Sexo: masculino Edad: 1 mes MOTIVO DE CONSULTA

Tipo de sangre: O+ Tiempo de gestacin: 45 semanas

Limitacin en el movimiento del miembro superior derecho. ENFERMEDAD ACTUAL Paciente masculino recin nacido pos termino, quien segn informe de la madre, desde el nacimiento se le detecto incapacidad para la movilizacin activa en del miembro superior del mismo lado. La madre refiere que cada vez que lo va vestir, alzar o juega con l nio manipula y mueve su brazo izquierdo, pero con el derecho siempre retorna a la misma posicin. La madre describe que el beb siempre mantiene esta extremidad en posicin de aduccin, el codo en extensin, el antebrazo en pronacin, y conserva la movilidad en su mano. Se hace claridad en que la extremidad superior izquierda y las extremidades inferiores no presentan la sintomatologa anteriormente descrita y que el nio no ha sufrido ningn trauma despus del parto. ANTECEDENTES PERSONALES Prenatales. Edad gestacional: 45 semanas Madre multpara de 45 aos, con un IMC de 28, con antecedentes de 1 aborto, 2 partos naturales a trmino. No presenta antecedentes patolgicos ni farmacolgicos. Trabajo de parto traumtico en su segunda etapa, haciendo necesario el uso de frceps para poder retirar al bebe quien nace en posicin ceflica y presenta discotocia de hombros. Resolucin del trabajo de parto satisfactoria. Posteriores al nacimiento: El paciente es clasificado como feto macrosomico con un peso de 4,5kg y una talla de 45cm, nace por parto vaginal, traumtico, requiriendo el uso de frceps. El paciente nace en buenas condiciones generales con una Apgar de 9/10 se alimenta por medio de lactancia de forma adecuada a las 2 horas de nacer. Antecedentes familiares: no refiere

REVISIN POR SISTEMAS Apetito conservado, lactancia cada 3 horas, solo se alimenta de leche materna. No ha presentado fiebre, vomito, reflujo ni diarrea, pero la madre manifiesta que ha notado fatiga y taquipnea. No refiere alteraciones en la piel. Diuresis y deposiciones normales. EXAMEN FSICO TA: 80/45 FC: 115 lat/min PC: 36cm FR: 45 ciclos/min T: 36,2 peso: 4,7kg talla: 47cm

Paciente alerta, atento, afebril, hidratado, con mucosas hmedas y levemente cianticas. Piel con una coloracin ciantica, suave, sin alteraciones ni lesiones. Cabeza: normocfalo, fontanela anterior 2cm blanda, pulstil y levemente depresible, fontanela posterior menor de 1 cm, suturas con rango de movilidad adecuado, sutura escamosa sin separaciones. Ojos sin presencia de edema, responde a estimulo con luz, isocoria. Nariz sin malformaciones, coanas permeables. Boca rosada, encas con relieve dentario, paladar sin fisuras. Odos con adecuada implantacin sin malformaciones. Cuello corto, simtrico, mvil, sin presencia de hipertrofia de tiroides. Trax simtrico, clavculas alineadas, simtricas, de superficie lisa y uniforme, sin dolor a la palpacin. Respiracin de patrn abdominal, sonidos respiratorios normales, murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados. Ruidos cardiaco normales, en concordancia con el pulso, sin presencia de soplos. Abdomen blando depresible, sin masas ni visceromegalias. No hay presencia de hernias umbilicales, ni infeccin en el ombligo. Testculos descendidos, genitales sin alteraciones. Ano permeable y de ubicacin adecuada. Examen neurolgico Paciente reactivo ,Isocorias normoreacctivas, con seguimiento visual al estmulo de luz y de movimiento, movimientos oculares conservados. No hay asimetras faciales. Presenta reflejos arcaicos de succin, prehension palmas y plantar de forma simtrica, bsqueda, marcha automtica. El reflejo de Moro es asimtrico y se encuentra abolido a la derecha. A la manipulacin el paciente responde con llanto de breve duracin.

