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Examens bactriologiques des liquides de ponction (liquides des sreuses infectes)

Plan du chapitre Contexte Objectifs Prlvement et transport Mthodes bactriologiques
1. Examen direct 2. Cultures 3. Interprtation des cultures

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1. 2. 3. 4.

Toutes les bactries doivent tre recherches, certaines plus spcifiquement : dans un liquide articulaire : N. gonorrhoeae ; dans un contexte darthrite septique la recherche de Borrelia burgdorferi par amplification gnique in vitro est envisager selon des procdures particulires.
Quelques exemples non limitatifs disolements possibles dans certaines infections Suppuration hpatique (souvent plurimicrobiennes) Enterobacteriaceae Anarobies Streptococcus milleri Staphylococcus aureus Enterococcus spp Pritonite primitive Streptococcus pneumoniae Escherichia coli Pritonite secondaire Enterobacteriaceae (perforation dorgane creux, Anarobies infections biliaires ou abcs) Enterococcus spp Ascite infecte Enterobacteriaceae (cirrhotique) Streptocoques Anarobies Enterococcus spp Suppuration intestinale Yersinia pseudotuberculosis Yersinia enterocolitica Salmonella spp. Streptococcus milleri Pritonite post-chirurgicale Enterobacteriaceae Enterococcus spp Anarobies Pleursie Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Anarobies Ostomylite de lenfant Staphylococcus aureus Ostomylite et spondylodiscite Staphylococcus aureus Enterobacteriaceae Pseudomonas aeruginosa Arthrite aigu Staphylococcus aureus Neisseria gonorrhoeae Enterobacteriaceae Streptococcus spp. Haemophilus influenzae Borrelia burgdorferi Pseudomonas aeruginosa Infection sur prothse Staphylococcus aureus articulaire (multirsistants) Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulase ngative Peptostreptococcus

1 Contexte
Linfection de liquides internes normalement striles amne souvent une morbidit et une mortalit leves. En consquence la mise en oeuvre de mthodes bactriologiques efficaces et performantes doit permettre lisolement et la caractrisation des espces bactriennes en cause afin de permettre une meilleure prise en charge thrapeutique du patient. Les bactries susceptibles dtre isoles dans ces liquides sont diverses et imprvisibles, elles appartiennent toutes les catgories bactriologiques : arobies, aro-anarobies facultatives, anarobies strictes. Ces bactries ne posent pas de difficults de culture, ces sites normalement striles peuvent tre infects par une ou plusieurs espces auxquelles il faut ajouter les mycobactries en recherche spcifique (mais qui nest pas envisage ici). La difficult principale rencontre est celle des bactries commensales (ou supposes telles) de la peau ou des muqueuses pouvant apparaitre comme des contaminations du prlvement mais dont il faudra discuter lorigine en fonction du contexte clinique et de la qualit du prlvement.

2 Objectifs
Il faut faire le diagnostic dune infection dans un site normalement strile ou dans lequel une infiltration a amen un panchement liquidien pouvant hberger des bactries susceptibles de sy multiplier. Les liquides internes concerns : 1. Liquide de ponction articulaire ou synoviale 2. Liquide pleural 3. Liquide pritonal 4. Liquide dascite 5. Liquide pricardique 6. Kyste (ex : kyste pilonidal)

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3 Prlvements et transport
Prlvements et transport Produit Liquides internes divers (liquide pricardique, pleural, abdominal, articulaire, ponctions diverses) Mode de prlvement Transport Commentaire Conditions anarobies : seringue < 30 mn Associer deux hmocultures sans bulle dair bouche strilement 20C ralises avant traitement et hermtiquement ( 3 ml). Ajouter un tube strile normal pour recherche de bactries arobies et un tube avec anticoagulant pour examen cytologique.

