Apndice

Tres cuestiones epistemolgicas Apndice de Una nueva Antipsiquiatra

Carlos Prez Soto Profesor de Estado en Fsica

(Texto en preparacin) 1. Uso metafsico uso pragm!tico de la causalidad Pero la epistemologa forma parte de ese marco o"#eti$o %ue de"e funcionar como piso mnimo para las opciones ticas. &' en ese orden' es necesario especificar el car!cter uso de uno de los trminos %ue m!s (e aludido (asta a%u' el de causalidad. Cuestin cla$e para entender el alcance los lmites de uno de los componentes "!sicos del modelo mdico de enfermedad) la necesidad de o"ser$ar de manera directa e independiente las causas. *ace m!s de dos siglos +a$id *ume mostr de manera contundente %ue nunca se puede demostrar empricamente una cone,in causal entre dos trminos. Sus argumentos se pueden encontrar claramente repetidos e,puestos ' en la medida en %ue se puede' me#orados' en los escasos me#ores p!rrafos de -arl Popper.1 El asunto es "astante contra intuiti$o' pero los argumentos son inapela"les. Para cual%uiera de nosotros la llu$ia mo#a' nadie dudar! en afirmar %ue la causa de %ue alguien est mo#ado despus de caminar "a#o la llu$ia. es la llu$ia. *ume' %ue era un filsofo razona"le' acepta"a %ue este #uicio era plausi"le' e incluso' en la terminologa actual' altamente pro"a"le. /o %ue argument es %ue no poda ser demostrado. Se puede mostrar %ue alguien se (a mo#ado "a#o la llu$ia' pero no se puede demostrar %ue siempre se mo#ar!. *ume demostr2 %ue el asunto' en trminos empricos' dependa de la lgica de la induccin. /as cone,iones causales entre dos trminos' por e#emplo 0si ponemos la tetera al fuego' el agua (ier$e1 2en el sentido preciso de %ue el fuego es la causa del (er$or3' no son sino la conclusin de una inferencia inducti$a. /o %ue *ume demostr es %ue no se pueden o"tener conclusiones uni$ersales necesarias a partir de una induccin realizada a partir de proposiciones empricas. Es decir' es demostra"le %ue las cone,iones causales no son demostra"les. 4 Esto significa' por e#emplo' en trminos mdicos' %ue no se puede demostrar %ue el "acilo de -oc( es la causa de la tu"erculosis.5 Para el propsito de este apartado epistemolgico es necesario recordar a%u otro asunto relacionado' pero %ue se conoca desde cientos de a6os antes de *ume) %ue las causas no pueden ser inferidas a partir de los efectos. En trminos de la lgica est!ndar esto es lo %ue se suele llamar 0falacia del consecuente1' com7n en el discurso cotidiano' pero estrictamente falaz para la lgica. /a cosa es %ue si "ien la llu$ia mo#a 2cone,in %ue en el argumento condicional $a de p a q, del antecedente al consecuente3' del (ec(o de %ue alguien est mo#ado 2afirmacin del consecuente q3 no
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+a$id *ume' Tratado de la naturaleza humana 218493' traduccin de Fli, +u%ue' Editora :acional' ;adrid' 19<1= -arl Popper' La lgica de la investigacin cient ica 219483' Tecnos' ;adrid' 1984. > *a %ue ser estricto en este punto) *ume no afirma"a' en general' %ue nada puede ser demostrado. /o %ue sostena era %ue las proposiciones empricas no podan serlo. /as cone,iones entre proposiciones formales en cam"io s son suscepti"les de demostracin. Por esto pudo demostrar formalmente algo so"re un asunto emprico. 4 ?er' para este punto' Carlos Prez Soto' !o"re un concepto histrico de ciencia' /om' >@ ed.' >AA<. 5 Aclaremos' para los puristas' %ue una cone,in condicional no e%ui$ale a una cone,in causal. :o slo la primera es puramente formal la segunda de car!cter emprico sino %ue' #ustamente por%ue la segunda no puede ser demostrada de manera uni$ersal necesaria' los lgicos prefieren de#arla fuera de la lgica. En trminos pr!cticos' sin em"argo' la estructura formal del argumento condicional es la misma %ue la de la cone,in causal' su $alidez se superpone es prioritaria so"re ste. Por eso la falacia del consecuente' %ue es formal' afecta a todo razonamiento %ue %uiera partir desde la afirmacin de los efectos para inferir las causas.

se sigue necesariamente %ue (a a caminado "a#o la llu$ia 2afirmacin del antecedente p3. B' si se %uiere un e#emplo mdico' el asunto es %ue si "ien la tu"erculosis produce fie"re' constatando la fie"re no se puede inferir %ue alguien tenga tu"erculosis. Es necesario' por las gra$es consecuencias %ue esto tiene en psi%uiatra' retener este principio) nunca se puede diagnosticar una enfermedad slo a partir de sus sntomas. :o slo por razones pr!cticas' sino por razones lgicas' los sntomas slo pueden ser indicios para el diagnstico' el %ue no se completa (asta o"ser$ar directamente la causa. Todo esto deri$a' sin em"argo' del uso %ue estamos (aciendo de la idea de causalidad' de las e,igencias %ue le asociamos. /lamar 0uso metafsico1 de la causalidad a a%uel %ue le impone la o"ligacin de una demostracin formal' %ue cumpla con las reglas de la lgica est!ndar. Est! "ien esta"lecido %ue' en esos trminos' la causalidad no puede ser demostrada. Afortunadamente' a(ora en trminos pr!cticos' no es necesario formular tales e,igencias. Es posi"le' "a#o un nue$o #uego de condiciones' lo %ue llamar 0causalidad en sentido pragm!tico1 o 0uso pragm!tico de la causalidad1. /o %ue se puede o"tener por esta $a son atri"uciones causales %ue' sin ser demostrati$as' nos permiten una amplia confianza en la firmeza' esta"ilidad reproducti"ilidad de la cone,in esta"lecida. El autor %ue esta"leci de manera cl!sica esas condiciones fue Co(n Stuart ;ill 21<ADE1<843' en su !istema de Lgica 21<543. En la in$estigacin mdica el procedimiento fue ela"orado de manera progresi$a desde /ouis Pasteur Fo"ert -oc( (asta culminar en la formulacin de Austin Gradford *ill 21<98E19913' %ue es a la $ez m!s especfica m!s operati$a %ue la de Stuart ;ill.H El principio general de este procedimiento es %ue se de"e esta"lecer una serie inducti$a o"ser$ando de manera correlati$a dos series de e$entos' una en %ue (a un trmino del %ue se supone alguna influencia causal' otra en %ue es posi"le o"ser$ar otro trmino' del %ue se puede suponer %ue es su efecto. Podemos afirmar %ue entre estas dos series (a una cone,in causal si se cumple %ue) E el segundo trmino aparece siempre %ue aparece el primero 2en este caso se dice %ue (a 0acuerdo1' se puede postular %ue el primero es una condicin su iciente para el segundo3= E el segundo trmino falta si falta el primero 2en este caso se dice %ue (a 0di erencia1' se puede postular %ue el primero es una condicin necesaria para el segundo3= E las $ariaciones introducidas en el primer trmino aparecen acompa6adas de $ariaciones an!logas en el segundo 2en este caso se dice %ue (a 0variaciones concomitantes13= E todas las $ariaciones' %ue no sean la %ue nos interesa' en la segunda serie de e$entos pueden ser e,plicadas a partir de otras causas' de tal manera %ue slo %ueda para ella la $ariacin del primer trmino 2en esta caso se dice %ue se (a inferido so"re la "ase de un 0residuo13. Cuando entre dos trminos o"ser$ados de manera correlati$a se puede esta"lecer %ue el primero es condicin necesaria suficiente para %ue ocurra el segundo' %ue la $ariacin del primero produce $ariaciones en el segundo' %ue el segundo slo puede ser e,plicado a partir del otro. se puede decir %ue el primero es causa 2en sentido operati$o3 del segundo. Es so"re estas condiciones generales %ue Gradford *ill' en 195<' esta"leci otras' m!s especficas' para el caso de %ue se %uiera esta"lecer un $nculo entre dos $aria"les de tipo mdico. Estas condiciones son) E la uerza de la asociacin 2una medida estadstica del riesgo de %ue se produzca el efecto cuando se es e,puesto a la causa3= E la consistencia de la asociacin 2la repeticin del mismo $nculo en otros estudios independientes3= E la proporcionalidad entre las dosis en %ue se presenta la causa dosis en %ue se presenta la respuesta=
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?er Alfredo ;ora"ia' ;iguel Porta) #$ausalidad % epidemiologa&' 'nvestigacin % $iencia' Culio >AA<' p!g. D>E81.

