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Pratique mdico-militaire

Prise en charge dun afflux massif de blesss de guerre djiboutiens par deux quipes mdicales dunits en situation disolement.
L. Aigle a, A. Le Goff b.
a 13e DBLE de Djibouti. b RICM Quartier Ladmirault, BP 679 86023 Poitiers Cedex. Article reu le 29 septembre 2008, accept le 11 aot 2009.

Rsum

Le 10 juin 2008 dans la soire, suite un diffrend frontalier entre la Rpublique de Djibouti et l'Erythre, des accrochages ont eu lieu l'extrmit nord du pays. Le Service de sant des armes des Forces armes djiboutiennes (FAD) demande l'aide des Forces franaises de Djibouti (FFDJ) pour la prise en charge dun afflux massif de blesss de guerre. Deux quipes mdicales des rgiments stationns Djibouti vont tre engages sur Moulhoul, situ 12 km de la ligne de contact, pour trier, mettre en condition puis vacuer sur le Groupement mdico chirurgical (GMC) de Bouffard 63 blesss de guerre djiboutiens entre minuit et 9 h 30 du matin. Cette exprience nous a permis de confronter la thorie enseigne en cole d'application avec la ralit et une certaine spcificit africaine . Des difficults ont t rencontres, dautres ont t redcouvertes. Elles vont permettre d'amliorer les procdures pour rendre le dispositif d'alerte sant des Forces Franaises encore plus ractif. Mots-cls : Afflux massif. Fiche mdicale de lavant. Mdecine de lavant. Triage.
MANAGEMENT OF MASS FLOCKING DJIBOUTIAN WAR CASUALTIES BY TWO REGIMENT MEDICAL TEAMS IN AN ISOLATED SITUATION. Abstract

June 10 th during the evening, as a consequence of a border-related dispute between the Republic of Djibouti and Eritrea, clashes took place at the North end of the country. The Health Service of the Djiboutian Armed Forces (FAD) asks for help the French military force in Djibouti (FFDJ) to take care of mass flocking war casualties. Two medical teams from French regiments located in Djibouti have been engaged at Moulhoul located 12 km from the battle field front line to select, to pack and evacuate 63 Djiboutian war casualties to the French medical hospital Bouffard between midnight and 9 30 am. This rare experience allowed us to compare the theory taught at College with field reality and some African specificity. Some difficulties have been met some others have been re-discovered. This will enable us to make some procedures better so as to make the alert system of medical French forces even more reactive. Keywords : Forward field mdical card. Forward mdecine. Mass casualties. Triage.

Introduction.
Nous relatons ici la prise en charge de 63 blesss de guerre djiboutiens par deux quipes mdicales franaises composes dun mdecin, dun inf irmier (IDE) et dun brancardier secouriste (BS) dans
L. AIGLE, mdecin principal. A. LE GOFF, mdecin principal. Correspondance : A. LE GOFF, RICM Quartier Ladmirault, BP 679 86023 POITIERS Cedex. E-mail : legoff.arnaud@orange.fr

la nuit du 10 au 11 juin2008 au nord de la Rpublique de Djibouti. Aprs un rappel du contexte politico militaire et de larticulation du soutien sant des Forces franaises de Djibouti (FFDJ), nous relaterons la chronologie des faits. Nous ferons ensuite le bilan du triage, de la rpartition et des vacuations par hlicoptres, puis nous discuterons des diffrents problmes rencontrs face cet afflux massif de blesss de guerre du point de vue du mdecin dunit engag seul lavant avec une petite quipe sanitaire et peu de moyens.
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mdecine et armes, 2010, 38, 1, 55-62

Contexte local politico militaire.


