PATOLOGIA PERIODONTAL - DP-321, FOP/UNICAMP REAS DE SEMIOLOGIA E PATOLOGIA

19

DISTRBIOS SISTMICOS E O PERIODONTO Numerosas doenas sistmicas ou efeitos colaterais de drogas se refletem no periodonto, tanto por manifestao direta como por reao inflamatria modificada em relao placa. No ltimo caso, os sintomas so relacionados placa mas no induzidos por ela. Exemplo tpico da primeira categoria a gengivite por lquen plano erosivo e, da ltima categoria, a expanso modificada de gengivite durante a gravidez. Fibromatose gengival Fibromatose gengival pode ocorrer como tal, ou em conjunto com outras anormalidades, como deficincia mental, hipertricose e surdez. freqentemente herdada autossomicamente (dominante ou recessiva). O aumento gengival generalizado e pode causar retardar a erupo dental. Pseudobolsas podem tornar-se inflamadas e secundariamente levar a colapso periodontal. Alm de um aumento dos componentes tanto celulares quanto extracelulares da lmina prpria, a histologia no revela nada especfico. J que o diagnstico diferencial com alguns distrbios genticos de acmulo metablico, que tambm podem causar aumento gengival, pode ser difcil, um exame histopatolgico deve ser realizado. Exemplos de tais distrbios metablicos no raramente so angioceratoma difuso do corpo (doena de Fabry, que aparece durante a infncia e caracterizada por telangiectasias) e sndrome de Hurler (freqentemente no sobrevive infncia; crescimento gengival na maioria das vezes secundrio inflamao gengival). O tratamento, que consiste em gengivectomia ou, quando muito extensivo, em remoo de um colarinho e reposicionamento apical do retalho, no deve ser adotado antes de o distrbio gentico ser completamente identificado atravs de consultas com o mdico da famlia ou especialista. Tumor de clulas granulares gengival A eplide congnita do recm-nascido uma variante do mioblastoma de clulas granulares. a semelhana histolgica com clulas musculares que leva a esse termo, enquanto a leso provavelmente se origina dos pericitos. Por isso, o termo genrico tumor de clulas granulares foi mantido. O tumor de clulas granulares gengival normalmente encontrado em mulheres e aparece como eplide localizada na gengiva vestibular da maxila. O tumor deve ser removido devido ao seu crescimento lento ou por perturbar durante a alimentao ou em virtude de profuso sangramento. Se for relativamente assintomtico, pode-se esperar por uma possvel regresso espontnea. De fato, a resseco, em pacientes to jovens, pode necessitar do uso da narcose. A maioria das eplides encontradas no congnita. Hemangiomas e linfangiomas vasculares Estes hamartomas vasculares ocorrem com relativa freqncia em tecidos periodontais. mas tambm em outras localizaes orais e periorais. Entretanto, algumas vezes eles so componentes de uma sndrome generalizada, sendo as mais conhecidas a de Sturge-Weber (angiomatose encefalotrigeminal) com hemangiomas hemifaciais que tambm envolvem as estruturas intracranianas onde mineralizaes so freqentemente detectadas nas radiografias. Retardamento mental e epilepsia so freqentemente associados a essa sndrome. Enquanto o hemangioma facial est normalmente confinado rea do trigmeo, o aumento gengival. que ocorre com maior freqncia na maxila, cruza a linha mediana. Quando a leso cresce e h o medo de hemorragias, obliterao das lacunas ou resseco deve ser cuidadosamente considerada em ambiente hospitalar especializado. Sndrome de Fabry ou angioceratoma difuso do corpo uma sndrome hereditria ligada ao sexo que leva a um acmulo de lipdio com base em uma deficincia de alfagalactosidase. Revela-se atravs de capilares dilatados nos tecidos subepiteliais superficiais. A prpria ctis

