UNIDAD 16: LOS OVARIOS

UNIDAD 16: LOS OVARIOS 1. Introduccin 2. Alteraciones benignas de los o arios !. Alteraciones "alignas de los o arios

1. IN#RODU$$I%N $ARA$#&R'S#I$AS (A$ROS$%)I$AS Los ovarios pueden evaluarse con la ayuda de tcnicas endoscpicas Otro procedi!iento "til para la o#tencin de i!$%enes es la eco%ra&'a( espec'&ica!ente la eco%ra&'a va%inal )n la laparoscopia los ovarios se presentan co!o &or!aciones de un ta!a*o apro+i!ado de ,uevos de palo!a -ue a causa de una !e!#rana de te.ido conectivo locali/ada por de#a.o del epitelio( la deno!inada t"nica al#u%'nea, !uestran una super&icie #lanca re&lectora

Ocasional!ente se o#servan all' protu#erancias redondeadas o retracciones cicatri/ales -ue son ocasionadas por &ol'culos ov$ricos en !aduracin o en involucin )n la i!a%en eco%r$&ica los ovarios se reconocen co!o estructuras ovaladas en las -ue pueden distin%uirse los di&erentes estadios de !aduracin del &ol'culo

*IS#OLO+'A )l epitelio de revesti!iento del ovario( al i%ual -ue el revesti!iento epitelial de los &ol'culos situados en la corte/a ov$ricas( est$ constituido por una sola ,ilera de epitelio c"#ico 1a.o la in&luencia de ,or!onas ,ipo&isarias el &ol'culo ov$rico !adura ,asta convertirse en un &ol'culo listo para desprenderse -ue lue%o de la ovulacin se trans&or!a en el deno!inado cuerpo a!arillo Corteza ovrica La super&icie del ovario est$ cu#ierta por una ,ilera de epitelio c"#ico( el epitelio germinal. De#a.o de este epitelio se locali/a la anc,a estro!a cortical( en la -ue se encuentran nu!erosos folculos primarios; durante la !aduracin se+ual al%unos de estos &ol'culos se desarrollan ,asta convertirse en ves'culas ov$ricas !aduras listas para la ovulacin

La pared interna del &ol'culo est$ recu#ierta por clulas granulosas -ue producen estr%enos en tanto -ue la pared e+terna est$ &or!ada por las clulas de la teca( -ue provienen de la estro!a )n el !o!ento de la ovulacin el &ol'culo !ide alrededor de dos cent'!etros y se identi&ica &$cil!ente !ediante eco%ra&'a Despus de la ovulacin el &ol'culo se trans&or!a en un cuerpo amarillo productor de pro%esterona a cuyo interior !i%ran las clulas de la teca y para &or!ar las clulas granulosas del cuerpo lteo. Si se produce la concepcin el cuerpo a!arillo au!enta de ta!a*o ,asta trans&or!arse en el deno!inado cuerpo a!arillo del e!#ara/o( -ue entonces produce cantidades de ,or!ona considera#le!ente !ayores Si no se produce la concepcin el cuerpo a!arillo involuciona y !uere en pocos d'as De esta !anera dis!inuye la produccin de pro%esterona y el resto del &ol'culo es paulatina!ente rea#sor#ido

Mdula del ovario La relativa!ente anc,a corte/a ov$rica se trans&or!a ,acia la re%in central en la !dula del ovario( -ue est$ co!puesta por clulas -ue producen ,or!onas esteroides y andr%enos 4or la re%in del centro del ovario( en el deno!inado hilio, se introducen en el r%ano los vasos san%u'neos )n el l'-uido de puncin de -uistes &oliculares y lute'nicos se encuentran clulas %ranulosas y clulas %ranulosas del cuerpo l"teo Las clulas %landulares del epitelio %er!inal ov$rico no aparecen nor!al!ente en el e+tendido citol%ico y su presencia sie!pre de#e ,acer sospec,ar la e+istencia de un carcino!a ov$rica $I#OLO+'A )n el l'-uido de puncin de -uistes &oliculares y lute'nicos se encuentran clulas %ranulosas y clulas %ranulosas del cuerpo l"teo Las clulas %landulares del epitelio %er!inal ov$rico no aparecen nor!al!ente en el e+tendido citol%ico y su presencia sie!pre de#e ,acer sospec,ar la e+istencia de un carcino!a ov$rico Quistes de ovario )stos -uistes a !enudo se vac'an por !edio de una puncin diri%ida en &or!a eco%r$&ica o laparoscpica y su contenido se estudia citol%ica!ente