Suite un diffrend frontalier l'extrme nord du pays (fig. 1) opposant depuis deux mois environ la rpublique de Djibouti et l'rythre, un change de tirs nourris a eu lieu le 10 juin 2008 en fin d'aprs midi et au cours de la soire entre les deux camps sur le Ras Doumeira. Des tirs d'artillerie se sont ensuite succd au cours de la nuit jusqu'en dbut de matine du 11. Suite ces changes violents, le Service de sant des Forces armes djiboutiennes (SSA FAD) demande l'aide du Service de sant des armes (SSA) des FFDJ dans la soire du 10 juin.

Soutien sant des FFDJ.


Le soutien sant de premier niveau Djibouti sarticule autour de deux rgiments de larme de Terre (13e DBLE, 5e RIAOM) trois mdecins, dune base arienne trois mdecins, dun service durgence un mdecin, ainsi quun Service mdical interarmes un mdecin. En plus de leur travail quotidien dans leurs units respectives, ces

11 mdecins dunit participent deux types de soutien sant au profit des militaires franais, de leurs familles, des FAD et des ressortissants franais : un service durgence est assur 24 heures/24 par une quipe 1/1/1 au niveau du Groupement mdico chirurgical de Bouffard (GMCB) fournie chaque jour par ces diffrentes units ; une quipe dastreinte 1/1/0 pour le secours victime dalerte 30 minutes qui est dclenche par le mdecin des urgences faisant fonction de rgulateur mdical . Cette quipe se dplace soit en hlicoptre, soit par la route en fonction de lloignement de la zone dintervention ; un rle 3 franais assur par le GMCB et au niveau Djiboutien lhpital gnral de Pelletier.

Chronologie des faits.


Vers 20 heures le mdecin de garde aux urgences reoit un appel tlphonique de lOff icier de permanence oprationnelle (OPO) lui demandant d'activer l'quipe mdicale de garde (5e RIAOM 1/1/1) pour vacuer cinq

Figure 1. Rpublique de Djibouti.

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blesss Djiboutiens, mais en raison dinformations floues et contradictoires, la mission est annule. Vers 22 heures un nouvel appel demande d'armer deux hlicoptres PUMA (HM) avec deux quipes mdicales pour vacuer environ 25 blesss dont 5 graves. L'quipe d'alerte est renvoye sur la base arienne, une deuxime quipe est rapidement constitue avec le mdecin des urgences appartenant la 13e DBLE et son quipe (1/1/1), celle ci se rend sur la base Nous prparons la mission en fonction des informations arrivant via l'OPO et le mdecin chef du GMCB qui a rejoint lhpital. Outre le lot EVASAN prsent dans le HM, nous prenons nos sacs d'intervention personnels et nous compltons ce lot avec du matriel pris sur nos dotations rgimentaires (PROPAQ, bouteilles d'oxygne, pansements). Nous prparons un HM en version couch avec six brancards et un en version assisse. Il est notamment convenu entre les deux mdecins que lun de nous prendra le rle de Directeur des secours mdicaux (DSM) et que nous fonctionnerons exclusivement au numro sur les Fiches mdicales de l'avant (FMA) car l'exprience djiboutienne et africaine en gnral prouve qu'il est diff icile de recueillir rapidement les identits des blesss. Les HM dcollent vers 23 h 30. Aprs 30 minutes de vol de nuit, nous posons proximit du poste de commandement des FAD (fig. 1). Six blesss se prsentent dans des vhicules militaires au pied des HM. Nous commenons le tour des victimes. Pendant ce temps nous envoyons le reste de notre quipe sur le Poste de secours (PS) des FAD situ dans leur camp 400 m environ. Pendant une heure, un des mdecins s'occupera prfrentiellement de la mise en condition des cinq blesss graves avec un BS, aid de temps autre par le DSM, puis celui ci se dplacera sur le PS des FAD pour reprendre le tour des victimes avec les IDE et trier les blesss qui prendront les deux premiers HM. Face une situation tactique floue (en effet un officier des FAD nous annonce de possibles inf iltrations rythrennes), il est dcid de quitter le site au plus tt. Larrive fortuite de nouveaux blesss directement au pied des HM, obligera un rajustement du triage. Vers une heure du matin, les deux premiers HM quittent Moulhoul avec un retour prvu vers 4 h 30 (dpose des blesss au GMCB et plein de krosne). Cette premire rotation emporte dans le premier HM sept blesss couchs et un assis avec un mdecin et son BS, dans le deuxime HM se trouvent l'IDE avec douze blesss assis. L'quipe mdicale de la 13e DBLE reste sur place au niveau du PS des FAD et reprend alors la mise en condition des 16 blesss non vacus. Ceux-ci sont revus un par un afin de refaire tous les pansements et de parfaire leur mise en condition d'vacuation (voies veineuses, antalgiques, antibiotiques, immobilisations, lutte contre le froid pour certains, mme Djibouti !). Entre 1 h 30 et 3 h 30 arrivent deux autres blesss, qui sont pris en charge et catgoriss. l'arrive des deux HM (6 h 30) nous retrouvons lautre quipe mdicale laquelle sest joint un renfort du

