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DEBATE DEBATE

Tendncias na assistncia hospitalar Trends in hospital care

Gonzalo Vecina Neto Ana Maria Malik 2

Faculdade de Sade Pblica, USP. Av Dr Arnaldo 715, Pinheiros. 01246-904 So Paulo SP. gvecina@uol.com.br 2 Escola de Administrao de Empresas de So Paulo, FGV, PROAHSA & GVsaude. ana.malik@fgv.br.

Abstract This paper analyses trends in the delivery of hospital services in Brazil, considering the setting, the current situation and its challenges, examining what still remains to be done. The variables studied for the analysis of the setting are: demography, epidemiological profile, human resources, technology, medicalization, costs, review of the role of the citizen, legislation, equity, hospital-centricity and regionalization, care fractioning and bed availability. The Brazilian setting was studied through the supplementary healthcare model, financing and the healthcare area production chain. The observations of the current situation present external evaluation models, outsourcing, public-private relationships, de-hospitalization and financing. The analysis of the challenges examines the need for long range planning, the quest for new legal models for the business, the use of information and information systems, cost controls and the need for enhanced efficiency and compliance with legal directives, guaranteed universal access to full healthcare facilities, the inclusion of primary prevention in healthcare procedures, integrating the public and private sectors and engaging physicians in solving problems. Key words Hospital management, Trends in hospital care

Resumo Este artigo analisa as tendncias observadas na assistncia hospitalar brasileira, no que diz respeito ao cenrio, situao atual, desafios e ao que necessita ser feito, tendo em vista os itens anteriores. As variveis com as quais se trabalhou o cenrio geral foram a demografia, o perfil epidemiolgico, os recursos humanos, a tecnologia, a medicalizao, os custos, a reviso do papel do cidado, a legislao, a eqidade, o hospitalocentrismo e a regionalizao, o fracionamento do cuidado e a oferta de leitos. O cenrio nacional foi estudado mediante o modelo empregado na assistncia mdica supletiva, o financiamento e a cadeia de produo na rea de servios de sade. A situao atual apresenta os modelos de avaliao externa, a terceirizao, o relacionamento pblico-privado, a desospitalizao e o financiamento. Os desafios a serem enfrentados analisam a necessidade de se olhar o longo prazo, a busca por novos modelos jurdicos para o negcio, o uso da informao e a informatizao, o controle de custos e a necessidade do aumento da eficincia e do cumprimento dos ditames legais, de garantia de acesso e de integralidade na assistncia, a incorporao da preveno primria ao processo de ateno, a integrao entre os setores pblico e privado e a incorporao do mdico na soluo dos problemas. Palavras-chave Gesto hospitalar, Tendncias na assistncia hospitalar

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Cenrio
A assistncia hospitalar nos aparece como esfinge. Seus mistrios nos ameaam continuamente. No h certeza quanto a se os leitos so suficientes, se so excessivamente caros, se a ateno prestada de boa qualidade, se mais conveniente os hospitais serem grandes ou pequenos, etc. As respostas tm variado no decorrer dos anos, com a mudana dos critrios valorizados em cada poca e realidade1. O presente artigo no tem a pretenso de elucidar qualquer desses enigmas. S se prope a tentar atualizar o debate sobre a presena do hospital na equao da ateno sade. Para fins deste trabalho, utilizaremos a definio de hospital da Organizao Mundial de Sade El hospital es parte integrante de uma organizacin mdica y social cuya misin consiste en proporcionar a la poblacin una asistencia medicosanitaria completa, tanto curativa como preventiva, y cuyos servicios externos irradian hasta el ambito familiar; el hospital es tambin um centro de formacin de personal medicosanitario y de investigacin biosocial. Esta definio, adequada para os tempos atuais, data de 19572, quando o ambiente, o mercado, as necessidades e o perfil demogrfico-epidemiolgico eram diferentes do que se observa no sculo XXI. Cenrio da sade no Brasil e no mundo: elementos com impacto sobre o hospital H pontos semelhantes nos cenrios desenhados por diferentes autores, com pensamentos distintos, que se debruaram sobre o assunto. Sem a pretenso de esgot-los, seguem alguns componentes desses cenrios: - Demografia esta varivel aparece em todos os cenrios propostos, tendo o envelhecimento como uma das caractersticas centrais desde o ltimo tero do sculo XX. Observa-se importante queda da mortalidade infantil, associada reduo da fecundidade e ao envelhecimento da populao, com reflexos imediatos no consumo de servios de sade. Por exemplo, a populao de 65 anos e mais demanda at quatro vezes mais internaes que a mdia da populao3. - Perfil epidemiolgico elemento presente em todos os cenrios, com conseqncias previsveis. Desde o final do sculo XX, se est observando a reduo da mortalidade por molstias infecto-contagiosas (a velha agenda), o aumento da mortalidade ocasionada pelas doenas crnico-degenerativas e causas externas (a nova agen-

da as chamadas DANT doenas e agravos no transmissveis), o reaparecimento de enfermidades que faziam parte da agenda antiga (como a dengue, a tuberculose e o clera, denominadas re-emergentes) e o surgimento da novssima agenda, representada por enfermidades infecto-contagiosas emergentes (AIDS, hantaviroses, doena espongiforme humana, alm de bactrias ultra-resistentes a antibiticos). Este novo perfil de morbidade e mortalidade, associado potencializaco de outros elementos, desgua em maior utilizao de aes e servios de sade e em demanda por servios cada vez mais complexos. Os portadores de enfermidades crnico-degenerativas tm necessidade de cuidados por perodo mais longo que aqueles com doenas infecto-contagiosas. As complicaes das crnico-degenerativas, associadas ao aumento na faixa etria, levam necessidade mais intensa por recursos tecnolgicos. - Recursos humanos incluir os profissionais da sade no cenrio tem sabor contemporneo. O aparecimento e o reconhecimento de diversos novos profissionais na rea da sade a partir dos anos 1950 (psiclogos, bilogos, fisioterapeutas, nutricionistas, terapeutas ocupacionais, fonoaudilogos, biomdicos, tcnicos de diversas reas) e o aumento exponencial tanto no nmero de egressos de centros formadores de algumas categorias quanto na oferta de cursos para a formao destes profissionais e de outros j existentes criaram um campo de batalha para re-dividir o cuidado aos pacientes e redimensionar o espao de cada profissional na ateno. Esta disputa tem tido lances inesperados, como exigncias, por parte de Conselhos Profissionais, que tm pouca conseqncia no processo assistencial, mas impactam na ocupao de espao e garantia de emprego para membros da categoria. Em relao integralidade do cuidado, cada profissional quer garantir a presena do seu saber especfico, sem considerar o de outros, potencialmente complementares. O conceito de equipe multidisciplinar fica perdido nesse modelo assistencial, embora cada vez mais presente no discurso. Na medida em que o estado tem se ausentado da discusso da regulao da oferta destes tcnicos no mercado, bem como do regramento do exerccio profissional, aparecem desencadeamentos de vnculos de trabalho diferentes dos habituais: diminuiu o nmero de trabalhadores contratados como pessoa fsica, aumentou a quantidade de modelo como cooperativas e outras empresas, criadas com vistas prestao de servios a clnicas e

