ELETROESTIMULAO NO TRATAMENTO DA INCONTINNCIA URINRIA DE ESFORO FEMININA RESUMO A Incontinncia Urinria (IU) definida pela Sociedade Brasileira de Incontinncia

a Urinria (SBIU) como uma perda involuntria de urina que gere um problema social e/ou de higiene, que atinge milhares de pessoas em todo o mundo, afetando principalmente indivduos do sexo feminino. Existem diversos tipos de IU, sendo a mais comum a Incontinncia Urinria de Esforo (IUE) que caracterizada pela perda involuntria de urina quando ocorre aumento da presso abdominal gerada por um esforo, como por exemplo, a tosse. um problema tortuoso tanto no aspecto social quanto higinico. uma circunstncia comum, mas no normal em nenhuma fase da vida. Esse estudo teve o objetivo de realizar uma reviso bibliogrfica para avaliar a eficcia da eletroestimulao em pacientes com IUE feminina. De acordo com as referncias estudas podemos comprovar que a eletroestimulao uma tcnica fisioteraputica eficiente no tratamento da IUE, pois todos os casos estudados alcanaram resultados positivos, proporcionando aos indivduos melhora ou cura dos sintomas. Palavras chaves: Incontinncia Urinria; Terapia por Eletroestimulao; Doenas Urogenitais.

ABSTRACT The Urinary Incontinence (UI) is defined by the Brazilian Society of Urinary Incontinence (BSUI) like an involuntary loss of urine that generates a problem of society and/or hygiene, that reaches thousands of people all over the world, affecting mostly individuals of the sex feminine. There are several kinds of IU, the most common is the Urinary Incontinence of Effort (IUE) which is characterized by the involuntary loss of urine when it increases of the abdominal pressure, generated by an effort, for example, the cough. It is a tortuous problem in the social and hygienic aspect. It is a common circumstance, but it is not normal at any part of our life. This study had the objective a bibliographical review to evaluate the effectiveness of a electro stimulation in patients with feminine IUE. According to the references we can prove that the electro stimulation is an efficient physiotherapeutic technique in IUE's Treatment, because all the cases studied had positive results, providing for the individuals, improvement or symptoms cure. Key words: Urinary Incontinence; Electro stimulation Therapy; Urogenital Diseases.

ABREVIATURAS E SMBOLOS : Alfa. AVC: Acidente vascular cerebral : Beta. CA: Cncer. cm: Centmetros. ELA: Ascelerose lateral amiotrfico F: Freqncia. Hz: Hertz. IU: Incontinncia urinria. IUE: Incontinncia urinria de esforo. mm: Milmetros. ms: Milisegundos. SNC: Sistema nervoso central.

INTRODUO A incontinncia urinria (IU) definida segundo a Sociedade Internacional de Continncia como uma condio em que a perda de urina um problema social, higinico e objetivamente demonstrvel (Baracho, 2002).

Os indivduos que apresentam IU sofrem uma mudana na sua vida pessoal e social, pois passam a depender da disponibilidade de banheiros, demonstram incmodo com o odor, evitam o coito por medo de perder urina, alm de relatarem alteraes no sono. Entre 30% e 50% das pessoas que sofrem com a IU no relatam o fato ao mdico ou normalmente relatam aps o primeiro ano do surgimento dos sintomas, por achar que a perda de urina uma conseqncia esperada com o avanar da idade. A aceitao da incontinncia urinria varia de acordo com alguns fatores como: cultura, pas, idade, atividade, entre outros. Esses fatores explicam o por que de certas mulheres considerar a incontinncia urinria normal, ou mesmo diante de um sofrimento no querem revelar sua incontinncia. Pesquisas confirmam que 70% das mulheres atingidas por problemas miccionais nunca revelaram seu problema ao mdico (Grosse e Sengler, 2002). Os indivduos sofrem tendo reduo da auto-estima, tornando-se deprimidos, angustiados e irritados. Isso mostra que a IU alm causar uma alterao fisiolgica causa grande impacto na vida pessoal e social do individuo. (Fonseca et al, 2004). A IU um distrbio que afeta pessoas de ambos os sexos, porm estudos demonstram que incidncia depende da idade, sexo e caractersticas da populao estudada (Silva e Santos 2005). Ela no faz parte do envelhecimento e no normal em nenhuma fase da vida. comum a IU ser encarada como um processo normal do envelhecimento. Porm importante lembrar que esta patologia no uma conseqncia direta, nem sequer do envelhecimento. O que acontece a existncia de fatores externos ao trato urinrio que afetam a continncia e mais freqente nos idosos. (Freitas et al, 2002). De acordo com os mesmos autores, 45% da populao feminina apresentam algum tipo de IU e dessas 50% apresentam incontinncia urinria de esforo (IUE). Esta considerada como o tipo mais comum de IU afetando 50% e 60% das mulheres. As causas da IUE so complexas, porm muitos fatores podem contribuir para o surgimento, elas podem ser apresentadas de forma temporria onde o paciente apresenta uma incontinncia devido a infeces no trato urinrio, constipao, medicaes principalmente diurticas e alteraes metablicas que possam aumentar o fluxo urinrio. Outras causas no so temporrias e est relacionada com a integridade do sistema urinrio, dentre elas podemos citar fraqueza da musculatura do assoalho plvico, fraqueza da musculatura da uretra, bexiga hiper-ativa deficincia hormonal, alteraes neurolgicas, tabagismo e cirurgias (Cordeiro, 2002 e Freitas, 2006). Uma avaliao detalhada essencial para diagnosticar a IUE e o diagnstico correto imprescindvel para obtermos sucesso no tratamento. A interveno fisioteraputica tem se mostrado totalmente eficiente no tratamento da incontinncia urinria, tanto preventiva quanto ps-cirrgico. Tcnicas como a cinesioterapia, eletroestimulao, exerccios proprioceptivos e orientaes dadas paciente, so capazes de promover a reeducao da musculatura do assoalho plvico. Hoje em dia, a incontinncia uma condio que pode ser curada, tratada ou conduzida de forma que os problemas de controle vesical no interfiram no estilo de vida saudvel. Acreditavam-se at pouco tempo que a incontinncia urinria s poderia ser corrigida com tratamento cruento, porm se houver um diagnstico precoce e interveno fisioteraputica, timos resultados podero ser obtidos (Carmo, 2005; Cordeiro, 2002). O propsito desse trabalho foi realizar um estudo exploratrio sobre a eletroestimulao no tratamento da IUE, realizado no acervo da Faculdade So Francisco de Barreiras, utilizando literaturas cientificas e base de dados validados como: Lilacs, Scielo entre outros. O objetivo principal da pesquisa verificar o efeito da eletroestimulao em pacientes do sexo feminino que apresentam IU de esforo, relatar sobre a incidncia; demonstrar a anatomia do trato urinrio inferior; definir continncia urinria e incontinncia urinria; relatar os tipos de incontinncia dando maior nfase na IUE; analisar as causas e sintomas mais comuns; relatar a fisiologia da mico normal e em pacientes com IUE; descrever o efeito da eletroestimulao na IUE; ressaltar os recursos fisioteraputicos utilizados no tratamento da IU. Foram selecionados artigos cientficos de acordo com seguintes palavras chaves: Incontinncia urinria; terapia por eletroestimulao e doenas urogenitais. Os autores foram catalogados e separados por tipo de tratamento. Em seguida os tratamentos que seguiram o critrio de incluso foram separados em de acordo com as afinidades como tambm das reabilitaes realizadas entre os autores. O levantamento bibliogrfico foi realizado com referencia as publicaes entre os anos de 1995 a 2007, no intuito de confeccionar o trabalho de concluso de curso.

CAPTULO I 1. ANATOMIA

A compreenso do mecanismo fisiolgico e a fisiopatologia da incontinncia urinria dependem do conhecimento da anatomia do trato urinrio inferior e do assoalho plvico, pois os mesmos so estruturas fundamentais para que haja a continncia urinria. A anatomia do trato urinrio inferior feminino formado resumidamente pela pelve, ligamentos, msculos e vsceras que em conjunto trabalham de forma sincronizada mantendo a continncia urinria.

1.1. PERNEO Perneo palavra de origem grega que significa peri (ao redor) e naion (nus) a regio do tronco abaixo do diafragma da pelve, delimitado anteriormente pela snfise pbica, ntero-lateral pelas faces inferiores do pbis e pelas tuberosidades isquiticas, posteriormente pelo cccix. O perneo possui uma forma losangular, uma linha imaginaria horizontal traada entre as tuberosidades isquiticas divide o perneo em regies anterior e posterior. Cada regio denominada de trgono onde esto presentes as estruturas da genitlia externa. (SPENCE 1991). Situado entre os trgonos est o centro tendneo do perneo, constitudo por um tecido fibroso com formato triangular possuindo cerca de dois centmetros de dimetro. ponto de insero para diversos msculos do diafragma urogenital. Durante o trabalho de parto as estruturas do perneo podem ser rompidas, embora ocorra uma importante distenso. Isto pode ser evitado realizando-se uma episiotomia diminuindo assim as leses. (SPENCE 1991; JACOB, 1990).

1.2. TRGONO UROGENITAL Situado na regio anterior do perneo possui componentes do sistema genital externo e do sistema urinrio. Descritos a seguir: Monte pbico: uma elevao formada por tecido adiposo, coberto de plos localizados anteriormente a snfise pbica. Conhecido tambm como monte de Vnus. (PALASTANGA, 2002 et al).