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E la secuencia temporal 2el %ue las e$entuales causas sean estrictamente anteriores a sus efectos3=D E la especi icidad 2causas determinadas respecto de efectos determinados3= E la plausi"ilidad "iolgica 2%ue (a an mecanismos "iolgicos plausi"les' a conocidos' %ue puedan e,plicar la relacin causaEefecto3= E la coherencia 2con otros $nculos causales esta"lecidos relacionados3= E la analoga 2con otros $nculos causales a esta"lecidos' %ue puedan operar como modelos plausi"les3= E el %ue (a a evidencia experimental 2%ue se cuente con e,perimentos "ien dise6ados %ue puedan ser un apo o pro"atorio3. *a %ue tener presente %ue' en la medida en %ue este procedimiento es inducti$o' %ue en las situaciones reales de la in$estigacin mdica siempre (a muc(as $aria"les en #uego' tanto entre los antecedentes' %ue son los de la primera serie de e$entos 2en %ue se supone (a una causa3' como entre las consecuencias' %ue son las de la segunda 2en %ue se supone se pueden o"ser$ar sus efectos3' el resultado %ue se o"tendr! no ser!' en general' sino una estimacin pro"a"ilstica' depender! fuertemente de la separa"ilidad de las $aria"les %ue se in$estigan' de lo representati$a %ue sea la muestra considerada en la o"ser$acin respecto del uni$erso total de la po"lacin so"re la cual se infiere. Es o"$io %ue am"as condiciones son difciles de lograr plenamente' o incluso de manera razona"le' en cuestiones mdicas. Iuiz!s la comparacin entre las infecciones "acterianas $irales sea la m!s instructi$a respecto de estos lmites. :o es difcil o"ser$ar de manera directa la accin de las "acterias 2 a las "acterias mismas3' lo %ue a uda enormemente en el punto de la separa"ilidad de las $aria"les' permite operar con ellas directamente' rela#ar as la e,igencia de contar con una serie de casos %ue sea realmente representati$o de toda una po"lacin. /as $acunas anti"iticos pro"ados en relati$amente pocos casos resultaron seguros eficaces. El panorama es distinto en el caso de la accin $iral. Es difcil separar los mecanismos en #uego u operar separadamente so"re los $irus mismos' de tal manera %ue las medidas %ue se muestran e,itosas en algunos casos son difcilmente e,trapola"les a muc(os otros. Siempre' de manera decisi$a' est! la posi"ilidad de %ue aparezcan nue$os factores' (asta entonces ignorados' %ue anulen o re$iertan lo %ue se consigui en muestras pe%ue6as de casos. Por eso los remedios anti$irales suelen tener m!s consecuencias secundarias' no esperadas' %ue los anti"iticos para infecciones comunes. En otro !m"ito' la aparicin del factor F* negati$o en la sangre' completamente inesperada' slo se constat despus de miles miles de trasfusiones de sangre e,itosas. a costa de muc(as $idas. /a separa"ilidad de las $aria"les resulta particularmente difcil cuando se e,aminan los procesos meta"licos' los mecanismos internos del funcionamiento celular' o redes de clulas fuertemente interconectadas' como ocurre con el sistema ner$ioso. El pro"lema de las inferencias pro"a"ilsticas resulta significati$o por la dificultad general de esta"lecer una po"lacin (omognea' dificultad %ue se agra$a mientras m!s factores entran en #uego' mientras m!s comple#o es el sistema fisiolgico %ue se %uiere e,aminar. Esta dificultad de la inferencia estadstica es particularmente gra$e cuando no se puede asegurar %ue la muestra sea representati$a del uni$erso' cuando la pro"a"ilidad o"tenida a partir de una serie inducti$a se %uiere e,tender al caso siguiente %ue es' en principio' independiente. Estos factores (acen %ue nunca se pueda estimar la efecti$idad de una terapia mdica so"re un nue$o paciente en trminos pro"a"ilsticos' como suele (acerse) %ue el no$enta por ciento de los pacientes tratados de una cierta forma (a an me#orado no significa' ni puede significar' %ue el pr,imo paciente %ue sea tratado con ella tiene el no$enta por ciento de pro"a"ilidades de me#orar. :i la muestra
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:o es f!cil' por e#emplo' esta"lecer si el alco(olismo es causado por la po"reza' o es l mismo una de las causas. En situaciones sociales es mu frecuente %ue el orden secuencial causa efecto no sea simple' o %ue las causas los efectos interact7en entre s. Para la claridad del modelo mdico' Gradford *ill de#a fuera estas situaciones comple#as.

anterior es representati$a del uni$erso' ni sus diferencias indi$iduales est!n contempladas en las estadsticas anteriores. Su caso de"e ser considerado como independiente. Un 7ltimo aspecto general de la nocin de causalidad en sentido pragm!tico %ue es necesario especificar es la idea de %ue se pueden identificar causas directas. /a $erdad es %ue siempre es posi"le un retroceso causal %ue lle$e a preguntarse por la causa de la causa' por la de a%uella' as sucesi$amente' sin trmino. El asunto se complica por%ue se puede in$ocar tam"in como causa el conte,to en %ue un agente patgeno se (ace posi"le ' m!s a7n' por%ue (a situaciones en %ue la interaccin retroacti$a de los efectos so"re las causas (ace difcil esta"lecer cual es cual. Se podra aducir' por e#emplo' %ue la autntica causa de un cuadro de tu"erculosis es la falta de (igiene o de nutricin adecuada' %ue permite %ue el "acilo de -oc( prospere. &' a su $ez' sostener %ue la autntica causa de ello es la po"reza ' tam"in' %ue la causa de la po"reza es la e,plotacin. Un pro"lema complementario es el %ue se produce cuando las causas los efectos interact7an' como ocurre con la relacin entre po"reza alco(olismo. El pro"lema in$erso se produce' tam"in' cuando %ueremos esta"lecer cu!les son los sntomas directos. /a destruccin del te#ido pulmonar es una consecuencia del "acilo de -oc(' podra ser puesta entre los sntomas. Pero las dificultades respiratorias son un sntoma' a su $ez' de esa destruccin. Una $irtud del modelo mdico de enfermedad es %ue permite cortar de manera eminentemente pragm!tica estas escaladas posi"les. Se puede considerar causa directa a a%uella %ue' siendo o"ser$a"le de manera independiente' al ser erradicada conlle$a la erradicacin de los sntomas. &' a la in$ersa' de manera local correlati$a' son sntomas directos a%uellos %ue resultan eliminados al faltar la causa. /a accin %ue se puede llamar 0mdica1' para diferenciarla de otras %ue pueden ser #urdicas' polticas' etctera' se circunscri"e as al !m"ito local de las cone,iones inmediatas' con todas las $enta#as des$enta#as %ue esto pueda tener. Si se tienen en cuenta las consideraciones anteriores' esto significa %ue la accin mdica %ue el modelo mdico de enfermedad genera est! centrada conceptualmente en la operacin de la medicina curati$a' es desde all %ue e,tiende su tarea' ampliando el (orizonte causal' en la medicina pre$enti$a' el (orizonte (acia los efectos en la medicina paliati$a. Pero esto tiene' por cierto' consecuencias so"re la distincin (o en "oga entre medicina pre$enti$a primaria' secundaria terciaria' %ue resultan as diferenciadas como a%uella pre$encin %ue procura anticipar e$itar la necesidad de procesos curati$os 2primaria3' la %ue "usca anticipar de manera inmediata las situaciones de riesgo 2secundaria3' la %ue se anticipa a la ampliacin de efectos deri$ados posteriores a la curacin 2terciaria3' estando ligada a las tareas %ue se agrupan como re(a"ilitacin. Como (e se6alado a' (o es necesario considerar a los propios procesos curati$os como fuentes posi"les de enfermedad' anticipar esta deri$acin es la tarea de la pre$encin cuaternaria. >. Uso ad$ersati$o o defensi$o del ;todo Cientfico :ue$amente tengo %ue recalcar %ue el uso del mtodo e,perimental en medicina es uno de los adelantos m!s nota"les en la (istoria (umana. /os lmites %ue $o se6alando no est!n destinados a refutarlo o a poner en duda sus fundamentos %ue' en una perspecti$a pragm!tica' son "astante firmes. Apuntan m!s "ien a precisar su $alor' e indicar las !reas en %ue es necesario considerarlo con prudencia. Se (an ela"orado progresi$amente protocolos definidos para su operacin. En con#unto son llamados 0medicina "asada en la evidencia1. Protocolos %ue se aplican no slo a la definicin caracterizacin estricta de las enfermedades' sus criterios diagnsticos la $alidacin de sus 5