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hospitais, entre outros, e ainda se observa prestao de servios sob diversas formas. Tambm se verifica queda da qualidade na formao, freqentemente atribuda ao excesso de oferta de cursos de todo tipo, com pouco controle sobre o que oferecem e cujos egressos no so contratados tendo em vista a qualidade de seus conhecimentos. O resultado so atos desnecessrios, retrabalho, desperdcio e reduo na qualidade da ateno. - Tecnologia observa-se, a partir do incio do sculo XX, com mais clareza depois da sua segunda metade, uma busca contnua por novas drogas, equipamentos e solues. As novidades continuam chegando e gerando sua prpria demanda, porque so melhores, mais caras, do mais lucro, salvam mais vidas, contribuem para aumento da qualidade de vida ou qualquer outra razo, lembrando que, na sade, a existncia da inovao no implica na substituio da tecnologia anterior. No final do sculo XX, a indstria farmacutica dizia que um novo medicamento custava para ser lanado quinhentos milhes de dlares. Na primeira dcada do sculo XXI, dizse que custa oitocentos4. Estes aumentos de custos, reais ou alegados, frente necessidade e demanda por novos frmacos, acabam por justificar qualquer preo e criam uma agenda ainda intocada: como incorporar tecnologia de maneira eficaz, voltada para necessidades e no apenas para atender demandas ou aproveitar oportunidades de negcio? Medicina baseada em evidncias e avaliao de tecnologia tm sido propostas, mas pouco utilizadas. H centros que fazem avaliao tecnolgica mas seus resultados, mesmo considerados acertados, nem sempre so seguidos. Entre as explicaes para a incorporao acrtica da tecnologia esto: falta de integrao intra-sanitria para definir o que deve ou no ser incorporado; aes judiciais voltadas ao direito s novas descobertas, incentivadas por alguns stakeholders; falta de definio poltica do que deve ser oferecido; fisiologismo e corrupo, que levam as esferas deliberativas a facilitar a vida de bons fornecedores, uma vez que, quando existem, os critrios tcnicos so pouco levados em conta, etc. - Medicalizao este termo pode ser entendido como a confuso entre o consumo de atos ou produtos da rea da sade com sade propriamente dita. Pouco se tem feito com relao a ela, que tem forte impacto sanitrio sobre a sociedade moderna e sobre o custo da assistncia sade. Um aliado poderoso para seu crescimento a voracidade por ganhos de diversos players do sis-

tema. A baixa freqncia da utilizao da promoo da sade refora o papel do mdico e sua imagem mtica como aquele que cura ou salva vidas. Existem alguns potenciais fatores de conteno: o co-pagamento, que levaria o cidado a perguntar por qu e a educao sanitria, que lev-lo-ia a querer saber para que. No h consenso sobre o co-pagamento ou sobre a participao dos cidados no financiamento da ateno sade no mbito do SUS, embora haja discusses no sentido de transformar o cidado em parte da equao e no deix-lo paciente. - Custo a despeito de todos os insumos diretos e indiretos envolvidos na assistncia impactarem em custos, ainda existe uma inflao intrnseca do setor. O fenmeno bastante reconhecido: os preos do setor sade crescem mais que os da economia em geral, talvez por causa da demanda crescente, frente a uma oferta que no consegue acompanhar o crescimento; da presso pelo uso da tecnologia, para amortizar o investimento realizado e para viabiliz-la junto ao mercado; da necessidade de produzir mais valia, etc5. - Papel do cidado movimentos recentes no mundo criaram uma nova conscincia nos cidados de diferentes pases. A Constituio Brasileira de 1988, o Cdigo de Defesa do Consumidor, o Ministrio Pblico e o SUS criaram condies para que os cidados tivessem mais poder real na sociedade e passassem a exibir um perfil de no sucumbncia a direitos. Somente no estado de So Paulo, existem, em 2006, cerca de dez mil pacientes recebendo medicamentos graas a ordens judiciais. Este fato se origina da criao de uma indstria de processos que acabam em decises judiciais, alimentadas pelos interessados. O resultado disso pode ser m utilizao dos recursos pblicos e pode implicar em outro tipo de desigualdade (quem tem acesso ao judicirio e quem no o tem), alm de esbarrar no bvio limite da capacidade de financiamento do SUS. Estas possveis distores no devem ser motivo para restringir o acesso, mas obrigam a pensar no aperfeioamento da legislao ou num dilogo mais competente entre Executivo e Judicirio6. Tanto na Frana quanto na Itlia existem documentos legais que apontam para aspectos semelhantes (os direitos dos doentes e as cartas de cidados). - Legislao existe uma discusso em todo o mundo sobre o tamanho mais adequado para o estado e sua capacidade de intervir sobre a sociedade e suas prticas. Esta disputa se d como se pudesse ser definida numa esfera divina e no como resultante do jogo poltico e, portanto, das

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relaes existentes dentro da prpria sociedade. Existe atualmente uma insatisfao contra a capacidade regulatria do Estado, no Brasil, em particular em relao s agncias criadas a partir do final do sculo XX ANVISA (Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria) e ANS (Agncia Nacional de Sade Suplementar). As causas alegadas para esta insatisfao so a ingerncia sobre preos, padres de oferta de servios, de organizao da produo, enfim, interferncia no mercado. A ao regulatria atua em mais de uma direo na construo do cenrio: se, por um lado, orienta as condies de competio e de oferta de produtos e servios, por outro ela participa das presses sobre os custos do setor, regulamentando aumentos de preos de insumos e controlando reajustes na prestao de servios. - Eqidade um componente muito debatido, em discusses baseadas mais em opinies que em conhecimento, pois a noo da eqidade como princpio do sistema de sade brasileiro resulta do alto grau de excluso social vigente. No h mais espao para filas cartesianas, por ordem de chegada, desde as esperas para atendimento em unidades de urgncia/emergncia at aquelas para transplantes de rgos. Por exemplo, a mortalidade materna entre as mulheres pretas seis vezes superior das brancas em So Paulo (42/100.000 contra 265/100.000). impossvel no oferecer medidas diferenciadas para modificar esta realidade, como j foi feito com relao assistncia farmacutica na AIDS e mudana da regra para a fila dos transplantes, demonstrando que a sociedade/o Estado sabem como fazer. Eqidade, afinal, tambm dar respostas diferentes a distintas necessidades. - Hospitalocentrismo e regionalizao esta discusso tem profundas implicaes econmicas, na medida em que se estima que setenta por cento dos gastos do SUS so destinados a hospitais. Conseqncias da assistncia prestada sem necessidade em hospitais so o desperdcio de recursos, j escassos, e a perda de qualidade, entre outros motivos pela possibilidade de acidentes iatrognicos. O municpio de So Paulo cresceu, entre 1995 e 2005, razo de 0.88% ao ano; porm, certos bairros chegaram a ter crescimento de 14%. Observou-se, em 2006, que, em vrias regies da cidade, com o porte de municpios grandes, no h a oferta de um leito hospitalar sequer, forando a populao da periferia a grandes deslocamentos para tentar a sorte na regio central. A regionalizao, por sua vez, resultado de um processo de urbanizao desregrado e da

falta de um olhar planejado sobre as manchas urbanas em nossa realidade. No Brasil, existem trs esferas autnomas de gesto poltica, de difcil integrao. Desrespeitando os limites jurdico-administrativos de estados e municpios, h cerca de 44 regies metropolitanas no pas que no esto sob responsabilidade clara de ningum. O municpio de So Paulo interna em sua rede hospitalar 15% de cidados de outras cidades. Este fato no mereceu qualquer ao planejada por parte das diferentes esferas de governo. Este somatrio de indefinies leva ineficcia e ineficincia. - Fracionamento do cuidado este componente reflete o corporativismo no mbito dos servios de sade e o privilgio dado aos hospitais nas polticas sociais e de sade. Mesmo que haja mais unidades bsicas e ambulatoriais disseminadas pelo territrio, o modelo assistencial ignora a necessidade de integrao de aes e da integralidade dos cuidados, gerando intervencionismo e medicalizao. - Oferta de leitos os problemas de planejamento urbano influenciam a disponibilidade de leitos. Parcela importante dos hospitais brasileiros oferece leitos de baixa capacidade resolutiva, frente ao padro de financiamento da sade, que no tem proposta adequada para aprimorar este subatendimento. Dados do CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade) revelam que apenas 2,2% dos leitos nacionais so de UTI e que 22,8% dos leitos esto em hospitais com menos de cinqenta leitos. Resultados disso so presso sobre as fontes de recursos e modelo assistencial pouco eficaz, gerando busca por cada vez mais produtos e servios de sade. Com base apenas nas disposies legais sobre oferta de internaes (portaria MS 1.101 de 12/06/2002), possvel dizer que no faltam leitos no pas, nem no setor pblico nem para a medicina privada. Porm, cada municpio quer ter seu hospital, o que requer financiamento. Se fossem internados 10% da populao (o SUS interna em torno de 7%), com uma mdia de permanncia de cinco dias e uma taxa de ocupao de 80%, seriam necessrios, para os 180 milhes de brasileiros, cerca de 310 mil leitos. No Brasil, h 404 mil leitos. Desses 310 mil leitos, segundo a literatura especializada, cerca de 10% (31 mil) deveriam ser de UTI. Em setembro de 2006, apenas 9 mil tm esta caracterstica. As diferenas se acentuam quando se analisa por setor (pblico e privado) e por regio. Os Quadros 1 a 5 trazem um resumo deste diagnstico. Mostram as variaes de financia-