SSA des FAD (1/6/0), nous rpartissons ces 18 blesss dans les deux HM. ce moment trois vhicules des FAD dposent 24 blesss venant directement du front suite aux changes de tirs d'artillerie de la nuit (fig. 2, 3).

Figure 2. Arrive des blesss par ambulance FAD.

Figure 3. Triage et mise en condition.

Il nous faut donc reprendre le triage de ces nouveaux blesss et interrompre la rpartition dans les HM. Pendant plus d'une heure se succdent le bilan des victimes, une mise en condition sommaire pour les plus srieusement atteints par des clats d'obus de gros calibre et une nouvelle catgorisation des blesss. Un HM est reconfigur la hte en version couche. Cette deuxime rotation dcolle vers 7 h 30 avec bord du premier : six couchs et un assis, plus l'quipe mdicale du 5e RIAOM (fig. 4) et 14 assis dans le deuxime. Dans l'attente du dernier HM, lquipe de la 13e DBLE reprend la mise en condition des blesss rcemment arrivs. Nous nous occupons ensuite d'un bless class initialement en Urgence dpasse (UD) car victime d'une plaie par balle crnio-crbrale (f ig. 5). Ce patient dcdera aprs une heure et demie de ranimation peu avant son embarquement. Nos ressources mdicamenteuses tant presque puises, nous laissons les neuf derniers blesss lgers aux mdecins Djiboutiens.
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prise en charge dun afflux massif de blesss de guerre djiboutiens par deux quipes mdicales dunits en situation disolement

Au total les affrontements auraient fait 19 morts, 98 blesss et une vingtaine de disparus chez les FAD. Un seul militaire dcdera par la suite en ranimation. Notre srie est compose de 5 U1 (7,93 %), 17 U2 (26,98 %) 39 U3 (61,9 %) et 2UD (3,17 %) ce qui est classique dans les conflits ou peu dEU ou dU1 peuvent tre prise en charge rapidement. Il est noter que lon retrouve une proportion importante d'urgences fonctionnelles avec trois plaies de l'il et sept plaies par balles ou clats des mains ayant ncessit des interventions chirurgicales parfois lourdes (tab. I). De nombreux blesss taient blasts, certains identifiables ds le triage, dautres seront diagnostiqus et oprs par lORL du GMCB.
Figure 4. Chargement dun HM.

Rpartition dans les hlicoptres.


Au total trois rotations ont t effectues (2 puis 2 puis 1 hlicoptre) : HM1 : 7 couchs et un assis (un mdecin, un BS, 1 h 00 du matin) ; HM2 : 12 assis (un IDE, 1 h 00 du matin) ; HM3 : 6 couchs et un assis (un mdecin, un IDE, un BS 7 h 30) ; HM4 : 14 assis ( 7 h 30) ; HM5 : 11 assis (avec la dernire quipe 1/1/1, 9 heures).