Examen osteomioarticular: A la inspeccin se observa posicin atpica en el miembro superior derecho, con el hombro en aduccin y rotacin interna, codo en extensin y pronacin de antebrazo. La extremidad superior derecha presenta flacidez, movimientos de miembro superior abolidos, pero la movilidad de la mano no se encuentra comprometida. Adems se encuentra disminucin del tono muscular con aparente disminucin de la sensibilidad de los dermatomas C5-C6 de lado derecho. Reflejo osteotendinosos ++/++++ en las 4 extremidades, excepto reflejo bicipital y estiloradial del lado derecho, los cuales estn abolidos. La movilidad pasiva es simtrica en los dos miembros superiores sin presentar resistencia o signos de dolor al realizar los movimientos pasivos. No se evidencia dolor a la palpacin sobre las clavculas, ni sobre ninguna de las articulaciones del miembro superior derecho. En las 3 extremidades restantes (superior izquierda e inferiores) se observa un Tono muscular normal as como una sensibilidad conservada, con movimientos activos y pasivos normales, sin evidencia de dolor, no hay tumefaccin, ni lesiones sobre las articulaciones de estas extremidades. No se observa luxaciones de cadera, ni deformidades o desviaciones a nivel de la columna vertebral.

ANALISIS Y DIAGNOSTICO: Paciente masculino de 30 das de edad, quien desde el nacimiento presenta limitacin de movimiento en su miembro superior derecho, sin compromiso de la mano es trado a consulta por la madre porque no ha presentado mejora. El paciente tiene como antecedentes de importancia ser un feto macrosmico con parto traumtico por presentar discotocia por lo que se requiri uso de frceps Por el cuadro descrito y los antecedentes del paciente al momento del parto, adems de los hallazgos al examen fsico, se hace el diagnostico de parlisis superior (C5 y C6) del plexo braquial por trauma obsttrico, parlisis de Erb, con aparente compromiso del nervio frnico, debido a la sintomatologa respiratoria.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES Y HERRAMIENTAS DE DIAGNOSTICO Debe tenerse en cuenta que, en general, el diagnstico diferencial de la parlisis braquial obsttrica incluye: 1. Pseudoparlisis por dolor

2. Debilidad muscular del brazo causada por lesiones neurolgicas no localizadas en el plexo 3. Debilidad muscular del brazo causada por lesiones en el plexo pero no relacionadas con trauma obsttrico. El primer paso para determinar si la disminucin de movimientos de un brazo se debe a una lesin del plexo braquial o fuera de ste es asegurarse de que la disminucin de movimientos est limitada a una extremidad superior. Los recin nacidos con hemiparesia, debilidad de los dos brazos o cuadriparesia requieren un enfoque muy distinto a un recin nacido con un monoparesia de la extremidad superior. El diagnstico anatmico de una monoparesia de la extremidad superior incluye, adems de una lesin localizada en el plexo braquial, la posibilidad de una lesin localizada en el cerebro, mdula cervical o en los nervios perifricos de la extremidad superior. Las lesiones cerebrales que producen monoparesia ocurren en las fibras que provienen de la regin precentral media antes de que stas lleguen a la cpsula interna. Las lesiones con esta localizacin producen un dficit global en la extremidad superior similar al que ocurre en casos de sndrome braquial total. Las lesiones cerebrales pueden asociarse con convulsiones y desviacin conjugada de la mirada. Una caracterstica de la debilidad muscular por lesin cerebral es la preservacin del reflejo de Moro y el aumento de los reflejos de estiramiento muscular. Una lesin en la cpsula interna o en el tallo cerebral produce hemipleja debido a la proximidad de las fibras destinadas a inervar las neuronas anteriores que suministran los msculos del brazo y la pierna. La posibilidad de una lesin medular debe considerarse en todo paciente con debilidad bilateral de las extremidades superiores. Los pacientes con lesiones de la mdula espinal presentan inicialmente debilidad atnica de las extremidades inferiores e incontinencia urinaria y fecal. No obstante, la ausencia de estos hallazgos no excluye la posibilidad de una lesin de mdula cervical. Una resonancia magntica de la columna cervical est indicada en todos los casos de debilidad bilateral de las extremidades superiores vistos en las primeras horas despus del trauma; asimismo, es necesaria para excluir una lesin quirrgica y diagnosticar contusin de la mdula espinal. La contusin de la mdula espinal puede beneficiarse del uso de ganglisidos. La diferencia entre pseudoparlisis y parlisis es ms difcil en casos de sndrome de parlisis del plexo total o fascicular. En estos pacientes se sugiere la realizacin de radiografas y estudios sonogrficos para determinar la presencia de fracturas y luxaciones de la extremidad daada y, en aquellos casos en los que hay sospecha clnica de infeccin, una gammagrafa para detectarla. Lesiones de nervios perifricos