PATOLOGIA PERIODONTAL - DP-321, FOP/UNICAMP REAS DE SEMIOLOGIA E PATOLOGIA

20

fica hipercerattica e pequenas leses vermelhas aparecem principalmente nos membros inferiores e no escroto durante a puberdade. Esses sintomas so acompanhados ou precedidos por dor nas extremidades (pontas dos dedos durante exposio ao frio ou hipertermia como febre ou aps exerccio violento). A doena leva, quando completamente manifestada, morte prematura por complicaes renais ou cardiopulmonares. Periodontalmente, manifesta-se como pequenos tumores gengivais de aparncia negra-azulada, onde depsitos de lipdios so evidentes em nvel de microscopia eletrnica. Diagnstico diferencial com tatuagem de amlgama no difcil. Quando for esteticamente incmoda, ou quando o diagnstico estiver bem estabelecido, a resseco superficial dos tumores pode ser adotada com anestesia local. Ehlers-Danlos Este gene herdado de forma autossmica dominante leva a uma anomalia do colgeno que se revela como fragilidade de pele, mucosas, vasos e frouxido das articulaes. Tanto a gengiva quanto a mucosa alveolar so caracterizadas por lesionamento fcil e cicatrizaes por segunda inteno e a sutura muito difcil. Alguns tipos dessa sndrome mostram uma periodontite agressiva. O tratamento periodontal consiste em regime de higiene oral meticulosamente no traumtico e tratamento cirrgico profissional regular. As extraes so, como esperado, acompanhadas por sangramento em profuso. Epidermlise bolhosa Deve ser feita uma distino entre as formas simples e distrfica e, nesta ltima, entre os tipos dominante e recessivo (morte prematura). A doena caracterizada por bolhas na pele e intra-orais que se rompem e deixam cicatrizes. A ltima, algumas vezes limita a abertura da boca. As bolhas so causadas no nascimento pelo menor trauma. O pano de fundo patolgico a ausncia de fibrilas de ancoragem do epitlio com a lmina basal. Esfcelos so freqentemente encontrados na gengiva por restos de epitlio separados aps a formao das bolhas. Como tratamento sistmico, tem sido testada difenilhidantona por causa de seu efeito anticolagenase. Do ponto de vista periodontal, uma higiene oral no-traumtica (escovao bem suave, antispticos) essencial. Para evitar fatores de reteno causados por anomalias de esmalte presentes na forma recessiva, aplicaes de fluoreto so necessrias. Controles periodontais muito regulares so necessrios. Extraes so de fato traumticas e mesmo intubao para a narcose pode ser um desafio. Hiperceratose palmo-plantar (sndrome de Papillon-Lefvre) Este distrbio congnito raro (1/4.000.000) afeta a pele das solas e palmas, em uma idade de dois a quatro anos. Aps um perodo eritematoso, ocorre hiperceratose. Concomitantemente, uma rpida destruio periodontal ocorre durante a dentio decdua. Aps exfoliao, a gengiva tem uma aparncia normal. A causa da rpida destruio periodontal permanece sujeita a debate, embora alguns tenham levantado a hiptese de uma maior susceptibilidade a infeces devido a um defeito fagoctico. Rigoroso controle de placa e um controle mecnico profissional da placa subgengival parecem retardar a perda dos dentes. Extrao de todos os dentes da dentio mista seguida por cuidado periodontal rigoroso tem mantido a dentio secundria nas reas laterais. Isso implica o benefcio de um estgio de desinfeco de toda a boca. Hipofosfatasia Hipofosfatasia um trao hereditrio autossmico (algumas vezes dominante) recessivo que resulta em uma deficincia de fosfatase alcalina e subseqentemente se revela por mineralizao ssea anormal. A ausncia de cemento radicular normal e o ligamento periodontal pobremente organizado levam perda prematura das denties decdua e permanente. O osso alveolar mostra reas mais radiotransparentes que se devem quantidade de material sseo defeituoso