Le dernier HM dcolle 9 h 00 avec son bord l'quipe mdicale de la 13e DBLE et 11 blesss assis. Il se pose devant le GMCB 9 h 30, les blesss sont pris en charge par le SSA des FAD et sont dirigs vers l'hpital gnral de Pelletier.

Bilan du triage et de la mdicalisation.


Au total 63 FMA ont t rdiges et 52 blesss vacus par 5 HM vers le GMCB. Il est dplorer deux dcs (par plaies crniocrbrales) : un morituri ds notre arrive et un second aprs plus d'une heure de ranimation.

vacuations ariennes.
Au regard du nombre de blesss embarqus, la surveillance en vol fut sommaire. Le mdecin se chargeant de surveiller jusqu' sept blesss couchs (dont un pos au sol !). Il convient dans ce cas de bien choisir la position des blesss les plus graves dans lhabitacle car certains ne sont plus accessibles une fois embarqus. Les blesss surveiller seront placs prfrentiellement sur les brancards du milieu ou en bas, les moins graves en haut et/ou assis au fond de lappareil. Il faut aussi s'assurer d'une mise en condition correcte : tout ce qui n'est pas fait avant le dcollage ne sera pas fait en vol . Ceci ne fut pas facile raliser par manque de matriel de surveillance et surtout en raison des impratifs oprationnels qui guident toujours les choix tactiques tant pour lquipe mdicale que pour les pilotes.

Discussion.
Particularits du triage.
Identification. Ce triage a eu la particularit de se passer en grande partie de nuit (pour les 38 premiers) la lampe frontale sur des soldats ne parlant pas franais, de peau noire rendant l'identification des blessures parfois difficile et compliquant du coup la catgorisation (fig. 6). Le choix fait de ne pas essayer de mettre des noms sur les FMA s'est rvl payant immdiatement puisqu'il aura fallu pour certains blesss plus de trois jours pour obtenir une identit relle (tous les noms se ressemblent
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Figure 5. Ranimation de lAvant.

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Tableau I. Diagnostic, catgorisation et mode dvacuation des blesss. N FMA


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63

DIAGNOSTIC INITIAL
Poycriblage cranio-cervicale, thoraco abdo, plaie du foie Polycriblage thorax, cou, bras droit profond, oeil Polycriblage thoracique, cou, crne Fracture mandibule/plaie de l'il par clat Polycriblage thoraco abdominal Amputation traumatique par clat 5e doigt main gauche Polycriblage face, thorax, abdo, cuisse/blast auriculaire clat chevile gauche et droite, genou droit Plaie profonde du scalp par clat Polycriblage fracture tibia perone droit/bras clat tte Polycriblage profond tag Polycriblage lger tronc Blast, fracas ouvert main droite, amputation 3 doigts Fracas ouvert 5 orteil droit par clat trs souill Contusion thoracique par projection secondaire Contusion simple thoracique clat visage Plaie superficielle crne Polycriblage superficiel tag Polycriblage superficiel tag Polycriblage paule droite, bras droit, cou Polycriblage profond du mollet droit clat poignet et douleur abdo suspect++ Polycriblage main droite avec fracture Polycriblage cuisse droite, hmatome mollet droit clats superficiels crne, avant bras gauche Polycriblage superficicel cuisse gauche Polycriblage main gauche Polycriblage main et dos clat para cardiaque emphyseme Traumatisme lombaire algique++ Polycriblage superficiel du dos Polycriblage deux jambes, coude droit Fracas ouvert main gauche par clat (amputation D3) Plaie cranio cerebrale trouble conscience Plaie seton paule gauche par balle Blast auriculaire bilateral, criblage tag clats main droite : Fracas MCP4 M3 M4 base P1D4 clats superficiels de la main gauche Polycriblage thoraco abdo dyspne++ Polycriblage diffus, plaie abdominale, foie TC, Embarure par clat suture sur place (saignement) Balle transfixiante talon clat paupire clats superficiels cou clats profonds mollet droit clats deux bras clat main gauche fracture ouverte et clat oreille droite clats superficiels nez et jambe gauche clat cou suspect++/mb sup/maxilaire inf Polycriblage jambe gauche fracture pron Polycriblage aux 2 jambes Polycriblage bassin +/- fracture Plaie par balle avec nuclation et OS temporal gauche clat poignet gauche Contusion thorax et coude gauche clat ou balle dans l'paule droite Contusion main droite +/- fracture clats cuisse droite clats superficiels crne Contusion lombaire par projection secondaire Plaie cranio cerebrale