tratamientos posi"les' sino %ue tam"in a la $alidacin de los f!rmacos tcnicas de tratamiento diagnstico' a los usos necesarios acepta"les en la in$estigacin de procedimientos nue$os.8 Una consecuencia de esta preocupacin es la generalizacin de la e,igencia de %ue f!rmacos' terapias no farmacolgicas' instrumentos de e,ploracin o diagnstico' sean sometidos a procesos de $alidacin %ue aseguren de manera razona"le su eficacia' o su con$eniencia. /os m!s sofisticados' los %ue ofrecen m!s garantas' son los e,perimentos ciegos de do"le ciego 2$er la seccin siguiente3' en %ue se trata de sortear el efecto place"o %ue un tratamiento puede producir en un usuario' o los sesgos %ue puede introducir el o"ser$ador al e$aluar la eficacia e$entual de un f!rmaco o un procedimiento. +ados los cada $ez m!s frecuentes usos a"usos de la profesin mdica' esta preocupacin por la $alidacin cientfica resulta personal polticamente necesaria para los usuarios mismos' para e#ercer un cierto control' relati$o' so"re los procedimientos %ue se les aplican. Sostengo %ue estos criterios de $alidacin pueden ser usados' por un lado' de manera positiva' para aceptar a%uellos procedimientos %ue est!n respaldados por las normas m!s generales de la medicina "asada en la e$idencia. El punto crucial' sin em"argo' es m!s "ien su uso adversativo' para no aceptar a%uellos procedimientos %ue no cuenten con ese respaldo o' lo %ue es cada $ez m!s frecuente' %ue dicen tenerlo sin %ue (a a sido o"tenido de manera estricta. JEran realmente ciegos los e,perimentos %ue dicen serloK' Jeran compara"les el grupo muestra el grupo controlK' Jeran realmente separa"les las $aria"les %ue se pusieron a prue"aK' Jeran discerni"les los grados en %ue la respuesta al tratamiento fue o"ser$adaK En la ma or parte de las especialidades mdicas es posi"le resguardar estas precauciones estimar de manera razona"le sus resultados. Esto es plenamente accesi"le al usuario de ser$icios mdicos %ue est preocupado recorriendo' por e#emplo' sitios autorizados en Lnternet 2como el :ational Lnstitute of *ealt(' cu a p!gina (edline)lus est! en castellano' en ***+nlm+nih+gov,medlineplus3. /a gran e,cepcin' sin em"argo' es #ustamente el asunto central de este li"ro) la psi%uiatra %ue dice tener sus "ases en la o"ser$acin neurolgica. Entre las $arias iniciati$as de profesionales de la salud ciudadanos crticos por promo$er el uso de la medicina "asada en la e$idencia' fomentar el conocimiento de los procedimientos de $alidacin cientfica del sa"er mdico' %uiz!s el m!s completo e importante es la -ames Lind Li"rar%' %ue se encuentra disponi"le en lnea en MMM.#ameslindli"rar .org. Su "i"lioteca' de li"re acceso' tiene una gran coleccin de materiales originales en torno al tema' posee un folleto de una cien p!ginas 2accesi"le gracias a la licencia $reative $ommons3<' %ue resume de manera eficaz los protocolos acepta"les' ofrece una argumentacin general en torno a su origen' utilidad modos de aplicacin. El folleto se encuentra en $arios idiomas' tam"in en castellano. El sa"er mdico (egemnico es un sa"er tcnico' operati$o' cu o fundamento eficacia de"en estar $alidados cientficamente. En rigor la medicina cientfica no es la 7nica posi"le ' a pesar de su

/a (edicina .asada en la /videncia 2E$idence Gased ;edicine3 es un mo$imiento iniciado en los a6os 8A por A. Coc(rane' C. Nenn"erg ' L. Lllic( T(. ;c-eMon' %ue se formaliz desde 1991 a partir del E$idence Gased ;edicine NorOing Proup de la Uni$ersidad de Bntario. Lnicialmente est! inspirado en in$estigaciones so"re la realidad de la pr!ctica mdica' se (a e,tendido (asta formar una mu amplia discusin en torno a los procedimientos de $alidacin del sa"er en todos los !m"itos de la medicina. Un n7mero completo de la re$ista 0ealth A airs' dedicado al tema' con un mu "uen conte,to muc(a informacin' se puede encontrar disponi"le en lnea' en MMM.(ealt(saffairs.org' $er el ?ol. >5' :@ 1 de >AAH. ?er' tam"in' Cuan Pr$as' ;ercedes Prez Fern!ndez' 0 Uso apropiado de la medicina "asada en prue"as1' en Actualizacin en (edicina 1amiliar' ?ol. 1' :@ 1' p!g. 5DEHD' >AAH. < Lmogen E$ans' *azel T(orton' Lain C(almers' 0$mo se prue"an los tratamientos+ Una me2or investigacin para una me2or atencin de salud1 2>AAD3' pu"licado por la Brganizacin Panamericana de la Salud' >A1A. +isponi"le en lnea en ***+2ameslindli"rar%+org,tt3do*nloads+html

eficacia respecto de muc(os trastornos de salud' es mu pro"a"le %ue en muc(os otros pro"lemas %ue podran calificarse genuinamente como 0mdicos1 no sea ni la me#or ni la m!s aconse#a"le. Su importancia social' sin em"argo' no reside slo en %ue sea e$entualmente m!s eficaz %ue otras formas de medicina' sino tam"in en %ue' en el conte,to de la dominacin imperante' es la 7nica %ue puede ser aplicada de manera forzosa' amparada en el marco #urdico %ue la protege la (ace (egemnica. Iuiz!s es o"$io %ue las terapias %ue la medicina cientfica (a desarrollado para tratar las infecciones o los males cardacos representen $enta#as tan sustanti$as para el afectado %ue la sola mencin de esta o"ligatoriedad posi"le parece fuera de lugar. Cuando pensamos en los paliati$os e,tendidos (asta el lmite de lo in(umano en enfermos terminales slo por%ue la le pro("e (acer posi"le en ellos el "uen morir' o en el creciente n7mero de cuadros de enfermedad %ue se desarrollan a partir de la permanencia en (ospitales' o en los estados in(a"ilitantes producidos por las terapias m!s agresi$as' esta o"$iedad %ue pareciera permitir la omisin de lo #urdico desaparece completamente. Por supuesto' en el !m"ito de la inter$encin mdica so"re las alteraciones del comportamiento el respaldo #urdico de la medicina (egemnica se (ace ostensi"le e inmediato' opera pr!cticamente en todos los casos de manera compulsi$a. En la medida en %ue' como mostrar m!s adelante' la diferencia entre 0curar una enfermedad1 %ue afecta al comportamiento es' en la pr!ctica' indistingui"le de disciplinar ese comportamiento por razones $alricas o polticas' la pretensin 0curati$a1 de la medicina cientfica en este !m"ito de"e ser cuidadosamente e,aminada. El a"orda#e mdico de un pro"lema $alrico' social o poltico' puede ser perfectamente una retrica de encu"rimiento de los intereses' claramente no mdicos' de la dominacin imperante. En estas condiciones' es espera"le' es cada da m!s frecuente' %ue no slo la medicina cientfica prote#a a los ciudadanos de sus e$entuales males org!nicos sino %ue' a la in$ersa' los ciudadanos tengan %ue protegerse de la medicina cientfica misma' con$ertida en un modo de inter$encin so"re sus males sociales. El modo directamente poltico de esta defensa es' desde luego' el esta"lecimiento de rei$indicaciones' derec(os resguardos #urdicos. El modo argumentati$o' %ue de"e estar siempre en el n7cleo de esas rei$indicaciones' es e,igir a los poderes p7"licos %ue la medicina cientfica cumpla con el propio est!ndar de $alidacin del sa"er %ue le permite ostentar el ttulo de 0cientfica1. Esta e,igencia' %ue forma parte de una perspecti$a m!s general contra la "urocratizacin del sa"er' es la %ue constitu e lo %ue se puede llamar uso de ensivo' o adversativo' del mtodo cientfico. Pero la dificultad inmediata %ue encontramos cuando intentamos lle$ar a ca"o esta defensa' a $eces en situaciones de e$idente alarma' %ue pueden ser captadas por el m!s elemental sentido com7n' es %ue se nos dice %ue lo %ue se nos aplica 0est! demostrado cientficamente1. /a pr!ctica de la medicina cientfica es el !m"ito en %ue la presentacin de la ciencia como un mero argumento de autoridad es m!s frecuente' m!s gra$e. Como (e sostenido en la seccin anterior' la situacin real' desde un punto de $ista puramente epistemolgico' es %ue ni la medicina' ni ninguna otra ciencia' est! en condiciones de 0demostrar1 algo. El sa"er cientfico es un con#unto de (iptesis' co(erentes' apo adas por la e,periencia' pero %ue nunca pueden salir de su estado de (iptesis. Por supuesto esto es algo %ue respecto de gala,ias o electrones no es demasiado alarmante' pero %ue s puede serlo' de una forma mu inmediata' cuando este sa"er cientfico se aplica directamente so"re un ser (umano. :unca' en ninguna disciplina' es posi"le o"tener sa"er cientfico uni$ersal necesario' %ue pueda ser$ir como garanta de $erdad certeza para un procedimiento tcnico.

&' #ustamente por%ue el mtodo cientfico 45 puede cumplir con esta promesa de $erdad certeza' es %ue se puede considerar la in$estigacin cientfica de ciertos tpicos de manera ad$ersati$a' para esta"lecer %ue tal o cual cone,in 45 puede ser afirmada con certeza. En contra de la retrica ma,imalista %ue ofrece certeza muestra apariencias de $erdad incontesta"le' cu o sentido es m!s "ien el con$ertirse en un argumento de autoridad' un uso pragm!tico defensi$o del mtodo cientfico puede ser el esta"lecer los ni$eles de confianza %ue permiten las afirmaciones los procedimientos. So"re todo en situaciones en %ue se mezclan $isi"lemente criterios ticos tcnicos' estos ni$eles de confianza son cruciales para la toma de decisiones. El uso de las reglas de $alidacin cientfica de esta manera defensi$a es una forma de reducir delimitar los riesgos a los %ue conduce el uso autoritario del mismo mtodo cientfico. El lmite m!,imo de esas pretensiones autoritarias es %ue ninguna afirmacin cientfica puede ser pro"ada con certeza. El lmite mnimo es %ue para %ue un procedimiento se considere acepta"le de"e estar respaldado 2como mnimo3 por esas reglas de $alidacin. Si no lo est! de"e reconocerse al usuario la li"ertad para optar 2so"re la "ase de otras consideraciones3 si acepta seguirlo o no. :ing7n procedimiento no $alidado suficientemente puede ser o"ligatorio' por "eneficioso %ue parezca. Lncluso m!s' como en 7ltimo trmino el mtodo cientfico no nos ofrece otra cosa %ue elementos de #uicio para delimitar o reducir riesgos 2lo %ue es una gran cosa3' las conclusiones %ue se sigan de l nunca pueden ser o"ligatorias. Btras formas de $alidacin pueden ser perfectamente legtimas' so"re todo cuando lo %ue est! en #uego son condiciones e,istenciales o' incluso' modos de $ida. Pero (a en todo esto un asunto poltico filosfico de fondo' %ue no es sino la propia pretensin de la medicina cientfica de presentarse como una ciencia. & es en $irtud de esa pretensin %ue (e usado (asta a%u de manera alternati$a algo ar"itraria las e,presiones 0mtodo e,perimental1 0mtodo cientfico1. Es el momento de distinguirlas. En otro te,to9 (e argumentado %ue el mtodo cientfico no es sino una ideologa %ue opera m!s "ien legitimando el sa"er' la operacin del sa"er poder' %ue produciendo o $alidando conocimiento efecti$o. En otro te,to1A' a su $ez' (e relacionado esta operacin de legitimacin con los intereses de una clase dominante de nue$o tipo' el poder "urocr!tico. A%u' en cam"io' (e propuesto el poder de ese mismo 0mtodo cientfico1 para defender a los ciudadanos de los e$entuales a"usos %ue surgen de su pretensin de sa"er. Es la triangulacin de esas tres ideas la %ue %uiero especificar a(ora. /o %ue sostengo es %ue la medicina no tiene' ni necesita tener' el est!ndar la pretensin de sa"er de la ciencia para alcanzar sus o"#eti$os. /o %ue en medicina se suele llamar 0mtodo cientfico1' slo por los usos legitimadores %ue conlle$a' no es sino el uso sistem!tico de principios de razona"ilidad com7n' aplicados de manera eminentemente pragm!tica. Aun%ue pueda (erir muc(as suscepti"ilidades' en particular entre los %ue no logran entender lo %ue esto diciendo' lo %ue afirmo es %ue la medicina no es una ciencia' sino un sa"er operativo' es decir' un sa"er ligado de manera directa e inmediata a las operaciones concretas %ue marcan su eficacia pr!ctica. Por muc(o %ue la fsica la %umica (a an sido entontecidas por los intereses econmicos de las industrias electrnicas' es o"$io %ue ese no es el estatus de la Fsica Cu!ntica o de la Teora Peneral de la Felati$idad. :i era el sue6o de Einstein fa"ricar tele$isores de plasma' ni era el sue6o de -oc( entender el origen del dolor el sufrimiento (umano de manera general a"stracta. Esto no significa %ue en el marco del sa"er mdico no se puedan formular cuestiones de orden cientfico general o' incluso' filosficas11' pero es o"$io %ue la in$estigacin mdica ni se gua ni
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?er' Carlos Prez Soto) !o"re un concepto histrico de ciencia' /om' Santiago' >@ Edicin' >AA<. ?er' Carlos Prez Soto) )roposicin de un marxismo hegeliano' Edicin Uni$ersidad Arcis' Santiago' >AA<.

necesita guiarse por teoras generales so"re la $ida' o el funcionamiento org!nico' por muc(o %ue mantenga una relacin genrica con ellas. +e nue$o el asunto en #uego no es slo una delicadeza epistemolgica. +e lo %ue se trata es de %ue no (a m!s e,perticia en medicina %ue la %ue da el sa"er la pr!ctica del oficio' es decir' algo %ue puede ser alcanzado por ciudadanos comunes' en situaciones comunes' 2en particular' en primer trmino' por a%uellos %ue e#ercen esos oficios %ue son llamados 0au,iliares de la medicina13' o %ue puede' al menos' ser #uzgado $alorado con meras normas de razona"ilidad com7n. :o slo por la comple#idad $alor de su o"#eto' sino por el car!cter mismo de su sa"er' la medicina %ueda as ampliamente a"ierta al de"ate p7"lico' ampliamente a"ierta a la o"#ecin del usuario com7n %ue (a a logrado un cierto ni$el de informacin. Por supuesto' cual%uiera %ue e#erza su oficio en el !m"ito mdico imperante' o (a a sufrido sus consecuencias' podr! notar %ue esta no es la sensacin %ue recorre los (ospitales' dista muc(simo de ser la percepcin %ue el gremio mdico tiene de s. & es #ustamente esa situacin de $anidad poder la %ue de"e ser impugnada como condicin para un e#ercicio profesional m!s (umano' e incluso m!s eficaz. 4. ?alidacin cientfica del sa"er mdico Para las crticas %ue %uiero (acer m!s adelante a las maneras en %ue se pretende (a"er $alidado cientficamente di$ersos procedimientos en psi%uiatra' es necesario decir algunas cuestiones mnimas so"re esas reglas de razona"ilidad %ue (e mencionado' %ue se usan (o en la medicina "asada en la e$idencia. /os tres !m"itos cruciales en la $alidacin del sa"er mdico son la caracterizacin de la enfermedad 2nosologa3' la construccin de prue"as diagnsticas' la eficacia teraputica. El ideal' muc(as $eces dram!ticamente difcil de alcanzar' es la tipificacin completa distinta de la enfermedad' la $alidez diferencial del diagnstico una eficacia teraputica en %ue se pueda mostrar %ue los costos en trminos de salud glo"al son superados netamente por los "eneficios. /a tipi icacin de una enfermedad puede considerarse completa cuando se pueden o"ser$ar claramente de manera independiente sus causas inmediatas' el mecanismo de su desarrollo los sntomas a tra$s de los cuales se (ace o"ser$a"le en general' distinta cuando se la puede distinguir glo"almente de otros cuadros clnicos' es decir' cuando se logra esta"lecer como proceso especfico' no como mero precursor' aspecto' o consecuencia de otro. Es natural' tanto desde un punto de $ista lgico como (istrico' %ue las enfermedades (a an sido tipificadas tradicionalmente por sus sntomas' slo a partir del desarrollo de la fisiologa moderna' desde fines del siglo QLQ' a partir de sus causas. Como (e se6alado a' sin em"argo' la comple#idad de ciertas enfermedades' sin em"argo' impide su tipificacin completa. En estos casos las acciones teraputicas se fundan en el conocimiento de su mecanismo de desarrollo. El %ue alg7n estado o proceso pueda ser llamado 0enfermedad1 tiene importantes efectos sim"licos' #urdicos polticos. +esde un punto de $ista epistemolgico' en cam"io' el asunto es relati$amente tri$ial. Se trata de un proceso de caracterizacin eminentemente pragm!tico' %ue no re%uiere complicaciones esencialistas' ni sutilezas ta,onmicas. Se trata' en "uenas cuentas' de curarlas o contenerlas' no de fi#arlas como entele%uia o como idea platnica. ;!s rele$ante desde un punto de $ista pr!ctico' aun%ue se funde completamente en el paso anterior' es el pro"lema de la validez de los diagnsticos. Entender a%u la validez' de manera general' como)
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Una pregunta de este tipo' in$estigada (o directamente' es la %ue se puede formular so"re el sentido "iolgico de la muerte. :o todos los seres $i$os mueren' Jpor %u algunos sK ?er' al respecto' T(omas -irOMood' #6)or qu7 no somos inmortales81' en 'nvestigacin % $iencia' :o$iem"re de >A1A' p!g. >AE>8.

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E 213 la correspondencia clara o"#eti$a"le entre alg7n indicador sintom!tico accesi"le el cuadro clnico del %ue se dice %ue es sntoma' E 2>3 el %ue esta claridad posi"ilidad de o"#eti$acin permita %ue $arios o"ser$adores independientes coincidan en la e$aluacin precisa del cuadro clnico en cuestin a partir de la consideracin de la misma prue"a diagnstica. +esde luego la $alidez diagnstica depende de manera esencial de %ue e,ista una tipificacin completa distinta de una enfermedad. En rigor la relacin entre enfermedad diagnstico es un caso de causalidad pragm!tica. El %ue se o"ser$e un indicador diagnstico determinado es efecto de la enfermedad' %ue opera como causa. Si la tipificacin de la enfermedad no (a logrado superar la etapa del recuento de sus sntomas' en rigor no (a propiamente un diagnstico sino solamente la atri"ucin de una eti%ueta' un mero nom"re' a una coleccin determinada de efectos. Como e,aminar m!s adelante' esto es #ustamente lo %ue ocurre con las llamadas 0enfermedades1 mentales. /o %ue se llama diagnstico respecto de ellas' desde un punto de $ista puramente lgico' no es sino un proceso de eti%uetamiento. /as intervenciones terap7uticas pueden considerarse v9lidas si) E 213 curan 2erradican las causas3 o contienen 2los mecanismos de desarrollo3 #ustamente la enfermedad para la %ue fueron dise6adas= E 2>3 son suscepti"les de protocolos de aplicacin o"#eti$a"les' %ue permiten su e#ecucin de manera est!ndar= E 243 producen "eneficios claramente ma ores %ue los efectos negati$os' en particular' si su efecto positi$o local o temporal es consistente con el me#oramiento glo"al de la salud del afectado= E 253 sus resultados se pueden e$aluar de manera o"#eti$a"le general' si o"ser$adores independientes coinciden en esa e$aluacin. Para cual%uiera de estos !m"itos 2nosografa' diagnsticos' terapias3 la in$estigacin mdica cuenta con procedimientos de di$erso tipo alcance %ue' desde luego' se espera se confirmen potencien unos a otros. +esde un punto de $ista lgico' las proposiciones %ue se (acen en nosografa' medios diagnsticos procedimientos teraputicos son (iptesis' los procedimientos de in$estigacin de"en ser entendidos como medios para contrastarlas' de acuerdo a la operacin (a"itual del mtodo cientfico. El primero de estos medios es la o"ser$acin de las personas %ue presentan alteraciones org!nicas la descripcin de sus sntomas' de su e$olucin de su respuesta a medidas paliati$as' es decir' el estudio de casos. +esde (ace muc(os siglos los profesionales mdicos (an e,tendido esta o"ser$acin de casos particulares a tra$s de series inducti$as so"re po"laciones enteras. Esto fue por muc(o tiempo la "ase emprica m!s inmediata de la clasificacin de sntomas' el primer paso (acia la tipificacin de enfermedades' oper como sustento de las teoras so"re sus causas modos de e$olucin. +urante m!s de dos mil a6os' sin em"argo' la relacin entre esa "ase emprica inducti$a las teoras e,plicati$as fue e,traordinariamente d"il. Slo el desarrollo de los medios e,perimentales de la "iologa moderna 2microscopio' ciruga fina' %umica org!nica3 permiti la re$olucin de la medicina cientfica %ue (e comentado antes' es decir' la cone,in de la o"ser$acin e,terior de los sntomas con teoras e,plicati$as a ni$el micro"iolgico fisiolgico. +urante el siglo QQ la misma o"ser$acin de po"laciones se (a re$olucionado a tra$s de la introduccin de mtodos estadsticos de la e,perimentacin en modelos animales grupos (umanos. El procedimiento %ue se considera est!ndar en la tarea de $alidar una (iptesis mdica es el ensa%o clnico' en %ue se comparan dos grupos' uno al %ue se (a aplicado un cierto procedimiento con otro al 9

%ue no se le (a aplicado' para comparar sus efectos o su e$olucin. Cuando esta comparacin se (ace durante el tiempo en %ue se supone act7a ese procedimiento se (a"la de un estudio caso3control' en %ue el primer grupo es llamado caso el segundo control. Pero tam"in puede ser rele$ante prolongar la o"ser$acin m!s all! de la aplicacin directa del procedimiento' so"re todo "uscando efectos tardos o deri$ados. Esta o"ser$acin prolongada es lo %ue se llama estudio de cohorte.1> En general se considera %ue los e,perimentos (ec(os so"re animales' o in vitro' es decir so"re te#idos %ue est!n fuera de su funcionamiento fisiolgico (a"itual' 45 son conclu entes' ni si%uiera de manera pragm!tica' slo sir$en para descartar pro"lemas o da6os posi"les en e$entuales e,perimentos so"re seres (umanos' o para ensa ar de manera puramente (eurstica posi"les $as de in$estigacin futura. En la medida en %ue la in$estigacin mdica tiene un o"#eti$o mu pragm!tico' la salud de seres (umanos' distinto de los intereses m!s amplios de la in$estigacin "iolgica general' es lgico %ue las prue"as decisi$as reales tengan %ue (acerse finalmente en los seres (umanos mismos. /a e,perimentacin con seres (umanos' desde luego' presenta serios aspectos ticos. /a +eclaracin de *elsinOi' de la Asociacin ;dica ;undial 2N;A3' apo ada por la Brganizacin ;undial de la Salud 2B;S3' intenta proteger a las posi"les $ctimas de la e,perimentacin despus de cien a6os particularmente tr!gicos al respecto. Apro"ada inicialmente en 19D5' (a sido complementada $arias $eces con nue$as precautorias. /a $ersin %ue actualmente se considera $igente es la apro"ada el a6o >AAA. *a %ue notar %ue' a pesar de %ue lo %ue todo el mundo se6ala con esc!ndalo es la e,perimentacin de mdicos nazis so"re prisioneros en campos de concentracin' desde fines del siglo QLQ fue una pr!ctica e,traordinariamente frecuente e,perimentar con ni6os ancianos po"res en asilos' con asilados en manicomios' prisioneros de guerra 2de todos los "andos3 o po"laciones po"res del Tercer ;undo. Una pr!ctica %ue la industria mdica mantiene (asta el da de (o ' so"re todo lanzando productos farmacuticos para su uso en pases po"res' con instituciones reguladoras d"iles' antes de pedir su autorizacin para comercializarlos en pases desarrollados. /o %ue en esta seccin me interesa' sin em"argo' son las condiciones "a#o las cuales el ensa o clnico de un procedimiento mdico' e$entualmente legtima desde un punto de $ista tico' resultara acepta"le desde un punto de $ista epistemolgico. /a comple#idad de los seres (umanos' en todos los !m"itos de su realidad mdica' (ace %ue los pro"lemas metodolgicos implicados sean "astante difciles de a"ordar. /a primera gran dificultad' una de las m!s importantes' es el sesgo %ue la su"#eti$idad del su#eto e,perimental pro ecta so"re los resultados de cual%uier ensa o en %ue se estn pro"ando cuestiones mdicas. /a e,pectati$a de me#ora o el temor de empeoramiento' e incluso el slo (ec(o de sa"erse "a#o condiciones e,perimentales' afecta de inmediato desde las $aria"les mdicas generales 2la presin sangunea' el ritmo cardaco' la sensacin de dolor3 (asta las aparentemente m!s o"#eti$a"les autom!ticas 2como la acti$idad g!strica' o la proporcin de componentes %umicos en la sangre3. Aun%ue en la ma ora de los campos de la medicina estas alteraciones pueden considerarse menores' sosla arse con medidas relati$amente simples' es en la e,perimentacin con $aria"les su"#eti$as donde el pro"lema es m!s agudo' este es #ustamente el caso de la e,perimentacin en el campo psi%ui!trico.
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Adem!s del manual proporcionado por la Cames /ind /i"rar ' indicado en el apartado anterior' en un ni$el algo m!s tcnico' para toda la consideracin %ue sigue se pueden $er' Fe nold Spector Elliot ?esell' 0 A rational approach to the selection o use ul drugs or clinical practice 1' en )harmacolog%' ?ol. DH 2>AA>3' p!g. H8ED1= Fe nold Spector' 0)rogress in the search or ideal drugs1' en )harmacolog%' ?ol. D5 2>AA>3' p!g. 1E8. Tam"in Cuan Per$as ;ercedes Prez Fernandez' 0Uso apropiado de la medicina "asada en prue"as: revisin de diez artculos recientes 1' en Actualizacin en (edicina de 1amilia' ?ol. 1' :@ 1 2>AAH3' p!g. 5DEHD' disponi"le en lnea en ***2+am 3sem %c+com

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Todo el mundo est! de acuerdo en %ue las alteraciones mentales del comportamiento son e,tremadamente sensi"les a la percepcin %ue el propio afectado tenga de ellas. Es de"ido a esto %ue se (a o"ser$ado' desde (ace muc(os siglos' %ue procedimientos dirigidos (acia esa percepcin su"#eti$a pueden tener efectos o"#eti$os. Es lo %ue se conoce como 0e ecto place"o1. Tpicamente se administran pastillas %ue no contienen ning7n principio acti$o particular' pero se le dice al paciente %ue s los contiene' este reacciona de (ec(o como si realmente esos principios acti$os (u"iesen estado presentes. Se trata de una e,periencia mu com7n en trastornos le$es o temporales' pero (a e$idencia de %ue se puede presentar incluso en alteraciones gra$es' %ue son las %ue la psi%uiatra (egemnica est! siempre tentada de considerar como puramente o"#eti$as. /a forma en %ue se trata de sortear o disminuir el efecto place"o en los ensa os clnicos es precisamente someter el principio acti$o a control a tra$s de un grupo de comparacin %ue no lo (a reci"ido' pero administrando el procedimiento $erdadero el %ue se usa como control sin %ue los su#etos e,perimentales sepan cual de los dos se les (a aplicado. Administrar' por e#emplo' una pastilla %ue contiene una sustancia %ue se supone 0tran%uilizante1 a un grupo otra' con la misma forma sa"or' pero sin esa sustancia' al otro. Esto es lo %ue se llama 0 condicin ciego1 del e,perimento' por%ue sus participantes est!n 0ciegos1 2no sa"en3 respecto de esa diferencia. Iuiz!s el ideal de"era ser %ue los su#etos ni si%uiera sepan %ue se les est! administrando algo con fines e,perimentales. *a"itualmente esto se (aca cam"iando las pastillas %ue los pacientes consuman por otras' con la misma apariencia' pero %ue contenan principios acti$os distintos %ue se %ueran someter a prue"a' o carecan de todo principio acti$o' para usarlas como control. +urante m!s de cien a6os ni los psi%uiatras ni' por supuesto' las industrias farmacuticas dudaron en someter a prue"as de esta clase a sus pacientes. *o pr!cticas como estas se consideran gra$es atentados contra los derec(os (umanos est!n' al menos formalmente' pro(i"idas. Esto es importante por%ue' aun en el caso mu pro"a"le de %ue se sigan practicando atentados como estos' so"re todo en el Tercer ;undo' ninguna compa6a farmacutica podra esgrimir estudios realizados de esa manera p7"licamente. Pero este derec(o de los pacientes produce un pro"lema metodolgico o"#eti$o. Al re%uerirse su consentimiento informado 2al menos tericamente' "ien informado3 para participar en e,perimentos mdicos' es imposi"le ocultarle a %u tipo de procedimiento' con %u o"#eti$os' ser! sometido. Es o"$io %ue' so"re todo en la in$estigacin psi%ui!trica' esto impone una 0condicin place"o1 posi"le' respecto de esos procedimientos' para todos los su#etos in$olucrados. +esde un punto de $ista metodolgico esto significa %ue en realidad lo %ue se podr! mostrar en los e,perimentos con grupo control no es si la sustancia puesta a prue"a funciona efecti$amente o no' de manera a"soluta' sino slo si resulta m!s eficaz %ue el place"o usado como control. Para entender esto un poco me#or pong!moslo en n7meros simples. Si se tiene un grupo de 1AA su#etos e,perimentales de los cuales a HA se les da una pastilla 0real1 2%ue contiene el principio acti$o3 a los otros HA una %ue podra actuar como un place"o 2%ue no lo contiene3' lo %ue se encontrar!' por e#emplo' es %ue en los HA %ue reci"ieron la pastilla real' digamos' 5A me#oraron 21A no mostraron el efecto deseado3' en cam"io entre los %ue reci"ieron el place"o slo me#oraron 1A 25A no mostraron cam"ios3. Se puede decir entonces %ue la sustancia puesta a prue"a (a resultado me#or con rontada con un place"o. *a %ue notar' sin em"argo' %ue en 1A su#etos la sustancia no funcion ' peor a7n' en otros 1A %ue no la reci"ieron el efecto se present de todas maneras. Esto es e,traordinariamente importante en trminos epistemolgicos. ;uestra' en primer lugar' %ue los ensa os clnicos contra place"o no demuestran la validez general del principio acti$o %ue se est! poniendo a prue"a. Slo esta"lecen una des$iacin sistem!tica a su fa$or %ue podra de"erse a %ue tiene una incidencia real en los su#etos e,perimentales' o podra de"erse simplemente a %ue todo el grupo %ue mostr me#oras sufri el efecto place"o' sin %ue (a a actuado realmente. El asunto se puede $er me#or si cam"iamos algo los n7meros. Si de los HA %ue reci"ieron la pastilla real me#oran 11

5H' pero en el grupo %ue no la reci"i me#oran 4H' se podr! decir %ue el principio acti$o es me#or %ue un place"o' pero el resultado general ser!' de todas maneras' %ue lo m!s pro"a"le es %ue (a a funcionado como place"o para todos. /o %ue me importa a%u es el (ec(o de %ue tales e,perimentos no son pro"atorios' ni si%uiera de manera pragm!tica. Por supuesto no todo est! perdido' (a maneras eficientes de me#orar la situacin usando tcnicas estadsticas. Sin em"argo' el %ue se pueda encontrar una diferencia a fa$or del principio acti$o %ue sea estadsticamente signi icativa :B implica por s mismo %ue se (a a mostrado %ue es 7til en trminos mdicos. El inters mdico tiene %ue $er' desde un punto de $ista puramente estadstico' m!s "ien con el tama;o de la di erencia %ue con la diferencia como tal. Si en el grupo caso' de los HA me#oran 59' pero en el grupo control me#oran 58' entonces el principio %ue se est! poniendo a prue"a no es mu significati$o. B' tam"in' si en el grupo caso me#oran 1A' en el grupo control H' entonces' al menos para una parte de la muestra s (a resultado importante. El :ational Lnstitute for Clinical E,cellence 2:LCE3' en Lnglaterra' (a propuesto un est!ndar para e$aluar la uerza del e ecto de un principio acti$o' en un ensa o clnico contra place"o. En trminos tcnicos la frmula es la media estadstica de las respuestas en el grupo caso' menos la media estadstica de las respuestas en el grupo control' di$idiendo el resultado de esa resta por la des$iacin est!ndar de las respuestas en am"os grupos. En su escala' un A'> o menos se considera un efecto "a#o' un A'H un efecto medio' un A'< un efecto alto. Es esta fuerza del efecto mostrada por el principio acti$o la %ue se recomienda usar como criterio "!sico para algo %ue' en realidad' es muc(o m!s comple#o) e$aluar la signi icacin clnica de los resultados' es decir' tratar de pro ectar lo %ue ocurrir! en la administracin real de ese procedimiento' fuera de las condiciones e,perimentales. El asunto' por supuesto' e,cede claramente lo %ue la estadstica' o los e,perimentos pueden esta"lecer. Por un lado (a"r! %ue considerar los mritos o"#eti$os $alida"les %ue el procedimiento ensa ado muestre. Por otro lado (a"r! %ue considerar un cierto c!lculo so"re los costos' mdicos o no' %ue implicara su aplicacin compararlos con los "eneficios. +esde luego (a"r! %ue considerar el modo en %ue los propios afectados lo e,perimentan' o"#eti$a su"#eti$amente' la disposicin %ue tienen a usarlo. +e esta comple#idad' %ue no es sino la de la tarea mdica en general' a%u slo interesa resaltar una condicin mnima) %ue el procedimiento (a a logrado mostrar al menos fuerza de efecto acepta"le en los ensa os pre$ios. Por de"a#o de esta condicin ning7n procedimiento mdico de"era considerarse $alidado. Pero las dificultades metodolgicas de los ensa os clnicos son $arias m!s. Btra' la segunda m!s importante tras la anterior' es el sesgo su"#eti$o posi"le de los propios o"ser$adores al e$aluar los resultados. *a muc(as razones para esto' %ue $an desde su ansiedad por ser$ir a la (umanidad (asta su necesidad de ser$ir a las industrias mdicas. /o %ue se considera como procedimiento est!ndar para disminuir este sesgo es e,tender la condicin ciego tam"in a los in$estigadores. El grupo de in$estigacin de"e di$idirse entre los %ue aplican administran los procedimientos %ue se est!n poniendo a prue"a' sin sa"er en %u casos est!n aplicando el procedimiento real en cuales el place"o' otros %ue conocen esa distri"ucin. El grupo ciego es el %ue de"e luego descri"ir los resultados. Slo tras esa descripcin el otro grupo de"e re$elar la distri"ucin real del principio acti$o en entre los su#etos e,perimentales' para proceder a los c!lculos estadsticos correspondientes. Esta situacin es la %ue se llama 0condicin do"le ciego1. A las condiciones de ciego do"le ciego se pueden agregar otras %ue apunten a e$itar sesgos sistem!ticos puramente estadsticos' por e#emplo el %ue se producira si las me#oras en los su#etos e,perimentales se de"en slo a %ue sus integrantes casualmente poseen alguna condicin distinta de la del resto de las personas' o del grupo %ue ser! el destinatario final de los procedimientos in$estigados. Para esto es crucial la seleccin de los su#etos en %ue se realizar! el ensa o. +e"en ser elegidos al 1>

azar' en po"laciones %ue estn relacionadas con lo %ue se %uiere in$estigar' de"en ser separados tam"in al azar en los grupos caso control. En estas condiciones son llamados 0 prue"as controladas aleatorias1' en ingls 0randomized controlled trials 2FCT31 +e todas las condiciones %ue de"e cumplir un ensa o clnico FCT la m!s difcil' particularmente en estudios en %ue est! in$olucrada la su"#eti$idad' es mantener la condicin do"le ciego. Al interior del grupo de in$estigadores' en el contacto %ue los in$estigadores de"en tener con los su#etos e,perimentales para lograr su consentimiento informado' en los procedimientos mismos. Bcurre' por e#emplo' %ue los ensa os para $alidar drogas psicotrpicas se (acen (a"itualmente entre personas %ue a (an consumido ese tipo de drogas alguna $ez' %ue est!n familiarizadas con los efectos secundarios %ue producen. Pui!ndose por esos efectos 2como la se%uedad en la "oca' la sudoracin' las dificultades le$es para coordinar mo$imientos3' %ue no son los %ue est!n sometidos a prue"a' los su#etos e,perimentales suelen inferir f!cilmente si est!n consumiendo o no place"os. Lncluso' en el caso de %ue las nue$as pastillas %ue se ensa an no produzcan esos efectos secundarios' los su#etos son influidos por la e,pectati$a de %ue s de"eran producirlos' como (a ocurrido en su e,periencia anterior. /os mismos in$estigadores' al entre$istarlos para e$aluar los efectos' pueden dar' sin proponrselo' pistas %ue le permitan al su#eto deducir' muc(as $eces sin tampoco l sea consciente' a %u grupo pertenece. Se trata de un $ie#o pro"lema %ue los e,pertos en entre$istas conocen desde (ace muc(o tiempo' el llamado 0efecto Cle$er *ans1' %ue se origin en una di$ertida situacin en 19A5' en Alemania' %ue $ale la pena descri"ir. El ca"allo Cle$er *ans era presentado en circos ferias mostrando una gran capacidad para realizar operaciones aritmticas' decir la (ora' otras tareas %ue re%ueran de una cierta capacidad de razonamiento. /as autoridades de la poca formaron una comisin de trece personas' dirigida por un psiclogo' para in$estigar el (ec(o. /a comisin dictamin %ue' en rigor' no ha"a raude' pero %ue el due6o del ca"allo' sin si%uiera sa"erlo' con slo cam"iar de postura corporal' da"a al animal se6ales suficientes %ue le indica"an si esta"a m!s cerca o m!s le#os de la respuesta correcta. El (ec(o %ued de manifiesto formulando al ca"allo preguntas cu a respuesta el due6o no conoca 2una condicin 0ciego13' ante las cuales el animal se e%ui$oca"a in$aria"lemente. /a morale#a del cuento es %ue si un simple ca"allo poda (acer ese tipo de inferencia' tan sutil' so"re la "ase de gestos tan mnimos' de"era esperarse un efecto muc(o m!s intenso entre seres (umanos. Tam"in la concepcin misma del efecto mdico %ue se %uiere in$estigar es fuente de sesgos. /a medicina cientfica sufre una tendencia sistem!tica (acia considerar los pro"lemas de salud de manera analtica' un pro"lema a la $ez' de manera local temporal' por muc(o %ue el conocimiento "iolgico del cuerpo (umano muestre la estrec(a relacin funcional entre todos sus sistemas. A pesar de los discursos de las ad$ertencias' tanto en la pr!ctica com7n como tam"in en la in$estigacin' ocurre cotidianamente %ue los cardilogos operan de manera completamente independiente de los oftalmlogos' estos de los dentistas estos a su $ez de los o"stetras. Es raro %ue un psi%uiatra consulte a sus pacientes por sus (!"itos nutricionales antes de diagnosticarlo slo so"re la "ase de sus comportamientos. & as' indefinidamente. Es esta tendencia analtica la %ue (ace %ue al e,perimentar nue$os procedimientos mdicos se tienda a distinguir entre sus efectos 0primarios1 0secundarios1' en lugar de e$aluarlos a la luz de una consideracin glo"al. Frecuentemente "asta con %ue los primeros sean muc(o ma ores m!s con$enientes %ue los segundos para %ue se considere %ue el procedimiento es acepta"le. & luego' siguiendo la costum"re analtica' cuando se presentan en la administracin clnica real esos efectos 0secundarios1 lo %ue se (ace es tratarlos por separado' con procedimientos complementarios. Pero esto' %ue muc(as $eces es una lnea de accin o"ligada' de"ido a la delicadeza o a la urgencia de las inter$enciones %ue son necesarias' introduce una enorme incertidum"re en el c!lculo de costos 14