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Quadro 1. Nmero mdio de internaes e faturamento mensal segundo porte hospitalar - Brasil, 2004. PORTE HOSPITALAR 1 (30) 2 (31-50) 3 (51-100) 4 (101-150) 5 (151-200) 6 (201-300) 7 (301-400) 8 (401-500) 9 (> 500) Total INTERNAES N 83.923 138.077 259.004 153.283 107.618 121.407 63.716 20.338 55.664 1.003.029 % 8,4 13,8 25,8 15,3 10,7 12,1 6,4 2 5,5 100 VALOR (R$) INTERNAES 26.566.737,01 47.084.360,76 106.648.641,73 77.914.773,64 65.993.929,55 89.546.949,29 49.264.361,52 20.195.787,08 64.046.804,18 547.292.344,75 VALOR (R$) MDIO 316,56 341 411,88 508,31 613,23 737,58 773,79 993 1.150,00 545,64 FATURAMENTO (SIH E SIA) 42.986.588,38 67.461.465,53 161.112.878,20 118.791.011,24 105.830.033,58 141.781.013,41 72.425.988,44 28.462.309,07 107.453.510,49 846.304.798,30 % SIH 61,8 69,8 66,2 65,6 62,4 63,2 68 71 59,6 64,7

Fontes: CNES; SIH/SUS e SIA/SUS.

Quadro 2. Distribuio dos hospitais do SUS classificados em porte segundo o nmero de leitos existentes - Brasil, 2004. PORTE HOSPITALAR 1 (at 30 leitos) 2 (31-50 leitos) 3 (51-100 leitos) 4 (101-150 leitos) 5 (151-200 leitos) 6 (201-300 leitos) 7 (301-400 leitos) 8 (401-500 leitos) 9 (> 500 leitos) Total
Fontes: CNES e SIH/SUS

Cenrio do hospital no Brasil - Assistncia mdica supletiva (AMS) e a verticalizao sem parcerias - o aumento dos custos, a presso dos compradores de planos privados de sade (85% dos planos existentes em 2006 so coletivos), a presso regulatria sobre as modalidades de oferta e sobre os preos, alm da poltica de ressarcimento do SUS, tm levado vrios atores desse setor a buscar novas alternativas organizacionais de sobrevivncia. Particularmente as cooperativas mdicas e a medicina de grupo tm investido na verticalizao do processo de ateno, comprando ou construindo hospitais. Verifica-se tambm que uma alternativa observada no mercado norte-americano - a terceirizao da gesto - no tem encontrado expresso significativa em nosso meio7. - Financiamento - A Emenda Constitucional 29 (EC-29) trouxe, a partir de 2000, uma nova perspectiva para o setor, na medida em que propiciou maior estabilidade para o financiamento federal, do qual se exige pequeno incremento9. O crescimento mais intenso aprovado nas fontes estaduais e municipais (at 1988, a esfera federal era responsvel por cerca de 85% dos recursos pblicos do setor e os municpios, por apenas 5%. Em 2005, os gastos pblicos foram financiados em 50% pela esfera federal e em partes iguais - 25% cada - pelas duas outras esferas). Apesar de ainda existir controvrsia sobre o que pode e no pode ser considerado gasto com sade, evidente a mudana no modelo de financiamento. Por exemplo, muitos municpios passaram a

HOSPITAIS N % 1.787 1.408 1.306 460 247 210 82 26 36 5.562 32,1 25,3 23,5 8,3 4,4 3,8 1,5 0,5 0,6 100

LEITOS N % 36.092 56.316 93.151 56.185 42.925 50.967 28.537 11.478 28.387 404.038 8,9 13,9 23,1 13,9 10,6 12,6 7,1 2,8 7 100

mento por tamanho de hospital e as diferenas de contratao de leitos pelo SUS e pelo setor privado. Nos hospitais menores, as internaes levam a um faturamento mais baixo, pois sua resolutividade baixa. Estes hospitais se justificam em regies de baixa densidade demogrfica ou incorporados em projetos regionalizados e hierarquizados, raros no pas.

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Quadro 3. Nmero de hospitais e leitos existentes segundo porte hospitalar - Brasil, 2004. REGIO E UF 1 (< 30) 2 (31-50) 3 (51-100) 4 (101-150) 5 (151-200) 6 (201-300) 7 (301-400) 8 (401-500) 9 (> 500) Total ESFERA ADMINISTRATIVA FED 7 6 9 8 8 11 6 3 4 62 EST MUN 165 93 129 70 49 48 26 6 8 594 932 425 223 49 24 13 6 0 1 1.673 PRIV 378 416 379 156 54 48 19 8 6 1.434 FIL 302 465 566 207 112 90 25 9 17 1.793 SIN 3 3 0 0 0 0 0 0 0 6 TOTAL HOSP 1.787 1.408 1.306 460 247 210 82 26 36 5.562 NMERO DE LEITOS % % REDE PRPRIA GESTO TOTAL DE LEITOS UTI MUN LEITOS SUS N % 36.092 16,1 61,8 17 0 37,2 27,6 27,6 32,8 34,3 46,3 34,6 36,1 41,9 26,3 43,2 54,8 60,3 61,4 64,6 61,5 52,8 33,1 56.316 93.151 56.185 42.925 50.967 28.537 11.478 28.387 404.038 153 1.076 1.538 1.411 1.865 963 360 1.554 8.937 0,3 1,2 2,7 3,3 3,7 3,4 3,1 5,5 2,2

Fontes: CNES e SIH/SUS. Nota: Esferas administrativas: FED=Federal; EST=Estadual; MUN=Municipal; PRIV=Privadas conveniadas; FIL=Filantrpicas; SIN=Unidades Sindicais.

Quadro 4. Nmeros Brasil caracterizao dos leitos por tipo e segundo contratante, em porcentagem anlise horizontal, 2002. TIPO DE LEITOS CIRRGICOS CLNICOS UTIs OBSTTRICOS PEDITRICOS CRNICOS OUTROS TOTAL
Fonte: CNES.

SUS 68,82 % 74,24 % 59,96 % 78,52 % 83,78 % 84,13 % 65,79 % 75,19 %

NO SUS 31,18 % 25,76 % 40,04 % 21,48 % 16,22 % 15,87 % 34,21 % 24,81 %

Quadro 5. Caracterizao dos leitos por tipo e segundo contratante, em porcentagem anlise vertical, 2002. TIPO DE LEITOS CIRRGICOS CLNICOS UTIs OBSTTRICOS PEDITRICOS CRNICOS OUTROS TOTAL
Fonte: CNES.