1.2.1 Lbios maiores Consistem de duas pregas alongadas que se estendem do monte pbico para baixo e para trs envolvendo o vestbulo. Formadas por tecido fibroso e tecido adiposo, cobertos por plos na face interna, as superfcies internas possuem folculos sebceos mantendo-as lisas e umedecidas (SPENCE 1991).

1.2.2 Lbios menores So duas pequenas pregas de pele localizadas entre os lbios maiores. Nos lbios menores no h presena de plos nem de tecido adiposo. dividido em duas camadas. A camada superior une-se frente do clitris formando o prepcio do clitris e a camada inferior ligada glande do clitris para formar o frnulo. (SPENCE, 1991).

1.2.3 Vestbulo uma abertura localizada entre os lbios menores. Presentes no interior do vestbulo o hmem, o stio vaginal e o stio uretral. O stio uretral uma fenda de 4 a 6 mm posterior ao clitris e anterior ao stio vaginal. O stio vaginal circundado por uma prega de membrana mucosa vascularizada denominada hmem at que este seja rompido, ocupa a poro maior dos dois teros posteriores do vestbulo. (SPENCE, 1991; PALASTANGA, 2002; BEREK, 1998).

1.2.4 Clitris

O clitris uma pequena projeo em forma de ervilha, localizado na parte apical do vestbulo anterior vagina. Formada por tecido ertil capaz de aumentar de tamanho quando esta cheia de sangue, extremamente sensvel estimulao ttil. O clitris apresenta grande importncia na excitao sexual feminina. O trgono urogenital inervado pelo nervo perineal, o suprimento sanguneo fornecido pela artria pudenda externa e interna e pelas veias pudendas internas. (BEREK, 1998).

1.2.5 Glndulas de Bartolin e Skene So glndulas responsveis pela lubrificao do canal vaginal, preparando-o para o ato sexual. Esto alojadas na parede vaginal. (SPENCE, 1991).

1.3 TRGONO ANAL Localizado na face posterior do perneo composto pela extremidade inferior do canal anal, rodeado pelo esfncter externo do nus, em cada lado est presente fossa isquiorretal. Situado posteriormente entre o nus e o cccix est o corpo coccgeo que sustenta a parte inferior do reto e canal anal. O esfncter externo do nus forma uma espessa tira de fibras musculares que se estendem do perneo at o ligamento anococcgeo. A fossa isquiorretal formada basicamente de tecido adiposo, este amortece o canal anal. A fossa isquiorretal atravessada por diversas faixas fibrosas, vasos e nervos. A inervao transmitida atravs de ramo do 4 nervo sacro e pelo nervo retal, recebem suprimento sanguneo atravs da artria e veia retais (hemorroidrias) inferiores. (SPENCE, 1991; PALASTANGA, 2002). Figura I: Trgono urogenital e anal.

Fonte: Anatomia humana bsica (SPENCE, 1991)

1.4 ESTRUTURA SSEA A palavra pelve tem origem latina e significa bacia. Ela responsvel por suportar e proteger as vsceras plvicas, suportar o peso do corpo e fornecer fixao para diversos msculos. Existem diferenas na pelve entre homens e mulheres, a pelve masculina mais robusta e espessa, possui acidentes anatmicos mais proeminentes, a pelve feminina mais larga e mais rasa, possui aberturas maiores superiores e inferiores, pois fornece suporte sseo para o canal do parto. Embora existam diferenas entre as pelves femininas e masculinas, qualquer pessoa pode ter caractersticas do sexo oposto (JACOB, 1990).

Figura II: Pelve vista anterior.

Fonte:http://www.anatomiaparaenfermagem.hpg.ig.com.br/saude/10/anatomiaparaenfermagem-9fl_album1.png acesso 21/08/2007. O esqueleto da pelve formado pelos dois ossos do quadril, anterior e lateralmente sendo ele um osso grande de forma irregular denominado inonimado, este compe a maior parte da pelve. Consistem de trs partes, o lio, o squio e o pbis. O lio a poro maior e mais superior, o squio forma a parte inferior e dorsal do osso do quadril descrito pelo autor como a parte mais forte do osso e o pbis a poro superior e ligeiramente anterior ao squio. A pelve envolvida por paredes musculares, ligamentosas e sseas (PALASTANGA, 2002). Figura III: Inonimado vista lateral.

Fonte: http://www.sogab.com.br/anatomia/iliacomedial.jpg acessado em 03/08/2007.

Figura IV: Sacro e Cccix vista anterior.

Fonte: http://www.dolordecolumna.com/sacro.gif acessado 28/07/2007. Posteriormente formada pelo sacro e pelo cccix. O sacro consiste de cinco vrtebras fundidas, possui forma triangular com o pice para baixo, ele esta inserido como uma cunha entre as partes posteriores do inonimado. O cccix normalmente consiste de quatro vrtebras fundidas formando uma pea nica (PALASTANGA, 2002).

1.5 ARTICULAES E LIGAMENTOS As articulaes so a unio entre dois ou mais ossos. As articulaes da pelve so classificadas como snfises, so articulaes nas quais os ossos esto ligados por um disco de cartilagem fibrosa, elas so ligeiramente mveis. As articulaes da pelve so divididas em trs, sendo elas as lombossacrais, as sacrococcgeas e a snfise pbica. Ligamentos resistentes suportam e reforam estas articulaes. (JACOB, 1996).

1.5.1 Articulao sacroiliaca So fortes articulaes sinoviais que suportam o peso do corpo entre as faces auriculares do sacro e lio. Estas articulaes diferem da maioria das articulaes sinoviais por que possuem pouca mobilidade. O movimento limitado em razo do engatamento dos ossos da articulao e dos espessos ligamentos sacroilacos e intersseos. Presentes ainda nesta articulao os ligamentos sacrotuberal e sacroespinhoso eles permitem apenas movimento limitado na extremidade inferior do sacro, dando elasticidade regio sacroiliaca quando a coluna vertebral sustenta sbito aumento de peso. Os movimentos desta articulao se resumem em leves rotaes e deslizamentos. (MOORE, 2001).

1.5.2 Articulao sacrococcgea Esta articulao formada entre o ultimo segmento do sacro e o primeiro coccgeo, por intermdio de um ligamento intersseo semelhante a um disco intervertebral. A articulao completamente rodeada e reforada por filamentos fibrosos chamados de ligamentos sacrococcgeos. A articulao sacrococcgea torna-se parcial ou completamente obliterada na idade avanada. Os nicos movimentos possveis nesta articulao so flexo e extenso que ocorrem de forma passiva no momento da defecao e durante o trabalho de parto. (MOORE, 2001 e PALASTANGA, 2002).

1.5.3 Snfise pbica

 uma articulao cartilaginosa secundria entre as superfcies mediais dos ossos pbicos. Acima, abaixo e na frente da articulao existe um espessamento de tecido fibroso formando os ligamentos pbico superior que refora a face ntero-posterior da articulao e o ligamento pbico arqueado que refora a articulao inferiormente. Normalmente no h movimento entre os ossos envolvidos, entretanto durante a gravidez por intermdio de aes hormonais, os ligamentos associados com a articulao, bem como os de outras articulaes relaxam e permitem um pequeno grau de movimento, de modo que h uma separao na snfise pbica (PALASTANGA, 2000).

1.6 MSCULOS O assoalho plvico representa o conjunto das partes moles que fecham a pelve suportando o peso das vsceras abdominais e plvicas, ou seja, ele formado pelo diafragma plvico, diafragma urogenital e a fascia endoplvica (LACERDA, 1999 apud BELO, 2004).

