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Jairnilson Silva Paim

Modelos de Atenção
e Vigilância da Saúde
(Texto retirado do livro:ROUQUAYROL,MZ & ALMEIDA
FILHO,N - Epidemiologia & Saúde, Rio de Janeiro,
MEDSI, 2003, 6 ed, p. 567-71)

Os sistemas de serviços de saúde são formados por cinco componentes fundamentais: (a)
prestação da atenção (modelo assistencial); (b) organização dos recursos; (c)
desenvolvimento de recursos de saúde (infraestrutura de recursos materiais, humanos e
tecnológicos); (d) apoio econômico (financiamento); (e) gestão (Kleczkowski et ai, 1984).
Representariam "áreas-problema" do sistema de serviços de saúde, isto é, áreas nas quais
se concentrariam os principais obstáculos identificados nesse sistema. Nesse sentido, esses
componentes podem ser reconhecidos como alvos de intervenções das políticas de saúde
para a superação dos problemas diagnosticados.
Durante a 8a Conferência Nacional de Saúde em 1986, os principais problemas
identificados no âmbito da prestação da atenção foram: desigualdade no acessso aos
serviços de saúde, inadequação dos serviços às necessidades, qualidade insatisfatória dos
serviços e ausência de integralidade das ações (CNS, 1987). A partir de então, diversas
iniciativas têm sido empreendidas em universidades e algumas instituições de saúde no
sentido de superar tais problemas e construir modelos de atenção mais coerentes com o
corpo doutrinário da Reforma Sanitária Brasileira.
' Este capítulo corresponde a uma versão revisada e ampliada dos Caps. 20 e 21 da 5a
edição de Epidemiologia & Saúde (Rouquayrol & Almeida Filho, 1999) A discussão sobre
modelos de atenção vem assumindo, progressivamente, certa relevância ao ponto de o tema
central da 10a Conferência Nacional de Saúde, em 1996, ter sido "SUS: constituindo um
modelo de atenção para a qualidade de vida" (CNS, 1996). Já na XI CNS, realizada em
2000, esta questão reaparece como um dos subtemas de discussão: "Modelos de atenção
voltados para a qualidade, efetividade, equidade e necessidades prioritárias de saúde"
(CNS, 2000).
Assim, o presente capítulo tem como objetivo sistematizar estudos e reflexões sobre os
modelos assistenciais vigentes, discutindo certas propostas alternativas voltadas para a
transformação do Sistema de Saúde no Brasil.

ASPECTOS CONCEITUAIS
Modelos assistenciais ou modelos de atenção têm sido definidos como combinações
tecnológicas utilizadas pela organização dos serviços de saúde em determinados espaços-
populações, incluindo ações sobre o ambiente, grupos populacionais, equipamentos
comunitários e usuários de diferentes unidades prestadoras de serviços de saúde com
distinta complexidade (postos, centros de saúde, hospitais etc.). Nesse sentido, não
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deveriam ser entendidos como um padrão nem exemplo. Modelo também não é uma forma
de organizar serviços de saúde nem um modo de administrar o sistema e os serviços de
saúde (Paim, 2002).
Assim, modelo de atenção é uma dada forma de combinar técnicas e tecnologias para
resolver problemas e atender necessidades de saúde individuais e coletivas. É uma razão de
ser, uma racionalidade, uma espécie de "lógica" que orienta a ação. E uma maneira de
organizar os meios de trabalho (saberes e instrumentos) utilizados nas práticas ou
processos de trabalho em saúde. Aponta para um determinado modo de dispor os meios
técnico-centíficos existentes para intervir sobre riscos e danos à saúde. Incorpora uma
"lógica" que orienta as intervenções técnicas sobre os problemas e necessidades de saúde,
constituindo um modo de intervenção em saúde. Corresponde, portanto, à dimensão
técnica das práticas de saúde.
No presente capítulo, modelos assistenciais, modelos de atenção ou modos de
intervenção em saúde são entendidos como combinações tecnológicas estruturadas em fun-
ção de problemas de saúde (danos e riscos) que compõem o perfil epidemiológico de uma
dada população e que expressam necessidades sociais de saúde, historicamente definidas.
Portanto, não se trata de normas ou exemplos a serem seguidos, mas sim de racionalidades
diversas que informam as intervenções em saúde (Paim, 2002).
Os modelos assistenciais podem estar voltados para a "demanda espontânea" (modelo
médico hegemônico) ou para necessidades de saúde (campanhas e programas especiais de
saúde pública). Desse modo, dois modelos convivem no Brasil de forma contraditória ou
complementar: o modelo médico-assistencial privatista e o modelo assistencial
"sanitarista".