Despus de descartar que las alteraciones del movimiento se deben a lesiones o daos cerebrales, se procede a estudiar las lesiones de los nervios perifricos, las cuales deben descartarse en presencia de los sndromes de parlisis completa, sndrome de Duchenne-Erb, de tronco superior y medio, y de Kumpke. Los sndromes fasciculares y las lesiones de los nervios perifricos usualmente requieren EMG para distinguirlos. El diagnstico en este caso es un sndrome de Duchenne-Erb , y su diagnstico diferencial debe realizarse en primer lugar con las entidades ya mencionadas: Sndrome de parlisis total del brazo Se caracteriza por atona e inmovilidad de la extremidad superior. La posicin del brazo es definida por la fuerza de la gravedad. La parlisis total puede ocurrir de forma transitoria o de forma permanente inmediatamente despus del parto. Generalmente se debe a avulsiones de algunas races nerviosas y ruptura o estiramientos de otras estructuras del plexo. Cuando este sndrome es transitorio, raramente mejora del todo, por lo general aparecen sndromes de parlisis braquiales ms restringidos. Sndrome de lesin del tronco superior y medio Tiene una presentacin similar al Sndrome de Duchenne-Erb cuando el recin nacido se encuentra con el tronco en posicin vertical. Cuando se coloca el infante con el tronco en posicin horizontal, se hace aparente la debilidad del trceps, demostrada por la flexin pasiva del codo. Este sndrome se produce por lesiones localizadas en las mismas estructuras que en el sndrome de Duchenne-Erb pero, adems, incluyen dao al tronco medio o a la raz de C7. Sndrome de Klumpke Se caracteriza por una postura consistente en flexin y supinacin del codo, extensin del carpo, hiperextensin de las articulaciones metacarpofalngicas y flexin de las articulaciones interfalngicas. En posicin horizontal la postura consiste en flexin del codo, flexin del carpo, extensin de las articulaciones metacarpofalngicas y mnima flexin de los dedos. El examen neurolgico evidencia debilidad en los msculos extensores y flexores del carpo y de todos los msculos intrnsecos de la mano. Este sndrome se produce por lesiones en el tronco inferior o en los ramos ventrales de los segmentos C8 y T1, o por la combinacin de lesiones en las races T1 y la rama ventral de C8. Es importante destacar que los recin nacidos con lesiones de la raz anterior de T1 presentan sndrome de Horner, caracterizado por ptosis, miosis y anhidrosis facial ipsilateral, el cual desaparece tras la primera semana del nacimiento. Sndrome de parlisis bilateral Se presenta por una combinacin de debilidad con frecuencia asimtrica en ambas extremidades superiores. Este sndrome ocurre entre el 8 y 23% de las parlisis del plexo braquial obsttricas. Puede producir apnea cuando est asociado a parlisis del nervio frnico.