1.6.1 Diafragma plvico composto pelos msculos elevadores do nus e pelos msculos coccgeos, este diafragma atravessado frente pela vagina e uretra e ao centro pelo canal anal (FREITAS, MENKE E RIVOIRE, 2002). O msculo levantador do nus msculo par, com simetria bilateral, so largos, porm finos, eles esticam-se para formar um assoalho semelhante a uma rede na parte inferior da pelve. Esto em estado permanente de contrao, porm podem contrair-se ainda mais para impedir a perda de urina em condies de stress (PALASTANGA, 2000 e LACERDA, 1999 apud Belo, 2004). formado por fibras musculares estriadas tipo I (contrao lenta), elas so resistentes e produzem contrao de longos perodos e tipo II (contrao rpida) so altamente fadigveis, mas produzem uma alta ordem de fora na contrao. O msculo elevador do nus um msculo adaptado para manter a harmonia alem de perodos prolongados e equipados para resistir a mudanas repentinas de presso intra-abdominal. Em tais momentos, as fibras de contrao rpida podem ser reforadas reflexivamente se for necessrio suportar a superfcie e contribuem para o fechamento uretral. (POLDEN E MANTLE, 2005, P. 8). O levantador do nus dividido em trs partes: pubococcgeo, iliococcgeo e puburretal, suas fibras tem origem linear a partir do corpo do pbis e da espinha isquitica, porm suas fibras se dividem em locais diferentes (Souza, 2004). O msculo pubococcgeo o principal msculo do elevador do nus, tem origem na arcada pubiana e insere-se na face ntero-posterior do cccix. O msculo puburretal consiste na parte mais medial, origina-se no pbis e insere-se no mesmo nvel do lado oposto, formando uma ala em forma de U ao redor da juno anorretal, o mesmo responsvel pelo ngulo anorretal, sendo importante para manter a continncia fecal. O msculo iliococcgeo origina-se na espinha ilaca e insere-se na face Antero-posterior do cccix, constitui a parte posterior do levantador do nus (PALASTANGA 2002, GARDNER, 1988 e MOORE, 1998). Estes msculos formam um anel que sustenta as vsceras plvicas em posio que proporciona resistncia aos aumentos da presso intra-abdominal durante as manobras de esforo. Recebe inervao a partir dos ramos de S 3 e S 4 e tambm por um ramo do nervo pudendo (PALASTANGA, 2000 e SAMPAIO, FAVORITO e RODRIGUES, 1999 apud SOUZA 2004). Formado ainda pelos msculos coccgeos este so uma lmina triangular achatada de msculo e tecido fibroso, localizado atrs do levantador do nus, se originam da espinha isquitica e se inserem nas bordas laterais e inferior do sacro e na parte superior do cccix (GARDNER, 1988 e GOSS, 1998). O diafragma plvico composto de musculatura estriada e contm fibras do tipo I (contrao lenta) e tipo II (contrao rpida) uma musculatura adaptada para a manuteno do equilbrio entre perodos longos de contrao e entre o aumento repentino da presso intra-abdominal (POLDEN e MANTLE, 2000). A contrao do diafragma plvico (especialmente do feixe pubococcgeo), move o reto, a vagina e uretra anteriormente, determinando o fechamento destas estruturas. Isto pode ser observado durante a contrao reflexa em manobras de esforo com aumento da presso abdominal, para manter a continncia e a esttica dos rgos plvicos (RIBEIRO e ROSSI, 2000). Grosse e Singler (2002) ressaltam a importncia da ao conjunta desta musculatura na continncia fecal.

Segundo Lacerda (1999) apud Belo (2004), apoiado sobre o diafragma plvico existe um contedo de tecido conjuntivo que funciona como um coxim entre o peritnio e a musculatura do diafragma plvico. Este tecido conjuntivo, tambm chamado de fscia endoplvica. Na mulher extremamente organizado, possui simetria bilateral e apresenta espessamentos que interligam as vsceras plvicas entre si e essas s paredes plvicas. Ela envolve e sustenta as vsceras da cavidade abdominal e plvica, estendendo-se desde o assoalho plvico at o diafragma respiratrio. A mesma ergue e mantm os orgos em posio central. A funo fisiolgica desses orgos depende intimamente dessa posio. O apoio para essas estruturas fundamental para a manuteno da continncia urinria. O principal responsvel para manter as estruturas do trato urinrio inferior a fascia endoplvica (RETZKY e ROGERS, 1995 apud SOUZA 2004. Segundo Goss (1988) a fscia da cavidade plvica pode receber nomes diferentes, de acordo com os msculos que ela recobre. Nas paredes laterais da pelve a fascia plvica se torna mais fina recobrindo os levantadores do nus e os coccgeos formando assim a fscia endoplvica do diafragma plvico. Figura V: Estruturas do assoalho plvico.

Fonte: NETTER, DALLEY e MYERS, 1999 apud Belo 2004.

1.6.2 Diafragma urogenital Localizado inferiormente ao diafragma plvico est o diafragma urogenital composto por uma estrutura msculo-fascial no trgono urogenital, atravessado na mulher pela uretra e pela vagina. (LACERDA, 1999 apud BELO, 2004). Para melhor compreenso do diafragma urogenital ele ser dividido em duas camadas.

1.6.2.1 Camada superficial Transverso superficial do perneo um pequeno feixe muscular, se origina na parte interna e ventral da tuberosidade do squio para se inserir no centro tendneo do perneo, unindo-se ao esfncter externo do nus e ao bulbocavernoso. A contrao conjunta dos dois msculos serve para fixar o ponto tendneo do perneo. (GOSS, 1988 e GARDNER, 1998). Bulbocavernoso Este msculo circunda o orifcio vaginal, origina-se posteriormente ao centro do perneo onde se encontra com o esfncter externo do nus. Suas fibras passam para frente e de cada Aldo da vagina para se inserir nos corpos cavernosos do clitris. O bulbocavernoso diminui o orifcio da vagina e suas fibras anteriores contribuem para a ereo do clitris. (MOORE, 2001 e PALASTANGA, 2002).

Isquiocavernoso: um msculo alongado, recobre a superfcie da raiz do clitris. Tem origem na face interna da tuberosidade do squio cercam os corpos cavernosos e se inserem nos lados e sob a superfcie da raiz do clitris. Este msculo promove a ereo do clitris, pois quando esta em contrao comprime a raiz do clitris e retarda o retorno do sangue pelas veias, mantendo o mesmo ereto. Esfncter da uretra Suas fibras se originam na face interna e inferior do pbis a maior parte das fibras se inserem na parede lateral da vagina, uma pequena parte passam anterior a uretra e outras fibras circundam a uretra e a vagina. O suprimento nervoso da camada superficial fornecido por ramo perineal do nervo pudendo. (GARDNER, 1998; MOORE, 2001; PALASTANGA 2002 et al).

1.6.2.2 Camada profunda Transverso profundo do perneo Origina-se do ramo inferior do squio, suas fibras mais posteriores se inserem no centro tendneo do perneo e as mais anteriores na face lateral da vagina. A contrao deste msculo auxilia na sustentao do centro tendneo. Esfncter anal externo um plano de fibras musculares em forma de oito que circundam o nus, fixados lateralmente pelos msculos transverso do perneo. Este msculo esta sempre em contrao, mantendo fechado o orifcio e o canal anal. Ajudam a fixar o centro tendneo. A camada profunda recebe suprimento nervoso de um ramo do 4 sacral e de um ramo inferior do nervo pudendo (GOSS, 1988; GARDNER,1998; MOORE, 2001 e PALASTANGA, 2002).

1.7 TRATO URINRIO INFERIOR Trato urinrio ou sistema urinrio formado resumidamente pelos rins que produzem a urina, pelos ureteres que a transportam at a bexiga que a armazena e pela uretra que elimina a urina para o meio externo. Figura VI: Componentes do sistema urinrio.

Fonte:http://www.bioaula.loja.ghi.com.br/images/sistema_urinario_anatomia_fisiologia01.jpg acessado 14/08/2007. 1.7.1 Rins

Os rins so dois rgos em forma de um gro de feijo, apresentam aproximadamente 11 cm de comprimento, devido presena do fgado o rim direito mais baixo que o rim esquerdo. Localizados na regio posterior da cavidade abdominal um de cada lado da coluna vertebral, estendem-se da 11 e/ou 12 vrtebra torcica at a 3 vrtebra lombar. Cada um apoiando-se sobre o msculo psoas, quadrado lombar, transverso do abdome e o diafragma superiormente (PALASTANGA, 2000 e SPENCE, 1991). Formados por uma cpsula fibrosa, medula renal e clices maiores e menores, estes ltimos coletam e transportam a urina at a pelve e em seguida para o ureter (POLDEN E MANTLE, 2000). Os rins so os principais rgos excretores do corpo, eliminando em forma de urina os produtos do metabolismo celular, alem de conservar e eliminar gua e eletrlitos conforme a necessidade do organismo. So de fundamental importncia para a manuteno da homeostase (SPENCE 1991).

1.7.2 Ureter O ureter um tubo muscular par com 2,5 cm de comprimento e 4 a 5 mm de dimetro, faz ligao entre o rim e a bexiga, tem origem na pelve renal e se insere na face postro-lateral da bexiga. A parede dos ureteres formada por trs camadas, a camada interna (mucosa), a camada mdia (muscular) e a camada externa (fibrosa). A camada muscular produz movimentos peristlticos empurrando a urina em direo a bexiga (SPENCE, 1991). A insero obliqua dos ureteres na regio superior do trgono da bexiga faz com que seus orifcios sejam fechados no momento em que ocorre a contrao da bexiga prevenindo assim o refluxo (POLDEN e MANTLE 2000).

1.7.3 Bexiga um rgo oco musculoelstico de forma e tamanho varivel dependendo da quantidade de urina armazenada (Palastanga, 2000). Quando vazia a bexiga possui a forma de um barco e localiza-se atrs da snfise pbica, no momento em que est cheia adota a forma arredondada e passa para dentro da pelve verdadeira e para dentro do abdome (POLDEN e MANTLE, 2000). A bexiga coberta por uma tnica mucosa de epitlio de transio, sendo recoberto por uma camada muscular denominada msculo detrusor, este formado por trs camadas de musculatura lisa. A camada interna possui fibras longitudinais, a camada media com fibras circulares e a camada externa possui fibras longitudinais interligadas entre si, a disposio das fibras musculares da resistncia e controla as alteraes que ocorrem durante o processo de enchimento e esvaziamento da bexiga (SPENCE, 1991 e GIRO, LIMA e BARACAT, 1997 apud BELO 2004). A bexiga pode ser dividida em duas partes: o corpo e o trgono, este ltimo formado pela abertura anterior da uretra e a insero dos ureteres delimita uma regio triangular denominada trgono da bexiga. O corpo da bexiga est relacionado com a capacidade de distenso durante a fase de enchimento e a contrao do detrusor durante a fase de esvaziamento (SPENCE, 1991 e SOUZA, 2004). ricamente inervada pelo sistema nervoso autnomo, simptico e parassimptico estes possuem receptores e adrenrgicos e colinrgicos localizados na bexiga e na uretra. Trabalham em sincronia promovendo distenso, contrao e relaxamento vesical uretral necessrio para que ocorra a mico. A bexiga um rgo involuntrio e a mico uma ao voluntria, portanto necessria uma ligao do SNC para que a mico s ocorra e lugar e horrio adequado. Existem diversas ligaes da medula com o SNC para que possamos ter controle voluntrio sobre o trato urinrio inferior (VIANA, MARTINS e GEBER, 2001). Fonte VII: Bexiga.