PATOLOGIA PERIODONTAL - DP-321, FOP/UNICAMP REAS DE SEMIOLOGIA E PATOLOGIA

21

metabolizado. A maior susceptibilidade infeco que caracteriza esses pacientes tambm desempenha um papel na destruio periodontal. O diagnstico das formas brandas, que no so acompanhadas por malformaes esquelticas graves, pode ser posto sob suspeita na presena de exfoliao inexplicvel dos dentes incisivos e primeiro molar, mas deve ser confirmado atravs de reteno urinria de fosfoetanolarnina, que nas vezes no pode ser detectada. Nenhum tratamento especfico est disponvel. Cuidado periodontal de apoio pode limitar a sintomatologia local. Papillon-Lefvre Hipercemose palmo-plantar (sndrome de Papillon-Lefvre) tem sido associada por alguns pesquisadores a distrbios fagocticos, enquanto outros relatos parecem indicar o contrrio. Essa disfuno poderia explicar a rpida destruio periodontal que aparece logo aps a erupo dos dentes decduos e permanentes. Chediak-Higachi Esta doena autossmica recessiva causa um defeito lisossmico que leva s anomalias das clulas sangneas e disfuno de neutrfilos. A susceptibilidade a infeces, embora as imunidades humoral e celular estejam normais, leva morte prematura (freqentemente antes dos cinco anos de idade). As chances de encontrar um paciente com esta sndrome so extremamente raras, mas como ela ilustra o papel importante do sistema imune especfico na periodontite, a sndrome de Chediak-Higachi freqentemente citada na literatura periodontal. A doena se revela periodontalmente atravs de gengivite grave e uma rpida perda de insero, levando exfoliao dos dentes. Sndrome de Down Esta trissomia autossmica hereditria do cromossomo 21 caracterizada por uma microcefalia que se torna mais visvel com a idade. A proeminncia frontal e o epicanto mesial so os aspectos caractersticos. O ltimo e as plpebras oblquas contribuem para a aparncia mongolide. Tem uma incidncia de 1/700. A longevidade freqentemente limitada por causa das infeces intercorrentes, mas o progresso da medicina prolongou a sobrevivncia de alguns indivduos at a idade de 40 anos ou mais. Periodontalmente, tanto a dentio decdua quanto a permanente so afetadas por uma inflamao rpida e grave em mais da metade dos pacientes. H defeitos de quintiotaxia e morte intracelular de polimorfonucleares e outros fagcitos, que explicam a alta incidncia de bolsa e perda ssea marginal. De fato, a flora no diferente daquela de irmos, enquanto o colapso periodontal mais pronunciado que o de irmos ou de pacientes mentalmente retardados comparados. Higiene oral meticulosa e desinfeces profissionais regulares podem retardar o colapso periodontal. Sndrome da deficincia de adeso de leuccitos Esta sndrome autossmica recessiva rara implica uma deficincia na expresso de adesinas que desempenham um papel essencial na resposta imune. A rpida destruio periodontal proeminente. Gengivite herptica Infeces pelo herpes simples 1 so bastante comuns. Herpes simples um vrus de DNA de baixa infecciosidade. Aps penetrar na mucosa oral, viaja ao longo dos dendritos para alcanar o gnglio trigmeo, onde pode permanecer latente por anos. O vrus tambm foi isolado em locais extraneurais como a gengiva. A infeco primria ocorre, na maioria das vezes, antes da adolescncia. Quando um beb infectado, freqentemente diagnosticado erroneamente como nascimento de dentes, mas a infeco primria tambm pode permanecer assintomtica.