 Sndromes fasciculares Sndromes caracterizados por la presencia de debilidad restringida a los msculos del brazo, antebrazo o manos, asociados a manifestaciones clnicas o electromiogrficas de una lesin de las estructuras suministrada por los ramos dorsales, fibras oculosimpticas o nervios proximales o mediales del plexo braquial. La disminucin de movimientos por dolor: Dentro de este grupo se observa q la causa de la limitacin, produce una disminucin de movimientos globales en la extremidad afectada. El movimiento del brazo produce dolor hasta en los casos en que el miembro superior es manipulado de forma cuidadosa por el examinador. Se deben considerar procesos como: las fracturas del hmero y de la clavcula, osteomielitis humeral, artritis del hombro, desprendimiento epifisario o epifisilisis (en el caso de parlisis proximal) y la luxacin del hombro. Fractura de clavcula: Se localiza generalmente en el tercio medio de la misma y se debe a la presin o traccin efectuada en los hombros en el momento del parto para la extraccin ceflica. En algunas ocasiones se fracturan ambas clavculas. A veces la lesin pasa desapercibida durante dos o tres semanas, diagnosticndose de forma tarda con la aparicin de una tumoracin, como consecuencia del callo seo ya formado. *Se trata con una ligera inmovilizacin del brazo, codo en ngulo recto y antebrazo sobre el pecho. Fracturas de hmero: Ocurren siempre en los partos de nalgas y durante el intento de la liberacin de los brazos extendidos del neonato. Son fracturas de tipo transverso o espiroideas existiendo una angulacin en varo en el foco de fractura debido a la traccin realizada por el msculo deltoides sobre el fragmento proximal o ms cercano del hmero en la articulacin del hombro. Se acompaa en ocasiones con la parlisis o paresia del nervio radial la cual normalmente es de tipo transitorio, desapareciendo a las 8 semanas, requiere una rehabilitacin especfica. Si hay desprendimiento del periostio, aparecer un callo seo exuberante a las tres semanas. Se diferencia con la exploracin del brazo-llanto del neonato y las radiografas. Las fracturas pueden estar asociadas a fragilidad sea normalmente de tipo congnito (osteognesis imperfecta y sus variantes). En muchos casos existe evidencia clnica o radiolgica de trauma o infeccin. En otros, tanto la clnica como la radiografa convencional no detectan seales de trauma o infeccin inicialmente. La evidencia radiolgica de fractura o infeccin puede no ser detectada por la radiografa convencional si sta se realiza en los primeros 10 das. Esto sucede en los casos de fractura no desplazada porque son

necesarios 10 das para que la formacin del periostio sea detectada en la radiografa y, en los casos de infeccin, porque la evidencia radiolgica de destruccin sea puede tardar hasta dos semanas en aparecer. La gammagrafa durante este perodo puede demostrar cambios seos y en tejidos blandos que no se visualizan por la radiografa convencional en casos de fracturas o infeccin. En pacientes con pseudoparalisis en lo que se sospecha que la disminucin del movimiento bilateral de la extremidades se debe al dolor, y que existe la posibilidad de trauma de la mdula vertebral por fractura o infeccin, es frecuente a realizar una resonancia magntica de la regin cervical y torcica que puede demostrar la presencia de estas lesiones a nivel cervical.

