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COMIT EDITORIAL

Mara Paz Len Bratti, Editora en Jefe Henriette Ravents Vorst, Editora Carlos Salazar Vargas, Editor Oscar Porras Madrigal, Editor Pablo Monge Zeledn, Editor Abed Raduan Mohammad Hasan, Editor Secretaria: Graciela Barquero Ancha Asesora en Filologa: Marcela E. Hidalgo

Oficina Comit Editorial AMC: Colegio de Mdicos y Cirujanos de Costa Rica, Sabana Sur, San Jos, Costa Rica. Apartado 548-1000 San Jos, Costa Rica. Telfono: (506) 232-3433. Fax: (506) 232-2406. www.medicos.sa.cr Correo electrnico: medicos@racsa.co.cr

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Esta revista es citada en la Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud (LILACS) Los artculos que se publican deben ser inditos. Reservados todos los derechos; se prohibe su reproduccin total o parcial sin la autorizacin de la revista en ninguna forma o medio, exceptuando copias para uso personal. Las opiniones que aparecen en los artculos y editoriales son criterios propios de los autores y no representan necesariamente la opinin del Colegio de Mdicos y Cirujanos de Costa Rica ni del Comit Editorial de la revista Acta Mdica Costarricense. Tiraje total 4500 ejemplares. Revisin y editorializacin Comit Editorial Acta Mdica Costarricense.

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OBITUARIO La Doctora Yadira Estrada Molina


Cuando me pedieron que hablara sobre Yadira Estrada, me pareci algo sencillo, ya que en octubre tuve el honor de dirigir unas palabras cuando an estaba con vida. La doctora Yadira Estrada Molina fue la jefa del Departamento de Medicina del Hospital Nacional de Nios. Mujer de principios y convicciones, nunca claudic ante ninguna adversidad: amiga de muchos y gua acadmica de los pediatras nacionales y extranjeros, sin distingos. Esta puntarenense hizo su primaria en la Escuela Delia Urbina de Guevara, su secundaria en el Liceo Jos Mart y en una poca en que no era frecuente que las mujeres se aventuraran lejos de su pas, se march a Argentina con el objetivo de estudiar medicina. Lleg al pas de las pampas y se encontr con que las estudiantes de medicina eran minora, y padeci y soport molestias del machismo latino. Junto con la Dra. Flora Mullner y la Dra. Celina Brenes, se gradu como mdica en la Universidad de Buenos Aires. De regreso a Costa Rica realiz el internado regular en el Hospital Central de la CCSS, hoy Hospital Caldern Guardia, donde lleg a ser la jefa de internos. Con vocacin para la pediatra, ingres como residente en esa rea a la vieja seccin de pediatra del Hospital San Juan de Dios, entonces dirigida por el Dr. Carlos Senz Herrera. Becada por el gobierno francs, parti para su soado Pars, donde permaneci durante cinco cortos aos. All se form como pediatra y luego como endocrinloga en el Hospital San Vicente de Paul, al lado del Prof. Dossier y del Prof. Job. Corra 1968. Al ao siguiente ingres al Hospital Nacional de Nios, como asistente de pediatra en el servicio de Lactantes B, hoy medicina 4, con el Dr. Manuel Calvo Bada. Su slida formacin acadmica y clnica fue reconocida en el desarrollo de su carrera intrahospitalaria as, en 1972 era jefe de clnica y en 1976, jefe de servicio. Adelantndose a los conceptos actuales, en ese mismo ao abre el Hospital de Da de Endocrinologa, que redujo las hospitalizaciones en un 50%. En 1987, con el retiro de Dr. Rodrigo Lora Corts, queda vacante la jefatura del Departamento o Seccin de Medicina, participa en el concurso abierto para llenar ese puesto y lo obtiene debido a su amplia formacin y excelente currculum, que la colocaron por encima de los dems participantes. Pero...cul ha sido su aporte a la endocrinologa peditrica? En 1969 funda y organiza el servicio de endocrinologa del Hospital Nacional de Nios y a partir del 1970 crea las clnicas de Diabetes mellitus, hiperplasia suprarrenal congnita, enfermedades metablicas y una consulta dirigida al manejo del bocio carencial, que se cerr aos despus, cuando con el programa nacional de la yodinizacin de la sal, este problema de salud pblica disminuy. Pero quiz una de las facetas ms notorias de la Dra. Estrada fue su dedicacin total a las docencia. Empez como docente ad honorem de la Escuela de Medicina de la UCR en 1969, y en 1973 adquiri la propiedad mediante concurso y alcanz la mxima posicin que como docente e investigador se consigue en la UCR o sea, el ttulo de Catedrtica, en 1986. Tambin fue subdirectora de Docencia en Ciencias Mdicas del CENDEISSS de agosto de 1982 a febrero de 1987. Ese mismo ao fue nombrada Directora Nacional del Postgrado de Pediatra, puesto que desempeo con gran dedicacin y en el cual se mantuvo hasta hace unos das. La formacin de los pediatras, tanto nacionales como extranjeros, estuvo bajo su sabia direccin durante aos. Muchos de sus alumnos llegaron a ser compaeros o subalternos en el Hospital Nacional de Nios, en los hospitales o clnicas regionales nacionales, o en el extranjero. Todos tienen en comn un hilo conductor: el gran respeto y admiracin por la Dra. Yadira Estrada. Con ella aprendimos no solo pediatra, sino aspectos ticos y lingsticos, trminos tan simpticos como fontanela bomb o dismrfico para referirse a los que somos feos, sin afectar su autoestima y la famosa frase tan divino, que significaba una desaprobacin del individuo o de una accin. Public ms de 70 trabajos cientficos en revistas de prestigio. i

Esta resumida secuencia cronolgica describe el transcurrir de una doctora pediatra y endocrinloga ... pero qu hay acerca de la mujer que hubo dentro de ella?. Yadira, a travs de los aos, demostr tener un temple como pocos. Conciliadora por naturaleza supo llevar la nave de su departamento por rumbos tranquilos, evitando tempestades generadas por necios o descarriados. Su puerta siempre estuvo abierta al dilogo, a la discusin franca, manteniendo una actitud de fe inquebrantable en los seres humanos. Predic con el ejemplo lo que sealaba Gandhi: no debemos perder la fe en la humanidad, que es como el ocano: no se mancha porque algunas de sus gotas estn sucias. Esta actitud le trajo mltiples amigos que la apreciaban y la respetaban. Con tal filosofa supo soportar muchas malas pasadas, tolerar a los desagradecidos y sobre todo a los desleales. Enfrentada a una dura prueba a la que la someti la vida, nos dio muestras claras de su fortaleza para seguir adelante, sembrando y cosechando.

Hoy es un smbolo de respeto, un ejemplo por seguir para todos quienes tuvimos el privilegio de trabajar junto a ella, ganando siempre a travs de la transparencia de sus acciones, de su fe en el gnero humano y de su compromiso para con la niez costarricense y con el Hospital Nacional de Nios, y de su entrega a la formacin de los pediatras. Para los que la conocimos y la apreciamos, al reconocerle su excelente trayectoria y sus mritos, tiene la Dra. Estrada bien ganado el calificativo de Madame, con que cariosamente la mencionamos en ocasiones mltiples. Hoy que se habla de hroes, debemos reconocerla como una herona de la pediatra costarricense y allende los mares. Su forma silenciosa de trabajar y su dedicacin al Hospital Nacional de Nios, no le permitieron tener hijos biolgicos, pero dio a luz a un numeroso grupo de pediatras, todos orgullosos de su madre. Muri trabajando, porque no poda ser de otra manera. Los que lloramos su partida, la recordaremos siempre.

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ISSN 0001-6002/2002/44/3/103-104 Acta Mdica Costarricense,2002 Colegio de Mdicos y Cirujanos

Editoriales

Colecistectoma laparoscpica
La ciruga de la vescula y de las vas biliares ha seguido un largo camino. De acuerdo con la literatura norteamericana, Bobbs en Indiana en 1867 realiz la primera colecistectoma. Como el trmino implica se abre la vescula, se retiran los clculos y se coloca dentro del rgano un drenaje, el que se exterioriza. Esa intervencin se populariz para pacientes con colecistitis aguda, empiema o hidrops vesicular, es decir, en condiciones agudas del tracto biliar, en las cuales an conociendo la anatoma no se haba pensado en la remocin completa del rgano o sta no era posible en las condiciones de anestesia de la poca. En 1882 Langenbuch realiz en Berln la primera colecistectoma clsica, recomendndola en casos de colecistitis crnica, gangrena vesicular y tambin para aquellos individuos cuyo proceso original se haba tratado primero con una colecistostoma 1. Este autor reconoci que era necesario extirpar la vescula, no porque contena los clculos sino porque los haca 2. Rpidamente se empezaron a acumular grandes series de colecistectomas en Europa y Amrica y ya para principios del siglo XX se reportaba una mortalidad quirrgica de 3.6% 1. Paralelamente se fueron agregando otros procedimientos a la ciruga del rbol biliar, como la coledocostoma, la hepatostoma y as por varias dcadas la enfermedad litisica fue tratada mediante la laparotoma extirpando la vescula y explorando la va biliar, para remover los clculos y permeabilizar el flujo hacia el duodeno. La nica contraindicacin para esta intervencin era una condicin clnica incompatible con la administracin de anestesia general. Con el paso del tiempo factores como destreza quirrgica, mejores tcnicas de anestesia, antibiticos, etc., se conjugaron y la mortalidad operatoria de esta intervencin en los aos 90 ya haba bajado a alrededor del 1% (0.6 al 1.7%) 3,4. Sin embargo, durante el ltimo cuarto del siglo pasado se propusieron mtodos alternativos de tratamiento de la litiasis vesicular: tcnicas de litotripsia con ondas de choque extracorpreas, ingestin de disolventes de clculos, inyecciones percutneas intravesiculares de disolventes, o bien procedimientos quirrgicos con incisiones mucho ms pequeas utilizando instrumentos un tanto diferentes, magnificacin y lmparas frontales siempre con la idea de minimizar la intervencin, el dolor y por lo tanto las complicaciones 2. Por otro lado, tambin durante los primeros aos del siglo pasado, otros investigadores utilizando cistoscopios e instrumentos modificados se aventuraron a hacer laparoscopas ayudados con la produccin de pneumoperitoneo (llamadas entonces celioscopas o peritoneoscopas) y tambin toracoscopas diagnsticas y teraputicas. En 1918 se describi una aguja especial para la produccin del pneumoperitoneo, pero en 1938 Veress report una ms segura con un resorte interno, la cual es usada an en nuestros das5. Posteriormente otro investigador propuso la creacin del pneumoperitoneo inyectando el gas por un trcar umbilical introducido bajo visin directa, y no por la aguja que era y es an hoy, introducida a ciegas. Esta tcnica es preferida por muchos grupos quirrgicos. La verdadera explosin en este campo ocurri de los aos 50 a los 80, en que nacieron las cmaras de alta resolucin (solid state), con las cuales se poda trabajar bajo visin directa, avance que fue luego superado con la introduccin del chip, que permiti transmitir a un monitor una imagen ntida y a colores 6. Por lo menos 2 grupos reclaman haber sido los primeros en efectuar la colecistectoma por laparoscopa, uno en Alemania y el otro en Francia. Lo cierto es que a finales de los 80 este abordaje se practicaba ya en varios pases del orbe 2, ya que brindaba grandes ventajas a los pacientes, en cuanto a dolor e incapacidad. Pero las trabas continuaban siendo lo costoso de los equipos y la necesidad de entrenar a los cirujanos en su uso para brindar absoluta seguridad a los pacientes y lograr estndares de calidad similares a los de la colecistectoma abierta. La llegada y amplia aceptacin de esta tcnica, aunada a otros mtodos como la papilotoma por endoscopa han cambiado el manejo habitual de los pacientes con enfermedad del tracto biliar. Anteriormente era frecuente la colecistectoma abierta con exploracin de vas biliares, sobre todo en casos agudos, procedimiento difcil y no exento de complicaciones an en las mejores manos. Hoy en da se prefiere facilitar la expulsin o remocin de los clculos endoscpicamente y luego enfriar el proceso para venir a posteriori a quitar la vescula por laparoscopa. Con todo y eso la colecistectoma laparoscpica tambin puede hacerse en la colecistitis aguda con buenos resultados, dependiendo de la experiencia del cirujano 7. En nuestro medio los cirujanos haciendo un gran esfuerzo se prepararon independientemente y luego adquirieron los equipos necesarios para poner al alcance de sus pacientes privados este mtodo de abordaje, habiendo actualmente 103

grupos quirrgicos con una casustica enorme. Posteriormente la Caja Costarricense de Seguro Social provey a algunos de sus Hospitales con esta tecnologa para el bien de sus usuarios. En esta edicin de Acta Mdica, Ziga y Vargas nos muestran la experiencia en ciruga de la vescula abordada laparoscpicamente en el Hospital San Juan de Dios durante casi 3 aos y comparan sus resultados con los de la colecistectoma abierta o clsica realizada durante el mismo periodo. Los autores demuestran las bondades de este abordaje en su Institucin, en un nmero considerable de enfermos, en comparacin con la manera tradicional. Se debe de reconocer su esfuerzo, en la eterna bsqueda de mejores y menos cruentos mtodos de tratamiento en la preparacin constante del hombre al servicio del hombre. El otro aspecto fundamental que este trabajo demuestra es la cautela que el Hospital San Juan de Dios ha exhibido en la implementacin de los mtodos de laparoscopa teraputica, y que obviamente repite lo que ha ocurrido ya en todos los hospitales del mundo y del pas cuando estas tcnicas se empiezan a utilizar. El Colegio Americano de Cirujanos ha dedicado muchas horas de trabajo al estudio del impacto de las nuevas tecnologas no slo en los pacientes quienes las reciben, sino en el entrenamiento de los jvenes residentes que an sin terminar de aprender los mtodos tradicionales deben empezar a exponerse y a dominar otros abordajes talvez no ms difciles, pero s menos conocidos, an a veces, por sus propios profesores 8. Cmo y cundo van a aprender a realizar estos procedimientos ?,Ser en animales ? Cuntos debern de ver antes de intentar hacer uno ?, etc.

Finalmente, si algn profesional ha debido de mantener la concentracin, ese ha sido el cirujano. Con la llegada de la laparoscopa en que puede haber complicaciones inherentes al uso de un instrumental ms agudo y alargado, uso de fuentes de energa calrica y coordinacin del ojo y la mano y en ocasiones el pie simultneamente, la concentracin es no solo un requerimiento sino una virtud.

Referencias ________________________________________________
1. 2. 3. 4. Dacosta JC. Diseases and injuries of the abdomen, en Modern Surgery. Philadelphia. WB. Saunders, 1918, p:1123-1131. Macintyre IMC., Wilson RG. La colecistectoma laparoscpica. Br J Surg (Ed. Esp.) 1993; 80:552-559. McSherry CK. Cholecistectomy: the gold standard. Am J Surg 1989; 158:174-178. Morgenstern L., Wong L., Berci G. Twelve hundred open cholecystectomies in the prelaparoscopic era: a standard for comparison. Arch Surg 1992; 127: 400-403. Stellato TA. History of laparoscopic surgery. Surg Clin N A. 1992; 72:997-1002. Alvarado EM., Hofman C., Salazar C. Video-Toracoscopa. Revista Mdica de Costa Rica y Centro-Amrica. 1999; 56:155-160. Ferzli G., Kloss DA. Laparoscopic cholecystectomy in both chronic and acute cholecystitis. Contemporary Surgery. 1992; 40:17-19. Rhodes RS. New technology and new approaches to surgical education. Bulletin American College of Surgeons. 2001; 86: 16-17.

5. 6. 7. 8.

Carlos Salazar-Vargas FACS. FCCP. FAHA Hospital Caldern Guardia

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ISSN 0001-6002/2002/44/3/105-106 Acta Mdica Costarricense,2002 Colegio de Mdicos y Cirujanos

La sedacin con la tcnica de la triple sinergia: un mtodo seguro en manos experimentadas y con normas claras
El paciente, principal personaje y eje del que hacer mdico, tiene el pleno derecho de ser tratado con la ayuda de los mejores y ms avanzados mtodos, y a la vez con la mayor comodidad posible. Esta preocupacin no es tan nueva, se practicaba hace miles de aos. Por ejemplo durante m ultimo viaje al sur de Egipto a mediados de este ao, en una de las paredes del templo de Kom Ombo, estuve viendo los maravillosos relieves, y de pronto todo un relieve del instrumental mdico utilizado en aquellos tiempos remotos, donde se aprecian las ventosas, las pinzas, estetoscopio, bisturs, instrumentos para trepanacin, frceps para el parto, piezas para los frmacos y frascos con analgsicos y tranquilizantes, inclusive piedra para administrar anestesia para llevar acabo el procedimiento medico quirrgico. Al frente, haba una parte donde los enfermos hablaban al DiosMdico que les escuchaba a seis metros de altura a travs de una pequea ventanilla, luego a la salida reciban los remedios que les mand el dios, descrito como tratamiento psicolgico. Esto confirma una y otra vez que el paciente debe ser tratado fsica y sicolgicamente en todo momento, y no solo eso, si no ambientalmente tambin. Ahora sabemos que el petrleo fue conocido en los tiempos de Ramses el Grande que haba promulgado una ley que prohiba su uso contaminante (envenenaba y ennegreca al aire) y la violacin de la ley se castigaba con la muerte en preservacin de la salud publica. La inclusin del trabajo original del Dr. Gerardo Jimnez Trejos y col. Sobre el tema tan importante como es la sedoanalgesia o comnmente referida como la sedacin, tiene un carcter de mayor importancia, especialmente con la propagacin, en buena hora, de los mtodos de diagnstico invasivos y semi invasivos, utilizados en las diferentes especialidades mdicas, las cuales requieren una tcnica segura y menos costosa. La tcnica es el resultado del conocimiento del sinergismo farmacolgico mltiple, entre los benzodiacepinas, narcticos y el inductor anestsico propofol. Este hecho reduce la cantidad requerida en 5 a 10 veces, segn el producto y el estado fsico del paciente, a la vez optimiza el despertar y acorta el tiempo de recuperacin, logrando en suma una comodidad para el operario y un bienestar para el paciente. Sin embargo, este practica necesita unas reglas de juego. En las Normas de la Junta de Acreditacin de Salud sobre los estndares de Anestesia y sedacion, publicadas por el Dr. Lesley I. Gilberson 1, se rescatan los siguientes puntos: 1. Tener personal suficientemente calificado para llevar a cabo la sedacion y el monitoreo del paciente 2. Tener equipo apropiado para la resucitacin (kit de emergencia y desfibrilador revisados, acceso a personal adicional para atender la emergencia, oxgeno disponible, succionador, oxmetro de pulso y ECG, y frmacos para revertir los anestsicos). 3. Monitoreo de signos vitales. 4. Documentacin y registro del procedimiento. 5. Monitoreo de la recuperacin. Segn las normas mencionadas hay tres categoras de pacientes I. Primera categora: pacientes sanos o con patologas compensadas, que no requieren consulta previa con un anestesilogo.