PATOLOGIA PERIODONTAL - DP-321, FOP/UNICAMP REAS DE SEMIOLOGIA E PATOLOGIA

22

Com a melhoria das condies de higiene, infeces primrias ocorrem cada vez mais na idade adulta. A infeco primria caracterizada por febre, mal-estar e adenopatias nas reas paratraqueais. Na cavidade bucal, gengivoestomatite generalizada se desenvolve com ulceras puntiformes na gengiva que tendem a se tornar coalescentes e cercadas por uma gengiva eritematosa. A cura ocorre espontaneamente sem deixar cicatriz aps uma ou duas semanas. Durante esse perodo, a dor pode tornar a alimentao difcil. Recorrncias so provocadas por uma grande variedade de fatores, tais como trauma, exposio a ultravioleta e febre. Infeces recorrentes geralmente ocorrem mais de uma vez por ano, a maioria na borda do vermelho labial. O diagnstico laboratorial consiste em ttulos maiores de anticorpos; que so observados apenas durante a infeco primria (mas continuam elevados o resto da vida) ou exame histolgico das raspagens da lcera gengival. O ltimo revela clulas epiteliais gigantes multinucleadas, corpos de incluso intracelulares e cromatina marginal. Cultura do vrus implica inoculao fresca, o que significa que o paciente deve ser levado a um laboratrio especializado. Mesmo assim, apenas culturas positivas devem ser consideradas, j que falsos resultados negativos ocorrem com freqncia. O tratamento da gengivite herptica consiste em remoo mecnica profissional no traumtica da placa para limitar a sobreinfeco bacteriana das ulceraes. Em casos graves, o uso de aciclovir (200mg quatro vezes ao dia durante quatro dias) deve ser considerado. H uma preocupao crescente em relao resistncia ao Aciclovir. Herpes zoster Reativao da infeco pelo herpes zoster (anos aps a infeco primria, chamada varicela ou catapora) normalmente afeta os gnglios torcicos e chamada de herpes serpiginoso. Algumas vezes, afeta um ou dois ramos homolaterais do gnglio trigmeo, o que leva ao herpes zoster intra-oral. Quando a diviso maxilar do nervo trigmeo afetada, as leses podem aparecer na gengiva palatina, estritamente de forma unilateral, como numerosas vesculas ou ulceraes pequenas cercadas por uma rea eritematosa. Vesculas e bolhas com freqncia se transformam rapidamente em lcera na boca devido ao trauma. Embora as leses sejam muito dolorosas, a cura ocorre dentro de poucos dias. O tratamento consiste em uma dieta leve ou de lquidos, remoo no-traumtica da placa e bochechos de clorexidina diluda. Uma imunodepresso deve sempre ser posta sob suspeita. Nesse ltimo tipo de paciente, um rpido colapso periodontal com necrose do osso alveolar tem sido observado. Papilomavrus humano Papilomavrus humano consiste em uma grande variedade de vrus de DNA que so epiteliotrpicos. Eles podem causar papiloma de clulas escamosas oral (comum), verruga vulgar (mais ou menos comum), condiloma acuminado (raro) ou hiperplasia epitelial focal (rara), condies normalmente localizadas na gengiva. Pacientes imunocomprometidos tm uma propenso para esses tipos de infeces orais. Clinicamente, essas entidades parecem crescimentos exofticos, verrugas ou leses semelhantes a couve-flor. Transmisses dedo-oral ou genital-oral so normalmente consideradas a principal causa de infeco. Histologicamente, de acordo com a doena, h pequenas diferenas em um epitlio hiperplsico com mais ou menos acantose e hiperparaqueratose. As leses so benignas, mas alguns papilomavrus humanos de alto risco tambm tem sido detectados em leses malignas. Deve-se ter em mente que esses vrus so comumente detectados em carcinoma de clulas escamosas oral, mas sua incidncia no muito maior que em tecido oral normal. Exciso cuidadosa de todas as leses o tratamento escolhido e deve prevenir recorrncia. Vrus da Imunodeficincia humana O vrus (tanto o HIV 1 quanto o HIV 2) transmitido atravs de contato sexual ou transfuso de sangue. A latncia dos sintomas clnicos da doena associada AIDS pode

