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Captulo cardiovascular
SICA. Manejo
HC breve. Score TIMI Contraindicaciones a posibles terapias .Enf. previas. Medicinas que recibe. Alergia . Reacciones a frmacos SICA posible: dolor tpico, ECG normal o BCRI. Hemograma , AGA, perfil de coagulacin, glucosa, urea, creatinina, troponinas , CKMB, Episodio de Angina Crnica Estable Dolor atpico o equivalentes, antecedentes de Enf. coronaria. DM o factores de riesgo: observacin por 12 horas Sntomas (recurren), ECG y enzimas + : SICA internar Sntomas que no persisten y exmenes - : indicar PEG
A E. Tratamiento
Objetivos: mejorar el pronstico, evitar IM y muerte Cambios en estilo de vida, dejar de fumar, control de PA, alcohol, dieta DASH y tratamiento mdico, buscar modificar el proceso de enfermedad ateroesclertica y la estabilizacin de la placa Reducir actividad plaquetaria y alteraciones fibrinolticas e inflamatorias que predisponen a la rotura de placa y oclusin trombtica Manejo de lpidos, actividad fsica. 30-60 min/da, 5 das/semana y control del peso. Omega 3, CLDL < 100 mg, reducir a < 70 mg DM , Hb glicosilada cerca a normal En casos severos : revascularizacin
European Society of Cardiology 2006
AE. Frmacos
Aspirina 75- 162 mg, indefinido, inhibicin irreversible de la ciclooxigenasa Asociar clopidogrel o ticagrelor. La asociacin de aspirina, clopidogrel y warfarina aumenta riesgo de sangrado Estatinas: CLDL < 100 mg, o < 70 mg/dl IECA, indefinido FE 40% . En HTA, DM o Enf. Renal BRA, intolerantes a IECA, IC, IM o FE 40% Bloqueadores de aldosterona,, post IM sin insuficiencia renal o hiperkalemia, que reciben BB, IECA, FE 40% BB, indefinido, antecedentes de IM, SICA, disfuncin ventricular y con sntomas de IC Bloqueadores de los canales de calcio Tratamiento de los sntomas y la isquemia: BB, antagonistas del calcio y nitratos
IA
IA
IA
IA IA
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IA IA
CABG 1-2 vasos sin lesin proximal, sobreviven MS o TV Terapia mdica (TM) no exitosa y riesgo aceptable Stents y terapia mdica permite intervencin de 1 vaso o mltiples vasos. Stents liberadores de drogas, rapamicina o paclitaxel, zotarolimus y everolimus ICP: Mortalidad 0.3 1%. Alternativa de ciruga ICP ms efectivo que TM para mejorar calidad de vida y capacidad de esfuerzo TM ptimo + ICP no disminuye mortalidad, IM o eventos mayores (COURAGE) AVERT , angina clase I-II mejor con terapia mdica
Ciruga o ICP disminuye la mortalidad en alto riesgo. En bajo riesgo no reduce mortalidad
Diagnstico rpido y estratificacin temprana del riesgo. Identificar necesidad de Angiografa Probabilidad de evolucin adversa : muerte, IM, Reinfarto, ACV, Falla cardiaca, arritmia severa ECG sigue siendo mejor ayuda diagnstica Todos deberan recibir 162 a 325 mg de acido acetil saliclico masticados al ingreso sin contraindicacin absoluta e independiente si ya lo reciban