Pour la recherche de gonocoque, utiliser le milieu de Stuart glos. Pour ces liquides, les prlvements laide dcouvillons secs sont dconseiller formellement. Il faut obtenir une quantit de liquide suffisamment importante pour raliser lensemble des examens bactriologiques et disposer dun inoculum bactrien adquat car dans ces liquides, celui-ci peut tre faible au dpart de linfection. Il faut galement des prcautions dasepsie rigoureuse pour viter une contamination par la flore commensale cutanomuqueuse. On peut privilgier la culture seule en inoculant directement un flacon de type hmoculture (mthode qui ntait pas recommande jusqu prsent mais qui savre efficace lorsque le volume et la quantit de bactries sont faibles).

On pratiquera : Un ensemencement large dun bouillon de culture riche (type coeur-cervelle) incub en arobiose et observ journellement, conserv 37C, (4 jours en moyenne et pour les liquides articulaires 10 jours) ; Un ensemencement dun bouillon pour anarobies. Des isolements arobies sur : - glose au sang ; - milieu slectif pour bactries Gram ngatif ; - glose chocolat incube en atmosphre de CO2 35C (selon le contexte glose BCYE Legionella ; si corynformes lexamen direct: milieu au Tween) ; Un isolement en anarobiose sur glose au sang prrduit ; En fonction du contexte clinique (immunodprim, antcdents de tuberculose), milieu de Sabouraud pour levures, Aspergillus (incub entre 22C et 30C) et milieux de cultures pour Mycobacterium (conservs 8 semaines) et Nocardia (10 jours).
3- Interprtation des cultures

4 Mthodes bactriologiques
1- Examen direct

Il est important dans ces liquides prsums striles. Deux approches sont possibles : la quantit de liquide obtenu est faible (ou les ponctions de kystes) : raliser une coloration de Gram ; la quantit est suffisante : raliser une numration des lments figurs puis une formule aprs cytocentrifugation et coloration cytologique (pour les cellules non identifies : leur dtermination est du domaine de la cyto-pathologie) ; raliser une coloration de Gram.
2- Cultures

La centrifugation des liquides internes prsums striles est prconis par certains (1500 g x 30 min). Il ne faut nanmoins pas perdre de vue que cette centrifugation exposera le prlvement une action encore plus dramatique de loxygne (effet nfaste sur les anarobies) et augmente les manipulations au laboratoire (risques de contamination).

Il faut mettre en parallle le rsultat des cultures arobie et anarobie. Les milieux solides sont examins au bout de 24 et 48 heures. Les bouillons seront conservs. Le rsultat nest considr ngatif quau del du 10e jour en particulier pour les liquides de ponction articulaire. Pour les liquides articulaires, un rsultat positif est trs en faveur dune infection ; en revanche, un rsultat ngatif ne lexclut pas car il peut exister dans ce site des bactries en faible quantit, quiescentes ou non cultivables. Pour les autres prlvements, linterprtation est souvent plus aise. Dans tous ces sites, y compris dans le liquide pritonal o il peut y avoir un envahissement polymicrobien, lidentification de lensemble des espces bactriennes isoles est recommande.

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Toutefois, la prsence dune culture mixte (plus de 3 espces bactriennes, aucune ntant prdominante) amne discuter lidentification prcise de toutes les espces isoles et doit conduire une confrontation avec la clinique avant de poursuivre en conservant les isolements.
4- Sensibilit aux antibiotiques

Bibliographie Processing and interpretation of sterile body fluids in : Clinical Microbiology Procedures Handblook Vol. 1 - H.D. ISENBERG, A.S.M. Washington DC 1992. FLANDROIS J.P., CHOMARAT M. - Lexamen bactriologique des liquides de drainage non purulents In : Bactriologie Mdicale Pratique - Medsi/ Mc Graw - Hill, Paris ; 1988. MURRAY P.R. and coll. Manual of Clinical Microbiology. 6th ed. ASM Press, Washington DC 1995.

La dtermination systmatique de la CMI ou des CMIs des molcules utilises dans le traitement (telle que le recommande la nomenclature du 30 juillet 1997) semble excessive.

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