PATOLOGIA PERIODONTAL - DP-321, FOP/UNICAMP REAS DE SEMIOLOGIA E PATOLOGIA

23

alcanar 10 anos ou mais. Grande variedade de sintomas pode ser associada afinidade do vrus de penetrar diferentes linhagens celulares. Tambm leva reduo de clulas-T auxiliares. A contagem de clulas CD4+ at usada como indicador do grau de evoluo da doena. Por causa da deficincia na imunidade mediada por clulas, podem ocorrer neoplasmas (sarcoma de Kaposi) e infeces oportunistas. Os sintomas periodontais freqentemente comeam com uma gengivite eritematosa intensa. Quando a contagem de clulas-T auxiliares posteriormente reduzida, pode ocorrer gengivite necrosante e, finalmente, periodontite necrosante com formao de seqestros de osso alveolar. Herpes e infeces por Candida, alm de ulceraes orais recorrentes maiores, tambm so caractersticas proeminentes. Sarcoma de Kaposi pode afetar a gengiva em pacientes AIDS. O tumor de fato uma variao de angiossarcoma, que invadir o processo alveolar subjacente. Bipsia deve ser realizada em caso de dvida diagnstica. Os sintomas periodontais freqentemente precedem os outros sintomas clnicos da AIDS e sua incidncia tem alto valor indicativo para a contagem de clulas CD4+. Em virtude da noinvasividade do exame periodontal, seu papel na avaliao clnica da doena no pode ser subestimado. Tratamento local depende dos sintomas. Infeces herpticas so tratadas com Aciclovir. Verrugas causadas por papilomavrus so removidas por cirurgia ou laser de CO2. Lquen plano Doena mucocutnea relativamente comum (incidncia de 1 %) tem sido associada a vrios agentes etiolgicos e precipitadores, mas o fator comum uma reao imune mediada por clula no epitlio. Leses de pele so caracterizadas por ppulas vermelhas com estrias brancas (as estrias de Wickham) no topo. Prurido pode ocorrer. Os locais mais comuns so as reas flexoras dos braos, as coxas e o pescoo. A grande maioria dos casos de leses da pele desaparece espontaneamente aps alguns meses, o que contrasta radicalmente com as leses bucais, que permanecem por anos. O lquen plano oral ocorre em cerca de metade dos pacientes com leses de pele, mas tambm pode ocorrer de uma forma isolada. Seis formas clnicas so citadas: reticular (semelhante a lao, bem mais freqente), papular, em placa (difcil de ser distinta de leucoplasia), atrfica (afeta com maior freqncia a gengiva, pode evoluir para erosiva), erosiva (forma gengival comum, freqentemente chamada de gengivite descamativa) e bolhosa. Alguns pacientes reclamam de prurido ou boca seca. No tipo atrfico e, definitivamente, no tipo erosivo, h dor. Diagnstico diferencial com trauma de escovao na gengivite descamativa pode ser importante. A histopatologia caracterizada por um infiltrado de linfcitos semelhante a feixe no estroma subepitelial, degenerao em liquefao de partes da camada de clulas basais e cavilhas interpapilares semelhantes a serrote. O prprio epitlio caracterizado por hiperorto ou hiperparaqueratose. A imunofluorescncia (que implica o transporte rpido de uma amostra mida e fresca) pode revelar adeso de imunoglobulina em clulas epiteliais basais degeneradas (os chamados corpos de Civatte). O tratamento definitivamente consistir em tranqilizar o paciente, j que muitas vezes cancerofobia desenvolvida (as leses da pele desaparecem e as leses no periodonto persistem). Alm disso, lquen plano tem sido freqentemente associado a estresse psicolgico. Quando ocorrer dor (tipo erosivo), corticides locais devem ser prescritos diariamente durante algumas semanas. Remoo meticulosa no-traumtica da placa tambm til para facilitar a reepitelizao. Penfigide bolhoso benigno Esta doena auto-imune de etiologia desconhecida predomina entre mulheres na menopausa. A etiologia permanece sujeita a debate; alguns pesquisadores sugeriram anticorpos formados contra a membrana basal, outros, um antgeno anormal associado membrana basal. A forma mais comum o penfigide bolhoso benigno onde um tero dos pacientes desenvolve leses bolhosas da mucosa oral. A menos comum, penfigide da membrana mucosa benigno, leva sistematicamente a sintomas intra-orais, que freqentemente aparecem ss ou antes que as

PATOLOGIA PERIODONTAL - DP-321, FOP/UNICAMP REAS DE SEMIOLOGIA E PATOLOGIA

24

leses afetem a pele ou as conjuntivas. Logo, a ltima forma ser encontrada com maior freqncia durante o exame intra-oral. Com freqncia, inicia-se primeiramente na cavidade oral e pode expressar-se como gengivite intensa, algumas vezes com leses bolhosas. As ltimas aparecem rapidamente aps trauma, por exemplo, durante o curso de uma limpeza profissional da cavidade oral. Elas somem aps poucos dias sem deixar cicatriz. A gengivite, como sempre quando no relacionada a placa, se estende por toda a largura gengival e assimtrica, o que significa que sua intensidade varia muito de acordo com a localizao na boca. A gengiva freqentemente est edematosa (edema depressvel) e o sinal de Nikolski (formao de bolhas durante a frico da gengiva) positivo. O diagnstico diferencial com pnfigo importante e a bipsia obrigatria. Esta revela uma formao de bolha subepitelial ou os restos das bordas das bolhas rompidas. Uma vez que ulcerao est presente, a leso se torna atpica. Logo importante dar ao patologista uma faixa grande de gengiva normal juntamente com a leso, para que possa observar a formao da bolha em estado inicial. A terapia local consiste em remoo no-traumtica profissional da placa e enxges dirios com clorexidina (se no for doloroso), e uso de corticide local noite e, algumas vezes, aps o caf da manh. Pnfigo H vrias formas clnicas de pnfigo, mas diferenciao entre as mesmas no ser discutida neste captulo. A etiologia permanece desconhecida, mas evidente que autoanticorpos so produzidos contra o epitlio. Essa doena pode ser fatal, embora a teraputica com corticide sistmico resolva a maioria dos casos. As leses de pele so bolhas, que freqentemente infeccionam secundariamente. A condio geral do paciente geralmente no satisfatria. As leses intra-orais so as primeiras a aparecer na maioria dos casos e freqentemente h ulceraes superficiais irregulares da gengiva e mucosa. Uma vez que a formao de bolha est localizada na camada de clulas espinhosas, as chances; de ver uma bolha sobreviver intra-oralmente so ainda menores que no penfigide benigno de mucosas. Realizar a bipsia com brevidade essencial para que se encaminhe o paciente ao tratamento mdico em tempo hbil. A histopatologia revela acantlise tpica. Tratamento local consiste em aplicao de corticide duas vezes ao dia e delicado controle de placa e limpeza profissional. Eritema multiforme Esta doena dermatolgica tambm tem etiologia desconhecida embora seja freqentemente associada ingesto de certas drogas que possam causar uma reao alrgica. Mais recentemente, o papel do vrus latente do herpes simples nas clulas epiteliais tem sido posto sob suspeita. A forma que leva s leses orais e oculares, alm das leses em forma de alvo tpicas na pele (uma vescula cercada por um balo vermelho), tambm chamada de sndrome de Stevens-Johnson. O diagnstico diferencial com sndrome de Reiter e sndrome de Behet no fcil do ponto de vista clnico. Recorrncias podem ocorrer. As leses so precedidas por um mal-estar geral. Embora stios periodontais no sejam os mais freqentes quando surgem leses orais, algumas vezes eles podem ser problemticos para o diagnstico diferencial. As ulceraes crostosas, bastante comuns da borda do vermelho dos lbios, so indicadoras de eritema multiforme. As ulceraes nas mucosas podem levar de 1 a 2 semanas para desaparecer e so muito dolorosas. Como qualquer ulcerao intra-oral, controle de placa e limpeza profissional so essenciais. A aplicao local de corticide clssica para as formas induzidas por drogas. Doena de Crohn Doena de Crohn caracterizada por um infiltrado granulomatoso crnico da parede das ltimas alas ileais, mas qualquer parte do trato gastrintestinal pode ser afetada. A cavidade oral parte do trato gastrintestinal, logo, no causa surpresa o fato de a doena de Crohn poder

PATOLOGIA PERIODONTAL - DP-321, FOP/UNICAMP REAS DE SEMIOLOGIA E PATOLOGIA

25

ocorrer desde o reto at a gengiva. Embora o nmero de relatos de leses no periodonto seja limitado, isso provavelmente est relacionado tradio de muitos clnicos de se satisfazerem com o termo leses aftosas para qualquer doena ulcerativa da gengiva. Essas leses possuem uma semelhana impressionante com as do trato intestinal: ulceraes longas irregulares com bordas elevadas com uma aparncia de pedras arredondadas. Normalmente, as leses periodontais aparecem depois de o diagnstico intestinal ter sido feito, mas s vezes o periodontista. o primeiro a suspeitar. Exacerbaes das leses orais aparecem paralelamente com as do intestino. Um risco maior de destruio periodontal associado funo defeituosa dos neutrfilos tem sido relatado. O tratamento local consiste em aplicao de corticide uma ou duas vezes por dia, durante exacerbaes dolorosas, e, obviamente, uma desinfeco completa da cavidade oral. Aumentos gengivais induzidos por drogas Vrias drogas, que tm em comum o fato de inibir a absoro celular de clcio (o ltimo sendo essencial para ATPase intracelular funcionar), levam a uma incidncia varivel de crescimento da gengiva, mais ou menos relacionada dosagem e quantidade de placa. Dilantin A incidncia de aumento gengival subseqente ingesto desta droga antiepiltica (dilantin) varia de 3 a 65%. Esta grande variao provavelmente se deve diferena de regimes de higiene oral, mas o nvel srico da difenil-hidantoina tambm desempenha um papel importante. A fsiopatologia ainda desconhecida; uma seleo de sub populaes de fibroblastos que levam a uma produo aumentada de colgeno tem sido sugerida. O crescimento gengival comea depois de 2-3 meses e caracterizado pelo aumento do epitlio e do estroma gengival. No ltimo h um aumento tanto dos componentes celulares quanto acelulares. Pode ser prevenido principalmente por um rigoroso controle de placa. Uma vez que a leso est instalada e no retrocede, uma diminuio da dosagem da droga no til. O tratamento apropriado , aps controle profissional de placa adequado, realizar gengivectomia para lidar com as queixas estticas e, algumas vezes, funcionais. Quando o crescimento extensivo, prefere-se adelgaar o retalho mucoperisteo, para que no se obtenha uma superfcie muito grande de estroma desnudo. Ciclosporina Esta droga imunosupressiva (que reduz a produo de linfocinas) comumente usada aps transplante de rgos para prevenir a rejeio do alotransplante. Agora, tambm usada para lidar com doenas auto-imunes como artrite reumatide ou diabete tipo I. Sua ao baseada no bloqueio dos canais de clcio das clulas-T auxiliares e clulas exterminadoras naturais. Isso leva a um acmulo de colgeno e protenas no-colagenosas, mas os resultados permanecem contraditrios. Isso se reflete em nvel da gengiva por acantose e hipertrofia do estroma. A incidncia varia de 10 a 70%. O grau de inflamao varia consideravelmente. A incidncia do aumento gengival depende da dosagem de ciclosporina, o que explica por que ocorre mais dramaticamente em transplantes de fgado do que nos de rim. Embora um controle de placa rigoroso reduza a inflamao e o edema concomitante, ele no previne o crescimento. O grau de crescimento tambm parece estar relacionado dosagem. O tratamento comparvel ao da difenil-hidantona. Cirurgia no deve ser realizada sem consulta adequada a um mdico. Nifedipina, Verapamil Estas drogas anti-hipertensivas, que tambm so usadas para espasmos coronrios (angina do peito), atuam bloqueando canais de clcio como a ciclosporina anteriormente mencionada. Elas tambm levam a uma incidncia varivel de crescimento gengival. No h

PATOLOGIA PERIODONTAL - DP-321, FOP/UNICAMP REAS DE SEMIOLOGIA E PATOLOGIA

26

provas de uma relao com os ndices de placa ou com o nvel srico ou concentraes gengivais. Por outro lado, a relao com o nvel srico da nifedipina est bem estabelecida e a reduo da dose (que no pode ser justificada apenas pelo aumento gengival) j leva a uma reduo do volume gengival aps cerca de duas semanas. Isso tambm ocorre com verapamil e drogas semelhantes. Diabete Este distrbio endcrino freqente (1% da populao) causado por insuficincia de insulina ou resistncia do tecido em relao mesma. Sintomas gerais de dependente de insulina ou diabete tipo I so polidipsia, poliria e, aps alguns anos, retinopatias, glomerulopatias e acrodistrofias, todos eles sendo resultado de angiopatia (espessamento da membrana basal). O diagnstico , na maioria das vezes, conhecido pelo paciente. Se houver dvidas, o paciente deve ser encaminhado a um especialista para um exame de tolerncia de glicose (o paciente bebe uma soluo de acar concentrado, aps ento os nveis de glicose do soro so medidos por cerca de trs horas). Manifestaes periodontais em pacientes com surgimento prematuro de diabete so sinais maiores de gengivite e periodontite para a mesma quantidade de placa quando contrastados a controles comparados, especialmente quando os nveis de glicose so pobremente controlados. Essa resposta modificada pode ser explicada pela diminuio da funo dos leuccitos polimorfonucleares e um aumento da funo de colagenase. Os tecidos gengivais tambm so afetados pela angiopatia. Tratamento periodontal deve envolver meticuloso controle de placa. Gravidez O hormnio sexual se desequilibra e aumenta durante a gravidez, afetando muitos rgos. Tanto os receptores de estrognio quanto os de progesterona foram reconhecidos na gengiva. Isto explica, entre outros fatores, a maior resposta gengival placa. Tambm h uma maior permeabilidade capilar gengival e, logo, um maior fluxo de lquido crevicular. Alm disso, a prpria composio bacteriana est modificada pelos nveis maiores de progesterona, que favorece o aumento de Prevorella intermedia. Logo a gengivite mais intensa durante a gravidez com tumefao interdental caracterstica e at mesmo crescimentos gengivais. Esses sintomas aparecem principalmente nas reas vestibulares. Alm dos sintomas gengivais, hipermobilidade dos dentes tambm ocorre at o 8 ms, aps o qual diminui, assim como os sintomas gengivais. A hiperelasticidade do ligamento periodontal acompanha a dos demais ligamentos durante a gravidez (a hiperelasticidade das articulaes sacroilacas relevante clinicamente para facilitar o nascimento da criana). O tratamento local consiste em um programa preventivo de higiene oral desde o incio da gravidez. Clorexidina ou outros agentes clnicos de controle de placa preferivelmente no devem ser usados; mesmo se o risco de causar uma alterao fetal forem remotos. Deve ser evitada qualquer interveno cirrgica que no for urgente. Puberdade Durante a puberdade, o desequilbrio hormonal pode causar uma reao gengival semelhante descrita anteriormente para gengivite da gravidez. Pode-se suspeitar de um controle de placa reduzido nessa idade mas, por outro lado, estudos com grupos de controle de placa comparados mostraram uma maior reao gengival placa. Instruo sobre higiene oral o tratamento escolhido. Insuficincia renal Quando, por causa de glomerulonefrite, diabete e outras doenas, os rins no realizam sua funo de filtragem satisfatoriamente, o nitrognio se acumula no soro. Pacientes sofrem de