Dao de nervio perifricos El dao de los nervios perifricos produce cuadros clnicos que pueden mal interpretarse como lesiones fasciculares del plexo braquial. Las lesiones de los nervios perifricos deben descartarse en presencia de los sndromes de parlisis completa, sndrome de Duchenne-Erb, de tronco superior y medio, y de Kumpke. Los sndromes fasciculares y las lesiones de los nervios perifricos usualmente requieren EMG para distinguirlos. Una excepcin es la presencia de una debilidad en los movimientos de la mano asociados al sndrome de Horner. En los sndromes fasciculares la EMG muestra evidencia de denervacin en los msculos del hombro inervados por el mismo segmento medular que los msculos afectados en el brazo. El tercer paso en el diagnstico diferencial de la parlisis braquial es establecer si la lesin en el plexo ocurri como consecuencia de un trauma durante el parto. Esta diferencia se realiza estableciendo una relacin temporal entre la lesin y el momento del parto, o estableciendo la presencia de una patologa no traumtica. La relacin temporal entre el momento del trauma y el momento de la lesin puede establecerse por EMG, ya que la presencia de fibrilaciones u ondas agudas positivas, aun en los msculos inervados por nervios proximales, no ocurre hasta 10 das despus del trauma. Esto implica que si se demuestran fibrilaciones o descargas positivas durante la primera semana del nacimiento, el momento del trauma probablemente fue anterior al parto. La presencia de una patologa no traumtica puede ocurrir en casos de varicela congnita y bandas amniticas. El virus de la varicela por su tropismo neuronal puede producir una infeccin en el sistema nervioso perifrico durante el perodo embrionario similar al herpes zoster y daar los nervios. La localizacin en el plexo braquial de este virus puede producir debilidad muscular y amputaciones. Las bandas amniticas congnitas localizadas en el cuello o el hombro pueden producir daos a nivel del plexo. En ambos casos, la presencia de anormalidades cutneas permite su diagnstico. PLAN TRATAMIENTO: Segn el compromiso motor y nervioso asociado al dao del plexo braquial, se recomiendan distintos tipos de terapias para intentar recuperar la funcionalidad del

miembro (de los miembros) superior(es). Debido a los riesgos futuros relacionados, se recomienda iniciar precozmente el tratamiento conservador mediante terapias para as lograr mantener al mximo la integridad funcional del miembro evitando complicaciones osteomioarticulares y as, en caso de que existan secuelas permanentes facilitar el xito del tratamiento quirrgico, en pro de la recuperacin funcional del plexo. En principio la rehabilitacin tiene como objetivos, mantener un rango adecuado de movilidad articular, fuerza muscular, mejorar la sensibilidad, lograr un adecuado desarrollo psicomotor, prevenir contracturas y desequilibrio muscular. Se pide educar a los padres y familiares cercanos al nio para colaborar con las terapias y as asegurar la ejecucin de las terapias y aumentar las probabilidades de recuperar la funcionalidad. Se recomienda la combinacin de terapias convencionales para aumentar y facilitar la recuperacin de la funcionalidad. Como terapias que se recomiendan estn: Tratamiento postural Educar a los padres y/o cuidadores en la proteccin del miembro superior afectado, especialmente en los primeros das (siete das) para facilitar la recuperacin del componente inflamatorio de la lesin. Esto se logra manteniendo el miembro superior en una postura correcta, evitando que quede comprimido por el cuerpo, se traccione o asuma posturas anormales como consecuencia de la parlisis. Dentro de las conductas a ensear estn cargar al nio, posicionarlo, vestirlo, desvestirlo, baarlo y alimentarlo. Movilizaciones pasivas En general, se sugiere iniciar la terapia fsica despus de los siete primeros das de vida y continuar con ella, en muchos casos la terapia se extiende hasta la edad de cuatro aos. Se recomienda que el rgimen de terapia fsica incluya: movilizacin pasiva del hombro, codo, mueca y dedos. Esto en todos sus arcos de movimiento varias veces al da, para no slo conservar la capacidad funcional de la articulacin sino tambin proporcionar una fuente de estmulos propioceptivos importantes para la recuperacin de la lesin del nervio. Movimientos activos Estos se deben iniciar cuando se observen los primeros signos de re inervacin para asegurar la maduracin funcional de las unidades motoras. Se debe trabajar la musculatura que lucha contra la actitud postural del miembro paralizado. Cabe mencionar que los ejercicios con resistencia progresiva promueven la mejora en la densidad mineral sea cuando se comparan con los ejercicios tradicionales. Masajes Facilita la circulacin y el suministro de nutrientes a los msculos paralizados, normaliza el tono, evita contracturas, previene las atrofias y retracciones. Se recomiendan de 3 a 4 veces en el da. Estimulacin manual de puntos motores Estimulan la recuperacin de la contraccin muscular, es un facilitador de la contraccin voluntaria. Frulas

Se indican en el postoperatorio inmediato. Se recomienda el uso de frulas dinmicas despus de los 3 aos para ganar extensin para el tratamiento de la limitacin en flexin de codo. Estimulacin elctrica En pacientes incapaces de realizar actividades o ejercicios, debido al dolor o a otras disfunciones del sistema neuromuscular, puede ser til la estimulacin elctrica funcional. Se recomienda como ltimo recurso, y sobre todo deber emplearse en un marco racional a pesar de evitar la atrofia, mejorar la irrigacin sangunea y estimular la regeneracin nerviosa. El juego y el deporte Se recomienda colaboracin de la familia para que actividades ldicas con sentido teraputico logren tener un mayor impacto sobre la recuperacin funcional. Se sugieren juegos en el que el uso de la mano y del miembro superior sea parte fundamental, sobre todo si esos juegos involucran las dos manos y contribuyen a la integracin cortical de los patrones de movimiento. Estimulacin tctil Estimular mediante objetos como un cepillo de cerdas finas los receptores situados en la piel para estimular la sinapsis y contribuir a su reparacin. Los aspectos sensitivos se deben trabajar con estimulaciones repetidas con materiales de distintas consistencias, temperaturas y formas. Actividades de la vida diaria Se debe estimular al nio a participar en estas, especialmente en aquellas que imponen el desarrollo de habilidades manuales como vestirse solo, comer o baarse. Actividades de Terapia Ocupacional Se recomiendan actividades que estimulen la motricidad fina como recortar, armar y desarmar o pintar. Se proponen actividades que contribuyan a mejorar la percepcin del esquema corporal. Debido a la larga duracin del tratamiento, se recomienda el apoyo teraputico domiciliario y su vigilancia y control mediante visitas a domicilio por profesionales de fisioterapia, terapia ocupacional, neurologa, rehabilitacin, pediatra y ciruga para evaluar el progreso y la mejora de la funcionalidad, para as recomendar ejercicios de acuerdo a la evolucin e insistiendo sobre todo en lograr la mayor independencia funcional. En caso de que le tratamiento conservador no funcione y dependiendo de la aparicin de secuelas discapacitantes permanentes o no en el infante, se recomienda someterlo a cirugas, como la microciruga del plexo en caso de secuelas permanentes que no vayan a recuperarse con el tratamiento conservador ya sea mediante neurlisis (elimina el tejido cicatrizal en aquellos casos con buena conduccin nerviosa a travs del neuroma), neurorrafia termino-terminal (cuando es posible unir sin tensin los extremos nerviosos), injerto nervioso (cuando es posible restaurar la continuidad nerviosa) o transferencia de nervios (reinervar empleando un nervio donante generalmente vecino). Se debe considerar que muchos autores aseguran que una funcin del bceps o del hombro contra la gravedad dentro de los 3 primeros meses de vida es una indicacin para seguir un rgimen de tratamiento conservador debido a que el pronstico es excelente.

En caso de que haya pocas posibilidades de recuperar la funcin nerviosa se recomienda un tratamiento quirrgico de los problemas ortopdicos asociados, mediante la reconstruccin de la biomecnica funcional del miembro por reparacin de deformidades mediante tcnicas como transferencias musculares, tenodesis, osteotomas, artrodesis, para as restaurar el equilibrio muscular, liberar las contracturas y eliminar deformidades. Siempre es importante considerar que la rehabilitacin tiene un rol significativo para maximizar la recuperacin funcional despus de una ciruga reconstructiva.

http://www.redclinica.cl/HospitalClinicoWebNeo/CONTROLS/NEOCHANNELS/Neo _CH6258/Deploy/04.pdf http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/rnexfisico.html http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0370-41062004000200009 TEJERIZO, L; MONLEON F. Parlisis del plexo braquial como traumatismo obsttrico. (2001) Servicio de obstetricia y ginecologa. Hospital virgen de la Vega. Valencia Espaa.