and Human Services, Bethesda, Md.
Mark Donaldson, BSc (Pharm), PharmD, director of pharmacy
services, Kalispell Regional Medical Center, Kalispell, Montana
Dennis W. Engel, DDS, private practitioner, Mequon, Wis.
Colleen Greene, MA, editor-in-chief, American Student Dental Asso-
ciation; and Catherine B. Reynolds Fellow, School of Public Health and
School of Dental Medicine, Harvard University, Boston
Judith A. Jones, DDS, MPH, DScD, professor and chair, Depart-
ment of General Dentistry, Henry M. Goldman School of Dental Medi-
cine, Boston University
Mel L. Kantor, DDS, MPH, PhD, professor, Department of Oral
Health Practice, College of Dentistry, University of Kentucky, Lexington
Dushanka V. Kleinman, DDS, MScD, associate dean for research and
academic affairs and professor, Department of Epidemiology and Biosta-
tistics, School of Public Health, University of Maryland, College Park
Kent D. Nash, PhD, economist and president, Nash & Associates,
College Station, Texas
Terry G. OToole, DDS, director, Dental Healthcare Analysis, Vete-
rans Health Administration Office of Dentistry, Department of Vete-
rans Affairs, Washington
Douglas E. Peterson, DMD, PhD, professor of oral medicine, De-
partment of Oral Health and Diagnostic Sciences, School of Dental Me-
dicine, University of Connecticut, Farmington; and chair, Program in
Head and Neck Cancer and Oral Oncology, Neag Comprehensive Can-
cer Center, University of Connecticut Health Center, Farmington
Ronald L. Sakaguchi, DDS, MS, PhD, MBA, professor, Division of
Biomaterials & Biomechanics, Department of Restorative Dentistry,
School of Dentistry, and professor, Division of Management, School of
Medicine, Oregon Health & Science University, Portland
David C. Sarrett, DMD, MS, dean, School of Dentistry, and associate
vice president for health sciences, Virginia Commonwealth University,
Richmond
Eli Schwarz, KOD, DDS, MPH, PhD, FHKAM, FCDSHK, FACD,
chair, Department of Community Dentistry, School of Dentistry, Ore-
gon Health & Science University, Portland
EDIO PORTUGUESA
2012 Copyright da edio original em lngua inglesa: American Dental Association
2012 Copyright da edio em lngua portuguesa: Medfarma, Edies Mdicas, Lda.
Reservados todos os direitos. O contedo desta publicao no pode ser reproduzido nem transmitido por nenhum processo electrnico nem mecnico, in-
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Este nmero contm material editorial traduzido por Medfarma, Edies Mdicas, Lda., com autorizao da American Dental Association, Publishing Divi-
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rican Dental Association. Para submeter um artigo apreciao ou obter uma separata de um nmero ou subscrever a edio em ingls da JADA, deve con-
tactar com American Dental Association, Publishing Division, por correio dirigido a 211 East Chicago Avenue, Chicago, Illinois 60611, United States of Ame-
rica; por telefone para 1-312-440-2740; por fax para 1-312-440-2550; ou por e-mail para adanews@ada.org.
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alm disso, a American Dental Association, Publishing Division no garante nem avaliza a qualidade, segurana ou eficcia de qualquer produto ou servio
descritos nos anncios ou outros materiais comerciais publicados nesta edio.
A MEDFARMA far todos os esforos para que haja uma completa fidelidade relativamente edio original, pelo que no pode ser responsabilizada por
gralhas ou erros grficos. Igualmente no se responsabiliza pelas opinies expressas pelos autores dos artigos ou do contedo publicitrio com os quais pode
no estar totalmente de acordo.
Nas odontalgias, Brufen
controla a dor e inflamao
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INFORMAES ESSENCIAIS COMPATVEIS COM O RCM
Denominao do medicamento Brufen, 600 mg, comprimidos revestidos por pelcula; Brufen, 600 mg, granulado efervescente. Composio qualitativa e quantitativa Brufen 600 mg
comprimidos revestidos por pelcula: Cada comprimido revestido contm 600 mg de Ibuprofeno. Excipiente com lactose. Brufen 600 mg granulado efervescente: Cada saqueta con-
tm 600 mg de Ibuprofeno. Excipiente com sacarose e sdio. Forma farmacutica Comprimido revestido por pelcula, branco e oval. Granulado efervescente. Pequenos grnulos
brancos totalmente solveis em gua com formao de efervescncia. Indicaes teraputicas Em reumatologia - Osteoartrose, artrite reumatide, espondilite anquilosante, peri-
artrite escpulo-umeral, reumatismo extra-articular, leses dos tecidos moles. Como analgsico - Dismenorreia, dor ps-episiotemia, dor ps-parto, odontalgias, dor ps-extraco
dontaria, dor pos-oirurgioa, traumatismos (ontorsos, oontusoos, luxaoos, raoturas), dor assooiada a qualquor prooosso inhamatorio. Como antipirotioo - Fobro do divorsas otiologias.
Posologia e modo de administrao A posologia deve ser estabelecida pelo mdico. Adulto e crianas com idade superior a 12 anos: A dose diria recomendada de 1200
-1800 mg por dia repartida em 2 a 3 tomas, com um intervalo de 8 horas (2 a 3 comprimidos ou saquetas por dia com um intervalo de 8 horas. No aconselhvel ultrapassar a dose
diria de 2400 mg. No entanto, se necessrio, a dose diria pode ser aumentada at 3200 mg, mas o doente deve ser sujeito a uma monitorizao rigorosa. Nas crianas, com idade
inferior a 12 anos, a dose recomendada de 20 mg-30 mg/kg/dia. No tratamento da artrite idioptica juvenil podem ser necessrias doses superiores, no se ultrapassando a dose
do 40 mg/Kg/dia do ibuproono. No so rooomonda ibuproono om orianas oom poso inorior a 5kg. doso: No na nooossidado do altorar a doso, a no sor quo na|a insuhoionoia
ronal ou nopatioa gravos. nsuhoionoia ronal: Oovom sor tomadas prooauoos quando so administra um ANE a doontos oom insuhoionoia ronal. Em doontos oom disuno ronal
lovo a modorada a doso inioial dovo sor roduzida. No so dovo administrar ibuproono a doontos oom insuhoionoia ronal gravo. Contra-indicaes Hipersensibilidade ao ibuprofeno
ou a qualquer um dos excipientes; Doentes com antecedentes de asma, rinite, urticria, edema angioneurtico ou broncospasmo associados ao uso de cido acetilsaliclico ou
outros armaoos anti-inhamatorios no ostoroidos; nsuhoionoia oard|aoa gravo; Ooontos oom insuhoionoia nopatioa o ronal gravo; Ooontos oom altoraoos da ooagulao; Historia
de hemorragia gastrointestinal ou perfurao, relacionada com teraputica anterior com AINE; Colite ulcerosa, doena de Crohn, lcera pptica ou hemorragia activa ou histria de
lcera pptica/hemorragia recorrente (dois ou mais episdios distintos de ulcerao ou hemorragia comprovada) e Terceiro trimestre de gravidez.
Efeitos indesejveis Os ooitos indoso|avois podom sor minimizados utilizando a monor doso ohoaz duranto o monor por|odo do tompo nooossario para oontrolar os sintomas.
Efeitos indesejveis (muito raros) que podem ocorrer com a administrao de ibuprofeno: Meningite assptica (com febre ou coma); Rinite; Leucopenia; Trombocitopenia; Agranu-
looitoso; Eosinohlia; Coagulopatia (altoraoos da ooagulao); Anomia aplastioa; Anomia nomol|tioa; Noutroponia; Poaooos anahlaotioas (anahlaxia); Ooona do soro (s|ndroma do
soro); Aoidoso; Potono do huidos; Hipoglioomia; Hiponatromia; Oiminuio do apotito; Aluoinaoos; Estado do oonuso; Ooprosso; nsonia; Ansiodado; Norvosismo; nhuonoia
sobre a Labilidade (labilidade emocional); Tonturas; Cefaleias; Sonolncia; Parestesia; Hipertenso intracraniana benigna (pseudotumor cerebri); Perturbao da viso; Neuropatia
ptica txica; Conjuntivite; Diplopia; Cromatopsia (alteraes cromticas da viso); Ambliopia; Cataratas; Nevrite ptica; Escotomas; Perturbaes auditivas; Acufenos; Vertigens;
Zumbidos; Hipoaousia (diminuio da aouidado auditiva); Palpitaoos; Arritmias; nsuhoionoia oard|aoa oongostiva (doontos oom uno oard|aoa marginal); Bradioardia sinusal;
Taquioardia sinusal; Hiportonso; Asma; Oispnoia; Bronoospasmo; Epistaxo; Pnoumonia oosino|lioa (pnoumopatia a oosinohlos); Homatomoso; Homorragia Gastrointostinal; Molo-
nas; Nuseas; Dor Abdominal; Diarreia; Dispepsia (pirose); lcera Gstrica; Gastrite; Vmitos; Ulcerao da boca (estomatite ulcerosa); Dor abdominal superior (dor epigstrica);
Obstipao; loora duodonal; Esoagito; Panoroatito; Oistonso abdominal (sonsao do plonitudo gastrioa); Flatulonoia; Porurao gastrointostinal; Exaoorbao do oolito o
doona do Cronn; Hopatito; otor|oia; nsuhoionoia nopatioa; Anomalias da uno nopatioa; Exantoma; Urtioaria; Edoma angionourotioo; S|ndroma do Stovons-Jonnson; Prurido;
Dermatite bolhosa (erupes vesiculo-bolhosas); Exantema mculo-papular (eritema cutneo de tipo mculo-papular); Alopecia; Prpura; Eritema nodoso; Necrlise epidrmica
toxioa (s|ndroma do Lyoll); Eritoma multiormo; Poaooos do otossonsibilidado; Aono; Purpura Honoon-Sononloin (vasoulito); nsuhoionoia ronal aguda; nsuhoionoia ronal; S|ndroma
norotioo; Homaturia; Oisuria; Nooroso papilar ronal; Norito intorstioial; Norito tubulo-intorstioial (noropatia tubulo-intorstioial aguda); Azotomia; Poliuria; nsuhoionoia ronal oronioa;
Ginooomastia; Monorragia; Piroxia (obro); Edoma; Fadiga; Aumonto da alanina aminotransoraso (ALT); Aumonto da aspartato aminotransoraso (AST); Aumonto da osataso aloalina
sangunea; Aumento da gama-glutamiltransferase (g-GT); Diminuio da depurao renal da creatinina; Diminuio da Hemoglobina
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e a Zfx jogam agora na primeira diviso. Com o Zfx como scio exclusivo na
rea CAD/CAM, a Zimmer Dental expande a sua presena global no campo da
odontologia digital convertendo-se num fornecedor integrado capaz de
corresponder a todas as necessidades do mercado dentrio: desde a regenerao
dos tecidos, da implantologia oral at s restauraes personalizadas com
pilares CAD/CAM individualizados.

A Zimmer Dental e a Zfx complementam-se na perfeio: uma constante
e dinmica companhia consolidada escala mundial e um especialista tecnicamente
qualicado unem-se para oferecer em conjunto as suas capacidades
tecnolgicas e, desta forma, darem um passo em frente no campo das restauraes
estticas e na implantologia de superior qualidade.

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JADA, Vol. 12 - N.
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S U M R I O
E D I T O R I AL
As Tecnologias de Informao e a Proteo das Bases de Dados
No editorial desta edio o Prof. Paulo Melo faz uma abordagem sobre a importncia
das novas tecnologias da informao, alertando para a situao relacionada com a
falta de proteo dos dados e os perigos que isso comporta, terminando com um
justificado apelo a uma urgente regulamentao desta rea.
1
pg. 8
I NV E S T I G A O
Avaliao da Relao Entre o Estado de Sade Oral da Criana e o
Estado de Sade Oral da Me
B.A. Dye, C.M. Vargas, J.J. Lee, L. Magder, N. Tinanoff
O Dr. Dye e colegas conduziram um estudo para avaliar o tipo de relao existente
entre a sade oral das crianas e a sade oral das suas mes.
20
T E MA D E C APA
Ocorrncia de Parestesia Aps a Administrao de Anestsicos
Dentrios Locais nos Estados Unidos
G.A. Garisto, A.S. Gaffen, H.P. Lawrence, H.C. Tenenbaum, D.A. Haas
Os autores efetuaram um estudo nos Estados Unidos para determinar se o tipo de
anestsico local habitualmente administrado tinha consequncias nos casos de
parestesia verificados em Medicina Dentria.
8
I NV E S T I G A O / R E S U MO S C R T I C O S
A Reabsoro Radicular Apical est Associada ao Tratamento
Ortodntico mas no est Dependente das Caratersticas do Dente
Antes do Tratamento nem das Tcnicas Ortodnticas
J. Zahrowski, A. Jeske
Neste artigo, os Drs. Zahrowski e Jeske fazem uma anlise crtica sobre um artigo de
reviso no qual os investigadores tinham avaliado se a reabsoro radicular apical
estava associada com tratamentos ortodnticos adequados.
17
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3, Maio/Junho 2012
S U M R I O
pg. 48
I NV E S T I G A O
Anlise do Stresse em Dentes Tratados Endodonticamente e
Restaurados com Coroas Reforadas por Espiges: Um Estudo
Atravs da Anlise de Elementos Finitos
M.K. Al-Omiri, M.R. Rayyan, O. Abu-Hammad
O Dr. Al-Omiri e colegas conduziram um estudo atravs da anlise de elementos
finitos para analisar o stresse em dentes que foram tratados endodonticamente
restaurados com coroas reforadas por espiges debaixo de variadas condies.
34
I NV E S T I G A O
Estudo Longitudinal Sobre a Sobrevida de Implantes All-on-4 na
Mandbula, com um Acompanhamento de At 10 Anos
P. Malo, M. de A. Nobre, A. Lopes, S.M. Moss, G.J. Molina
Neste artigo, os autores efetuaram um estudo longitudinal de longo prazo sobre o
conceito All-on-4, um protocolo cirrgico e prosttico para colocao imediata de
implantes.
48
B R E V E S
Periodontite: de acordo com um estudo publicado na edio online de 8 de Novembro
do Journal of the American Dietetic Association, a ingesto alimentar de cidos
gordos polinsaturados, que so conhecidos por terem propriedades anti-inflamatrias,
pode ser um elemento promissor no tratamento e preveno da periodontite.
Tecido Periodontal: de acordo com um estudo publicado na edio online de 8 de
Novembro do Journal of Dental Research pode ser utilizado um factor de crescimento
para regenerar o tecido periodontal destrudo pela periodontite.
62
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3, Maio/Junho 2012
E
mbora os anestsicos locais
sejam essenciais, seguros e
eficazes para serem usados
em medicina dentria, a
sua utilizao poder en-
volver complicaes. Uma das poss-
veis complicaes a parestesia, uma
neuropatia que se manifesta como
uma anestesia persistente ou uma al-
terao na sensibilidade, variando en-
tre dormncia completa, ardor, formi-
gueiro ou dor contnua.
1-3
A maioria
das parestesias so causadas por
trauma directo associado a um proce-
dimento cirrgico, como a extraco
dentria ou a cirurgia ortogntica. No
entanto, alguns estudos demonstra-
ram ainda a possibilidade de ocorrn-
cia de parestesia aps tratamentos
dentrios no cirrgicos.
4-9
Desconhe-
ce-se a causa, contudo poder derivar
de um ou vrios factores combinados:
leso traumtica no nervo por contac-
to directo com a agulha, hemorragia
na banha do nervo, presso hidrost-
tica da injeco ou eventual neuroto-
xicidade do prprio anestsico local.
2
A hiptese de os anestsicos locais
serem neurotxicos controversa.
10,11
Esta possibilidade foi apontada pela
primeira vez num exame retrospecti-
vo de parestesia no cirrgica em On-
trio, no Canad, entre 1973 e 1993.
4
T E M A D E C A P A
Introduo. Vrios estudos sugeriram que a probabilidade de ocorrncia
de parestesia pudesse depender do anestsico local utilizado. O objectivo
deste estudo foi determinar se o tipo de anestsico local administrado teve
alguma consequncia em casos de parestesia verificados na medicina den-
tria nos Estados Unidos.
Mtodos. Os autores recolheram casos de parestesia envolvendo aneste-
sia dentria local, durante o perodo de Novembro de 1997 a Agosto de
2008, a partir do sistema de vigilncia de efeitos adversos da U.S. Food
and Drug Administration. Utilizaram uma anlise de
2
para comparar as
frequncias esperadas, com base em dados de venda de anestsicos locais
nos Estados Unidos, e casos observados de parestesia oral.
Resultados. Durante o perodo de estudo foram identificados 248 casos
de parestesia aps tratamentos dentrios. A maioria dos casos (94,5%) en-
volvia o bloqueio do nervo mandibular. O nervo lingual foi afectado em 89%
dos casos. Os casos associados prilocana a 4% e articana 4% foram
respectivamente 7,3 e 3,6 vezes mais frequentes do que o esperado (
2
,
P < 0,0001), com base nos anestsicos locais utilizados por mdicos dentis-
tas, nos Estados Unidos.
Concluses. Estes dados sugerem que a ocorrncia de parestesia mais
comum aps a utilizao de formulaes anestsicas locais a 4%. Estes re-
sultados so coerentes com os referidos em vrios estudos de outros pases.
Implicaes Clnicas. At que investigaes adicionais indiquem o con-
trrio, os mdicos dentistas devem ter em considerao estes resultados
quando avaliarem os riscos e benefcios da utilizao de anestsicos locais
a 4% na anestesia de bloqueio mandibular.
Palavras-Chave. Parestesia; anestsicos locais; prilocana; articana; blo-
queio do nervo alveolar inferior; bloqueio do nervo mandibular.
2010 American Dental Association. Translated by Medfarma, Edies Mdicas, Lda.,
with the per mis sion of Ame rican Dental Association. All rights reserved. JADA 2010;141(7):
836-844.
RE S U MO
Dr. Garisto, mestrando em Anestesia Dentria, Faculdade de Medicina Dentria, Universidade de Toronto.
Dr. Gaffen, mestrando em Endodontia, Faculdade de Medicina Dentria, Universidade de Toronto.
Dr. Lawrence, professor associado, Sade Pblica Dentria, Faculdade de Medicina Dentria, Universidade de Toronto.
Dr. Tenenbaum, professor catedrtico, Periodontologia, Faculdade de Medicina Dentria, Universidade de Toronto.
Dr. Haas, director, reitor associado, professor e coordenador, Anestesia Dentria, Faculdade de Medicina Dentria, Universidade de Toronto, Ontrio
Endereo para correspondncia: Dr. Haas, Faculty of Dentistry, University of Toronto, 124 Edward St., Toronto, Ontario M5G 1G6, Canada,
e-mail: daniel.haas@dentistry.utoronto.ca.
Ocorrncia de parestesia aps a
administrao de anestsicos dentrios
locais nos Estados Unidos
Gabriella A. Garisto, DDS; Andrew S. Gaffen, DDS; Herenia P. Lawrence, DDS, MSc, PhD;
Howard C. Tenenbaum, DDS, PhD; Daniel A. Haas, DDS, PhD
T E M A D E C A P A
JADA, Vol. 12 - N.
o
Os investigadores deste estudo descobriram que a
incidncia geral de parestesia era de 1:785.000,
sendo a prilocana a 4% e a articana a 4% os dois
frmacos mais frequentemente envolvidos. O n-
mero de casos anuais de parestesia aumentou des-
de 1985, pouco depois da introduo da articana
no mercado canadiano. Os resultados deste estudo
tambm mostraram que o nervo lingual era afec-
tado em 64% dos casos referidos. Os resultados de
um estudo de acompanhamento de casos ocorridos
entre 1994 e 1998 mostram, mais uma vez, que a
ocorrncia de parestesia esteve mais frequente-
mente associada prilocana a 4% e articana a
4% e que o nervo lingual esteve envolvido em 70%
dos casos.
5
Mais recentemente, um estudo anlogo
de parestesia no cirrgica em Ontrio, entre
1999 e 2008, chegou a resultados semelhantes; tal
como anteriormente, a prilocana a 4% e a artica-
na a 4% foram associadas a neuropatias com
maior frequncia do que qualquer outro anestsico
local disponvel em anestubos.
12
Mais uma vez, o
nervo afectado com maior frequncia foi o nervo
lingual, associado a 79,1% das vezes. Deste modo,
os trs estudos do Ontrio chegaram a resultados
consistentes.
Os resultados de um estudo realizado no norte
da Califrnia, antes do lanamento da articana
nos Estados Unidos, demonstraram que a priloca-
na a 4% foi associada a parestesia permanente
aps a administrao de anestsicos locais com
maior frequncia do que qualquer outro anestsico
local.
6
Os resultados de outro estudo realizado no
norte da Califrnia demonstraram a existncia de
mais casos de associao da prilocana a 4% pa-
restesia e que os casos que incluam articana a
4% e lidocana a 2% eram, respectivamente, pro-
porcionais ou inferiores aos previstos, com base
numa estimativa do seu uso.
13
Na Dinamarca, um grupo de investigadores
descobriu que 88% dos casos de leses em nervos
envolviam a utilizao de articana.
8
Os resulta-
dos de um outro estudo realizado no mesmo pas
mostrou um aumento nos casos de parestesia aps
a introduo da articana a 4% no mercado e que o
nervo lingual era afectado em 78% dos casos.
9
Resumindo, foram realizados estudos relaciona-
dos com a parestesia no Canad, na Dinamarca e
na Califrnia do Norte. No entanto, no foi feita
nenhuma avaliao comparvel dos Estados Uni-
dos como um todo. Portanto, o objectivo deste es-
tudo foi determinar se o tipo de anestsico local
administrado tinha algum efeito nos casos de pa-
restesia verificados em medicina dentria, nesse
pas. Para isso, analismos retrospectivamente os
casos de parestesia no cirrgica associados a
anestsicos dentrios locais declarados volunta-
riamente U.S. Food and Drug Administration
entre Novembro de 1997 e Agosto de 2008.
MTODOS
Este estudo foi aprovado pela Comisso de tica
em Investigao em Cincias da Sade da Univer-
sidade de Toronto. Obtivemos os relatrios sobre
efeitos adversos envolvendo anestsicos dentrios
locais submetidos voluntariamente e actualmente
disponveis nos Estados Unidos nomeadamente,
a articana, a bupivacana, a lidocana, a mepiva-
cana e a prilocana a partir do sistema de vigi-
lncia de efeitos adversos da FDA (Adverse Event
Reporting System AERS). O AERS consiste
numa base de dados computorizada concebida
para apoiar o programa de monitorizao de segu-
rana ps-comercializao da FDA para todos os
frmacos e produtos biolgicos teraputicos apro-
vados. A FDA comeou a inserir casos de efeitos
adversos no AERS a 1 de Novembro de 1997. O
sistema baseia-se em relatos voluntrios submeti-
dos por profissionais dos servios de sade, consu-
midores ou qualquer outra pessoa que se aperceba
de um possvel efeito adverso relacionado com um
dado frmaco. Esta informao encontra-se dispo-
nvel ao pblico graas lei sobre a liberdade de
informao (Freedom of Information Act).
14
Examinmos todos os casos relativos a esse pe-
rodo que indicassem umas das seguintes neuro-
patias: parestesia, hiperestesia, hipoestesia, dises-
tesia, disgeusia, ageusia e sensao de ardor. Os
critrios de incluso reuniram os seguintes trs
itens: parestesia oral, tratamento dentrio e caso
ocorrido nos Estados Unidos. Os critrios de ex-
cluso foram qualquer um dos seguintes: procedi-
mento cirrgico como exodontia, colocao de im-
plante ou cirurgia periodontal, visto estes procedi-
mentos poderem causar parestesia; a utilizao de
qualquer dispositivo intrasseo, susceptvel de
traumatizar o nervo directamente; anestsico lo-
cal como a etidocana, que j no est disponvel
para medicina dentria nos Estados Unidos; ou
um caso clnico obtido apenas a partir de uma pu-
blicao cientfica. Retirmos dos casos os seguin-
tes parmetros: o nome genrico do anestsico lo-
cal; o ano em que ocorreu o efeito adverso; a idade
e sexo do paciente; a via de administrao do fr-
maco; a arcada dentria; a hemiarcada; as estru-
turas anatmicas especficas afectadas (de modo a
determinarmos qual o ramo do nervo trigmeo en-
volvido); os efeitos associados injeco, como dor,
choque elctrico ou aspirao positiva de sangue;
T E M A D E C A P A
10 JADA, Vol. 12 - N.
o
3, Maio/Junho 2012
qualquer sintoma adicional; o procedimento den-
trio envolvido; os frmacos injectados; a utiliza-
o de vasoconstritor; e a resoluo do efeito ad-
verso. e sujeitmo-los a uma anlise estatstica
descritiva atravs de um software (SPSS, verso
17, SPSS, Chicago).
Obtivemos os dados relativos s vendas de
anestubos nos Estados Unidos, desde 1997 a 2008,
a partir de uma empresa de investigao (Strate-
gic Data Marketing, Rochelle Park, N.J., dados
no publicados, 2009).
Atravs de anlise estatstica, testmos a se-
guinte hiptese nula: nenhum anestsico local
teve qualquer efeito na frequncia dos casos de
parestesia dentria apontados. Utilizmos o teste
de
2
para comparar as frequncias esperadas de
parestesia oral, com base em dados de venda, e os
casos observados de parestesia comunicados ao
AERS. Sempre que a frequncia esperada em
qualquer grupo fosse inferior a cinco, consider-
mos que o
2
seria menos fivel e, por isso, opt-
mos pela distribuio de probabilidades binomial
exacta para comparar os resultados. Todos os tes-
tes estatsticos foram repetidos e interpretados ao
nvel de 5%. Caso a anlise destes dados revelasse
que as frequncias referidas eram superiores s
esperadas para um dado frmaco, analisvamos
os dados seguintes sem incluir esse frmaco.
RESULTADOS
Durante o perodo de Novembro de 1997 a Agosto
de 2008, foram reportados ao AERS 11.003 efeitos
adversos associados aos cinco anestsicos locais
em questo. A FDA disponibiliza listas com infor-
mao sobre efeitos
adversos. Podem ain-
da ser requisitados
relatrios mais deta-
lhados. A nossa anli-
se de cada uma des-
tas listas deu-nos mo-
tivos para requisitar-
mos 533 relatrios
detalhados. Aps uma
anlise mais aprofun-
dada destes 533 ca-
sos, verificmos que
248 satisfaziam os
nossos critrios de in-
cluso e de excluso.
Para alm destes
248, havia ainda 19
casos envolvendo cui-
dados de sade oral
com referncia a cirurgia, um dos quais implican-
do a administrao de mltiplos agentes. Em 89
dos 248 casos foi feita referncia a tratamento
oral no cirrgico. Em 159 dos 248 casos em que
no foi descrito o procedimento, partimos do prin-
cpio que envolveria um tratamento oral no ci-
rrgico. Foram utilizados agentes isolados em 226
dos 248 casos, sendo que 22 deles envolviam o uso
de mltiplos frmacos, estando a prilocana ou a
articana includas em todos. Nos casos que envol-
viam apenas um frmaco, um total de 116 (51,3%)
envolviam articana a 4%, 97 (42,9%) a prilocana
a 4%, 11 (4,9%) a lidocana a 2%, um (0,4%) envol-
via bupivacana a 0,5% e outro (0,4%) mepivaca-
na a 3%. Exclumos um caso no qual foi adminis-
trada uma injeco intrassea (Stabident, Fairfax
Dental, Miami), pelo facto de poder traumatizar o
nervo directamente.
A Figura 1 apresenta os casos de parestesia ob-
servados, por anestsico local, por ano. Os dados
de 1997 representam apenas dois meses, visto que
o AERS comeou em Novembro desse ano, e os da-
dos de 2008 apenas dizem respeito a oito meses
pois solicitmos os casos de efeitos adversos at
Agosto de 2008, inclusive. A articana foi introdu-
zida no mercado dos EUA em Maio de 2000. Por-
tanto, como era esperado, no existem casos rela-
cionados com este frmaco antes desta data. Como
mostra a Figura 1, a maioria dos efeitos adversos
divulgados antes do ano 2000 referiam prilocana.
Aps 2000, o nmero de casos referidos envolven-
do articana aumentou nitidamente, passando
este a ser o anestsico local mais associado pa-
restesia, em todo o perodo do estudo.
35
30
25
20
15
10
5
0
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
ANO
N
M
E
R
O

D
E

C
A
S
O
S
Articana
Bupivacana
Lidocana
Mepivacana
Prilocana
Mltiplos
Figura 1. Nmero de casos de parestesia no cirrgica referidos por anestsico local, por ano.
T E M A D E C A P A
JADA, Vol. 12 - N.
o
no termos a certeza do ano. Nos casos referidos
entre 1997 e 2008, no foi especificado o ano de
ocorrncia em quatro casos envolvendo articana,
quatro casos envolvendo lidocana e 16 casos en-
volvendo prilocana. Embora os casos que envol-
viam articana tivessem, quase de certeza, ocorri-
do a partir de 2000, utilizmos n = 112 em vez de
n = 116 nas subanlises apresentadas nas Qua-
dros 3 e 4, para sermos coerentes com as anlises
de outros frmacos a partir de 2000. Independen-
temente disso, o resultado continua a ser estatisti-
camente significativo.
A incidncia geral de parestesia referida foi cal-
culada com base no nmero de notificaes ao
Recolhemos o nmero anual de vendas de anes-
tsicos locais nos EUA entre 1997 e 2008. A Figu-
ra 2 mostra a percentagem relativa da quota de
mercado de cada anestsico durante este perodo.
Estes dados de venda forneceram a base para de-
terminar a distribuio esperada de casos de pa-
restesia, se a hiptese nula estivesse certa e o tipo
de anestsico local administrado no tivesse efeito
no desenvolvimento da doena.
A Figura 3 apresenta os casos de parestesia ob-
servados, comparativamente com as frequncias es-
peradas por frmaco. A anlise de 2 revelou que a
articana e a prilocana foram os dois nicos frma-
cos associados a uma frequncia de parestesia su-
perior ao esperado (p < 0,0001 para cada), com base
na quota de mercado (Quadro 1). Os casos que en-
volveram prilocana foram 7,3 vezes superiores ao
esperado e os que envolveram articana, 3,6 vezes
superiores. Devido a estes resultados, e
com o objectivo de determinar com maior
preciso se cada um destes dois frmacos
tinha significncia individual, analis-
mos posteriormente os dados relativos
articana e prilocana com o outro frma-
co excludo dos clculos, para perceber se
a significncia se mantinha. O Quadro 2
apresenta os resultados desta segunda
anlise: os valores de
2
para a prilocana
e articana aumentaram, demonstrando
uma diferena extremamente significati-
va quando comparmos os casos observa-
dos de parestesia com os casos esperados.
Uma vez que a articana foi introduzida
no mercado americano em 2000, repeti-
mos as anlises a partir desse ano, con-
forme apresentado na Quadro 3. Mais
uma vez, a anlise de 2 mostrou que
cada um destes dois frmacos foi aponta-
do como causa de neuropatia com uma
frequncia significativamente maior do
que o esperado (p < 0,0001).
Partindo desta concluso, voltmos a analisar
estes dois frmacos separadamente para testar
eventuais associaes estatisticamente significati-
vas. Esta anlise revelou que a parestesia associa-
da articana e prilocana era significativamen-
te superior ao esperado (p < 0,00000001), com
base na quota de mercado (Quadro 4). Alguns ca-
sos no especificavam o ano da ocorrncia do efei-
to adverso. Estes casos foram includos na anlise
geral de 1997 a 2008, apresentada nas Quadros 1
e 2, pois sabemos que ocorreram dentro deste pe-
rodo de estudo, mas omitimo-las na subanlise de
2000 a 2008, apresentada nas Quadros 3 e 4, por
Lidocana
58%
Mepivacana
18%
Prilocana
6%
Articana
14%
Bupivacana
4%
Figura 2. Percentagem de venda de anestsicos locais nos EUA
desde Novembro de 1997 a 2008. Fonte: Strategic Data Marketing,
dados no publicados, 2009.
140
120
100
80
60
40
20
0
Articana Bupivacana Lidocana Mepivacana Prilocana
FRMACO
F
R
E
Q
U
N
C
I
A

D
E

P
A
R
E
S
T
E
S
I
A
Frequncia Esperada

Frequncia Observada
Figura 3. Frequncia esperada versus frequncia observada da distribuio por
anestsico local entre Novembro de 1997 e Agosto de 2008.
T E M A D E C A P A
12 JADA, Vol. 12 - N.
o
3, Maio/Junho 2012
AERS e no nmero total de anestubos vendidos
nos Estados Unidos, durante este perodo de 12
anos. As incidncias apontadas foram as seguin-
tes: prilocana 1:2.070.678; articana, 1:4.159.848;
bupivacana, 1:124.286.050; lidocana,
1:181.076.673; e mepivacana,
1:623.112.900. A incidncia total foi de
1:13.800.970.
Idade e sexo dos pacientes. A ida-
de mdia dos pacientes afectados foi de
41,9 anos, com uma variao entre 15 e
78 anos. A maioria dos casos referidos
envolvia pacientes na casa dos trinta,
quarenta ou cinquenta anos. Ao todo,
dos casos em que o sexo do paciente foi
divulgado, 130 envolviam pacientes do
sexo feminino (61,0%), nmero significa-
tivamente superior aos 83 casos envol-
vendo pacientes do sexo masculino
(39,0%) (p < 0,01).
Tcnica de injeco, arcada e he-
miarcada. A tcnica de injeco utiliza-
da foi referida em 219 dos 248 casos.
Destes, 207 (94,5%) envolveram blo-
queio do nervo mandibular, dois (0,9%)
envolveram bloqueio do nervo mentonia-
no e 10 (4,6%) envolveram infiltrao. A
arcada inferior foi afectada em 213 ca-
sos (95,1%), a arcada superior em 10 ca-
sos (4,5%) e num caso ambas as arcadas
foram afectadas (0,4%). Sem contar com
o nico caso em que ambas as arcadas
foram afectadas, houve significativa-
mente mais casos que envolveram a ar-
cada inferior do que a superior (p
<0,0001). No houve preferncia em re-
lao ao lado afectado (quando referido),
com 46 casos (52,3%) envolvendo o lado
direito e 42 casos (47,7%) envolvendo o
lado esquerdo (p = 0,67).
rea afectada. A Figura 4 mostra as
zonas afectadas. Dos 191 casos em que
se identificou uma estrutura anatmica
afectada, 170 casos envolveram a ln-
gua, que inervada pelo nervo lingual.
Em 14 casos, o lbio inferior, inervado
por um ramo do nervo alveolar inferior,
foi afectado. Em sete casos, ambos fo-
ram afectados.
Efeitos causados pela injeco e
outros sintomas. A aspirao positiva
de sangue ou a sensao de choque elc-
trico, que podem indicar o contacto di-
recto da agulha com o nervo durante a
injeco, foram referidas em 18 casos (7,3%). Ape-
sar de todos os casos envolverem parestesia, al-
guns dos relatrios indicavam mais sintomas es-
pecificamente, alterao do paladar em 44 casos
(17,7%) e disestesia em 54 casos (21,8%).
QUADRO 1
Frequncias esperadas e observadas* de
parestesia, de acordo com as notificaes ao
Sistema de Divulgao de Efeitos Adversos,
envolvendo anestsicos dentrios locais,
entre 1997 e 2008, nos Estados Unidos.
ANESTSICO LOCAL FREQUNCIA

OBSERVADA
FREQUNCIA
ESPERADA
Comparao da Articana
Articana 116 31,86

Outros anestsicos 110 194,14
TOTAL 226 226
Comparao da Prilocana
Prilocana 97 13,26
TOTAL 226 226
* Frequncia observada: Nmero de casos. Frequncia esperada: Nmero de casos a uti-
lizao fraccionria de um frmaco especfico.
No inclui casos que envolveram a utilizao de mais de um agente (n = 22).
A diferena foi estatisticamente significativa (
2
1
= 258,7, p < 0,0001).
2
1
= 561,8, p < 0,0001).
QUADRO 2
envolvendo articana e prilocana, entre 1997
e 2008 nos Estados Unidos, analisadas com
o outro frmaco significativo excludo dos
clculos.

OBSERVADA
FREQUNCIA
ESPERADA
AComparao da Articana
Articana 116 19,32

Outros anestsicos excepto a prilocana 13 109,68
TOTAL 129 129
Prilocana 97 7,51
Outros anestsicos excepto a articana 13 102,49
TOTAL 110 110
* Frequncia observada: Nmero de casos. Frequncia esperada: Nmero de casos a pro-
poro de utilizao de um frmaco especfico.
2
1
= 569,0, p < 0,0001).
2
1
= 1.444,5, p < 0,0001).
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P
O
L
IM
ERIZAO MEDIDA
M
I
M
E
T
I
S
M
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N
A
T
U
R
A
L
R
E
N
D
I
M
E
N
T
O

C
L
N
I
C
O

C
O
M
P
R
O
V
A
D
O
A evoluo do compsito para restauraes directas
Uma sofisticada composio qumica que proporciona uma
combinao equilibrada de propriedades
Rendimento clnico comprovado:
mais de 85 000 000 de restauraes realizadas em todo o mundo
Polimerizao medida (POD):
muito tempo de trabalho e um curto tempo de polimerizao
Mimetismo natural:
ndice de refraco de luz coordenado com a carga, a matriz de monmero e os
no-pigmentos cromticos

Tipo de tratamento dentrio. Partimos do
princpio que, se o tratamento no era referido,
no se teria realizado cirurgia. Sendo assim, efe-
tumos a anlise inicial descrita anteriormente
nos 226 casos envolvendo um nico fr-
maco para os quais este pressuposto se
aplicava. Dos 89 exemplos em que foi
identificado um tratamento oral no ci-
rrgico, a restaurao foi o mais comum,
tendo sido realizado em 66 casos
(74,2%). A destartarizao foi apontada
em 10 casos (11,2%) e o tratamento en-
dodntico em 13 (14,6%). Para controlar
a possibilidade de ter havido casos ci-
rrgicos no identificados entre os tra-
tamentos desconhecidos, repetimos as
anlises entre os cinco frmacos aps
eliminarmos todos os casos com trata-
mentos desconhecidos, para alm dos
casos cirrgicos conhecidos. Quando
analismos os dados para os 89 casos de
tratamentos conhecidos separadamente,
descobrimos que a prilocana e a artica-
na continuavam a ser a causa da notifi-
cao de incidncia de neuropatia mais
vezes que o esperado, com base na quota
de mercado, comparativamente com os
outros anestsicos (p < 0,0001), tendo
sido esta a mesma concluso da anlise
inicial (n = 226). Por ltimo, realizmos
uma anlise incluindo os 18 casos cirr-
gicos onde apenas um agente tinha sido
utilizado (n = 244), tendo os resultados
mostrado mais uma vez a mesma dife-
rena estatisticamente significativa
para a prilocana e para a articana
(p < 0,0001).
Injeo de mltiplos frmacos.
Houve 22 casos de injeco de mltiplos
frmacos. A ordem de administrao foi
referida em apenas oito desses casos.
Num deles, o clnico tinha utilizado o
frmaco em baixa concentrao primeiro
e depois a soluo a 4%. Nos outros sete
casos, o clnico comeou por utilizar a
concentrao a 4%.
Vasoconstritor. A prilocana e a me-
pivacana so vendidas em formulaes
simples ou com um vasoconstritor. Nas
situaes em que esta distino foi refe-
rida, a prilocana simples constituiu 28
dos casos de um nico frmaco e a prilo-
cana com 1:200.000 de epinefrina 61
desses casos. A nossa base de dados de
vendas de prilocana no distinguiu entre estas
duas formulaes, por isso no pudemos determi-
nar a significncia destes dados. Houve apenas
um caso de frmaco nico, a mepivacana, soluo
T E M A D E C A P A
14 JADA, Vol. 12 - N.
o
3, Maio/Junho 2012
QUADRO 3
envolvendo anestsicos dentrios locais,
entre 2000 e 2008 nos Estados Unidos.

OBSERVADA
FREQUNCIA
ESPERADA
Articana 112 25,01

TOTAL 134 134
Prilocana 19 7,87
TOTAL 134 134
2
1
= 372,0, p < 0,0001).
2
1
= 16,7, p < 0,0001).
QUADRO 4
envolvendo articana e prilocana, entre
2000 e 2008 nos Estados Unidos, analisadas
com o outro frmaco significativo excludo
dos clculos.

OBSERVADA
FREQUNCIA
ESPERADA
Articana 112 22,81

Outros anestsicos excepto a prilocana 3 92,19
TOTAL 115 115
Prilocana 19 1,59
Outros anestsicos excepto a articana 3 20,41
TOTAL 22 22
2
1
= 435,0, p < 0,0001).
2
1
= 205,5, p < 0,0001), mas houve um
valor esperado inferior a 5. A diferena foi estatisticamente significativa (p < 0,0000001
de acordo com o teste binomial exato, que foi verificado e utilizou o mtodo de valores p
pequenos).
simples a 3%. Este nmero to baixo
no permite a determinao da signifi-
cncia.
Resoluo. A durao da parestesia
oral foi referida em 108 dos 248 casos.
Este perodo variou entre um dia e 736
dias. Apenas 34 dos 108 casos referiram
resoluo confirmada da parestesia. En-
tre os casos de parestesia que ficaram
resolvidos, em 25 deles observou-se uma
resoluo em menos de dois meses, en-
quanto nos restantes nove a resoluo
ocorreu num mximo de 240 dias.
DISCUSSO
Os nossos resultados so coerentes com
os obtidos no Canad e na Dinamar-
ca.
4,5,8,9
Para alm disso, confirmam re-
sultados anteriores que sugeriam que a
utilizao de prilocana isolada,
6,13
de ar-
ticana isolada
8,9
ou de ambos os frmacos
4,5,12
po-
deria estar associada a um risco aumentado de
parestesia. Consideramos importante realar que
a articana e a prilocana so os nicos anestsicos
dentrios locais com formulaes a 4% nos Esta-
dos Unidos, tendo todos os outros concentraes
menores (a bupivacana de 0,5%, a lidocana de
2% e a mepivacana de 2 ou 3%).
Bases de dados utilizadas. Neste estudo utili-
zmos duas bases de dados. A fonte para os casos
de parestesia foi o sistema AERS da FDA, que pas-
sou a estar disponvel em 1 de Novembro de 1997
para o registo de efeitos adversos. Este sistema
veio substituir um sistema anteriormente existen-
te, o Sistema de Notificao Voluntria, com casos
de 1968 a Outubro de 1998. Uma vez que as notifi-
caes feitas ao AERS so de carcter voluntrio,
possvel a ocorrncia de subnotificaes, podendo a
verdadeira incidncia ser superior calculada nes-
te estudo. Este fenmeno j foi realado em estu-
dos publicados, com resultados de uma meta-anli-
se a demonstrar uma taxa de subnotificao mdia
de 94%, o que significa que apenas 6% das ocorrn-
cias adversas foram apontadas.
15
Para alm disso,
muitos mdicos dentistas podero no saber da
existncia do AERS, nem que podem indicar casos
de parestesia nesta base de dados nacional. Estes
factores podero explicar a grande diferena nas
incidncias referidas por outros investigadores.
4-9
Consequentemente, os leitores devem considerar
as taxas de parestesia aqui calculadas apenas
como uma estimativa mnima das incidncias.
Apesar disto, o AERS a nica base de dados na-
cional americana para este tipo de informao e a
sua validade para a confirmao dos resultados de
outros estudos foi j apontada.
16
Uma potencial preocupao a possibilidade
das taxas de parestesia referidas poderem diferir
entre os frmacos devido a enviesamento no reco-
nhecimento, enviesamento na notificao ou am-
bos. Este enviesamento ocorre quando os clnicos
notificam preferencialmente as reaces adversas
associadas a determinados frmacos por terem
sido alvo de ateno recente nos meios de comuni-
cao social ou em publicaes cientficas.
17,18
No
entanto, este enviesamento no explicaria as ta-
xas elevadas de notificaes relacionadas com a
prilocana no final dos anos 90. Este enviesamento
no pode ser completamente posto de parte para
os casos que envolvem a administrao de artica-
na, contudo a magnitude do aumento, conforme
demonstrado na Figura 1, tenderia a reduzir a
probabilidade de esta ser a nica causa do aumen-
to de vendas. Para alm disso, repetimos as anli-
ses aos dados para todos os procedimentos dent-
rios realizados com e sem cirurgia, assim como
para todos os anos e, posteriormente, para 2000
em diante apenas, e os resultados mostraram que,
tanto a prilocana como a articana, foram referi-
das como estando significativamente mais fre-
quentemente envolvidas do que qualquer outro
anestsico local, em todas estas anlises. Portan-
to, independentemente de como analismos os da-
dos, manteve-se a mesma associao entre a ad-
ministrao de prilocana ou articana e o risco
aumentado de parestesia.
A segunda base de dados consistiu na informa-
o obtida atravs de uma empresa de marketing,
T E M A D E C A P A
JADA, Vol. 12 - N.
o
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Lngua Lbio inferior Lngua e lbio inferior
ESTRUTURAS AFECTADAS
P
E
R
C
E
N
T
A
G
E