PATOLOGIA PERIODONTAL - DP-321, FOP/UNICAMP REAS DE SEMIOLOGIA E PATOLOGIA

27

uremia, que caracterizada por cansao e, algumas vezes, sonolncia. A escassez de clulas sangneas explica a maior susceptibilidade a infeces e distrbios de hemostasia. O equilbrio sseo negativo e o hiperparatiroidismo secundrio podem ser revelados em diferentes localizaes do esqueleto. No apenas a gengiva e a mucosa alveolar mas tambm quase todas as mucosas bucais so afetadas. Estas ficam eritematosas e, algumas vezes, ulceradas. O eritema causado pela produo de amnia salivar devido ao alto nvel de uria. tpica a pseudomembrana acinzentada que pode cobrir a gengiva e deve ser distinguida de infeco secundria por Candida, freqentemente encontrada aps transplante renal. Esses sintomas e a xerostomia diminuem quando os nveis de uria so reduzidos por dilise. O tratamento periodontal consiste em facilitar o controle de placa, adicionando aos meios clssicos uma escova eltrica ou um irrigador pulsante com uma soluo de perxido de hidrognio a 2% do volume. Escorbuto Deficincia de vitamina C, o escorbuto, pode causar alteraes gengivais e periodontais. Hoje, raramente encontrado em pases industrializados, exceto entre recm-nascidos de famlias pobres, alcolatras e outros viciados em drogas, e pessoas idosas que vivem isoladas. Deficincia de vitamina C no s altera a estrutura do colgeno (a vitamina essencial para a hidroxilao de prolina), mas tambm altera a resposta local do hospedeiro. O diagnstico laboratorial envolve a determinao de cido ascrbico nos leuccitos. A contagem de clulas sangneas revela uma anemia normocrmica. Sintomas gerais revelam mal-estar, cansao, perda de peso e equimose (devido fragilidade dos vasos sangneos). Sintomas periodontais so gengivite assimtrica, sangramento subperisteo, lceras gengivais e petquias, mobilidade dos dentes, rpida formao de bolsas e exfoliao dos dentes. O tratamento sistmico consiste em suplementar a dieta com vitamina C. Localmente, controle profissional e qumico de placa essencial. Leucemia Existem vrios tipos diferentes de leucemia, todos caracterizados por malignidade de clulas brancas sangneas formando clulas-tronco, o que leva a um nmero maior de clulas na circulao. Pode envolver qualquer um dos subgrupos de clulas (leuccitos polimorfonucleares, linfcitos, moncitos), o que d doena em particular seu nome. Alm disso, de acordo com o grau de maturao, uma distino feita entre formas aguda e crnica de leucemias. As leucemias agudas podem ser linfocticas ou no linfocticas. Elas ocorrem com alguma raridade e os pacientes tm menos de 20 ou mais de 60 anos de idade. Leucemias crnicas so mielides (granulcitos) ou linfocticas, sendo as ltimas as mais comuns. Leucemias crnicas aparecem durante a idade adulta, normalmente aps os 40 anos de idade. Periodontalmente, ocorre tumefao generalizada da gengiva at a juno mucogengival. A tumefao se deve mais a inflamao produzida por placa, j que rigoroso controle de placa leva ao desaparecimento do aumento de volume. Infiltrao dos tecidos gengivais observada apenas em formas agudas e ainda mais especfica para leucemia monoctica aguda. Sangramento gengival freqente, j que o nmero de plaquetas reduzido, alm de ocorrerem outras anomalias de coagulao. A gengiva aparece plida em conseqncia da relativa reduo de clulas vermelhas sangneas. Ulceraes gengivais recorrentes so outros sintomas mais ou menos constantes em formas agudas. O tratamento periodontal envolve uma ntima cooperao entre o hematologista e outros especialistas para coordenar o tratamento do paciente. O nmero de clulas no sangue perifrico algumas vezes mostra variaes cclicas, e o tratamento local deve ocorrer durante fases favorveis para evitar complicaes. O tratamento consiste em limpeza profissional regular, feita de forma o menos traumtica possvel e, se necessrio, sob cobertura de antibitica.