Mayor de 65 aos. Tres o ms FR Enf. Coronaria. Documentada, obst. mayor 50%. Ciruga previa 2 episodios de angina ltimas 24h Uso AAS mayor 7 das Infradesnivel de ST 0.5 mm cTn/CK-MB elevadas
RIESGO
O2 Nitratos, va sublingual o IV Aspirina, 160 325mg, seguido por 75- 100 mg Clopidogrel, carga 300mg (600 mg. comienzo rpido), seguido por 75 mg/diario o Ticagrelor Anticoagulacin, opciones: HNF bolo IV, 60-70 U/K, mximo 4000 U, e infusin 12-15U/K, mximo 1000U/ hora, titulado TTPa 1.5- 2 veces control. HBPM : enoxoparina 1mg/K, 2 veces SC Morfina, 3-5 mg IV o SC, + segn dolor BB, taquicardia o hipertensin sin IC aguda Atropina. 0.5- 1mg IV, bradicardia o reaccin vagal
European Heart Journal, 2007
IMSTNE. Tratamiento
Agentes antiisqumicos: BB, Nitratos orales o intravenosos, Bloqueadores de los canales de calcio, Nuevos frmacos: ivabradina, trimetazidina, ranolazina, nicorandil Anticoagulantes inhiben generacin trombina y/o actividad de trombina, efectiva con antiplaquetarios. HNF y HBPM subcutnea, Fondaparinux, subcutnea. Inhibidortes directos de la trombina (hirudina, argotrabn, bibalirudina), antagonistas de la vitamina K Antiplaquetarios: aspirina. Tienopiridinas : ticlopidina y clopidogrel, Inhibidores receptor de glucoproteina IIb/ IIIa Revascularizacin coronaria: Angiografa coronaria, ICP, Ciruga de derivacin aorto-coronaria Sndrome X : muy baja mortalidad, gran morbilidad, nitratos, antagonistas de calcio o BB Angina vasoespstica: no tabaco, calcio antagonistas, nitratos
Primarias
Aumento de troponinas
Cambios dinmicos del ST u ondaT
Secundarias
DM. Ins. Renal(TFGc < 60 ml/min/1.73 m2)
FE < 40%. Angina post infarto temprana.
AI-IMSTNE
TRATAMIENTO
Mayora de episodios adversos en la fase precoz. Riesgo de IM o muerte es alto varios meses Los revascularizados tienen poco riesgo de arritmias, (2.5%), 80% en las primeras 12hs. No necesitan monitorizacin ms all de 24- 48 hs Hospitalizacin de 24 hs despus de colocar con xito un stent Necesaria modificacin intensa de los factores de riesgo despus
Presentacin
Evaluacin Diag.
ECG
ST no Elevado
ST Elevado
Marcadores bioqumicos
Infarto Miocrdico
IMNQ IM Q
Historia del dolor de pecho 10- 20 min. o molestia, No responde a nitroglicerina. En ancianos fatiga, disnea o sncope. Fijar hora ECG, ST elevado o BCRI nuevo. Repetir trazados Marcadores de necrosis elevados, CKMB y troponinas. No se debe esperar resultados para iniciar terapia de reperfusin. Tiempo perdido es igual a msculo perdido ECO, para verificar isquemia miocrdica amplia, u otras causas de dolor de pecho
Horas
Tiempo total de isquemia 120 min. Hospital sin ICP (Hora de oro: 60min)
Estrategias de Reperfusin
Farmacolgica
ICP
IMSTE. Manejo
Diagnstico inicial y precoz estratificacin del riesgo Alivio del dolor, disnea y ansiedad Opiaceos (morfina 4-8 mg), + 2 mg./5-15 min. I-C O2 ( 2- 4 L/min) si hay disnea o IC. I-C Ansiolticos en pacientes ansiosos, IIa, C. Atropina Restaurar flujo coronario y reperfusin miocrdica BB si no hay falla cardiaca. Via EV con HTA y taquicardia o propranolol 20 mg VO c/8 HS