Fonte: http://www.coladaweb.com/corpohumano/11_02bexiga.gif acesso 25/08/2007.

1.7.4 Uretra A uretra forma o segmento final das vias urinarias. tubo muscular que se origina no colo vesical para desembocar nos lbios menores onde recebe o nome de stio uretral. Possui de 3 a 4 cm de comprimento no sexo feminino (GROSSE e SENGLER, 2002). revestida internamente por epitlio e externamente formada por uma amada muscular constituda de fibras estriadas. A musculatura lisa da uretra uma continuao do detrusor, possui uma camada circular e uma camada longitudinal que se estendem abaixo e ao nvel do anel trigonal respectivamente (VIANA, MARTINS e GEBER, 2001). A musculatura estriada dividida em duas partes: esfncter superior e inferior suas fibras circundam a uretra. parte superior envolve a uretra em cerca de 20 a 60% do seu comprimento, a parte inferior circunda o tero distal da uretra, sendo formada por duas camadas, uma se origina na parede vaginal e recebe o nome de msculo esfncter uretrovaginal e a outra camada que se origina prximo ao ramo isquiopbico denominada de msculo compressor da uretra. Todas as partes citadas formam um nico conjunto muscular. Esse conjunto formado por fibras musculares lentas que permitem a manuteno de um tnus constante e a contrao rpida quando submetidos a alteraes da presso intra-abdominal (VIANA, MARTINS e GEBER, 2001).

CAPTULO II 2. CONTINNCIA URINRIA Continncia urinria a capacidade normal do individuo para acumular e eliminar urina com controle consciente sobre tempo e lugar para urinar. Diversos fatores contribuem para que seja mantida a continncia, ela no depende apenas da integridade do conjunto anatmico apesar de ser o principal responsvel, mas tambm da sade geral tanto fsica quanto mental do individuo (POLDEN e MANTLE, 2005). De acordo com os mesmos autores a continncia urinaria favorecida pelos seguintes fatores: A bexiga e a uretra devem ser normais e sadias; O suprimento nervoso para as estruturas relacionadas com sistema urinrio deve estar intacto; A bexiga deve estar posicionada de tal forma que, o seu colo fique bem apoiado e seja capaz de se fechar e a uretra reta e no inclinada; A bexiga deve estar posicionada e apoiada alta, de modo que presso intra-abdominal seja transmitida tanto a ela quanto a parte proximal da uretra; O tamanho da bexiga e sua capacidade deve ser normal; Estruturas vizinhas sadias; Ausncia de constipao; Boa sade fsica geral. Moreno e Giro et al (2002), descrevem ainda como fator mais importante da continncia urinria a rede de sustentao formada pelo msculo levantador do nus que se liga a fscia endoplvica e envolvem a vagina e a poro distal da uretra tracionando-a em direo ao pbis e comprimindo-a contra a fscia e contra a parede da vagina durante a contrao muscular mantendo desta forma a ureta fechada.

2.1 FISIOLOGIA DA CONTINNCIA E MICO A urina produzida constantemente em volumes variveis, durante o dia em maior quantidade e menor durante a noite, vinda dos rins e ureteres alcana a bexiga por meio de ondas peristlticas para ento ser eliminada atravs da mico (POLDEN e MANTLE, 2005). O ciclo da mico ocorre em duas fases: enchimento e esvaziamento vesical, estas fases dependem de funes diferentes entre a bexiga e a uretra (FREITAS, 2006). medida que a bexiga se enche inmeras contraes de mico comeam a aparecer, essas contraes resultam do reflexo de estiramento provocado pelos receptores sensoriais situados na parede vesical (GUYTON e HALL, 2002). Quando a bexiga est vazia, a presso intravesical fica zerada, porm quando acumulado de 30 a 50 ml de urina essa presso se eleva para 10 a 15 cm de gua quando surgir primeira vontade de urinar. De acordo com o enchimento vesical a presso intravesical vai aumentando esses picos de presses so denominadas ondas de mico e so causadas pelo reflexo de mico, quando a bexiga atinge 300 a 400 ml de urina ocorre o aumento sbito da presso intravesical desencadeando forte desejo de urinar (GUYTON e HALL 2002). Durante o enchimento vesical a bexiga recebe e armazena a urina sem que ocorra um aumento significativo da presso intravesical, essa capacidade denominada complacncia vesical, nessa fase o msculo detrusor est em repouso permitindo que isso acontea. Durante est fase o sistema simptico atravs dos receptores (alfa) mantm a presso elevada na regio esfincteriana que fica por volta de 50 a 70 cm de gua, enquanto o receptor (beta) mantm o detrusor relaxado, portanto a uretra permanece fechada sendo ento a presso uretral maior que a presso vesical. Ao mesmo tempo a via somtica coordena a contrao da regio esfincteriana e da musculatura do assoalho plvico. Caracterizando assim a fase de enchimento (FREITAS, 2006; POLDEN e MANTLE, 2005). Quando as paredes vesicais alcanam o limite mximo de distenso contendo entre 150 a 300 ml de urina os receptores do interior do msculo detrusor emitem sinais aos centros corticais do crebro e o desejo de urinar torna-se consciente e o mecanismo se inverte dando inicio a fase de esvaziamento. A Fase de Esvaziamento acontece atravs da estimulao da contrao do detrusor seguida do relaxamento dos esfncteres e dos msculos elevadores do nus, a inverso do mecanismo permite que a bexiga elimine seu contedo.Ou seja, o sistema simptico inibido causando reduo da presso intrauretral e o sistema parassimptico estimulado provocando contraes intensas no detrusor at que a bexiga esteja vazia dando inicio a um novo ciclo (POLDEN e MANTLE, 2005; FREITAS, 2006). De acordo com Guyton a mico voluntria ocorre da seguinte maneira: o individuo contrai voluntariamente, os msculos abdominais, o que aumenta a presso na bexiga e permite a entrada sob presso de urina adicional no colo vesical e na uretra posterior, distendendo assim suas paredes. Isso estimula os receptores de estiramento, o que excita o reflexo da mico e, simultaneamente, inibe o esfncter uretral externo. Causando a eliminao da urina, permanecendo raramente 5 a 10 milmetros na bexiga (GUYTON, 2002, P. 346). Figura VIII: Controle neurolgico da continncia

Fonte:http://www.unidadurologicaramonycajal.com/cancerprostata/img_inpot.gif acesso 25/10/2006. O trato urinrio inferior possui a funo de armazenar e eliminar urina. Essa funo depende do equilbrio muscular e neurolgico que so controlados pelo sistema nervoso autnomo simptico, parassimptico pela via somtica e por estruturas do SNC e/ou pela ponte, crtex cerebral, cerebelo e ncleos de base. O controle neurolgico da mico realizado pelos centros pontino da mico e o centro pontino esfincteriano localizados na ponte. O primeiro facilita a mico e o segundo age sobre a continncia. As sensaes vesicais e a atividade voluntria da bexiga dependem do centro cortical da mico, este centro o responsvel por determinar o inicio, o retardo e a interrupo da mico. As fibras aferentes da bexiga e da uretra atingem a medula espinhal atravs dos nervos plvicos e hipogstricos atravs da regio posterior da medula no nvel de S2 e S3, ultrapassando o tronco cerebral at atingir o crtex frontal. Os estmulos eferentes so transmitidos atravs dos tratos reticuloespinhal e corticoespinhal (FREITAS, 2006). O sistema parassimptico fornece estmulo excitatrio para a bexiga. Esse sistema promove a contrao do detrusor e fraca inibio da musculatura uretral lisa (GROSSE e SENGLER, 2002; FREITAS, 2006; GUYTON e HALL, 2002). Os neurnios motores da bexiga e da uretra esto localizados no segmento sacral e a coordenao destes dependem de estruturas localizadas na ponte e nos ncleos de base que coordenam a mico de forma geral. As fibras eferentes simpticas originam-se do segmento medular T 11-L 2 e em seguida partem para a regio do trgono, esfncter interno e meatos uretrais. Promove estimulo excitatrio para a base vesical e uretra e estmulo inibitrio para o corpo vesical. A distribuio dos receptores adrenrgicos quem determina a ao desencadeada pelo sistema simptico (FREITAS, 2006). O sistema lmbico coordena o comportamento emocional e est associada mico, sua ao pode ser demonstrada em momentos de nervosismo e ansiedade, onde o indivduo apresenta forte desejo de urinar. H dois tipos de receptores o localizados principalmente na uretra e colo vesical e os receptores presentes no corpo vesical. O sistema simptico promove a contrao dos receptores e a inibio dos receptores , portanto esse sistema provoca a contrao da regio do colo vesical e uretral e relaxamento do detrusor desencadeando o enchimento vesical (GROSSE e SENGLER, 2002). As fibras somticas originam-se nos cornos anteriores de S2 e S4 e seguem atravs do nervo pudendo para inervar a musculatura do assoalho plvico e esfncter externo. O cerebelo atua coordenando a contrao do esfncter externo e dos msculos do assoalho plvico, ele interage com o crebro e o ncleo de base para controlar a tonicidade e fora de contrao da musculatura (FREITAS, 2006). De acordo com Stephenson (2004), trs reflexos bsicos esto envolvidos na mico: um reflexo vesicosimptico para relaxar a bexiga e apertar a uretra, um reflexo vesicoparasimptico para contrair o detrusor e relaxar a uretra e um reflexo vesicopudendo em S3 que controla a musculatura estriada do assoalho plvico e o esfncter externo que inibido durante a mico. A mico envolve o relaxamento completo do controle voluntrio. O esfncter externo e o assoalho plvico relaxam e o reflexo local pode se estabelecer. Conforme o detrusor contrai, o colo da bexiga se abre e isso, combinado com a inibio

do esfncter interno fraco, permite o fluxo de urina atravs da combinao do aumento da presso intravesical da gravidade.