)n el !aterial o#tenido de la puncin de -uistes &oliculares #eni%nos es &recuente ,allar( ade!$s de precipitados de prote'nas y 5clulas espu!osas5 ,istiocitarias( a#undantes clulas granulosas con escaso citoplas!a espu!oso y de l'!ites pocos de&inidos con un n"cleo celular redondeado Su cro!atina e ,o!o%nea( aun-ue presenta un %ranulado %rosero y puede contener un nuclolo

)n el l'-uido de los -uistes lute'nicos por lo %eneral ta!#in se encuentran clulas granulosas del cuerpo lteo redondeadas con citoplas!a de l'!ites de&inidos( %ranulado &ino a#undante y n"cleo celular relativa!ente pe-ue*o

Clulas glandulares. Las clulas %landulares del ovario nor!al!ente no aparecen en el e+tendido citol%ico Sin e!#ar%o( en casos de carcino!a ov$rico las clulas tu!orales desca!adas pueden alcan/ar la va%ina por las v'as naturales 7a travs de la tro!pa y el "tero8 y lue%o aparecer en el &rotis va%inal

2. AL#&RA$ION&S ,&NI+NAS D& LOS OVARIOS D&+&N&RA$I%N Las clulas %landulares nor!ales del ovario casi nunca aparecen en el e+tendido citol%ico por-ue a causa de la %ran distancia e+istente entre el ovario y la va%ina est$n e+puestas a intensas in&luencias de%enerativas de !anera -ue nunca !$s pueden volver a di&erenciarse de otros ele!entos celulares de%enerados Sin e!#ar%o( en el caso de un carcino!a ov$rico ocasional!ente pueden presentar un !e.or estado de conservacin y ser identi&icadas co!o clulas glandulares anormales

Anexitis y quistes Las alteraciones in&la!atorias del ovario en %eneral son producidas por una ane+itis y se !ani&iestan en &or!a de a#scesos supurados Ade!$s ta!#in se

presentan con &recuencia -uistes #eni%nos Endoscopia y ecografa Las alteraciones in&la!atorias( -u'sticas o tu!orales del ovario en %eneral se !ani&iestan cl'nica!ente en &or!a de dolor en la parte in&erior del a#do!en y pueden resultar palpa#les durante el e+a!en %inecol%ico )n al%unos casos tienen representacin eco%r$&ica y ta!#in pueden ser visi#les !icroscpica!ente en el !arco de una laparoscopia

Los -uistes &oliculares en %eneral son unica!erales y contienen un l'-uido claro y seroso Los -uistes del cuerpo l"teo san%ran con &recuencia y por eso contienen l'-uido san%uinolento en su interior Los -uistes endo!etrisicos son &ir!es( est$n llenos de san%re densa y tienen un color !arrn oscuro( ra/n por la cual se deno!inan 5-uistes de c,ocolate5 Los deno!inados cisto!as casi sie!pre son !ultica!erales y entra*an cierto ries%o de trans&or!acin !ali%na <ontienen l'-uido claro en el caso del cistadeno!a seroso y l'-uido !ucoso en el caso del cistadeno!a !ucinoso )l -uiste der!oide es un terato!a #eni%no -ue %eneral!ente contiene se#o( pelos( &or!aciones accesorias de la piel u otras partes constituyentes de r%anos

Histologa )n el !arco de los procesos in&la!atorios el e+a!en ,istol%ico revela la presencia de a#scesos cavitarios con una cantidad !asiva de leucocitos en su interior )n la pared de los di&erentes -uistes se o#servan los si%uientes tipos de clula o epitelios:

=uistes &oliculares y lute'nicos: clulas de la granulosa o cluias luteinicas de la granulosa

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=uistes endo!etrisicos: endometrio. <istadeno!as: epitelio cilindrico. =uistes der!oides: epitetio plano pluriestratifiicado

Citologa 4uncin )n caso de persistencia los -uistes #eni%nos del ovario %eneral!ente se pun/an y el l'-uido o#tenido se env'a al la#oratorio para -ue sea so!etido a un an$lisis citol%ico y al estudio anal'tico ,or!onal )l contenido del l'-uido de puncin consiste predo!inante!ente en precipitado de prote'nas( san%re y clulas ,istiocitarias con citoplas!a con vacuolas( -ue se deno!inan !acr&a%os o "clulas espumosas". Ade!$s en los -uistes individuales pueden o#servarse las si%uientes clulas:

=uistes &oliculares: clulas de la %ranulosa =uistes lute'nicos: clulas lute'nicas de la %ranulosa =uistes endo!etrisicos: clulas espu!osas &a%ocitarias del pi%!ento san%u'neo 7sidero#lastos8 <isto!as: clulas del epitelio cil'ndrico =uistes der!oides: epitelio plano y esca!as crneas

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)+a!en anal'tico ,or!onal )n el caso de los -uistes ov$ricos de dudosa #eni%nidad una concentracin de estradiol !ayor de 2 9>> p!ol?L su%iere un -uiste &uncional #eni%no Los valores por de#a.o de 1 0>> p!ol?L son !$s su%estivos de una trans&or!acin ncopl$sica( por lo -ue de#e considerarse su e+tirpacin

!. AL#&RA$ION&S (ALI+NAS D& LOS OVARIOS &)ID&(IOLO+'A )l carcino!a de ovario es al%o !$s &recuente -ue el carcino!a del cuello uterino y al%o !enos &recuente -ue el carcino!a del cuerpo del "tero Su prevalencia si%ue siendo la !is!a desde ,ace !uc,os a*os por-ue los pro%ra!as de prevencin son poco e+itosos Al%unas lesiones se consideran precancerosas )l carcino!a de ovario tiene una incidencia del >(16 al >(06 @>( es decir -ue su &recuencia se encuentra entre la del carcino!a cervical y la del carcino!a del
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cuello y el de cuerpo del "tero Los estudios de prevencin del c$ncer se concentran en la palpacin cl'nica y la eco%ra&'a( con cuya ayuda ocasional!ente pueden dia%nosticarse estadios precancerosos( aun-ue en la !ayor parte de los casos se detectan carcino!as -ue ya se encuentran en el estadio invasor )ste tu!or tiene la tasa de !ortalidad !$s alta entre todos los carcino!as %enitales )n el e+tendido citol%ico al%unas veces se o#servan( !$s o !enos casual!ente( clulas %landulares at'picas -ue su%ieren un carcino!a de ovario La &recuencia del carcino!a de ovario en &uncin de la edad tiene su pico a los 6> a*os (OR-O+.N&SIS )s pro#a#le -ue el carcino!a de ovario se &or!e en el interior de -uistes del epitelio %er!inas y se e+tienda relativa!ente r$pido ,acia otros r%anos Se presu!e -ue el carcino!a de ovario y sus posi#les estadios previos se %estan en el interior de -uistes del epitelio %er!inal -ue persisten durante un lapso prolon%ado y %er!inal tienen !ani&estacin c1'nica pre&erente!ente despus de la !enopausia Se sa#e poco so#re su %nesis causal )l epitelio %landular !ali%no va ree!pla/ando pro%resiva!ente al epitelio %er!inal y &inal!ente in&iltra la estro!a -ue se locali/a por de#a.o <o!o el ovario no posee nin%"n epitelio de revesti!iento peritoneal( !uy pronto se producen la desca!acin de clulas at'picas en la cavidad a#do!inal li#re y la aparicin preco/ de !et$stasis( lo -ue con&iere a este carcino!a un pronstico des&avora#le &NDOS$O)IA / &$O+RA-'A Ante la sospec,a de un carcino!a de ovario se utili/an las tcnicas eco%r$&icas y endoscpicas )n la laparoscopia sie!pre su%ieren un carcino!a los -uistes !ultica!erales %randes e irre%ulares )n la !ayor parte de los casos aparece la sospec,a correspondiente lue%o del estudio eco%r$&ico Los s'nto!as cl'nicos apenas se !ani&iestanA ocasional!ente se !encionan dolores poco claros en el a#do!en in&erior 4or esta ra/n solo en casos e+cepcionales pueden dia%nosticarse a tie!po los estadios precoces