II. Segunda categora: pacientes que pueden tener una valoracin con el anestesilogo, el cual decide si es necesario ser sedados por un anestesilogo (pacientes con limitacin de mover la cabeza y cuello, con anomalas craneofaciales anatmicas o con obesidad mrbida). III. Tercera categora: Pacientes que deben tener una valoracin anestsica previa y deben ser sedados por el anestesilogo (ASA IV y V), los que han requerido entubacin fibra ptica en el pasado, con va area difcil o con Mallampati grado III o ms. En el citado trabajo se describen excelentes resultados sobre la comodidad del paciente y el cirujano para llevar acabo el procedimiento de colonoscopa, pero a la vez se describe la desaturacin de oxgeno del 13.8% o sea en 208 pacientes de la muestra apreciable de 1500, los cuales han mejorado en su mayora la oximetra con la maniobra de alineamiento de la va area con hiperextencion del cuello, y solo 60 pacientes

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que constituyen el 4% del total han requerido oxigeno adicional, y ningn paciente fue entubado. Que conclusin podemos tener de lo anterior dicho? Hay que subrayar los siguientes: 1. La sedacin fue llevada acabo por un anestesilogo experimentado, algo que no siempre ocurre en nuestro medio y ya se est tomando cada da mas conciencia para asesorarse con el anestesilogo para evitar complicaciones y hechos trgicos ocurridos en el pasado. 2. En todo momento hubo un monitoreo mnimo como es la oximetra, que ayud a la deteccin temprana de la depresin respiratoria, imperceptible al ojo humano al inicio. 3. Hubo complicaciones como es la depresin respiratoria que fue oportunamente atendidas.

Quiero terminar este editorial con las palabras sabias del filosofo chino Lao Tse : Si das pescado a un hombre hambriento lo nutres durante una jornada. Si le enseas a pescar, lo nutrirs toda su vida.

Referencias ________________________________________________
1. Lisley I. Gilberson, Hospital Standards and Requirements. International Anesthesiology Clinics 1999; 37: 1-32.

Mohammad Hasan Abed Raduan Profesor Postgrado de Anestesiologa UCR Miembro del Directorio de Postgrado en Anestesiologa -CENDEISSS Coordinador local de Docencia Hospital Mxico

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ISSN 0001-6002/2002/44/3/107-112 Acta Mdica Costarricense,2002 Colegio de Mdicos y Cirujanos

Revisin

Malaria: una actualizacin


Jos Ignacio Castro-Sancho 1, Mara del Rocio Mungua-Ramrez2, Mara Luisa vila-Agero 1 Descriptores: Diagnstico; Prevencin; Plasmodium falciparum; Plasmodium vivax; Plasmodiun ovale; Tratamiento; Resistencia medicamentosa; Nuevos antimalricos. Recibido: 20 de junio del 2002 Aceptado: 30 de julio del 2002 La malaria es una enfermedad infecciosa producida por un protozoario del gnero Plasmodium1, cuyas cuatro especies son infectantes para el humano: P. falciparum, P. vivax, P. ovale y P. malariae. La picadura del Anopheles inocula de 10 a 100 esporozotos que en 30 minutos estn en el hgado 2, 3 multiplicndose luego en los eritrocitos. Es un problema importante a nivel mundial, ocupando un lugar destacado en la agenda de la O.M.S. Cada ao afecta de 300 a 500 millones de personas distribuidos en 100 pases 4, 6, 7 de bajas condiciones sanitarias. 8 De los 30 millones de turistas que visitan anualmente pases endmicos, entre 10,000 y 30,000 contraen la malaria.4 Por ao mueren de 1,1 a 2,7 millones de personas, mayormente por P. falciparum 9, 10, 11, 12 predominando los nios de 5 aos y las embarazadas 6, 9, 13. Su control y erradicacin es muy difcil porque factores como las guerras civiles, los cambios meteorolgicos y ecolgicos de reas previamente libres de malaria, la economa de las naciones pobres, la ausencia de apoyo externo, el consejo tcnico inadecuado y la insuficiente experiencia en el control de reas altamente endmicas14, unidos a la creciente y diseminada resistencia medicamentosa desarrollada por el P. falciparum, han aumentado la morbimortalidad, sobre todo en pases carentes de estrategias efectivas para prevenirla. El inicio del control de vectores coincidi con el final de la construccin del Canal de Panam en 1,914 y origin con el apoyo en 1,955 de la O.M.S. la campaa de fumigacin con DDT, que produjo un descenso agudo de la malaria, en las _________________________________________________
Abreviaturas: Organizacin Mundial de la Salud (OMS), Factor de necrosis tumoral alfa (TNF-), Plasmodium (P), diclorodifeniltricloroetano (DDT), enzymes linked immunosorbent assay (prueba enzimtica de inmunoabsorbencia) (ELISA), polymerase chain reaction (reaccin en cadena de polimerasa) (PCR). 1 Hospital Nacional de Nios, Dr. Carlos Senz Herrera Caja Costarricense de Seguro Social. Intituto Nacional de Seguros.

naciones que aplicaron esa estrategia15, el abandono de esta condujo al mantenimiento del vector en muchos otros pases. A finales de los aos 50 se documenta en Asia y Sudamrica, la resistencia del Plasmodium a la cloroquina y en los setenta en Africa. 16 En la ltima dcada la resistencia del P. falciparum y el P. vivax ha sido creciente a los antimalricos habituales, como los derivados de las quinolinas.16, 17 Estos miles de nuevos casos con resistencia medicamentosa detectados a nivel mundial son el mayor reto a vencer en el desarrollo de un programa efectivo de control contra dicha enfermedad, en pases cuyas economas no permiten enfrentar los costos de los nuevos y efectivos medicamentos. Se estima que los costos directos e indirectos de la malaria en el continente negro superan los 3,600 millones de dlares al ao 7. Costa Rica tiene un rea malrica de 35,436 Km 2, equivalente al 69.5% del territorio nacional 1,5 con caractersticas de endemia desde 1992. Las dos especies frecuentes en el pas son el P. vivax y el P. ovale. En su tratamiento se usa: la cloroquina y primaquina. En 1,998 se reportaron 5,198 casos de malaria, las regiones Huetar Atlntica y Huetar Norte contribuyeron con un 74.5% y en 1,999 el total nacional fue de 3,998 casos, en donde estas regiones aportaron el 72.1% 62, constituyendo las regiones ms afectadas del pas 1. Esta revisin pretende ubicar al lector en la informacin ms reciente sobre la malaria en aspectos tales como el diagnstico, tratamiento y la prevencin segn los ms recientes estudios publicados.

Clasificacin de la Malaria ________________________________________________


La malaria clnicamente se clasifica en aguda, crnica y grave:1, 4, 5 1. Aguda: cuadro febril de inicio reciente con tendencia a la periodicidad en individuos sanos y no inmunes, asociando escalofros, diaforesis profusa, aumento 107

Correspondencia: Dr. Jos I. Castro Sancho, Apartado Postal 31-1260 correo electrnico: joeignaz@yahoo.com

rpido de la temperatura corporal con un descenso peridico; acompaado de cefalea intensa, nuseas y vmitos. La duracin del paroxismo es de 10 a 12 horas. Se presenta diariamente y luego cada 48 a 52 horas segn la especie de Plasmodium (fiebre terciana, cuartana). 2. Crnica: como resultado de la infeccin repetida en individuos semi-inmunes. Presentan anemia severa, baja parasitemia (<1%), hepatoesplenomegalia, deterioro general del organismo. La fiebre es poco usual. 3. Grave: asociada al P. falciparum, puede mostrar un cuadro clnico y variado que incluye fiebre, escalofros y cefalea. Es el responsable de la mayora de las complicaciones derivadas de esta enfermedad. La fiebre y escalofros son los signos tpicos de la malaria, pero varan segn su etiologa e incluso pueden no estar presentes3. El P. vivax produce cuadros recurrentes a intervalos de 48 horas, el P. falciparum presenta un ciclo irregular. El P. falciparum se hace patente de 9 a 10 das despus de la infeccin19 e incluso, aos despus de la exposicin al parsito20. Se puede presentar anemia moderada y trombocitopenia leve de 50,000 a 100,00017. La esplenomegalia traduce enfermedad severa crnica3, reportndose casos de infartos esplnicos en malaria por P. Falciparum 29. Las parasitemias masivas producen hemlisis con hemoglobinuria, afectando al rin y provocando insuficiencia renal 28. El edema pulmonar se presenta con parasitemias de P. falciparum mayores al 5% de los eritrocitos circulantes infectados. Su causa hemodinmica no es cardiognica, pero las presiones normales arteriales en los capilares pulmonares y la elevacin de TNF- sugiere una patognesis similar a la vista en la septicemia bacteriana 28. La infeccin por P. falciparum en nios vmitos, dolor abdominal y diarrea, como resultado de la lesin de la microvasculatura gastrointestinal con esfacelacin de la mucosa causando sangrado digestivo 17.

parasitados, hipoglucemia y los efectos de citocinas como el TNF-,28 entra en coma profundo y muere. Se presenta en un 2.5% de los pacientes3 y del 15-50% fallecen.3, 21, 22, 23, 24, 25. De los sobrevivientes, el 5-10% quedan incapacitados por dao cerebral 26, 2 . El paciente preescolar es el ms afectado, aunque el adulto suele presentar un cuadro sintomatolgico ms prolongado (Cuadro 1). Las secuelas neurolgicas suelen observarse en ms del 10% de los pacientes peditricos, pero su proceso patolgico y la resolucin del estado de coma es de un mximo de 2 das, en tanto que en el adulto, el cuadro grave dura hasta 7 das y la resolucin del coma tarda hasta 4 das. Las principales complicaciones de la malaria, suelen estar asociadas a estos cuadros graves de la enfermedad.

Pruebas diagnsticas ________________________________________________


El medio ms directo es el frotis teido con Giemsa. Este permite observar las formas anulares o jvenes del parsito, que circulan libres en la sangre perifrica. Las formas maduras; trofozotos pigmentados y esquizontes, del P. falciparum son las nicas que se adhieren al endotelio de las vnulas31, por lo que la observacin de gametocitos (formas sexuales) es necesaria para su diagnstico. Estos duran de 7 a 10 das para desarrollarse, por lo que no se encuentran en sangre perifrica al inicio de los sntomas. Casi el 5% de las personas con malaria tiene ms de un tipo de parsito28, siendo el P. vivax y el P. falciparum las dos especies ms extendidas, las infecciones combinadas de ambos estn reportadas en la literatura19, 32 . La tincin de Giemsa permite observar las manchas de Schffner tpicas de esta infeccin, principalmente en aquellos casos de infeccin por P. Vivax 28. Cuadro 1 Diferencias entre malaria grave del adulto y del nio
Signos o sntomas Tos Convulsiones Duracin del proceso Resolucin del coma Secuelas neurolgicas Ictericia Hipoglicemia pre-tratamiento Edema pulmonar Insuficiencia renal Presin del LCR aumentada Hemorragias / trastornos de la coagulacin Trastornos de los reflejos Adultos Poco comn Comunes 5 a 7 das 2 a 4 das < 5% Frecuente Rara Frecuente Frecuente Usualmente normal Nios Comn Muy comunes 1 a 2 das 1 a 2 das > 10% Rara Frecuente Rara Rara Variable, a menudo

Malaria Grave o Complicada ________________________________________________


Suele afectar con mayor frecuencia a nios preescolares y mujeres embarazadas. Su inicio es sbito o puede ocurrir posterior a un cuadro benigno sin complicaciones que no recibi tratamiento oportuno. Puede evolucionar a defectos de coagulacin, hemoglobinuria, hemorragias espontneas, anemia, ictericia, taquicardia, diaforesis, hepatoesplenomegalia, insuficiencia renal, encefalopata aguda, trastornos hidroelectrolticos y cido-base, edema pulmonar, choque, coma y muerte 4-5. La complicacin ms grave de la infeccin por P. falciparum es la malaria cerebral por su alta mortalidad. El paciente convulsiona debido al bloqueo capilar por eritrocitos

Hasta el 10% Raros Raros Ms frecuentes

Tomado de: Normas Tcnicas para el Control de la Malaria. San Jos, Costa Rica, Ministerio de Salud, Organizacin Panamericana de la Salud, 1997, pg. 9

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Malaria/ Castro J et al

La tincin fluorescente con naranja de acridina , detecta parsitos en sangre perifrica. La menor densidad de los eritrocitos parasitados permite; mediante centrifugacin, localizarlos en la parte superior de la capa eritroctica. El examen dura de 30 a 40 segundos, siendo un mtodo ms rpido que el frotis grueso 2. Las sondas de DNA permiten el diagnstico temprano del parsito en el mosquito, son especficas de especies de Plasmodium33 pero su sensibilidad es muy limitada requiriendo de 1000 esporozoitos por mosquito para obtener una deteccin confiable 34. La prueba de ELISA es til de manera retrospectiva, en personas no inmunes tratadas en forma emprica, sin un diagnstico microscpico 28. Los anticuerpos monoclonales contra el Plasmodium se utilizan contra la protena circumsporozoito 35, 36, 37. Su valor es limitado al no detectar los esporozoitos inmaduros presentes en el oocisto 37. En reas endmicas, la mayora de las personas tienen ttulos de anticuerpos de infecciones previas, se hayan no infectado en fechas recientes y se requieren 3 a 4 semanas para elevar el ttulo de anticuerpo al valor diagnstico, en tanto que la decisin para el tratamiento se debe tomar en las primeras horas de la valoracin. La PCR no difiere en cuanto a especificidad con el ELISA, pero es relativamente ms sensible que sta en la deteccin de P. falciparum y P. vivax33.

Criterios de hospitalizacin 5 ________________________________________________


El paciente debe hospitalizarse en los siguientes casos: nios positivos con P. vivax o P. falciparum en mal estado general, sobre todo desnutridos y portadores de infeccin respiratoria aguda, mujeres embarazadas en mal estado general y todo paciente que presente fiebre, cefalea, emesis, ictericia, convulsiones, insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria o coma, sospechoso de malaria por P. falciparum.

Tratamiento de la malaria ________________________________________________


El tratamiento basado en los hallazgos clnicos, hace inevitable su aplicacin a sujetos sanos, principalmente nios18, aumentando los costos, el riesgo de efectos adversos y la aparicin de cepas parsitas resistentes a medicamentos 6. La parasitemia establece el ndice de severidad de la infeccin y permite valorar la respuesta al tratamiento una vez finalizado 30. El tratamiento de la malaria no complicada tiene tres objetivos 1) salvar la vida, 2) reducir la posibilidad de desarrollar complicaciones50 y 3) lograr una rpida y sostenida eliminacin del parsito de la sangre y de sus sntomas mediante una sola dosis o con un ciclo corto de tratamiento51.

El tratamiento de eleccin cuando la etiologa es por P. vivax, P. ovale , P. malariae o P. falciparum es la cloroquina (Cuadro 2) 52. En el P. Cuadro 2 falciparum resistente a Tratamiento de la malaria sta, la combinacin de sulfato de quinina con P. vivax, P. ovale, P. malariae y P. Falciparum sensible a cloroquina tetraciclina es el tratamiento ms efectivo 63. 2.5 mg/kg, c/ 4 horas, 3.5 mg/Kg c/ 6 horas (la dosis total Paciente no puede Cloroquina IM/SC Otras posibles elecciones no debe exceder de 25 mg/kg de base) ingerir medicamento incluyen quinidina,24,63 10 mg/Kg de base durante 4 horas en solucin isotnica, Cloroquina IV quinina, pirimetaminaseguida de 5 mg/Kg de base cada 12 horas (dada en sulfadoxina y mefloquina. venoclisis durante 2 horas; la dosis total no debe exceder de 25 mg/Kg de base) Paciente puede ingerir medicamento Tambin se ha utilizado la Cloroquina oral pirimetamina-sulfadoxina 10 mg/Kg = 600 mg de base, seguidos de 300 mg de base Cloroquina oral como tratamiento de Paciente puede adicionales despus de 6 horas y 300 mg de base ingerir medicamento primera eleccin 52 en nuevamente los dias dos y tres. conjunto con cloroquina53. P. falciparum resistente a cloroquina En pacientes en coma, el tratamiento ms seguro, Paciente no puede 15 mg/Kg de quinidina base en 4 horas (dosis de ataque), Quinidina IV dada su baja cardioingerir medicamento seguidos de 7,5 mg/Kg por 4 horas y repetir cada 8 horas hasta que se tolere el tratamiento oral toxicidad a la dosis recomendada, es la Paciente que puede 10 mg/Kg cada 8 horas de 2 a 4 das Quinina oral 28 ingerir medicamento quinidina intravenosa Mefloquina oral 15 mg/Kg oral dividida en dos dosis, 1 cada 12 horas pero debe vigilarse sus Tres tabletas (75 mg de pirimetamina ms 1500 mg de Pirimetamina efectos cardiacos como la sulfadoxina) en dosis nica /Sulfadoxina oral prolongacin del Para evitar recadas en infeccin por P. Vivax o P. Ovale segmento QT63.
Primaquina oral 15 mg de primaquina base (26.3 mg de fosfato de primaquina) diario por 14 das.

Adaptado de: Pinn G. Malaria treatment in Queensland. MJA2000; 172: 620-621.

En Tailandia, Birmania y Camboya, el P. falciparum

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ha desarrollado una alta resistencia a la cloroquina, la pirimetamina/sulfadoxina, la quinina y a la mefloquina 54. Para evitar las recadas por P. vivax P. ovale, la primaquina es el medicamento de eleccin, previa valoracin de deficiencia de deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato para evitar la hemlisis 55. Los medicamentos antimalricos dihidroartemisinina, artesunato, artemether y arteether son derivados de la artemisinina; el principio activo aislado de la planta Artemisia annua. Tienen accin gametocitocida y se utilizan en los casos de parsitos resistentes a la cloroquina50. Alivian los sntomas, reducen la parasitemia, aumentan las posibilidades de curacin, de sobrevivencia y disminuyen los reservorios humanos 58,60. El artesunato, cuya corta vida reduce la posibilidad de desarrollar resistencia por parte del parsito, no se ha incluido en los esquemas de tratamiento, porque se han demostrado efectos adversos como disfuncin cerebral temporal 61. Los esquemas monoteraputicos han dado paso a terapias combinadas de gran efectividad y que evitan el rpido desarrollo de resistencia. La mefloquina; una metanolquinolina, fue introducida al mercado cuando los parsitos ya haban desarrollado resistencia a la quinina 54. Al combinarla con artesunato 56,57 produce una rpida reduccin de la parasitemia. El tratamiento radical a 5 das (Cuadro 3); un esquema combinado, es el utilizado en Costa Rica, administrndose a todo paciente enfermo, presuntamente enfermo y a los convivientes y contactos sospechosos clnica y/o epidemiolgicamente de padecer malaria 5.

La quinina y la quinidina estimulan directamente la liberacin de insulina de las clulas pancreticas beta lo cual representa un riesgo extra de hipoglicemia; una causa comn de coma. Por ello, la venoclisis de glucosa es una medida auxiliar. En los casos de malaria cerebral estn contraindicados los corticoesteroides; como la dexametasona y la hidrocortisona, debido la supresin de la inmunidad del husped a la infeccin a pesar de que pueden reducir los efectos nocivos del edema cerebral 5.

Prevencin de la malaria ________________________________________________


En reas endmicas la exposicin repetida al parsito permite desarrollar una inmunidad natural a la malaria. En estas zonas las mujeres embarazadas tienen un mayor riesgo de infeccin por P. falciparum, disminuyendo en los embarazos subsecuentes, debido a la adquisicin de anticuerpos 13,31,38. La quimioprofilaxis; consiste en la reduccin del contacto con el vector a travs de la administracin de frmacos y el uso de repelentes de insectos para que personas no inmunes, expuestas a la malaria no la adquieran. Los frmacos deben ser seguros para las personas sanas y tener una vida media srica prolongada, para que su administracin sea poco frecuente. Ambos criterios hacen de la cloroquina el medicamento de eleccin en reas sin P. falciparum resistente a la misma y el nico seguro para embarazadas. En Costa Rica el esquema profilctico est dirigido a aquellas personas que por motivo de viaje deben ingresar a zonas endmicas. Es importante explicar al usuario que este tratamiento solo previene la intensidad de la afeccin, ya que an tomando este tratamiento, la enfermedad puede ser

Cuadro 3 Tratamiento radical a 5 das


Da 1 Cloroquina < 6 meses 6-11 meses 1-2 aos 3-6 aos 7-11 aos 12-14 aos > 15 aos 1/4 1/2 1 1 2 3 4 Primaquina -1/2 1/2 1 2 1 1 Da 2 Cloroquina 1/4 1/2 1/2 1 1 1/2 2 3 Primaquina -1/2 1/2 1 1 1/2 2 1 Da 3 Cloroquina 1/4 1/2 1/2 1 1 1/2 2 3 Primaquina -1/2 1/2 1 2 1 1 Das 4 y 5 Primaquina -1/2 infantil 1/2 infantil 1 infantil 2 infantil 1 adulto 1 adulto

A los nios menores de 6 meses y embarazadas no se les administra primaquina a menos que atente contra sus vidas Se administran 2 tabletas por semana de cloroquina en embarazadas para evitar problemas emticos pero se puede administrar la dosis corriente de 4 tabletas si no padece de trastornos gastrointestinales En menores de 6 meses reciben 1/4 de pastilla los primeros 3 das, luego cada 21 das hasta los seis meses de edad, momento en que completar el esquema con primaquina.
Tomado de: Normas Tcnicas para el Control de la Malaria. San Jos, Costa Rica, Ministerio de Salud, Organizacin Panamericana de la Salud, 1997, pg. 7

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adquirida. Cuadro 4.

El esquema preventivo est expuesto en la

La quimioprofilaxis para el P. falciparum resistente a la cloroquina39 se realiza con mefloquina, aunque se han reportado casos resistentes a la misma y psicosis40. Una alternativa es la doxiciclina, que adems reduce la frecuencia de diarrea. Sus desventajas incluyen su administracin diaria y las reacciones de fotosensibilidad y vaginitis. No se recomiendan para la quimioprofilaxis la pirimetamina/sulfadoxina y la amodiaquina por las reacciones de hipersensibilidad y la granulocitosis y hepatitis que producen respectivamente. El desarrollo de la vacuna para la malaria, se han centrado en el parsito, su crecimiento y su reproduccin43, 44 . Las tres etapas del parsito en el hombre son antignicamente diferentes, por lo cual la vacuna debe incluir al menos tres antgenos del parsito (esporozoito, merozoito y gametocito)28. En el esporozoto se expresan tres molculas: la protena circumsporozoto,45,46 la protena annima relacionada a tromboespondina47 y la protena rica en treonina y asparagina del esporozoto48. Las dos primeras son necesarias en el proceso infectante del parsito y su multiplicacin, hacindolas candidatas al desarrollo de la vacuna49. La vacuna desarrollada por el cientfico colombiano Manuel Elkin Patarroyo, incluye cuatro molculas aisladas del parsito y ha mostrado ndices de eficacia que oscilan entre un 60% en Ecuador a un 35% en Brasil.

Cuadro 4 Dosis nica semanal para la profilaxis clnica de la infeccin malrica


Grupos de edad Menores de 6 meses De 6 a 11 meses De 1 a 2 aos y 11 meses De 3 a 6 aos y 11 meses De 7 a 11 aos y 11 meses De 12 a 14 aos y 11 meses De 15 o ms aos Nmero de comprimidos 1/4 1/2 1 1 1/2 2 3 4 Mg./base 37.5 75.0 150.0 225.0 300.0 450.0 600.0

Tomado de: Normas Tcnicas para el Control de la Malaria. San Jos, Costa Rica, Ministerio de Salud, Organizacin Panamericana de la Salud, 1997, pg. 8

piretrina 41. Esta tcnica ha sido exitosa y su implementacin se realiz posterior a la recomendacin de no utilizar el DDT 42.

Referencias ________________________________________________
1. 2. Protocolos de vigilancia epidemiolgica. San Jos, Costa Rica, Ministerio de Salud, Caja Costarricense del Seguro Social, 1998. Yang H M. Malaria transmission model for different levels of acquired immunity and temperature-dependent parameters (vector). Rev Sade Pblica 2000; 34:223-231. Chandar V, Mehta S R, Sharma P D, Sarkar P K et al. Falciparum malaria. Indian J Pediatr 1989; 56:365-369 Croft A. Malaria: prevention in travellers. BJM 2000; 321:154-160. WHO Expert Committee on Malaria: twentieth report. World Health Organ Tech Rep Ser 2000. Flessa S. Decision support for malaria-control programmes: a system dynamics model. Health Care Manag Sci 1999; 2:181-191.

3. 4. 5. 6. 7.

Control de Vectores ________________________________________________


Las enfermedades transmitidas por vectores se han considerado dentro de los ms importantes problemas de salud en el mundo, afectando por igual a los pases desarrollados y a los que estn en vas de desarrollo. En algunos pases, los programas de erradicacin, han tenido efectos positivos, mientras que en otros, no son viables en un futuro cercano, debido a problemas tcnicos, de resistencia fisiolgica, de comportamiento de algunos vectores a los insecticidas qumicos, al desconocimiento de las especies vectoras, y fundamentalmente, a que no siempre estos programas estn entre las prioridades de los gobiernos, y por lo tanto no cuentan con el adecuado soporte econmico. Previamente a la seleccin de cualquier mtodo, es necesario hacer una serie de anlisis, ya que la lucha antivectorial no ser posible sin informacin acerca de la biologa y la ecologa de los vectores, adems de conocimiento de los factores socioeconmicos, culturales, estilo de vida y hbitos de la gente. Para disminuir el vector anofelino; principalmente en reas hiperendmicas, se han utilizado repelentes de insectos que contienen DEET (N, N dietil toluamida) y de mosquiteros y cortinas impregnados con insecticidas piretroides como la

Wickramasinghe S N, Abdalla S H. Blood and bone marrow changes in malaria. Baillieres Clinical Haematology 2000; 13:277-299. 8. Sharma A, Mishra N C. Inhibition of a protein tyrosine kinase activity in P. falciparum by chloroquine. Indian J Biochem Biophys 1999; 36:299-304. 9. World Health Organization. Malaria: waiver by Uganda of taxes and tariffs on insecticide-treated nets. Wkly Epidemiol Rec 2000; 75:233240. 10. Graves P, Gelband H. Vaccines for preventing malaria review. Cochrane Database Syst Rev 2000. 11. World Health Organization. World malaria situation in 1994. Wkly Epidemiol Rec 1997; 69:309-314. 12. Plebanski M, Hill AV S. The immunology of malaria infection. Curr Opin Immunol 2000; 12:437-441. 13. Nosten F, van Vugt M, Price R, Luxemburger C, Thway K L, Brockman A et al. Effects of artesunate-mefloquine combination on incidence of P. falciparum malaria and mefloquine resistance in western Thailand: a prospective study. Lancet 2000; 356:297-302. 14. Baird J K. Resurgent malaria at the millenium: control strategies in crisis. Drugs 2000; 59:719-743. 15. Hastings I M, DAlessandro U. Modelling a predictable disaster: the rise and spread of drug-resistance malaria. Parasitology Today 2000; 16:340-347. 16. Kulkarni A V, Kasturi L, Amin A, Mashankar V. Therapy and drug resistance in malaria. Indian J Pediatr 2000; 67:33-35.

111

17. Normas Tcnicas para el Control de la Malaria. San Jos, Costa Rica, Ministerio de Salud, Organizacin Panamericana de la Salud, 1997. 18. Memoria Anual 99. Pas sano con un sistema de salud avanzado. Ministerio de salud. San Jos, Costa Rica, 1999; 21-22. 19. Krudsood S, Wilairatana P, Mason D P, Treeprasertsuk S, Singhasivanon P, Looareesuwan S. Hidden P. falciparum infections. Southeast Asian J of Trop Med Public Health 1999; 30:623-624. 20. Cahill J D. Malaria with a positive monospot test. J R Soc Med 2000; 93:336. 21. Agarwal V K, Agarwal S, Pathak T. Splenic infarct in falciparum malaria. Indian Pediatr 1997; 34:1050-0151. 22. Krogstad D J. Malaria. En: Cecil, Tratado de medicina interna, Mxico, Interamericana-McGraw Hill, 1994:2292-2296. 23. Gbado A D. propos des cphales dans le paludisme. Arch Pediatr 2000; 7:569. 24. Warrell D A, Looareesuwan S, Warrell M J, Kasemsarn P, Intaraprasert R, Bunnag D et al. Dexamethasone proves deleterious in cerebral malaria. A double-blind trial in 100 comatose patients. N Eng J Med 1982; 306:31-39. 25. Looareesuwan S, Warrell D A, White N J, Sutharasamai P, Chanthavanich P, Sundaravej K et al. Do patients with cerebral malaria have cerebral oedema? A computed tomography study. Lancet 1983; 1:434-437. 26. Philips R E, Warrell D A, White N J, Looareesuwan S, Karbwang J. Intravenous quinidina for the treatment of severe falciparum malaria. Clinical and pharmacokinetic studies. N Eng J Med 1985; 12:12731278. 27. White N J, Looareesuwan S, Warrell D A, Warrell M J, Bunnag D, Harinasuta T. Quinine pharmacokinetics and toxicity in cerebral and uncomplicated falciparum malaria. Am J Med 1982; 73:564-572. 28. Valecha N, Srivastava A, Sharma V P. Rational approach to the treatment of malaria. Natl Med J India 1994; 7:281-287. 29. Warrell D A. Cerebral malaria: clinical features, pathophysiology and treatment. Ann Trop Med Parasitol 1997; 91:875-884. 30. Duffy P E, Fried M. Malaria during pregnancy: parasites, antibodies and chondroitin sulphate A. Biochem Soc Trans 1999; 27:478-482. 31. McKenzie F E, Bossert W H. Mixed-species Plasmodium infections of humans. Am J Trop Med Hyg 1999; 61:367-374. 32. Vythilingam I, Nitiavathy K, Yi P, Hugo B, Singh B, Wirtz R A et al. A Highly sensitive, nested polymerase chain reaction based method using simple DNA extraction to detect malaria sporozoites in mosquitos. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1999; 30:631-635. 33. Delves C J, Goman M, Ridley R G et al. Identification of Plasmodium falciparum infected mosquitos using a probe containing repetitive DNA. Mol Biochem Parasitol 1989; 32:105-102. 34. Zabala F, Gwards R W, Collins F H, Nussenzweig R S, Nussenzweig V. Monoclonal antibodies to circumsporozoite proteins identify the species of malaria parasite in infected mosquitos. Nature 1982; 299:737-8. 35. Burkot T R, Williams J L, Schneider I. Identification of Plasmodium falciparum infected mosquitos by a double antibody enzyme-linked immunosorbent assay. Am J Trop Med Hyg 1984; 33:783-8. 36. Beier J C, Perkin PV, Wirtz RA, Whirtmire RE, Magumbi M, Hochmeyer M, Field W T. Evaluation of an enzymes linked immunosorbent assay (ELISA) for Plasmodium falciparum detection in anopheline mosquitos from Kenya. Am J Trop Med Hyg 1987; 17:2135-6. 37. Stephens J K, Phanart K, Rooney W, Barnish G. A comparison of three malaria diagnostic tests, under field conditions in northwest Thailand. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1999; 30:625-630. 38. Manson-Bahr P, Bell D R. Mansons Tropical Diseases. 19 th edn. 1987; 26-29. 39. McIntosh H M, Olliaro P. Artemisinin derivates for treating severe malaria. Cochrane Database Syst Rev 2000.

40. McIntosh H M, Olliaro P. Artemisinin derivates for treating uncomplicated malaria. Cochrane Database Syst Rev 2000. 41. McIntosh H M. Chloroquine or amodiaquine combined with sulfadoxina-pyrimethamine for treating uncomplicated malaria. Cochrane Database Syst Rev 2000. 42. Drug Information Handbook. Pocket 1999-2000. Lacy CF, Armstrong L L, Goldman M P, Lance LL. Lexi-Comp, Inc 1999, USA. 43. Nosten F, Luxemburger C, ter Kuile F et al. Treatment of multidrugresistance Plasmodium falciparum malaria with 3-day artesunatemefloquine combination. J Infect Dis 1994; 170:971-977. 44. Wernsdorfer W H. Epidemiology of drug resistance in malaria. Acta Tropica 1994; 56:143-56. 45. Pinn G. Malaria treatment in Queensland. Med J Aust 2000; 172: 620621. 46. White N J. Drug resistance in malaria. Br Med Bull 1998; 54:703-715. 47. Hien T, White N J. Qinghaosu. Lancet 1993; 341:603-608. 48. Brewer T G, Peggins J O, Grate S J, Petras J M, Levine B S, Weina P J et al. Neurotoxicity in animals due to arteether and artemether. Trans R Soc Trop Med Hyg 1994; 88:33-36. 49. Wongsrichanalai C, Thimasarn K, Sirichaisinthop J. Antimalarial drug combination policy: a caveat. Lancet 2000; 355:2245-2247. 50. White N J, Nosten F, Looareesuwan S et al. Averting a malaria disaster. Lancet 1999; 353:1965-1967. 51. Prasad K, Garner P. Steroids for treating cerebral malaria. Cochrane Database Syst Rev 2000. 52. Snow R W, Craig M, Deichmann U, Marsh K. Estimating mortality, morbidity and disability due to malaria among Africas non-pregnant population. Bull World Health Organ 1999; 77:624-640. 53. van Vugt M, White N J. The treatment of chloroquine-resistant malaria. Trop Doct 1999; 29:176-9. 54. Croft A M J, Garner P. Mefloquine for preventing malaria in nonimmune adult travelers. Cochrane Database Syst Rev 2000. 55. Coates C J. A mosquito transformed. Nature 2000; 405:900-901. 56. Birmingham K. Industry outlines its perspective on new third-world vaccine development. Nat Med 2000; 6:723-724 57. Dame J B, Williams J L, McCutchan T F, Weber J L, Wirtz R A, Hockmeyer W T et al. Structure of the gene encoding the immunodominant surface antigen on the sporozoite of the human malaria parasite Plasmodium falciparum . Science 1984; 225:593-599. 58. Enea V,Arnot D, Schmidt E C, Cochrane A, Gwadz R, Nussenzweig R S. Circumsporozoite gene of Plasmodium cynomolgi: cDNA cloning and expression of the repetitive circumsporozoite epitope. Proc Natl Acad Sci USA1984; 81:7520-7524. 59. Robson K J, May J R, Jennings M W, Harris T H, Marsh K, Newbold C I et al. A highly conserved amino-acid sequence in thrombospondin, properdin, and in proteins from sporozoites and blood stages of a human malaria parasite. Nature 1988; 335:79-82. 60. Fidock D A, Sallenave-Sales S, Sherwood J A, Gachihi G S, De Fatima Ferreira-Da-Cruz M, Thomas A W et al. Conservation of the Plasmodium falciparum sporozoite surface protein gene, STARP, in field isolates and distinct species of Plasmodium. Mol Biochem Parasitol 1994; 67:255-267. 61. Mnard R. The journey of the malaria sporozoite through its host: two parasite proteins lead the way. Microbes Infec 2000; 2:633-642. 62. Lengeler C. Insecticide treated bednets and curtains for preventing malaria. Cochrane Database Syst Rev 2000. 63. Roberts D R, Manguin S, Mouchet J. DDT house spraying and reemerging malaria. Lancet 2000; 356:330-332.

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ISSN 0001-6002/2002/44/3/113-116 Acta Mdica Costarricense,2002 Colegio de Mdicos y Cirujanos

Colecistectoma abierta versus laparoscpica: experiencia en el Hospital San Juan de Dios


Juan Jos Ziga-Vargas1, Julia Vargas-Carranza1

Resumen: La ciruga laparoscpica es una tcnica mnimamente invasiva de uso cotidiano en el mbito mundial. Desde hace quince aos, la colecistectoma laparoscpica es un procedimiento seguro y muy valioso a disposicin del cirujano. Este estudio tiene como fin comparar los resultados de la colecistectoma laparoscpica en el Hospital San Juan de Dios con la tcnica de la colecistectoma abierta tradicional. Mtodos: Se realiz un estudio retrospectivo de todos los pacientes colecistectomizados desde julio de 1996 a junio de 1999, en el Hospital San Juan de Dios en Costa Rica. Al comparar las dos tcnicas quirrgicas (clsica y laparoscpica), se consider la evolucin posoperatoria y las posibles complicaciones que aparecen posteriores al acto quirrgico. Adems se buscaron las contraindicaciones que dicha tcnica pudiese tener. Resultados : Fueron revisados un total de 3193 pacientes colecistectomizados, de los cuales 476 fueron operados por laparoscopia. Se tuvo en stas menos complicaciones posquirrgicas y menor estancia posoperatoria que en las colecistectomas abiertas. Tambin se not una disminucin paulatina del tiempo quirrgico en los actos por laparoscopia. Conclusin: Se comprueban las ventajas de la ciruga invasiva mnima y se documenta que este tipo de abordaje es ms seguro y beneficioso para el paciente y para el mdico mismo. Descriptores: colecistectoma abierta, colecistectoma laparoscpica, abordaje quirrgico, colelitiasis, coldoco litiasis, contraindicaciones, complicaciones, tiempo quirrgico pre y pos-operatorio, sndrome Mirizzi. Recibido: 5 de marzo del 2002 Aceptado: 30 de julio del 2002

En Costa Rica, la colecistectoma laparoscpica (CL) se introdujo a mediados de la dcada de los noventa siendo realizada entonces nicamente en la prctica de la medicina privada. A mediados de 1996 se comenz a aplicar este procedimiento como parte de la ciruga regular en el Hospital San Juan de Dios. Describimos aqu nuestra experiencia con este abordaje durante 2 aos y 11 meses. ________________________________________________
1

Materiales mtodos ________________________________________________


El trabajo consisti en una revisin y anlisis de las colecistectomas realizadas en todos los 4 servicios de Ciruga General del Hospital entre julio de 1996 a junio de 1999 que fueron anotadas en el Archivo del Hospital San Juan de Dios (el Hospital cuenta con cuatro servicios de Ciruga). Se estudiaron 3193 expedientes de los cuales 476 correspondieron a pacientes de (CL) y 2717 realizadas por el mtodo tradicional. Todas las CLs fueron realizadas por cirujanos generales y las colecistectomas clsicas por cirujanos generales y residentes de ciruga general. Tcnica Quirrgica: esta se basa en la expuesta por Reddick y Olsen 1,2,17 ampliamente descrita en la literatura.

Hospital San Juan de Dios, Caja Costarricense de Seguro Social, San Jos-Costa Rica.

Abreviaturas: CL: Ciruga laparoscpica Correspondencia: Julia Vargas Carranza. APDO: 19 2300. Correo electrnico: zuva84@hotmail.com

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Se estudiaron los siguientes parmetros: a) La edad b) El sexo c) Las patologas asociadas en los 476 pacientes de CL d) La eleccin del abordaje quirrgico distribuido por cada servicio de ciruga general de este hospital. e) Estancia preoperatoria y posoperatoria segn el abordaje quirrgico. f) La necesidad de exploracin de vas biliares y otras complicaciones que ocurrieron, en cada grupo.

Patologas asociadas Se realizaron dos colecistectomas laparoscpica en pacientes embarazadas de 21 y 18 semanas de embarazo, sin que se presentare ninguna dificultad tcnica, ni complicacin transoperatoria (cuadro 2). Se introdujo una presin intraabdominal por debajo de los 10 mmHg y ninguna de las dos pacientes present contracciones uterinas posoperatorias. Estancia posoperatoria El 65% de los pacientes de CL se egresaron dentro de las siguientes 24 horas, mientras que slo el 15% de los pacientes operados por la tcnica abierta, fueron egresados durante ese perodo. Esto se puede ver en la figura 1. A las 48 horas, se egresaron ms del 85% de los pacientes sometidos a CL comparado con el 58% de los pacientes operados por la tcnica clsica. El promedio de estancia para este ltimo grupo fue de 4 das. En 1997 el promedio de estancia fue de 3,11 das, en 1998 baj a 1.7 das y en 1999 disminuy hasta 1.05 das. Abordaje quirrgico En promedio el 15% de todas las colecistectomas fueron realizadas por laparoscopa. Durante el semestre analizado de 1996 la laparoscopas representaron slo el 0,98% de todas las colecistectomas, al ao siguiente fueron el 4,54%, en 1998 y en el primer semestre de 1999 haban subido ya al 27%. Cuadro 1 Distribucin anual de las colecistectomas
AO 1996 1997 1998 1999 TOTAL ABIERTA LAPAROSCOPICA TOTAL % de laparoscpica 510 5 515 0.98 1056 675 490 2717 48 249 174 476 1104 920 654 3193 4.54 27 26.6 14.9

g) Tiempo quirrgico evaluando su comportamiento segn aumentaba la experiencia del acto quirrgico laparoscpico.

Resultados ________________________________________________
En la cuadro 1 se muestra como paulatinamente, cada ao, aument el nmero de CL. Los hallazgos encontrados con respecto a la distribucin por edad y sexo se encuentran dentro de los mismos parmetros descritos en la literatura mundial1. La edad, oscil entre los 11 y los 88 aos, el promedio de 45 aos, con una mayora de pacientes que estaban en el grupo de 40 a 49 aos, seguida por el grupo de 30 a 39 aos. La distribucin por sexos fue de 2637 del sexo femenino y 556 del sexo masculino. En el grupo de ciruga laparoscpica hubo 398 mujeres y 78 hombres. Tcnica quirrgica En los primeros casos, el pneumoperitoneo se realizaba con la aguja de Veress, pero actualmente se utiliza el trocar de Hassan. Cuando el cirujano se familiariza con este mtodo, reconoce que es ms seguro, eficiente y rpido que con la aguja de Veress. Con esto se evitaron las complicaciones descritas en la literatura como lesiones intestinales y vasculares al introducir el primer trocar a ciegas 3,4,5. Para evitar las lesiones de las vas biliares se siguen los nueve pasos recomendados por Asbun y Rossi de la Clnica Lahey6,7.

Cuadro 2 Patologas mdicas asociadas


Patologas asociadas Hipertensin arterial Obesidad Colecistitis Diabetes Mellitus Pancreatitis Adherencias Cardiopatas Neumopatas Cirrosis Vescula en porcelana Piocolecisto Quiste renal Aneurisma cerebral Drepanocitosis Nmero de casos 48 18 17 12 10 10 8 7 2 2 2 1 1 1

Figura 1: Estancia posoperatoria pacientes colecistectomisados Tcnica laparoscpica HSJD.

114 AMC, julio-setiembre 2002, vol 44 (3)

Colecistectoma abierta vs laparoscpica/ Zuiga J y Vargas J

Tomando en cuenta todos los servicios de Ciruga General el 64% de los casos se realizaron en Ciruga 1,el 10% en Ciruga 2, el 11. 5% en Ciruga 3 y el 14.5% Ciruga 4. Exploracin de vas biliares Durante la CL dos pacientes se convirtieron a ciruga abierta y se les realiz exploracin del coldoco; una de ellas tena un sndrome de Mirizzi, y la segunda paciente se convirti por presentar adherencias encontrndose adems coldocolitiasis a la palpacin. La incidencia de este hallazgo en la tcnica abierta fue de 5.9% (189 pacientes). En 3 casos se realiz pancreatografa retrgrada endoscpica con papilotoma y extraccin de clculos y luego CL en las siguientes 24 horas con buena evolucin. Conversin De las 476 cirugas, en 12 casos se recurri a la conversin de CL a colecistectoma abierta o clsica, esto corresponde al 2.51%. En la literatura mundial se reportan porcentajes que oscilan entre 0.08% y 14% 8,9. Las conversiones de CL a ciruga clsica ocurrieron por diferentes razones: 2 por dificultad con el insuflador, 2 por sangrado de la arteria cstica, 2 por escape de bilis debido al desplazamiento de las grapas del conducto cstico, 1 por el hallazgo anatmico anmalo de un conducto accesorio que drenaba en el cstico, 1 paciente con sndrome de Mirizzi III, 2 pacientes con adherencias; uno de estos casos operado anteriormente de cncer gstrico y por ltimo, 1 por lesin del coldoco durante el acto quirrgico. Este fue reparado inmediatamente y no tuvo complicaciones posoperatorias. Una paciente femenina de 44 aos desarroll estenosis severa del conducto heptico comn que amerit una anastomosis hepatoyeyunal cuatro meses despus, actualmente (24 meses despus) est asintomtica. Lesin de la va biliar Solo en dos mujeres ocurri esta complicacin. Una de ellas fue reconocida prontamente y fue reparada sin complicaciones, la otra paciente es la descrita en el prrafo anterior. Esto representa el 0,42% contra el 1,04% de los operados con la tcnica clsica. Inicialmente, se dijo de esta nueva tcnica que produca lesiones de las vas biliares con mayor frecuencia. Sin embargo los ltimos reportes muestran un cambio en relacin a las colecistectomas abiertas 10,11,12,13,14,15. Tiempo Quirrgico Comparando los tiempos quirrgicos de ambas tcnicas observamos que el 9.25% de los pacientes fueron intervenidos con la tcnica abierta en menos de 30 minutos, en tanto que slo el 2,4 % de los intervenidos por laparoscopia lo fueron en ese tiempo.

El 85% de los pacientes operados por la tcnica abierta, lo son en menos de 90 minutos, en contraposicin con el 76% de los operados por laparoscopia. A pesar de lo anterior es importante analizar la evolucin del tiempo quirrgico de las CL con el avance de los aos: en 1997 se dur un promedio de 88.12 minutos; en 1998 ste disminuy a 73.27 minutos y en 1999 baj hasta 68.7 minutos. El promedio general para las colecistectomas abiertas fue de 63.34 minutos. Complicaciones De los 476 pacientes operados por CL, 14 tuvieron complicaciones, lo que representa el 2.94% de los mismos. Las complicaciones ms frecuentes fueron: 1) Sangrado del lecho vescular, esta situacin, la ms frecuente, ocurri en cuatro ocasiones. 2) Dos pacientes cursaron con dolor posquirrgico y su estancia hospitalaria se prolong por 48 horas. 3) Dos pacientes, a quienes se les encontr piocolecisto durante la ciruga laparoscpica, desarrollaron abscesos subhepticos, que no necesitaron reintervencin 4) Dos pacientes desarrollaron infeccin de la herida umbilical. Uno de ellos posteriormente desarroll una hernia en ese sitio. Un paciente present leo paraltico. 5) Un paciente de 75 aos muri de insuficiencia cardiaca refractaria posterior a la reposicin de lquidos indicados para tratar hipotensin e hipovolemia por sangrado del lecho vesicular, convirtindose en la nica muerte en este reporte (0.21 % de mortalidad). Solamente un 11% de los pacientes de CL requiri 3 o ms das de hospitalizacin mientras que con la tcnica abierta el porcentaje fue mayor del 40%.

Discusin ________________________________________________
La primer colecistectoma laparoscpica que se realiz en el mundo fue en 1986, en Alemania por Eric Mhe. Dos aos despus, este procedimiento se populariz al resto del orbe 16. En el campo de la Ciruga General desde 1996 en nuestro pas, se realizan cada vez ms intervenciones laparoscopicas, hoy se hacen no solo colecistectomas sino que podemos citar el tratamiento quirrgico de la enfermedad cido pptica, de las hernias hiatales y de las hernias inguinales. La CL a pesar de ser una tcnica relativamente nueva ha demostrado ser un procedimiento seguro y tcnicamente sencillo. Es importante recordar que en la tcnica laparoscpica se hacen tres incisiones: umbilical, epigstrica y una en la lnea axilar media derecha, 2 cm por abajo del reborde costal, ninguna de las tres es mayor de 1 cm de longitud en comparacin con la herida que se realiza en la

115

colecistectoma clsica que nunca es menor de 10 cm. Solo dos pacientes intervenidos por laparoscopa presentaron dehiscencia o infeccin de la herida quirrgica 1,17. En el Hospital San Juan de Dios, solamente un 27% de las colecistectomas se realizan por laparoscopa, a pesar que de que esta tcnica en este mismo trabajo ha demostrado enormes ventajas en comparacin con la tcnica convencional, como lo son: 1) Una baja tasa de complicaciones, aproximadamente tres veces menor que en las colecistectomas abiertas. Dato que es comparable con lo que se describe la literatura mundial. 2) Una estancia hospitalaria posoperatoria menor y una recuperacin ms pronta del paciente, consecuentemente menos incapacidad laboral. 3) Menor dolor posoperatorio. 4) Mejores resultados estticos al tener menor tamao la herida quirrgica y mejor cicatrizacin por esta misma causa. No hemos encontrado contraindicaciones para realizar la ciruga por este abordaje. Pacientes neumpatas, cardipatas, cirrticos, embarazadas, colecistitis agudas y piocolecistos, se han beneficiado sin que aumenten las complicaciones, como se puede ver en la cuadro 2. Cuando los pacientes presentan coldoco litiasis, hemos tenido magnficos resultados realizando primero extraccin endoscpica de los clculos y posteriormente la C.L, pero esto ha sido en un nmero reducido de pacientes, esperamos contar a corto plazo con ms pacientes para tratarlos de esta manera. Finalmente, es indiscutible el beneficio que significa para el Hospital y para la Caja Costarricense del Seguro Social, la reduccin de la estancia posoperatoria, la menor cantidad de complicaciones y la satisfaccin del asegurado.

Methodology: A retrospective study was conducted of all the cholecystectomies performed at the Hospital San Juan de Dios in Costa Rica from July 1996 to June 1999 A comparative analysis between the classic and the laparoscopic approach was completed considering postoperative evolution and postoperative complications. Results: A total of 3193 cholecystectomies, were reviewed, 476 were laparoscopic cholecystectomies, they had less postoperative complications and less post-operative recovery time as opposed to the open cholecystectomies. The study showed further a progressive diminution of the operative time in the laparoscopic group. Conclusions: Laparoscopic cholecystectomy is a safe procedure and it carries several advantages both for the patient and the surgeon.

Referencias ________________________________________________
Asbun H, Rossi R. Techniques of Laparoscopic Cholecystectomy: The Difficult Operation, Surg. Clin. N. A, 1994; 74:755-775. 2. Lujan J., Parrilla P., Robles R., Marin P., Torralba J., Garcia-Ayllon J; Laparoscopic Cholecystectomy vs. Open Cholecystectomy in the treatment of Acute Cholecystitis, Arch. Surg, 1998;133: 173-175. 3. Horvath K. Strategies for the Prevention of Laparoscopic Common Bile Duct Injuries, Surg. Endosc, 1993; 7: 439-444. 4. Deziel D. Complications of Cholecystectomy. Surg. Clin. N. A., 1994; 74:809-823. 5. Baev S., Pzarliev, Todorov G., Laparoscopic Cholecystectomy: 700 Consecutive Cases. Int. Surg, 1995; 80: 296-298. 6. Dadidoff A., Pappas T. Mechanisms of Mayor Biliary Injury during Laparoscopic Cholecystectomy. Ann. of Surg, 1992; 215: 196-202. 7. Asbun H, Rossi R, .Bile Duct Injury during Laparoscopic Cholecystectomy, Mechanism of Injury, Prevention and Management. World J. Surg, 1993;17:547-552. 8. Kuster G., Domagk D. Laparoscopic Cholecystectomy with delayed Cholecystectomy as an alternative to convert to open procedure. Surg. Endosc, 1996; 10: 426-428. 9. Martin R., Rossi R.. Spectrum, Mechanisms of Injury and their Prevention. Surg.Clin.N.A, 1994; 74:781-807. 10. Branum G., Schamitt C., Baillie j. Management of Major Biliary Complications after Laparoscopic Cholecystectomy, Ann. of Surg, 1993; 217: 532-541. 11. Gerhard R., Jatzko, Lisborg P., Perti A., Stettner H. Multivariate Comparison of Complications after Laparoscopic Cholecystectomy and Open Cholecystectomy, Ann. of Surg, 1995; 211: 381-386. 12. Horvath K Strategies for the Prevention of Laparoscopic Common Bile Duct Injuries. Surg. Endosc, 1993; 7: 439-444. 13. Morgenstern L., Berci G., Pasternak E. Bile Leakage after Cholecystectomy: a Laparoscopic Perspective. Surg. Endosc, 1993; 7: 432-438. 14. Rossi R. Laparoscopic Bile Duct Injuries. Risk Factors, Recognition and repair. Arch. Surg, 1992; 127: 596-602. 15. Sandberg A., Aliender G. Accidental Lesion of the common Bile Duct at Cholecystectomy: Pre and Perioperative Factor of Importance. Ann. Surg, 1985; 201: 328-332. 16. Cuschieri A.. Ciruga Biliar Laparoscpica, Blackwell Scientific Publications. Segunda edicin, Espaa, 1994; pag. 01-101. 17. Cuschieri A., The European Experience with Laparoscopic Cholecystectomy. Am. J. Surg., 161: 385-387, 1991. 1.

Abstract ________________________________________________
Justification: Today, laparoscopic surgery as a least invasive technique is widely used in the world. Laparoscopic cholecystectomy is a valuable and safe technique and is has been available to the general surgeon for the last 15 years. In Costa Rica it has become a pretty common procedure with great results but they have not been well studied and documented. This study aims to expose part of the work that takes place at the Hospital San Juan de Dios with laparoscopic cholecystectomy and highlights the results in contrast with those of traditional cholecystectomy.

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ISSN 0001-6002/2002/44/3/117-120 Acta Mdica Costarricense,2002 Colegio de Mdicos y Cirujanos

Diagnstico tardo de displasia evolutiva de cadera en la poblacin infantil costarricense en el periodo 1996-2000
Cecilia Monge-Bonilla 1, Adriana Snchez-Ramrez1, Catalina Morales-Alpzar 1, Pablo Serrano-Aybar 1, Rger Lpez-Ruiz1

Resumen: En este proyecto se plantea un problema de repercusin en la salud pblica: el diagnstico tardo de la DEC. El objetivo general del estudio es determinar los casos de DEC diagnosticados tardadamente en el periodo establecido, que fueron internados en el HNN, con el fin de concienciar a la comunidad mdica sobre la magnitud del problema, sus complicaciones potencialmente irreversibles y enfatizar la importancia de la deteccin temprana. Mtodos: Este es un estudio retrospectivo que analiza expedientes mdicos de pacientes internados con el diagnstico de DEC en el HNN, de 1996 a 2000. La muestra fue escogida de manera aleatoria. Los datos se organizaron en un instrumento de recoleccin y se analizaron de acuerdo con tasas, promedios, porcentajes y relaciones entre ellos. Resultados: La mayor incidencia de casos de DEC se da en San Jos, seguida por Cartago y en tercer lugar, Heredia. La mayora de los pacientes fueron diagnosticados en el periodo comprendido entre el primero y los cinco aos. La edad promedio de la muestra fue de 3 aos y 4 meses, con una desviacin estndar de 4.99. Se encontr que el 82% de los pacientes fueron del sexo femenino y el 18% del masculino. El tipo de luxacin ms frecuente fue la izquierda, en un 55.2% de los casos; la luxacin derecha correspondi a un 24.8%, y la bilateral a un 20.0%. La relacin entre izquierda y derecha fue de 2.2:1. Al nacer, presentacin fetal ms frecuente fue la ceflica, en un 62.9% de los pacientes. La presentacin plvica represent, un 26.7% y en un 10.5% de los afectados, no se indic. En cuanto al tipo de parto, un 80% fue vaginal y un 19% por cesrea, en un 7%, no se indica. El porcentaje de nios nacidos de trmino fue de un 67.6% Conclusiones: Dentro de la poblacin de estudio, la mayor parte de los pacientes fueron diagnosticados despus del ao, cuando el defecto se hizo evidente por el inicio de la bipedestacin11. De toda la poblacin de estudio, el 98.5% fue sometida a algn tipo de tratamiento quirrgico. La intervencin quirrgica, adems de representar un alto costo institucional, constituye un trauma para el paciente, los resultados no siempre son ptimos y las complicaciones son diversas. Palabras clave: Displasia evolutiva cadera, diagnstico Recibido: 25 de febrero del 2002 Aceptado: 21 de mayo del 2002 La Displasia Evolutiva de Cadera (DEC) es el defecto congnito ms frecuente en los recin nacidos, en escala ________________________________________________
Abreviaturas: DEC, Displasia evolutiva de cadera, HNN, Hospital Nacional de Nios, DDH , Developmental Displasia of the Hip
1

mundial, con una incidencia de 5 por cada 1000 nacidos vivos2. En Costa Rica es de 6 por cada 1000 nacidos vivos, segn el trabajo epidemiolgico de la Dra. Ramrez y otros, siendo de las ms altas en el mundo. Ocupa el primer lugar en frecuencia, como malformacin congnita en nuestro pas. Este es el tema de mayor discusin en la literatura ortopdica peditrica. Su diagnstico temprano es de suma importancia para evitar complicaciones en el infante, como la artrosis coxofemoral. 117

Servicio de Ortopedia, Hospital Nacional de Nios Dr. Carlos Senz Herrera.

Correspondencia: Adriana Snchez Ramrez. Apartado Postal 577 La Uruca. San Jos, Costa Rica. Correo electrnico: Adrianasanchez@hotmail.com

DEC es el trmino utilizado para describir la alteracin o patologa que afecta el acetbulio de la cabeza femoral o el tercio proximal del fmur, que puede o no estar separado o luxado9. Factores genticos estn involucrados en la etiologa de esta enfermedad3 Adems, existen factores de riesgo, fuertemente asociados con esta condicin, que son: gnero femenino, primigravidez, presentacin plvica, oligohidramnios3. El diagnstico de la enfermedad es inicialmente clnico, y el mdico de atencin primaria juega el papel ms importante. El diagnstico debe realizarse durante los tres primeros meses de vida. En este periodo hay ciertos signos clnicos especficos que ayudan al mdico a realizar el diagnstico, como el signo de Ortolani, que es la entrada de la cadera dislocada dentro del acetbulo6. Tambin se cuenta con la maniobra de Barlow, que se realiza al aducir la cadera, si la cadera; sale de su posicin en el acetbulo se habla de una cadera dislocable que es un signo de Barlow positivo6. Despus del lapso entre las 8 y las 12 semanas de edad, estos signos ya no son tiles. El indicador ms fidedigno de una cadera dislocada en un infante de tres meses es la limitacin a la abduccin, debido a que disminuye la laxitud de la cpsula articular y aumenta la tensin de los msculos aductores10. Cuanto ms temprano se realice el diagnstico de DEC, ms simple y efectivo ser el tratamiento.

Figura 1: Edad promedio en los grupos etreos de pacientes diagnosticados con DEC en el Hospital Nacional de Nios, en los aos 1996-2000.

Materiales y mtodos ________________________________________________


La investigacin se basa en un estudio retrospectivo que analiza expedientes mdicos de pacientes internados en el Hospital Nacional de Nios Doctor Carlos Senz Herrera (HNN), entre los aos 1996 y 2000. La poblacin de estudio son todos los pacientes con internamientos desde el 1 de enero de 1996 hasta el 31 de diciembre de 2000, que tienen como diagnstico de egreso, luxacin congnita de cadera. De esta poblacin se obtuvo una muestra randomizada: Se revis la lista de manera que no se repitiera el expediente mdico. Dentro de esta ecuacin, x corresponde al nmero total de pacientes, y N es la cantidad de expedientes que se Cuadro 1 Tasa de casos de DEC diagnosticados tardiamente en el Hospital Nacional de Nios, segn provincia, en el periodo 1996-2000
Provincia San Jos Alajuela Cartago Heredia Guanacaste Puntarenas Limn Tasa por 100000 habitantes 3.5 2.7 3.2 3.1 0.37 2.8 0.88

deben utilizar para obtener una muestra estadsticamente significativa; 188 es una constante. Al resultado se le suma el 6%, que corresponde a falla de informacin. Luego se divide el nmero de expedientes por el total de aos que cubre el estudio. La escogencia de los expedientes, por ao, se realiza en forma aleatoria. Se defini caso como aquellos nios con los siguientes criterios de inclusin: internamientos desde el 1 de enero de 1996 hasta el 31 de diciembre de 2000, diagnstico de egreso, luxacin congnita de cadera, con una edad de 3 meses o mayor. Para el propsito de este estudio se utiliz un instrumento para recolectar datos, con informacin obtenida de los expedientes mdicos. El protocolo de investigacin fue revisado y aprobado por el Comit tico-cientfico del HNN.

Resultados ________________________________________________
Los resultados presentados en la figura 1, correspondientes a los tres grupos etreos de diagnstico, se describen utilizando el promedio de la edad y su respectiva desviacin estndar, como medidas de tendencia central. En el cuadro 1 se muestra la frecuencia de DEC diagnosticada tardamente, representada en tasas segn provincia de procedencia, que recibi tratamiento en el periodo comprendido entre 1996 y 2000, en el HNN. Cabe destacar que el mayor nmero de casos procedi de San Jos, seguido por Cartago y en tercer lugar Heredia. En la figura 1 se muestra el porcentaje de pacientes diagnosticados tardamente distribuidos en tres periodos. La mayor parte de los pacientes fueron diagnosticados entre el primero y los cinco aos.

Fuente: Instrumento de recoleccin de datos y Censo Poblacional de Costa Rica, segn provincia, del ao 2000, INEC.

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Diagnstico de DEC en el periodo 1996-2000/ Monge C et al

Cuadro 2 Relacin entre tipo de cadera afectada y sexo, en los pacientes diagnosticados con DEC en el Hospital Nacional de Nios, en los aos 1996-2000.
Sexo Izquierda Masculino Femenino Total 11 47 58 Cadera afectada Derecha 4 22 26 Bilateral 4 17 21 Total 19 86 105

Figura 2: Diagnstico de displasia evolutiva de cadera, segn edad, en el Hospital Nacional de Nios, en los aos 1996-2000.

La figura 2 presenta la edad promedio de diagnstico en los grupos etreos establecidos con su desviacin estndar. La edad promedio de la muestra fue de 3 aos y 4 meses, con una desviacin estndar de 4.99. En el cuadro 2 se presenta la relacin entre el tipo de cadera afectada, izquierda, derecha o bilateral, y gnero en nmeros absolutos. Se encontr que un 82% de los afectados fueron del sexo femenino y un 18%, del masculino. La cadera afectada con ms frecuencia fue la izquierda, en un 55.2%; la luxacin derecha correspondi a un 24.8%. Se dio afeccin bilateral en un 20.0% de los pacientes. La relacin entre luxacin izquierda y derecha fue de 2.2:1. Al nacer, la presentacin ms frecuente fue la ceflica, en un 62.9% de los pacientes. La presentacin plvica represent un 26.7% y en un 10.5% de los afectados, no se indic. En cuanto al tipo de parto, un 80% fueron por la va vaginal y un 19%, por cesrea; en un 7% no se indica. El porcentaje de nios nacidos de trmino fue de un 67.6%.

La frecuencia de DEC es mayor en el sexo femenino que en el masculino, con una relacin de 4:1 1,9,10,11. En este estudio la relacin concuerda con lo citado en la bibliografa. La mayor incidencia de esta patologa en el sexo femenino es explicada por Scott 10, quien postula que las mujeres son ms susceptibles que los hombres a la accin de la hormona materna relaxina, la cual puede contribuir a la laxitud ligamentosa. La relaxina, al igual que los estrgenos, bloquea la maduracin de la tropocolgena recin sintetizada, lo cual afecta los enlaces cruzados y produce una hiperlaxitud ligamentosa11. A pesar de estos hallazgos, la causa exacta de la hiperlaxitud de los ligamentos es an desconocida. Se describe que la DEC izquierda se presenta en un 60% de los pacientes, la derecha en un 20% y un 20% es bilateral7. La relacin entre afeccin izquierda y derecha es de 3:1 2,10. Los resultados de esta revisin concuerdan con la bibliografa anteriormente citada. La mayor frecuencia de afectacin izquierda se debe a la relacin entre la posicin de la cadera izquierda, del feto con el promontorio sacro de la madre, en la posicin fetal occipito anterior izquierda de la mayora con presentacin ceflica10,11. De todos los nacimientos solo un 3% corresponde a presentacin plvica, un 96% son ceflicos5. La presentacin plvica in tero constituye un factor de riesgo para el desarrollo de DEC, ya que se ha demostrado en varios estudios que, de los nios afectados con esta patologa, hasta un 23% tienen presentacin plvica al nacer11. Esta presentacin es el factor crtico y no el recorrido por el canal de parto, pues que se ha comprobado que los nios en posicin de nalgas extrados por cesrea, tienen la misma predisposicin notable a la luxacin 11. De las diversas presentaciones de nalgas, la que presenta mayor riesgo es la completa, con flexin de las caderas e hiperextensin de las rodillas2,3,10,11. Los datos aportados por esta revisin muestran una frecuencia similar de presentacin de nalgas en pacientes con DEC, a la citada por Tachdjian11. Existen tres periodos en los que la cadera puede estar en peligro de luxacin: la semana 12, la semana 18 y las cuatro semanas finales de gestacin. En este ltimo lapso, la articulacin coxofemoral y todos sus msculos estn totalmente desarrollados. Los factores que producen luxacin en esta fecha son fuerzas mecnicas anormales, por posicin 119

Discusin ________________________________________________
En este trabajo se observ que la zona del pas de la cual se refiri la mayor cantidad de casos de DEC tarda fue San Jos, seguida de Cartago y en tercer lugar, Heredia. tales datos no concuerdan con los obtenidos previamente en nuestro pas, pues esos citan a Cartago como la provincia con mayor frecuencia de esta patologa8. Se desconoce la razn, pero la causa gentica figura entre las etiologas por investigar1,2. Sin embargo, los datos aportados por el INCIENSA en los ltimos aos y el actual estudio, demuestran que la tendencia ha cambiado, de manera que la prevalencia ha disminuido en Cartago y ha aumentado en otras provincias4,5.

intrauterina defectuosa del feto, como presentacin plvica u oligohidramnios1,2. Segn Tachdjian, el tipo de DEC ms frecuente en el neonato, que se produce en las ltimas cuatro semanas de gestacin. De acuerdo con esto, se plantea en la presente investigacin que el ser de trmino constituye un factor de riesgo para desarrollar DEC, por lo que la edad gestacional al nacer se incluy en el instrumento de recoleccin de datos. La mayora de los pacientes estudiados fueron de trmino; sin embargo, esta mayora no super el porcentaje de nacimientos de trmino en la poblacin general (78%)5. Dentro de la poblacin de estudio, la mayor parte de los pacientes fueron diagnosticados despus del ao, cuando el defecto se hizo evidente por el inicio de la bipedestacin11. De toda la poblacin de estudio, el 98.5% tuvo que ser sometido a algn tipo de tratamiento quirrgico. La intervencin quirrgica adems, de representar un alto costo para la institucin, constituye un trauma para el paciente; con frecuencia los resultados no son ptimos y las complicaciones son diversas.

The most frequent presentation at birth was cephalic in 62.9% of the patients, 26.7% were pelvic and it was not indicated in 10.5% of cases. Concerning the type of birth, 80% were vaginal and 19% by cesarean section, 7% of the charts did not have this information. The percentage of children born at term was 67.6% The great majority of patients in this study were diagnosed after one year of age, when the defect became evident while walking. Of the total population, 98.5% had to be submitted to some kind of surgical treatment. Surgical intervention represents high costs for the institution, traumatic to the patient and the results are frequently not optimal with many possible complications.

Referencias ________________________________________________
1. 2. 3. Behrman M. Kliegman: Developmental dysplasia of the hip. Essentials of Pediatrics W.B. Saunders, 1994; 713-717. Dysplasia of the Hip. Early Detection of Developmental Dysplasia of de Hip. Pediatrics, 2000; 105: 896-905. French L and Dietz F. Screening for Developmental Dysplasia of the Hip. American Academy of family physicians, 1999. 1:7. Disponible en http://www.aafp.org/afp/990700ap/177.html Instituto costarricense de investigacin y enseanza en nutricin y salud. Malformaciones Congnitas en Costa Rica, 1999. San Jos, Costa Rica. 2000. Instituto costarricense de investigacin y enseanza en nutricin y salud. Prerregistro de Malformaciones Congnitas en Costa Rica, 2000. San Jos, Costa Rica. 2001. Lehmann H, Hinton R, Morelo P, Santoni J. Developmental Dysplasia of the Hip Practice Guideline: Technical Report. Pediatrics 2000; 105: e57. Lewis K, Jones D, Powel N. Ultrasound and Neonatal Hip Screening: The Five-Year Results of a Prospective Study in High Risk Babies. J Pediatr Orthop 1999; 19:760-762. Ramrez L. Luxacin congnita de cadera de diagnstico tardo, distribucin regional en Costa Rica, 1986 a 1990. Tesis de grado. Universidad de Costa Rica. San Jos, Costa Rica. 1992. Salter A. Luxacin y subluxacin de la cadera. En: Lange, M. Trastornos y lesiones del sistema musculoesqueltico. Barcelona: Editorial Jims, 1969: 107-115.

Abstract ________________________________________________
Late diagnosis of DDH is an important public health issue, the purpose of this project is to make the medical community aware of the problem and to emphasize on early detection. The aim is to analyze the cases of DDH with delayed diagnosis, seem at the National Childrens Hospital in San Jos, Costa Rica. This is a retrospective study that analyzes medical charts of patients with DDH whose diagnosis were reached late and that were hospitalized at the National Childrens Hospital between the years of 1996 and 2000. The sample was randomized. The information was organized in a data base designed for this purpose. The information was presented and analyzed by percentages, mean, standard deviation and the relationships between them. The great majority of cases of DDH were found in San Jos, followed by Cartago and in third place Heredia. Most of the patients were diagnosed between their first and fifth year of age. The mean age of diagnosis was 3 years and 4 months with a standard deviation of 4.99. From the total population, 82% of patients were female and 18% male. The most frequent type of dislocation site was left in 52% of the cases, right was found in 24.8% and bilateral in 20%. The ratio between left and right dislocation was 2.2:1.

4.

5.

6. 7.

8.

9.

10. Scott, S. AAP Develops Guidelines for Early Detection of Dislocated Hips. Practice Guidelines, 2001; 1:3. Disponible en http://www.aatip.org/atip/20010201/practice.html. 11. Tachdjian, M: Ortopedia Peditrica. Buenos Aires: Editorial Interamericana, 1994; 322:564.