MODELO MÉDICO-ASSISTENCIAL PRIVATISTA

O modelo médico-assistencial privatista é o mais conhecido e prestigiado, apesar de não
contemplar o conjunto dos problemas de saúde de toda a população. Predomina no Brasil,
estando voltado para os indivíduos que, na dependência do seu grau de conhecimento e/ou
sofrimento, procuram os serviços de saúde por "livre iniciativa". Conseqüentemente, os
indivíduos e os grupos populacionais que não percebam a existência de problemas de
saúde ou que não estejam alertas para as medidas de prevenção deixarão de ser alcançados
pelo sistema de saúde, já que não constituiriam uma "demanda espontânea".
Esse modelo assistencial reforça a atitude dos indivíduos de só procurarem os serviços
de saúde quando se sentem doentes. Nesse caso, as preocupações das instituições de saúde
restringem-se a manter em funcionamento uma dada oferta de atendimento. É a pressão
espontânea e desordenada da demanda que condiciona a organização de recursos para a
oferta. Outras vezes é a própria oferta, distorcida em relação às necessidades de saúde, que
determinaria o consumo de serviços médicos.
No Brasil, o modelo médico-assistencial privatista tem origens na assistência
filantrópica e na medicina liberal, é fortalecido com a expansão da previdência social e
consolida-se com a capitalização da medicina nas últimas décadas. Entretanto, esse modelo
assistencial que caracteriza a assistência médica individual não é exclusivo do setor
privado. Reproduz-se, também, no setor público dada a especificidade dessa assistência:
"relação sempre interindividual (privatizante e individualizante nesta direção), mas
coletivamente estruturada enquanto assistência; ato institucionalmente produzido, mas
individualmente operado na consulta direta ao médico; serviço público e coletivamente
oferecido, mas privada e individualmente acionado, na demanda 'espontânea' de cada
cidadão" (Schraiber, 1993).
Assim, o modelo médico-assistencial privatista, centrado na "demanda espontânea", está
presente na medicina liberal, nas cooperativas médicas, na medicina de grupo, no seguro-
saúde e, também, nos serviços públicos (hospitais, centros de saúde e laboratórios) quando
não se encontram organizados para atender às necessidades de uma população definida. E,
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então, predominantemente curativo, tende a prejudicar o atendimento integral ao paciente e

à comunidade, além de não se comprometer com o impacto sobre o nível de saúde da
população.
A forma de organização da produção de ações de saúde mais conhecida e difundida é,
portanto, a que busca atender aqueles que procuram por assistência médica e hospitalar em
serviços de urgência e emergência, ambulatórios, centros de saúde, consultórios, clínicas,
hospitais etc. Como essa forma de organização é incapaz de alterar, significativamente, os
níveis de saúde da população, as instituições públicas têm adotado de forma subalterna o
modelo assistencial "sanitarista", voltado para as necessidades de saúde, sentidas ou não,
que dá primazia às campanhas e aos programas especiais de Saúde Pública.

MODELO ASSISTENCIAL "SANITARISTA"

O modelo "sanitarista" corresponde à Saúde Pública institucionalizada no Brasil durante o
século XX, que tem enfrentado os problemas de saúde da população mediante campanhas
(vacinação, combate às epidemias, reidratação oral etc.) e programas especiais (controle
de tuberculose e da hanseníase, saúde da criança, saúde da mulher, saúde mental etc.).
Usualmente essas formas de intervenção não contemplam a totalidade da situação de
saúde, isto é, concentram sua atenção no controle de certos agravos ou em determinados
grupos supostamente em risco de adoecer ou morrer. Deixam de se preocupar com os
determinantes mais gerais da situação sanitária. Conseqüentemente, configuram um
modelo assistencial que não enfatiza a integralidade da atenção e não estimula a
descentralização na organização dos serviços.
As campanhas de Saúde Pública têm um caráter geralmente temporário, requerem uma
grande mobilização de recursos e dispõem de uma administração centralizada. Muitas
vezes aparentam uma operação militar visando ao combate de uma epidemia (cólera,
dengue etc.), ao controle de determinado agravo à saúde (acidente de trabalho), ou ao
esclarecimento e à informação da comunidade (AIDS). E como um trabalho de bombeiro,
tentando sempre "apagar incêndios".
As campanhas têm sido consideradas "um mal necessário" para enfrentar problemas de
saúde que a rede de serviços não conseguiu resolver através das suas atividades usuais. E o
caso, por exemplo, das campanhas de vacinação (pólio, sarampo etc.) e do controle da
dengue ou da meningite. Criam problemas na organização e na administração dos serviços
de saúde, pois desestruturam certas atividades de rotina nos períodos que antecedem e
sucedem a sua realização, além de apresentarem altos custos.
Os programas especiais de saúde pública dispõem geralmente de uma administração
única e vertical, de modo que atravessam instituições, estabelecimentos e serviços de saúde
de forma individualizada e desintegrada (Teixeira & Paim, 1990). Detêm um conjunto de
recursos (humanos, materiais e financeiros) e de atividades visando a objetivos bem
definidos. Apresentam um caráter mais permanente que as campanhas, mas, quando
geridos verticalmente, propiciam conflitos na ponta do sistema (centros de saúde, hospitais
e laboratórios) pelas dificuldades de integração com outras atividades dos serviços de
saúde. Assim, existem programas de controle de tuberculose ou de saúde da criança e da
mulher que muitas vezes não interagem com os programas e campanhas de imunização e
com as atividades de vigilância epidemiológica.
Muitos desses programas são substitutos de campanhas que se prolongaram, enquanto
outros constituem respostas pontuais a certas mudanças do perfil epidemiológico. O seu
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vínculo institucional tem origem basicamente no Ministério da Saúde, passando por

metamorfoses institucionais (Campanha de Erradicação da Malária, Departamento
Nacional de Endemias Rurais, Fundação SESP Superintendência de Campanhas de Saúde
Pública, Fundação Nacional de Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde etc.) e sendo
reproduzidos pelas secretarias estaduais e municipais de saúde.

RESPONDA:
1- Quais são os componentes fundamentais dos sistemas de serviços de saúde no Brasil?
2- Por que esses componentes são chamados de áreas-problema?
3- O que são problemas de saúde no âmbito da prestação da atenção?
4- Quais os principais problemas identificados na 8ª Conferência Nacional de Saúde
neste âmbito. Descreva-os.
5- Defina modelo assistencial.
6- Os modelos assistenciais são modelos de serviços de saúde? Por que?
7- Os modelos assistenciais são formas de organização de serviços de saúde? Por que?
8- Os modelos assistenciais são modos de administrar os serviços de saúde? Por que?
9- Explique o que são modelos assistenciais.
10- Quais são os nomes dos principais modelos assistenciais em prática no Brasil e para
onde eles se voltam?
11- Por que o modelo Médico Assistencial Privatista não consegue contemplar o conjunto
dos problemas de saúde da população?
12- Por que se diz que esse modelo está voltado para o indivíduo?
13- O que são serviços de saúde de livre iniciativa?
14- Defina demanda espontânea.
15- Por que esse modelo é de demanda espontânea?
16- Quando, nesse tipo de modelo, os indivíduos interagem com o sistema de saúde?
17- O que determina a oferta e o consumo dos serviços oferecidos?
18- De onde se origina esse modelo?
19- Por que esse modelo também ocorre fora do setor privado?
20- Onde o modelo Médico Assistencial Privatista está presente?
21- Quais suas características assistenciais?
22- Por que ele pode prejudicar o chamado atendimento integral?
23- Por que o modelo Médico Assistencial Privatista é incapaz de alterar as níveis de saúde
da população?
24- A que corresponde o modelo Sanitarista (Sanitarismo Campanhista)?
25- O que são Campanhas e Programas Especiais?
26- Porque esse modelo também não contempla a integralidade da atenção à saúde?
27- Por que se diz que Campanha é um trabalho der bombeiro e também um mal
necessário?
28- Como é a administração dos Programas especiais de saúde pública?
29- A que se destinam seus recursos e atividades?
30- O que quer dizer que esses programas são geridos verticalmente?
31- Por que eles geram conflitos?
32- Qual é a origem dos Programas especiais de saúde pública?
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