SUS 20,26 % 29,15 % 5,49 % 13,22 % 15,17 % 15,69 % 1,02 % 100,00 %

NO SUS 27,82 % 30,64 % 11,10 % 10,96 % 8,90 % 8,97 % 1,60 % 100,00 %

administrar hospitais. As defasagens da tabela do SUS associadas ao modelo de transferncia de recursos da esfera federal (baseado em produo, ainda seguido apesar da gesto plena, e muito pulverizado) levaram o sistema rpida exausto dos efeitos da Emenda. A questo macroeconmica trouxe conseqncias na rea privada, reduzindo a capacidade de crescimento da AMS. O aumento do desemprego devolveu ao setor pblico uma massa de usurios anteriormente cliente do setor privado. A lei 9656, proibindo a existncia de operadoras/ planos de sade sem garantias financeiras de longo prazo e que ofereciam risco para seus potenciais beneficirios, contribuiu para a crise assistencial do SUS e dos hospitais que prestavam servios para ele, em particular os filantrpicos de mdio porte do interior8. Ainda cabe considerar a implantao do plano real e o fim da inflao. A rede hospitalar brasileira, at 2006, no dispe de um sistema de financiamento adequado. Tampouco suas atividades so dirigidas pela relao custo-volume-lucro, como em outros setores da economia. Regra geral, o custo da atividade desconhecido e a gesto existente a do regime de caixa. No setor privado, a capacidade dos hospitais de comprar se torna mais importante que a prestao de servios, enquanto item de receita. O interesse das operadoras em controlar este item tem conseqncias ruins para o financiamento da rede10. Pode-se dizer que os hospitais no esto preparados para a mudana de modelo, pois mal conhecem seus custos.

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Os hospitais universitrios so responsveis por cerca de 3% dos leitos e neles so realizados quase 12% dos procedimentos, com concentrao de atos de alta complexidade. Eles so um componente particular e muito importante da rede pblica que, na busca de novas fontes de financiamento para suprir a falta de recursos pblicos, firmaram contratos por meio de venda de servios com a AMS. Isto levou criao de uma segunda porta, com distores no acesso. Esta questo tem merecido a ateno do Ministrio Pblico, que tem sido cauteloso. Esta prtica tambm tem sido utilizada para melhorar a capacidade de estes hospitais reterem seu corpo clnico, aumentando a quantidade de variveis a considerar na anlise da questo e no encaminhamento de possveis solues. A cadeia de produo na rea de servio e suas relaes o hospital, o mdico, o fornecedor, o plano de sade, a empresa contratante do plano e o paciente Uma das conseqncias do cenrio apresentado a fragmentao do processo de ateno sade, mais evidente na rea pblica onde repercute mais o discurso da sade pblica. Um assunto contemporneo a criao de sistemas regulatrios para integrar a rede assistencial. Na rea privada, a preocupao regulatria anterior e gerou resultados voltados a aumento de eficincia e controle de acesso. No que diz respeito integralidade e a suas conseqncias, ainda se est distante daquilo que se esperava na primeira dcada dos anos 2000. No existe integrao no processo de produo (modelo assistencial) e tampouco entre os componentes do setor. O estado no tem atuado no sentido de patrocinar uma viso de cadeia produtiva que possa gerar ganhos comuns. Para isto, seria fundamental identificar todos os atores envolvidos, a insuficincia de sua remunerao, seus anseios por maiores ganhos e por maior espao. A viso prevalente a de que o estado se empenha em fazer com que todos percam espao, levando a uma sensao de perda e conseqente busca por uma situao de ganho. Resumo do cenrio e principais tendncias Observa-se tendncia a reduzir o nmero de leitos e de hospitais, exceto em casos especficos. A tendncia criar escalas econmicas mais adequadas para servios com maior complexidade, com concentrao de tecnologia tanto em equi-

pamentos quanto em processos. Isto aponta para o fim dos pequenos hospitais, salvo em especialidades e condies especiais (centros de excelncia com sua prpria demanda). Tambm se observa a necessidade por busca de mais resultados. A integralidade est incorporada nos discursos de servios pblicos e privados, de prestadores e operadoras. A busca por novas formas de financiamento tem sido incessante, pois o modelo atual deixa todos os atores insatisfeitos. No simples padronizar medicamentos, equipamentos, materiais de consumo, rteses e prteses, quando se est discutindo ganhos de empresas, profissionais e at operadoras de sade. Ocorrem tentativas de encontrar novas formas de relacionamento, como terceirizaes, parcerias e alianas, nas quais se possa construir relaes entendidas pelos participantes como ganha-ganha. Ter todas as partes de um setor satisfeitas com os resultados faz parte de uma das grandes utopias da economia e do cenrio mundial.

O que est em curso


Este item destaca alguns fatos observados no Brasil e em outros pases. Em alguns casos, trata-se de iniciativas autctones, aplicveis em qualquer lugar. Em outros, verifica-se a importao de modismos. Todos so reflexos do momento atual, embora em alguns casos sem comprovao de resultados. Avaliao externa acreditao Nos EUA e no Canad, verificam-se movimentos enraizados de avaliao externa, com cobertura ampla dos servios e conhecidos pela populao. A Organizao Panamericana da Sade (OPS) fez um esforo relativamente pouco eficaz, a partir da segunda metade dos anos 1980, no sentido de difundir esta prtica pelos pases do continente. Em 2006, h esforos considerveis na direo de implantar programas nacionais de acreditao. Em termos gerais, a cobertura ainda baixa, o interesse pouco difundido e com freqncia busca-se mais marketing ou melhoria de imagem que qualidade propriamente dita11. No Brasil, no chega a 1% do total de hospitais aqueles acreditados por organizaes que trabalham com programas voltados para o setor da sade, tanto no modelo nacional (66 hospitais acreditados, 40 em So Paulo, 6 em Minas Gerais, 4 no Rio Grande do Sul, 3 em Braslia, 2

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no Rio de Janeiro, no Esprito Santo, na Bahia, no Paran e no Cear e 1 em Santa Catarina, na Paraba e em Sergipe12), quanto no modelo da Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations (JCAHO/Joint Commission International, aqui representada pelo CBA - Colgio Brasileiro de Acreditao (8 organizaes acreditadas - 1 no Rio Grande do Sul, 4 no Rio de Janeiro e 3 em So Paulo13). Nem a literatura nacional nem a internacional conseguem provar melhora nos resultados da assistncia por meio dessas prticas; o aprimoramento que eventualmente ocorre se d nos processos, na sua formalizao e na gesto14. Talvez por isso haja poucos incentivos, por parte do governo e dos compradores privados, para que um hospital adira a uma das certificadoras/ acreditadoras existentes. Tambm se pode dizer que existe concorrncia, em primeiro lugar entre os modelos de avaliao e, em segundo, entre organizaes avaliadoras. Atividades da acreditao so diferentes das relacionadas permisso de funcionamento, sob a responsabilidade da Vigilncia Sanitria. A submisso a esta, vinculada ao poder pblico, obrigatria. Em tese, todos os hospitais em funcionamento preenchem os requisitos mnimos nacionais. A acreditao verifica pontos no contemplados naquele instrumento, assumindo que as condies mnimas de estrutura estejam garantidas. De todo modo, trata-se de um esforo de melhorar a qualidade dos servios prestados, inclusive para os usurios. Em 2006, a Agncia Nacional de Sade Suplementar colocou em prtica alguns mecanismos de avaliao das operadoras. Em funo disso, estas tambm tm papel na avaliao de hospitais, pois alguns indicadores dos servios que elas compram so levados em conta nesse processo15. Terceirizao Identificam-se dois movimentos de terceirizao na rea hospitalar, um mais voltado diretamente a profissionais, com vistas a reduzir o valor da folha de pagamentos, e o outro associao com outras organizaes, que desenvolvem mais competncia em alguma atividade crtica para o hospital16. O primeiro tipo costuma ser utilizado para reas de baixa especialidade e mo-de-obra intensiva, como nos casos de limpeza, segurana e recepo. O modelo habitual constituir empresas, que prestam servios em qualquer tipo de organizao, para a contratao de trabalhado-