120 AMC, julio-setiembre 2002, vol 44 (3)

ISSN 0001-6002/2002/44/3/121-125 Acta Mdica Costarricense,2002 Colegio de Mdicos y Cirujanos

Originales

Triple sinergia: un mtodo eficaz de sedoanalgesia para colonoscopas


Gerado Jimnez-Trejos1,Gil Reynaldo Con-Chin 1,Vicky Con-Chin1 Resumen: Con el desarrollo de las nuevas tecnologas en el campo de diagnstico, tanto radiolgico como endoscpico, apareci un nuevo tipo de paciente, el cual se volvi un reto para el anestesilogo, ya que por ser sometido a procedimientos invasivos y poco dolorosos, permita el avance en las tcnicas de sedacin. Objetivos: A) Comprobar la eficacia del mtodo de sedacin con triple sinergia. B) Determinar el nmero de bolos de propofol necesarios para realizar el procedimiento. C) Evaluar las complicaciones asociadas a la tcnica de sedacin hipntica. Materiales y mtodo: Se estudi en forma prospectiva una muestra consecutiva de 1500 pacientes entre los aos 1998 y 2000, de edades mayores de los 18 aos, que fueron sometidos a colonoscopa, en el Centro Endoscpico Internacional, San Jos, Costa Rica. Se aplic la sedacin hipntica con la tcnica de la triple sinergia (midazolam/fentanil/propofol). Resultados: De los 1500 pacientes, un 57,8% fueron hombres y un 42,4%, mujeres. La mayora fueron de la categora ASA II (n = 725). Un total de 208 pacientes (13,8%) presentaron desaturacin. La tcnica de sedacin fue placentera en el 94% de los pacientes. Un 1% present nusea y vmito. El 98% de los pacientes tuvieron amnesia del procedimiento. Solo el 2% de los casos sinti dolor. Conclusiones: La sedacin hipntica con la tcnica de la triple sinergia es un mtodo efectivo y seguro, tanto para el endoscopista como para el paciente. El costo es mnimo y la incidencia de efectos secundarios es baja. Todo lo anterior reduce de manera sensible el tiempo del procedimiento y la estancia del paciente. Dado a que la desaturacin es un efecto relativamente frecuente, recomendamos colocar a todos los pacientes una cnula nasal con oxgeno profilctico y monitorizarlos con pulsoximetra y electrocardiogrficamente, en especial los casos de la categora ASA III. Descriptores: Sedacin hipntica, triple sinergia, colonoscopa. Recibido: 4 de marzo del 2002 Aceptado: 30 de julio del 2002 La colonoscopa es la exploracin endoscpica del intestino grueso, desde el ano hasta la vlvula ileocecal; procedimiento diagnstico que no deja de ser desagradable, doloroso y en ocasiones, riesgoso. Sin embargo, la ansiedad, el dolor, el miedo a lo desconocido, as como una violacin a sus partes privadas, han hecho que este procedimiento sea aplazado o rechazado con frecuencia, sobre todo por pacientes con _________________________________________________
Abreviaturas: ASA: American Society of Anesthesiology, BIS: Biespectral index monitoring of sedation, TS: Triple sinergia.
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experiencias desagradables 1,2,3,4. El estrs y el dolor asociado al procedimiento desencadenan una respuesta metablica consistente y bien definida que supone la liberacin de hormonas neuroendocrinas, causantes de hipertensin, taquicardia y arritmias, que pueden conducir a la isquemia miocrdica en pacientes susceptibles, como consecuencia de la demanda aumentada de oxgeno 5. Se ha propuesto entonces la sedacin, cuyos objetivos son: a) Evitar el estrs, lograr una buena accin ansioltica y una adecuada amnesia antergrada, lo cual va a hacer perder el miedo a un examen futuro o a seguir el tratamiento, b) Producir analgesia: abolir el dolor, inhibir la actividad simptica que puede causar las alteraciones arribas anotadas y, adems, de un aumento del consumo de oxgeno por parte del miocardio 121

Centro Mdico Internacional

Correspondencia: Centro Mdico Internacional, 125 m. al este de la Clnica Bblica, correo electrnico: digestiv@racsa.co.cr

c) Acortar el tiempo exploratorio y aumentar el rendimiento (mediante la sedacin inconsciente facilitamos la expulsin de gases por el recto, inhibimos la contraccin defensiva de la musculatura abdominal voluntaria y evitamos el atrapamiento del colonoscopio, lo que permite un avance mucho ms gil de ste) 6. La demanda de colonoscopas ha ido en aumento en nuestro medio. Debido a ello, nos vimos motivados a desarrollar este trabajo de investigacin. Uno de los factores que contribuyen al incremento de las tcnicas de sedacin consciente frente a la anestesia general, es el creciente desarrollo de tcnicas menos invasivas como alternativa a la ciruga7,8,9. La sedacin se inici cronolgicamente con el uso del diazepam, al que luego le aadieron meperidina para aliviar el dolor10. De esta manera naci la primera sinergia, con la cual se trabaj en los aos iniciales. A mediados de los ochenta aparece una nueva benzodiacepina, el midazolam, que ser el frmaco que marca el nuevo camino en la sedacin; tiene un efecto ms rpido y de menor duracin, lo que da espacio a la sedacin consciente6,7. Esta tcnica, al evolucionar, dio origen a la segunda sinergia, conocida en el medio como midazolam/fentanil, tcnica que, por su seguridad, es reconocida mundialmente11. La tercera asociacin (TS) se logra en los inicios de los noventa, cuando aparece el propofol, un medicamento de vanguardia de accin ultra corta, que result excelente para las tcnicas ambulatorias de sedacin12,13,14,15,16. La TS aprovecha al mximo el efecto asociativo de los medicamentos mencionados (midazolam/fentanil/propofol), para obtener un resultado ptimo con dosis mnimas 17,18,19,20. Con sta se obtiene entonces una sedacin ms profunda, con prdida de la conciencia, que puede afectar los reflejos de proteccin. Es en realidad una sedacin hipntica, que supone una anestesia endovenosa superficial, sin la eliminacin total del reflejo doloroso, lo que podra conducir a un riesgo mayor de complicaciones21,22. Hay interacciones clnicamente significativas entre las benzodiacepinas y los opioides, que son potenciados por el propofol. El efecto hipntico y analgsico logrado por esta triple combinacin, es mucho mejor que el producido por cada frmaco por separado, en sus dosis teraputicasy logra un plano ms profundo de sedacin, con prdida de conciencia, sin entubacin traqueal y sin los riesgos e inconvenientes de la anestesia general23. Esta sedacin puede ser practicada en pacientes de todas las edades y factores de riesgo 24. El objetivo general del presente estudio es demostrar que la tcnica de la sedacin hipntica con la TS es un mtodo eficaz, seguro y eficiente para la realizacin de la colonoscopa. Los objetivos especficos fueron: a) Determinar el nmero de bolos de propofol necesario para realizar el procedimiento y b) Evaluar las complicaciones asociadas a la tcnica de sedacin hipntica.

Materiales y mtodo ________________________________________________


Para la presente investigacin se efectu un estudio prospectivo analtico y descriptivo, en una muestra consecutiva de 1500 pacientes, entre 1998 y 2000, en pacientes mayores de los 18 aos. Se aplic la tcnica de la sedacin hipntica en procedimientos que eran electivos y ambulatorios. El protocolo de estudio fue aprobado por la direccin del Centro Endoscpico Internacional y luego el estudio se realiz con la autorizacin previa del paciente, en el Centro Endoscpico Internacional, en San Jos, Costa Rica. Se incluyeron pacientes con categoras ASA I, II, III segn la American Society of Anesthesiologists. Se excluyeron pacientes con antecedentes alrgicos a algn frmaco del estudio, con patologa pulmonar severa, patologa cardaca severa o que no haban dado el consentimiento.

Tcnica anestsica ________________________________________________


Se tom un acceso venoso con un catter nmero 22 y se inici una infusin con 500 ml de suero fisiolgico. Se aprovech este lapso para realizar una pequea anamnesis al paciente, acerca de los antecedentes personales. Posteriormente se administr a todos los pacientes, 1 mg de midazolam para producir ansiolisis y 50 g de fentanil para analgesia. Se esper de dos o tres minutos para aprovechar el efecto mximo. Seguidamente se coloc al paciente en decbito lateral y luego se administr el primer bolo de propofol (50 20 mg), completndose la TS. El paciente por lo general pierde la conciencia en 15 segundos, y por un lapso de 4-5 minutos, tiempo suficiente para realizar el procedimiento con una dosis, repitindose a demanda, cada vez que l se queja, tiene contractura de abdomen o el ndice biespectral (BIS) asciende a 8026. Cuando se logra visualizar la vlvula ileocecal, ya no es necesaria ms sedacin; el endoscopista se retira explorando nuevamente el colon y extrayendo el aire para evitar posibles molestias vagales. Todos los exmenes se realizaron respirando aire ambiente; solo se aplic oxgeno profilctico a los que tenan alguna patologa que lo requiriera. La ventilacin asistida con Ambu u oxigenoterapia se dio a aquellos cuya saturacin descendi por debajo del 85%, durante ms de 10 segundos. Cinco minutos despus de terminado el procedimiento, se le solicit al paciente que se incorporara en la camilla y se le hicieron algunas preguntas para valorar su estado de conciencia y coordinacin motora. Seguidamente, al paciente se le ayud a vestirse y se le observ afuera de la sala por 15 minutos. Se le recomend ir acompaado y no realizar trabajo que requiriera una destreza manual, conducir o realizar labores de tipo legal. Los criterios para dar de alta fueron estabilidad de los signos vitales, habilidad para deambular, estado de conciencia y orientacin normales, respuesta adecuada a rdenes verbales, adecuada analgesia, ausencia de sndrome

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Sedacin hipntica en colonoscopa/ Jimnez G et al

vagotnico, compaa de un adulto responsable y un BIS mayor de 90.

Resultados ________________________________________________
La muestra estudiada fue de 1500 enfermos, 867 hombres (57,8%) y 633 mujeres (42,2%). Ningn paciente fue excluido del estudio. La mayora fueron de la categora ASA II (n=725) ( ver figura 1 y cuadro 1). Un total de 208 pacientes (13,8%) presentaron desaturacin. En sesenta (4%) hubo necesidad de aplicar oxigenoterapia, debido a que no respondieron a la maniobra de hiperextensin cervical. Solo seis requirieron ventilacin asistida con oxgeno y un resucitador manual y ninguno amerit intubacin endotraqueal. Agrupndolos por edad, 14 pacientes de 20 a 40 aos (11,4%) presentaron desaturacin; pero solo uno requiri oxigenoterapia. El resto respondi a la maniobra de hiperextensin cervical. En el grupo de los 41 a los 60 aos, 110 pacientes (15,1% de ese grupo) presentaron desaturacin y seis requirieron oxigenoterapia. Entre los pacientes mayores de 60 aos, la desaturacin se present en 84 (12,9% de ese grupo), de los cuales 42 requirieron oxigenoterapia, con una buena respuesta. El promedio de duracin de las colonoscopas fue de 5,4 minutos. El tiempo total del procedimiento, desde el momento en que el paciente entr a sala hasta que sali, fue de 20,1 minutos. Entre las mujeres con antecedente de histerectoma (n = 97), el tiempo promedio fue de 6,5 minutos y la duracin total del procedimiento fue de 22 minutos. El nmero de bolos de propofol que se requirieron, para que el procedimiento fuera satisfactorio, se presenta en los cuadros N2 y N3. En la encuesta realizada a los pacientes en el aspecto subjetivo, los resultados que se encontraron fueron los que siguen: En la pregunta: Fue placentero para usted el procedimiento?, el 94% de los pacientes (n = 1410) respondi afirmativamente, el 4% (n = 60) ya lo conoca, al

2% (n = 30) le fue indiferente, el 1% no refiri nada (n = 15), y un 1% no le vio diferencia con otra tcnica (n = 15). En la pregunta Siente nuseas?, el 85% de los pacientes (n = 1275) respondi negativamente, el 13% (n = 195) refiere que un poco, pero no vomit. El 1% (n = 15) refiere que s, pero no vomit, y un 1% (n = 15) refiere que s y vomit. En la pregunta: Tiene algn recuerdo del procedimiento?, el 98% de los pacientes (n = 1470) refiri que no, el 2% (n = 30) refiere que se acuerda de algunas cosas que deca, pero no sabe qu. En la pregunta: Sinti usted dolor?, el 96% de los pacientes (n = 1440) respondi negativamente, el 2% (n = 30) refiri una sensacin extraa, y el 2% (n = 30) sinti alguna molestia.

Discusin ________________________________________________
Al igual que muchos informes de la bibliografa mundial, en el presente estudio se observ que la sedacin hipntica con la tcnica de la TS con midazolam/fentanil/propofol es altamente eficiente y segura para la colonoscopa ambulatoria, en pacientes con estado de salud ASA I, II y III 24,29,30. As lo ratificaron Witwan y Vinik, en el 10th Cuadro 1 Distribucin por estado de salud, segn el ASA
Categora de ASA I II III Mujeres 104 379 150 Hombres 106 346 415 Total 210 725 565

Cuadro 2 Distribucin de bolos de propofol, por sexo


Nmero de bolos 2 3 4 Hombres 320 (21,3%) 265 (17,6%) 282 (18,8%) Mujeres 183 (12,2%) 185 (12,3%) 265 (17,6%)

Cuadro 3 Distribucin de bolos de propofol, por grupos de edad


Grupo de edad 20 40 41 60 Ms de 60
Figura 1: Distribucin de pacientes, segn grupo etario y sexo.

2 bolos 50 (40,9%) 188 (25,9%) 359 (55,1%) 597 (100%)

3 bolos 45 (36,9%) 254 (34,9%) 229 (35,2%) 528 (100%)

4 bolos 27 (22,1%)

Total 122 (100%)

285 (39,2%) 727 (100%) 63 (9,7%) 651 (100%)

Total

375 (100%) 1500 (100%)

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European Congress of Anesthesiology, refirindose al triple sinergismo como la combinacin ideal, en donde estas tres sustancias interactan, potencializan su efecto hipntico y analgsico, superan cualquier otra combinacin y logran tambin reducir la dosis en un 75%, y por ende los costos y efectos secundarios4,37. En el estudio, los hombres con edades comprendidas entre los 20 y 40 aos requirieron mayor nmero de bolos que los hombres de la tercera edad 23. Al comparar hombres y mujeres del mismo grupo etario, se emplearon menos bolos de propofol en el sexo femenino, con excepcin de los casos de mujeres que haban sido sometidas a ciruga plvica o abdominal. El efecto secundario que con mayor frecuencia se observ es la depresin respiratoria, que se manifiest por desaturacin persistente; sin embargo, la mayora de los pacientes respondieron favorablemente con la permeabilizacin de la va area y oxgeno suplementario. Estos datos son congruentes con los reportes de la bibliografa mundiall5,31,32. Debido a que la desaturacin es un efecto frecuente, recomendamos colocar a todos los pacientes una cnula nasal con oxgeno profilctico y monitorizarlos con pulsoximetra y electrocardiogrficamente, en especial los casos de la categora ASA III. Solo un pequeo grupo de pacientes amerit la asistencia con resucitador manual y ninguno requiri intubacin endotraqueal. Lo anterior indica la importancia de disponer de un equipo de manejo de la va area, cuando se usa esta tcnica de sedacin. En la bibliografa se describe que hay endoscopas tcnicamente ms difciles (p.ej., pacientes con antecedentes de ciruga plvica, colopatas diverticulares crnicas con estrechez, sndromes adherenciales, abdominoplastas, etc.) 6,11,33. En nuestro estudio, en particular entre las pacientes con antecedentes de histerectoma, se observ que la duracin de la colonoscopa fue similar con respecto al resto de los pacientes (6,5 vs 5,4 minutos). En trminos especficos se puede presentar el sndrome de Okamoto en estas pacientes, segn el cual el colon se pliega y se acomoda en la cavidad del tero ausente, lo que produce una pseudobstruccin intestinal 29. Un punto valorado fue la satisfaccin por parte del paciente. Se pudo constatar que hubo una excelente tolerancia de los pacientes al procedimiento en nuestro estudio, como se observ en el hecho de que el 94% de los casos consideraron que no hubo molestias durante la colonoscopa. Adems, la incidencia de efectos secundarios, principalmente la nusea y el vmito, fue muy baja (1% de los casos), lo cual concuerda con los informes de la bibliografa30 . Debido a la asociacin de fentanil, la analgesia fue adecuada en el 96% de los pacientes, hallazgos similares a otros estudios 4,10,34,35.

S, los tiempos han cambiado para bien, no es loable que el paciente tenga temor ni dolor, como lo demuestran los mltiples trabajos publicados en poca reciente. Hoy, el trabajo en equipo, ms la sedacin con la TS y la monitorizacin avanzada, hacen posible que el paciente pueda realizarse el examen de una manera segura, eficaz y eficiente, mientras disfruta de una siesta placentera.

Abstract ________________________________________________
Justification: With the development of the new technology in the radiological as well as in the endoscopic diagnosis field, a new type of patient has emerged and has become a challenge for the anesthesiologist. Endoscopic procedures are invasive, fast, and a little painful. This has made advances in sedation techniques very necessary. Objectives: The general objective of this study was to demonstrate that hypnotic sedation with the so called triple synergy (midazolam/fentanyl/propofol) is an effective, safe and efficient method for carrying out colosnoscopies. The specific objectives were: a) to determine the number of propofol boluses necessary to perform the procedure and b) to evaluate the complications associated with to the hypnotic sedation technique. Materials and methods: A consecutive cohort of 1500 patients, older than18 years of age that underwent colonoscopy at the Centro Endoscpico Internacional, San Jos, Costa Rica, was prospectively studied between 1998 and 2000. Hypnotic sedation with the technique of the triple synergy was applied (midazolam/fentanyl/propofol). Results: 57.8% were men and 42.4% were women. Most of the patients were ASA II (n = 725) category. A total of 208 patients (13.8%) who presented desaturation, were easily handled with the cervical hyperextension and supplementary oxygen. The sedation technique was pleasant for 94% of the patients. One percent presented nausea and vomiting. Ninety eight percent has amnesia of the procedure. Only 2% felt pain. Conclusions: Hypnotic sedation with the triple synergy technique is an effective and safe method to satisfy the needs of the endoscopist and the patients comfort during the colonoscopies. The cost is minimal and the side effects are relatively few. All this reduces the length of the procedure and the patients stay. Since desaturation is a relatively frequent effect, we recommend to use prophylactic oxygen with a nasal cannula to every patient and to monitor them with pulseoximeter and electrocardiograply, especially in those of the ASA III category.

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Referencias ________________________________________________
1. Faymonville ME, Mambourg PH, Joris J, Vrijens B, Fissette J, Albert A, Lamy M. Psychological approaches during conscious sedation: hypnosis versus stress reducing strategies a prospective randomized study. Pain 1997; 73:361-7 Bell GD, Charlton JE. Colonoscopy: is sedation necessary and is there any role for intravenous propofol?. Endoscopy 2000; 32:264-7 Early DS, Saifuddin T, Johnson JC, King PD, Marshall JB. Patient attitudes toward undergoing colonoscopy without sedation. Am J Gastroenterol 1999; 94:1862-66 Lpez-Andrade A, Prieto-Cullar M, Garca-Snchez MJ, Martn-Ruiz JL. Sedacin de pacientes en las tcnicas dolorosas diagnsticas y teraputicas: supuestos clnicos. Rev Soc Esp Dolor 2001; 8:15-23 Charlotte H. Christensen M. Effect of oxygen on tachycardia and arterial oxygen saturation during colonoscopy. Eur J Surg 1999; 165:755-8. Gilbertson LI. Conscious sedation. Internat Anesthesiology Clin 1999; 37:1-28 Koshy G, Nair S, Norkus EP, Hertan HI, Pitchumoni CS. Propofol versus midazolam and meperidine for conscious sedation in GI endoscopy. Am J Gastroenterol 2000; 95:1476-9 Tzabar Y, Brydon C, Gillies GW. Induction of anesthesia with midazolam and a target-controlled propofol infusion. Anaesthesia 1996; 51:536-8 Forbes GM. Nitrous oxide for colonoscopy: a randomized controlled study. Gastrointest Endosc 2000; 51:271-7

19. Hernndez C. Parramon F. Estudio comparativo de tres tcnicas de anestesia total intravenosa: midazolam-ketamina, propofol-ketamina y propofol-fentanil. Rev Esp Reanim Anest 1999; 46:154-8 20. Nakagawa M. Midazolam premedication reduces propofol requirement for sedation during regional anaesthesia. Can J Anesth 2999; 47:47-9 21. Oh J. Monitoring during and after intravenous conscious sedation. Internat Anesthesiology Clin 1999; 37:33-45 22. Pacfico A, Cedillo F, Nadim N. Conscious sedation with combined hipnotic agents for implantation of implantable cadioverterdefibrillators. J Am Coll Cardiol 1997; 30:769-73 23. Schneider TW, Minto CF, Shafer SL, Gambus PL, Andresen C, Goodale DB et al. The influence of age on propofol pharmacodynamics. Anesthesiology 1999; 90:1502-16 24. Darvas K, Tarjanyi M, Molnar Z, Borsodi M, Eles Z. Sedation for ambulatory endoscopy. Acta Chirurgica Hungarica 1999; 38:143-6 25. Barash PG. Anestesia Clnica. 3rd Ed. Mxico D.F.:McGraw-Hill Interamericana. 1999 26. Johansen JW, Sebel PS. Development and clinical application of electroencephalographic bispectrum monitoring. Anesthesiology 2000; 93:1336-44 27. Bowe AL, Ripepi A, Dilger J, Boparai N, Brody FJ, Ponsky JL. Bispectral index monitoring of sedation during endoscopy. Gastrointest Endosc 2000; 52:192-6 28. Schraag S, Bothner U, Gajraj R, Kenny GNC, Georgieff M. The performance of electroencephalogram bispectral index and auditory evoked potential index to predict loss of consciousness during propofol infusion. Anesth Analg 1999; 89:1311-5 29. Klling D, Fantin AC, Biro P, Bauerfeind P, Fried M. Safer colonoscopy with patient-controlled analgesia and sedation with propofol and alfentanil. Gastrointest Endosc 2001; 54:1-7 30. Minolig G. Quality assurance and colonoscopy. Gastrointest Endosc 1999; 31:522-7 31. Vascello LA, Bowe EA. A case for capnographic monitoring as a standard of care. J Oral Maxillofac Surg 1999; 57:1342-7 32. Badrinath S, Avramov MN, Shadrick M, Witt TR, Ivankovich AD. The use of a ketamine-propofol combination during monitored anesthesia care. Anesth Analg 2000; 90:858-62 33. Froehlich F. Colonoscopy: antispasmodics not only for premedication, buy also during endoscope withdraw?. Gastrointest Endosc 2000; 51:379 34. Gempeler F. Sedacin en cuidados intensivos. Rev Colomb Anest 1994; 22:53-61 35. Gilberson LI. Conscious sedation in special setting. Internat Anesthesiology Clin 1999; 37:123-9 36. Gillham MJ, Hutchinson RC, Carter R, Kenny GNC. Patientmaintained sedation for ERCP with a target-controlled infusion of propofol: a pilot study. Gastrointest Endosc 2001; 4:14-7 37. Witwam J. G, Vinik F. Spotlight 10 th European Congress of Anesthesiology (ECA) Frankfurt, Germany, July 1998.