"eneficios en dos sentidos cruciales) el plazo la amplitud %ue se consideran desea"les para la inter$encin mdica. +emasiado frecuentemente se prefiere el "ene icio local' respecto de un sistema org!nico' antes %ue el equili"rio glo"al del funcionamiento del cuerpo. +emasiado frecuentemente se prefiere el "ene icio en t7rminos org9nicos por so"re el efecto %ue la inter$encin mdica tenga so"re la calidad de vida del paciente. +emasiado frecuentemente se prefiere la me2ora m9s r9pida % notoria por so"re los e ectos a largo plazo % menos visi"les. :inguna de estas opciones' por supuesto' puede ser decidida en el curso de una in$estigacin cientfica. Todas contienen alternati$as fuertemente $alricas. El pro"lema es %ue se asumen de (ec(o' casi siempre omitindolas como aspectos o"$ios al momento de fundamentar las in$estigaciones ' so"re todo' #ustamente por%ue se suelen dar por o"$ias' sin una refle,in en %ue (a an participado los afectados posi"les. En ese car!cter' re$estidas del aura meramente supuesta de neutralidad tica %ue suelen tener las in$estigaciones cientficas' estas opciones de (ec(o se con$ierten en un sesgo' en el sentido directamente metodolgico' en los informes finales. Cuando se dice %ue un ensa o clnico fue 0un 7xito1' o %ue el principio acti$o %ue se puso a prue"a 0 realmente unciona1' nadie se molesta en e,plicitar si se trata de un ,ito local o glo"al' duradero o temporal' meramente org!nico o %ue atiende a la calidad de $ida. As como nadie se molesta tampoco en especificar en %u sentido son 0secundarios1 los efectos reales tangi"les %ue pro$ocan los nue$os procedimientos' sal$o por el sesgo o"$io de %ue no esta"an contemplados en los propsitos iniciales de la in$estigacin. Curiosamente' cuando los in$estigadores mdicos son emplazados a pronunciarse al respecto la respuesta un!nime es %ue 0esos pro"lema ticos no les conciernen directamente1. Una actitud %ue los cientficos del siglo QQ (an mantenido respecto de todos los desastres a %ue (an dado lugar sus in$estigaciones' desde la "om"a atmica (asta la manipulacin de masas' pero %ue en el !m"ito mdico ad%uiere un impacto m!s directo dram!tico de lo %ue es (a"itual. +e"ido a la enorme presin de la industria mdica' en particular de la industria farmacutica' %ue es un asunto %ue no tiene nada de epistemolgico' cada da son comercializados decenas de nue$os f!rmacos' cada a6o las tcnicas de an!lisis pre$enti$os son re$olucionadas por nue$as m!s sofisticadas formas de diagnosticar 0factores de riesgo1. Frente a esa a$alanc(a lo %ue la metodologa de in$estigacin mdica puede emprender es el estudio de efectos a lo largo del tiempo' en po"laciones m!s amplias %ue las %ue se usaron en los ensa os clnicos contra place"o. Esta forma es llamada' en general' 0estudio de cohorte1. Bpera' en "uenas cuentas' como contrapeso de la parcialidad o"ligada de los ensa os con grupo control. :ada impide' desde luego' %ue tam"in consistan en comparar grupos seleccionados "a#o una caracterstica diferencial. Tpicamente se trata de comparar' a lo largo del tiempo' la e$olucin un grupo de %uienes (an reci"ido un procedimiento con otro %ue no lo (a reci"ido. Una $enta#a (a"itual 2pero no necesaria3 de estos estudios es %ue se trata de o"ser$ar casos %ue a no se encuentran en condiciones e,perimentales' en las %ue el efecto place"o por tanto puede considerarse como disminuido o menor. Btra $enta#a' %ue desgraciadamente tampoco es necesaria' es %ue se prestan m!s para (acer consideraciones am"ientales' %ue apunten a esta"lecer de un modo m!s glo"al todos los efectos' sean 0primarios1 o 0secundarios1. Es a tra$s de estudios de este tipo' a la larga' %ue se (a llegado a esta"lecer en una enorme $ariedad de f!rmacos %ue los llamados efectos 0secundarios1 no lo eran en a"soluto' podan cam"iar dram!ticamente el "alance entre costos "eneficios %ue en el corto plazo pareca fa$ora"le a otro' %ue slo en el largo plazo se muestra como desastroso. El gran terri"le defecto' ine$ita"le' de los estudios de co(orte' por supuesto' es %ue slo constatan da6os a posteriori. Cientos de miles de pacientes psi%ui!tricos' sometidos a los procedimientos 15

teraputicos m!s in$erosmiles' resultan re$elados para la ciencia %ue deca a udarlos slo a tra$s de este procedimiento' tr!gicamente tardo. El otro medio de in$estigacin mdica %ue se considera est!ndar es el meta an9lisis. En este caso se trata' en principio' de comparar ensa os clnicos (ec(os so"re un mismo o"#eti$o' con la aplicacin de un mismo procedimiento' o de procedimientos similares %ue se sustentan en una misma "ase terica. El asunto es constatar si los ensa os con$ergen so"re un mismo resultado. Esto tiene su fundamento en una regla metodolgica "!sica) se considera %ue una (iptesis es m!s fia"le si est! respaldada por prue"as distintas e independientes. /os meta an!lisis (acen' como en un mosaico de fotografas' lo %ue los estudios de co(orte (acen en un registro %ue es an!logo a una pelcula. /os meta an!lisis permiten no slo apo ar o de"ilitar las (iptesis en #uego en los ensa os clnicos %ue se (acen respecto de un tema determinado' sino tam"in e$aluar la direccin general de la in$estigacin al respecto. Con los informes de in$estigacin a la $ista se pueden configurar las tendencias predominantes en un campo' a la $ez e$aluar su ,ito relati$o. Se puede e$aluar la $ia"ilidad de una lnea de in$estigacin comparar lneas de in$estigacin distintas entre s. En los casos en %ue los procedimientos supuestos puestos a prue"a son seme#antes o pueden ser directamente comparados' un meta an!lisis puede ampliar la "ase emprica de un cierto resultado' tanto en el n7mero de caso como en el de las circunstancias en %ue (a sido o"tenido. El defecto' por supuesto' respecto de los destinatarios es' nue$amente' %ue es a posteriori. /a validacin del sa"er m7dico' cu os mtodos est!ndar (e descrito de manera sumaria a%u' no es' ni puede ser' sino un paso en la aceptacin de ese sa"er en la pr!ctica clnica real. +e acuerdo con la idea' %ue (e e,puesto antes' de un uso defensi$o del mtodo cientfico' estas normas est!ndares de $alidez son slo un mnimo. Esto es algo %ue cual%uier mdico de ca"ecera sa"e cotidianamente ' en trminos gremiales' implica una tensin permanente entre los in$estigadores mdicos los mdicos %ue e#ercen la profesin directamente. En general' un "uen mdico usa los resultados de la in$estigacin' por mu confia"les %ue parezcan en su conte,to e,perimental' slo como una (iptesis %ue' aun con ese respaldo de"e ser pro"ada caso a caso. Es por esto %ue la determinacin estadstica de los factores de riesgo' a tra$s de estudios de co(orte' le resulta m!s significati$a %ue los ensa os clnicos (ec(os con grupo control. Pero' es por eso tam"in' %ue incluso esos factores de riesgo de"en ser actualizados en los conte,tos casos particulares %ue se dan en la clnica real. El c!lculo de costos "eneficios %ue se (ace en conte,tos e,perimentales puede ser significati$amente distinto del %ue podra (acer una persona com7n' %ue puede actuar de manera so"erana en su $ida diaria. Esto se puede resumir as la validacin del sa"er m7dico no equivale, ni de"e equivaler a su valoracin. Pero esta es la sa"idura' la prudencia' %ue #ustamente faltan en dos actores centrales del gremio. /os mdicos %ue usan el me#oramiento de la salud prioritariamente como una forma de lucro. los psi%uiatras de orientacin mdica.

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