CAPTULO III 3. INCONTINNCIA URINRIA A incontinncia urinria pode ser definida de forma simples como uma alterao no mecanismo urinrio normal, resultando em perda de urina em locais e horrios inadequados. Essa alterao tem se mostrado freqente no sexo feminino podendo surgir em qualquer idade, porm no deve ser encarada como um processo normal do envelhecimento (FREITAS e PY, 2006). A IU um fator gerador de excluso social, interferindo na sade fsica e mental da mulher comprometendo sua qualidade de vida. A IU considerada um sinal e um sintoma e no uma doena (DANCONA, 1999 apud ZANATTA, 2003). Os principais sintomas so descritos por Bastos (1998) como perda da urina aos menores e maiores esforos; incapacidade de interromper o fluxo; incapacidade de controlar a mico; perda involuntria da urina mesmo com a bexiga praticamente vazia; gotejamento constante de urina; desejo freqente quase compulsrio de esvaziar a bexiga em curtos intervalos. A etiologia da incontinncia urinria quase sempre multifatorial, fatores mecnicos, hormonais, neurolgicos e alteraes bioqumicas podem ser responsveis pelo surgimento da incontinncia. difcil estabelecer uma nica causa normalmente o que ocorre a associao de diversos fatores (SANTOS). Existem situaes onde a incontinncia pode ser transitria ou definitiva. A incontinncia transitria tem inicio sbito e normalmente esta associada a condies clinicas agudas ou ao uso de drogas e tende a ser resolvida quando removida a causa ou causas subjacentes. As causas definitivas da incontinncia urinria, no esto relacionadas com problemas agudos e sim com alteraes que persistem ao longo do tempo (FREITAS et al 2006):

3.1 FATORES PREDISPONENTES Diversos fatores podem favorecer o surgimento da IU dentre eles podemos citar: Doenas neurolgicas: Parkinson, AVC, ELA. Drogas: Existem diversas drogas que interferem na funo vesical e uretral normal. Como medicamentos contra a hipertenso arterial (STEPHENSON et al, 2004). Infeces urinrias: As cistites, uretrites, vaginites so inflamaes aguda ou crnica da bexiga causada por microorganismos, que pode favorecer o surgimento incontinncia urinria (FREITAS, 2006). Deficincia hormonal: A ao do estrognio promove a aumento do fluxo sanguneo, e como conseqncia melhor coaptao da mucosa uretral, aumentando sua presso e promovendo a continncia. Quando h uma deficincia hormonal ocorre alterao nesse mecanismo podendo surgir incontinncia. (POLDEN e Mantle, 2005). Idade: A idade isoladamente no pode ser considerada como um fator predisponente para a incontinncia, mas sim fatores associados ao processo natural do envelhecimento. Com a avanar da idade diversos problemas orgnicos comeam a surgir dentre eles podemos citar doenas respiratrias, cirurgias ginecolgicas com maior freqncia, dificuldade de deslocar-se, constipao, doenas respiratrias e cirurgias ginecolgicas, muitos deles so facilitadores da incontinncia (CARVALHO, 2000). Na mulher idosa a principal alterao a diminuio da presso mxima de fechamento uretral que conseqncia da reduo da vascularizao e atrofia dos tecidos que revestem a uretra a bexiga e a

vagina (FREITAS et al, 2006). De acordo com Baracho (1999), com o avanar da idade, o suporte do colo vesical, o comprimento funcional da uretra e o trabalho muscular do assoalho plvico tendem diminuir. E a probabilidade que o detrusor se torne instvel tambm aumenta com a idade. Favorecendo desta forma o possvel surgimento da incontinncia urinria. Parto vaginal: O parto natural ainda continua sendo uma grande causa de traumatismo na regio perineal. Durante o trabalho de parto pode haver o estiramento e ruptura das fibras musculares do perneo, deslocando a bexiga e uretra das suas posies normais (POLDEN e MANTLE, 2005). O dano causado pelo trabalho de parto ocorre no segundo perodo do parto. Quando o vrtex fetal encontra o assoalho plvico, o processo mecnico de extenso da cabea fetal, juntamente com a continuao da descida fetal, causam estiramento e compresso dos nervos da juno uterovesical e dos msculos do assoalho plvico. Estes danos causados durante o trabalho de parto so grandes causadores da incontinncia (RETZKY E ROGERS, 1995 apud SOUZA, 2004). Obesidade: A obesidade no provoca diretamente a incontinncia, mas sim o aumento da presso intraabdominal pelo aumento do volume da parede abdominal (POLDEN e MANTLE, 2005). Tabagismo: O tabagismo pode ser referido devido ao da nicotina que provoca contraes no detrusor e pela presena freqente da tosse. (MORENO, 2004). Outros fatores: Podem ser citados ainda como contribuintes para o surgimento da incontinncia como as cirurgias ginecolgicas, levantamento constante de peso, fatores neurolgicos e defeitos congnitos ou adquiridos (FELDNER et al, 2005). A perda involuntria de urina pode ocorrer por diversas causas, sendo fundamental, para o sucesso do tratamento, a identificao do processo que est levando incontinncia.

3.2 CLASSIFICAO A incontinncia urinria classificada de acordo com a causa bsica e a maneira pela qual h perda da urina. Os autores citam classificaes e algumas subdivises da incontinncia de forma variada. De acordo com Moreno (2004), a incontinncia urinaria pode ser dividida em uretral e extra-uretral, conforme ocorra perda urinria pela uretra ou no. Em seguida sero relatadas as formas mais comuns e citadas pelos autores.

3.2.1 Condies extra-uretrais caracterizado pela perda de urina por canais alm da uretra. Isso pode ocorrer devido a uma m formao congnita, traumatismos, infeces ou carcinomas (POLDEN e MANTLE, 2005). Moreno (2004) descreve as condies extra-uretrais como perda continua de urina por via externa uretra sendo a causa mais comum os distrbios congnitos como, por exemplo, ureter ectpico.

3.2.2 Condies uretrais As condies extra-uretrais so subdivididas em: Incompetncia do esfncter uretral: Ocorre quando h um desequilbrio entre a presso vesical e presso uretral, ou seja, quando a presso intravesical se torna maior que a presso uretral provocando a incontinncia (MORENO, 2004).

Instabilidade do detrusor: definida como perda involuntria de urina devido a um excesso de contrao do detrusor durante a fase do enchimento vesical. A instabilidade do detrusor pode surgir por causa de patologias que afetam o sistema nervoso central em que este no consegue inibir sinais sensoriais aferentes provenientes da bexiga dando-se, por isso uma contrao involuntria. Existe ainda a situao onde no h qualquer deficincia do sistema nervoso central, e o mesmo no capaz de inibir, de maneira eficaz, o sinal aferente vesico-sensorial, pois os mesmos chegam em quantidades maiores que o normal (SILVA e PIRES, 2005). Reteno por transbordamento: A urina fica acumulada na bexiga e tem dificuldade para sair, esse acumulo pode ser causado por uma alterao no suprimento nervoso ao detrusor e por isso ele no consegue se contrair, ou o detrusor pode estar muito estirado no podendo se contrair de forma eficaz, ou ainda uma obstruo resultando em reteno crnica de urina. Raramente a presso vesical se eleva e ultrapassa a presso uretral e a urina passa em pequenas gotas surgindo assim incontinncia (POLDEN e MANTLE, 2005). Congnitas: Moreno (2004) relata que a hipospdia apesar de ser rara nas mulheres, pode apresentar-se como incontinncia urinaria de esforo devido o envolvimento da poro inferior da uretra. Elas representam graus mais leves de extrofia e o grau da incontinncia dependera da extenso da uretra acometida. Miscelnea: Refere-se existncia de mais de um tipo de incontinncia, normalmente tem diversas causas, como irritaes vesicais, hiperatividade do detrusor. Devem ser includos ainda os usos de drogas farmacolgicas (FREITAS, 2006 e MORENO, 2004).