A
F
F
E
C
T
E
D

B
Y

P
A
R
E
S
T
H
E
S
I
A89,0
7,3
3,7
Figura 4. Distribuio de estruturas afectadas por parestesia.
a Strategic Data Marketing. A informao sobre a
quota de mercado disponibilizada por esta empre-
sa quase que iguala a referida em estudos publica-
dos. Os investigadores de um estudo declararam
que as quotas de mercado de 2005 eram de 47%
para a lidocana, 26% para a articana, 15% para
a mepivacana e 6% para a prilocana, citando
como referncia a Septodont (Lancaster, Pa.), Ou-
tubro de 2006.
10
Num outro estudo, as quotas de
mercado indicadas para 2006 eram de 54% para a
lidocana, 25% para a articana, 15% para a mepi-
vacana e 6% para a prilocana, citando como refe-
rncia uma comunicao pessoal da Septodont, de
Setembro de 2006.
13
Os dados que obtivemos da
Strategic Data Marketing listavam as quotas de
mercado de 2005, nomeadamente 53,2% para a li-
docana, 23,4% para a articana, 13,5% para a me-
pivacana e 6% para a prilocana. Relativamente a
2006, as quotas apresentadas pela empresa eram
de 55,4% para a lidocana, 25% para a articana,
12,9% para a mepivacana e 6% para a prilocana.
Deste modo, os nossos dados estiveram prximos
das estimativas disponibilizadas independente-
mente por investigadores em dois outros estu-
dos,
10,13
pelo que podemos assim partir do princpio
que estes nmeros so vlidos.
Envolvimento de nervos na parestesia. Os
nossos resultados mostraram que o nervo lingual
esteve envolvido em 89,0% dos casos, o que coe-
rente com achados de estudos anteriores.
4,5,9,12
Para determinar a razo para o nervo lingual ser
o mais comummente afectado, os investigadores
de um estudo publicado em 2003 examinaram as
caractersticas histolgicas dos nervos linguais ao
nvel da lingula em 12 cadveres.
19
Os resultados
deste estudo mostraram uma variao no nmero
de fascculos presentes, tendo os autores colocado
a hiptese de que um nervo unifascicular pudesse
lesionar-se mais facilmente do que um multifasci-
cular. Quatro dos 12 nervos linguais apresenta-
vam um fascculo, enquanto o nervo alveolar infe-
rior era sempre multifascicular. At data, esta
parece ser a explicao mais plausvel para a des-
coberta da preferncia do nvel lingual no desen-
volvimento de parestesia.
Desconhece-se o mecanismo por detrs da pa-
restesia no cirrgica. Num estudo de 2000, cinco
pacientes com parestesia permanente causada
pela injeco de um anestsico local foram subme-
tidos a explorao cirrgica das leses; em ne-
nhum dos casos havia evidncia de dano no nervo,
causado pela agulha anestsica.
6
Portanto, o trau-
ma mecnico isolado parece ser uma causa pouco
provvel. Poderia a leso nervosa ser causada
pela neurotoxicidade do anestsico local em com-
binao com um trauma menor produzido pela
agulha? No se sabe, apesar de resultados de es-
tudos anteriores sugerirem esta como a possvel
causa.
4,9
Em defesa desta teoria est a evidncia
experimental in vitro e in vivo de uma neurotoxi-
cidade dependente da dose associada ao anestsi-
co local.
20-29
At data, os resultados de ensaios clnicos
controlados randomizados no mostraram que,
quer a prilocana a 4%, quer a articana a 4% fos-
sem de eficcia superior lidocana a 2% no blo-
queio do nervo mandibular.
30
Os clnicos devem ter
em linha de conta este facto quando compararem
os riscos relativos destes frmacos.
CONCLUSES
Os resultados do nosso estudo confirmam que a
parestesia causada apenas pela injeco de um
anestsico local uma ocorrncia rara. No entan-
to, os achados que apresentamos suportam aque-
les publicados anteriormente
4-9
e mostram que as
solues anestsicas a 4% utilizadas na medicina
dentria, nomeadamente a prilocana e a artica-
na, so mais frequentemente associadas ao desen-
volvimento de parestesia do que as de menor con-
centrao. Sendo assim, os mdicos dentistas de-
vem considerar estes resultados aquando da ava-
liao dos riscos e benefcios da utilizao de
anestsicos locais a 4% para anestesia de bloqueio
mandibular. I
Conflito de interesses. Nenhum dos autores declarou qualquer con-
flito de interesses.
Estes resultados fazem parte da tese elaborada pelo Dr. Garisto em
conformidade com os requisitos para obteno do grau de Mestre em
Anestesia Dentria pela Universidade de Toronto.
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Mosby; 2004:288-289.
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T E M A D E C A P A
16 JADA, Vol. 12 - N.
o
3, Maio/Junho 2012
(continua na pgina 59)
JADA, Vol. 12 - N.
o
Pergunta clnica. Em pacien-
tes sem histria de reabsoro radi-
cular, poder o tratamento ortodn-
tico, em comparao com a ausncia
de movimento dentrio, provocar
uma maior incidncia de RRE? Que
fatores da tcnica de tratamento or-
todntico interferem na gravidade
da RRE observada?
Mtodos de reviso. Os auto-
res realizaram uma reviso sistem-
tica atravs de pesquisas em vrias
bases de dados eletrnicas nos estu-
dos publicados entre 1950 e Outu-
bro de 2008. Tambm pesquisaram
manualmente a literatura cinzenta,
estudos no encontrados nas bases
de dados eletrnicas convencionais.
Seguiram um protocolo claro, com
dois autores independentes que ava-
liaram a qualidade do estudo e ex-
traram os dados. Avaliaram a qua-
lidade dos ensaios clnicos atravs
da existncia de randomizao, sele-
o aleatria, componente cega dos
avaliadores dos resultados e dura-
o do ensaio. Os autores avaliaram
a RRE como o principal resultado
dos seguintes grupos de interveno
ortodntica: trauma, morfologia
dentria invulgar, fora termoplsti-
ca de aparelho removvel versus for-
a por aparelho fixo, brackets
straight wire versus brackets ed-
gewise, brackets autoligveis ver-
sus convencionais, sequncia dos ar-
cos, foras contnuas versus descon-
tnuas, foras leves (25 gramas) ver-
sus foras pesadas (225 g) por dente,
movimentos intrusivos versus extru-
sivos, tratamento de Classe II de
duas fases versus de uma fase e in-
terrupo do movimento dentrio
aps a descoberta da RRE.
Principais resultados. Os au-
tores realizaram uma reviso siste-
mtica de evidncias limitadas que
envolveu 13 artigos com 11 ECR.
Os resultados mostraram que a in-
cidncia e a gravidade da reabsor-
o radicular aumentou com o tra-
tamento ortodntico, tendo as for-
as pesadas sido particularmente
prejudiciais, especialmente durante
os movimentos intrusivos. H algu-
mas evidncias de que aps a RRE,
uma interrupo de dois a trs me-
ses do movimento ortodntico ativo
tenha diminudo a reabsoro radi-
cular posterior. A incidncia da
RRE no foi afetada pelo trauma
dentrio, pela morfologia dentria,
pela sequncia dos arcos nem pelo
tipo de bracket.
Concluses. Os resultados fo-
ram inconclusivos quanto ao trata-
mento clnico da reabsoro radicu-
lar, mas a evidncia apoia a utiliza-
o de foras ortodnticas leves,
principalmente na intruso de inci-
sivos.
O Dental Masters Thesis Award Programpro-
movido pela Delta Dental Foundation, a sucursal
filantrpica da Delta Dental of Michigan, Ohio e
Indiana, financiou esta investigao.
A reabsoro radicular apical est
associada ao tratamento ortodntico mas
no est dependente das caratersticas do
dente antes do tratamento nem das
tcnicas ortodnticas
Resumo crtico de Weltman B, Vig KW, Fields HW, Shanker S, Kaizar EE. Root resorption
associated with orthodontic tooth movement: a systematic review. Am J Orthod Dentofacial
Orthop 2010;137(4):462-476.
James Zahrowski, DMD, MS, PharmD; Arthur Jeske, DMD, PhD
Concluso da reviso sistemtica. Verificou-se um aumento da incidncia e
gravidade da reabsoro radicular apical externa (RRE) em pacientes submetidos a
tratamentos ortodnticos, principalmente quando estes envolveram maiores nveis
de fora do que os comummente utilizados no movimento dentrio ortodntico.
Avaliao do resumo crtico. Os resultados de uma reviso sistemtica de alta
qualidade, com 11 ensaios clnicos randomizados (ECR), sugerem que a RRE tem
uma etiologia multifatorial; est associada ortodontia; sustenta a utilizao de
foras ligeiras, especialmente durante a intruso de dentes; e requer uma investi-
gao de alta qualidade.
Classificao da qualidade da evidncia. Limitada.
Dr. Zahrowski, tem uma clnica privada de ortodontia, Tustin, Calif. ainda revisor de evidncia da American Dental Association.
Dr. Jeske, reitor associado na rea do planeamento estratgico e professor, Departamento de Dentisteria Operatria e Biomateriais, Universidade do Texas
Plo Dentrio, Houston. ainda revisor de evidncia da American Dental Association.
Endereo para correspondncia: Dr. Zahrowski, 13372 Newport Ave., No. E, Tustin, Calif. 92780, e-mail JZahrowski@aol.com.
2011 American Dental Association.
Translated by Medfarma, Edies Mdicas,
Lda., with the per mis sion of Ame rican
Dental Association. All rights reserved.
JADA 2011;142(1):66-67.
INVESTIGAO RESUMOS CRTICOS
18 JADA, Vol. 12 - N.
o
3, Maio/Junho 2012
I NVESTI GAO RESUMOS CR TI COS
COMENTRIO
Importncia e contexto. Os fatores etiolgicos da
RRE so complexos e multifatoriais, podendo consis-
tir numa combinao de predisposio gentica, va-
riabilidade biolgica individual e fatores mecnicos.
A RRE grave, caraterizada por exceder os 4 milme-
tros ou um tero do comprimento radicular original,
observada em 1 a 5% dos dentes aps tratamentos
ortodnticos.
1,2
A RRE grave no desejvel, devido
possibilidade de provocar efeitos negativos na viabili-
dade da dentio a longo prazo. A
RRE surge com maior frequncia em
incisivos maxilares, seguindo-se os in-
cisivos mandibulares e os primeiros
molares. Por a RRE ser observada em
pacientes submetidos a tratamentos
ortodnticos, necessria uma revi-
so sistemtica rigorosa da literatura
cientfica.
Pontos fortes e fracos da revi-
so sistemtica. Esta reviso siste-
mtica de alta qualidade consistiu em
pesquisas mltiplas e abrangentes
em bases de dados eletrnicas, pesquisas manuais
extensivas em estudos no publicados e inquritos a
organizaes profissionais e especialistas. Os autores
definiram os seus critrios de incluso e excluso
sem restries de lngua. Atravs da utilizao das
normas da Quality of Reporting of Meta-analyses,
dois dos autores avaliaram independentemente a
qualidade do ensaio e dos dados extrados. Resolve-
ram os desacordos atravs de um consenso ou de
uma discusso com um terceiro autor. Por os estudos
includos envolverem a utilizao de estratgias de
comunicao e metodologias diferentes, os autores
efetuaram uma anlise qualitativa em vez de uma
quantitativa.
Pontos fortes e fracos da evidncia. Dos 11
ECR, seis tinham desenhos de boca dividida e curta
durao (menos de nove semanas), nos quais os in-
vestigadores analisaram pr-molares, dentes que
no so normalmente afetados pela RRE. A qualida-
de da evidncia foi limitada pela seleo aleatria
(sete ECR), procedimentos cegos no reportados (seis
ECR), amostras pequenas e ensaios de curta dura-
o. O estudo de radiografias bidimensionais e sec-
es radiculares em srie poder no oferecer medi-
es precisas da quantidade de RRE. De modo a ofe-
recer evidncias de boa qualidade para a etiologia e
preveno da RRE, so necessrios ECR de longa du-
rao bem desenhados e avaliaes da raiz volum-
trica tridimensional de grupos paralelos.
Implicaes para a prtica dentria. A RRE
uma consequncia do movimento dentrio ortodnti-
co que, caso ocorra, parece no alterar o prognstico
do dente a longo prazo. Um estudo retrospetivo a lon-
go prazo, no qual os investigadores avaliaram pa-
cientes com RRE grave (que voltaram a ser chama-
dos cinco a 15 anos aps conclurem o tratamento or-
todntico), demonstrou no haver falta de dentes, es-
tando a maioria dos dentes sem mobilidade (isto ,
mobilidade mxima de um no ndice de Miller).
3
O
recurso a diferentes tcnicas ortodnticas parece ser
vantajosa na diminuio da incidncia e gravidade
da RRE, exceto talvez no caso da utilizao de foras
leves na intruso de dentes. A avalia-
o da RRE num paciente submetido
a tratamento ortodntico mais bem
conseguida atravs de radiografias
periapicais dos dentes anteriores 6 a
12 meses aps o tratamento ortodn-
tico.
4
Se o clnico detetar RRE, uma
pausa de dois a trs meses no movi-
mento ortodntico ativo poder redu-
zir a gravidade da RRE. A opo de
descontinuao do movimento dent-
rio, aps uma avaliao dos riscos e
vantagens para o tratamento orto-
dntico, normalmente sustm a progresso da RRE.
5
Visto que 3 mm de RRE equivalem a 1 mm de perda
da crista ssea, a eliminao do trauma oclusal para
evitar a progresso da RRE e a monitorizao perio-
dontal para evitar uma perda ssea crtica futura,
so importantes para o tratamento dentrio contnuo
de pacientes com RRE moderada a grave.
6
I
A rubrica Resumos Crticos financiada pela bolsa G08 LM008956
da National Library of Medicine e do National Institute of Dental and
Craniofacial Research, National Institutes of Health, Bethesda, Md.
Estes resumos, publicados sob os auspcios do American Dental Asso-
ciation Center for Evidence-Based Dentistry, so preparados por clni-
cos experientes na avaliao clnica de revises sistemticas publica-
das, sob orientao de especialistas. O objectivo dos resumos no ex-
primir, implicar ou sumariar padres de cuidados, mas sim fornecer
uma referncia concisa para mdicos dentistas, ajudando-os a com-
preender e aplicar a evidncia presente na reviso sistemtica referen-
ciada na tomada de decises clinicamente vlidas, baseadas no seu bom
senso clnico e nas necessidades do paciente.
Para mais informao sobre a classificao da qualidade da evidncia
providenciada acima ou resumos crticos adicionais, consultar
http://ebd.ada.org.
1. Lupi JE, Handelman CS, Sadowsky C. Prevalence and severity of
apical root resorption and alveolar bone loss in orthodontically treated
adults. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996;109(1):28-37.
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sors with severe apical root resorption. Eur J Orthod 2000;22(1):
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sorption. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;135(4):448-455.
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treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1989;96(1):43-46.
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periodontal support. J Prosthet Dent 1986;56(3):317-319.
A reabsoro radicular
apical externa grave
no desejvel,
devido possibilidade
de provocar efeitos
negativos na
viabilidade da dentio
a longo prazo.
LIVOPAN
Sedao consciente
de forma segura
e simples
Mistura pr feita O
2
+N
2
O 50%/50% diminui risco de sobredosagem
Efeito Analgsico permite um controlo ecaz da dor
Efeito Ansioltico facilita a cooperao nos procedimentos
RCM REDUZIDO: 1. DENOMINAO: LIVOPAN 50%/50%, gs medicinal comprimido. 2. COMPOSIO: Protxido de azoto medicinal (N
2
O) 50 % v/v e oxignio medicinal (O
2
) 50 % v/v a uma presso de 138 bar ou de 170 bar (15C).
3. FORMA FARMACUTICA: Gs medicinal comprimido. 4. INDICAES TERAPUTICAS: O LIVOPAN est indicado nas situaes de dor de curta durao, de intensidade ligeira a moderada, quando se pretende uma analgesia de induo
e recuperao rpida. 5. POSOLOGIA E MODO DE ADMINISTRAO: Devem ser tomadas precaues especiais quando se trabalha com protxido de azoto. O protxido de azoto deve ser administrado de acordo com as orientaes
nacionais. O LIVOPAN administrado por via inalatria em doentes em ventilao espontnea atravs de uma mscara facial. A administrao do LIVOPAN gerida pela respirao do doente. Segurando a mscara rmemente ao
redor da boca e nariz e respirando atravs da mscara, a vulgarmente denominada vlvula de demanda abre e o LIVOPAN libertado do equipamento e administrado ao doente atravs da via area. A absoro ocorre nos pulmes.
Em odontologia, recomendada a utilizao de uma mscara dupla; ou em alternativa, uma mscara nasal ou naso -bucal com sistemas de exausto/ventilao adequados. A administrao por via endotraqueal no recomendada.
A administrao de LIVOPAN a doentes que respirem por tubos endotraqueais deve ser feita apenas por prossionais de sade qualicados na prestao de anestesia. A administrao de LIVOPAN deve ser iniciada pouco antes do
desejado efeito analgsico. O efeito analgsico evidenciado aps 4 -5 ventilaes e atinge o seu mximo dentro de 2 -3 minutos. A administrao de LIVOPAN deve continuar durante todo o procedimento doloroso, ou enquanto o
efeito analgsico for desejado. Aps a descontinuao da administrao/inalao, os efeitos desaparecem rapidamente em poucos minutos. Dependendo da reaco individual ao efeito analgsico, pode ser necessrio adicionar
outros analgsicos. O LIVOPAN deve ser utilizado, de preferncia, em doentes capazes de compreender e seguir as instrues sobre a utilizao do equipamento e mscara. Em crianas ou em doentes que no so capazes de
compreender e seguir as instrues, o LIVOPAN pode ser administrado sob a superviso de pessoal mdico competente que pode ajud -los a manter a mscara no lugar e monitorizar activamente a administrao. Nestes casos, o
LIVOPAN pode ser administrado com um uxo de gs constante. Devido ao risco aumentado do doente car marcadamente sedado e inconsciente, esta forma de administrao s dever ocorrer em condies controladas. O uxo
contnuo de gs s deve ser utilizado na presena de pessoal qualicado e em locais com equipamento adequado para gesto dos efeitos da sedao e diminuio da conscincia mais pronunciada. Sempre que se use uxo contnuo,
o risco potencial de inibio do reexos de proteco da via area tem de ser considerado, pelo que necessrio estar preparado para assegurar a permeabilidade da via area e a ventilao assistida. Ao terminar a administrao,
deve ser permitido ao doente recuperar de forma calma e sob condies controladas por cerca de 5 minutos ou at que o grau de alerta/conscincia recupere satisfatoriamente. O LIVOPAN pode ser administrado at 6 horas sem
monitorizao hematolgica em doentes sem factores de risco 6. CONTRA -INDICAES: Durante a inalao do LIVOPAN, bolhas de gs (embolia gasosa) e cavidade cheias de gs podem expandir devido elevada difusibilidade do
protxido de azoto. Consequentemente a utilizao de LIVOPAN est contra -indicada: Em doentes com sintomas de pneumotrax, pneumopericrdio, ensema severo, embolia gasosa ou traumatismo craniano; Aps a realizao de
mergulho profundo devido ao risco de doena de descompresso (bolhas de azoto); Aps bypass cardio -pulmonar recente com circulao extra -corporal e aps bypass coronrio sem circulao extra -corporal; Aps injeces intra
oculares recentes de gs (ex. SF6, C3F8), at que este seja completamente absorvido, porque o volume de gs pode aumentar a presso/volume com risco de cegueira; Doentes com dilatao severa do tracto gastrointestinal.
O LIVOPAN est tambm contra -indicado em: Doentes que apresentem hipersensibilidade ao protxido de azoto; Doentes com insucincia cardaca ou disfuno cardaca (ex. aps cirurgia cardaca), por aumentar o risco de
deteriorao da performance cardaca; Em doentes que apresentem sinais persistentes de confuso, ou outros sinais de aumento da presso intracraniana; Doentes que apresentem uma diminuio do nvel de conscincia e/ou da
capacidade de cooperar e seguir instrues, pelo risco de uma maior sedao por parte do protxido de azoto poder afectar os reexos de proteco naturais; Doentes com decincias diagnosticadas mas no tratadas das vitaminas
B12 ou cido flico, ou com perturbaes genticas ao nvel das enzimas envolvidas no metabolismo destas vitaminas; Em doentes com leses faciais que dicultem ou ponham em risco a utilizao da mscara; 7. ADVERTNCIAS:
O LIVOPAN s deve ser administrado por pessoal qualicado, com acesso a equipamento de reanimao. Na utilizao de um uxo constante da mistura gasosa, o risco de sedao profunda, inconscincia e perda dos reexos de
proteco, com por exemplo, regurgitao e aspirao, devem ser considerados. importante ter em ateno o potencial uso abusivo do frmaco. Devem se tomadas medidas para que as concentraes no ambiente de trabalho sejam
as mais baixas possveis e de acordo com a regulamentao. As salas em que se utilize LIVOPAN devem ser convenientemente ventiladas e/ou equipadas com sistemas de exausto que assegurem uma concentrao de protxido
de azoto no ar ambiente abaixo dos limites nacionais de exposio ocupacional estabelecidos. 8. INTERACES: Combinao com outros medicamentos: O protxido de azoto, componente do LIVOPAN, interage de forma aditiva com
anestsicos inalados e/ou substncias activas com efeito ao nvel do sistema nervoso central (e.g. opiceos, benzodiazepinas e outros psicotrpicos). Na utilizao concomitante de agentes de aco central deve -se ter em
considerao os riscos de sedao pronunciada e depresso dos reexos de proteco. O LIVOPAN potencia o efeito inibitrio do metotrexato sobre a metionina sintetase e o metabolismo do cido flico. A toxicidade pulmonar
associada a substncias activas, tais como a bleomicina, amiodarona, e furadantina ou antibiticos similares, pode ser exacerbada pela inalao de oxignio suplementar. Outras interaces: O protxido de azoto, presente no LIVOPAN,
inactiva a vitamina B12 (co -factor na sntese da metionina) a qual interfere com o metabolismo do cido flico. Assim a sntese de DNA comprometida aps administrao prolongada de protxido de azoto. Estas alteraes podem
resultar em alteraes megaloblsticas da medula ssea, e possvel polineuropatia e/ou degenerao subaguda da medula espinal. Portanto a administrao de LIVOPAN deve ser limitada no tempo. 9. EFEITOS INDESEJVEIS: Anemia
megaloblstica e leucopnia foram relatadas aps a exposio prolongada ou repetida a LIVOPAN. Efeitos neurolgicos, como mielopatia e polineuropatia, foram relatados em exposies excepcionalmente elevadas e frequentes.
Deve ser considerada a administrao de terapia de substituio em todos os casos de suspeita de decincia das vitaminas B12 ou folato, ou se surgirem sinais ou sintomas de efeitos sobre a sntese de metionina desencadeados
por protxido de azoto. Frequentes (>1/100, <1/10): Doenas do sistema nervoso: tonturas, sensao de lipotmia, euforia; Doenas gastrointestinais: nuseas e vmitos. Pouco frequentes (>1/1000, < 1/100): Doenas do
sistema nervoso: astenia marcada. Afeces do ouvido e do labirinto: e sensao de presso no ouvido mdio. Doenas gastrointestinais: aerocolia, aumento do volume de gs intestinal. Frequncia desconhecida (no pode ser
estimada a partir dos dados disponveis): Doenas do Sangue e sistema linftico: anemia megaloblstica, leucopnia; Doenas do sistema nervoso: polineuropatia, paraparesia e mielopatia, depresso respiratria, cefaleias;
Perturbaes do foro psiquitrico: psicose, confuso, ansiedade. Para mais informaes dever contactar o titular da autorizao de introduo no mercado.
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20 JADA, Vol. 12 - N.
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3, Maio/Junho 2012
A
crie precoce da infncia
(CPI) nos Estados Unidos
continua a afetar um n-
mero significativo de
crianas. Cerca de um
quarto (23,7%) das crianas entre os 2
e os 5 anos de idade tiveram leses de
crie e 18,7% tm leses de crie no
tratadas.
1
A CPI est associada c-
rie em dentes definitivos
2
e a odontal-
gias,
2
contudo tambm interfere em
atividades dirias como comer, dor-
mir e brincar.
4
Apesar dos avanos
feitos para compreender a etiologia
da crie e das medidas tomadas para
a sua preveno, a CPI tem vindo a
aumentar em grupos tradicionalmen-
te de baixo risco.
5
Para alm disso, a
prevalncia da CPI maior nos gru-
pos mais desfavorecidos da sociedade,
especialmente minorias raciais ou ti-
cas e populao pobre.
1,6-8
Apesar dis-
to, as crianas provenientes destes
contextos so as que menos recebem
cuidados de sade oral.
9
O estado de sade oral de um indi-
vduo pode ser medido de diversas
formas, desde a presena ou ausncia
de doena oral at medidas mais sub-
jetivas para avaliar a qualidade da
sade oral. Existem vrias vias bem
fundamentadas atravs das quais o
estado de sade oral da me e os seus
determinantes so uma influncia di-
Introduo. Os autores fizeram um estudo com o objetivo de descrever a rela-
o entre o estado de sade oral de crianas pequenas e o estado de sade oral
das mes.
Mtodos. Com base em dados do Third National Health and Nutrition Exa-
mination Survey e de um ficheiro associado de assentos de nascimento, os auto-
res obtiveram uma amostra de 1.184 pares me/filho, referente a crianas dos 2
aos 6 anos. Os autores efetuaram anlises de regresso logstica e de incidncia
cumulativa, usando a experincia de crie e o estado da doena no tratada nas
crianas como variveis dependentes. Avaliaram ainda o estado da doena no
tratada e de perda dentria nas mes, juntamente com outras covariantes, no-
meadamente idade, raa/etnia e condio de pobreza.
Resultados. As crianas cujas mes tinham um elevado nvel de leses de c-
rie por tratar revelaram uma probabilidade trs vezes superior (rcio de proba-
bilidades [RP], 3,5; intervalo de confiana [IC] de 95%, 2,0-6,2) de terem um n-
vel elevado de experincia de crie (leses de crie tratadas ou por tratar), com-
parativamente com crianas cujas mes no tinham leses de crie por tratar.
Observou-se uma relao semelhante entre a perda dentria nas mes e a ex-
perincia de crie nas crianas. As crianas cujas mes tinham um nvel eleva-
do de perda dentria apresentaram uma probabilidade trs vezes superior (RP,
3,3; IC 95%, 1,8-6,4) de terem um nvel elevado de experincia de crie, compa-
rado com crianas cujas mes no apresentavam perda dentria; quanto s
mes com perda dentria moderada, o RP foi de 2,3 (IC 95%, 1,5-3,5).
Concluses. O estado de sade oral das mes um forte indicador do estado
de sade oral dos filhos.
Implicaes Prticas. Os planos de preveno dentria infantil devem ba-
sear-se numa avaliao do risco de crie. Os resultados deste estudo demons-
tram que a informao sobre o estado de sade oral das mes valiosa para
ajudar os mdicos dentistas a determinarem o risco de crie nas crianas.
Palavras-Chave. Third National Health and Nutrition Examination Survey;
sade oral; odontopediatria; risco de crie; epidemiologia.
2011 American Dental Association. Translated by Medfarma, Edies Mdicas, Lda., with the
per mis sion of Ame rican Dental Association. All rights reserved. JADA 2011;142(2):173-183.
RE S U MO
Dr. Dye, epidemiologista oral, National Center for Health Statistics, Hyattsville, Md., Centers for Disease Control and Prevention, e professor adjunto, Department of
Health Promotion and Policy, Dental School, University of Maryland, Baltimore. Dr. Vargas, professor associada, Department of Health Promotion and Policy, Dental
School, University of Maryland, Baltimore. Aquando da realizao deste estudo, Dr. Lee era estudante, Dental School, University of Maryland, Baltimore.
Atualmente integra o Bronx-Lebanon Pediatric Dentistry Residency program, Nova Iorque. Dr. Magder, professor, Department of Epidemiology and Public Health,
School of Medicine, University of Maryland, Baltimore. Dr. Tinanoff, professor e director, Department of Health Promotion and Policy, Dental School, University of
Maryland, Baltimore. Endereo para correspondncia: Dr. Bruce A. Dye, National Center for Health Statistics, 3311 Toledo Road, Room 4416, Hyattsville, Md.
20782, e-mail bfd1@cdc.gov.
Avaliao da relao entre o estado de
sade oral da criana e o estado de sade
oral da me
Bruce A. Dye, DDS, MPH; Clemencia M. Vargas, DDS, PhD; Jessica J. Lee, DDS;
Laurence Magder, PhD, MPH; Norman Tinanoff, DDS, MS
I N V E S T I G A O
JADA, Vol. 12 - N.
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I N V E S T I G A O
reta no estado de sade oral da criana. Uma des-
sas vias a transmisso vertical da crie, que con-
siste na passagem de mutans streptococci (MS) da
me para o filho.
10-13
Os resultados de estudos prvios apontam ain-
da para uma correlao entre a atitude da me em
relao sade oral e aos cuidados de sade oral e
o nvel de sade oral e o grau de recurso a cuida-
dos de sade oral por parte da criana. A ansieda-
de e medo excessivos por parte da me em relao
ao tratamento dentrio estiveram associados a um
nvel elevado de crie e a poucas idas ao dentista
por parte da criana
14
; por outro lado, as crianas
cujos pais tinham ido ao dentista no ano anterior
apresentaram uma probabilidade maior de terem
ido tambm a uma consulta.
15,16
Alm disto, mes
satisfeitas com o seu estado de sade oral revela-
ram uma probabilidade maior de levarem os filhos
ao dentista
14,17
; no caso de crianas de grupos mi-
noritrios e com baixos rendimentos, o recurso a
cuidados de sade oral foi maior quando as mes
tinham uma fonte regular de finan-
ciamento dos cuidados de sade
oral.
18
Os investigadores tambm obser-
varam uma correlao entre os
comportamentos das mes e a sa-
de oral das crianas. Os hbitos de
escovagem das mes esto direta-
mente relacionados com os dos fi-
lhos
19,20
; para alm disso, as mes
tambm tm uma forte influncia nos hbitos e
nas escolhas alimentares dos filhos. A alimentao
da criana varia consoante o grau de instruo da
me,
21
fazendo com que famlias com menores ren-
dimentos tenham uma dieta mais rica em acar
do que famlias com rendimentos mais elevados.
22
A evidncia sugere que a ingesto diria de acar
um fator independente de risco de CPI e que a
escovagem de dentes supervisionada com um den-
tfrico fluoretado uma medida de interveno
comprovada na reduo da CPI.
23,24
A crie dentria geralmente considerada um
elemento chave na avaliao do estado de sade
oral de uma criana; no adulto, a crie dentria e
a perda de dentes so medidas importantes do es-
tado clnico de sade oral. Para alm disso, tanto
em crianas como em adultos, a prevalncia de le-
ses de crie por tratar serve frequentemente de
alerta para questes relacionadas com o acesso
aos cuidados de sade oral. Embora os profissio-
nais de sade oral aceitem intuitivamente a corre-
lao entre o estado de sade oral das mes e o
das crianas, existe pouca informao que funda-
mente esta relao. Alm do mais, a evidncia na
literatura praticamente inexistente para quanti-
ficar a esperada associao entre a m sade oral
da me e a dos filhos.
Consequentemente, o nosso estudo teve por ob-
jetivo avaliar a relao entre o estado de sade
oral da me e o estado de sade oral da criana,
com base em dados recolhidos de uma amostra re-
presentativa da populao americana a nvel na-
cional.
MTODOS E PARTICIPANTES
Fonte dos dados. Para esta anlise, recorremos
a dados do Third National Health and Nutrition
Examination Survey (NHANES III),
25
realizado
pelo National Center for Health and Statistics
(NCHS), Hyattsville, Md., Centers for Disease
Control and Prevention (CDC), entre 1988 e 1994.
O NHANES III seguiu um modelo de amostragem
estratificado em mltiplas fases, concebido para
obter uma amostra probabilstica representativa
da populao americana civil no
institucionalizada. Procedeu-se
recolha dos dados atravs da reali-
zao de uma entrevista pessoal na
residncia dos participantes e de
um exame clnico numa unidade
mvel. O NHANES III incluiu uma
sobre-amostragem de negros no-
hispnicos, americo-mexicanos,
crianas com menos de 6 anos e
pessoas com 60 ou mais anos.
Durante a entrevista efetuada nas residncias
dos participantes, os entrevistadores recolheram
dados relativos sade oral de adultos associados
a crianas com dois ou mais anos de idade; poste-
riormente, em unidades mveis, mdicos dentistas
licenciados e calibrados procederam recolha de
informao clnica atravs de um exame oral. Os
exames foram realizados utilizando espelho plano,
sonda exploradora e luz artificial. Antes do exame,
os clnicos secaram os dentes com ar comprimido.
Num outro estudo poder encontrar-se informao
pormenorizada sobre o modelo do estudo, os proto-
colos de exame e os procedimentos para obteno
do consentimento informado.
26-28
Para as anlises, utilizmos os registos NHA-
NES III de adultos e jovens, o ficheiro relativo aos
exames orais e ainda o ficheiro respeitante nata-
lidade.
25
O elemento chave para esta anlise foi o
emparelhamento me/filho. As relaes entre os
membros de um agregado familiar no so regis-
tadas no NHANES III e nem todas as mes ou
crianas a viver no mesmo agregado familiar en-
Os investigadores
constataram que os
hbitos de escovagem
das mes esto direta-
mente relacionados
com os dos filhos.
22 JADA, Vol. 12 - N.
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3, Maio/Junho 2012
I N V E S T I G A O
traram para a amostra. No entanto, os agregados
familiares so identificados de acordo com um n-
mero nico de identificao. A nossa estratgia
para criar os pares mes/filhos consistiu em fazer
corresponder uma mulher adulta criana mais
velha do agregado familiar, com menos de 7 anos.
Para evitar duplicao dos registos relativos
me, selecionmos a criana mais velha nos agre-
gados familiares onde residiam vrias crianas.
Em seguida, utilizmos uma srie de al-
goritmos para confirmar o sucesso da cor-
respondncia, recorrendo a informao re-
lativa ao nascimento retirada dos assentos
de natalidade associados ao NHANES III.
Ao recorrermos a esses registos de natali-
dade para estabelecer a relao me/filho,
limitmos a definio de me me biol-
gica. Contudo, verificou-se que 94% das
mes que viviam com crianas com menos
de 18 anos, viviam efetivamente com os fi-
lhos biolgicos.
29
Entre as 8.836 crianas
dos 2 meses aos 6 anos de idade, relativa-
mente s quais havia informao de sade
no NHANES III, para 7.779 havia dispon-
veis registos de nascimento da NCHS Di-
vision of Vital Statistics associados ao re-
gisto NHANES III.
Processo de emparelhamento. Das
10.649 mulheres que participaram no
NHANES III, 7.064 referiram terem dado
luz pelo menos um nado-vivo (Figura).
Com base no nmero de identificao do
agregado familiar, associmos um total de
3.216 mulheres e crianas dos 2 meses aos
6 anos de idade; desse grupo, selecionmos
2.408 mulheres cuja idade correspondia
com um ano de margem de erro idade
da me da criana indicada no assento de
nascimento. Destas mulheres, 2.273 ti-
nham sido identificadas pelo entrevistador
(atravs de um cdigo) como sendo as
mes biolgicas das crianas. Consegui-
mos fazer corresponder 1.070 mulheres a
uma s criana e 1.203 a mais do que uma
criana. Entre os 1.203 emparelhamentos
entre uma mulher e mais do que uma
criana, selecionmos a criana mais ve-
lha, resultando em 533 pares nicos
me/filho. Caso uma criana fosse associa-
da a mais do que uma mulher num dado
agregado familiar (n=37), escolheramos o
par que inclusse a mulher com idade mais
prxima da indicada no assento de nasci-
mento da criana; esta estratgia resultou
em 18 pares me/filho, que acrescentmos aos
1.566 pares nicos me/filho, totalizando 1.584
pares. Exclumos todos os pares onde a me ou a
criana no tivessem sido submetidas ao exame
oral, restando no final um total de 1.338 pares.
O exame oral efetuado a crianas com idade in-
ferior a 2 anos consistiu num procedimento sim-
ples e no numa avaliao completa da crie den-
tria. Como tal, exclumos 154 crianas com me-
Mulheres no NHANES III
(n=10.649)
Crianas Associadas
a Assentos de Nascimento
(n=7.779)
Mulheres que Referiram Ter Dado Luz,
Pelo Menos, um Nado-Vivo (n=7.064)
Pares de Mulheres Elegveis/Criana Elegvel por Famlia
Nmero de sequncia (DMPFSEQ). Mltiplas Mulheres
por Criana Possvel e Mltiplas Crianas por
Mulher Possvel (n=3.216)
Idade de Adulto Vlido com um Ano de Margem Relativamente
Idade Esperada, com Base na Idade da Me Aquando do
Nascimento, Conforme Indicado no Assento de Nascimento
(n=2.408)
Principal Respondente ao Questionrio da Criana
a Sua Me (n=2.273)
Mulheres Emparelhadas com
uma Criana (n=1.070)
Mulheres Emparelhadas com Mais
do que uma Criana (n=1.203)
Seleo da Criana mais Velha
por Mulher (n=533)
Mulheres Emparelhadas
com uma Criana (n=1.603)
Criana Emparelhada com uma
Mulher (n=1.566)
Pelo Menos Duas Mulheres
Emparelhadas com uma Criana (n=37)
Seleo de uma Mulher
por Criana (n=18)
Emparelhamento de uma Mulher
com uma Criana (n=1.56?)
Criana e Mulher Participaram em Exame Oral
(DEPEXFLG=1) (n=1.338)
Crianas dos 2 aos 6 Anos
(n=1.184)
Figura. Algoritmo para a conjugao de pares me/filho. NHANES III: Third
National Health and Nutrition Survey.
JADA, Vol. 12 - N.
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derada diz respeito a entre uma e cinco superf-
cies dentrias com crie; e ausente corresponde
inexistncia de superfcies dentrias com cries
por tratar. Para categorizar a extenso da expe-
rincia de crie nas crianas, utilizmos uma
abordagem semelhante. Classificmos a extenso
de dentes perdidos por motivo de crie ou doena
periodontal nas mes como ausente, se no ti-
vessem nenhum dente perdido, moderada se
apresentassem entre um e quatro dentes perdidos
e elevada se tivessem cinco ou mais dentes per-
didos.
Nesta amostra de crianas, apenas 201 (17%)
tinham pelo menos um dente definitivo e apenas
14 (1,2%) tinham experincia de crie em dentes
definitivos. Consequentemente, no inclumos os
dentes definitivos das crianas no nosso clculo da
experincia de crie ou de dentes no tratados.
Variveis sociodemogrficas. As caracters-
ticas sociodemogrficas para as quais controlmos
nas anlises multivariveis foram
idade, raa/etnia e condio de po-
breza. A idade das mes e das
crianas foram variveis contnuas
medidas em certos anos. A raa/et-
nia foi determinada com base nas
respostas dos inquiridos; as catego-
rias referidas foram caucasiano
no-hispnico, negro no-hispnico,
americo-mexicano, entre outras. A
condio de pobreza foi definida em
funo do rcio do rendimento fa-
miliar para os limiares federais de
pobreza (LFP),
33
ajustado para a di-
menso e composio da famlia. O
LFP consiste num limiar de rendimento familiar
necessrio para uma famlia viver acima da po-
breza.
34
As famlias a viver abaixo de 100% do
LFP foram por ns classificadas como pobres, as
famlias entre 100% e menos de 300% como quase-
-pobres e as famlias nos 300% ou acima como
no-pobres.
Anlise estatstica. Todas as anlises foram
efetuadas usando um software estatstico (SU-
DAAN, Verso 9.0, Research Triangle Institute,
Research Triangle Park, N.C.; SAS, verso 9.1,
SAS Institute, Cary, N.C.). Para maximizar o uso
dos dados disponveis, exclumos todos os partici-
pantes a quem faltasse informao relativa s co-
variantes especficas, nas anlises que incluam
essas variveis. Comemos por fazer uma anli-
se descritiva, onde examinmos a distribuio de
cada varivel-chave para os pares me/filho. Em
seguida, explormos as relaes de covarincia
nos de 2 anos, resultando numa amostra analtica
composta por 1.184 pares me/filho.
Populao do estudo. Para este estudo, utili-
zmos dados relativos a 1.184 crianas dos 2 aos 6
anos de idade, obtidos atravs da seleo de ape-
nas uma criana por agregado familiar (a mais ve-
lha nessa amplitude de idades), emparelhada com
uma mulher desse mesmo agregado e que, junta-
mente com ela, tinha sido submetida a um exame
de sade oral. Na nossa anlise no foram inclu-
das todas as crianas dos 2 aos 6 anos do mesmo
agregado familiar. De facto, h crianas que foram
selecionadas para participar no NHANES sem
que do mesmo agregado familiar tenham sido se-
lecionadas mulheres. Deste modo, no nos foi pos-
svel emparelhar estas crianas com uma mulher
a viver na mesma casa. As crianas includas no
estudo eram um pouco mais velhas [idade mdia
(desvio padro), 4,5 (0,1) anos] do que as crianas
excludas [idades mdia (desvio padro), 3,8 (0)
anos]; isto deve-se nossa seleo
da criana mais velha da casa, nos
casos em que havia mais do que
uma criana para a mesma mulher.
Entre as crianas includas e no
includas na amostra analtica no
se verificaram diferenas quanto a
sexo, raa/etnia, prevalncia de c-
rie ou crie no tratada.
Variveis de sade oral. A
avaliao da crie dentria foi fei-
ta, tanto na me como na criana,
com base na prevalncia e na gravi-
dade. Recorremos ao documento
americano Healthy People 2010 e
usmos os objetivos 21-1
30
(experincia de crie na
criana) e 21-2
30
(leses de crie no tratadas em
crianas e mes) como base de orientao. Uma
criana seria classificada como tendo experincia
de crie (prevalncia) se tivesse pelo menos um
dente afetado por uma leso de crie no tratada
na altura do exame ou um dente restaurado. Isto
corresponderia a um ndice de superfcie cariada e
obturada (co-s) igual ou superior a 1 e reflete a de-
finio aceite de CPI.
31
Uma criana seria conside-
rada como tendo leses de crie no tratadas (pre-
valncia) se apresentasse pelo menos um dente
com um ndice de superfcie cariada (c-s) igual ou
superior a 1.
Tanto nas mes como nas crianas, a extenso
das leses de crie no tratada foi determinada
atravs das categorias elevada, moderada e
ausente.
32
A categoria elevada corresponde a
seis ou mais superfcies dentrias com crie; mo-
Os autores classi-
ficaram uma criana
como tendo tido
experincia de crie se
tivesse pelo menos um
dente afetado por uma
leso de crie no
tratada na altura do
exame ou um dente
restaurado.
24 JADA, Vol. 12 - N.
o
3, Maio/Junho 2012
I N V E S T I G A O
usando modelos de regresso. Ajustmos os mode-
los finais das multivariveis usando todas as co-
variantes avaliadas nas anlises bivariadas, inde-
pendentemente do nvel de significncia. Avali-
mos as interaes entre covariantes e no encon-
tramos nenhuma. Quando a varivel dependente
era dicotmica por exemplo, a prevalncia da c-
rie desenvolvemos modelos usando o PROC LO-
GISTIC no SUDAAN. Para variveis dependentes
multicategricas, como a gravidade da crie den-
tria, desenvolvemos modelos cumulativos (proba-
bilidades proporcionais) e construmos estes mo-
delos usando o PROC MULTILOG no SUDAAN.
Hosmer e Lemeshow
35
referiram que os modelos
de probabilidades proporcionais so a tcnica de
modelao mais frequentemente utilizada para
anlises de regresso logstica ordinal. Para alm
disso, Taylor e Becker
36
sugeriram que, quando a
varivel dependente ordinal ou quando exibe
qualidades contnuas, esta abordagem poder ofe-
recer maior poder estatstico, estimativas mais
precisas e um modelo mais ajustado.
36
Em suma, o
rcio de probabilidades (RP) para um indicador
num modelo de probabilidades proporcionais refle-
te um RP cumulativo ou resumido, obtido a partir
de cada uma das regresses logsticas dicotmicas
possveis e pode ser interpretado como a probabili-
dade de ser inferior ou superior ao nvel de refe-
rncia, ao longo de toda a escala ordinal das vari-
veis dependentes. Dye et al.
32
usaram esta meto-
dologia estatstica para calcular a probabilidade
de um aumento categrico no nmero de superf-
cies afetadas por leses de crie no tratadas. Tes-
tmos as interaes entre os indicadores de sade
oral da me e a pobreza e a raa/etnia e conclu-
mos que no eram significativas.
RESULTADOS
Neste estudo, inclumos um total de 1.184 crian-
as dos 2 aos 6 anos de idade, emparelhadas com
as respectivas mes. A idade mdia das mes foi
de 31 anos e a das crianas de 4,5 anos. Aproxima-
damente dois teros dos participantes (61,9% das
crianas e 62,3% das mes) identificaram-se como
sendo de raa branca no-hispnica, 18% de raa
negra no-hispnica e 12% como sendo americo-
QUADRO 1
Estado de crie nas crianas, com base em caractersticas
demogrficas, Estados Unidos, 1988-1994.*
VARIVEL PERCENTAGEM DE CRIANAS (ERRO PADRO)
Experincia de Crie
(Leses de Crie Tratadas ou No Tratadas)
Leses de Crie No Tratadas
Ausente Moderada
(1-5 superfcies)
Elevada
(6 ou mais
superfcies)
Ausente Moderada
(1-5 superfcies)
Elevada
(6 ou mais
superfcies)
Total 68,7 (2,7) 18,0 (1,9) 13,3 (1,6) 79,8 (1,9) 13,7 (1,7) 6,5 (0,9)
Idade da Criana
em Anos
2 94,3 (1,8)
94,7 (1,7)