PEC initiale
Voiture l'arrive minuit Voiture l'arrive minuit Voiture l'arrive minuit Voiture l'arrive minuit Voiture l'arrive minuit PS FAD minuit PS FAD minuit PS FAD minuit PS FAD minuit PS FAD minuit PS FAD minuit PS FAD minuit PS FAD minuit PS FAD minuit PS FAD minuit PS FAD minuit PS FAD minuit PS FAD minuit PS FAD minuit PS FAD minuit PS FAD minuit PS FAD minuit PS FAD minuit PS FAD minuit PS FAD minuit PS FAD minuit PS FAD minuit PS FAD minuit PS FAD minuit PS FAD minuit PS FAD minuit PS FAD minuit PS FAD minuit Au pied du HM 1 h 00 Voiture l'arrive minuit Au pied du HM 1 h 00 Arriv 2 h 00 Arriv 2 h 00 2e afflux - matin 2e afflux - matin 2e afflux - matin 2e afflux - matin 2e afflux - matin 2e afflux - matin 2e afflux - matin 2e afflux - matin 2e afflux - matin 2e afflux - matin 2e afflux - matin 2e afflux - matin 2e afflux - matin 2e afflux - matin 2e afflux - matin 2e afflux - matin 2e afflux - matin 2e afflux - matin 2e afflux - matin 2e afflux - matin 2e afflux - matin 2e afflux - matin 2e afflux - matin 2e afflux - matin PS FAD minuit U1 U2/UF U2 U2/UF U2 U2/UF U2 U3 U2 U2+ U3 U2 U3 U2/UF U2 U3 U3 U3 U3 U3 U3 U3 U2 U3 U3/UF U3 U3 U3 U3/UF U3 U1 U3 U3 U2 U2/UF U1 U3 U3 U2/UF U3 U1 U1 U2 U3 U3 U3 U3 U3 U3/UF U3 U3 U2 U3 U3 UD U3 U3 U3 U3 U3 U3 U3 UD

EVS
HM1-Assis HM1-Couch HM1-Couch HM1-Couch HM1-Couch HM4- Assis HM1-Couch HM4- Assis HM2-Assis HM1-Couch HM2-Assis HM2-Assis sur place HM2-Assis HM4- Assis sur place sur place HM2-Assis sur place HM4- Assis HM2-Assis HM4- Assis HM2-Assis HM3- couch HM2-Assis HM2-Assis HM4- Assis HM4- Assis HM4- Assis HM4- Assis HM2-Assis HM3- couch HM5- Assis HM2-Assis HM2-Assis HM1-Couch HM4- Assis HM4- Assis HM4- Assis HM5- Assis HM3- couch HM3- couch HM3- couch HM5- Assis sur place HM5- Assis HM5- Assis HM5- Assis HM4- Assis HM5- Assis HM3- assis HM4- Assis HM5- Assis HM3- couch sur place HM5- Assis sur place HM5- Assis sur place HM5- Assis sur place sur place sur place GMCB/REA FAD puis GMCB GMCB/REA GMCB/chir/orl GMCB/chir Peletier chir GMCB/chir/ORL FAD puis GMCB GMCB/chir/orl GMCB/chir FAD FAD PS FAD Moulhoul GMCB/chir Peletier chir PS FAD Moulhoul PS FAD Moulhoul FAD PS FAD Moulhoul FAD FAD FAD GMCB/chir FAD FAD puis GMCB GMCB/chir FAD FAD FAD puis GMCB FAD GMCB/chir FAD FAD GMCB/chir GMCB/chir GMCB/chir FAD puis GMCB FAD GMCB/chir FAD GMCB/REA GMCB/chir FAD FAD puis GMCB PS FAD Moulhoul FAD FAD puis GMCB FAD puis GMCB GMCB/chir FAD FAD puis GMCB FAD puis GMCB FAD FAD dcs sur place FAD PS FAD Moulhoul FAD PS FAD Moulhoul FAD PS FAD Moulhoul PS FAD Moulhoul dcs sur place