3.3 TIPOS DE IU So encontradas diversas classificaes para a IU nas literaturas. Sero relatadas neste estudo apenas as classificaes mais comumente encontradas. Sendo elas: IU de urgncia: caracterizada pela perda involuntria de urina associada a um forte desejo de urinar com atividade do detrusor. Nesse tipo de incontinncia ocorre duas causas principais a urgncia sensorial, onde h hipersensibilidade nos receptores da parede da bexiga e as vezes da uretra, desse modo no momento em que a bexiga comea a encher so desencadeadas contraes precoces. E a urgncia motora contraes precoces e involuntrias so produzidas durante a fase de enchimento (BARACHO, 2002 e POLDEN e MANTLE, 2005). IU de esforo: Ocorre quando a presso vesical maior que a presso uretral nos momentos que ocorre aumento da presso abdominal na ausncia de contrao do detrusor (FREITAS e PY, 2006). IU mista: a combinao da IU de esforo mais a IU de urgncia. O aumento da presso abdominal mais as contraes no inibidas do detrusor somam duas foras de expulso e superam a presso de fechamento uretral (BARACHO, 2004). IU por hiperfluxo: caracterizada por qualquer perda involuntria ligada a distenso excessiva da bexiga, onde a urina fica acumulada e tem dificuldade para sair. Normalmente a presso na bexiga se eleva ultrapassando a presso uretral e a urina passa em pequenas quantidades, em geral por um movimento de esforo, ate que as presses se igualem. Isso faz com que tenham um volume residual significativo elevando a presso novamente. Esse tipo IU pode surgir devido um dano neurolgico inervao da bexiga, uma obstruo, prolapso, constipao (POLDEN e MANTLE, 2005).

CAPTULO IV 4. INCONTINNCIA URINRIA DE ESFORO (IUE)

A incontinncia urinaria de esforo a perda involuntria de urina, atravs da via de sada fisiolgica sadia, porm a presso vesical excede a presso uretral mxima na ausncia da atividade do detrusor, ou h uma alterao no mecanismo do esfncter uretral e a atividade do detrusor continua normal. Essa alterao provoca perda de urina quando o individuo realiza algum tipo de esforo, por exemplo, tossir, correr, abaixar, etc, GROSSER e SENGLER (2002). O termo IUE puramente apenas designa o sinal e o sintoma, porm no constitui o diagnstico. Como sintoma a incontinncia de esforo ocorre durante exerccios como tossir, espirrar, rir, abaixar. E como sinal pode ser demonstrada quando h aumento da presso abdominal, enquanto a paciente esta sendo avaliada (STEPHENSON e OCONNOR, 2004). A IUE o tipo mais comum de perda de urina. Cerca de 45% da populao feminina apresenta algum tipo de incontinncia urinria, calcula-se que 50% desta apresentam incontinncia urinria de esforo (FREITAS, MENKE e RIVOIRE, 2002). A freqncia da incontinncia de esforo aumenta com a idade e paridade, outros fatores tambm podem contribuir para surgimento da incontinncia como obesidade, tabagismo, infeces e alteraes hormonais (RIBEIRO e ROSSI, 2000 apud BELO, 2004).

4.1 FISIOPATOLOGIA DA INCONTINNCIA URINRIA DE ESFORO Acredita-se que leses durante o parto, envelhecimento, enfraquecimento da musculatura do assoalho podem alterar a integridade das estruturas que suportam o sistema urinrio inferior em sua posio normal. Essas leses fazem com que a bexiga faa uma rotao em direo posterior e a uretra caia, modificando sua posio na zona de presso abdominal. Essa zona de presso abdominal refere-se s presses na bexiga imposta pela presso abdominal normal. Dentro da bexiga a fora da presso a soma da presso abdominal mais as contraes do detrusor (STEPHENSON e OCONNOR, 2004). Em repouso a presso uretral maior que a presso vesical, mecanismo normal da continncia, ou seja, a urina eliminada da bexiga quando a presso vesical se torna maior que a presso uretral (GUYTON e HALL, 2002). O processo fisiopatolgico da IUE verdadeira pode ser considerado como diminuio da presso de fechamento uretral diante da presso vesical normal (POLDEN e MANTLE, 2005). Alguns autores descrevem a fisiopatologia da incontinncia de esforo em duas formas: A hipermobilidade uretral que denominada de IUE anatmica e corresponde maioria dos casos. Acontece quando a funo do esfncter est preservada, porm o complexo esfincteriano est fora da sua posio anatmica. Durante manobras de esforos ocorre a aumento da presso abdominal e est no transmitida de forma igual para a bexiga e uretra, j que sua posio anatmica foi modificada, de forma que a presso vesical torna-se maior que a presso uretral, provocando a perda de urina (FREITAS, MENKE e RIVOIRE, 2006). Figura IX: IUE anatmica.

Fonte: RETZKY, S. S; ROGERS, R. M. A Incontinncia Urinria na mulher. Clinical Symposia. So

Paulo: Novartis, v. 47, n. 3, 1995 apud Souza, 2004. E a deficincia esfincteriana intrnseca que ocorre quando a uretra apresenta-se bem posicionada, mas h uma alterao no funcionamento do mecanismo esfincteriano. A presso uretral constantemente baixa, e a perda urinria se d geralmente aos mnimos esforos. Nessa condio a leso pode decorrer de cirurgias prvias, traumas, hipoestrogenismo, etc. Essa condio conhecida como IUE esfincteriana (FREITAS, 2006 e SARTORATO, 2005). Figura X: IUE esfincteriana.

Fonte:http://www.saudeemmovimento.com.br/profissionais/pesquisa/patologia/imagens/bexiga_fraca.jpg acessado 20/08/2007.

4.2 AVALIAO E DIAGNSTICO A avaliao da incontinncia urinria direcionada a historia e ao exame fsico. Na anamnese deve conter alguns quesitos como, o incio dos sintomas, durao, gravidade, patologias associadas e descrio do impacto na qualidade de vida da mulher (FELDNER, 2006). Para Moreno (2004), alguns tpicos na anamnese so essenciais para o diagnstico. O autor enfatiza a importncia de uma investigao minuciosa quanto ao modo de mico, estando alerta para queixas como aumento da freqncia, urgncia e mices noturnas, uso de frmacos que influenciam a ao vesical e uretral, patologias associadas. Por tanto o diagnstico se baseia na historia do paciente, no exame fsico e diferenciao dos tipos de incontinncia. De acordo com o mesmo autor o objetivo do exame ginecolgico avaliar a integridade das estruturas anatmicas bem como reproduzir os momentos em que ocorre a perda de urina, depois de ter descartado alteraes associadas. Testes especficos so utilizados para identificar de forma objetiva a incontinncia urinria.

4.2.1 Teste de Boney Consiste na introduo do dedo indicador ou mdio na vagina, utilizando luvas e lubrificante. necessrio avaliar a texturas das paredes vaginais bem como a presena de prolapsos. Em seguida solicitado que a paciente tente contrair a musculatura do assoalho como se fosse interromper a urina ou segurar os dedos do terapeuta. A capacidade de contrair e o tempo de contrao devem ser registrados. O teste positivo quando a elevao do colo vesical impede a perda de urina quando solicitado um esforo (POLDEN e MANTLE, 2005). Tabela I: Classificao das foras de contrao do assoalho plvico.

GRAU

0 1 2 3 4 5

VISUALIZAO Ausente. Ausente Dbil Presente. Presente Presente

PALPAO Ausente. Reconhecvel. Reconhecvel. Sem resistncia. Com resistncia < 5. Com resistncia > 5.

Fonte: (BARACHO, 2002)

4.2.2 Teste do cotonete realizado atravs da introduo de um cotonete estril na uretra e a verificao da angulao aps ter realizado a manobra de valsava. Se essa angulao for superior for superior a 30 indica hipermobilidade da juno uretrovesical. Porm existem controvrsias quanto o resultado do teste (MORENO, 2004).

4.2.3 Teste da almofada O teste leva cerca de uma hora para ser realizado e segue a seguinte seqncia: a paciente deve estar sem urinar; um absorvente previamente pesado colocado na paciente; esta bebe cerca de 500 ml de liquido dentro de 15 minutos, depois senta at o fim da primeira meia hora; em seguida solicitado que para a paciente andar; subir e descer escadas; sentar e levantar 10 vezes, tossir 10 vezes, correr sem sair do lugar por 1 minuto; abaixar e pegar algo 5 vezes; e lavar a mo em gua corrente por 1 minuto. No final de 1 hora o absorvente retirado e pesado qualquer alterao no peso inicial significa perda de liquido. Na avaliao, um aumento de 1 g permitido como normal para compensar possvel transpirao e descarga vaginal (POLDEN e MANTLE, 2005).

4.2.4 Teste de estresse em p Como na maioria dos testes, a paciente deve estar com a bexiga cheia. Ela deve permanecer sobre uma folha de papel, com os ps afastados, ento solicitado que a paciente tussa varias vezes e realize a manobra de valsava e em seguida fazer movimento nico e brusco de tosse. Se ocorrer perda imediata de urina confirma-se o diagnstico de IUE esfincteriana, porm se houver atraso no vazamento e o mesmo for prolongado sugere-se algum tipo de instabilidade no detrusor. (STEPHENSON e OCONNOR, 2004).

4.3 EXAME NEUROLGICO Alguns testes bsicos como avaliao da funo sensorial e motora devem fazer parte da rotina do exame fsico. Testes de sensibilidade das extremidades inferiores atravs da distribuio cutnea devem ser realizados, reflexos dos tendes profundos, pulsos femoral e poplteo tambm devem ser analisados. O exame neurolgico deve focalizar a integridade das funes motoras e sensoriais, caso as respostas esperadas no sejam positivas a paciente deve ser encaminhada a um neurologista, pois o problema pode estar associado a uma disfuno nos nervos centrais e perifricos (STEPHENSON e OCONNOR, 2004). Moreno (2004) relata a importncia de trs simples testes para avaliar o arco reflexo sacral e a integridade no nervo pudendo.