3 86,4 (2,7) 7,0 (1,9) 6,6 (1,7) 87,6 (2,6) 7,2 (2,1) 5,1 (1,5)
4 70,2 (4,4) 17,1 (3,9) 12,7 (2,7) 75,9 (4,0) 16,9 (3,6) 7,2 (1,7)
5 63,9 (3,7) 19,0 (3,8) 17,1 (4,3) 78,3 (4,7) 16,1 (3,9) 10,1 (3,0)
6 53,6 (5,2) 28,2 (3,7) 18,2 (3,1) 76,5 (3,1) 17,5 (2,9) 6,0 (1,5)
Raa/Etnia
Branca no-hispnica 72,1 (3,6) 17,9 (2,6) 10,0 (2,2) 84,5 (2,7) 12,1 (2,2) 3,4 (1,1)
Negra no-hispnica 63,6 (3,1) 22,3 (2,6) 14,1 (2,6) 73,9 (2,7) 18,4 (2,5) 7,7 (1,6)
Americo-mexicana 54,3 (3,9) 20,2 (2,5) 25,5 (3,6) 62,4 (3,2) 21,3 (2,6) 16,3 (2,0)
LFP
Pobre 64,4 (4,1) 16,6 (2,8) 19,1 (3,6) 72,5 (3,4) 17,0 (3,1) 10,5 (2,2)
Quase pobre 65,1 (3,2) 23,3 (2,7) 11,6 (2,3) 78,0 (2,9) 15,3 (2,2) 6,8 (1,4)
No-pobre 81,3 (5,0) 11,0 (3,8)
7,6 (2,5) 90,2 (3,1)

* Fonte: Third National Health and Nutrition Examination Survey.
25
Estimativa pode no ser fivel; erro padro relativo > 30% mas < 40%.
Estimativa no fivel: erro padro relativo 40%.
LFP: Limiar federal de pobreza. Menos de 100% do LFP considerado pobre, entre 100 e 299% do LFP considerado quase pobre e 300%
do LFP considerado no-pobre.
-mexicanos. Classificmos cerca de metade
(47,8%) dos pares como quase-pobres, ligeiramen-
te mais de um quarto (27,6%) como pobres e um
quarto (24,6%) como no-pobres.
Estado de crie das crianas. O Quadro 1
apresenta a experincia de crie (co-s) e de leses
de crie no tratadas (c-s) nas crianas, de acordo
com as categorias demogrficas. No geral, 31,3%
das crianas tinham experincia de crie e 20,2%
leses de crie no tratadas. medida que as
crianas iam crescendo, a prevalncia da expe-
rincia de crie (co-s) e de leses de crie no tra-
tadas (c-s), em geral, tambm aumentava. A pre-
valncia da experincia de crie entre crianas a
viver na pobreza foi quase o dobro da verificada
em crianas a viver em agregados familiares no-
-pobres (35,6% e 18,7%, respectivamente). A pre-
valncia de leses de crie no tratadas em crian-
as mexicanas-americanas foi mais do dobro da
verificada em crianas de raa branca no-hisp-
nica (37,6% e 15,5%, respectivamente).
Estado de sade oral das mes. O Quadro 2
mostra o estado de sade oral das mes, represen-
tado por leses de crie no tratadas e dentes per-
didos. No geral, 29,1% das mes tinham de leses
de crie no tratada e 44,3% tinham perdido pelo
menos um dente como resultado de doena oral. A
prevalncia de leses de crie no tratadas nas
mes de raa negra no-hispnica foi mais do do-
bro da verificada entre as mes de raa branca
no-hispnica (48,3% e 22,9%, respectivamente).
A prevalncia de perda de dentes em mes de raa
negra no-hispnica esteve perto do dobro daque-
la observada em mes de raa branca no-hispni-
ca (64,2% e 37,7%, respectivamente).
Modelos logsticos no ajustados. O Quadro
3 mostra a relao entre o estado de crie na
criana e o nvel de leses de crie no tratadas
na me. Nos modelos de regresso logstica no
ajustados para potenciais fatores de confuso, as
crianas cujas mes apresentavam um nvel ele-
vado de leses de crie no tratadas (seis ou mais
superfcies coronais afetadas) possuam uma pro-
babilidade trs vezes superior de terem experin-
cia de crie ou leses de crie no tratadas do que
as crianas com mes sem leses de crie por tra-
tar. As crianas cujas mes tinham um nvel mo-
derado de leses de crie no tratadas (uma a cin-
co superfcies afetadas) tinham mais do dobro da
probabilidade de terem experincia de crie ou le-
ses de crie no tratadas, comparativamente com
crianas cujas mes no tinham leses de crie
por tratar. As crianas mais velhas, americo-mexi-
canas, pobres ou quase-pobres revelaram uma
propenso maior para terem experincia de crie
ou crie no tratada.
Modelos logsticos ajustados. Aps ajustes
para raa/etnia, condio de pobreza e idade da
me e da criana, constatmos que as crianas cu-
jas mes tinham um nvel elevado de leses de c-
rie no tratadas continuavam com um risco signi-
ficativamente mais elevado de terem experincia
26 JADA, Vol. 12 - N.
o
3, Maio/Junho 2012
I N V E S T I G A O
QUADRO 2
Leses de crie no tratadas e dentes perdidos nas mes, com base em
raa/etnia e condio de pobreza, Estado Unidos, 1988-1994.*
VARIVEL PERCENTAGEM DE MES (ERRO PADRO)
Cries No Tratadas Dentes Perdidos
Ausente Moderada
(1-5
superfcies)
Elevada
(6 ou mais
superfcies)
Ausente Moderada
(1-5
superfcies)
Elevada
(6 ou mais
superfcies)
Total 70,9 (2,5) 18,5 (1,7) 10,6 (1,7) 55,6 (1,8) 33,5 (1,8) 10,8 (1,4)
Raa/Etnia
Branca no-hispnica 77,1 (3,5) 13,1 (2,1) 9,8 (2,5) 62,3 (2,6) 29,2 (2,6) 8,5 (1,8)
Negra no-hispnica 51,7 (2,8) 31,2 (3,1) 17,1 (2,3) 35,8 (3,2) 41,5 (2,6) 22,7 (2,7)
Americo-mexicana 64,3 (3,0) 27,3 (3,0) 8,4 (0,9) 53,9 (3,0) 39,3 (3,4) 6,8 (1,3)
LFP
Pobre 48,4 (4,5) 35,4 (3,3) 16,2 (3,5) 44,6 (4,6) 41,4 (3,3) 14,0 (2,6)
Quase pobre 72,5 (3,1) 15,5 (2,4) 12,0 (2,3) 54,6 (3,9) 32,9 (3,4) 12,6 (2,4)
No-pobre
71,6 (4,3) 26,4 (4,1)

* Fonte: Third National Health and Nutrition Examination Survey
25
Estimativa no fivel: erro padro relativo 40%.
de crie ou leses de crie no tratadas, compara-
do com crianas cujas mes no tinham um nvel
elevado de leses de crie por tratar. As crianas
cujas mes tinham um nvel moderado de leses
de crie no tratadas tambm continuavam com
um risco significativamente mais elevado de te-
rem experincia de crie, contudo j no corriam
um risco significativamente maior de terem leses
de crie por tratar. Alm disso, em ambos os mo-
delos, a condio de pobreza j no se encontrava
associada ao estado de crie da criana.
Modelos cumulativos no-ajustados. Os re-
sultados no-ajustados dos modelos logsticos cu-
mulativos indicam que um nvel mais elevado de
leses de crie no tratadas na me esteve asso-
ciado a um nvel mais elevado de experincia de
crie e leses de crie no tratadas na criana. As
crianas mais velhas, americo-mexicanas, pobres
ou quase-pobres apresentaram uma probabilidade
maior de terem um nvel mais elevado de expe-
rincia de crie ou crie no tratada (Quadro 3).
Modelos cumulativos ajustados. Nos mode-
los cumulativos nos quais fizemos ajustes para
raa/etnia, condio de pobreza e idade da me e
da criana, as crianas cujas mes tinham um n-
vel mais elevado de leses de crie no tratadas
apresentaram maior probabilidade de terem uma
maior prevalncia de crie e um nvel mais eleva-
do de leses de crie no tratadas do que as outras
crianas. Estes modelos tambm demonstraram
que, aps ajustes para a idade da me e da crian-
a, raa/etnia e condio de pobreza, era trs ve-
zes mais provvel que as crianas americo-mexi-
canas apresentassem um nvel mais elevado de
experincia de crie [RP, 3,1; intervalo de confian-
a (IC) de 95%, 1.8-5,2] e leses de crie no trata-
das (RP, 3,3; IC 95%, 1,9-5,6) comparado com as
crianas de raa branca no-hispnica. Relativa-
mente condio de pobreza, observmos nos mo-
delos cumulativos ajustados o mesmo padro que
tnhamos observado nos modelos logsticos ajusta-
dos.
Modelos logsticos no-ajustados. O Quadro
4 apresenta a relao entre a extenso de perda
JADA, Vol. 12 - N.
o
I N V E S T I G A O
QUADRO 3
Associao entre o estado de crie na criana e a gravidade das leses de
crie no tratadas na me, Estado Unidos, 1988-1994.*
VARIVEL MODELOS DE REGRESSO LOGSTICA
MODELOS DE REGRESSO LOGSTICA

CUMULATIVAS
Experincia de Crie
(Sim/No)
Leses de Crie No
Tratadas (Sim/No)
Experincia Crescente
de Crie
Leses de Crie No
Tratada Crescente
RP
Desajustado
(IC 95%)
RP
Ajustado
(IC 95%)
RP
Desajusta-
do (IC 95%)
RP
Ajustado
(IC 95%)
RP
Desajusta-
do (IC 95%)
RP
Ajustado
(IC 95%)
RP
Desajusta-
do (IC 95%)
RP
Ajustado
(IC 95%)
Leses de Crie No
Tratada na Me
Elevada ( 6 superfcies) 3,1 (1,7-5,7) 2,9 (1,5-5,5) 3,2 (2,0-5,2) 2,3 (1,3-4,0) 3,5 (2,0-6,2) 3,4 (1,8-6,3) 3,4 (2,1-5,4) 2,3 (1,4-4,0)
Moderada (1-5 superfcies) 2,7 (1,6-4,6) 2,3 (1,3-3,9) 2,8 (1,5-5,2) 1,7 (1,0-3,1) 2,7 (1,6-4,5) 2,1 (1,3-3,6) 2,8 (1,5-5,2) 1,7 (1,0-2,9)
Ausente Referncia Referncia Referncia Referncia Referncia Referncia Referncia Referncia
Idade da Criana em
Anos
1,8 (1,5-2,0) 1,9 (1,7-2,2) 1,3 (1,2-1,5) 1,4 (1,2-1,6) 1,7 (1,5-1,9) 1,8 (1,6-2,1) 1,3 (1,2-1,5) 1,4 (1,2-1,6)
Idade da Me em Anos 1,0 (0,9-1,0) 1,0 (0,9-1,0) 1,0 (0,9-1,0) 1,0 (0,9-1,0) 1,0 (1,0-1,0) 1,0 (1,0-1,1) 1,0 (0,9-1,0) 1,0 (1,0-1,0)
Raa/Etnia
Americo-mexicana 2,2 (1,3-3,5) 2,6 (1,6-4,4) 3,3 (2,0-5,5) 3,0 (1,8-5,2) 2,4 (1,4-3,9) 3,1 (1,8-5,2) 3,5 (2,1-5,6) 3,3 (1,9-5,6)
Negra no-hispnica 1,5 (1,0-2,3) 1,4 (0,9-2,3) 1,9 (1,2-3,2) 1,7 (0,9-3,0) 1,5 (1,0-2,2) 1,4 (0,8-2,4) 1,9 (1,2-3,2) 1,6 (0,9-2,9)
Branca no-hispnica Referncia Referncia Referncia Referncia Referncia Referncia Referncia Referncia
LFP
Pobre 2,4 (1,2-5,0) 1,8 (0,8-3,8) 3,5 (1,5-8,0) 1,6 (0,6-4,3) 2,5 (1,2-5,4) 1,1 (0,4-2,8) 3,6 (1,6-8,1) 1,7 (0,7-4,5)
Quase pbre 2,3 (1,3-4,3) 1,8 (0,8-3,8) 2,6 (1,2-5,4) 1,9 (0,8-4,3) 2,2 (1,2-4,0) 1,6 (0,8-3,3) 2,6 (1,3-5,4) 1,9 (0,8-4,4)
No-pobre Referncia Referncia Referncia Referncia Referncia Referncia Referncia Referncia
25
A regresso logstica requer uma varivel com apenas dois nveis de resposta (sim ou no).
RP: Rcio de probabilidades.
IC: Intervalo de confiana.
LFP: Limiar federal de pobreza. Menos de 100% do LFP considerado pobre, entre 100 e 299% do LFP considerado quase pobre e 300% do
LFP considerado no-pobre.
dentria nas mes e o estado de crie nos filhos.
Nos modelos de regresso logstica no-ajustados,
as crianas cujas mes tinham um nvel elevado
de perda dentria (cinco dentes ou mais) apresen-
tavam pelo menos trs vezes maior propenso
para terem experincia de crie ou leses de crie
no tratadas do que aquelas cujas mes no ti-
nham perda de dentes. A associao manteve-se
quando as mes tinham um a quatro dentes em
falta, contudo a magnitude da associao foi redu-
zida.
Modelos logsticos ajustados. Aps ajustes
para idade da me e da criana, raa/etnia e con-
dio de pobreza, descobrimos que qualquer nvel
de dentes perdidos se mantinha significativamen-
te associado experincia de crie de uma criana
num modelo logstico. A probabilidade de expe-
rincia de crie nas crianas era quase trs vezes
e meia maior se a me apresentasse um nvel ele-
vado de perda dentria e o dobro da probabilidade
se a me tivesse perda dentria moderada, com-
parativamente com crianas cujas mes no apre-
sentavam perda de dentes. Embora as crianas ti-
vessem uma probabilidade quase trs vezes e
meia maior de terem leses de crie no tratadas
se a me apresentasse um nvel elevado de perda
dentria do que se as mes no tivessem dentes
em falta, as crianas cujas mes tinham perda
dentria moderada no apresentavam uma proba-
bilidade acrescida de terem leses de crie no
tratadas do que as crianas com mes sem perda
de dentes. As crianas americo-mexicanas eram
tambm mais propensas a terem experincia de
crie ou leses de crie no tratadas do que as
28 JADA, Vol. 12 - N.
o
3, Maio/Junho 2012
I N V E S T I G A O
QUADRO 4
Associao entre o estado de crie na criana e a perda dentria na
me, Estados Unidos, 1988-1994.*
VARIVEL MODELOS DE REGRESSO LOGSTICA
MODELOS DE REGRESSO LOGSTICA CUMULATIVA