Fibrinolticos resultados favorables hasta las 6 hs. En menor nivel hasta las 12 hs. ICP primaria superior a la trombolisis Puerta de hospital baln dentro de 90 min Tiempo perdido es msculo perdido. ICP no posible 2 hs: hacer trombolisis. Puerta aguja dentro de 30 min Sntomas dentro de 3 hs. .Tiempo puerta-baln menos puerta aguja menos de 1 h : ICP preferible. Si es mayor de 1 h preferir trombolisis Tiempo de sntomas > 3 hs. ICP de eleccin Estrategia frmaco-invasiva: trombolisis inicial y luego ICP dentro de las primeras 24 horas slo en situaciones necesarias Ms de 12 hs. No hay consenso de utilidad de ICP en ausencia de clnica o ECG evidencia de isquemia o contraindicaciones para fibrinolisis o ICP slo anticoagule
lmite
2 horas
ICP Primaria
Fibrinolisis
Pre u hospital Exitosa
12 horas
ICP Rescate
Fallida
ICP. Angioplasta
Angioplasta primaria: tcnica planeada desde el comienzo Angioplasta de rescate cuando trombolisis es fallida. Disminucin del supradesnivel del segmento ST a los 90 min. de comenzar fibrinolisis no alcanza el 50-70% o paciente con angina persistente o recurrente; o shock Angioplasta facilitada, se realiza despus de un rgimen inicial de heparina en alta dosis, inhibidores de GPII b/III a o terapia fibrinoltica a dosis completa o reducida al 50%. No ha demostrado resultados favorables Stents: hay disponibles de 2 tipos, el Bare- Metal y el DES o stent liberadores de drogas, rapamicina , paclitaxel, zotarolimus y everolimus, son antiproliferativas e inmuno supresovas
cardiognico B, contraindicacin a trombolisis con sntomas isqumicos < 12 h, B, Ideal 90 min en hospital con ICP, 120 min sin ICP II-A: Clnica y ECG evidencia de isquemia en curso entre 12 y 24 h, despus del sntoma II-B: Asintomticos dentro de 12 24 h, despus de comienzo de alto riesgo III-B: Arteria no culpable en ICP Primaria y paciente sin compromiso hemodinmico,
Guideline PCI, JACC December 6, 2011
Clasificacin de Forrester
Seco, caliente
3.5
Perfusin normal H-1,C-1 Normal
Caliente, hmedo
H-2, CII Diurticos Vasodilatadores:NTG,
IC. 2.2L/m/m2
H-III, CIII
Administracin fluidos
H-IV, CIV
Severa hipoperfusin
Shock hipovolmico
0 Frio, seco
18mmHg. P.Cap.Pulm
Fro, hmedo 40
12
TIMI 0 Oclusin
TIMI 1 Penetracin
% Mortalidad
10
9.3%
8
6
6.1%
3.7%
4
2
GUSTO 1 GUSTO 1 German TAM I 1-7
German
German
TAM I 1-7
TAM I 1-7
GUSTO 1
10
16
33
34
44
27
13
19
15
18
29
34
Team 2
Team 2
Team 2
ICP, Stent
millones U. en 100 ml dextrosa o solucin salina en 30 a 60 min .Control permanente y monitoreo. Heparina opcional por 24 o 48 horas. Contraindicacin ( 10 aos) con Estreptokinasa o Anistreplase previa por ser antignica. Alteplase: 15 mg en bolo EV. Infusin 0.75mg/ k en 30 min. y 0.5 mg/k en 60 min. Dosis total 100mg. Heparina EV por 24 a 48 hs. Tenecteplase: bolo IV, 30 mg < 60 k, incrementar 5 mg por cada 10k, hasta 50 mg 90k. Heparina EV 24 a 48 hs.