4.3.1 Reflexo bulbocavernoso

A estimulao do clitris ir provocar a contrao do msculo bulbocavernoso.

4.3.2 Reflexo da tosse No momento da tosse ocorre contrao espontnea da musculatura do assoalho plvico.

4.3.3 Reflexo anocutneo Esse teste realizado provocando um estimulo prxima a regio anal, como resposta ocorrer contrao do esfncter anal.

CAPTULO V 5. EXAMES COMPLEMENTARES Todo individuo incontinente deve submeter-se a alguns exames complementares para que possamos excluir ou at mesmo identificar fatores associados que possam estar provocando a incontinncia.

5.1 ULTRA-SOM Esse exame realizado para avaliar a integridade da juno uterovesical. O exame pode ser realizado pelas vias transvaginal, transretal e transperineal. Esta ultima tem sido mais utilizada por apresentar parmetros de observao mais constantes. Para realizar o exame a paciente colocada em posio ginecolgica e o transdutor aplicado em sentido sagital ao perneo. Solicita-se paciente que faa uma manobra de valsava e mede-se o deslocamento da juno uterovesical em relao ao repouso (FREITAS, MENKE e RIVOIRE, 2002).

5.2 AVALIAO URODINMICA Esse exame tem papel importante, pois permite o registro das presses vesical, uretral e abdominal, durante o enchimento e esvaziamento da bexiga. Alm de nos fornecer uma avaliao objetiva, j que os sintomas da incontinncia so subjetivos, assim a avaliao urodinmica completa o exame fsico e a anamnese. O exame urodinmico constitudo basicamente pela fluxometria, medida de presso uretral, cistometria (STANLEY, 1996).

5.2.1 Fluxometria Este procedimento verifica e registra o volume, o tempo mdio, o tempo mximo e o fluxo urinrio que eliminado durante o esvaziamento vesical. Todos estes dados so registrados e convertidos eletronicamente em uma curva de fluxo urinrio. Uma curva urinria deve ser continua e suave e tem a forma de um sino e o volume urinado normalmente varia de 150 a 400 ml. (MORENO, 2004).

5.2.2 Cistometria A funo deste teste determinar a relao entre o volume do liquido e a presso na bexiga durante a fase de enchimento e esvaziamento vesical. O teste realizado introduzindo dois cateteres na bexiga, um para enche-l e o outro para registrar a presso e ainda um outro cateter introduzido no nus para registrar a presso retal. Ao iniciar o teste a bexiga preenchida com soluo salina normal aquecida. medida que aumenta o enchimento o

primeiro desejo de urinar anotado, isso por volta de 150 a 200 ml, o enchimento interrompido no momento em que a paciente sente a bexiga completamente cheia. Isso prova que a sensao e a capacidade da bexiga esto integras. A presso do detrusor uma medida de concordncia, uma presso baixa indica que a bexiga esta normal, uma elevao acima de 15 cm H2O anormal. Contraes espontneas do detrusor ou provocadas quando pedimos a paciente tossir ou mudar de posio, podem indicar instabilidade da bexiga. Todas as informaes so registradas e ficam disponveis atravs de dois traos grficos contnuos onde a presso intra-abdominal ou retal diminuda da presso total da bexiga e o resultado a presso intrnseca da bexiga em um terceiro trao. Portanto possvel observar e registrar a presso do detrusor medida que a bexiga se enche (POLDEN e MANTLE, 2005).

5.2.3 Presso abdominal de perda A presso de perda sob esforo significa a medida da presso mnima necessria para a perda urinaria durante o aumento da presso abdominal. A avaliao feita atravs da introduo de um cateter vesical, a paciente deve permanecer em p e deve ser orientada a evitar contrao voluntria da musculatura do assoalho plvico. Pacientes portadoras de insuficincia esfincteriana intrnseca apresentaro perda de urina com presses inferiores a 60 cm H2O e perdas com presses acima de 90 cm H2O indicam hipermobilidade do colo vesical e da uretra com integridade esfincteriana (MORENO, 2004). O sucesso do tratamento da IU depende do diagnostico correto tendo como objetivo corrigir a as alteraes que causam perda de urina, todos esses testes em conjunto com a avaliao fsica e relatos da paciente so os indicadores para diagnosticarmos a incontinncia urinria. A tabela a seguir mostra os critrios utilizados para diagnosticar a IUE: Tabela II: Critrios para diagnosticar a IUE. Urina I e urocultura normais; Ausncia de alteraes neurolgicas; Perda objetiva de urina (ao exame fsico, pad test ou urodinmica); Hipermobilidade do colo vesical (teste do cotonete ou ultra-som); Detrusor estvel, capacidade e sensibilidade vesicais mantidas; ausncia de urina residual significativa (estudo urodinmico cistometria). Fonte: (RIBEIRO, R. M.; ROSSI, P. 2003)

Tabela III: Classificao dos graus da IUE. Grau I: Perda de urina aos pequenos esforos. Perda de urina em ortostse ou deambulando, sem outros fatores Grau II: associados. Grau III: Perda de urina ao se movimentar ou mesmo deitada. Grau Perda de urina continua. IV: Fonte: Henriksen apud Souza (2004). De acordo com Feldner (2002) alguns autores relatam que a historia do paciente associada demonstrao clinica o suficiente para diagnosticar a IUE.

CAPTULO VI 6. TRATAMENTO DA INCONTINNCIA URINRIA DE ESFORO O tratamento da IUE pode ser cirrgico ou conservador, porm neste trabalho ser relatado apenas o tratamento conservador.

O tratamento conservador da IUE baseia-se na eliminao dos fatores que contribuem para o surgimento deste distrbio, por exemplo: obesidade, tabagismo, ingesto excessiva de lquidos, ou interveno ativa para aumentar a capacidade do assoalho plvico compensar o aumento da presso intra-abdominal atravs da reabilitao dos msculos plvicos e reposio hormonal (BEREK, 1998). Ainda hoje, existem diversas dificuldades quanto abordagem da IUE, pois apesar de novas condutas e tcnicas cirrgicas, os ndices de insucesso alcanam entre 15% a 20% nos cinco anos aps a cirurgia, independentemente do tipo de cirurgia. Por isso, nos ltimos anos, o tratamento no cirrgico vem ganhando maior espao, pois apresenta bons resultados com pequenos ndices de efeitos colaterais alm do custo reduzido (HERRMANN et al, 2003). A reeducao da musculatura do assoalho plvico indicada no tratamento da IU. Diversos estudos relacionam a IUE com alteraes anatomofuncionais do assoalho plvico. A musculatura do assoalho plvico constituda, por um grupo de fscias, msculos e ligamentos, que exercem a funo bsica de sustentar os rgos plvicos e desempenham papel importante na continncia urinria. Os msculos do assoalho plvico so constitudos por fibras do tipo I e II. Sendo as do tipo I contrao lenta, cerca de 70% da musculatura so constitudos por este tipo de fibra. Essas fibras promovem uma contrao continua e prolongada. E as fibras tipo II promovem uma contrao rpida e forte elas so solicitadas no momento que ocorre aumento da presso intra-abdominal (BARACHO, 2002). De acordo com Moreno (2004), o nervo pudendo um nervo eferente tanto para o assoalho plvico como para o esfncter externo da uretra, uma leso pode provocar um relaxamento destas estruturas comprometendo a integridade do assoalho plvico e desencadeando assim a incontinncia urinria. Sendo assim a integridade neuromuscular desempenha fundamental importncia na promoo da continncia. Sendo a causa neuromuscular da IUE, vrios tratamentos so propostos todos com o mesmo intuito, restabelecer a funo muscular e nervosa. Herrmann et al (2003) destaca a eletroestimulao como uma das principais alternativas teraputicas. Moreno (2004) relata que entre as tcnicas no cirrgicas podemos destacar a eletroestimulao, os cones vaginais, exerccios perineais e o biofeedback, alm de ressaltar o importante papel do tratamento farmacolgico. Cordeiro et al (2002) descreve a importncia da fisioterapia, pois diversas tcnicas vm sendo criadas promovendo um tratamento eficaz, possibilitando a cura da IUE, evitando assim uma possvel cirurgia. Anttese O objetivo da fisioterapia promover uma reeducao da musculatura do assoalho plvico, melhorar a fora e o tempo contrao das fibras musculares, aumentar a superfcie muscular que sustenta a bexiga, vagina, tero e reto o que melhorar o ngulo uretrovesical de forma que o colo permanea fechado e deprimir qualquer hiperatividade do nervo plvico (BARACHO, 2002; POLDEN e MANTLE, 2005). Esses objetivos podem ser alcanados atravs das diversas tcnicas existentes. A abordagem principal deste trabalho avaliar a eficincia da eletroestimulao.