Experincia de Crie
(Sim/No)
Leses de Crie No
Tratadas (Sim/No)
Experincia Crescente
de Crie
Leses de Crie No Tratada
Crescente
RP desajus-
tado
(IC 95%)
RP ajustado
(IC 95%)
RP desajus-
tado
(95% CI)
RP ajustado
(IC 95%)
RP desajus-
tado
(95% CI)
RP ajustado
(IC 95%)
RP desajus-
tado
(95% CI)
RP ajustado
(IC 95%)
Gravidade da
Perda Dent-
ria na Me
Elevada ( 5
dentes)
3,1 (1,6-5,9) 3,4 (1,5-8,2) 3,5 (2,0-6,2) 3,5 (1,6-7,9) 3,3 (1,8-6,4) 3,5 (1,6-7,7) 3,5 (2,0-6,2) 3,3 (1,6-6,8)
Moderada (1-4
dentes)
2,3 (1,5-3,5) 2,0 (1,2-3,4) 1,9 (1,3-2,8) 1,5 (1,0-2,4) 2,3 (1,5-3,5) 2,0 (1,2-3,4) 2,0 (1,4-2,8) 1,6 (1,0-2,4)
Ausente Referncia Referncia Referncia Referncia Referncia Referncia Referncia Referncia
Idade da
Criana em
Anos
1,8 (1,5-2,0) 1,9 (1,7-2,1) 1,3 (1,2-1,5) 1,4 (1,2-1,6) 1,7 (1,5-1,9) 1,8 (1,6-2,1) 1,3 (1,2-1,5) 1,4 (1,2-1,6)
Idade da Ne
em Anos
1,0 (0,9-1,0) 1,0 (0,9-1,0) 1,0 (0,9-1,0) 1,0 (0,9-1,0) 1,0 (1,0-1,0) 1,0 (0,9-1,0) 1,0 (0,9-1,0) 1,0 (0,9-1,0)
Raa/Etnia
Americo-
-mexicana
2,2 (1,3-3,5) 2,6 (1,6-4,3) 3,3 (2,0-5,5) 3,1 (1,8-5,3) 2,4 (1,4-3,9) 3,0 (1,8-5,0) 3,5 (2,1-5,6) 3,3 (1,9-5,7)
Negra
no-hispnica
1,5 (1,0-2,3) 1,3 (0,8-2,1) 1,9 (1,2-3,2) 1,4 (0,8-2,7) 1,5 (1,0-2,2) 1,3 (0,8-2,1) 1,9 (1,2-3,2) 1,4 (0,8-2,7)
Branca
no-hispnica
Referncia Referncia Referncia Referncia Referncia Referncia Referncia Referncia
LFP
Pobre 2,4 (1,2-5,0) 1,1 (0,4-2,9) 3,5 (1,5-8,0) 1,6 (0,6-4,4) 2,5 (1,2-5,4) 1,2 (0,5-3,1) 3,6 (1,6-8,1) 1,8 (0,7-4,6)
Quase pobre 2,3 (1,3-4,3) 1,7 (0,8-3,7) 2,6 (1,2-5,4) 1,7 (0,7-4,0) 2,2 (1,2-4,0) 1,6 (0,8-3,2) 2,6 (1,3-5,4) 1,8 (0,8-4,0)
No-pobre Referncia Referncia Referncia Referncia Referncia Referncia Referncia Referncia
25
A regresso logstica requer uma varivel com apenas dois nveis de resposta (sim ou no).
RP: Rcio de probabilidades.
IC: Intervalo de confiana.
crianas de raa branca no-hispnica.
Modelos logsticos cumulativos. Os resulta-
dos dos modelos logsticos cumulativos tambm
indicaram que um nvel superior de perda dent-
ria por parte das mes estava associado a um n-
vel elevado de experincia de crie e leses de c-
rie no tratadas na criana, mesmo aps ajustes
para raa/etnia e condio de pobreza. Nos mode-
los logsticos cumulativos onde fizemos ajustes
para raa/etnia, condio de pobreza e idade das
mes e das crianas, os resultados mostraram que
as crianas cujas mes apresentavam um alto n-
vel de perda dentria tinham uma probabilidade
maior de ter um nvel elevado de experincia de
crie e de leses de crie no tratadas do que as
crianas cujas mes no apresentavam perda de
dentes. Tal como verificado nos modelos de regres-
so logstica ajustados, a perda dentria modera-
da entre as mes no afetou significativamente o
estado de crie no tratada das crianas no mode-
lo cumulativo multivarivel.
DISCUSSO
Neste estudo, recorremos aos dados do NHANES
III para determinar se existia uma associao en-
tre o estado de sade oral das mes e o estado de
sade oral dos filhos. Verificmos que, comparati-
vamente com as mes sem leses de crie por tra-
tar, as mes com um nvel elevado de leses de c-
rie no tratadas tinham uma probabilidade mais
de trs vezes superior de terem filhos com uma ex-
perincia crescente de crie extensa (isto , leses
de crie dentria tratadas ou no tratadas). Ob-
servmos uma relao semelhante entre a perda
dentria nas mes e a extenso da experincia de
crie e leses de crie no tratadas nos filhos.
A CPI parece estar a aumentar nas crianas em
idade pr-escolar.
1
Este facto levanta questes re-
lativamente eficcia dos programas atuais de
preveno da crie e da direo da investigao
atual na rea da promoo da sade e da preven-
o da CPI. Dada a influncia de fatores externos
(tais como o estado de sade oral da me, a pobre-
za e a raa/etnia) na CPI, encontra-se bem estabe-
lecida a ideia de que a abordagem da CPI numa
base individual, com restauraes, equivalente a
tratar a doena no vazio.
37
A subutilizao conti-
nuada de consultas dentrias de preveno e a
prevalncia de CPI em crianas socialmente des-
favorecidas aponta para o insucesso dos progra-
mas de preveno da crie.
14,38
Segundo Milgrom,
14
os programas infantis de preveno da crie de-
vem ter em considerao as circunstncias espec-
ficas das mes; contudo, se a interveno pesar
demasiado nos recursos maternos, provvel que
falhe.
39
As mes com baixo nvel socioeconmico
tm certamente como principais preocupaes ga-
rantir alojamento, comida e transporte para os fi-
lhos, fazendo com que os cuidados de preveno
oral no sejam uma prioridade.
38
Consequente-
mente, estas mes tendem a ter uma perspectiva
fatalista dos cuidados de sade oral
41
que, segun-
do Golletz et al.,
42
advm muitas vezes de expe-
rincias negativas no passado.
Abordagem CPI. Uma estratgia eficaz
para lidar com a CPI poder incluir avaliar o nvel
de MS nas mes, aumentar o seu nvel de literacia
em sade oral e ainda providenciar aconselha-
mento antecipatrio. Os resultados de um recente
estudo sugerem que um programa de sade oral
baseado na prestao de aconselhamento proacti-
vo e repetido (isto , aconselhamento antecipat-
rio) iniciado durante a gravidez eficaz na redu-
o de CPI grave.
43
Num estudo recente que envol-
veu mes e crianas afro-americanas pobres, Fin-
layson et al.
44
concluram a existncia de uma
relao significativa entre o facto da me escovar
os dentes antes de deitar e os hbitos de escova-
gem dos dentes dos filhos em idade pr-escolar.
Por sua vez, Grembowski et al.
18
demonstraram
que, no caso de crianas pequenas abrangidas
pela Medicaid, se se aumentar o acesso da me
aos cuidados de sade oral possvel aumentar o
uso de servios de preveno oral e tratamento
dentrio por parte da criana o que, por sua vez,
contribuir para reduzir as desigualdades raciais
e tnicas na sade oral.
Os nossos dados mostram uma forte relao en-
tre a m sade oral das mes e a prevalncia de
CPI nos filhos, independentemente dos efeitos da
condio de pobreza. Reisine et al.
45
apresentaram
resultados com mes de raa negra de Detroit que
so consistentes com os do nosso estudo, tal como
fizeram Weintraub et al.
46
para uma populao
hispnica na rea rural da Califrnia. Embora a
grande parte de CPI possa afetar mais crianas de
famlias economicamente desfavorecidas, alguns
grupos de crianas pequenas com crie crescente
em dentes decduos provm de famlias considera-
das no-pobres
5
, nas quais o suporte financeiro, os
conhecimentos sobre sade oral e o acesso a segu-
ros de sade podero ser factores menos impor-
tantes na promoo de uma m sade oral de
mes e filhos. Nesta populao, impedir a trans-
misso de MS e promover hbitos alimentares
saudveis pode ser uma estratgia eficaz para evi-
tar a CPI.
JADA, Vol. 12 - N.
o
I N V E S T I G A O
Num estudo anterior que envolveu o uso de da-
dos do NHANES III, Dye et al.
32
demonstraram
uma associao entre maus hbitos alimentares e
crie no tratada em crianas em idade pr-esco-
lar a viver em agregados familiares no pobres. O
facto de a pobreza ser significativa nos modelos
no ajustados, mas no nos modelos multivari-
veis, sugere que esta condio poder afetar o es-
tado de sade oral da me. Por outras palavras, a
pobreza poder influenciar o estado de sade oral
materno mais significativamente do que influen-
cia o estado de sade oral da criana. Em anlises
no apresentadas neste artigo, a educao produz
resultados semelhantes. Uma vez que a educao
e a pobreza esto altamente correlacionadas no
que se refere sade oral, optmos por trabalhar
com a condio de pobreza dada a sua relevncia
para atividades de sade pblica.
Raa/etnia. Um outro achado importante do
nosso estudo a influncia da raa/etnia no esta-
do de crie da criana. um dado aceite que o ris-
co de crie nos Estados Unidos geralmente supe-
rior entre minorias raciais e tnicas do que na po-
pulao branca no-hispnica. No entanto, os nos-
sos resultados defendem a ideia de que o efeito da
raa/etnia pode ser muito mais seletivo do que ori-
ginalmente se pensa. Embora os resultados no
ajustados dos modelos de regresso no nosso estu-
do tenham indicado que as crianas com mes de
raa negra no-hispnica apresentavam quase o
dobro da probabilidade de terem leses de crie
no tratadas, comparativamente com crianas cu-
jas mes eram de raa branca no-hispnica
(Quadro 3), a associao deixou de ser significati-
va aps ajustes para as leses de crie no trata-
das da me, a idade das mes e dos filhos e a con-
dio de pobreza. Observmos um padro seme-
lhante na avaliao de nveis crescentes de crie
no tratada em crianas (os modelos logsticos cu-
mulativos). Pelo contrrio, a etnia americo-mexi-
cana manteve-se um factor significativo de crie
no tratada em crianas, mesmo aps ajuste para
importantes covariantes sociodemogrficas e o es-
tado materno de crie no tratada, sugerindo que
poder haver fortes influncias culturais subja-
centes, que promovem o desenvolvimento da crie
em algumas crianas.
Os nossos achados mostram que a experincia
de crie na criana (leses de crie tratadas e no
tratadas) est associada s leses de crie no tra-
tadas e perda de dentes na me, independente-
mente da extenso dessas cries ou da gravidade
dessa perda dentria. Contudo, o estado da leso
de crie no tratada na criana est apenas asso-
ciado a um nvel elevado de leso de crie no tra-
tada e perda dentria na me. Estes achados su-
gerem que mes com problemas de sade oral no
muito extensos (por exemplo, com um nvel mode-
rado de leses de crie no tratadas ou de perda
dentria) podero ter a mesma probabilidade de
lidar adequadamente com as necessidades dos
seus filhos ao nvel de leses de crie dentrias
no tratadas, como mes sem perda dentria ou
sem cries por tratar. Este facto levanta uma
questo importante para estudos futuros: averi-
guar se a melhoria substancial do estado de sade
oral da me resultaria numa estratgia efetiva de
preveno da CPI.
Limitaes do estudo. Este estudo apresenta
algumas limitaes que devero ser tidas em con-
ta na interpretao das estimativas da relao en-
tre uma m sade oral materna e o estado de c-
rie em crianas pequenas. Uma vez que, para es-
tas anlises, usmos uma sub-amostra de crian-
as dos 2 aos 6 anos de idade que participaram no
NHANES III, existe a possibilidade do vis de se-
leo e de no-resposta afetar os resultados. Reali-
zmos uma srie de anlises preliminares para
determinar se a sub-amostra selecionada refletia
a populao nacional. Usando um software esta-
tstico (SUDAAN) para representar a sobre-amos-
tragem, a no-resposta e o complexo desenho do
inqurito, produzimos estimativas nacionais para
a idade da me na altura do parto e caractersti-
cas demogrficas afins e comparmos estas esti-
mativas com as estimativas nacionais oficiais
compiladas no NCHS,
47
com o objetivo de determi-
nar se a nossa amostra de mes era semelhante.
Consequentemente, conclumos que no era neces-
srio reponderar a nossa amostra analtica. Incor-
pormos uma srie de critrios mltiplos para au-
mentar a probabilidade de haver uma relao bio-
lgica entre a criana e a me correspondente.
Contudo, um nmero reduzido de crianas pode-
ro ter sido emparelhadas com mulheres que no
eram as mes biolgicas. Uma outra limitao do
nosso estudo foi o uso de dados transversais, que
evitam que se estabeleam relaes temporais.
Apesar destas questes, a nossa abordagem
analtica e o recurso a dados do NHANES III mi-
nimizam a possibilidade de confuso, incluindo
um possvel efeito de agregao da m sade oral
como um resultado da atribuio de mltiplas
crianas a uma nica me por agregado familiar.
A rigorosa metodologia de seleo do NHANES III
permite uma representao alargada de vrios
sub-grupos em nmero suficiente para minimizar
o vis de seleo e permitir que sejam realizadas
30 JADA, Vol. 12 - N.
o
3, Maio/Junho 2012
I N V E S T I G A O
anlises estatsticas adequadas. Um importante
ponto forte do nosso estudo foi o recurso a infor-
mao retirada dos registos ao nascimento asso-
ciados ao NHANES III, para criar com um elevado
nvel de certeza os pares me/filho, que resulta-
ram numa distribuio das caractersticas de
raa/etnia semelhante s das estatsticas nacio-
nais vitais e de sade. Por ltimo, o uso dos dados
do NHANES III permitiu-nos quantificar, pela
primeira vez tanto quanto do nosso conhecimen-
to, a associao entre o estado de sade oral de
uma me e o do seu filho, numa amostra de parti-
cipantes selecionados com base na populao ame-
ricana.
CONCLUSO
Os resultados do nosso estudo demonstram que
um nvel elevado de leses de crie no tratadas
ou perda dentria nas mes um forte indicador
de crie dentria nos filhos, sendo ainda significa-
tivo o efeito da m sade oral materna na sade
oral dos filhos, independentemente da condio de
pobreza. Deste modo, os clnicos devem considerar
a crie dentria da me como um indicador de ris-
co da atividade de crie dos filhos. Os nossos acha-
dos sugerem que a reduo de leses de crie em
crianas pequenas poder passar pela melhoria da
sade oral das mes. I
Este estudo foi patrocinado pela bolsa 5R03DE17123-2 do National
Institutes of Health para o Dr. Vargas.
Este estudo foi apresentado em Abril de 2009 na 87th General
Session and Exhibition of the International Association for Dental
Research em Miami.
Os autores agradecem a Timothy McNeel da Information
Management Services pela programao computadorizada.
Todos os participantes deram o seu consentimento informado por
escrito de acordo com as diretrizes ticas sobre estudos dos Centers for
Disease Control and Prevention, Atlanta. O estudo foi dispensado de
aprovao pela Direo de reviso institucional da University
of Maryland em Baltimore.
Os resultados e concluses deste estudo so da exclusiva responsabil-
idade dos autores e no representam necessariamente a posio oficial
sobre o assunto dos Centers for Disease Control and Prevention,
Atlanta.
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JADA, Vol. 12 - N.
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I N V E S T I G A O
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34 JADA, Vol. 12 - N.
o
3, Maio/Junho 2012
O
s dentes tratados endo-
donticamente podero
apresentar foras inferio-
res e ser mais frgeis do
que os dentes vitais, de-
vido destruio e perda de tecidos
dentrios, presena de cries, ins-
trumentao incorreta do canal radi-
cular e prpria restaurao.
1,2
Como
consequncia, estes dentes apresen-
tam um maior risco de fratura. Os cl-
nicos devem restaurar os dentes tra-
tados endodonticamente de um modo
que proteja a estrutura dentria re-
manescente e que responda s exi-
gncias estticas e funcionais do pa-
ciente.
3
No entanto, a eleio do mto-
do ideal para a restaurao destes
dentes ainda controversa.
3
Em muitas situaes, a estrutura
dentria coronal remanescente dos
dentes tratados endodonticamente
insuficiente para ancorar as restaura-
es coronrias. Portanto, o clnico
poder utilizar um canal radicular
para auxiliar a reter as restauraes
coronrias.
4
H mais de um sculo
que os clnicos utilizam espiges com
este propsito.
5
Alguns investigadores recomenda-
ram a utilizao de espiges para o
suporte e reforo da estrutura dent-
ria remanescente, por distriburem o
stresse de modo a melhorar a resis-
tncia fratura de um dente restau-
rado.
6-8
No entanto, os resultados de
Introduo. Os autores realizaram um estudo para avaliar as reas de concen-
trao de stresse num dente restaurado com uma coroa reforada com espigo
sob condies diversas.
Materiais e Mtodos. Os autores construram um modelo tridimensional de
elementos finitos para representar um segundo pr-molar maxilar restaurado
com uma coroa totalmente em cermica suportada por um espigo de titnio e
um falso-coto de resina composta. Aplicaram cargas estticas verticais e horizon-
tais de 100 newton na ponta da cspide da coroa e registaram os valores de
stresse tensional e de Von Mises. As variveis analisadas foram a presena do
espigo, as suas extenses coronais e apicais, o seu dimetro, o seu formato e o
material do espigo e do falso-coto.
Resultados. Os resultados do estudo mostraram que a carga horizontal provo-
cou maiores nveis de stresse do que a carga vertical. Os maiores nveis de stres-
se estavam concentrados na regio cervical e na interface espigo-dentina em to-
dos os modelos. Sob ambas as cargas, um maior mdulo de elasticidade do mate-
rial do espigo e um maior dimetro do espigo estiveram associados ao aumen-
to dos nveis de stresse na interface espigo-dentina. A reduo da extenso do
espigo acima do nvel sseo esteve associada ao aumento de presses dentin-
rias perto da zona apical do espigo.
Concluses. Embora os espiges endodnticos ofeream reteno s restaura-
es coronrias, provocam valores de stresse dentinrio superiores aos das co-
roas sem espiges. Os espiges com um mdulo de elasticidade similar ao da
dentina e dimetros menores estiveram associados a uma melhor distribuio
do stresse. A distribuio do stresse foi mais afetada por coroas apoiadas em teci-
dos dentrios sos do que por falsos-cotos ou pelo comprimento da poro coro-
nal do espigo.
Implicaes Clnicas. H muitos fatores que influenciam a distribuio do
stresse na dentina e, consequentemente, a resistncia fratura dos dentes res-
taurados com coroas reforadas por espiges. Os clnicos devem ter estes fatores
em conta quando realizam procedimentos endodnticos que envolvam a coloca-
o de coroas reforadas por espiges para assegurarem resultados ideais.
Palavras-Chave. Anlise de elementos finitos; espigo endodntico; valores de
stresse.
RE S U MO
Dr. Al-Omiri, professor associado e diretor, Departamento de Prostodontia, e especialista em prostodontia e implantes fixos e removveis, Faculdade de Medicina
Dentria, Universidade da Jordnia, Amman. ainda especialista em cirurgia oral e maxilofacial e medicina oral na clnica privada. Dr. Rayyan, professor auxiliar
e principal especialista em prostodontia, Faculdades de Medicina Dentria e de Farmcia de Riade, Riade, Arbia Saudita. Dr. Abu-Hammad, professor,
Departamento de Prostodontia, e especialista em prostodontia, Faculdade de Medicina Dentria, Universidade da Jordnia, Amman. Endereo para correspondn-
cia: Dr. Al-Omiri, Faculty of Dentistry, University of Jordan, Queen Rania Street, Amman 11942, Jordan, e-mail alomirim@yahoo.co.uk.
Anlise do stresse em dentes tratados
endodonticamente e restaurados com
coroas reforadas por espiges
Um estudo atravs da anlise de elementos finitos
Mahmoud Khaled Al-Omiri, BDS, PhD, FDSRCS (Eng); Mohammad Ramadan Rayyan, BDS, MDSc;
Osama Abu-Hammad, BDS, MSc, PhD
I N V E S T I G A O
JADA, Vol. 12 - N.
o
I N V E S T I G A O
outros estudos contrariaram esta afirma-
o, tendo alguns investigadores conside-
rado a colocao de espiges um fator de
risco para dentes enfraquecidos e para a
consequente fratura.
9-11
A fratura radicu-
lar de um dente com uma coroa reforada
com espigo a forma mais catastrfica
de fracasso e resulta quase sempre na
extrao do dente envolvido.
12,13
O aumento do potencial de fratura de
um dente com uma coroa reforada com
espigo maioritariamente atribudo
concentrao, na dentina radicular, de
stresse criada durante a colocao do es-
pigo. Consequentemente, o padro da
distribuio do stresse ser alterado na
carga.
14-16
Na carga funcional, as reas
crticas de concentrao de stresse sur-
gem na interface espigo-dentina, o que
precipita micro-fendas na raiz. Estas mi-
cro-fendas crescem e propagam-se, cau-
sando a falncia por desgaste e originan-
do fraturas radiculares em dentes que
depois no so restaurveis.
14,17
H muitos fatores que podem influen-
ciar a quantidade e distribuio de stres-
se na dentina e, consequentemente, a re-
sistncia fratura de um dente restaura-
do com uma coroa reforada com espi-
go. Alguns dos fatores so o
comprimento, o dimetro, o desenho, o
material e o encaixe do espigo, o mate-
rial do falso-coto, o efeito de frula, a co-
bertura da cspide e o cimento.
3
Os investigadores utilizaram j mtodos fotoe-
lsticos,
18-20
mtodos de simulao computadoriza-
da
21
e mtodos de anlise de elementos finitos
para analisar o stresse de dentes tratados endo-
donticamente e restaurados com coroas reforadas
por espiges, de modo a poder ter um prognstico
da resistncia fratura destes dentes.
22-24
A anli-
se de elementos finitos uma tcnica computacio-
nal utilizada para obter solues aproximadas
para equaes diferenciais parciais que surgem
durante aplicaes cientficas e de engenharia.
25
Consiste na diviso de uma estrutura em peque-
nos segmentos, cada um com propriedades fsicas
especficas, seguida da utilizao de um programa
informtico para fazer o modelo do stresse produ-
zido por diferentes cargas.
25
O objetivo deste estudo foi realizar uma anlise
do stresse num dente pr-molar restaurado com
uma coroa reforada com espigo e submetido a
diferentes cargas. Para tal, analismos os efeitos
das extenses coronal e radicular do espigo, do
dimetro do espigo, da forma do espigo e do ma-
terial do espigo e do falso-coto na distribuio do
stresse na dentina de um pr-molar tratado endo-
donticamente.
MATERIAIS E MTODOS
Para construir os modelos de elementos finitos e
efetuar a anlise do stresse, recorremos a um pro-
grama de anlise de elementos finitos (NISA Dis-
play-III, Cranes Software, Troy, Mich.). Constru-
mos um esquema de um segundo pr-molar maxi-
lar, cujas dimenses foram fornecidas por
Wheeler
26
; de seguida, introduzimos as coordena-
das da montagem no pr-processador do software
NISA. Posteriormente, juntmos ao modelo um
espigo endodntico, um falso-coto e uma coroa,
para produzir a forma final de um segundo pr-
molar maxilar tratado endodonticamente e res-
taurado com uma coroa reforada por espigo e
falso-coto. Por ltimo, crimos um modelo de ele-
Coroas de Porcelana
Falso-Coto de
Resina Composta
Dentina Radicular
Espigo de Titnio
Osso Alveolar
Cortical
Ligamento
Periodontal
Guta-Percha
Osso Esponjoso
Figura 1. Seco longitudinal do modelo 1, demonstrando a aplicao das trs
cargas. A seta amarela representa a carga vertical direcionada para o dente, a seta
preta a carga horizontal direcionada para fora da fossa central do dente e a seta
vermelha a carga horizontal direcionada para a fossa central do dente. Imagem
elaborada com um programa de anlise de elementos finitos (NISA Display-III, Cra-
nes Software, Troy, Mich.).
36 JADA, Vol. 12 - N.
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mentos finitos tridimensional (3D) representativo
da montagem, incluindo as reas representando a
dentina, o espigo, o falso-coto, a coroa e o liga-
mento periodontal e osso alveolar envolventes (Fi-
gura 1).
O modelo era composto por oito regies: osso es-
ponjoso envolvente, osso alveolar cortical, liga-
mento periodontal, dentina radicular, espigo de
titnio, guta-percha, falso-coto de resina composta
e coroa de porcelana.
Modelmos a poro radicular do dente para fi-
car com 14 milmetros de comprimento, 6,6 mm de
largura na linha de acabamento e 1,2 mm de lar-
gura no pice. Os lados do espigo foram modela-
dos para ficarem paralelos e o espigo para ser ci-
lndrico e em liga de titnio. O espigo tinha 11,0
mm de comprimento (isto , uma extenso coronal
de 2,0 mm e 9,0 mm dentro da raiz) e 1,5 mm de
dimetro. Deixmos 5 mm de guta-percha na por-
o apical do canal para simular as situaes cl-
nicas.
27
O falso-coto em resina composta tinha 3,8 mm
de altura e 4,6 mm de largura na extremidade cer-
vical. A coroa de porcelana tinha 6,8 mm de altu-
ra, 1,0 mm de espessura na linha de acabamento e
2,3 mm de espessura na ponta da cspide. A coroa
foi aumentada em 1,0 mm acima da altura da
dentina para permitir uma altura de frula de 1,0
mm. Modelizmos um ligamento periodontal com
0,18 mm de espessura em torno da raiz.
28,29
A raiz
e o ligamento periodontal foram fixados no osso
alveolar cortical envolvido por osso esponjoso. O
osso cortical tinha 0,5 mm de espessura em torno
da raiz.
30
O osso cortical da crista tinha 1,5 mm de
altura, 3,0 mm de espessura cervical e 3,0 mm
apical linha de acabamento.
Considermos que a camada de cimento entre o
falso-coto e a coroa faria parte do falso-coto por
ser fina e o seu mdulo de elasticidade ser seme-
lhante ao da resina composta. Considermos ain-
da a camada de cimento entre o espigo e a denti-
na como fazendo parte da dentina por ser fina e o
seu mdulo de elasticidade ser semelhante ao da
dentina.
22,31-33
Do mesmo modo, considermos o ci-
mento como fazendo parte da dentina por ser fino
e o seu mdulo de elasticidade ser semelhante ao
da dentina.
34
A malha do modelo final de elementos finitos
consistia em 846 volumes tridimensionais num
sistema coordenado, contendo 6.768 elementos he-
xadricos parablicos (elementos de volume com-
postos por 20 ns cada). O programa informtico
combinou os ns comuns de diferentes materiais
da montagem para ligar as regies do modelo e
permitir a continuidade entre eles. Restringimos
os ns externos no bordo inferior do osso para evi-
tar qualquer desvio ou rotao do modelo dentro
do espao.
O Quadro 1 apresenta as propriedades dos ma-
teriais nas diferentes regies do modelo, de acordo
com informao existente na literatura.
22,24,31,34-38
Partimos do princpio que todos os materiais se-
riam homogneos, isotrpicos e linearmente els-
ticos.
24
Foram aplicadas trs cargas, cada uma de 100
newton, no mesmo local da ponta da cspide da
QUADRO 1
Mdulo de elasticidade e coeficiente de Poisson dos materiais do estudo.
FONTE MATERIAL MDULO DE ELASTICIDADE
(MPa
*
)
COEFICIENTE DE
POISSON
Albuquerque et al,
24
2003 Osso esponjoso 1.370 0,30
Albuquerque et al,
24
2003 Osso cortical 13.700 0,30
Pegoretti et al,
31
2002 Ligamento periodontal 68,9 0,45
Craig et al,
35
1958 Dentina 18.600 0,31
Ho et al,
22
1994 Guta-percha 0,69 0,45
Albuquerque et al,
24
2003 Liga de titnio 103.400 0,33
Eskitascioglu et al,
34
2002 Liga de nquel-crmio 200.000 0,33
Eskitascioglu et al,
34
2002 Resina composta 16.600 0,24
Bryant e Mahler,
36
1986 Amlgama 60.000 0,33
Asmussen et al,
37
1999 Resina composta reforada
com fibra de vidro
40.000 0,30
Farah e Craig,
38
1975 Coroa totalmente em
cermica (porcelana)
69.000 0,28
* MPa: Megapascal.
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o
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-molar maxilar para o modelo por ter s uma raiz,
a sua anatomia ser simples e estar situado entre
os molares e os dentes anteriores.
42
RESULTADOS
Em todos os modelos, os valores mximos de
stresse tensional e de Von Mises foram superiores
sob carga horizontal do que sob carga vertical.
Alm disso, os valores de stresse sob a terceira
carga (orientada horizontalmente para a fossa
central) foram semelhantes aos registados sob a
segunda carga, embora tenham ocorrido no lado
oposto do modelo. Deste modo, para evitar a repe-
tio, omitimos do estudo os resultados da terceira
carga. A mdia do stresse mximo de Von Mises
foi de 19,53 e 53,35 megapascais em todos os mo-
delos sob cargas verticais e horizontais, respetiva-
mente. A mdia do stresse tensional mximo foi de
9,586 e 57,14 MPa em todos os modelos sob as car-
gas verticais e horizontais, respetivamente.
O Quadro 3 apresenta os valores mximos de
stresse tensional e de Von Mises na dentina de to-
dos os modelos sujeitos a cargas verticais e hori-
zontais. Os valores mximos de stresse de Von Mi-
ses sob ambas as cargas foram superiores quando
se utilizou um espigo endodntico de Ni-Cr, um
espigo e falso-coto, ou um espigo mais largo.
Todos os modelos demonstraram uma concen-
trao de stresse sob cargas verticais e horizontais
coroa. A primeira carga foi orientada verticalmen-
te e descendente, a segunda horizontalmente para
fora da fossa central da coroa e a terceira horizon-
talmente para a fossa central da coroa (Figura 1).
A magnitude da fora aplicada foi de 100 N, como
especificado em estudos anteriores.
21,22,24
Para estudar o efeito de cada varivel sob in-
vestigao, modificmos o modelo original e cri-
mos mais 16 modelos adicionais. Aplicmos a mes-
ma carga de 100 N a cada modelo. O Quadro 2
apresenta as modificaes realizadas a partir do
modelo original para criar os modelos 2 a 17.
Neste estudo, analismos os valores mximos
de stresse tensional e de Von Mises. Vrios inves-
tigadores
17,39-41
referiram que stresses tensionais,
stresses de Von Mises, ou ambos, mais elevados
so indicadores de um maior risco de falncia da
restaurao. Registmos a distribuio do stresse
numericamente atravs de valores mximos e gra-
ficamente, atravs de diagramas. Aps o progra-
ma informtico ter executado os comandos neces-
srios, construiu-se um ficheiro NISA de cada mo-
delo. O programa NISA efetuou anlises estticas
lineares e o ps-processador apresentou os fichei-
ros dos resultados.
Considermos que o mtodo da anlise de ele-
mentos finitos seria adequado para analisar es-
truturas biolgicas com geometria varivel e ml-
tiplos materiais.
3,16,24
Utilizmos o segundo pr-
QUADRO 2
Modelos criados atravs da modificao do modelo original de
elementos finitos tridimensional.
VARIVEL MODELO N. MODIFICAO DO MODELO ORIGINAL
Presena de Espigo 2 No se utilizou espigo
Extenso Coronal do
Espigo
3 Extenso coronal do espigo aumentada em 1,0 milmetros
4 Extenso coronal do espigo reduzida em 1,0 mm
Extenso Apical do Espigo 5 Extenso apical do espigo reduzida em 2,0 mm
6 Extenso apical do espigo reduzida em 4,0 mm
7 Extenso apical do espigo reduzida em 6,0 mm
Material do Espigo 8 Material do espigo alterado para resina composta
9 Material do espigo alterado para resina composta reforada com fibra de
vidro
10 Material do espigo alterado para o metal nquel-crmio
Material do Falso-Coto 11 Material do falso-coto alterado para amlgama
12 Material do falso-coto alterado para titnio
13 O espigo e o falso-coto eram de nquel-crmio
Dimetro do Espigo 14 Dimetro do espigo reduzido em 0,5 mm
15 Dimetro do espigo aumentado em 0,5 mm
Forma do Espigo 16 Espigo cnico
17 Espigo afilado em 6 mm na poro apical
38 JADA, Vol. 12 - N.
o
3, Maio/Junho 2012
I N V E S T I G A O
em trs setores: a dentina cervical externa adja-
cente ao osso (regio A), a parede interna da den-
tina radicular em contato com os lados do espigo
abaixo do nvel do osso (regio B) e a parede inter-
na da dentina radicular em contato com o 1 mm
apical do espigo (regio C) (Figura 2).
Carga vertical. A mdia do valor mximo de
stresse de Von Mises sob carga vertical foi de
16,965, 17,35 e 13,28 MPa nas regies A, B e C,
respetivamente. A mdia do valor mximo de
stresse tensional sob carga vertical foi de 9,586,
5,032 e 6,058 MPa nas regies A, B e C, respetiva-
mente.
Carga horizontal. Sob carga horizontal, a m-
dia do valor mximo de stresse de Von Mises foi
de 48,35, 44,55 e 29,80 MPa nas regies A, B e C,
respetivamente. A mdia do valor mximo de
stresse tensional foi de 52,36 47,12 e 25,50 MPa
nas regies A, B e C, respetivamente.
O Quadro 4 apresenta os valores mximos de
stresse tensional e de Von Mi-
ses sob carga vertical nas re-
gies A, B e C de todos os mo-
delos. O Quadro 5 apresenta
os valores mximos de stresse
tensional e de Von Mises sob
carga horizontal nas regies
A, B e C de todos os modelos.
45
As modificaes ao modelo
original causaram algumas al-
teraes nos valores de stres-
se. A remoo do espigo pro-
vocou uma reduo significati-
va dos valores de stresse ten-
sional e de Von Mises na
interface espigo-dentina (re-
gies B e C sob cargas verti-
cais e horizontais) (Figura 3).
Para alm disto, quando no
inserimos um espigo, verifi-
cou-se um aumento relativa-
mente ligeiro do stresse ten-
sional na superfcie externa
da dentina (regio A) sob a
carga horizontal.
O comprimento da extenso
coronal do espigo no afetou
os valores de stresse sob qual-
quer carga em qualquer re-
gio. Por outro lado, uma re-
duo na extenso radicular
do espigo de 9,0 para 7,0 mm
(modelo 5) provocou uma ligei-
ra reduo nos valores mxi-
mos de stresse tensional e de Von Mises na inter-
face espigo-dentina na regio B sob cargas verti-
cais e horizontais. Tambm se associou uma redu-
o de 5,0 mm na extenso radicular do espigo
(modelo 6) a uma maior reduo dos valores de
stresse tensional e de Von Mises na interface espi-
go-dentina na regio B, sob ambas as cargas. A
carga horizontal provocou um aumento dos valo-
res de stresse tensional na dentina apical (regio
C). Associou-se ainda uma reduo de 3,0 mm na
extenso radicular do espigo (modelo 7) a uma
maior reduo dos valores de stresse tensional e
de Von Mises na regio B sob ambas as cargas. No
entanto, os resultados mostraram valores superio-
res de stresse tensional e de Von Mises na dentina
apical (regio C) sob a carga horizontal.
A utilizao de resina composta ou fibra de vidro
em vez de titnio levou a uma reduo dos valores
de stresse tensional e de Von Mises na interface es-
pigo-dentina (regies B e C) sob ambas as cargas.
QUADRO 3
Valores mximos de stresse tensional e de Von
Mises de todos os modelos sujeitos a cargas
verticais e horizontais.
MODE-
LO N
o
.
*
CARGA VERTICAL CARGA HORIZONTAL
Stresse Mximo
de Von Mises
Stresse Tensional
Mximo
Stresse Mximo
de Von Mises
Stresse Tensional
Mximo
MPa
MPa % MPa % MPa %

1 18,85
9,492 48,66 51,61

2 17,59 93 9,345 98 49,39 102 55,01 107
3 18,82 100 9,478 100 48,66 100 51,61 100
4 18,87 100 9,502 100 48,68 100 51,60 100
5 17,20 91 9,298 98 47,26 97 51,71 100
6 16,94 90 9,592 101 47,96 99 53,50 104
7 17,26 92 9,405 99 48,28 99 54,49 106
8 17,21 91 9,282 98 48,66 100 53,46 104
9 16,87 89 9,352 99 48,17 99 52,75 102
10 30,35 161 10,87 115 86,28 177 87,61 170
11 18,93 100 9,535 100 48,66 100 51,62 100
12 18,96 101 9,549 101 48,66 100 51,62 100
13 30,75 163 10,52 111 86,30 177 87,62 170
14 16,94 90 9,490 100 48,22 99 52,81 102
15 21,02 112 9,219 97 57,96 119 60,27 117
16 17,92 95 9,527 100 47,74 98 52,22 101
17 18,31 97 9,504 100 47,44 97 51,88 101
* Ver a Tabela 2 para uma descrio dos modelos modificados.
MPa: Megapascal.
Em relao ao valor de stresse mximo do modelo de elementos finitos tridimensional original (modelo
1).
No se aplica.
JADA, Vol. 12 - N.
o
I N V E S T I G A O
Por outro lado, associou-se um espigo de Ni-Cr a
valores superiores de stresse tensional e de Von Mi-
ses nas regies B e C. O stresse na dentina cervical
permaneceu significativo sob ambas as cargas inde-
pendentemente do material do espigo. Para alm
disso, a utilizao de falsos-cotos de amlgama, ti-
tnio ou Ni-Cr no afetou os valores de stresse em
nenhuma regio sob ambas as cargas.
Associou-se uma reduo no dimetro do espi-
go a valores inferiores de stresse tensional e de
Von Mises na interface espigo-dentina (regies B
e C) sob ambas as cargas. O aumento no dimetro
do espigo foi associado a valores superiores de
stresse tensional e de Von Mises na interface espi-
go-dentina (regies B e C) sob ambas as cargas.
Associou-se ainda uma diminuio do dimetro do
espigo a uma ligeira reduo dos valores de
stresse na dentina externa (regio A) sob a carga
horizontal. O espigo cnico foi associado a valo-
res inferiores de stresse tensional e de Von Mises
na interface espigo-dentina (regies B e C), parti-
cularmente na rea em contato com a poro api-
cal do espigo.
DISCUSSO
Este estudo foi realizado com base num mtodo
tridimensional de anlise de elementos finitos
para investigar o stresse dentinrio em dentes
restaurados com coroas reforadas por espiges.
Este mtodo foi utilizado por investigadores em
estudos anteriores,
21,28,33
com resultados satisfat-
rios.
Partimos do princpio que todos os materiais
utilizados neste estudo seriam homogneos, iso-
trpicos e linearmente elsticos, estando de acor-
do com os estudos anteriores. No entanto, esta su-
A B
C D
Figura 2. Distribuio do stresse mximo na regio radicular do modelo 1. A. Stresse de Von Mises sob uma carga vertical. B. Stresse ten-
sional sob uma carga vertical. C. Stresse de Von Mises sob uma carga horizontal. D. Stresse tensional sob uma carga horizontal. View
indica o menor valor de stresse registado e range indica o maior valor de stresse registado. ROTX: Rotao (em graus) na coordenada x.
ROTY: Rotao (em graus) na coordenada y. ROTZ: Rotao (em graus) na coordenada z. Imagens criadas com um programa de anlise
de elementos finitos (NISA Display-III, Cranes Software, Troy, Mich.).
40 JADA, Vol. 12 - N.
o
3, Maio/Junho 2012
I N V E S T I G A O
posio poder no refletir as propriedades exatas
de muitos tecidos e materiais, como o ligamento
periodontal, a dentina e os espiges de fibra de vi-
dro.
16,33,43,44
Por exemplo, o ligamento periodontal
no se comporta como um material linearmente
elstico; tem propriedades mecnicas no linea-
res.
45
Neste estudo, simulmos o ligamento perio-
dontal para evitar a criao de stresses exagera-
dos na superfcie externa da raiz. O software atri-
buiu propriedades elsticas lineares ao ligamento
periodontal por uma questo de simplificao e
por causa da falta de dados cientficos qualitativos
relacionados com este tpico.
21,22,34,44,46
Uma vez que
o objetivo deste estudo a comparao da distri-
buio do stresse entre os modelos e no a quanti-
ficao dos valores de stresse, pensamos que a
nossa suposio quanto ao ligamento periodontal
e s propriedades materiais parece ser adequada.
De acordo com as recomendaes de investiga-
dores em estudos anteriores,
22,24,47-50
tambm assu-
mimos que os diferentes materiais estariam per-
feitamente ligados nas interfaces entre eles, uma
vez que isto permitia acalmar o fluxo de stresse
dentro da montagem restaurao-espigo-dente.
Neste estudo, analismos os valores de stresse
tensional e de Von Mises, tal como o fizeram in-
vestigadores de estudos anteriores.
24,31-34,46,51
Consi-
dermos valores maiores de stresse de Von Mises,
de stresse tensional ou de ambos como indicadores
de um aumento do risco de falncia da restaura-
o. Kinney et al.
41
sugeriram que os stresses ten-
sionais e de Von Mises medidos na dentina pode-
riam ser comparados com a fora tensional da
dentina para avaliar o risco de fratura do dente.
Alguns investigadores consideraram o stresse
tensional dentinrio como o fator mais importante
de predisposio do dente fratura.
14,17,24
No en-
tanto, os stresses de Von Mises so mais represen-
tativos de um estado de stresse multiaxial por in-
dicarem as reas com maior stresse, consideradas
QUADRO 4
Valores mximos de stresse tensional e de Von Mises nas razes de
todos os modelos sujeitos carga vertical.
MODE-
LO N.
*
STRESSE MXIMO DE VON MISES STRESSE TENSIONAL MXIMO
Regio A
Regio B
Regio C
Regio A Regio B Regio C

MPa
%
#
MPa % MPa % MPa % MPa % MPa %
1 17,52
**
18,85 13,52 9,492 5,550 7,521
2 17,59 100 5,143 27 5,143 38 9,345 98 1,578 28 1,578 21
3 17,49 100 18,82 100 13,50 100 9,478 100 5,540 100 7,509 100
4 17,54 100 18,87 100 13,54 100 9,502 100 5,558 100 7,530 100
5 17,20 98 17,20 91 12,33 91 9,298 98 5,423 98 7,361 98
6 16,94 97 14,54 77 13,34 99 9,592 101 3,659 66 5,637 75
7 17,26 99 9,931 53 13,59 101 9,405 99 2,579 46 2,579 34
8 17,21 98 7,510 40 6,297 47 9,282 98 1,543 28 1,543 21
9 16,87 96 10,90 58 8,517 63 9,352 99 2,537 46 3,511 47
10 17,49 100 30,35 161 19,64 145 10,870 115 10,870 196 8,699 116
11 16,26 93 18,93 100 13,60 101 9,535 100 5,581 101 7,558 100
12 16,29 93 18,96 101 13,62 101 9,549 101 5,591 101 7,570 101
13 15,52 89 30,75 163 19,87 147 10,520 111 10,520 190 9,455 126
14 16,94 97 16,94 90 12,16 90 9,490 100 3,585 65 5,553 74
15 16,60 95 21,02 112 21,02 155 9,219 97 8,252 149 8,252 110
16 16,65 95 17,92 95 12,87 95 9,527 100 3,596 65 5,573 74
17 17,03 97 18,31 97 13,16 97 9,504 100 3,589 65 5,561 74
* Ver o Quadro 2 para uma descrio dos modelos modificados.
A regio A representa a parte externa da dentina que no est em contato com o espigo.
A regio B representa a parede interna da dentina radicular em contato com o corpo do espigo.
A regio C representa a parede interna da dentina radicular em contato com o limite apical do espigo.
MPa: Megapascal.
# Em relao ao valor mximo de stresse do modelo original de elementos finitos tridimensional (modelo 1).
** No se aplica.
Aco
antissptica,
anti-placa,
unti-inumutriu
Bochechar durante 30 segundos
com 15ml, no diluido.
De manh e noite, aps
escovagem. No enxaguar.
Apresentao 300ml com copo doseador
E S P E C I A L I S TA S E M S A D E OR A L
Sabor
mentolado
Sem
diluio
Sem lcool
Colutrio com Clorohexidina 0,12%

E S P E C I A L I S T

A S E M S A D E OR A L E S P E C I A L I S T

A S E M S A D E OR A L

prognosticadores precisos da falncia por desgas-
te.
17,39,40
Os resultados do nosso estudo mostram que os
valores mximos de stresse tensional e de Von Mi-
ses no canal radicular foram significativamente
influenciados pela orientao da carga, o material
do espigo e o dimetro do espigo. Os valores m-
ximos de stresse dentinrio foram superiores sob
a carga horizontal em todos os modelos. Este
achado coincide com os de estudos anterio-
res.
33,47,49,52
A orientao da carga teve um efeito
maior na concentrao do stresse do que outros fa-
tores. Mais uma vez, este achado foi coerente com
os de estudos prvios.
43,46,47,49,50
Para alm disso, as-
sociou-se os espiges mais espessos ou mais largos
a maiores valores mximos de stresse dentinrio,
o que est de acordo com os resultados de estudos
anteriores.
24,32,39,40,43
Os nossos resultados mostra-
ram que as outras variveis tiveram um efeito m-
nimo no stresse dentinrio e considermo-las no
significativas.
Distribuio do stresse. Relativamente dis-
tribuio do stresse dentinrio, os resultados do
nosso estudo demonstraram uma concentrao do
stresse na dentina cervical externa ao nvel do
osso da crista (regio A) em todos os modelos. V-
rios autores
22,24,31,40,50
declararam achados simila-
res. No entanto, no detetmos diferenas signifi-
cativas entre os modelos em termos da magnitude
do stresse cervical. Tambm observmos reas de
concentrao de stresse na interface dentina radi-
cular-espigo (regies B e C), mais proeminentes
no centro da raiz abaixo do nvel do osso da crista.
Alm disso, as reas de concentrao de stresse
encontravam-se volta do pice do espigo. Estes
achados so suportados pelos de estudos publica-
dos.
21,24,31,44,53
A magnitude dos valores de stresse dentinrio
intracanalar variou entre os modelos. A insero
de um espigo e a alterao do seu comprimento,
dimetro e material afetaram os valores de stres-
se dentinrio intracanalar variavelmente.
42 JADA, Vol. 12 - N.
o
3, Maio/Junho 2012
I N V E S T I G A O
QUADRO 5
Valores mximos de stresse tensional e de Von Mises nas razes de
todos os modelos sujeitos carga horizontal.
MODE-
LO N.
STRESSE MXIMO DE VON MISES STRESSE TENSIONAL MXIMO
Regio A
*
Regio B
Regio C
Regio A Regio B Regio C