res. Principalmente na rea hospitalar, considerar que se trata de reas de baixa especialidade leva ao equvoco de que necessrio pouco treinamento/pouca superviso, pois h especificidades relacionadas ao tipo de trabalho realizado. H o receio de aes trabalhistas pois, mesmo na inexistncia de vnculo direto, quem garante treinamento e superviso o empregador. reas como recepo requerem muito treinamento, pois so onde o usurio externo toma contato com o hospital. O outro modelo ocorre quando duas empresas trabalham associadas para a finalidade de realizar uma tarefa, necessria para uma e realizada com qualidade por outra, que j efetuou os investimentos necessrios. Isto costuma acontecer na rea de servios complementares, como laboratrios, imagens, hematologia e outras atividades especializadas. Atualmente, o modelo mais aceito para esta situao vincula empresa a empresa. Estudo realizado em So Paulo, em 2003, mostrou que este tipo de vnculo vigia desde os anos 1990, mas em muitos casos s passou a ser formalizado por meio de contratos aps incio do movimento da acreditao, que passa a exigir documentao para conhecer os servios prestados dentro de cada organizao14. Esta situao permite a hospitais ou outros servios no se preocuparem com a montagem de unidades complementares. As unidades contratadas conseguem prestar servios a um nmero cada vez maior de clientes, configurando potencialmente a desejada situao ganha-ganha, principalmente quando os contratos so bem elaborados. Isto obriga a um conhecimento do negcio e a relacionamentos comerciais, porque nem sempre contratante e contratado so credenciados pela mesma fonte pagadora. Relacionamento pblico-privado No Brasil, desde o incio do presente milnio, cada vez mais se fala em colaborao entre setor pblico e setor privado na assistncia mdicohospitalar. H modelos de Organizaes Sociais de Sade (OSS), Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico (OSCIP), parcerias; nenhum deles inteiramente bem nem mal sucedido17,18. No Estado de So Paulo, possivelmente, se encontra o maior nmero de experincias exitosas, principalmente no mbito das OSS, porque um governo, ainda nos anos 1990, se disps a fazer as experincias iniciais e houve tempo para desenvolv-las. Este modelo, na poca de sua implantao, foi uma alternativa para colocar em

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operao hospitais semi-construdos nos anos 1980. Frente a uma srie de obstculos, como a dificuldade de contratao por causa dos limites de gastos pblicos, entraves observados para a manuteno dos hospitais em regime de administrao pblica, direta e indireta, e a disposio de algumas organizaes privadas de se aproximarem do governo, passou-se a procurar alternativas de atividade conjunta. Os requisitos para um hospital comear a operar em regime de contrato de gesto, naquele momento, foram ele ser novo, sem quadro de pessoal contratado nem problemas de manuteno, prestar atendimento apenas a pacientes do SUS e cumprir um contrato no qual a organizao privada se comprometia a atingir metas estabelecidas com a Secretaria de Estado da Sade e a ser periodicamente avaliada por ela. O modelo, as metas e os contratos de gesto passaram por mudanas, mas at o final de 2006 ainda vigem. No mbito da Secretaria Municipal de So Paulo, que passou para o SUS em 2000, a idia de gesto dos hospitais municipais por organizaes privadas parceiras no foi considerada aceitvel. Naquele momento, os hospitais saram da administrao direta e passaram a ser administrados por autarquias. No entanto, houve novo modelo de parcerias com organizaes privadas, sem finalidades lucrativas para a implantao de uma nova alternativa assistencial, o Programa de Sade da Famlia (PSF). O modelo prev que o poder pblico repasse recursos para as organizaes privadas e que, dentro de determinadas regras, o programa, seus trabalhadores e seus recursos sejam gerenciados privadamente, porm com finalidade pblica. Devido a problemas de financiamento nos hospitais, principalmente daqueles com carter filantrpico, est sendo desenhada mais uma modalidade de parceria, dessa vez com destaque para os grandes hospitais sem finalidade lucrativa, que prestam servios para o SUS ou dispem de competncias ditas estratgicas. O instrumento legal que estrutura este novo modelo o decreto 5.895 de 18/09/2006. Incluem-se a procedimentos de alta complexidade, pesquisas de interesse pblico em sade, desenvolvimento de tcnicas de gesto em servios de sade e atividades de educao e treinamento. Finalmente, no perodo de 2005/2006, hospitais privados comearam a desenvolver modelos de parceria, nos quais h funes de gesto para eles junto Secretaria Municipal de Sade de So Paulo, adotando hospitais, para viabilizar investimentos e desenvolver atividades especficas

de treinamento. Ainda teve incio uma experincia de administrao de unidades ambulatoriais, as AMAS (assistncia mdica ambulatorial). Esses modelos de relacionamento pblico privado no tratam apenas de recursos financeiros. Existe com freqncia a inteno de interferir na realidade e de eliminar o fosso entre os dois setores. Desospitalizao A literatura sobre o futuro da gesto hospitalar fala em reduo da necessidade por leitos hospitalares No Brasil, estas mudanas ainda so muito relativas. A reduo tem ocorrido mais no setor privado que no pblico e em algumas especialidades. H que questionar o significado do termo desospitalizao. Observa-se uma srie de iniciativas voltadas para a reduo da utilizao de leitos, patrocinadas e gerenciadas por hospitais, vinculadas a eles. primeira vista, isto parece um contra-senso, pois os hospitais vivem de vender leitos a serem ocupados. Quando h pacientes internados, a tecnologia disponvel (drogas na teraputica e na anestesia, procedimentos cirrgicos e diagnsticos menos invasivos) permite reduzir mdias de permanncia, por meio de altas mais precoces, permitindo considerar superestimados os nmeros de leitos, anteriormente calculados como necessrios. Faz parte da lgica desse movimento a captao de pacientes em situaes ambulatoriais, em atividades de proteo e promoo da sade, que ensinem o caminho e os tornem clientes, de preferncia fiis. Est-se falando de modelos de cuidado alternativos queles prestados em ambiente hospitalar e de outros que complementam a assistncia hospitalar, ajudando a dar a desejada integralidade ateno. Optou-se por trabalhar duas modalidades substitutivas, baseadas ou no em hospitais: a assistncia domiciliar (home care) e o hospitaldia (day hospital). A primeira retira o paciente do ambiente hospitalar para prestar cuidados em sua residncia ou opta por no intern-lo. Existem critrios recentemente emitidos pela ANVISA19 para definir a assistncia domiciliar. Alguns financiadores ainda mostram resistncia perante este tipo de cuidado. No necessariamente os custos so menores, porque importante saber o que est sendo comparado: em geral, comparam-se custos sem considerar gravidade e/ou resultados. O desenho completo prev que, em caso de necessidade, o paciente retirado do hospital para o tratamento no domiclio e aquele

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que iniciou a teraputica em casa sejam encaminhados para um servio que disponha de infraestrutura suficiente para permitir assistncia de maior complexidade. O hospital-dia realiza, em nvel ambulatorial, procedimentos diagnsticos e teraputicos, antigamente executados em regime de internao, desde cirurgias ambulatoriais at quimioterapias diversas. s vezes se realizam, em regime ambulatorial, procedimentos de risco, cuja porcentagem de complicaes elevada. Por isso o relacionamento prximo com hospitais de referncia se faz imprescindvel. As operadoras de sade mostram hesitao em remunerar estes eventos nessas unidades, talvez baseadas na equivocada premissa de que, se no necessita de internao, o procedimento pode ser considerado dispensvel. Entre os modelos complementares internao, encontram-se cuidados dirigidos a pacientes de risco ou portadores de diagnsticos de alta prevalncia. Por isso, fala-se em gesto de casos (case management) e gesto de doenas (disease management). Ambos se vinculam continuidade de cuidado, um critrio de qualidade da assistncia. Este tipo de programa baseado em hospitais, que se dedicam a pacientes com diagnsticos selecionados de maneira a evitar retornos no programados e de maior gravidade, garantindo a utilizao de servios de carter ambulatorial em seu acompanhamento. Operadoras e seguradoras de sade tambm cuidam de pacientes em situao de risco, como diabticos, hipertensos, obesos, asmticos, entre outros, para evitar que eles se tornem sinistros evitveis, reduzir sua utilizao de servios e, conseqentemente, aumentar a lucratividade das carteiras, alm de manter a sade de seus beneficirios sob controle. Um dos indutores de todo este movimento a chamada ateno gerenciada (managed care), nascida na Costa Oeste dos EUA nos anos 1980. Seria de se esperar que a assistncia sempre fosse gerenciada, mas esta forma de gesto permitiu identificar ociosidade e utilizao desnecessria de servios. Tambm conduziu confuso entre racionalizao (a proposta do modelo) e racionamento (uma de suas conseqncias indesejveis, devido busca pela reduo de custos a qualquer preo). Esta foi uma motivao para a introduo dos protocolos e da medicina baseada em evidncias pelo menos no discurso do setor. Ambos podem ser considerados instrumentos para a oferta de cuidados de melhor qualidade, usando apenas procedimentos e medicamentos de eficcia comprovada. Alm disso, uma vez que a organizao assume determinado protocolo, pode

melhorar seu sistema de compras, de maneira a atender os critrios de disponibilidade do que se quer, quando se necessita. Mas os protocolos podem se tornar camisas de fora para os profissionais envolvidos, obrigando-os a utilizar o mnimo possvel de procedimentos e os medicamentos mais baratos (no necessariamente os mais indicados). Existem protocolos de operadoras, de hospitais, de profissionais e at de fornecedores, como da indstria farmacutica. Financiamento Desde os anos 1980, pelo menos, v-se a busca por novos modelos, decretando-se internacionalmente, pelo menos no discurso, a falncia do modelo fee-for-service, tambm utilizado no Brasil. Nele, remunera-se o procedimento realizado (e ainda, os materiais e medicamentos empregados), o que estimula o consumo. No entanto, principalmente em nosso meio, ainda so tmidas as reais tentativas de mudana de situao10. A contratualizao uma tentativa implantada, com algumas evidncias de sucesso. Ela leva em conta um rgo financiador, quase sempre pblico, e um prestador de servios. Estabelece-se um contrato, onde so previstas metas e alguma forma de gesto ou de atendimento. Este contrato pressupe pagamento ao final de um perodo, assumindo a produo nas condies estipuladas. Por exemplo, os hospitais em regime de contrato de gesto ligados s OSSs paulistas tm um contrato com a Secretaria de Estado da Sade. Cada hospital, por intermdio da OSS qual est vinculado, se compromete a determinada produo, sob algumas condies. Isto lhes propicia um pagamento fixo por ms, que permite a cobertura de seus custos. O cumprimento de algumas metas selecionadas, assistenciais (como ndice de cesreas) e administrativas (como adequao de pronturios), lhes d direito a um plus. A contratualizao tambm est sendo iniciada com hospitais universitrios, filantrpicos e ainda de pequeno porte, por meio de iniciativa da Secretaria de Assistncia Sade (SAS) do Ministrio da Sade. Neste caso, trata-se de cumprimento de metas assistenciais e administrativas, que chegam a sugerir modelos internos de gesto. No setor privado, uma das fontes de lucro dos hospitais a comercializao de materiais e medicamentos, junto a operadoras e seguradoras ou diretamente aos pacientes. Tambm neste caso se diz que o modelo est esgotado e que os hospitais precisaro ter capacidade de cobrar pela assistncia prestada, seguindo um modelo j em

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vigor h dcadas nos Estados Unidos e h menos tempo em alguns pases europeus, onde foi modificado (Portugal, Espanha, Blgica e outros), o DRG (Diagnostic Related Groups). No Brasil, embora a sigla j tenha sido traduzida para o portugus como grupos diagnsticos homogneos (GDH), no h perspectivas para sua implantao em futuro prximo. Este modelo mais de interesse de quem paga, pois assume um pacote mdio de procedimentos por diagnstico, faixa etria e outros fatores de risco, o que permite estimar os gastos. Para os hospitais, mais difcil, pois os coloca na situao de partilhar o risco, permitindo-lhes pouca margem de manobra em relao ao contratado. A transio do modelo fee-for-service (pagamento por US unidade de servio) do INAMPS em 1982 para o atual pagamento por procedimento (AIH), pode ser considerado como um modelo tupiniquim de DRG e que vigora ate hoje na rede pblica. No setor privado, algumas operadoras de sade, notadamente as autogestes, tm trabalhado com co-pagamento, de maneira a conscientizar seus beneficirios sobre seu grau de utilizao. Este mais um dos mecanismos utilizados no managed care, com a funo gate-keeper, de diminuio da utilizao de servios. No SUS, h quem considere esta uma poltica a ser pelo menos pensada. O Banco Mundial vem recomendando a utilizao deste mecanismo na esfera governamental, com a mesma inteno, o que trouxe muita rejeio a esta idia no pas, principalmente invocando a noo de acesso universal. No entanto, h uma srie de pensadores brasileiros que tm levantado a no existncia do termo gratuidade na Constituio, nem na lei 8080. Torna-se fundamental mudar a viso sobre a cadeia de valor na sade. O modelo tradicional considera relaes de compra e venda no mercado, mas em 2006 j se verificam tentativas de parceria, desde a rea de suprimentos at a de prestao de servios. A indstria farmacutica tem trabalhado junto a prestadores para o desenvolvimento de protocolos assistenciais para diagnsticos de maior interesse, a indstria de equipamentos vem buscando desenvolver softwares em parceria com seus utilizadores potenciais, entre outras tentativas. Faz falta, ainda, a percepo de que todos os envolvidos tm interesses comuns, fazem parte da mesma cadeia. Ainda se observam comportamentos de comprador/fornecedor em que a vantagem de um a perda do outro. Independente disso, os custos na sade continuaro subindo5.

Desafios para o hospital contemporneo


Tendncia diferente de desafio. As tendncias trazem consigo um aspecto de inexorabilidade. Desafios tm a ver com os problemas identificados numa determinada situao e como se considera que eles podem ser solucionados, para a construo de um novo cenrio, onde a ordem de relevncia dos problemas muda e surgem novas situaes, s vezes indesejadas. Por isto, aps as tendncias, os desafios. Olhar o longo prazo com uma viso de futuro abrangente, menos conjuntural O horizonte da gesto de servios de sade no Brasil em 2006 tem sido o imediato, sem perspectivas consistentes e integradas de futuro. Como no se constroem vises de futuro, em geral se observa mais do mesmo: preocupao com a sobrevivncia, com um vis de curto prazo nas estratgias desenhadas. A sociedade ainda est sob o impacto do crescimento dos custos do setor e o modelo de financiamento no est dando resposta suficiente20, 21. No setor pblico, principalmente quando gerenciado diretamente por organizaes pblicas, o fenmeno mais evidente. A nica iniciativa diferente observvel na busca por soluo dos problemas de financiamento foi a criao da segunda porta, vivel apenas em alguns hospitais universitrios. O setor privado filantrpico viveu, na dcada de 1990, uma acomodao dolorosa, propiciada pelo decreto de 1994, que exigiu para a manuteno do certificado de filantropia (e da renncia fiscal, equivalente a cerca de 28% da folha de pagamento) a destinao de sessenta por cento dos leitos (pacientes-dia) para o SUS. O comportamento hipcrita continua sendo a regra: o governo se coloca como exigindo contrapartida das entidades e estas fazem o que consideram imprescindvel para sua sobrevivncia, seja maquilando a proporo dos 60% no atendimento SUS, seja mantendo, pelas mais diversas razes e das mais distintas maneiras, parcerias com as prefeituras. Muitas prefeituras intervm em hospitais filantrpicos e passam a oper-los como um brao auxiliar da gesto pblica, que permite contratao de pessoas, realizao de compras sem licitao, entre outros atos administrativos. O resultado disso a falta de uma ao com propsitos, que parece condenar ao sucateamento boa parte da rede hospitalar privada com finalidade pblico-comunitria. A rede das filantrpicas deixa de ser um conjunto

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de instituies da comunidade, em aliana com o SUS e com a rede privada, pois passa a atuar de acordo com incentivos financeiros que lhe permitam ganhar flego no curto prazo. No setor privado com finalidade lucrativa, vem ocorrendo, desde os anos 1980, um progressivo distanciamento do SUS, chegando desativao e ao fechamento de leitos. Este fenmeno representa um redimensionamento da demanda, mas tambm significou uma certa incapacidade de construir uma viso coerente e realista de futuro. A realidade do final da primeira dcada do sculo XXI mostra falta de capacidade do Estado e dos agentes privados em construir uma viso de longo prazo. A exceo tem sido alguns hospitais com vocao de sofisticao tecnolgica e setores mais dinmicos ou mais criativos entre as operadoras da assistncia mdica supletiva, em particular a medicina de grupo e, dentro dela, o segmento mais voltado para planos para classes C e D. onde se verifica mais claramente a utilizao de tcnicas como ateno gerenciada e gesto de casos, entre outras. Buscar novos modelos jurdicos para o negcio, tanto no setor pblico quanto no privado O instrumental de gerncia do Estado brasileiro insuficiente e gerador de ineficincias. Concursar, licitar, oramentar (no sentido da administrao pblica) no garante a alegadamente pretendida isonomia e ainda gera falta de transparncia e excesso de burocracia. As regras para a gesto da coisa pblica esto voltadas para os meios e no para os resultados. A soluo certamente no est em agregar controles sobre os resultados. H a urgente necessidade de rever o sistema pblico de gesto no pas, no somente daquele empregado no setor sade. H trs caminhos j testados: o das organizaes pblicas gerenciadas com personalidade privada pelo prprio Estado (empresa pblica, como o Hospital de Clnicas da Faculdade de Medicina da UFRGS, o Servio Social Autnomo das Pioneiras Sociais e a recm retomada discusso das fundaes pblicas de direito privado); o da terceirizao da gesto por meio da constituio de Organizaes Sociais; e a soluo, esdrxula do ponto de vista jurdico, das fundaes de terceiro tipo (privadas, porm com o objetivo de atuar no setor pblico ou em apoio a instituies deste) que atuam na maior parte das vezes junto a hospitais universitrios (Fundao Zerbini/InCor). O

modelo da administrao direta e das autarquias est superado, embora garantir o controle dos recursos empregados e dos resultados continue necessrio. Isto traz tona o quanto fundamental ter mecanismos claros de controle social, contratualizao e regulao16. Em relao ao setor privado, todos se sentem competindo com todos apesar de operarem negcios diferentes gerir servios de sade no o mesmo que lidar com seguros ou planos de sade. Dever-se-ia buscar alguma complementaridade, como a chamada contratualizao entre parceiros. O modelo vigente faz com que, pelas carncias de viso, pelo imediatismo da gesto, pela no compreenso (ou at pelo no conhecimento) dos custos do setor, a cadeia de valor do setor tenha um comportamento autofgico, com baixa tendncia a construir movimentos sinrgicos. Operadoras tratam os prestadores de servios como criminosos ou partem para movimentos de verticalizao. Os prestadores de servios tentam extrair o mximo de quem os contrata, no os tratando como parceiros nem como clientes. Os mdicos, principalmente aqueles envolvidos com medicamentos e prteses/rteses de alto custo, associam com freqncia seus honorrios ao comrcio destes bens22. O complexo industrial tambm tenta obter vantagens desse quadro, embora nos ltimos anos sua demanda venha caindo, pela estrutura de custo gerada por um sistema cada vez mais catico e pelas tentativas de interveno do Estado no processo de fixao de preos. O Estado tambm entra nessa relao, seja por meio do judicirio, seja do executivo. Ele tem a obrigao de regular a relao dos cidados com os componentes da cadeia de produo. O desafio atual do setor a pactuao de parcerias. Os jogadores do cenrio devem buscar sadas comuns, construdas num ambiente onde os fatos comuns a todos (como os custos) estejam mais claros. Contratualizar sobre interesses comuns uma das alternativas mais provveis. No caso das relaes dos atores privados com o Estado, provvel que se tenha de alterar o marco legal, basicamente para desconstruir as hipocrisias nele presentes. Ao mesmo tempo em que se cobe a oferta de planos incompletos, necessrio permitir cobrar um preo correto pelos servios. Alm de tudo, fundamental rever a renncia fiscal decorrente do pagamento de um plano, permitindo seu desconto do Imposto sobre a Renda. Cabe lembrar a difcil relao entre mdicos, indstria(s), prestadores organizacionais e planos/operadoras de sade. Manter os ganhos exis-

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tentes nesta cadeia praticamente impossvel, levando a uma indesejvel situao de perde-perde no curto prazo. No entanto, esta situao desfavorvel pode levar ao aumento de demanda se os custos carem, o que potencialmente beneficia todos. H controvrsias quanto a quem o elo mais fraco e quem o mais forte dessa corrente, mas a anlise da realidade no curto/mdio prazo permitir adquirir conhecimento a respeito. Usar de forma intensiva e racional a informao e a informatizao No se conhece no Brasil, no segundo semestre de 2006, qualquer software que atenda as necessidades totais de um hospital, em termos de gerenciamento de sistemas de suporte, sistemas tcnicos e sistemas de gesto. Em parte, isso se deve ao clima de laissez-faire habitual na gesto de sade brasileira. No setor pblico, o atraso maior, pois h responsveis pela rea que afirmam ser o investimento em informtica um luxo que desvia recursos da assistncia. Na rea privada, a ferramenta utilizada basicamente para gesto de caixa. Reconhecendo que o hospital uma das organizaes mais complexas operadas pelo homem, torna-se imperativo ter um instrumento que permita tornar mais rapidamente disponveis os dados a respeito do seu funcionamento, de maneira a estruturar a gesto de maneira sistemtica. Este desafio, se bem enfrentado, trar resultados palpveis para a gesto. Independente do nome que se atribua varivel, Tecnologia de informao (TI ou IT), Tecnologia de informao e comunicao (TIC), Business Intelligence (BI), a gerncia pode ser ajudada por um conhecimento melhor e mais oportuno dos dados do funcionamento dos hospitais. Cuidar do custo e da eficincia dentro da cadeia de valor A preocupao com a eficincia chega a ser criticada, como um estmulo ao racionamento de servios, mas quando a eficincia critrio de avaliao da gesto, faz sentido buscar mtodos gerenciais. A apurao de custos no problema intransponvel tecnicamente, mas sua implantao depende de poltica institucional e se justifica quando serve para tomar decises. Caso contrrio, termina por ser desculpa para processos pontuais de downsizing, orientados por agentes externos ao setor com pouco conhecimento sobre as especificidades de seus processos.

Cabem na categoria de ferramentas racionalizadoras, desde a dcada de 1990, a Gesto de Qualidade, a Reengenharia, os Seis Sigma, o Balanced Score Card (BSC), o planejamento estratgico, a gesto por projetos, entre outros. Existem disponveis inmeras ferramentas que oferecem sistematizao do processo gerencial. Mecanismos de avaliao externa, como ISO e acreditao, tambm podem ser importantes aliados no sentido da busca de gesto e controle de resultados e de processos, da eficincia e de conhecimento de custos. Buscar garantir o acesso universal a cuidados integrais, de maneira eficiente, hierarquizada e regionalizada Este desafio mais voltado para o setor pblico. O Brasil uma federao que se estabelece sobre trs autonomias (federal, estadual e municipal). Este modelo agrega dificuldade adicional gesto de hospitais. Dos mais de 5.500 municpios brasileiros, apenas 9% tm mais de 50 mil habitantes e concentram 62% da populao. Cerca de 50% dos municpios tm menos de 10 mil habitantes e concentram 9% da populao. Apesar disso, todos os muncipes das cidades brasileiras querem ter seu prprio hospital. impossvel resolver esta equao sem pensamento e, sobretudo, sem poder regional. Para no descumprir o texto constitucional, a construo municipal ou regional da resposta a este desafio deve ser pactuada com a presena indutiva dos estados e da instncia federal, por meio do Ministrio da Sade, utilizando suas respectivas capacidades de financiamento. Os pequenos municpios devem ter acesso garantido quilo preconizado pela Constituio e pela legislao subseqente, por meio de sistemas regulatrios, operados pelo Estado ou por consrcios. O sucesso deste mecanismo passa pela hierarquizao da rede e pela eficcia da informatizao dos sistemas de regulao, para permitir montar uma equao realista para o financiamento. No modelo vigente, todas as instncias planejam acesso para todos os cidados a todos os tipos de servios. Incorporar a preveno primria no processo de ateno Este desafio mais do setor privado que do pblico. Sem aes de promoo e proteo da sade, a recuperao continuar incapaz de responder s necessidades de cobertura para uma

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populao que demanda cada vez mais cuidados mdicos. O setor privado tem avanado na gesto de sistemas regulatrios fortemente informatizados; porm, quando utiliza as aes de preveno primria, ainda o faz de maneira pouco profissional. freqente encontrar planos para os quais esta atividade se resume a palestras na sala de espera, que ainda no passaram pelo teste da realidade e no demonstram preocupao com a manuteno da sade. Usam essas palestras como propaganda, ainda vendem assistncia mdica e seu sucesso no est garantido. Os compradores querem, na verdade, a manuteno da sade a preos baixos. Para chegar a este resultado, imprescindvel conhecer sua populao, sob o ponto de vista da sinistralidade, da epidemiologia e do sociodemogrfico, buscando um conjunto articulado de aes. Um indicador de como esta questo vem sendo enfrentada a anlise de como est sendo enfrentada a questo da assistncia farmacutica. A grande maioria, quando se preocupa com o assunto, o faz criando alternativas de acesso mais econmicas. O problema da adeso aos tratamentos, nas doenas crnicas, tem uma de suas facetas no critrio econmico, mas seu entendimento muito mais complexo. A gesto de hospitais exige uma viso integrada do processo de assistncia. No setor pblico, este problema tambm existe, mas se manifesta de forma diferente, sendo para ele os pontos crticos a regulao, a informatizao e a gesto. Integrar os setores pblico e privado O relacionamento entre setor pblico e privado na sade no Brasil tem sido conflituoso, em funo das relaes de poder vigentes na sociedade e da capacidade de o setor pblico controlar o privado. Antes da Constituio de 1988, as anlises realizadas no setor pblico freqentemente ignoravam o privado, mas desde os anos 1990, isto no mais possvel, embora alguns gestores locais continuem se propondo, pelo oramento, a oferecer cobertura para 100% dos partos no seu municpio. O gestor pblico tem que admitir suas responsabilidades para com o setor privado. Para tal, necessita receber, analisar e controlar os dados da Pesquisa de Assistncia Mdico Sanitria. Sem eles, no h como construir relacionamento pblico privado com algum grau de realismo e de conhecimento da situao. Isto feito, trata-se de construir localmente novas relaes e discutilas, com a sociedade e com o ministrio pblico.

O modelo chileno mostra que isto possvel na realidade latino-americana e merece ser acompanhado, com o mximo de iseno possvel. Envolver o mdico na soluo Uma das questes mais complexas da gesto da prestao de assistncia mdico hospitalar o envolvimento do mdico na soluo dos problemas e no desenho dos novos processos. O instrumental utilizado desde o final dos anos 1990 redesenha os processos de trabalho em sade, inclusive o do mdico, que deixou de ser um personagem solitrio a ditar solues. Pelo contrrio, ele deve passar a trabalhar integrado em uma equipe, sob comando tcnico e administrativo, com resultados e metas a alcanar e controlado por meio da utilizao de protocolos, evidncias, gesto de casos, gesto de patologias, etc. Em outras palavras, o mdico to inimigo ou aliado do servio quanto todos os demais trabalhadores e, portanto, sua gesto requer um conjunto de prticas gerenciais. Isto no significa reduzir a importncia do mdico na equipe, pois ele j foi definido como um elemento crtico para o trabalho assistencial em hospital. Porm, este no s de mdicos e muito menos de um s mdico. fundamental a gesto do trabalho, medido utilizando as ferramentas existentes, construindo indicadores de resultados e implantando um plano de desenvolvimento permanente do corpo clinico. Estes so apenas alguns dos ingredientes que podem tornar os mdicos aliados da gesto. Antes de buscar ou tentar implantar as ferramentas, necessrio reconhecer que h vises e interesses diferentes entre as partes envolvidas. Falar sobre as diferenas, reconhecendo que existem, pode ser um primeiro passo na gesto do novo modelo, que vai tentar substituir uma situao que vige h pelo menos um sculo.

Ento, para onde vamos?


H quatro passos obrigatrios: 1) Definir a capacidade de sustentao do modelo de prestao de servios hospitalares. Sem mais recursos, ser difcil continuar, embora seja difcil identificar de onde eles possam vir. Se o Brasil no crescer, ser imperioso imaginar novas alternativas para o financiamento. No h espao para aumentar a carga tributria ou a fatia da sade dentro da atual diviso do bolo tributrio. As parcerias pblico-privadas podem acrescentar algum flego, porem elas no so

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soluo para o custeio, apenas para parte do investimento. Nestas condies, o sistema tornarse- insolvente (o setor pblico, de imediato) e ser preciso criar uma nova proposta de arranjo para o sistema de sade. 2) Garantir capacidade regulatria e integrao com o sistema privado. A noo da ateno privada como suplementar implica em no realizar o planejamento de maneira adequada. Nesse sentido, fundamental montar a malha da regulao e buscar transformar a loteria do acesso em uma equao responsvel e transparente para toda a sociedade. 3) Aprimorar a gesto. Tanto o setor pblico quanto o privado tm que fazer um voto de busca da eficincia. Isto implica em uma nova disposio para a gesto, usando informaes, com gerenciamento de custos e pesadamente baseada em processos informatizados. 4) Reconhecer que a prestao de assistncia

sade ou, no mnimo, mdico hospitalar, envolve na mesma cadeia de valor a indstria de medicamentos e equipamentos, os servios prestadores de assistncia direta, os servios de diagnstico e teraputica, empresas prestadoras de servios profissionais, empresas de consultoria, o aparelho formador de uma srie de profissionais, entidades que pesquisam o setor (direta ou indiretamente), os profissionais propriamente ditos, as operadoras/seguradoras, as empresas que compram planos de sade, o governo e o cidado, um primeiro passo para tentar mudar a situao. Cada um desses stakeholders tem identidade, vontade e objetivos prprios. Sem uma ao intencional, no sentido de faz-los atuarem de maneira sinrgica, continuar a situao de competio suicida, que levou ao resultado perde-perde observado at 2006. Para mudar esta tendncia, necessrio conhecimento, legitimidade e vontade.

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