2. 3.

4.

5.

6. 7.

8.

9.

10. Kostash M. Johnston R. Sedation for colonoscopy: a double-blind comparison of diazepam/meperidine, midazolam/fentanyl and propofol/fentanyl combinations. Can J Gastroenterol 1994; 8:27-31 11. Liou WC, Lin TC, Hsu H. Selective use of midazolam for conscious sedation during colonoscopy. J Surg Assoc China 1992; 25:1337-41 12. Buckley P. Propofol in patients needing long-term sedation in intensive care: an assessment of the development of tolerance. Intensive Care Med 1997; 23:969-74 13. Gepts E. Claeys F. Infusion of propofol as sedative technique for colonoscopies. Postg Med J 1985; 61 (suppl 3):120-6 14. Church JA, Stanton PD, Kenny GNC, Anderson JR. Propofol for sedation during endoscopy: assessment of a computer-controlled infusion system. Gastrointest Endosc 1991; 37:175-9 15. Bryson HM, Fulton BR, Faulds D. Propofol: an update of its use in anaesthesia and conscious sedation. Drugs 1995; 50:513-59 16. Fulton B, Sorkin EM. Propofol: an overview of its pharmacology and a review of its clinical efficacy in intensive care sedation. Drugs 1995; 50:636-57 17. Carrasco G. Molina R. Propofol versus midazolam en la sedacin de duracin corta, media y prolongada de pacientes crticos. Chest 1993; 103120-32 18. Caba F, Echeverra M, Morales R, Guerrero JA, Rodrguez R. Sinergismo de midazolam y propofol en la induccin de la anestesia. Rev Esp Anestesiol Reanim 1993; 40:69-71

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ISSN 0001-6002/2002/44/3/126-127 Acta Mdica Costarricense,2002 Colegio de Mdicos y Cirujanos

Casos Clnicos

Meningitis por Kluyvera sp. en una paciente con una derivacin lumbo-peritoneal: Reporte de un caso
Danny Paredes-Rodrguez 1, Juan Villalobos-Vindas2, Alvaro Avils-Montoya2, Enrique Alvarado-Cerdas 2.

Resumen: Describimos el caso de una paciente portadora de una derivacin lumbo- peritoneal, que desarroll una meningitis bacteriana en la cual Kluyvera sp. se aisl del lquido cefalorraqudeo. En nuestro conocimiento este es el primer caso reportado de infeccin del SNC por este microorganismo. Esta bacteria era sensible a cefalosporinas de tercera generacin y se logr la resolucin con Cefotaxime. El Gnero Kluyvera comprende tres especies infrecuentemente aisladas de muestras clnicas. Se puede asociar a infecciones desde leves a severas y posiblemente se favorece en un husped inmunocomprometido. Recibido:31 de mayo del 2002 Aceptado: 30 de julio del 2002 Kluyvera es un microorganismo que pertenece a la familia Enterobacteriacae y raramente aislado en muestras clnicas. Inicialmente se consider un comensal de las vas areas superiores y del tracto gastrointestinal. Sin embargo, desde hace unos quince aos, se ha implicado como un verdadero patgeno en una serie de casos diferentes, incluyendo bacteremia y sepsis severa 1,2. Se describe el caso de una paciente portadora de una derivacin lumbo-peritoneal en quien se document una meningitis por Kluyvera sp. Se efectu una revisin en Medline de 1980 a octubre del 2001 y se concluye que es el primer caso de esta patologa reportado en la literatura mundial. lumbar. En el examen fsico tena apariencia de agudamente enferma, su temperatura era de 37.5 C, tena rigidez nucal sin papiledema ni dficit neurolgico focal. La puncin lumbar revel un lquido turbio con una presin inicial de 7 cm H20, glucosa en 0 mg/dl, protenas en 290 mg/dl, leucocitos 450 /mm3 (86% neutrfilos y 14% linfocitos). El frotis revel un bacilo Gram negativo. Se inici cefotaxime y gentamicina empricamente basados en el frotis. Una Kluyvera sp. se aisl por el mtodo VYTEC (bioMerieux, Francia) siendo resistente a cefalotina y ampicilina/sulbactam y sensible a amikacina, gentamicina, ceftazidima, meropenem y cefipime. No se realiz identificacin de la especie. Luego del inicio de los antibiticos, hubo resolucin de la cefalea y vmitos de la paciente en las primeras 48 hrs. Los hemocultivos fueron negativos a las 24 y 48 hrs. Se continu Cefotaxime por diez das, y se egres la paciente en excelentes condiciones.

Descripcin de la paciente ________________________________________________


Femenina de 55 aos residente en San Jos. En 1979 se le diagnostic Pseudotumor cerebri luego de tres aos de cefalea pulstil recurrente, papiledema bilateral, aumento de la presin intracraneal (raquimometra) y una gamagrafa cerebral normal. En 1980 se le coloc una derivacin lumbo-peritoneal a nivel de L3, conectada a una vlvula Holter de presin media. Tuvo mejora de sus sntomas luego del procedimiento con resolucin del papiledema y alivio de sus cefaleas. El 23/7/2000 se present al Hospital Mexico con una cefalea occipital intensa de cuatro semanas de duracin con un patrn en crescendo, asociando nasea, vmito y dolor ________________________________________________
1

Discusin ________________________________________________
En 1936, A.J. Kluyver y C.B. Niel Goes postularon que podra existir un grupo de organismos con flagelo polar en la familia Pseudomonadae que tenan un tipo de fermentacin cido -mixta similar a la del gnero Escherichia. Asai y Okumura describieron en 1956 cinco de tales organismos con flagelo polar y propusieron el nombre de gnero Kluyvera en honor de A.C. Kluyver 3. Kluyvera es una bacteria gram negativa de la familia enterobacteriacea; antiguamente conocida en el grupo Entrico 8. En 1981 se propuso este grupo como integrante

Especialista en Medicina Interna Servicio de Infectologa, Hospital Mxico, CCSS.

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Meningitis por Kluyvera sp./ Paredes D et al

de la familia Enterobacteriace y se describieron dos especies 3. Es un organismo mvil con flagelo peritrqueo, y con reacciones negativa a la catalasa y positiva a la oxidasa. Crece en agar McConkey, fermenta la D-glucosa con produccin de cido y gas, y las cepas son usualmente positivas al indol y tienen reaccin de Voges Prouskauer negativa y reaccin al citrato positiva. Han sido identificadas tres especies de importancia clnica: K. ascorbata; K. cryocrescens, K species 3. Las primeras dos pueden ser diferenciadas por la prueba de ascorbato y su sensibilidad a carbenicilina y cefalotina. La K species 3 requiere hidridizacin de ADN para su identificacin 4. K. ascorbata es la especie ms frecuentemente aislada de muestras clnicas, mientras que K. cryocrescens es la ms comn en los aislamientos del ambiente 2. La cepa de K species 3 es infrecuentemente aislada de diversos sitios 5. Los aislamientos de este gnero han mostrado sensibilidad in vitro a aminoglucsidos, cefalosporinas de amplio espectro, imipenem y aztreonam. Generalmente tienen resistencia a cefalosporinas de espectro limitado al igual que a penicilinas y aminopenicilinas 2; similar a lo encontrado en esta paciente. Kluyvera ha sido considerado un patgeno oportunista e inusual y se han reportado casos de infecciones en: tejidos blandos 5,6, conductos biliares 7, enfermedad diarreica 8, infeccin de catter central 9, infeccin del tracto urinario 2,4,11,12, en peritonitis asociada a dilisis peritoneal aguda 10 y en mediastinitis secundaria a ciruga torcica 13. Se ha identificado en el exudado purulento de una fstula uretrorectal 2. Tambin ha sido identificado en la sangre de pacientes con bacteremia con o sin neutropenia 1,9,14,15. Es difcil correlacionar las infecciones por Kluyvera con caractersticas clnicas especficas. Los aislados iniciales de muestras del tracto respiratorio fueron probablemente ms debido a colonizacin que a infeccin 2. Se ha reportado en pacientes inmunocompetentes infecciones moderadas a severas, por lo que no puede ser considerado un patgeno exclusivamente oportunista; sin embargo es posible que la presencia de diabetes, neutropenia, edad avanzada o cncer 6,8,10,15 pueda estar asociada con un incremento en el riesgo de infeccin por este microorganismo. El origen de la infeccin es ambiental en el caso de las infecciones de tejidos blandos; probablemente entrica en el caso de la infeccin de conductos biliares, sepsis urinaria y bacteremia; y de origen respiratorio en el caso de mediastinitis. En el caso de nuestra paciente no se demostr compromiso inmunolgico, y el nico factor de riesgo para el desarrollo de meningitis fue la presencia de una derivacin lumboperitoneal. Proponemos que la adquisicin fue hematgena, iniciando desde una fuente no identificada (gastrointestinal o respiratoria).

Abstract ________________________________________________
We describe the case of a female patient with a previous lumboperitoneal shunt, who developed bacterial meningitis Kluyvera sp. was isolated from the cerebrospinal fluid. To our knowledge this is the first case of CNS infection by this microorganism. This pathogen was very sensitive to third generation cephalosporins; and was treated succesfully with cefotaxime. The Kluyver genus comprises three species who are uncommonly isolated from clinical samples. It can be associated with mild to severe infections and is more common in inmunosuppressed hosts.

Referencias ________________________________________________
1. 2. Padilla E, Tudela P, Gimnez M, Gimeno JM. Bacteremia por Kluyvera ascorbata. Med Clin (Barc) 1997, 108: 479 Sanchis V, Snchez R, Marcaida G, Llucan R. Infecciones por Kluyvera ascorbata. A propsito de dos casos. Rev Clin Esp 1992; 190: 187-8 Sarria JC, Vidal A, Kimbrough III. Infections caused by Kluyvera species in humans. CID 2001, 33: e 69- 74. Tristan DA, Forbes DA. Kluyvera: a case report of urinary tract infection and sepsis. Pediatr Infec Dis J 1988, 7:297-8 Luttrell RE, Rannick GA, Soto- Hernndez JL, Verghese A. Kluyvera species soft tissue infection: case report and review. J Clin Microbiol 1988 Dec; 26(12): 2650-1 West BC, Vijayan H, Shekar R Kluyvera cryocresens finger infection; case report and review of eighteen Kluyvera infections in human beings. Diagn Microbiol Infect Dis 1998 Nov; 32 (3): 237-41 Thaller R, Berlutti F, Thaller NC. A Kluyvera cryocrescens strain from a gall- bladder infection. Eur J epidemiol 1988 Mar; 4(1): 124-6 FainsteinV, Hopfer RL, Milis K, Bodey GP. Colonization by or diarrhea due to Kluyvera species. J Infect Dis 1982 Jan; 145(1)127. Wong VK. Broviac catheter infection with Kluyvera cryocrescens. a case report. J Clin Microbiol 1987 Jun;25(6): 1115-6

3. 4. 5.

6.

7. 8. 9.

10. Sezer MT, Gultekin M, Gunsere F, et al. A case of Kluyvera cryocrescens peritonitis in a CAPD patient. Perit Dial Int 1996 MayJun; 16(3): 326-7 11. Dollberg S, Gandacu A, Klar A. Acute pyelonephritis due to Kluyvera species n a child. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1990; 9: 281-3 12. Ortega M, Delgado R, Fernndez P, et al. Kluyvera cryocrescens. a positive urine culture in a young girl with persistent proteinuria. Actas Urol Esp 1999; 23: 528-31 13. Sierra- Madero J, Pratt K, Hall GS, Stewart RW et al. Kluyvera mediastinitis following open-heart surgery: a case report. Clin Microbiol 1990 Dec; 28(12): 2848-9 14. Farmer JJ III, Davis BR, Hickman- Brenner FW, et al. Biochemical identification of new species and biogrups of Enterobacteriaceae isolated from clinical specimens. J Clin Microbiol 1985; 21:46-76 15. Linares P, Castaon C, Llano C, et al. Bacteremia por Kluyvera ascorbata en un paciente con neutropenia y fiebre. Enferm Infecc Microbiol Clin 2000; 18: 48-9

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Costa Rica en el Exterior


Paediatr Perinat Epidemiol 2002 Jul; 16(3):219-225.

Tumores de sistema nervioso central en nios de Costa Rica.


Reutfors J., Kramarova E., Weiderpass E., Wesseling C., Ahlbmom A. Se presentan las tasas de tumores malignos del sistema nervioso central (SNC) en nios costarricenses con una perspectiva internacional. Para el periodo de 16 aos de 1981 a 1996 se reportaron un total de 256 tumores de SNC al Registro Nacional de Tumores en pacientes menores de 15 aos. La incidencia estandarizada por edad fue de 15.2 por milln de personas-ao, predominando en hombres (1.4:1). El promedio estandarizado por edad en algunos otros registros en Amrica Latina fue de 19.3, en otros pases en desarrollo fue de 12 y en pases industrializados fue de 29 por milln de personas-ao. La tasa comparativamente ms baja en Costa Rica fue evidente en todos los subgrupos diagnsticos, y ms notablemente en las edades ms jvenes y para los tumores del tallo cerebral. En el valle central en donde se encuentra la capital y el nico Hospital peditrico especializado la tasa real de incidencia fue de 18.1 (95% LC 15.1, 21.1) comparada con 10.5 (95% LC 8.3, 12.8) por milln de personas-ao en el resto del pas (95% LC 1.3, 2.3). No se encontr evidencia de aumento con el paso del tiempo. Los datos en este estudio no excluyen sub-diagnstico y sub-registro como una explicacin parcial de la baja incidencia de tumores malignos de SNC en nios de Costa Rica. SNC

J Affect Disord 2002 Sep; 71(1-3): 71

Co-morbilidad entre el desorden bipolar y el abuso de sustancias en Costa Rica: estudio poblacional y familiar.
Escamilla M, Batki S, Reus V, Spesny M, Service S, Vinogradov S, Enhilan T, Mathews C, Meza L, Gallegos A, Montero AP, Cruz M, Neuhaus J, Roche E, Smith L, Leon P, Freimer N. El objetivo de este estudio fue determinar la prevalencia de desrdenes de uso de sustancias (abuso o dependencia de sustancias) en una muestra grande de pacientes Bipolar Tipo I de la poblacin costarricense y describir los efectos del uso de sustancias en el curso de su desorden bipolar. 110 sujetos de dos genealogas costarricenses de alto riesgo (para BPI) y 205 sujetos no relacionados con BPI fueron estudiados usando entrevistas estructuradas y el proceso del mejor estimado diagnstico. Se realizaron anlisis de chi cuadrado y sobreviva para determinar el efecto del gnero en el riesgo de co-morbilidad y el efecto de la co-morbilidad en la progresin clnica de BPI. Uso de sustancias (principalmente dependencia al alcohol) ocurri en 17% de los pacientes BPI de la muestra poblacional y 35% de los pacientes BPI de la muestra proveniente de familias. Se encontr que el uso de sustancias se asoci fuertemente con el gnero (chi(2)=16.84, P=0.00004). En los sujetos co-mrbidos, la dependencia al alcohol muestra una tendencia a presentarse previo al primer episodio de mana (chi(2)=6.54, P<0.025). Antecedentes de uso de sustancias no alter en forma significativa la prevalencia de psicosis o la edad de inicio de la mana en sujetos BPI. Estos resultados sugieren que la tasa de co-morbilidad de uso de sustancias son menores en este tipo de poblacin que en la poblacin de los Estados Unidos. El gnero tambin es un predictor importante en la prevalencia de co-morbilidad en BPI en esta poblacin. Aunque el uso de sustancias puede ser un factor de riesgo para precipitar BPI en aquellos en riesgo, los sujetos en esta poblacin no muestran un inicio o curso diferente en comparacin a pacientes sin co-morbilidad.

128 AMC, julio-setiembre 2002, vol 44 (3)

Revista Acta Mdica Costarricense Julio-Setiembre de 2002, Volumen 44, N3


Reconocido para el Programa de Recertificacin Mdica con 2 crditos de EMC para el periodo 2002. Vlido por el lapso de un ao despus de su publicacin.

CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIN PREGUNTAS (SELECCIN NICA) 1. Segn la OMS, de los 2.7 millones de personas que mueren cada ao aproximadamente, los grupos erarios ms afectados son: a) Nios de 5 aos b) Mujeres embarazadas c) Adulto mayor d) Todas las anteriores son correctas e) Slo a y b son correctas 2. El cuadro clnico de la malaria aguda comprende los siguientes signos y sntomas: a) Escalofros y diaforesis profunda b) Aumento rpido de la temperatura corporal con un descenso peridico c) Cefalea intensa d) Nauseas y vmitos e) Todos los anteriores son correctos 3. El mtodo diagnstico ms directo para la malaria es: a) frotis teido con Giemsa b) frotis de sangre perifrica c) ELISA modificado d) Frmula roja completa e) Sondas de DNA 4. El tratamiento de eleccin para cualquiera de las especies de Plasmodium es: a) Cloroquina b) Sulfato de quinina c) Pirimetamina-sulfadoxina d) Tetraciclinas e) Macrlidos 5. Cul de los siguientes enunciados es cierto respecto al tratamiento radical de 5 das utilizado en Costa Rica para malaria? a) Se debe administrar a todo el paciente enfermo b) Se administra nicamente a pacientes que presentan la enfermedad c) Se administra a todos los familiares del enfermo que conviven en la misma casa d) Todas las anteriores son correctas e) Ninguna de las anteriores es correcta
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Revista Acta Mdica Costarricense


Julio - Setiembre, 2002. Volumen 44, N 3 HOJA DE RESPUESTAS (Seleccin nica)
Reconocido para el Proceso de Recertificacin Mdica con 2 crditos de Educacin Mdica

1 a) b) c) d) e) 4 a) b) c) d) e) a) b) c) d) a) b) c) d) e)

2 a) b) c) d) e) 5

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130 AMC, julio-setiembre 2002, vol 44 (3)

Colegio de Mdicos y Cirujanos de Costa Rica


Comit Cientfico
Invita al LXIV Congreso Mdico Nacional IV Congreso Internacional de Medicina I Congreso Nacional por Telemedicina Del 25 al 29 de noviembre, 2002. Sede: Colegio de Mdicos y Cirujanos de Costa Rica Universidad de Ciencias Mdicas, Dr. Andrs Vesalio Guzmn (UCIMED)

Lineamientos para la Presentacin de Trabajos Libres


A) Debe presentarse resumen del Trabajo Libre en la frmula adjunta, incluyendo ttulo del trabajo, los nombres de los autores, objetivo, material y mtodos, resultados y conclusiones. El resumen no debe de exceder el espacio de la hoja propuesta. No se aceptarn reducciones y debe venir en letra arial no menor de 10. Los resmenes presentados deben ser de trabajos inditos. Se debe presentar un original, dos copias y una copia electrnica en disquete. B) La fecha lmite de inscripcin de los Trabajos Libres y entrega de los resmenes ser el 30 de setiembre del 2002 sin excepciones. Los trabajos debern entregarse a la secretara del Comit Cientfico del Colegio de Mdicos y Cirujanos de Costa Rica antes de la fecha lmite y al menos uno de los autores deber estar inscrito en el Congreso para esa fecha y presentar copia del recibo. C) Se recomienda evitar el uso de frases tales como: En nuestra experiencia, En mi opinin o Nosotros creemos, a fin de lograr la mayor objetividad posible. D) Para la calificacin final de los trabajos se tomarn los siguientes parmetros: 1- Presentacin del Resumen 2- Presentacin de la exposicin del trabajo y material audiovisual 3- Objetivos planteados 4- Metodologa empleada 5- Desarrollo del tema 6- Conclusiones finales 7- Beneficios para la Medicina del Pas 8- Originalidad Los trabajos prospectivos tendrn ms valor que los retrospectivos. El Comit Evaluador decidir si los trabajos se presentarn como carteles-psters o presentaciones orales. E) El Comit Cientfico informar un mes antes al primer autor de cada trabajo, si ste fue o no seleccionado para su presentacin en el Congreso, as como el tipo de exposicin (oral o pster), fecha y hora que le fue asignada al trabajo.

Mdicos incorporados 35.000 al 22 de noviembre 40.000 a partir del 23 de noviembre

Mdicos extranjeros no incorporados $ 150 Profesionales afines 25.000 al 31 de agosto 30.000 a partir del 1 de setiembre Mdicos pensionados No pagan cuota de inscripcin al congreso

Estudiantes 20.000 a partir del 31 de agosto 25.000 a partir del 1 setiembre

Informacin: Comit Cientfico, 232-3433 Ext. 131, correo electrnico: ccientif@medicos.sa.cr


131

Colegio de Mdicos y Cirujanos de Costa Rica


Resumen de Trabajos Libres

Ttulo completo:

Autor (es) ( Nombre y apellidos):

Lugar de trabajo: Telfono: Fax: E-mail:

Anotar en el recuadro: Ttulo, autores, objetivos, material y mtodos, resultados y conclusin. Lo pueden encontrar en la direccin electrnica: www.medicos.sa.cr

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Instrucciones Para Autores


Acta Mdica Costarricense (AMC) es la publicacin cientfica oficial del Colegio de Mdicos y Cirujanos de Costa Rica. La revista publica trabajos originales, artculos de revisin, comunicaciones rpidas, comunicaciones cortas, artculos de opinin y reportes de casos, cartas al editor as como editoriales relacionados con cualquier tema de la medicina y las biociencias. Los manuscritos que se sometan al Comit Editorial para publicacin en Acta Mdica deben ser originales y preparados de acuerdo con los Requisitos Uniformes para Manuscritos Sometidos a Revistas Biomdicas desarrollados por el Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas (N Engl J Med 1991; 324:424-8). Para obtener informacin adicional se recomienda consultar AMC 1998; 40 (3): 53-60. Manuscritos preparados en forma inadecuada sern regresados al autor sin ser revisados. Los artculos aceptados para publicacin en AMC pasarn a ser propiedad del Colegio de Mdicos y Cirujanos y no deben haber sido publicados total o parcialmente en ninguna otra revista, aunque sea en otro idioma (excepto en forma de resumen). Los manuscritos deben ser sometidos en cuadruplicado, un original y 3 copias completas (incluyendo todas las figuras). El trabajo deber presentarse impreso a doble espacio sobre papel bond tamao carta, a un solo lado de la hoja y con todas las hojas numeradas en forma consecutiva (incluyendo figuras y tablas). Se recomienda un mximo de 15 hojas, pero trabajos de mayor longitud sern considerados en casos especiales. Los autores debern llenar y entregar junto con el manuscrito la lista de revisin de autores y la transferencia de derechos y liberacin de responsabilidades. Todas las copias del manuscrito debern ser entregadas en la oficina del Comit Editorial AMC en el edificio del Colegio de Mdicos y Cirujanos o enviadas al Apdo. 548-1000, San Jos, Costa Rica. El manuscrito se ordenar de la siguiente manera: pgina de ttulo, resumen, texto principal, agradecimiento y colaboradores, referencias, cuadros, leyendas de las figuras y figuras. Pgina de ttulo : incluye Ttulo: debe ser conciso pero informativo, limitarse a 125 caracteres y sin abreviaturas. En caso de estudios en animales debe mencionar la especie. Autores: incluye primer nombre y apellidos de todos lo autores y su afiliacin institucional. Los autores deben limitarse a aquellos que contribuyeron sustancialmente en el diseo del estudio, el anlisis de informacin o redaccin del manuscrito. Nombre de departamento (s) e institucin (es) a las que se debe atribuir el trabajo. Descriptores: anotar de 3 a 10 palabras claves. Abreviaturas: lista en orden alfabtico de todas las abreviaturas utilizadas en el texto (en general no se recomienda el uso de abreviaturas). Ttulo corto: lmite de 45 caracteres. Correspondencia: nombre y direccin postal, nmero de telfono y de facsmil del autor al que se debe dirigir toda correspondencia. Resumen: no mayor de 250 palabras, en espaol e ingls, estructurado utilizando los siguientes subttulos: justificacin y objetivo, mtodos, resultados y conclusin. No deben usarse abreviaturas, referencias o notas a pie de pgina. Cuerpo del trabajo: Introduccin: exprese el propsito del artculo. Ubique el tema dentro del conocimiento actual y plantee su objetivo en forma clara y precisa. Materiales (sujetos) y mtodos: describa con claridad el mtodo de seleccin de sujetos, instrumentos y procedimientos utilizados con suficiente detalle como para que sea reproducible por el lector. Manuscritos reportando informacin obtenida en seres humanos deben incluir una nota en la seccin de mtodos que asegure que se obtuvo consentimiento-informado de cada paciente por escrito y que el protocolo del estudio cumpli con los requerimientos del Comit de Etica del centro correspondiente. Los manuscritos que reporten experimentos usando animales deben incluir una nota donde se asegure que se cumplieron con las recomendaciones generales para el manejo y cuidado de animales de experimentacin. Identifique con precisin los medicamentos y qumicos utilizados, incluyendo nombre genrico, dosis y va de administracin. Describa claramente los anlisis estadsticos utilizados. Utilice unidades de medida convencional aprobadas (UI o SI). Resultados: Presente los resultados en secuencia lgica en el texto, tablas e ilustraciones. No repita en el texto datos presentados en tablas o ilustraciones. No comente ningn resultado en esta seccin. Discusin: No repita informacin dada en alguna otra seccin (introduccin, resultados o materiales); mencione los aspectos nuevos e importantes aportados por el estudio y las conclusiones que se pueden obtener de los resultados. Relacione con otros reportes en la literatura. Seale las limitaciones del estudio e incluya las repercusiones sobre otras investigaciones presentes o futuras y proponga nuevas hiptesis. Evite sacar conclusiones de estudios no finalizados o conclusiones no basadas en los resultados obtenidos. Agradecimientos y Colaboradores: Se debe enumerar aqu todo el apoyo econmico o de otra ndole recibido para la realizacin de la investigacin. Referencias: Debe seguir el sistema recomendado para revistas biomdicas (ver segundo prrafo). Deben ir numeradas en forma consecutiva siguiendo el orden en que se mencionan por primera vez en el texto. El ttulo de las revistas debe seguir la abreviatura citada en el Index Medicus. Liste todos los autores hasta un mximo de 6, de ser ms despus del sexto use et al. Todos los artculos en la lista de referencias deben estar citados en el texto y toda referencia citada en el texto debe aparecer en la lista. El autor debe estar en capacidad de brindar copia completa de todos los artculos citados. No utilizar citas de comunicaciones personales o material no publicado (se pueden anotar dentro del texto en parntesis). Los artculos de revisin deben incluir al menos 35 citas bibliogrficas y los originales al menos 15. Ejemplo: Artculo: Apstegui A, Deliyore J. Digoxinemia. Acta Med Costaric 1996; 38: 1-4. Libro: Hernndez R, Fernndez C, Baptista P. Metodologa de la investigacin. Mxico: MacGraw-Hill, 1991. Artculo en libro: Piel G Qu es un artculo cientfico? En: Day Ra, ed. Como escribir y publicar trabajos cientficos. Washington: OMS, 1990: 8-14. Cuadros: Deben ser autoexplicativos, numerados consecutivamente en el texto con nmeros arbigos y cada uno presentado en forma individual en una hoja aparte con el nmero de la tabla y el ttulo centrados sobre la tabla y cualquier nota explicativa en la parte inferior de la misma, todo a doble espacio. Leyenda de las figuras: Deben presentarse impresas a doble espacio en una hoja aparte. Deben numerarse de acuerdo al orden en que son citadas en el texto. Se debe brindar suficiente informacin para permitir la interpretacin de las figuras sin necesidad de referirse al texto. Figuras: Se deben entregar junto con el trabajo 4 grupos completos de figuras. Toda ilustracin debe venir marcada en el reverso con el nmero correspondiente, la orientacin (arriba) y el nombre del autor. Las ilustraciones deben ser numeradas con nmeros arbigos en forma consecutiva de acuerdo con su primera mencin en el texto. Se recomienda que los grficos y otras figuras generales en computadora sean impresas en una impresora lser de alta calidad. Comunicaciones Rpidas: Cuando se sometan manuscritos para publicacin rpida, los autores deben incluir una carta donde justifiquen porqu consideran que su artculo debe ser publicado rpidamente. Solo trabajos concisos, originales en su versin definitiva, de gran importancia cientfica sern considerados para esta seccin. Estos manuscritos tambin debern ser sometidos en original y tres copias, no debern excederse de 3000 palabras y no incluirn ms de 2 tablas y 2 figuras. Reporte de Casos: Solo se aceptar la descripcin de uno o ms casos clnicos de excepcional observacin que supongan un aporte importante en el conocimiento de la fisiopatologa o de otros aspectos del proceso y que brindan material e informacin de importancia para investigacin futura. La extensin mxima del texto deber ser de 5 pginas de 30 lneas y se admitirn un mximo de 3 figuras o tablas. No se recomiendan ms de 5 autores.

133

Revisiones: El Comit Editorial solicitar a expertos en el rea la mayora de las revisiones. El Comit evaluar artculos de revisin que sean presentados sin solicitud expresa del Comit siempre y cuando incluyan un autor que tenga experiencia clnica o de investigacin en el rea en la que versa el artculo. No se recomiendan ms de 5 autores. Cartas al Editor: Cartas concernientes principalmente con artculos publicados en Acta Mdica Costarricense sern considerados para publicacin. Las cartas al editor debern promover discusin cientfica en temas mdicos. Estas debern dirigirse al comit editorial indicando que son para considerarse como correspondencia y no como artculo original. Pueden contener 1 figura o tabla y no debern contener ms de 500 palabras, incluir ms de 10 referencias, ni ser firmadas por ms de tres autores. Los editores se reservan el derecho de editar cartas con el fin de abreviar o clasificar su contenido. Versin final: Los trabajos aceptados para publicacin debern presentarse en su versin final en disquete 3.5, DOS. Asignacin de Derechos: En consideracin a la revista y edicin del manuscrito presentado, por parte del Colegio de Mdicos y Cirujanos, los autores abajo firmantes, en forma conjunta y unnime, transferimos y asignamos todo derecho, ttulo o inters envueltos, incluyendo cualquier y todo derecho de autor en cualquier tipo de forma y medio al Colegio de Mdicos y Cirujanos de Costa Rica. De no publicarse el trabajo en AMC, estos derechos sern liberados. Responsabilidad de Participacin: Yo, el autor, abajo firmante, hago constar que he participado suficientemente en el contenido intelectual, el anlisis de informacin, si se aplica, y la escritura del manuscrito, para tomar responsabilidad pblica por l. Yo he revisado la versin final del manuscrito y considero que representa trabajo vlido y apruebo su publicacin. Como autor de este artculo, hago constar que nada del material en l incluido ha sido publicado previamente, est incluido en otro manuscrito o est actualmente siendo considerado para publicacin en otro lugar. Tambin hago constar que este artculo no ha sido aceptado para publicacin en algn otro lugar y que yo no he asignado ningn derecho o inters a ninguna tercera persona. Si los editores de AMC requieren la informacin original en que este manuscrito est basado, yo la entregar para revisin. Declaracin de Financiamiento: Yo, el autor abajo firmante, hago constar que no tengo asociaciones comerciales que puedan significar un conflicto de inters con el artculo sometido a valoracin, excepto como lo especfico en nota aparte. Toda fuente de financiamiento y afiliaciones institucionales y corporativas han sido sealadas en la seccin correspondiente del manuscrito. Aprobacin porel Comit Cientfico/Comit de Proteccin Animal Local: Yo, el autor abajo firmante, hago constar que mi institucin aprob el protocolo de investigacin para cualquier investigacin que involucre seres humanos o animales y que toda experimentacin se condujo de conformidad con los principios ticos y humanos de investigacin. Ttulo del artculo:

Lista de Revisin para Autores Por favor, complete esta lista antes de enviar su manuscrito. J J Carta de presentacin Cuatro copias completas del manuscrito, incluyendo tablas y figuras

Pgina de ttulo J J J J J Ttulo Ttulo corto, no mayor de 45 caracteres Autor(es) y afiliacin(es) Descriptores y abreviaturas Direccin, telfono y nmero de fax del autor al que se debe dirigir toda correspondencia

Artculo (a doble espacio) J J J J J J J J J Resumen estructurado en ingls y espaol Introduccin Materiales y mtodos Resultados Discusin Agradecimientos y colaboradores Referencias Tablas, leyendas de las figuras, figuras Permiso para reproducir todo material previamente publicado y permiso de pacientes para publicar fotografas

Atentamente se les solicita a los autores que se aseguren que sus artculos han sido escritos en espaol idiomticamente correcto y que los errores de mecanografa han sido eliminados cuidadosamente. Manuscritos deben ser enviados o entregados a: Comit Editorial Acta Mdica Costarricense Colegio de Mdicos y Cirujanos de Costa Rica Apdo. 548-1000 San Jos, Costa Rica

Todos los autores deben firmar y fechar este documento

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NDICE
Obituario
Dra. Yadira Estrada Molina .............................................................................................................. i

Editoriales
Colecistectoma laparoscpica Carlos Salazar-Vargas .......................................................................................................................... 103 La sedacion con la tcnica de la triple sinergia: un mtodo seguro en manos experimentadas y con normas claras Mohammad Hasan Abed-Raudan ........................................................................................................ 105

Revisin
Malaria: una actualizacin Jos Ignacio Castro-Sancho, Mara del Rocio Mungua Ramrez, Mara Luisa vila Agero .......... 107

Originales
Colecistectoma abierta versus laparoscpica: experiencia en el Hospital San Juan de Dios Juan Jos Zuiga-Vargas, Julia Vargas Carranza ................................................................................ 113 Diagnstico tardo de displasia evolutiva de cadera en la poblacin infantil costarricense en el periodo 1996-2000 Cecilia Monge-Bonilla, Adriana Snchez-Ramrez, Catalina Morales-Alpizar, Pablo Serrano-Aybar, Rger Lpez-Ruiz. ............................................................................................ 117 Triple Sinergia: un mtodo eficaz de sedoanalgesia para colonoscopas Gerardo Jimnez-Trejos, Gil Reinaldo Con-Chin, Vicky Con-Chin ...................................................... 121

Casos Clnicos
Meningitis por kluyvera sp. en una paciente con derivacin lumbo-peritoneal. Reporte de un caso Danny Paredes-Rodrguez, Juan Villalobos-Vindas, Alvaro Avils-Montoya .................................... 126

Costa Rica en el Exterior .............................................................................................................. 128 Cuestionario de autoevaluacin ................................................................................................ 129 Reglamento de trabajos libres .................................................................................................. 131 Instrucciones para autores .......................................................................................................... 133

CUATRICOMIAS.A. Tel.: 221-3630