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cet afflux ncessite le changement de configuration du 3e HM (passage en version couche six brancards). Catgorisation. Par rapport aux donnes habituelles des classifications : 5 % dEU, 25 % dU1, 30 % dU2 et 40 % dU3 (1), nous navons pas eu d'Extrmes urgences (EU) et relativement peu dUrgences 1 (U1) trs srieuses. Ceci est classique lors des conflits en Afrique o la France a t engage (Tchad et RCA par exemple) car il y a peu de gestes lmentaires de survie raliss l'avant. Il narrive donc vivants que les blesss qui franchissent les fameuses platin ten minuts anglo-saxonne (2) et mme la golden hour . Mais par contre les U1 peuvent tre dj en cours daggravation tant sur le plan vital quinfectieux. Dlais. Le long dlai d'vacuation (environ 35 minutes de vol pour un aller et environ 2 h 45 avant le retour sur Moulhoul) a d tre pris en compte pour les priorits dvacuation et a motiv le choix de laisser une quipe mdicale sur place avec les FAD de 1 h 00 6 h 30.
Figure 6. Interrogatoire dun patient en langue des signes par le MP Aigle.

pour nous occidentaux) et un semblant de date de naissance par exemple : vers 1960 . Chaque bless a donc reu un numro crit sur la FMA et sur lui (treillis ou sur le corps en zone claire si possible !). Ceci a permis de ne transmettre les bilans et fractionnements dans les HM qu'en numro (compterendu fait par tlphone satellitaire au mdecin des urgences par le DSM de la composition des HM : numro de FMA et diagnostic associ). Ainsi le GMCB a eu le temps de se prparer sachant lavance le type de blesss se trouvant dans chacun des HM. Afflux en deux temps. Une premire vague notre arrive vers minuit constitue de 39 soldats blesss en fin d'aprs midi et dbut de soire suite des accrochages courte distance par grenades dfensives et ALI. Puis au petit matin lors de l'arrive de la deuxime rotation HM, un afflux de 24 blesss supplmentaires venus directement du front en vhicule. Ces deux afflux successifs ont ncessit une rorganisation des priorits dvacuation. C'est l, la ralit mme du triage (2, 3) qui n'est pas fige et qui doit voluer au fil du temps en fonction de l'arrive d'autres blesss ou de l'volution de l'tat de certains autres voire aussi en fonction des vecteurs d'vacuation disponibles ce qui s'est rvl vrai dans les trois cas pour nous : la nuit des blesss arrivent au moment de l'embarquement directement au pied du HM obligeant un triage sommaire et au scoop and run (brancard mme le sol au fond du HM) ; au matin le deuxime afflux de blesss se mlange avec ceux dj tris, certains tentant mme de se glisser dans le triage dj tabli dans l'espoir de rentrer plus vite Djibouti ;
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GMCB. Le triage au GMCB a t assur ds la sortie des HM par un des ranimateurs de lhpital, les blesss tant immdiatement orients soit sur le GMCB soit sur l'hpital Pelletier (triage volutif en fonction de la gravit et de la saturation du plateau technique du GMCB en fin de nuit). Au niveau du GMCB une sectorisation initiale entre un ple blesss graves et un ple pour les plus lgers a permis doptimiser la prise en charge. Les patients taient ensuite orients vers le bloc opratoire, la ranimation, le service des urgences ou encore hospitaliss directement pour une prise en charge ultrieure garantissant l encore un maximum de fluidit et limitant la saturation du GMCB. Au total, il y a eu une trs bonne corrlation entre notre triage sur le terrain (diagnostic initial et catgorisation) et le diagnostic lhpital (4). Les blesss ont pu tre pris en charge dans les meilleurs dlais et bnficier dune excellente gestion des places dans les diverses structures daccueil.

Mdicalisation.
En raison du grand nombre de blesss et dune ressource limit (le lot EVASAN ntant pas fait pour de lafflux massif et nos trousses stant taries au fil de la nuit), la mdicalisation et les soins ont t limits au strict ncessaire pendant la premire heure. Une fois les deux premiers HM partis lquipe reste sur place a pu reprendre correctement la mise en condition des blesss restant (f ig. 7). Au matin suite au deuxime afflux, cest le manque de mdicaments qui a limit la mise en condition dvacuation. Les blesss les plus srieux ont t mis en condition en utilisant toute la gamme classique de moyens diagnostics et thrapeutiques durgence disponible en unit : rfection des pansements, nettoyage leau (plaies trs
l. aigle

Vtust de la FMA.
La FMA a une fois de plus montr ses limites (non pertinence de certain items : anatoxine ttanique, religion ou encore contingent), mais elle tait seule prsente dans le lot EVASAN. Hormis un petit chantillon de fiches amricaines venant d'Afghanistan (prt par un mdecin des forces spciales titre dessai) qui na pas non plus donn satisfaction (items trop nombreux et trop petits) nous avons t contraints dutiliser la FMA puis des feuilles de papier car nous navions pas prvu une soixantaine de blesss. La contrainte de terrain est marque par la ncessit dcrire vite, parfois dans un environnement hostile (donc stressant) avec le plus souvent un gros marqueur (marquage du numro sur lhomme ensuite). Ces lments sont difficiles concilier sur une mme fiche qui doit par ailleurs rester dun format acceptable (ce qui est le cas avec celle existante). De plus la souche impose dcrire une deuxime fois le nom, le numro et le diagnostic (perte de temps) pour que le DSM ne perde pas de donnes. La fiche idale reste un vu pieux. Elle pourrait tre une fiche avec un bracelet dtachable pour y inscrire uniquement le numro mettre sur le bless et une souche auto-dupliquante qui permettrait au mdecin rgulateur de conserver facilement le diagnostic et la classification des patients une fois la FMA accroche la victime. La solution informatique reste sduisante pour la transmission de donnes vers larrire (5) mais sa fiabilit est encore bien trop faible pour tre utilise rellement. Nous proposons ici une amlioration de la FMA existante : modle labor au CMU du 2e REP (fig. 8) que l'on colle directement sur celle existant afin de conserver le support cartonn et l'illet mtallique. Elle permet de mieux mettre en vidence les points importants comme la classification, la position dvacuation, le diagnostic. De plus une place plus importante est dvolue au traitement et la mise en condition. Nous aurions pu aussi utiliser une f iche dj propose par le MC Puidupin sur l'exprience de Sarajevo (1) ; elle a lavantage de renseigner rapidement les quipes chirurgicales.