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*IS#OLO+'A )l carcino!a de ovario por lo %eneral tiene una &or!a de creci!iento %landular Sin e!#ar%o( se o#servan nu!erosas variaciones !or&ol%icas )n ocasiones los cistomas de ovario pueden pertenecer a una cate%or'a de proli&eracin li!'tro&e entre la #eni%nidad y la !ali%nidad 7tu!ores 5#orderline58 en la -ue las alteraciones celulares at'picas son evidentes en la pared del -uiste )n el caso del carcino!a invasor se di&erencian esencial!ente un cistoadenocarcino!a seroso y otro !ucinoso <o!o este "lti!o presenta un %rado de di&erenciacin !$s alto( tiene un pronstico do#le!ente &avora#le en relacin con el pri!ero Los carcino!as epiteliales ov$ricos #ien di&erenciados son los !$s &recuentes 7constituyen alrededor del 9>@ de estos carcino!as8 y !uestran un creci!iento papilar o tu#ular

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4or el contrario( los !enos di&erenciados est$n &or!ados por estructuras slidas Los tumores de clulas germinales son raros y aparecen predo!inante!ente en !u.eres .venes Sin e!#ar%o( con un porcenta.e del 0>@ el ovario representa un sitio relativa!ente &recuente de !ani&estacin de tumores malignos extraovricos, co!o por e.e!plo carcino!as de !a!a( de est!a%o o de ri*n $I#OLO+'A )n el l'-uido o#tenido de la puncin de los -uistes ov$ricos !ali%nos con &recuencia se detectan clulas tu!orales )n raros casos las clulas !ali%nas ta!#in lle%an al e+tendido citol%ico cervical y a causa de su particular !or&olo%'a pueden proporcionar indicios dia%nsticos <uando se descu#re y se pun/a un tu!or -uistico !ali%no del ovario las clulas tu!orales presentes en el l'-uido del -uiste pueden ser visuali/adas en el e+a!en c'tol%'co( en el -ue %eneral!ente est$n presentes en asociaciones celulares es&ricas tridi!ensionales -ue &or!an l'neas de retraccin e+ternas )n ocasiones las clulas del tumor maligno descamadas son captadas por las &i!#rias del in&und'#ulo tu#ario y alcan/an la cavidad uterina( el cuello del "tero y &inal!ente la va%ina )n estos casos el e+a!en citol%ico revela %rupos de clulas %landulares at'picas( por lo co!"n tridi!ensionales( estructuradas en &or!a de
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roseta( con un &ondo del preparado %eneral!ente 5li!pio5

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La prolon%ada !i%racin de los %rupos celulares con &recuencia produce un redondea!iento e+terno en &or!a de lo -ue se deno!ina 5l'nea de retraccin5

A veces se visuali/an vacuolas !ucosas de di&erente ta!a*o -ue despla/an el n"cleo ,acia la peri&eria de !anera -ue se &or!an las deno!inadas 5clulas en anillo de sello5

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Se o#servan &a%ocitosis y cani#alis!oA los n"cleos( -ue tienen di&erentes ta!a*os( con &recuencia son ,ipercro!$ticos y !uestran nuclolos pro!inentes

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A veces se o#servan &ocos de calci&icacin estructurados en &or!a concntrica en el interior de asociaciones celulares de%eneradas( los deno!inados 5cuerpos psa!o!atosos5

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