MPa
MPa % MPa % MPa % MPa % MPa %

1 48,66
#
48,66 31,61 51,61 51,61 24,34
2 49,39 102 11,13 23 14,61 46 55,01 107 16,02 31 11,15 46
3 48,66 100 48,66 100 31,61 100 51,61 100 51,61 100 24,34 100
4 48,68 100 48,68 100 31,62 100 51,60 100 51,60 100 24,33 100
5 47,26 97 43,98 90 27,59 87 51,71 100 47,15 91 24,34 100
6 47,96 99 37,99 78 28,03 89 53,50 104 39,35 76 29,92 123
7 48,28 99 27,87 57 38,08 120 54,49 106 35,26 68 40,07 165
8 48,66 100 14,78 30 18,17 57 53,46 104 15,71 30 11,00 45
9 48,17 99 24,58 51 21,21 67 52,75 102 24,87 48 15,57 64
10 49,81 102 86,28 177 37,66 119 52,11 101 87,61 170 37,91 156
11 48,66 100 48,66 100 31,61 100 51,62 100 51,62 100 24,35 100
12 48,66 100 48,66 100 31,61 100 51,62 100 51,62 100 24,35 100
13 49,83 102 86,30 177 37,67 119 52,12 101 87,62 170 37,92 156
14 48,22 99 38,02 78 27,81 88 52,81 102 38,85 75 20,24 83
15 45,86 94 57,96 119 45,86 145 50,00 97 60,27 117 34,61 142
16 47,74 98 41,04 84 24,29 77 52,22 101 43,02 83 24,62 101
17 47,44 97 44,12 91 27,51 87 51,88 101 47,31 92 24,46 100
* A regio A representa a parte externa da dentina que no est em contato com o espigo.
A regio B representa a parede interna da dentina radicular em contato com o corpo do espigo
A regio C representa a parede interna da dentina radicular em contato com o limite apical do espigo.
MPa: Megapascal.
Em relao ao valor mximo de stresse do modelo original de elementos finitos tridimensional (modelo 1).
# No se aplica.
Standlee et al.,
6
Sokol
7
e Silverstein
8
sugeriram
que os espiges teriam um papel no refortaleci-
mento do dente. No entanto, outros investigado-
res
9-11
sugeriram que os espiges teriam um efeito
negativo na resistncia fratura de um dente res-
taurado. Os resultados desta anlise de elementos
finitos sugerem uma forte correlao entre a in-
sero do espigo e a concentrao de stresse nas
paredes internas do canal radicular. A presena de
um espigo aumentou drasticamente os valores de
stresse nas paredes internas da dentina radicular,
estando estes concentrados abaixo do nvel do osso
da crista. Vrios autores
24,31,43,44,53,54
apresentaram
resultados similares. Kishen et al.
54
afirmaram
que essas reas de concentrao de stresse eram
os principais locais de formao de fendas.
Os padres de fraturas em dentes restaurados
com espiges referidos previamente
54-56
so coeren-
tes com os padres de distribuio de stresse mos-
trados no nosso estudo. O aumento de stresse in-
tracanalar abaixo do nvel do osso da crista expli-
caria a maior incidncia de fraturas radiculares
profundas em dentes restaurados com coroas re-
foradas por espiges.
12,14-57
Alm disso, no nosso
estudo, a colocao de espiges no reduziu signi-
ficativamente o stresse radicular cervical, o que
vai contra os achados apresentados por alguns in-
vestigadores.
17,58
Albuquerque et al.
24
e Lanza et
al.
39
exibiram achados similares aos nossos. Os
achados do nosso estudo suportam a afirmao de
que a insero de espiges aumenta o potencial de
fratura radicular.
Tambm observmos que a extenso coronal do
espigo no teve influncia na concentrao do
stresse. A presena de um falso-coto e da restaura-
o coronal poder provocar a distribuio de
stresse nas superfcies externas do dente, deste
modo contornando o efeito da poro coronal do
JADA, Vol. 12 - N.
o
I N V E S T I G A O
Figura 3. Distribuio do stresse mximo na regio radicular do modelo 2 (sem espigo). A. Stresse de Von Mises sob uma carga vertical.
B. Stresse tensional sob uma carga vertical. C. Stresse de Von Mises sob uma carga horizontal. D. Stresse tensional sob uma carga horizon-
tal. View indica o menor valor de stresse registado e range indica o maior valor de stresse registado. ROTX: Rotao (em graus) na coor-
denada x. ROTY: Rotao (em graus) na coordenada y. ROTZ: Rotao (em graus) na coordenada z. Imagens criadas com um progra-
ma de anlise de elementos finitos (NISA Display-III, Cranes Software, Troy, Mich.).
A B
C D
espigo. Este achado est de acordo com os de es-
tudos anteriores.
21,59
Por outro lado, a extenso do espigo na raiz
afetou a distribuio do stresse nas paredes inter-
nas do canal. O encurtamento do espigo foi acom-
panhado pela diminuio dos valores de stresse na
interface espigo-dentina radicular, exceto no pi-
ce do espigo, onde os valores de stresse aumenta-
ram. Este padro de stresse foi mais evidente
quando se encurtou o espigo de modo a acabar
acima do nvel do osso da crista. Estes achados po-
dero explicar as poucas fraturas dentrias asso-
ciadas ao espigo que surgiram medida que o
stresse se concentrava no pice do espigo. Alm
disso, as cargas oclusais funcionam como uma ala-
vanca com um brao de fora mais longo, deste
modo predispondo o dente fratura, principal-
mente se a adaptao do espigo no for ti-
ma.
7,28,52
Investigadores
21,28,46
em estudos anteriores
verificaram um aumento nos valores de stresse
apical quando foram utilizados espiges mais cur-
tos. Estes achados esto de acordo com os do nosso
estudo.
Quando se prolongou o espigo
abaixo do nvel do osso da crista, o
efeito do comprimento do espigo
na distribuio do stresse foi mni-
mo; um aumento adicional no com-
primento foi acompanhado por um
ligeiro aumento dos valores de
stresse intracanalar, especialmente
sob a carga vertical. Hunter et al.
60
e Peroz et al.
61
afirmaram que o aumento do com-
primento do espigo alm de dois teros do com-
primento da raiz estava associado a um aumento
da concentrao de stresse intracanalar, uma vez
que os espiges mais compridos exigem uma
maior destruio da estrutura dentria. Estes
achados sugerem que os clnicos devem ter em
conta a extenso do espigo na parte suportada da
raiz para conseguirem o comprimento timo do es-
pigo.
Materiais do espigo. Descobrimos que os
stresses cervicais eram constantes, independente-
mente do material do espigo, o que coerente
com os achados de outros estudos.
24,32,39
No entan-
to, os espiges com um mdulo de elasticidade
maior estiveram associados a nveis mais elevados
de stresse intracanalar. Os espiges de Ni-Cr esti-
veram associados aos valores mais elevados de
stresse na dentina, enquanto que os espiges de
resina composta, que tm um mdulo de elastici-
dade similar ao da dentina, estiveram associados
a uma distribuio de stresse homognea na den-
tina radicular como se no houvesse nenhum es-
pigo. Isto poder ser explicado pelo facto de os
espiges mais espessos resistirem melhor incli-
nao do que os dentes, criando assim reas con-
centradas de stresse na interface espigo-denti-
na.
24,31,39,43,47
A concentrao de stresse abaixo do
nvel do osso alveolar e volta do pice do espigo
poder explicar a natureza catastrfica das fratu-
ras radiculares associadas a espiges metlicos,
deste modo tornando o dente no restaurvel.
Materiais do falso-coto. A utilizao de fal-
sos-cotos de amlgama, Ni-Cr ou titnio em vez de
falsos-cotos de resina composta no alterou os va-
lores de stresse dentinrio. Isto poder ser expli-
cado pelas foras redirecionadas da coroa da res-
taurao aplicadas na base do falso-coto, o que
permitiu a sua transmisso para as superfcies ex-
ternas da raiz, deste modo contornando o papel do
falso-coto e da seco coronal do espigo.
62-65
Dimetro do espigo. Relativamente ao di-
metro do espigo, os valores mais elevados de
stresse dentinrio verificados no nosso estudo es-
tiveram associados a espiges mais
largos. Quanto menor o dimetro
do espigo, menores foram os nveis
de stresse na interface espigo-den-
tina. Tambm se concentraram va-
lores de stresse elevados volta da
poro apical do espigo, o que po-
der explicar as fraturas radicula-
res verticais que se associam a es-
piges mais largos. Investigadores
de vrios estudos referiram uma associao entre
espiges mais largos e uma resistncia reduzida
dos dentes fratura.
24,66,67
Ho et al.
22
indicaram nveis superiores de stres-
se cervical quando utilizaram espiges com dime-
tros maiores. Sugeriram que uma maior perda da
estrutura dentinria estaria associada a espiges
maiores, o que, por sua vez, transferiria mais
stresse para a dentina cervical durante a inclina-
o do espigo. No entanto, os resultados do nosso
estudo revelaram que os stresses cervicais no so-
freram alteraes significativas com a modificao
do dimetro do espigo, tendo Albuquerque et al.
24
apresentado achados similares.
Espiges cnicos e com lados paralelos.
Descobrimos que os espiges cnicos e os espiges
com lados paralelos com uma seco apical cnica
de 6,0 mm estavam associados a uma ligeira redu-
o do stresse na interface espigo-dentina, espe-
cialmente volta do pice do espigo, quando
comparados com espiges com lados paralelos. No
entanto, detetmos no haver alteraes quanto
44 JADA, Vol. 12 - N.
o
3, Maio/Junho 2012
I N V E S T I G A O
Os espiges com um
maior mdulo de elas-
ticidade estiveram
associados a nveis
mais elevados de
stresse intracanalar.
ao stresse cervical. Pao et al.
40
apresentaram re-
sultados similares, tendo utilizado espiges com
uma seco apical cnica.
Os espiges com lados paralelos estiveram asso-
ciados a nveis mais elevados de stresse apical do
que os espiges cnicos. Isto poder dever-se aos
ngulos agudos produzidos entre o espigo com la-
dos paralelos e a dentina, assim como reduo
da estrutura dentria apical associada utiliza-
o de espiges com lados paralelos.
50
No entanto,
os investigadores de outros estudos apresentaram
uma concentrao de stresse inferior na dentina
quando utilizaram espiges cilndricos e uma con-
centrao de stresse cervical superior quando uti-
lizaram espiges cnicos.
28,49,52
Atriburam isto ao
efeito de calo exercido pelos espiges cnicos. Isto
poder explicar a maior incidncia de fraturas ra-
diculares associadas a espiges cnicos.
12
Neste estudo, a nossa suposio de ligao per-
feita entre o espigo e a dentina poder explicar a
incoerncia com os resultados de alguns estudos.
A utilizao de espiges adesivos poder disfarar
o efeito da forma do espigo na concentrao do
stresse dentinrio.
68,69
O conjunto dente-espigo-
falso-coto-coroa inclinar-se-ia como uma unidade
sob carga, o que poderia evitar o efeito de calo do
espigo na raiz e resultar numa distribuio favo-
rvel do stresse. Alm disso, Sorensen e Engel-
man
57
descobriram que a adaptao prxima dos
espiges cnicos s paredes do canal aumentava
significativamente a resistncia fratura de den-
tes restaurados.
Limitaes do estudo. Apesar de o mtodo de
anlise de elementos finitos oferecer um melhor
controlo das condies de teste do que os mtodos
utilizados noutros estudos, tem as suas limita-
es. O nosso pressuposto de condies de carga
estticas no representa com preciso as foras
mastigatrias. Para alm disso, o pressuposto de
interfaces perfeitamente ligadas no representa a
situao clnica, exceto em alguns casos nos quais
os clnicos utilizam tcnicas de ligao adesiva. As
propriedades materiais presumidas tambm no
so idnticas s propriedades das estruturas reais
e supomos que isto afete os valores de stresse. No
entanto, a natureza comparativa deste estudo tor-
na estas suposies aceitveis, visto o nosso objeti-
vo no ser quantificar os stresses de cada modelo,
mas comparar a distribuio do stresse entre mo-
delos.
CONCLUSES
Dentro das limitaes deste estudo, chegmos s
seguintes concluses.
dA concentrao de stresse na dentina cervical
foi dominante em dentes tratados endodontica-
mente, independentemente da presena de um
espigo.
dA utilizao de espiges endodnticos poder
gerar valores superiores de stresse dentinrio na
interface espigo-dentina.
dAs cargas horizontais provocaram mais stresse
dentinrio do que as cargas verticais.
dOs valores de stresse tensional foram altamen-
te intensificados sob as cargas horizontais.
dOs espiges mais curtos (quanto extenso
apical) estiveram associados a uma maior concen-
trao de stresse dentinrio volta do pice do
espigo.
dConsequentemente, a extenso apical do espi-
go alm do nvel do osso alveolar foi essencial
para evitar a concentrao de stresse na regio do
pice do espigo. No entanto, os espiges muito
compridos foram associados a valores superiores
de stresse intracanalar.
dFoi importante haver uma maior quantidade
de dentina radicular volta do espigo para redu-
zir a concentrao de stresse dentinrio na raiz.
Os espiges mais largos estiveram associados a
valores superiores de stresse dentinrio e, como
tal, podero comprometer a resistncia do dente
fratura.
dO mdulo de elasticidade do espigo foi a prin-
cipal caraterstica a afetar a concentrao de
stresse intracanalar. Os espiges mais espessos
com um elevado mdulo de elasticidade estavam
associados a valores superiores de stresse denti-
nrio na interface espigo-dentina. Os espiges de
resina composta reforados com fibra de vidro
foram associados a uma melhor distribuio do
stresse.
dA utilizao de cimentao adesiva e de uma
coroa anularam o efeito da extenso coronal do
espigo e do material do falso-coto nos valores de
stresse na dentina.
dOs espiges cnicos estavam associados a um
menor stresse dentinrio na interface espigo-
dentina do que os espiges com lados paralelos.
Conflito de interesses. Nenhum dos autores declarou qualquer conflito
de interesses.
Este estudo foi financiado pela bolsa 65/2006 da Universidade de
Cincia e Tecnologia da Jordnia, Irbid.
Os autores agradecem a Mayyada AbdelAziz pela sua ajuda na
preparao do manuscrito deste artigo.
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48 JADA, Vol. 12 - N.
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3, Maio/Junho 2012
O
s protocolos de carga ime-
diata envolvendo a utili-
zao de prteses supor-
tadas por implantes para
a reabilitao de mand-
bulas completamente edntulas esto
documentados como tendo taxas de
sucesso elevadas.
1-5
A colocao de im-
plantes axiais em carga imediata
para o tratamento de pacientes total-
mente edntulos tem demonstrado
ser uma tcnica previsvel a longo
prazo.
6-8
A perda de dentes posterio-
res, particularmente numa idade pre-
coce, conduz perda de osso alveolar
com um aparecimento relativo do ner-
vo alveolar inferior na mandbula,
deste modo impossibilitando muitas
vezes a colocao de implantes nas re-
gies posteriores. Uma alternativa
poderia ser a utilizao de implantes
inclinados, o que permite o aproveita-
mento mximo do osso existente e a
colocao de dentes fixos posteriores
com pontes em cantilever mnimas,
numa regio onde a altura ssea e a
proximidade do nervo no permite a
colocao de implantes axiais.
9-11
O conceito de implante All-on-4
(Nobel Biocare, Gotemburgo, Sucia)
foi desenvolvido para ultrapassar as
limitaes anatmicas da mandbula
que dificultam o tratamento sem o re-
curso a tcnicas mais complexas.
9
Introduo. Com base nas elevadas taxas de sucesso documentadas, os
implantes em carga imediata tornaram-se uma alternativa aceitvel para
protocolos de restauraes fixas em mandbulas edntulas. O conceito
All-on-4 (Nobel Biocare, Gotemburgo, Sucia), um bom exemplo dessa
tcnica com um protocolo cirrgico e prottico para a reabilitao com car-
ga imediata, envolvendo a utilizao de quatro implantes para suportar
uma prtese fixa em pacientes com mandbulas completamente edntulas,.
Os autores realizaram um estudo para documentar um acompanhamento
a longo prazo do conceito All-on-4.
Mtodos. Este estudo longitudinal foi constitudo por 245 pacientes com
um total de 980 implantes em carga imediata (quatro por paciente), todos
colocados na regio anterior mandibular, para suportar prteses fixas to-
tais. O critrio de incluso foi ter uma mandbula edntula ou uma mand-
bula com dentes irrecuperveis, que precisasse de restauraes implanta-
res fixas.
Resultados. Ao todo falharam 21 implantes em 13 pacientes, com taxas
de sucesso cumulativas relacionadas com o paciente e com o implante de,
respetivamente, 94,8% e 98,1% aos cinco anos e de 93,8% e 94,8%, respeti-
vamente, at aos 10 anos de acompanhamento. A taxa de sobrevida das
prteses foi de 99,2% at 10 anos de acompanhamento.
Concluses. Os resultados apoiam a concluso de que a utilizao do con-
ceito de implante All-on-4 em carga imediata em mandbulas completa-
mente edntulas vivel a longo prazo.
Implicaes Clnicas. Podem conseguir-se elevadas taxas de sobrevida
da prtese com a utilizao de quatro implantes para suporte de uma pr-
tese fixa total na mandbula.
Palavras-Chave. Implantes dentrios; angulao do implante; arcada
completa; carga imediata; carga imediata; mandbula.
RE S U MO
Dr. Malo, diretor, Malo Clinic Lisboa, Lisboa, Portugal.
Miguel Nobre, diretor, Departamento de Investigao e Desenvolvimento, Malo Clinic Lisboa, Lisboa, Portugal.
Dr. Lopes, Departamento de Cirurgia Oral, Malo Clinic Lisboa, Lisboa, Portugal.
Dr. Moss, cirurgio oral, Departamento de Cirurgia Oral, Reabilitao Oral Avanada Malo, Rutherford, N.J.
Dr. Molina, prostodontista, Departamento de Cirurgia Oral Reabilitao Oral Avanada Malo, Rutherford, N.J.
Endereo para correspondncia: Miguel Nobre, Departamento de Investigao e Desenvolvimento, Malo Clinic Lisboa, Avenida dos Combatentes, 43, 9 C, Ed.
Green Park, 1600-042, Lisboa, Portugal, e-mail mnobre@maloclinics.com.
Estudo longitudinal sobre a sobrevida de
implantes All-on-4 na mandbula, com um
acompanhamento de at 10 anos
Paulo Malo, PhD, DDS; Miguel de Arajo Nobre, RDH; Armando Lopes, DDS;
Steve M. Moss, DMD; Guillermo J. Molina, DDS
I N V E S T I G A O
JADA, Vol. 12 - N.
o
I N V E S T I G A O
Com base no nmero ideal de quatro implantes
para suportar uma prtese total num maxilar
edntulo, o conceito beneficia da inclinao poste-
rior dos dois implantes distais com um mximo de
dois dentes distais em cantilever na prtese final.
9
Para alm das vantagens descritas anterior-
mente, a utilizao de implantes inclinados facili-
ta a obteno da posio desejada para os implan-
tes de um ponto de vista prottico
10
e cria uma dis-
tncia interimplantar favorvel.
11
Para alm disto,
atravs da anlise de elementos finitos, pode-se
concluir que h uma vantagem biomecnica na
utilizao de implantes inclinados distais com f-
rulas, em vez das pontes em cantilever distais su-
portadas por implantes em posio axial compa-
rando os nveis de tenso coronria.
12
O protocolo
descrito neste artigo uma tcnica fcil de usar
envolvendo a utilizao de uma guia simples para
o posicionamento e inclinao ideais dos implan-
tes, oferecendo melhores condies de carga.
Os achados de um estudo anteriormente efetua-
do por membros da nossa equipa de investigao,
9
que envolveu um acompanhamento de at trs
anos, demonstraram ser possvel conseguir a rea-
bilitao prottica completa da mandbula edntu-
la atravs do conceito All-on-4, com bons resulta-
dos a curto e mdio prazo. O objetivo deste artigo
apresentar o resultado clnico do conceito All-on-
4 com um acompanhamento de at 10 anos. A hi-
ptese de investigao que testmos neste estudo
foi a reabilitao de mandbulas completamente
edntulas atravs do conceito All-on-4.
MTODOS
Este artigo foi desenvolvido de acordo com as nor-
mas do Strengthening the Reporting of Observatio-
nal Studies in Epidemiology (STROBE).
13
Trata-se
de um estudo longitudinal realizado na Malo Cli-
nic Lisboa, uma clnica privada em Portugal, e
aprovado por uma comisso tica independente.
Entre Maio de 1999 e Novembro de 2004, 245
pacientes (96 homens e 149 mulheres; idade m-
dia, 59 anos; limites etrios, 23 a 85 anos) foram
submetidos reabilitao mandibular com prte-
ses totais colocadas sob carga imediata e suporta-
das por quatro implantes, todos colocados em posi-
o anterior ao formen mentoniano no total,
980 implantes. O critrio de incluso foi ter man-
dbulas edntulas ou mandbulas com dentes com
mau prognstico de manuteno, que precisassem
de restauraes implantares fixas solicitadas pelo
paciente. Inclumos consecutivamente os pacien-
tes caso aceitassem o tratamento e entregassem o
consentimento informado por escrito. Exclumos
do estudo qualquer paciente com implantes colo-
cados em reas periodontalmente comprometidas
(um alvolo de um dente extrado e periodontal-
mente comprometido), pacientes com implantes
colocados em alvolos ps-extrao nos quais mais
de dois teros do implante tivessem sido inseridos
nesse alvolo e pacientes com deiscncias ou fe-
nestraes sseas na altura da cirurgia.
Quanto dentio oposta, 100 pacientes ti-
nham uma prtese fixa implanto-suportada, 31 ti-
nham dentes naturais, 21 tinham prteses fixas
sobre dentes naturais, 30 tinham uma combinao
de dentes naturais e prteses fixas implanto-su-
portadas e 63 tinham prteses removveis.
Os tipos de implantes inseridos foram distribu-
dos do seguinte modo: implantes Brnemark Sys-
tem Mk II (Nobel Biocare) (n = 42), implantes
Brnemark System Mk III (Nobel Biocare) (n =
530), implantes B Brnemark System Mk IV (No-
bel Biocare) (n = 358) e implantes Brnemark
System NobelSpeedy (Nobel Biocare) (n = 50).
Protocolo cirrgico. Os pacientes forneceram
a histria mdica e foram submetidos observa-
o clnica e a exames radiogrficos complementa-
res com um ortopantomgrafo (para avaliar a al-
tura do osso) e um tomgrafo computadorizado
(para avaliar o volume sseo e estruturas anat-
micas como o nervo dentrio).
Dois dos autores (P.M. e A.L.) realizaram os
procedimentos cirrgicos aps a administrao de
anestsico local aos pacientes sob a forma de hi-
drocloreto de articana (72 miligramas por 1,8 mi-
lilitros) com epinefrina (0,018 mg/ 1,8 mL)
1:100.000. Os clnicos sedaram todos os pacientes
com diazepam (Valium 10 mg, Roche, Amadora,
Portugal) antes de realizarem a cirurgia. Os pa-
cientes receberam o seguinte tratamento farmaco-
lgico:
dantibiticos (amoxicilina, 875 mg, e cido clavu-
lnico, 125 mg) uma hora antes da cirurgia e dia-
riamente nos seis dias seguintes;
dmedicao com cortisona (prednisolona, 5 mg)
diariamente de modo regressivo (15 a 5 mg) desde
o dia da cirurgia at quatro dias depois;
dmedicao com anti-inflamatrio (ibuprofeno,
600 mg) durante quatro dias a partir do quarto
dia ps-operatrio;
danalgsicos (clonixina, 300 mg) no dia da cirur-
gia e nos trs dias seguintes caso necessrio;
medicao com anticido (omeprazol, 20 mg) no
dia da cirurgia e diariamente durante os seis dias
seguintes.
Os clnicos (P.M. e A.L.) colocaram os implantes
de acordo com os procedimentos normalizados,
com a exceo de terem realizado um sub-preparo
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quando necessrio para atingir um torque final
superior a 32 newtons por centmetro, antes do as-
sentamento final do implante. O comprimento dos
implantes (todos anteriores ao formen) variou
entre 10 e 18 milmetros.
Os dois implantes em posio mais anterior se-
guiram a direo da anatomia do maxilar; nos ca-
sos que sofreram reabsoro mandibular grave,
isto implicou uma inclinao lingual. Os clnicos
inseriram dois implantes adicionais imediatamen-
te anteriores ao formen e inclinaram-nos distal-
mente cerca de 30
o
e at 45
o
, quando necessrio,
em relao ao plano oclusal. Esta organizao per-
mitiu uma boa ancoragem do implante, uma ponte
em cantilever curta e uma grande distncia inte-
rimplantar (como descrito por Fortin et al.
10
e
Malo et al.
11
). Os implantes posteriores, com 4 mm
de dimetro, emergiram tipicamente na posio
do segundo pr-molar. Os implantes anteriores ti-
nham 3,75 mm ou 4,00 mm de dimetro.
Os clnicos colocaram o canto inferior do pesco-
o do implante ao nvel do osso e estabilizaram a
ancoragem bicortical sempre que possvel. Rea-
daptaram os tecidos moles e suturaram-nos de
volta sua posio com uma sutura no reabsor-
vvel 4/0. Para os implantes anteriores, colocaram
pilares retos multi-unitrios (Nobel Biocare); para
os implantes posteriores, utilizaram pilares angu-
lados em 30
o
. Quando necessrio, utilizaram pila-
res de 17
o
nos implantes anteriores. Os clnicos es-
colheram estas angulaes dos pilares para que os
buracos destinados entrada dos parafusos prot-
ticos estivessem numa localizao oclusal ou lin-
gual. Informaram os pacientes de que deveriam
manter a rea da cirurgia fria e sob presso mni-
ma durante as primeiras 48 horas aps a cirurgia
e de que durante esse perodo s poderiam ingerir
alimentos moles e frios.
Protocolo prottico imediato provisrio.
Os clnicos inseriram uma prtese total em resina
acrlica (PalaXpress Ultra, Heraeus Kulzer, Ha-
nau, Alemanha) no dia da cirurgia (n = 245). As
prteses em resina acrlica de alta densidade (Pa-
laXpress Ultra, Heraeus Kulzer) com cilindros de
titnio (Nobel Biocare) foram construdas no labo-
ratrio dentrio e os clnicos inseriram-nas no pr-
prio dia, normalmente duas a trs horas aps a ci-
rurgia. Na prtese provisria, durante os movi-
mentos laterais, preferiram-se contatos oclusais
anteriores e guia canina. Os clnicos no utiliza-
ram cantilevers nas pontes provisrias. Os bura-
cos para a entrada dos parafusos nos implantes
posteriores das prteses surgiram normalmente
ao nvel do segundo pr-molar e as prteses foram
desenhadas para segurar um mnimo de 10 den-
tes, devido posio favorvel conseguida pela in-
clinao posterior dos implantes distais.
Protocolo prottico final. Consoante a prefe-
rncia do paciente, o clnico substituiu a prtese
provisria por uma prtese fixa metalo-cermica
implanto-suportada com uma estrutura em titnio
e coroas totalmente em cermica (estrutura em ti-
tnio NobelProcera, coroas NobelProcera e cer-
micas comprimidas Nobel Rondo, todas fabricadas
por Nobel Biocare) ou por uma prtese fixa im-
planto-suportada de metalo-acrlica com uma es-
trutura em titnio (NobelProcera) e dentes prot-
ticos de resina acrlica (PalaXpress Ultra). Nesta
prtese final, a ocluso simulou a dentio natu-
ral. A prtese final foi geralmente entregue pelo
clnico seis meses aps a cirurgia.
As Figuras 1 a 4 retratam pacientes represen-
tativos cujas mandbulas foram tratadas com o
conceito All-on-4 (Nobel Biocare) e uma Malo Cli-
nic Ceramic Bridge (Malo Clinic Ceramics, Lisboa,
Portugal) como prtese definitiva e que se subme-
teram a um acompanhamento de cinco anos.
Critrios de sucesso implantar e taxa de
desistncia. Houve trinta e dois pacientes que
desistiram do estudo: quatro nos primeiros seis
meses, sete entre os seis meses e um ano, nove en-
tre um e dois anos, cinco entre dois e trs anos,
seis entre trs e quatro anos e um entre cinco e
seis anos. O sucesso implantar foi calculado com
base nos critrios de sucesso da Malo Clinic Lis-
boa:
14
do implante concretizou a sua funo pretendida
como suporte para a reconstruo;
do implante estava estvel quando foi testado in-
dividual e manualmente;
dno se observaram sinais de infeo volta do
implante;
dno se notaram reas radiolucentes volta do
implante;
do implante demonstrou um bom resultado est-
tico;
do implante permitiu a construo de uma prte-
se fixa implanto-suportada que ofereceu conforto
ao paciente e permitiu uma boa manuteno hi-
ginica.
Classificmos como fracassos os implantes que
foram removidos. Calculmos tanto o sucesso rela-
cionado com o paciente (isto , utilizando o pacien-
te como a unidade de anlise e considerando a pri-
meira incidncia de falncia do implante) como o
relacionado com o implante, utilizando o progra-
ma Life Table Analysis Package para SPSS (SPSS
Advanced Statistics, Verso 17,0, SPSS, Roches-
ter, N.Y.). Estimmos as propores de risco atra-
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nentes mecnicos e protticos. Analismos os fato-
res biolgicos: presena de dor, formao de uma
fstula ou outros sinais de infeo; inflamao do
tecido mole (registada como presente ou ausente);
reabsoro ssea (avaliada atravs da utilizao
de radiografias periapicais); e estabilidade do im-
plante (avaliada atravs da remoo da ponte e da
aplicao manual de foras laterais no implante).
RESULTADOS
O Quadro 1 mostra a distribuio dos pacientes
envolvidos (e dos seus implantes), com um total de
245 pacientes com 980 implantes em carga ime-
diata.
O Quadro 2 apresenta o estado geral de sade e
os hbitos dos pacientes includos no estudo. Veri-
ficou-se um total de 54 pacientes com uma doena
sistmica cada e cinco pacientes com comorbilida-
des: quatro com doenas cardiovasculares e autoi-
munes e um com doena cardiovascular e osteopo-
rose, que estava a ser tratado com um bifosfonato.
vs do modelo de regresso de riscos proporcionais
de Cox. Como variveis indicadoras para a vari-
vel final, utilizmos sobrevida com tipo de im-
plante, superfcie do implante, dimetro do
implante, comprimento do implante, sexo,
idade, doena sistmica, tratamento com bi-
fosfonatos e estatuto de fumador; alm disso,
calculmos os rcios de probabilidade (RP) e os in-
tervalos de confiana (IC) a 95% correspondentes
(SPSS, Verso 17.0). Crimos as curvas de sobre-
vida para demonstrar visualmente a monitoriza-
o das alteraes de sobrevida ao longo do tempo
entre os pacientes de grupos implantares diferen-
tes (SPSS, Verso 17.0).
Complicaes. Avalimos os fatores de compli-
caes mecnicas de fratura ou folga de compo-
Figura 2. Fotografia intra-oral representativa do paciente
retratado na Figura 1, cuja mandbula edntula foi tratada com o
conceito All-on-4 (Nobel Biocare, Gotemburgo, Sucia) com cinco
anos de acompanhamento. O paciente tinha uma prtese definitiva
(Malo Clinic Ceramic Bridge, Malo Clinic Ceramics, Lisboa, Portugal).
Figura 1. Fotografia intra-oral da colocao de um implante pos-
terior com 30
o
de inclinao num paciente. O clnico colocou a guia
edntula (Nobel Biocare, Gotemburgo, Sucia) numa osteotomia de
2 milmetros feita na linha media da mandbula e depois dobrou a
banda de titnio de forma a que seguisse a linha central oclusal do
maxilar oposto. Com isto, o clnico pde guiar os implantes para fi-
carem colocados no centro das prteses opostas e pde simultanea-
mente encontrar a posio e inclinao ideais para a melhor ancora-
gem implantar e suporte prottico.
Figura 3. Fotografia extra-oral do mesmo paciente representado
nas Figuras 1 e 2 com um sorriso mximo.
Figura 4. Figura 4. Ortopantomografia do paciente retratado nas
Figuras 1 a 3, que foi tratado atravs do conceito All-on-4 (Nobel
Biocare, Gotemburgo, Sucia) na mandbula edntula e foi submeti-
do a cinco anos de acompanhamento.
52 JADA, Vol. 12 - N.
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Sucesso do implante. Perdemos um total de
21 implantes em 13 pacientes, com uma maior in-
cidncia de fracasso nos primeiros seis meses de
funo. As taxas cumulativas de sucesso relacio-
nado com o paciente e com o implante aps cinco
anos de acompanhamento foram de 94,8% e
98,1%, respetivamente, e num acompanhamento
de at 10 anos de 93,8% e 94,8%, respetivamente
(Quadros 3 e 4). Reparmos que havia uma maior
percentagem de fracasso nas anlises relaciona-
das com o paciente ou com o implante em implan-
tes MkII, em comparao com os implantes MkIII,
MkIV e Nobelspreedy (Quadro 5). A taxa de sobre-
vida das prteses foi de 99,2%.
Descrio dos fracassos e das resolues.
Em nove pacientes que perderam um implante
cada, assim como nos dois pacientes que perderam
dois implantes cada, as prteses permaneceram
em funo durante um perodo de cicatrizao de
quatro a seis meses, at que foram inseridos novos
implantes e colocados sob carga imediata sem
mais complicaes. Dois pacientes perderam os
quatro implantes: um paciente aps 22 meses de
acompanhamento e outro paciente aps 71 meses
(dois implantes) e 89 meses (dois implantes) de
acompanhamento. Removemos os implantes a es-
tes pacientes e repetimos o procedimento aps um
perodo de cicatrizao de cerca de quatro meses.
Ambos os tratamentos permaneceram estveis at
ao final do acompanhamento deste estudo, com 12
meses e 16 meses de acompanhamento para os
respetivos pacientes. No tivemos em conta os im-
plantes reinseridos na anlise de sucesso deste es-
tudo. O Quadro 6 apresenta a distribuio das
perdas de implantes.
Entre o estado de sade daqueles que perderam
os implantes e o estado de sade do resto da popu-
lao do estudo verificaram-se diferenas: 7,7% e
1,3%, respetivamente, sofriam de osteoporose;
7,7% e 2,2%, respetivamente, de doenas cardio-
vasculares; 7,7% e 2,2%, respetivamente, de doen-
as autoimunes; 15,4% e 1,3%, respetivamente, de
comorbilidades; 7,7% e 1,8%, respetivamente, de
diabetes; e 38,5% e 21,6%, respetivamente, tinha
hbitos tabgicos. A maioria dos fracassos nos im-
plantes ocorreu em pacientes doentes ou fumado-
res (84,7%), enquanto apenas 30,4% do resto da
populao do estudo se inclua nestas categorias.
As perdas de implantes ocorreram num em
cada quatro pacientes com osteoporose e que rece-
biam tratamento com bifosfonato; num em cada
quatro pacientes com diabetes; num em cada seis
pacientes com doenas cardiovasculares; num em
cada seis pacientes com doenas autoimunes; em
dois em cada cinco pacientes com comorbilidades;
em trs em cada 49 pacientes fumadores; e em
quatro em cada 158 pacientes saudveis. Na an-
lise da sobrevida, calculada atravs do modelo de
regresso de riscos proporcionais de Cox, a vari-
vel doena sistmica (nomeadamente, a presen-
a de diabetes) surgiu como um fator de risco para
a perda de implantes com um RP de 21,14 (IC
95%, 1,96-228,47; p = 0,012) depois de ajustarmos
para as outras variveis de interesse.
Complicaes biolgicas e resolues. Ob-
servmos no primeiro acompanhamento de um
paciente que o osso volta dos quatro implantes
imediatamente colocados sob carga mostrava si-
QUADRO 1
Distribuio dos pacientes e
implantes envolvidos, de acordo
com o ano de inscrio no estudo.
ANO DE
INSCRIO
N. DE PACIENTES N. DE IMPLANTES
1999 2 8
2000 17 68
2001 11 44
2002 24 96
2003 117 468
2004 74 296
TOTAL 245 980
QUADRO 2
Estado geral de sade e hbitos
dos pacientes includos no estudo.
ESTADO NMERO DE
PACIENTES
NMERO DE
IMPLANTES
Sade
Osteoporose a ser tratada com
bifosfonatos
4 20
Doena cardiovascular 35 140
Doena auto-imune 6 24
Diabetes 5 20
Doenas neurolgicas 3 12
Positivo para o vrus da
imunodeficincia humana
1 4
TOTAL 54 220
*
Hbito
Fumador 61 244
No fumador 184 736
TOTAL 245 980
* Quatro pacientes partilhavam mais do que uma doena, conduzin-
do a um total de 220 em vez de 216.
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nais de fracasso: observavam-se na radiografia a
mobilidade do implante e reas radiolucentes po-
sicionadas apicalmente ao implante. Utilizmos
um protocolo de manuteno rigoroso com contro-
los mensais. O clnico removeu a prtese tempora-
riamente, desinfetou a rea e aplicou gis de clo-
rexidina e cido hialurnico volta dos implantes.
Depois voltou a fixar a ponte e controlou a oclu-
so. O paciente recebeu instrues para ter cuida-
dos especiais, nomeadamente seguir uma dieta li-
geira e tomar os antibiticos e os anti-inflamat-
rios. Na consulta de controlo trs meses depois, os
implantes apresentavam uma boa aposio ssea
nas radiografias. A partir da, os implantes passa-
ram os oito anos de acompanhamento sem qual-
quer problema e foram classificados como sobrevi-
ventes.
No quarto ano de acompanhamento, em quatro
pacientes e cinco implantes., observmos casos in-
cidentes de patologia peri-implantar com bolsas
peri-implantares de 6 mm. Resolvemos as situa-
es em dois pacientes e dois implantes atravs de
tratamento no cirrgico (remoo de
detritos e irrigao com clorexidina).
Num terceiro paciente, as complica-
es biolgicas persistentes volta
dos implantes conduziram ao fracasso
do implante (posio dente 32) aps
33 meses. O paciente tinha diabetes e
problemas cardiovasculares com epi-
sdios anteriores de AVC. Depois de
intervenes no cirrgicas e cirrgi-
cas, as complicaes biolgicas fica-
ram resolvidas e as doenas do pa-
ciente permaneceram estveis nos l-
timos 34 meses. Num quarto paciente,
a patologia peri-implantar provocou a
perda de um implante (posio dente
35) e a necessidade de tratamento de
outro implante (posio dente 45) com
interveno cirrgica aps o trata-
mento no cirrgico ter falhado.
Complicaes mecnicas e reso-
lues. Em 12 pacientes registou-se
folga de parafusos protticos na prte-
se provisria. Estas situaes foram
resolvidas atravs do reaperto dos pa-
rafusos, controlando a ocluso e acon-
selhando os pacientes a no sobrecar-
regarem a prtese (no ingerir ali-
mentos que pudessem requerer um
esforo mastigatrio significativo). Na
prtese definitiva, diagnosticmos a
folga de pilares em dois pacientes e
marcas de desgaste excessivo na prtese de outro
paciente, tudo causado por hbitos parafuncio-
nais. Estas situaes foram resolvidas com o rea-
justamento dos pilares e a construo de uma go-
teira. No foram observadas mais complicaes
mecnicas.
DISCUSSO
Protocolos de tratamento. As taxas cumulati-
vas de sucesso aos cinco anos de 94,8% (relaciona-
do com o paciente) e 98,1% (relacionado com o im-
plante) e as taxas cumulativas de sucesso aos 10
anos de 93,8% (relacionado com o paciente) e
94,8% (relacionado com o implante) para o proto-
colo de carga imediata so comparveis aos resul-
tados de protocolos de duas fases
15-17
e protocolos
de carga retardada.
5,18-21
Quanto tcnica de duas fases, Adell et al.
(1990)
15
apresentaram resultados entre 81% e 99%
aos cinco anos, entre 89% e 98% aos 10 anos e cer-
ca de 86% aps 15 anos de acompanhamento. Eke-
lund et al.
16
exibiram taxas de sobrevida do im-
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QUADRO 3
Taxa cumulativa de sucesso relacionado com
o paciente para o tratamento mandibular
All-on-4*.
DURAO DO
TRATAMENTO
TOTAL FRA-
CASSOS
DESISTNCIAS ACOMPANHA-
MENTO NO
TERMINADO
TCS
%
Colocao at
Seis Meses
245 6 4 0 97,6
Seis Meses
at Um Ano
235 0 7 0 97,6
Um a Dois Anos 228 2 9 0 96,7
Dois a Trs Anos 217 1 5 0 96,2
Trs a Quatro
Anos
211 1 6 1 95,8
Quatro a Cinco
Anos
203 1 0 28 95,3
Cinco a Seis Anos 174 1 1 79 94,8
Seis a Sete Anos 93 1 0 67 93,8
Sete a Oito Anos 25 0 0 11 93,8
Oito a Nove Anos 14 0 0 10 93,8
Nove a 10 Anos 4 0 0 2 93,8
10 a 11 Anos 2 0 0 2 93,8
* O conceito All-on-4 fabricado pela Nobel Biocare, Gotemburgo, Sucia.
TCS: Taxa cumulativa de sucesso.
plante de 98,9% aps 20 anos de
acompanhamento. Astrand et al.
17
re-
feriram um resultado de 99,2% para a
reabilitao de ambas as arcadas (su-
perior e inferior) aps 20 anos de
acompanhamento.
Quanto carga retardada, foram
publicados vrios estudos envolvendo
acompanhamentos a longo prazo.
Cehreli et al.
18
, num ensaio clnico em
que compararam implantes utilizados
como suporte para prteses remov-
veis colocadas com protocolos quer de
carga imediata quer cirrgicos de
duas fases, referiram um resultado de
100%. Ericsson et al.
5
apresentaram
um resultado de 100% aps cinco anos
de acompanhamento, para um total
de 88 implantes colocados pela abor-
dagem de carga retardada e para 30
implantes colocados pela abordagem
cirrgica de duas fases na rea inter-
mentoniana. Engstrand et al.,
19
num
estudo de acompanhamento do siste-
ma Brnemark Novum (Nobel Bioca-
re) para o tratamento de pacientes
com mandbulas completamente
edntulas, referiram uma taxa esti-
mada de sobrevida do implante de 93,3% em 285
implantes, aos cinco anos de acompanhamento,
com base na anlise de sobrevida de Kaplan-
Meier. Por ltimo, Wolfinger et al.
20
apresentaram
uma taxa de sobrevida do implante de 91% em
130 implantes, atribuindo estes resultados a crit-
rios de incluso generosos e a uma curva de
aprendizagem.
As diferenas nas taxas de sobrevida foram
mais marcadas nos implantes MkII do que nos ou-
tros trs tipos de implantes (Figura 5). No entan-
to, as diferenas no foram estatisticamente signi-
ficativas quando testadas. Num estudo envolven-
do implantes de 3,3 mm em regies posteriores,
22
os implantes MkIII e Nobelspeedy surgiram como
fatores protetores fortes contra a perda do implan-
te em comparao com os implantes MkII (RP =
0,14), um facto que no pudemos confirmar esta-
tisticamente no nosso estudo.
Complicaes. O nmero de complicaes foi
reduzido e as prprias complicaes no diferiram
das que so normalmente encontradas na reabili-
tao oral quando se utiliza implantes para supor-
tar uma prtese fixa. Os clnicos que realizaram
os procedimentos no nosso estudo (P.M. e A.L.)
abordaram mais tarde as duas maiores complica-
es (dois pacientes que perderam os quatro im-
plantes e, consequentemente, a funo prottica),
atravs do mesmo procedimento, mantendo-se o
seu estado estvel at ao final do perodo de acom-
JADA, Vol. 12 - N.
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QUADRO 4
Taxas cumulativas de sucesso relacionado
com o implante para os implantes
mandibulares All-on-4*.
DURAO DO
TRATAMENTO
TOTAL FRA-
CAS-
SOS
DESISTNCIA
S
ACOMPA-
NHAMENTO
NO TERMI-
NADO
TCS
%
Colocao at
Seis Meses
980 7 16 0 99,3
Seis Meses at
Um Ano
957 0 28 0 99,3
Um a Dois Anos 929 5 36 0 98,8
Dois a Trs Anos 888 1 20 0 98,6
Trs a Quatro
Anos
867 1 27 4 98,5
Quatro a Cinco
Anos
835 1 0 114 98,4
Cinco a Seis
Anos
720 2 4 319 98,1
Seis a Sete Anos 395 1 0 274 97,9
Sete a Oito Anos 120 2 0 50 96,3
Oito a Nove
Anos
68 1 0 46 94,8
Nove a 10 Anos 21 0 0 13 94,8
10 a 11 Anos 8 0 0 8 94,8
* O conceito All-on-4 fabricado pela Nobel Biocare, Gotemburgo, Sucia.
TCS: Taxa cumulativa de sucesso.
QUADRO 5
Anlise de sobrevida relacionada
com o paciente e com o implante
de acordo com o tipo de implante.
TIPO DE
IMPLANTE*
N. DE IMPLANTES FALHA-
DOS/ N. TOTAL DE
IMPLANTES
% SOBREVIDA
(PERCENTA-
GEM)
Anlise Relacionada com o Paciente
MkII 4/13 69,2
MkIII 6/169 96,5
MkIV 2/123 98,4
Nobelspeedy 1/20 95,0
Anlise Relacionada com o Implante
MkII 5/42 88.1
MkIII 9/530 98.3
MkIV 3/358 99.2
Nobelspeedy 4/50 92.0
* Todos os produtos dos implantes foram fabricados pela Nobel
Biocare, Gotemburgo, Sucia.
plantes, todas as prteses
se mantiveram em funo
com os restantes implan-
tes at serem colocados
mais implantes sob car-
ga. A utilizao de quatro
implantes em carga pare-
ce ser uma boa estratgia
com o protocolo aqui des-
crito, uma vez que permi-
te o fracasso de um ou
dois implantes sem signi-
ficar necessariamente o
fracasso da prtese. A uti-
lizao de implantes in-
clinados no comprome-
teu o resultado do perodo
de acompanhamento a
longo prazo. Na verdade,
os implantes inclinados
demonstraram menos ca-
sos de fracasso (n = 9) do
que os implantes axiais
(n = 12).
Doenas e hbitos.
Observmos uma maior
percentagem de doenas
e de tabagismo nos pa-
cientes que perderam im-
plantes em comparao
com o resto da populao
do estudo, verificando-se
o fracasso dos implantes
em apenas 15,3% dos pa-
cientes saudveis. Para
alm disto, a presena da
diabetes surgiu como um
fator de risco para a per-
da de implantes (RP =
21,14; IC 95%, 1,96-
228,47; p = 0,012) (mode-
lo de regresso de risco
proporcional de Cox).
Este resultado sugere que
as pessoas fumadoras ou
doentes tm um risco au-
mentado de insucesso do
implante a curto e a lon-
go prazo.
Diabetes. Quanto
diabetes, vrios investi-
gadores observaram o im-
pacto negativo que esta doena pode ter no trata-
mento implantar dentrio, como taxas de sucesso
56 JADA, Vol. 12 - N.
o
3, Maio/Junho 2012
I N V E S T I G A O
QUADRO 6
Perda de implantes All-on-4* mandibulares.
PACIEN-
TE
SEXO IDADE
(ANOS)
TIPO DE
IMPLANTE,
DIMETRO
(mm
),
SUPERFCIE
POSIO
DO
IMPLAN-
TE E
NGULO
TEMPO AT
PERDA
(MESES
DEPOIS DA
COLOCAO)
OBSERVAES
1 Femi-
nino
61 MKII 3,75
15 Machined
25, A 1 Nenhuma
2 Femi-
nino
77 MKII 3,75
10 Machined
25, A 99 Medicao com
bifosfonato
2 Femi-
nino
77 MKII 3,75
11,5 Machined
20, T 81 Medicao com
bifosfonato
3 Femi-
nino
71 MKII 3,75
15 Tiunite
21, T 22 Nenhuma
4 Mas-
culino
70 MKIII 4 15
Machined
20, T 1 Fumador,
hipotiroidismo
5 Femi-
nino
73 MKIII 3,75
11,5 Machined
26, A 3 Arritmia
6 Femi-
nino
55 MKIII 4 13
Machined
26, A 89 Diabetes tipo 2
6 Femi-
nino
55 MKIII 4 15
Machined
28, T 89 Diabetes tipo 2
6 Femi-
nino
55 MKIII 4 13
Machined
23, A 71 Diabetes tipo 2
6 Femi-
nino
55 MKIII 4 15
Machined
21, T 71 Diabetes tipo 2
7 Femi-
nino
53 MKIII 4 15
Machined
28, T 6 Fumador
8 Mas-
culino
47 MKIV 4 15
Tiunite
20, T 53 Fumador
9 Mas-
culino
52 MKIII 3,75
15 Tiunite
23, A 33 Fumador, diabe-
tes tipo 2, hist-
ria de AVC
10 Femi-
nino
52 MKIII 4 15
Tiunite
26, A 43 Nenhuma
11 Femi-
nino
59 MKIV 4 15
Tiunite
26, A 2 Nenhuma
11 Femi-
nino
59 MKIV 4 15
Tiunite
23, A 2 Nenhuma
12 Femi-
nino
37 MKII 4 15
Machined
23, A 3 Fumador
13 Femi-
nino
64 Nobelspeedy
4 15 Tiunite
25, A 22 Tratamento com
bifosfonato,
hipertenso
13 Femi-
nino
64 Nobelspeedy
4 15 Tiunite
29, T 22 Tratamento com
bifosfonato,
hipertenso
13 Femi-
nino
64 Nobelspeedy
4 15 Tiunite
24, A 22 Tratamento com
bifosfonato,
hipertenso
13 Femi-
nino
64 Nobelspeedy
4 15 Tiunite
20, T 22 Tratamento com
bifosfonato,
hipertenso
* O conceito de implante All-on-4 fabricado pela Nobel Biocare, Gotemburgo, Sucia.
Todos os produtos do implante foram fabricados pela Nobel Biocare.
mm: Milmetros.
I: Implante inclinado. A: Implante axial.
panhamento descrito neste estudo. Nas situaes
em que os participantes perderam um ou dois im-
inferiores ou um maior risco de patologia peri-im-
plantar. Salvi et al.,
23
a partir de uma meta-anli-
se, concluram que a diabetes mal controlada po-
deria ter um efeito negativo na doena periodontal
e peri-implantar de um paciente. Klokkevold e
Han
24
concluram que a diabetes tipo 2 poder ter
um efeito negativo na sobrevida e sucesso do im-
plante. Alm disso, o risco de patologia peri-im-
plantar aumenta com a presena da diabetes,
comprometendo o sucesso do implante a longo
prazo.
25,26
As nossas observaes esto de acordo
com os achados destes estudos, assim como com os
de estudos anteriores relacionados com pacientes
comprometidos a nvel da sade.
27,28
Deste modo, o
clnico deve ter em conta a doena sistmica do
paciente antes de comear o tratamento com im-
plantes dentrios, informando o paciente do risco
acrescido de o implante fracassar.
Tratamento com bifosfonatos. O tratamento
com bifosfonatos tem sido considerado um fator de
risco para a osteonecrose em vrios estudos publi-
cados, incluindo revises bibliogrficas,
29-31
estu-
dos retrospetivos
32,33
e um caso clnico.
34
Apesar
desta linha de evidncia, h tambm estudos
um caso clnico,
35
um estudo retrospetivo
36
e uma
reviso sistemtica
37
nos quais os investigadores
no observaram qualquer efeito particular dos bi-
fosfonatos no resultado do sucesso implantar. La-
zarovici et al.
38
sugeriram ser necessrio um pero-
do de acompanhamento prolongado para detetar
qualquer desenvolvimento de osteonecrose do ma-
xilar causada pelo bifosfonato que estivesse asso-
ciada a implantes dentrios. possvel que isto
explique o resultado da reviso sistemtica
37
na
qual os autores descobriram no haver diferenas
nas taxas de sobrevida de implantes a curto prazo
entre os pacientes que receberam tratamento com
bifosfonato durante menos de cinco anos e os pa-
cientes que no receberam a medicao. Os resul-
tados do nosso estudo, com seis implantes perdi-
dos em dois pacientes (num total de quatro pa-
cientes que tinham 20 implantes e que recebiam
JADA, Vol. 12 - N.
o
I N V E S T I G A O
TIPO DE IMPLANTE
Mk II
Mk III
Mk IV
Nobelspeedy
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0 20 40 60 80 100 120
MESES
T
A
X
A

C
U
M
U
L
A
T
I
V
A

D
E

S
O
B
R
E
V
I
D
A

(
%
)
Figura 5. Curvas de sobrevida para os diferentes tipos de implantes colocados nos pacientes que receberam o conceito All-on-4 a nvel
mandibular (Nobel Biocare, Gotemburgo, Sucia). Todos os tipos de implante so fabricados pela Nobel Biocare.
tratamento com bifosfonato), juntam-se aos conhe-
cimentos obtidos em estudos anteriormente publi-
cados. Esta outra situao que o clnico e o pa-
ciente devem considerar antes de iniciar o trata-
mento com implante, uma vez que poder consti-
tuir um possvel fator de risco para um
tratamento com um final sem sucesso.
Tabagismo. O tabagismo est normalmente
associado a uma maior incidncia de insucesso im-
plantar, complicaes biolgicas ou ambos, com
um consenso relativamente elevado na literatura
que aborda os efeitos negativos das reabilitaes
implantares. Os resultados de duas meta-anli-
ses
39,40
revelaram um risco significativo aumenta-
do de fracasso do implante entre fumadores, em
comparao com no fumadores (RP = 2,64 e 2,25
para fracassos relacionados com o paciente e com
o implante, respetivamente).
39
Outra meta-anlise
revelou uma relao significativa entre fumar e o
risco de insucesso implantar, mais especificamen-
te em implantes localizados na arcada maxilar
(RP = 2,06).
40
Os resultados do nosso estudo tam-
bm esto de acordo com os de estudos anteriores,
com cinco dos 61 pacientes que eram fumadores a
perderem o implante, em oposio a quatro de 184
pacientes que no fumavam. Por estas razes, su-
gerimos que os clnicos informem os pacientes que
fumam do risco de fracasso do implante associado
ao tabagismo e que devem recomendar um proto-
colo de manuteno mais rigoroso, juntamente
com intervenes para deixar de fumar caso seja
possvel.
Resumo e investigao futura. Estes resul-
tados suportam a hiptese de que a reabilitao
prottica da mandbula edntula atravs do con-
ceito All-on-4 possvel, com uma distribuio da
sobrevida do implante semelhante s de outros
protocolos de tratamento. A taxa de desistncia no
nosso estudo foi baixa (32 pacientes ou 13% do to-
tal da amostra) e deve-se falta de enviesamento
no acompanhamento. Considera-se muito impor-
tante haver um programa de acompanhamento,
uma vez que impossvel um implante sobreviver
sem manuteno.
41,42
Os implantes de um paciente
exibiram sinais de fracasso na primeira consulta
de acompanhamento e a recuperao desses im-
plantes exigiu medidas extraordinrias. A investi-
gao futura dever focar-se na documentao
deste protocolo com uma maior amostra de pa-
cientes com implantes, seguidos durante 10 anos.
CONCLUSES
A elevada taxa de sucesso dos implantes All-on-4
(98,1% aos 5 anos e 94,8% at aos 10 anos) e a bai-
xa taxa de reabsoro de osso marginal demons-
traram a viabilidade a longo prazo do conceito de
prteses fixas totais na mandbula suportadas por
quatro implantes em carga imediata. A inclinao
dos implantes posteriores permite que a prtese
final se segure em 12 dentes com apenas uma pe-
quena ponte em cantilever (um molar) e uma dis-
tncia inter-implantar favorvel, sem que compro-
meta um final bem-sucedido a longo prazo.
Os autores gostariam de agradecer a Sandro Catarino pela sua ajuda
na gesto de dados e equipa excecional da Malo Clinic Lisboa, Portu-
gal.
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Dentistry. 6th ed. St. Louis: Mosby; 2010:246-265.
T E M A D E C A P A
(continuao da pgina 16)
commercial news
Tecnologia de escaneamento para todos os tipos de articulador
O scanner tico, automtico com luz es-
truturada S600 ARTI da Zirkonzahn
equipado com duas cmaras, um meca-
nismo de preciso sem correia dentada e
um dispositivo que permite a rotao de
360 e a inclinao do modelo at 100.
Estas caractersticas permitem captar di-
gitalmente qualquer ponto de um objeto
com uma preciso de aproximadamente
7 mcra e de detectar, sem problemas,
tambm as retenes.
O campo de deteco de grandes di-
menses igual a 95x75x100 mm, posicio-
nado em oscilao, permite efetuar a di-
gitalizao de arcadas dentrias inteiras
e articuladores. Em combinao com o
software Zirkonzahn.Scan, o scanner
S600 ARTI at agora o nico sistema
de scanner que permite ao tcnico digi-
talizar o prprio articulador, no interior
do scanner, de forma a captar seus pon-
tos e as coordenadas de referncia. Este procedimento permite representar, no
interior de um ambiente de software tridimensional, a situao real detectada
pelo arco facial e reproduzida no articulador. No caso de articuladores equipados
com sistema split-cast, no fim do processo de escaneamento, os modelos da ar-
cada superior e inferior so colocados automaticamente em ocluso pelo soft-
ware. O scanner pode ser equipado com sistemas split-cast compatveis com os
vrios articuladores e de um suporte para modelos universal. Tambm com rela-
Novo Scanner S600 ARTI da Zirkonzahn
o velocidade de digitalizao, o scanner da Zirkonzahn tecnologicamente
mais avanado que outros produtos presentes no mercado; incorporando as fun-
es SPEED, por exemplo, podero ser efetuados digitalizaes 50% mais rpi-
das em relao verso anterior. O output dos dados constitudo por dados
STL em formato aberto e o princpio com o qual foi construdo o scanner aque-
le j tpico, e universalmente reconhecido, de todos os equipamentos Zirkonzahn
cuja peculiaridade a facilidade de atualizao do software e a incorporao
posterior de todos os novos componentes desenvolvidos (por ex. cabea de digi-
talizao completa) para garantir, desta forma, ao cliente a mxima segurana
de uma atualizao futura e contnua.
Mais informaes podem ser encontradas no nosso site www.zirkonzahn.com
SR Nexco
Existem compsitos de laboratrio para todo o mundo.
O SR Nexco para si
O novo compsito para laboratrio desenvolvido por Ivoclar Vivadent, SR
Nexco, para si. para si porque apresenta uma aparncia natural graas ao
seu preenchimento micro-opalescente; porque, graas sua grande tolerncia
da grossura da capa, conseguem-se cores consistentes e reais harmonizadas
com a estrutura recoberta sem olhar ao espao disponvel; e porque, pelo fac-
to de s necessitar de luz no processo de polimerizao, oferece a mxima fle-
xibilidade na escolha do equipamento de fotopolimerizao.
Por tudo isto, SR Nexco um todo-terreno que pode ser utilizado para re-
alizar restauraes com ou sem estrutura. Para alm disso composto por um
ampla de pastas, liner, dentina, incisal, gengiva, efeito, stains, etc...
SR Phonares II
Dentes com esttica expressiva
Hoje em dia os utilizadores de prteses dentrias comportam-se de modo diferente ao que sucedia no passado. As suas expectativas so cada vez maiores e, de
uma forma geral, preferem as restauraes implanto-suportadas.
No entanto, dado que estas restauraes tendem a estar exportas a foras mastigatrias significativamente superiores, a resistncia e a tolerncia do material
acabam por ter um papel extremamente decisivo nestas prteses sobre implantes.
Os novos Phonares II foram realizados em compsito nano-hbrido, que se caracteriza por uma excelente resistncia ao desgaste
e uma elevada resilincia, o que os tornam nicos no mercado.
Para alm disso, o desenho das formas dos dentes de Phonares II representa a essncia da dentio natural j que cada forma
foi esculpida para oferecer um resultado final extremamente natural.
Ignacio Gacituaga Ivoclar Vivadent, S.L.U. Marketing & Comunication C/ Emilio Muoz 15, esquina C/ Albarracn
28037 Madrid Telfono/Phone: 91 3757820 Fax: 91 3757838 Ignacio.Gacituaga@ivoclarvivadent.com www.ivoclarvivadent.com
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62 JADA, Vol. 12 - N.
o
3, Maio/Junho 2012
B R E V E S
ESTUDO DESCOBRE QUE
CIDOS GORDOS
POLIINSATURADOS PODEM
AJUDAR A PREVENIR E
TRATAR A PERIODONTITE
S
egundo um artigo pulicado
na revista Journal of the
American Dietetic Association, a
ingesto de cidos gordos polin-
saturados (AGPI), conhecidos
por terem propriedades anti-in-
flamatrias, pode ser promisso-
ra na preveno e no tratamen-
to da periodontite.
Com base em dados do Natio-
nal Health and Nutrition Exa-
mination Survey (NHANES),
um grupo de investigadores da
Harvard Medical School e da
Harvard School of Public
Health, em Boston, descobriram
que a ingesto diria de AGPI
como o cido docosaheonico
(DHA) e o cido eicosapentaeni-
co (EPA) estava associada a uma
menor prevalncia de periodon-
tite, embora o cido linolnico
(LNA) no esteja associado.
Este estudo transversal en-
volveu mais de 9 mil adultos
que participaram em pesquisas
realizadas pela organizao nor-
te-americana entre 1999 e 2004
e que haviam sido examinados
por mdicos dentistas. A inges-
to diria de DHA, EPA e LNA
foi calculada com base em entre-
vistas sobre hbitos alimentares
nas ltimas 24 horas, durante
as quais os investigadores tam-
bm recolheram informao so-
bre o uso de suplementos de
AGPI.
A prevalncia de periodontite
na amostra estudada foi de
8,2%. Houve uma reduo de
aproximadamente 20% na pre-
valncia de periodontite em in-
divduos que consumiram uma
maior quantidade de cidos gor-
dos do tipo DHA. A reduo re-
lacionada com o consumo de
EPA foi menor e a associada ao
LNS no chegou a ser significa-
tiva em termos estatsticos.
O que ns descobrimos
que, entre a populao norte-
americana, a ingesto de cidos
gordos n-3, especialmente o
DHA e o EPA, estava inversa-
mente associada peridontite,
disse Asghar Z. Naqvi, do De-
partamento de Medicina do
Beth Israel Deaconess Medical
Center, em Boston. At ao mo-
mento, o tratamento da perio-
dontite tem envolvido principal-
mente a higienizao mecnica
e a aplicao de antibiticos no
local. Deste modo, uma terapia
baseada na dieta pode ser bem
mais barata e segura na preven-
o e no tratamento da perio-
dontite.
Este estudo foi financiado por
uma bolsa dos National Institu-
tes of Health, em Bethesda,
Msd.
Compilado por Janice Snider, editora princi-
pal.
ESTUDO ASSOCIA GENES
DO PALADAR CRIE
DENTRIA
N
um artigo publicado na re-
vista Journal of Dental Re-
search (JDR), um grupo de in-
vestigadores descobriu uma as-
sociao gentica entre o pala-
dar e o risco de crie dentria.
Neste estudo, famlias foram
recrutadas pelo Centro de In-
vestigao em Sade Oral, em
Appalachia, que recolheu amos-
tras biolgicas e dados demogr-
ficos e efetuou avaliaes clni-
cas da sade oral, incluindo a
crie dentria. Os investigado-
res, liderados por Steven Wen-
dell, Professor Auxiliar e Inves-
tigador do Departamento de
Biologia Oral da Faculdade de
Medicina Dentria da Universi-
dade de Pittsburgh, realizaram
mltiplas anlises aos polimor-
fismos de nucleotdeo nico de
cada gene e analisaram os da-
dos usando o teste de desequil-
brio de transmisso, para gru-
pos de dentio decdua, mista e
definitiva.
Os investigadores, da Univer-
sidade de Pittsburgh e da Uni-
versidade de West Virginia, des-
cobriram associaes estatistica-
mente significativas entre dois
genes e o risco de crie, proteo
contra a crie ou ambos.
Este estudo importante na
medida em que identifica os ge-
nes-chave que podem explicar
por que razo algumas pessoas
so mais propensas ao apareci-
mento de crie, disse William
Giannobile, Editor-in-Chief da
revista JDR. Embora ainda em
fase inicial, esta descoberta as-
sociada ao paladar e aos seus
genes mostra como as prefern-
cias de um paciente, que so ge-
neticamente predeterminadas,
podem pr essa pessoa em risco
de doena.
PESQUISA APONTA
TERCEIROS MOLARES
COMO FONTE DE
CLULAS-ESTAMINAIS
I
nvestigadores afirmam, num
artigo publicado na revista
Journal of Biological Chemistry,
que os terceiros molares contm
uma importante reserva de teci-
dos para a criao de clulas-es-
taminais.
A polpa dentria contm uma
populao de clulas conhecidas
como clulas estromais mesen-
quimais, que so semelhantes
s clulas encontradas na me-
dula ssea, uma conhecida fonte
de clulas-estaminais. Contudo,
ao contrrio da medula ssea, a
polpa do dente obtida com
mais facilidade, especialmente
de terceiros molares, que a
maioria das pessoas acaba por
extrair.
Um grupo de investigadores
do National Institute of Advan-
ced Industrial Science and Tech-
nology, no Japo, liderados por
Hajime Ohgushi, recolheram
JADA, Vol. 12 - N.
o
B R E V E S
amostras de dentes de trs doa-
dores e conseguiram gerar uma
srie de linhagens de clulas-es-
taminais pluripotentes induzi-
das (iPS).
As diferentes linhagens de c-
lulas exibiram diferentes graus
de robustez e, em alguns casos,
proliferaram com uma eficcia
at 100 vezes superior s clu-
las iPS da pele normais. As clu-
las derivadas do terceiro molar
tambm podem diferenciar-se
em vrios tipos de clulas, in-
cluindo os cariomicitos, que
compem o msculo cardaco.
Os investigadores salientaram
que as clulas derivadas de ter-
ceiros molares so semelhantes
s clulas embrionrias em mui-
tos aspectos, desde a morfologia
expresso dos marcadores, pas-
sando pela capacidade de se dife-
renciarem em trs camadas de
germes, in vivo e in vitro.
Os autores concluram que
uma vez que os terceiros mola-
res so extrados como desperd-
cio clnico, os nossos dados indi-
cam que a clonagem de clulas-
estaminais mesenquimais deri-
vadas de terceiros molares
humanos representa uma valio-
sa fonte para a criao de clu-
las iPS.
Este estudo foi financiado
pelo ministrio japons da Edu-
cao, Cultura, Desporto, Cin-
cia e Tecnologia.
Compilado por Amy Lund, editora principal.
FACTOR DE CRESCIMENTO
PODE AJUDAR A
REGENERAR TECIDO
PERIODONTAL
N
um estudo publicado na re-
vista Journal of Dental Re-
search, investigadores afirmam
a possibilidade de se usar um
factor de crescimento para rege-
nerar tecido periodontal destru-
do pela periodontite.
japoneses, liderados pelo Dr.
Masahiro Kitamura do Departa-
mento de Periodontologia, Divi-
so de Biologia Oral e Controlo
da Doena, do Hospital Dent-
rio da Universidade de Osaka,
no Japo, realizou um ensaio
clnico em seres humanos para
determinar a segurana e efic-
cia do uso do factor 2 de cresci-
mento de fibroblasto (FGF-2)
em ambiente clnico.
Os investigadores realizaram
um ensaio clnico randomizado,
duplamente cego, controlado
por placebo, em 253 adultos
com periodontite. Procederam a
uma interveno cirrgica pe-
riodontal, durante a qual admi-
nistraram 200 microlitros da
formulao em investigao,
contendo 0,0% (veculo isolado),
0,2%, 0,3% ou 0,4% de FGF-2,
em defeitos sseos verticais de
duas ou trs paredes.
Constataram que todos os
grupos do FGF-2 tinham me-
lhorado significativamente,
comparado com o grupo que re-
cebeu o veculo isolado (0,0%)
(p<0,01), em termos da varivel
primria a percentagem de
preenchimento sseo s 36 se-
manas. Esta percentagem atin-
giu o seu pico no grupo dos
0,3% de FGF-2.
Os investigadores no obser-
varam diferenas significativas
entre os grupos em termos de
recuperao da aderncia clni-
ca, tendo todos atingido aproxi-
madamente 2 mm. Para alm
disso, os autores no identifica-
ram problemas ao nvel da se-
gurana clnica, como um au-
mento anormal de osso alveolar
ou anquilose.
Concluram que estes resul-
tados sustentam fortemente a
hiptese de que a aplicao t-
pica do FGF-2 eficaz na rege-
nerao de tecido humano pe-
riodontal destrudo pela perio-
dontite.
Um dos autores do estudo re-
cebeu bolsas de investigao da
farmacutica Kaken Pharma-
ceutical, em Tquio, da qual
dois autores so funcionrios e
acionistas.
LATERALIDADE PODE
ESTAR ASSOCIADA A LADO
DE PREFERNCIA
MASTIGATRIA
S
egundo um estudo publicado
na revista Journal of Oral
Rehabilitation, poder haver
uma relao entre o hemisfrio
dominante do crebro e lado de
preferncia mastigatria
(LPM).
do Chinese PLA General Hospi-
tal, em Pequim, investigaram
as repercusses do LPM na res-
posta do crtex cerebral oclu-
so bilateral dos dentes. Atra-
vs de ressonncia magntica
funcional, examinaram 16 par-
ticipantes destros com LPM es-
querdo ou direito, durante n-
veis moderados de ocluso vo-
luntria dos dentes. Usaram
uma sequncia on-off, que con-
sistiu em 30 segundos de aperto
de dentes (on) e 30 segundos de
repouso (off), num total de cinco
vezes.
Os cientistas descobriram
que os sinais de dependncia do
nvel de oxignio no crtex sen-
srio-motor primrio contrala-
teral ao LPM aumentou mais
do que no crtex sensrio-motor
primrio ipisilateral nos indiv-
duos com LPM tanto esquerdo
como direito (p0,001). Consta-
taram ainda que a rea motora
suplementar foi ativada nos in-
divduos com LPM esquerdo
(p0,001) mas no direito. A ati-
vao do giro frontal inferior e
do lobo parietal inferior foi
maior nos participantes com
LPM direito do que naqueles
com LPM esquerdo (p0,001).
Os investigadores tambm ob-
servaram uma ativao signifi-
cativa (p0,001) do giro para-hi-
64 JADA, Vol. 12 - N.
o
3, Maio/Junho 2012
B R E V E S
pocampal em cinco de oito par-
ticipantes com LPM esquerdo,
contudo nenhuma ativao nos
indivduos com LPM direito.
Os investigadores concluram
que estes resultados sugerem
uma relao entre o hemisfrio
dominante do crebro e o LPM
no crtex sensrio-motor prim-
rio, responsvel pela ocluso bi-
lateral dos dentes.
Compilado por Amy Lund, editora
principal.
BACTRIA ENCONTRADA
NA BOCA PODE CAUSAR
DOENAS CARDACAS E
MENINGITE
U
ma bactria recm-desco-
berta encontrada na boca
pode causar doenas graves,
caso entre na corrente sangu-
nea. o que aponta um estudo
publicado na International
Journal of Systematic and Evo-
lutionary Microbiology, na Ale-
manha. A sua identificao per-
mitir aos cientistas descobrir o
causador da doena e avaliar o
risco que ela representa, avan-
a o portal ISade.
A bactria foi identificada por
investigadores do Instituto de
Microbiologia Mdica da Uni-
versity of Zurich e foi chamada
de Streptococcus tigurinus por
causa da regio de Zurique na
qual foi reconhecida pela pri-
meira vez. A S. Tigurinus foi
isolada a partir do sangue dos
pacientes que sofrem de menin-
gite, endocardite e espondilodis-
cite (inflamao da coluna). Ela
tem uma estreita semelhana
com outras estirpes de Strepto-
coccus que colonizam a boca. O
sangramento das gengivas re-
presenta uma possvel rota de
entrada das bactrias orais
para a corrente sangunea.
A semelhana da S. Tiguri-
nus com outras bactrias rela-
cionadas significa que elas exis-
tiram at agora, sem terem sido
identificadas. A sua identifica-
o recente clinicamente im-
portante, explicou Andrea Zbin-
den, que liderou o estudo. A
identificao correcta da bact-
ria essencial para conseguir-
mos controlar a sua dissemina-
o. Mais pesquisas devem ser
feitas para compreender as es-
tratgias que a S. Tigurinus
usa com sucesso para causar a
doena. Isto permitir que os
doentes infectados sejam trata-
dos de forma rpida e com o
medicamento certo, disse.
Zbinden disse que, apesar de
a descoberta da bactria no
ser motivo para alarme, im-
portante que seja reconhecida e
que o risco seja quantificado.
Esta bactria parece ter um
potencial natural de causar
doenas graves e, por isso, im-
portante que os clnicos e os mi-
crobiologistas estejam conscien-
tes disso. O prximo passo
descobrir exactamente o quanto
esta bactria comum na cavi-
dade bucal e qual o risco que
ela representa. A imunossu-
presso, as vlvulas cardacas
anormais, as cirurgias dent-
rias ou as doenas crnicas so
factores predisponentes comuns
para as infeces sanguneas
por esse grupo de bactrias. No
entanto, os factores de risco es-
pecficos para a S. Tigurinus
ainda viro a ser determina-
dos, concluiu.
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childhood caries (ECC): classifications, consequences, and preventive
strategies. Revised 2008. www.aapd.org/media/Policies_Guidelines/
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Jan. 6, 2011.
(continuao na pgina 31)
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Revista 12 Maio Junho 2012

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R

7,45 PUBLICAO BIMESTRAL VOL. 12 - N.

Esttica de primeira classe

ANESTSICO LOCAL FREQUNCIA

Articana 116 31,86

ANESTSICO LOCAL FREQUNCIA

Articana 116 19,32

ANESTSICO LOCAL FREQUNCIA

Articana 112 25,01

ANESTSICO LOCAL FREQUNCIA

Articana 112 22,81

7,6 (2,5) 90,2 (3,1)

71,6 (4,3) 26,4 (4,1)

MODELOS DE REGRESSO LOGSTICA

MODELOS DE REGRESSO LOGSTICA CUMULATIVA

MPa % MPa % MPa %

9,492 48,66 51,61

Regio A Regio B Regio C

Regio A Regio B Regio C

MPa % MPa % MPa % MPa % MPa %

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