Figure 7. Poste de secours FAD.

souilles par le sable et les vtements) puis BTADINE, voies veineuses priphriques, antalgie par KETALAR, MORPHINE, PERFALGAN ou encore PROFNID, antibiothrapie (essentiellement AUGMENTIN ou PENI G plus FLAGYL), immobilisation de fortune le plus souvent, sdation par HYPNOVEL. Loxygne a surtout t utilis pour le transport HM. Deux patients trs dyspniques au sol ainsi que le malade intub et ventil du matin en ont aussi bnfici. Il ne faut pas oublier non plus la lutte contre le froid en fin de nuit (couverture de survie) car pour les djiboutiens, qui plus est blesss, mme plus de 30 degrs il fait froid ! Nous avons galement utilis des mdicaments des FAD avec quelques problmes de compatibilit au niveau des matriels (tubulure de perfusion, soluts, ncessitant des montages de fortune). Il est noter que dans ce type de prise en charge au profit de personnes trangres la recherche de contre indication ou dallergie est plus qualatoire. Nanmoins un bless a russi nous faire comprendre par lintermdiaire de linterprte quil tait allergique la pnicilline quil allait recevoir.

Problmes des transmissions.


Cest un problme frquemment rencontr par les mdecins dunits en rgiment. Le manque dautonomie dans ce domaine et prjudiciable aux blesss qui plus est lorsque les transmissions nont pas besoin dtre scurises. Dans notre exprience cest une nouvelle fois un tlphone satellitaire civil type THURAYA (prt par le commandant de bord des HM) qui a permis la transmission de tous les bilans et le fractionnement. Au besoin ce tlphone peut servir au mdecin dunit pour prendre conseil auprs des spcialistes et se faire aider dans certains choix au triage. Il serait intressant que tous les postes de secours soient dots de ce type de tlphone satellitaire seul capable d'assurer au SSA autonomie et f iabilit de ses communications en toutes circonstances (plusieurs modles existent en fonction de la couverture gographique propose).

Figure 8. Fiche mdicale de lAvant : modle 2e REP ( gauche) et modle rglementaire ( droite).

prise en charge dun afflux massif de blesss de guerre djiboutiens par deux quipes mdicales dunits en situation disolement

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Composition des quipes.


Deux quipes 1/1/1 ont t engages toute la nuit. Cest forcement peu pour un travail dans un environnement civil scuris avec autant de victimes (plan rouge, plan blanc, DSM, PMA), mais cest une constante pour le mdecin dunit engag lavant avec son rgiment. Il sait quil sera toujours en effectif insuff isant face un afflux de blesss, do lapprentissage du triage et de la catgorisation afin dtre le plus efficace possible. Il faut souligner la grande rigueur, le professionnalisme et le sang froid de nos infirmiers, aides-soignants et brancardiers secouristes. Il est noter que nos militaires du rang ont ralis des gestes paramdicaux (pansements, pose de voies veineuses priphriques, prparation de nombreux injectables) qui dpassent ce qui est autoris par la rglementation. Une fois de plus cela s'avre impratif en pratique de mdecine de guerre. Il convient donc de continuer la formation en interne de nos personnels dans tous les rgiments appels tre engags sur le terrain au contact. Dans ce cadre le module sauvetage au combat premier

et deuxime niveau en cours de mise en place dans les forces est une avance importante (6).

Conclusion.
La prise en charge de 63 blesss de guerre dans des conditions difficiles (climat, de nuit, en zone hostile) fut une exprience rare et riche denseignements pour des mdecins dunits et leurs quipes. Nous soulignons encore la qualit de la formation en mdecine de guerre reue au cours des tudes et en CITERA, celle reue par nos IDE lEPPA et la validation du concept de BS dit de l'avant forms au quotidien dans les units oprationnelles aux gestes durgence. Nous retiendrons pour le SSA des FFDJ le bon travail de coordination avec les quipes hospitalires, tirant ainsi les enseignements de lexercice AMBOULI 2007 qui avait simul un crash avion impliquant de nombreuses victimes. Outre la FMA quil faudrait faire voluer rapidement, lautonomie en transmissions du SSA est amliorer pour optimiser la prise en charge du bless de guerre.

RFRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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l. aigle

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