DCV hemorrgico o de origen desconocido DCV isqumico ltimos 6 meses Trauma SNC o neoplasia Trauma o ciruga mayor reciente y TEC con injuria, ltimas 3 semanas Sangrado gastrointestinal en ltimo mes Desorden de sangrado conocido Diseccin de Aorta Lugares de puncin no compresibles
Contraindicaciones
Relativas Ataque isqumico transistorio en ltimos 6 meses Terapia anticoagulante oral Embarazo o post partum en el primer mes HTA refractaria ( > 180/110 mmHg ) Enfermedad heptica avanzada Endocarditis Infecciosa lceraPptica activa Maniobras de resucitacin cardiaca refractaria
IMSTE
AI-IMSTNE
Terapia antitrombnica
Heparina EV.60 U/k en bolo y 12U/k /hora en infusin, ( mximo 4000 U en bolo y 1000 U/h en infusin ), control 3 hs HBPM, Enoxoparina: < 75 a , creatinina 2.5 mg/ml, 1 mg, SC cada 12 hs. > 75 a 0.75mg/k,SC cada 12 hs. Depuracin de creatinina < 30 ml/min, dosis cada 24 hs OTROS: BB oral, IECA o BRA, nitratos, estatinas
ESC, 2008
Aspirina permanente, 75- 100mg/da I, A Clopidogrel, 75 md/da, 12 meses II a, C Clopidogrel, contraindicacin a aspirina I, B Anticoagulantes, no toleran Asp. y clopi. IIa, B Anticoagulante: FA, trombo en VI, prtesis I, A Anticoagulante INR 2-3 y Asp. , tromboembolia II a BB I, A IECA o BRA, sin importar PA o funcin de VI, II Estatinas, LDL < 100mg, I, A
ESC, 2008
Nuevos frmacos
Thienopyridinas: Prasugrel mayor inhibicin de agregacin plaquetaria, TRITON-TIMI 38, 60mg de carga y 10 mg mantenimiento, mayor sangrado Nuevos agentes antiplaquetarios: Ticagrelor, P2 Y12 antagonista de receptor, actualmente en desarrollo, ensayo PLATO, reduce muerte vascular, IM no fatal o stroke no fatal comprado a clopidogrel. Cangrelor Inhibidores directos de trombina: Bivalirudin Inhibidores factor Xa : Fondaparinux Inhibidores orales del Factor Xa: Apixaban, Rivaroxaban y Edoxaban, para trombo embolismo venoso
Ruptura de pared libre, se caracteriza por colapso y disociacin electro mecnica ( actividad elctrica con prdida del dbito y pulso. Fatal en pocos minutos Ruptura sub aguda de pared libre, 25% trombos o adherencias sellan ruptura, da tiempo para ciruga. Simula reinfarto por dolor y ECG Ruptura de septum IV, deterioro clnico (IC) y soplo cardiaco por CIV. Cierre percutneo del defecto Insuficiencia mitral, despus 2- 7 das, por dilatacin de VI y anillo o disfuncin de msculo papilar. IC y soplo poco intenso. El shock cardiognico y edema requiere rpido reemplazo valvular
IMSTE. Remodelacin
Remodelacin es el proceso mediante el cual el tamao, forma y funcin ventricular son reguladas por factores mecnicos, neurohormonales y genticos Remodelacin post infarto 2 fases: temprana ( dentro de 72 hs) y tarda (despus de 72 hs) Comprende expansin, aneurisma, dilatacin de VI, distorsin e hipertrofia de la pared
La Enfermedad Coronaria es una condicin crnica. El recuperado de un IMSTE est en riesgo para nuevos eventos y muerte, 8 -10% tiene un nuevo infarto en un ao
Recordar: A,B,C,D,E
Antiplaquetarios, anticoagulacin , IECA O BRA, BB No fumar I B Actividad fsica I B Manejo de la DM I B Dieta y reduccin de peso I B Control de la PA I A Manejo de la dislipidemia I A Manejo de la Insuf. cardiaca o disfuncin de VI I A Prevencin de MS, DAI, si FE 30- 40% I A European Society of Cardiology, 2008
Arteriografa Coronaria
Estilo de vida Reduccin del peso Control de la presin arterial Manejo de la DM Intervenciones sobre el perfil lipdico Frmacos antiplaquetarios y anticoagulantes BB IECA, Bloqueador del receptor de angiotensina Antagonistas del receptor de aldosterona Rehabilitacin y retorno a la actividad fsica
Miocardio Atontado ( Stunning): hipo o acinesia por isquemia miocrdica transitoria aguda (trombolisis farmacolgica o espontnea), seguida de recuperacin, 7- 10 dias Episodios repetidos de atontamiento son sustrato en el desarrollo de disfuncin isqumica crnica de VI Miocardio hibernado (Hibernation): alteracin contrctil isquemica (obstruccin fija), FE mejora despus de revascularizacin al restaurar flujo de reserva coronario Viabilidad miocrdica: miocardio isqumico, zona de post infarto, que puede mejorar eyeccin despusde revascularizacin. No necrtico. Se detecta por exmenes. Adelgazamiento severo no necesariamente indican ausencia de viabilidad