6.1 ELETROESTIMULAO A eletroestimulao foi descrita primeiramente por Bors em 1952. Em seguida Caldwell utilizou no tratamento da IUE recidiva. Introduziam-se cirurgicamente eletrodos na regio periuretral. A tcnica era eficaz, porm apresentava diversas complicaes inviabilizando a utilizao. (MORENO, 2004). Recentemente a eletroestimulao tornou-se popular no tratamento da IUE sendo aplicada tcnica atravs de eletrodos pequenos e prticos, intravaginal ou intraretal (STEPHENSON et al, 2004). A eletroestimulao usada para promover a contrao passiva da musculatura do assoalho plvico e assume um importante papel na conscientizao da contrao desta musculatura em pacientes que tem dificuldade em identificar a contrao ou realizar uma contrao voluntria e eficiente (POLDEN e MANTLE, 2005). realizada atravs de eletrodos endovaginais conectados a um aparelho que gera impulsos eltricos e promove a contrao muscular. A promoo da contrao se da atravs da utilizao de uma corrente alternada ou bifsica com uma freqncia de 10Hz, 20 Hz, 35 Hz e 50 Hz e uma largura de pulso de 0,2 a 0,5 ms. A intensidade ir variar de acordo com a tolerncia de cada paciente (BARACHO, 2002; GROSSER e SENGLER, 2002). Polden e Mantle (2005) afirmam que possvel restabelecer o controle normal entre o nervo e o msculo em uma unidade motora. Esse controle ocorre de duas formas, uma inclui fibras de contrao lenta e a outra inclui fibras de contrao rpida. As fibras de contrao lenta so estimuladas por meio de impulsos contnuos de baixa intensidade (10 Hz), no h necessidade de repouso e a corrente pode

ser permanente, podendo ser utilizada por um perodo de uma hora ou mais por dia. Essa estimulao ir conservar ou restaurar a densidade global do leito capilar e a capacidade de utilizar oxignio. E as fibras de contrao rpida precisam de impulsos intensos (30Hz) para produzir uma contrao suave em perodos mais curtos nesse caso deve ocorrer um tempo de repouso a cada estmulo e esse tempo de repouso deve ser duas vezes mais que o tempo de contrao. Moreno (2004), relata que o tratamento da IUE pode ser curto (aguda) ou longo (crnica). O tratamento de longa durao realizado com estmulos de baixa intensidade durante algumas horas no dia durante vrios meses e at anos. O tratamento de curta durao realizado com estmulos de alta intensidade, podendo ser realizadas sesses dirias ou semanais com durao de 30 minutos num perodo mximo de 5 meses. Tanto no tratamento em longo prazo quanto no tratamento em curto prazo a intensidade dever ser ajustada de acordo com a tolerncia da paciente. O mesmo autor descreve alguns efeitos colaterais aps ter sido realizado o tratamento em longo prazo como dor, irritao vaginal e infeco urinria. Esses efeitos desapareceram aps ter sido trocado o tratamento em longo prazo pelo de curto prazo. A eletroestimulao promove a contrao muscular quando esta for incapaz de realizar de maneira voluntria e eficaz; recupera o tnus muscular; refora a contrao voluntria insuficiente at que as fibras musculares estejam com o trofismo necessrio para desempenhar sua funo (AGNE, 2006). A forma como a eletroestimulao age sobre a musculatura do assoalho plvico no completamente esclarecida. Porm observa-se que impulsos eferentes do nervo pudendo causam a contrao reflexa da musculatura estriada que circunda a uretra e ao mesmo tempo acompanha o reflexo inibitrio da contrao do detrusor. Para que isso ocorra necessrio que a inervao do pudendo esteja total ou parcialmente intacta para que haja a conduo do estimulo nervoso. Existe ainda a participao de fibras eferentes do plexo hipogstrico (simptico) promovendo a inibio da musculatura vesical e estimulao da musculatura periuretral (AMARO, 2006). A eletroestimulao um eficiente mtodo conservador atravs do qual impulsos eltricos estimulam a musculatura do assoalho plvico aumentando a percepo cortical da paciente e facilita a capacidade da mesma em executar contraes voluntrias (CORDEIRO, 2002). A eletroestimulao indicada no tratamento da incontinncia urinria e fecal quando a causa for fraqueza muscular e para promover a inibio da bexiga. Pode ser utilizada tambm como meio para a paciente conscientizar-se de como realizar a contrao muscular correta (MORENO 2004). A eletroestimulao est contra-indicada nos casos de suspeita de gravidez, infeces do trato urinrio, alterao cognitiva, cncer, perodo menstrual e marcapasso. A paciente deve ser sempre orientada quanto s sensaes que possivelmente ir sentir e a mesma deve sempre respeitar seu limiar de dor (STEPHENSON, 2004).

6.2 ELETROESTIMULAO EM PACIENTES COM IUE-REVISO DE ESTUDOS DE CASOS. 1. No estudo realizado por Rodrigues et al (2000) foram selecionadas 7 mulheres com 31 e 67 anos com diagnstico de IUE. Durante a avaliao 85,7% das pacientes apresentavam fora de contrao = 0 e 14,3% tinham uma fora de contrao = 1. Foram realizadas 10 sesses consecutivas de eletroestimulao num perodo de 20 utilizando corrente bidirecional com os seguintes parmetros: Freqncia: 30 Hz. Largura de pulso: 1 ms. Tempo de sustentao: 6 segundos. Tempo de repouso: 2 x do tempo de sustentao. Intensidade: De acordo com o limiar da paciente. De acordo com o autor todas as pacientes obtiveram uma melhora parcial ou total da IUE, portanto o resultado foi considerado positivo, pois, houve uma melhora considervel. Aps o tratamento com a eletroestimulao 28,6% das pacientes ficaram sem os sintomas, 57,1% apresentavam perda leve de urina e 14,3% apresentavam perda moderada. 2. Castro (2000) apud Moreno (2004), tratou 34 pacientes com IUE co a eletroestimulao durante 3 meses, em duas sesses semanais com 20 de durao cada. Foi utilizado eletrodo vaginal, corrente bipolar alternada, com freqncia de 30 Hz, e intensidade varivel de acordo com a sensibilidade da paciente. Os resultados foram otimistas, obtendo-se um ndice de cura de 82,3% com grande adeso por parte das pacientes. 3. A eletroestimulao tem apresentado resultados satisfatrios quando trabalhado em conjunto com

outras tcnicas. Um estudo realizado com 36 pacientes com diagnstico de IUE. Elas foram tratadas com seis sesses de eletroestimulao e seis sesses de biofeedback. A resposta foi positiva aps 6 semanas de tratamento com um ndice de 89% de melhora. (WROCLAWSKI et al, 1999 apud SOUZA, 2004). 4. Em um outro estudo 7 pacientes foram submetidas a um tratamento com eletroestimulao e cinesioterapia por 14 semanas. Foram obtidos 50% de bons resultados, sendo que em 33% dos casos houve desaparecimento das perdas urinarias, e em 17% persistiram apenas perdas eventuais (AMARO, 1997 apud SOUZA, 2004). Tabela IV: Um estudo realizado por Rodrigues et al (2005) foi analisado trs pacientes: Idade 75 anos. 60 anos. 54 anos. Tipo de IU IUM. IUE. IUE. Indicao cirrgica

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Fonte: Elaborao prpria. O programa teraputico constou de 10 sesses fisioteraputicas utilizando exerccios perineais. Aps os exerccios era realizado a eletroestimulao com os seguintes parmetros: amplitude de corrente 700s, freqncia de 50 Hz, relao on/off de 1/4, tempo de sustent ao de 4s, tempo de subida de 2s, durante 20 minutos, com intensidade de corrente estabelecida conforme sensibilidade particular de cada paciente. No final do tratamento pode-se observar uma diminuio da perda urinria, nas trs pacientes, sendo que a porcentagem de melhora do controle urinrio obtida para a paciente 1 foi de 93,6%, 90,8% para a paciente 2 e 97,3% para a paciente 3. De acordo com os autores pesquisados podemos concluir que a eletroestimulao uma tcnica eficiente capaz de reeducar a musculatura do assoalho plvico. Podemos verificar tambm que para alcanarmos resultados ainda melhores a tcnica deve ser associada a outros mtodos de tratamento. Ao analisarmos os estudos podemos confirmar que o fortalecimento da musculatura do assoalho plvico quando realizada de forma correta torna-se um mtodo eficaz para a melhora do quadro de incontinncia.

CONSIDERAES FINAIS De acordo com a pesquisa realizada pode-se concluir que a incontinncia urinria uma situao freqente na sociedade, atingindo diversas pessoas independentes do sexo, idade ou classe social. Implica em grande constrangimento na vida social e pessoal da paciente. A IUE decorrente da transmisso desigual da presso intra-abdominal para a bexiga e uretra. Isso ocorre devido a hipermobilidade uretral e insuficincia esfincteriana. Diversos fatores podem contribuir para o surgimento da IU. Podemos observar que a IU no normal em nenhuma fase da vida e nem faz parte do envelhecimento. A integridade da musculatura plvica bem como manter o trato urinrio inferior livre de infeces, traumas, etc, so mecanismos bsicos para manter a continncia. J que a musculatura plvica um importante fator para manter a continncia justificvel que o mesmo seja fortalecido. Tomando como base os autores pesquisados podemos afirmar que a eletroestimulao pode ser utilizada como forma inicial de tratamento para a IUE, pois os mesmos obtiveram melhora dos sintomas ou ao menos mantiveram suas pacientes em melhores condies de higiene. Atravs deste estudo pode-se confirmar que a eletroestimulao uma eficiente tcnica, pois proporciona cura ou melhora dos sintomas em pacientes com IUE.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS