REVISTA TOXICODEPENDNCIAS | EDIO IDT | VOLUME 16 | NMERO 1 | 2010 | pp.

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Desenho de um Programa de Tratamento Intensivo em ambulatrio a decorrer na Unidade de Alcoologia de Lisboa

Rita Lambaz, Patrcia Antnio

Artigo recebido em 13/10/09; verso final aceite em 25/02/10. RESUMO A investigao clnica tem revelado elevadas taxas de recadas na rea do tratamento da dependncia alcolica, com particular incidncia nos primeiros trs meses de tratamento. A preveno de recada surge como o desafio teraputico no tratamento da dependncia alcolica, apelando a uma abordagem integrativa biopsicossocial, de carcter intensivo nas primeiras semanas. Os programas de tratamento intensivo em ambulatrio podem ser uma opo teraputica eficaz e que implicam poucos recursos. A interveno teraputica feita no contexto real dos utentes e tem como objecto de interveno o utente e seu sistema familiar (cnjuge, filhos e pais). O Programa de Tratamento Intensivo (PTI) aqui apresentado foi desenhado para ser um nvel intermdio de interveno em ambulatrio, que se situa entre a consulta com o gestor de caso e o internamento, tendo como objectivo o trabalho de preveno de recadas, incidindo nos primeiros trs meses de tratamento. O programa caracteriza-se por ser intensivo e integra trs componentes: sesses psicopedaggicas, grupos de preveno de recada e grupos multifamiliares. Com o presente artigo pretendese apresentar o PTI, o seu formato e seu enquadramento terico, com a singularidade de este mesmo programa estar em funcionamento na Unidade de Alcoologia de Lisboa (UAL) desde Maro de 2009. Palavras-chave: Preveno de Recada; Dependncia Alcolica; Programa Ambulatrio Intensivo. RSUM La recherche clinique dans le domaine du traitement de la dpendance alcoolique a rvl dimportants taux de rechutes, particulirement prsentes lors des trois premiers mois de traitement. La prvention de la rechute apparat comme un rel dfit thrapeutique dans le traitement de la dpendance alcoolique, et elle appelle une approche bio-psycho-sociale, de caractre intensif pendant les premires semaines. Les programmes de traitement intensif en ambulatoire pourront tre une option thrapeutique efficace et impliquent peu de ressources. Lintervention thrapeutique est pratique dans le contexte rel des patients, le patient et son systme familial (conjoint, enfants et parents) reprsentant son objectif dintervention. Le Programme de Traitement Intensif (PTI.), prsent ici, vise colmater un niveau intermdiaire dintervention en ambulatoire qui se situe entre la consultation avec le gestionnaire de cas et linternement, et souhaite intervenir sur la prvention des rechutes pendant les trois premiers mois de traitement. Le programme se distingue par son caractre intensif et il intgre trois composants: sessions psychopdagogiques, groupe de prvention de rechute et groupe multi familiers. Le PTI est appliqu dans lUnit dAlcoologie de Lisbonne depuis Mars 2009 et cet article prsente son format et son encadrement thorique. Mots-cl: Prvention de Rechute; Dpendance Alcoolique; Programme Intensif en Ambulatoire. ABSTRACT Clinical research in alcohol dependence treatment shows that higher relapse rates mainly occur in the first three months of treatment. Relapse prevention is a true therapeutic challenge in alcohol dependence treatment that claims an integrative bio-psycho-social approach intensively in the first weeks. Intensive outpatient treatment programs may be a clinically sound and cost-effective alternative which implies little resources, the therapeutic intervention is done in real context of patients lifes and the patient and his familiar system (husband/ wife, children and parents) are the group targets. The intensive outpatient treatment program (PTI) presented has been designed to give response to an intermediary level in outpatient treatment that take place between classic treatment and hospitalization, focusing in relapse prevention in the first three months. The program offers a more intensive level of support by providing three components: psycho educational sessions in conjunction with relapse prevention group therapy and multifamily group interventions. The PTI is being implemented in the Alcohol Unit of Lisbon since March 2009 and this paper describes the design and the theoretical background. Key Words: Relapse Prevention; Alcohol Dependence; Intensive Outpatient Program. RESUMEN La investigacin clnica ha revelado ndices elevados de recadas al nivel del tratamiento de la dependencia alcohlica, incidiendo sobre todo en los primeros tres meses de tratamiento. La prevencin de la recada se presenta como el desafo teraputico en el tratamiento de la dependencia alcohlica, llamando para un abordaje de integracin biopsicosocial, de carcter intensivo, en las primeras semanas. Los programas de tratamiento intensivo en ambulatorio pueden ser una opcin teraputica eficaz y que implica pocos recursos. La intervencin teraputica es hecha en el contexto real de los pacientes y tiene como objeto de intervencin el paciente y su sistema familiar (cnyuge, hijos e padres). El Programa de Tartamento Intensivo (PTI) aqu presentado fue diseado para ser un nivel intermedio de intervencin en ambulatorio, situado entre la consulta con el gestor de caso y el internamiento, teniendo como objetivo el trabajo de prevencin de recadas, incidiendo en los primeros tres meses de tratamiento. El programa se caracteriza por ser intensivo e integra tres componentes: sesiones psicopedaggicas, grupos de prevencin de recada y grupos multifamiliares. El presente artculo presenta el PTI, su formato y su encuadramiento terico, con la singularidad de este mismo programa estar en funcionamiento en la Unidade de Alcoologia de Lisboa (UAL) desde marzo de 2009. Palabras Clave: Prevencin de Recada; Dependencia Alcohlica; Programa Ambulatorio Intensivo.

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1 INTRODUO O maior desafio recuperao de uma dependncia alcolica a manuteno da abstinncia. As recadas, apesar de fazerem parte do processo, so o maior obstculo ao sucesso do tratamento, porque proporcionam experincias recorrentes de insucesso e de desmotivao. Um estudo na Unidade de Alcoologia de Lisboa (UAL) avaliou a evoluo de um grupo de utentes com internamento por dependncia alcolica nos 6 meses aps a alta e verificou uma incidncia de recada de 61%, sendo que 71% das recadas aconteceram nos primeiros trs meses aps a sada do internamento (Neto, Lambaz & Tavares, 2007). Num outro estudo realizado na UAL, os autores compararam duas modalidades teraputicas em ambulatrio: o Tratamento Usual (TU), caracterizado por uma interveno essencialmente biomdica e o Tratamento Combinado e Por Etapas (TCE), que combina a interveno individual, o recurso a medicao aversiva, o envolvimento da famlia e o reforo social como suporte abstinncia. Os resultados evidenciaram uma efectividade do TCE, com uma taxa de recada ao fim de 6 meses de 22%, em comparao com o TU que obteve uma taxa de recada de 38%. A maior percentagem de recadas aconteceu nos primeiros trs meses de followup, no havendo, neste aspecto, diferenas entre as duas modalidades de tratamento (Neto, Lambaz & Chick, 2008). Estes dois estudos evidenciaram os primeiros trs meses de tratamento como o perodo de maior risco para a incidncia de recadas, tanto em contexto de tratamento em ambulatrio, como de internamento. Walter e colaboradores (2006), num estudo de follow-up a 12 meses, obtiveram uma incidncia de 49% de recadas. Outros estudos de follow-up a 6 meses, revelaram taxas de 36% (Bottlender & Soyka, 2005) e de 45% de recada (Ellis & McClure, 1992). Segundo Walter e colaboradores (2006), em termos gerais a taxa de recada pode variar entre 35% e 90%, o que nos faz pensar que numa perspectiva optimista em cada 10 pessoas em tratamento, 3 a 4 podem recair, enquanto numa perspectiva pessimista, 9 podem recair. Uma das recomendaes para o tratamento da dependncia do lcool a existncia de diferentes nveis de tratamento e de interveno, possibilitando aos tcnicos e utentes a escolha pelo percurso teraputico mais

adequado s suas necessidades (Slattery et al., 2003; Serecigni et al., 2007). Um primeiro nvel implica criar condies para iniciar a abstinncia. Nesta etapa, a interveno pode implicar um trabalho motivacional no sentido da tomada de deciso para cessar consumos. Quando esta j uma realidade, necessrio garantir condies biomdicas para o incio de uma abstinncia em segurana, o que pode implicar uma desintoxicao supervisionada. O segundo nvel focaliza-se na Preveno de Recada (PR), que integra a interveno farmacolgica, psicolgica e social. O trabalho de PR assume preferencialmente um carcter mais intensivo nas primeiras semanas que se seguem desintoxicao, no entanto, pode e deve tambm ser integrado numa interveno a longo termo (Slattery et al., 2003; Serecigni et al., 2007). A PR tem como objectivo prever e lidar com a recada, no sentido de consolidar uma abstinncia orientada para a mudana do estilo de vida, com o olhar posto no futuro, ao invs, de conseguir uma abstinncia sustentada em funo da ausncia do comportamento de beber (Wanigaratne, et al., 1990; Marlatt & Gordon, 1993; Knapp et al., 1994; Larimer, Palmer & Marlatt, 1999; Slattery et al., 2003; Iglesias et al., 2008). Estudos recentes tm revelado que a PR eficaz na diminuio da incidncia de recadas em determinados utentes alcolicos, assim como na reduo da sua intensidade e problemas relacionados (Slattery et al., 2003; Serecigni et al., 2007). Os servios especializados no tratamento das dependncias devem oferecer aos utentes e familiares a possibilidade de escolha entre abordagens alternativas, permitindo diminuir a resistncia e as desistncias (Miller & Rollnick, 2001). Por outro lado, esta abordagem permite melhorar a adeso e a efectividade do tratamento. A evidncia cientfica tem demonstrado que os tratamentos em internamento so dispendiosos e no se mostraram mais eficazes do que os tratamentos em ambulatrio. A intensidade e a durao do tratamento tambm no se relacionam directamente com melhores resultados (Room, Babor, & Rehm, 2005). Contudo, a investigao acerca da efectividade dos diferentes tratamentos disponveis para as dependncias dever ser uma prioridade para quem trabalha nestas reas, com o objectivo de melhorar as prticas e diminuir a incidncia de recadas.

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Os programas ambulatrios intensivos so modalidades de tratamento psicossocial que combinam, de forma estruturada, vrios tipos de intervenes teraputicas. Implicam um contacto intensivo semanal entre o utente e a instituio, em horrio pr-determinado e regular ao longo do trajecto do programa. So habitualmente realizados em formato grupal, embora possam ter componentes de sesses individuais. O trabalho de aftercare frequentemente contemplado em grupos de auto-ajuda ou em sesses de follow-up espaadas e regulares. Habitualmente tambm incluem trabalho com os familiares e/ou pessoas significativas (Wanigaratne et al., 1990; Gottheil et al., 1998; Smith, Ruiz-Sancho, & Gunderson, 2001; Bottlender & Soyka, 2005). Estes programas na rea do tratamento das adices surgiram nos EUA nos anos 70 e mantm grande expresso na actualidade, (e.g. A Treatment Improvement Protocol TIP 47; Matrix Intensive Outpatient Treatment for People Stimulant Use Disorders). O investimento neste tipo de programas uma realidade tambm em outros pases como caso do Canad (e.g. Vancouver Addictions Matrix Program) e em alguns pases europeus. Os programas ambulatrios intensivos so actualmente reconhecidos como uma alternativa teraputica eficaz, com baixos custos, quando comparados interveno tradicional em ambulatrio e a modelos de tratamento em internamento (Smith, Ruiz-Sancho, & Gunderson, 2001; Botlender & Soyka, 2005; Room, Babor, & Rehm, 2005; Iglesias et al., 2008). Em Portugal, e ao nvel do IDT, I.P. tm sido recentemente implementados alguns programas ambulatrios intensivos (e.g. o Programa Estruturado de Tratamento - PET na ET do Restelo), mas ainda h pouca evidncia e expresso deste tipo de interveno. 2 - O REFERENCIAL TERICO O PTI inspira-se no Modelo de PR de Marlatt e Gordon (1993), que se baseia numa abordagem cognitivo-comportamental do processo de recada em comportamentos adictivos. Para os autores, os padres de comportamentos adictivos so hbitos hiperaprendidos, logo, podem ser mudados atravs de tcnicas de autocontrolo e automonitorizao. A PR enquadra-se numa modalidade de tratamento teraputico, centrada na identificao de emoes, eventos e situaes (situ

aes de risco) que podem precipitar o lapso e a recada no consumo de substncias (bebidas alcolicas e outras) e no treino de competncias individuais para antecipar, lidar e reagir a essas situaes. A nfase colocada no treino do autocontrolo, auto-responsabilizao e capacidade de escolha. importante compreender os determinantes que levam ao retorno do padro de consumo e utilizar essas informaes para aumentar a efectividade do tratamento. Neste sentido, os objectivos fundamentais do trabalho de PR focalizam-se em trs dimenses principais: 1) ao nvel do autoconhecimento de si prprio e do problema; 2) ao nvel das estratgias de coping (ter ou no ter respostas/estratgias para lidar com situaes de risco); e 3) ao nvel da mudana do estilo de vida (o desafio de uma nova relao consigo, com os outros e com o meio que o rodeia). O PTI tambm se inspira na abordagem motivacional. A PR, ao ter como foco a mudana, tem necessariamente de ter em conta uma condio fundamental para que esta ocorra: a motivao para mudar. S muda quem realmente est motivado para mudar. Os psiclogos Prochaska e DiClemente (1982), criaram um modelo transterico que ajuda a compreender o processo de motivao para a mudana a partir da conceptualizao de seis estdios: 1) estdio de pr-contemplao; 2) estdio da contemplao; 3) estdio da determinao; 4) estdio da aco; 5) estdio de manuteno; 6) estdio da recada. Cada fase requer uma interveno teraputica especfica e ajustada a cada indivduo. Dentro do modelo transterico, o trabalho de PR destina-se a indivduos que j se encontram na fase de manuteno, bem como para aqueles que saem do seu ciclo de mudana, aps um lapso ou recada e reentram no ciclo (Wanigaratne et al., 1990). No PTI tem-se optado por incluir pessoas em fases diferentes de motivao. Usando a metfora da escada, o objectivo chegar ao cimo da escada e o ponto de partida estar decidido a subi-la. Uma vez alcanando o cimo da escada possvel no conseguir manter-se em equilbrio e a queda acontecer, tendo que novamente fazer o percurso. O PTI integra esta metfora, considerando que cada pessoa tem a sua escada, o seu ritmo, o seu processo individual. Temos sentido que a fase inicial do programa pode ser til para ultrapassar a ambivalncia e que pessoas que estavam

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nesses estdios conseguem concluir o programa com sucesso. A aposta foi evitar um formato rgido ao nvel da condio inicial de mudana, assumindo que esta pode ser facilmente influenciada pelo contexto teraputico subjacente ao PTI. No acolhimento, feita uma interveno no sentido do utente e da famlia tomarem conscincia de onde esto e onde pretendem chegar. Atravs do recurso entrevista motivacional de Miller e Rollnick (2001) possvel identificar e gerir movimentos de ambivalncia, resistncia, negao e possibilitar um feedback sobre a sua situao no aqui e agora. Outro dos referenciais do PTI a abordagem multifamiliar. Os problemas ligados ao lcool afectam o prprio e todo o sistema familiar. Para Olievenstein (citado por Geismar-Wieviorka, 1998) a relao entre utentes e famlia forosamente conflituosa, a verdade cientfica parte da realidade do conflito de interesses realidade de um duplo sofrimento: o do doente e o da famlia. O reconhecimento desse duplo sofrimento, no apenas pelo tcnico como pelos protagonistas do caso, um dos pontos chave do tratamento, tal como a constatao muitas vezes dolorosa que no basta reparar o sistema familiar, como se repara um sistema de canalizao para resolver o problema (pg. 101). No tratamento em ambulatrio e em internamento na UAL, h tradio clnica na integrao da famlia no processo de tratamento, cujos resultados de sucesso foram recentemente validados (Neto, Lambaz & Chick, 2008). A possibilidade de integrar utentes e familiares mais significativos (e.g. pais, filhos, cnjuges), possibilita o gerar de climas psicolgicos onde se facilita a convivncia, a possibilidade de pensar, a resoluo de conflitos e a aprendizagem recproca. A experincia clnica mostra-nos que h uma grande probabilidade de repetio de padres familiares associados ao consumo de substncias e dependncia afectiva, o que nos leva a considerar os filhos e familiares significativos como populao em risco. Trabalha-se a ressonncia de outros grupos familiares presentes actualizando um certo conflito sobre as diferentes formas em que se apresenta nas diferentes famlias e focaliza-se a discusso num problema humano (Badaracco, 2000). O trabalho em grupo multifamiliar tambm constitui um verdadeiro trabalho de preveno, uma vez que a abordagem de determi-

nado conflito numa determinada famlia revela-se til na preveno de conflitos noutra famlia. Por outro lado, temos assistido como uma gerao mais nova (os filhos) pode corrigir a patologia de geraes anteriores, ou como, por vezes, paradoxalmente, o paciente identificado (o doente alcolico) mais saudvel e maduro que os respectivos cnjuges ou pais em outros aspectos. O PTI tambm se inspira no referencial terico dos grupos e seu manejo teraputico. Uma sesso de grupo sempre um desafio nossa capacidade emptica de compreender, interpretar, metabolizar e transformar ansiedades e comunicaes paradoxais que ocorrem no aqui e agora da dinmica grupal. Assim, fundamental o recurso aos modelos e referenciais tericos subjacentes prtica clnica individual de cada um de ns, assim como capacidade de saber brincar na linha de Winnicott e ao gosto de trabalhar em grupo. Qualquer grupo comea por ser um aglomerado de partes soltas (os participantes), ainda sem coeso entre si. atravs da funo de sustentao e de continente dos terapeutas que o grupo poder evoluir de um estado de afiliaes individuais para uma situao de integrao, pertena e pertinncia (Bion, 1975; Zimerman, 1993). O papel dos terapeutas passa por, numa primeira fase, ir criando um clima de segurana psicolgica fundamental para que cada utente encontre no seio grupal o momento para expressar a sua verdade. A formao do grupo, com regras especficas de funcionamento, que o caracterizam como teraputico, possibilita um espao de mudana e transformao para todos os seus participantes (Bion, 1975; Anzieu et al., 1978; Zimmernan, 1993; Yalom, 1995). Neste sentido, a organizao clara do contexto grupal (e.g. dia, hora, local de encontro, disposio da sala, normas de funcionamento) um requisito base para o desenvolvimento deste sentimento de segurana, uma vez que transmite uma mensagem de limite, integrao e tranquilidade aos elementos do grupo. medida que o grupo se constri e integra, ele prprio passa a ser um importante constituinte do enquadramento grupal e cumpre a importante funo de se comportar como um adequado continente das necessidades e angstias de cada um e de todos. O sentimento de reciprocidade leva a um aumento do sentimento de competncia, tanto ao

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nvel individual, quer ao nvel grupal enquanto unidade (Kernberg & Chazan, 1992; Zimerman, 1993). Para Bion (1975), o campo grupal que se forma em qualquer grupo processa-se segundo dois planos: 1) o da intencionalidade consciente (e.g. a organizao em torno de tarefas especficas que inclui a introduo de jogos de dinmicas de grupo, actividades partilhadas e discusses de ideias); 2) o da interferncia de factores inconscientes e irracionais que ocorrem dentro do grupo. Ao primeiro plano denominou de grupo de trabalho pela razo que nele todos os indivduos participantes esto voltados para o xito da tarefa proposta e, ao segundo, denominou o grupo de pressupostos bsicos que regido por desejos reprimidos, ansiedades e defesas, e que tanto se podem configurar com a prevalncia de sentimentos de dependncia, de ataque ou fuga contra os medos emergentes, ou de uma expectativa de acasalamento ou messinica, em torno de fantasias e percepes comuns entre os membros (Kernberg & Chazan, 1992; Zimerman, 1993). O GPR enquadra-se no formato de primeiro nvel de grupo, pois as motivaes dos utentes focalizam-se num objectivo concreto, o de prevenir a recada. No entanto, no manejo clnico do grupo emergem naturalmente os pressupostos bsicos subjacente dinmica grupal a que os terapeutas no podem ficar alheios. 3 - PROGRAMA DE TRATAMENTO INTENSIVO PTI O PTI promove a possibilidade de utentes e seus familiares e/ou elementos significativos participarem como agentes teraputicos, em trs formatos teraputicos distintos: nas sesses psicopedaggicas, no grupo de preveno de recada e no grupo multifamiliar.

3.3 - Objectivos especficos Possibilitar o conhecimento objectivo sobre o lcool e/ou outras substncias, o processo adictivo e o processo de tratamento; Dotar os utentes e famlias de competncias para identificar, antecipar, lidar com situaes de risco; Possibilitar a aprendizagem de novos padres relacionais e esclarecimento dos j existentes; Criar um espao de partilha e de escuta, seguro e contentor das ansiedades e medos inerentes ao processo actual; Promover a autonomia do indivduo e da famlia.
3.4 - COMPONENTES DO PTI composto por trs componentes: 1) Entrevista de Acolhimento (EA), 2) Sesses Psicopedaggicas (SP) e 3) Grupo de Preveno de Recada (GPR) que inclui Grupos Multifamiliares (GM).

3.1 - Critrios de admisso ao PTI Estar abstinente h 2 semanas; Sem co-morbilidade fsica e/ou psquica severa; Estar motivado; Referenciado pelo Gestor de Caso. 3.2 - Objectivo geral Promover a manuteno da abstinncia orientada para um processo de mudana individual e familiar, que suporte um novo estilo de vida.

3.4.1 - Entrevista de Acolhimento (EA) A iniciativa de se candidatar ao PTI pode ser do prprio e/ou do Gestor de Caso (GC), para que o programa possa ser contextualizado no percurso de tratamento. Uma vez o utente motivado para o programa, referenciado pelo GC para a EA, que feita pelas psiclogas afectas ao programa. O objectivo da entrevista avaliar os critrios de entrada, as expectativas face ao programa, a dinmica familiar atravs da tcnica do genograma, a nomeao dos familiares a integrar e a celebrao do contrato teraputico. Faz parte da EA um formulrio de entrevista semi-estruturado, o contrato teraputico e um momento de avaliao: 1) motivao States of Chance Readiness and Treatment Eagerness Scale Ver so 8D (SOCRATES 8D), criada em 1986 por Miller e Tonigan e adaptada populao portuguesa por Janeiro e Colaboradores (2007); 2) grau de alexitimia 20 Item Toronto Alexithymia Scale (TAS-20), adaptada por Prazeres (1996). A SOCRATES 8D uma medida de avaliao da motivao para o tratamento, tanto em contexto clnico, como em projectos de investigao, enquanto estdio de disposio para a mudana (Miller & Rollnick, 2001; Janeiro, Fasca, & Miguel, 2007). A TAS-20 avalia o grau de alexitimia, que se caracteriza por uma dificuldade acentuada em iden tificar e descre-

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ver verbalmente os sentimentos, uma vida de fantasia empobrecida, resultando num estilo de pensamento concreto, utilitrio e orientado para a aco (Sifneos, 1996; Prazeres, 1996). Se o utente cumprir critrios de incluso ser dado, no fim da entrevista, o seu calendrio individual do programa onde consta: data de incio e fim, calendarizao e horrios das SP e do GPR/GM.

3.4.2 - Sesses Psicopedaggicas (SP) Uma das componentes do PTI possibilitar o conhecimento objectivo e cientfico sobre o processo adictivo e o processo de tratamento. Neste contexto foram pensadas sries de quatro SP sobre os temas: 1) doena adictiva; 2) processo de tratamento; 3) processo de recada e 4) papel da famlia. Estas sesses acontecem de modo consecutivo durante um ms e so abertas a utentes e familiares. Usa-se privilegiadamente metodologias activas/reflexivas e dinmicas de grupo na abordagem dos temas. H a preocupao de implicar activamente as experincias do grupo, criando espao para surgir naturalmente o que cada um conhece ou desconhece sobre a problemtica da dependncia. Ao longo da sesso sublinham-se mensagens chave relacionadas com o tema, com recurso a estratgias do tipo frases curtas, palavras-chave, resumos e snteses que podem ser repetidas ou escritas em diferentes momentos da sesso. No final das sesses dado material que complementa os contedos trabalhados, que devem constar numa pasta individual. A calendarizao das sesses acontece sempre que h utentes e famlias em nmero suficiente (mnimo de trs novos acolhimentos). A monitorizao da regularidade das sesses feita por folha de presenas que circula no final de cada sesso. Por razes de ordem pragmtica as SP precedem o GPR/GM e tm a durao de sessenta minutos. 3.4.3 - Grupo de Preveno de Recada (GPR) e Grupos Multifamiliares (GM) O GPR a componente intensiva do programa, pois acontece semanalmente, durante trs meses consecutivos, com um tempo fixo de noventa minutos. Contempla, na ltima quinta-feira do ms, as famlias, transformando-se num GM. So grupos abertos, o que

implica o manejo com utentes em diferentes fases do processo. A equipa teraputica constituda por duas psiclogas que assumem o manejo clnico do programa e um mdico na qualidade de supervisor. Com a existncia de dois terapeutas tentou-se, por um lado, as segurar a continuidade do programa na ausncia de um dos tcnicos e a sua regularidade e, por outro lado, de acordo com Badaracco (2000), reforar a importncia da co-terapia no sentido de um dos terapeutas poder perceber o que o outro no est a captar, ao conduzir a dinmica de grupo. H mltiplos feedbacks no grupo que podem promover transferncias mltiplas. Neste sentido, a dupla teraputica garante um maior aproveitamento teraputico, ao sinalizar estes diferentes movimentos dando-lhes um sentido no contexto de grupo. No que se refere s caractersticas da equipa teraputica, partiu-se da experincia clnica consolidada na rea das toxicodependncias e do lcool, do trabalho com grupos e de uma prvia experincia em programas semelhantes (e.g. Programa MUDAR, da autoria de Henriques, 1999). O GPR/GM, focaliza-se essencialmente no processo de preveno da recada integrando as dimenses individuais e da famlia. A opo em termos de referencial terico foi de combinar e integrar estratgias e tcnicas adequadas s etapas e necessidades do grupo. Neste sentido, faz parte do manejo do grupo tcnicas cognitivo-comportamentais, princpios psicodinmicos, dinmicas de grupo e tcnicas da sistmica. H princpios comuns, que independentemente das tcnicas e dos referenciais tericos, definem o percurso e o sucesso de um grupo como este e que so eles: a empatia, a capacidade de compreender, de se ligar e de transformar. Num primeiro nvel do grupo, o trabalho focalizado na relao com o lcool, havendo um treino intensivo na capacidade de identificar os sinais internos e externos de risco e pensar, em conjunto, estratgias para lidar com eles. Nesta fase h o recurso a tcnicas de dinmicas de grupo (e.g roleplay, partilha de experincias, ser o grupo a encontrar a soluo) e tarefas teraputicas (e.g. sinalizadores, estratgias para lidar com sinalizadores, linha padro da recada, representao individual das reas de vida, entre outras). As tarefas usadas vo surgindo de acordo com as necessidades, podendo ser propostas pelos

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terapeutas e, em alguns casos, pelo prprio grupo. A partilha e a troca de experincias (e.g. situaes de risco, recadas ou lapsos anteriores) e sentires (e.g. medos, ansiedades, zangas, mudanas, descobertas pessoais) e o processo experiencial e de aprendizagem no aqui e agora do contexto grupal, possibilitam a introjeco de estratgias, ferramentas, novas ideias, alteraes de valores, que conduzem ao crescimento e desenvolvimento pessoal/familiar. Cabe s terapeutas do grupo facilitar todo este processo, estabelecendo o enquadramento grupal e reiterando as regras sempre que necessrio, questionar e assinalar os contedos partilhados, valorizar a comunicao verbal no aqui e agora, responder de uma forma emptica ao que dito e sentido. No GPR/GM damos primazia necessidade que cada indivduo tem de ir buscar suporte social nos outros, nos grupos e nas instituies. Estes suportes sociais quando coesos vo possibilitar a formao de dois aspectos importantes: o sentimento de que pode ser cuidado, amado e valorizado e, por outro lado, que contido, delimitado no seu espao, nas suas responsabilidades e na sua participao nos processos de comunicao interpessoal. Tudo isto concorre para que o indivduo e famlia se v sentindo individualizado, diferenciado dos outros e socialmente integrado, ou seja, vai estruturando o seu sentimento de identidade individual, grupal e social, uma identidade de liberdade ao invs de uma identidade de dependncia. Sempre que identificada no grupo alguma necessidade de interveno individual relacionada com o contexto do programa, possvel um atendimento com uma das terapeutas do grupo. No entanto, todos os utentes tm o seu espao individual salvaguardado com o seu gestor de caso.

(taxa de abstinncia; entende-se aqui abstinncia total). Como critrios secundrios de evoluo foram medidos, o nvel motivacional e o grau de alexitimia. No final do programa todos fazem a avaliao de reaco, onde se pretende medir o nvel de satisfao em relao ao programa em geral, s suas componentes em particular, e aproveita-se para fazer um diagnstico de necessidades teraputicas na fase de tratamento actual. Est ainda previsto uma avaliao de follow-up aos 6 meses e 12 meses aps o programa, relativamente ao critrio primrio de evoluo. 4 - LIMITAES E RECOMENDAES FUTURAS Apesar do PTI estar em processo de avaliao, os utentes que concluem o programa tm colocado questes relativas ao aftercare, nomeadamente a necessidade de continuar o trabalho teraputico num formato de grupo, com caractersticas de manuteno. Ser objecto de avaliao do programa a possibilidade de integrar uma componente de aftercare adequada fase de manuteno da abstinncia. Ao nvel das limitaes encontradas at ao momento, salienta-se a dificuldade em avaliar a efectividade deste programa nas famlias. Pensamos que, sendo os familiares utentes deste programa e objecto de interveno e de mudana, devero integrar o processo de avaliao. O formato actual contempla a avaliao dos familiares apenas na avaliao de reaco, o que consideramos ser uma limitao que nos obriga a ponderar e melhorar. Finalmente, fica o desafio da avaliao do PTI ser assumida por uma entidade externa, fundamental para validar esta metodologia de interveno.

Contacto:
Rita Lambaz

3.4.4.- Avaliao do PTI Actualmente estamos em fase de avaliao do programa e pensamos brevemente tornar pblicos os resultados. O processo de avaliao compreende dois momentos distintos: o momento 0, que corresponde entrada no programa e o momento 3, que corresponde ao fim do programa. Como critrios primrios de evoluo so considerados a adeso ao programa (concluiu ou no) e a incidncia de recadas durante este perodo

Psicloga. Consulta externa da Unidade de Alcoologia de Lisboa, IDT, I.P Email: rita.lambaz@idt.min-saude.pt
Patrcia Antnio

Psicloga Clnica. Consulta externa da Unidade de Alcoologia de Lisboa, IDT, I.P Email: patricia.antonio@idt.min-saude.pt

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Desenho de um Programa de Tratamento Intensivo em ambulatrio a decorrer na Unidade de Alcoologia de Lisboa

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