CONJUNTIVITIS BACTERIANA

CONJUNTIVITIS BACTERIANA / H10.3

I.

DEFINICIN
La conjuntivitis es la inflamacin de la conjuntiva, producida por diversas bacterias. Este cuadro vara de intensidad entre una hiperemia leve con lagrimeo hasta una conjuntivitis grave con quemosis y secrecin mucopurulenta abundante. 1

FISIOPATOLOGA
Frecuentemente, la conjuntivitis bacteriana es causada por inoculacin directa de una fuente exgena. Tambin puede resultar de la invasin y proliferacin de microorganismos endgenos posterior a una infeccin sistmica. Los estados de inmunodepresin contribuyen a la patogenia de la infeccin. Puede trasmitirse por autoinoculacin con las manos, trasmisin de secreciones del tracto genital, agua, aire o fmites.2,3 La alteracin de los mecanismos de defensa predispone el desarrollo de conjuntivitis. As mismo, la inflamacin conjuntival secundaria a alteraciones sistmicas, como el pnfigo, el sndrome de Stevens-Johnson y la conjuntivitis atpica, altera la flora bacteriana normal. Los primeros elementos de la infeccin ocular externa incluyen la adherencia microbiana, la invasin y la replicacin. Las protenas microbianas dirigen quimiotcticamente la migracin de los leucocitos. Sustancias mediadoras de la inflamacin del husped, como eicosanoides (prostaglandinas y leucotrienos), complemento y citoquinas atraen clulas inflamatorias adicionales. Las endotoxinas, liposacridos presentes en las bacterias gram negativas, pueden

activar la va alternativa del complemento e inducir quimiotaxis de los leucocitos y liberacin de enzimas lisosomales. Las exotoxinas microbianas degradan el colgeno estromal y los glicosaminoglicanos, rompen la membrana celular y activan la va de las quininas para aumentar la permeabilidad vascular. En algunos casos se asocia a hipertrofia de la capa linfoide del estroma (formacin de folculos), as como clulas inflamatorias, que incluyen neutrfilos, eosinfilos, basfilos, linfocitos y clulas plasmticas que a menudo indican la naturaleza del agente lesivo. Los daos al epitelio conjuntival producidos por el agente nocivo pueden progresar con edema epitelial, muerte celular y exfoliacin, membranas y pseudomembranas, hipertrofia epitelial o formacin de granulomas.1-4

II.

FRECUENCIA
En el Reino Unido se estima que la conjuntivitis bacteriana representa el 1% de las causas de consulta mdica2 . La conjuntivitis bacteriana representa el 5% de todas las conjuntivitis5. En Estados Unidos se estima que el 23% de conjuntivitis bacterianas ocurren en menores

de 2 aos de edad, 28% ocurren entre los 3 a 9 aos de edad, 13% ocurren entre 10 a 19
aos y 36% de los casos ocurren en los adultos.6,7 Los agentes patgenos predominantes varan en funcin de la edad del sujeto: Perodo neonatal: Se asocia sobretodo a Chlamydia trachomatis y a Neisseria gonorrhoeae.8 Si bien la oftalma purulenta gonoccica disminuy gracias a la profilaxis sistemtica mediante el mtodo de Cred (instilacin de nitrato de plata al 1%); la Chlamydia, resistente a esta profilaxis, ha tomado un papel preponderante, sobre todo en los pases en vas de desarrollo. En el nio: Predomina el Haemophilus influenzae, seguido de Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes y pneumoniae, y de la Branhamella catarrhalis. En el adulto: Predominan Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes y pneumoniae, y la Branhamella catarrhalis. Con menor frecuencia se hallan Pseudomonas sp. y enterobacterias, que suelen afectar a individuos inmunodeprimidos, con hospitalizacin prolongada, con irritacin ocular por productos cosmticos o usuarios de lentes de contacto. El Staphylococcus coagulasa negativo es habitualmente un componente normal de la flora conjuntival; sin embargo, algunas cepas pueden ser patgenas causando una blefaroconjuntivitis crnica.5,8-10

III.

ETIOLOGA
La siguiente tabla resume las causas de las conjuntivitis bacterianas.

TABLA 1: ETIOLOGA DE CONJUNTIVITIS BACTERIANA

Hiperaguda (purulenta) Neisseria gonorrhoeae Neisseria meningitidis Neisseria gonorrhoeae subespecie kochii Aguda (mucopurulenta) Streptococcus pneumoniae (clima templado) Haemophilus aegyptius (clima tropical) Subaguda Haemophilus influenzae (clima templado) Crnica (incluyendo blefaroconjuntivitis) Staphylococcus aureus Moraxella lacunata Otros tipos (aguda, subaguda y crnica) Estreptococos Moraxalla catarrhalis Coliformes Proteus sp. Corynebacterium diphtheriae Mycobacterium tuberculosis Por clamidias Trachoma (Chlamydia trachomatis serotipos A y C) Conjuntivitis de inclusin (Chlamydia trachomatis serotipos D y K) Linfogranuloma venereo (Chlamydia trachomatis serotipos L1 y L3) Garcia-Ferrer F, Schwab I, Shetlar D. Conjuctiva. En: Riordan-Eva P, Whitcher J, editores. Vaughan & Asbury's General Ophthalmology. 16 ed. Estados Unidos: McGraw-Hill; 2004.4 Modificado por Pablo Edgar Castillo Pascual.

IV.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Medio ambiente: regiones con clima tropical y templado. Estilos de vida: hbitos de higiene deficientes. Disfuncin de la glndula de Meibomio y deficiencia de la pelcula lagrimal. Anormalidades en la estructura de anexos oculares, trauma, malposicin palpebral y alteracin de la pelcula lagrimal. Dacriocistis crnica. Uso de prtesis oculares, lentes de contacto y medicamentos tpicos. Antecedente de quimioterapia, tratamiento esteroideo, inmunosupresor o para VIH/SIDA. Paciente peditrico: obstruccin del conducto nasolagrimal, otitis media aguda, faringitis, sinusitis o contacto con secreciones de individuo infectado.3,5,8

V.

CUADRO CLNICO DIAGNSTICO

CRITERIOS DE DIAGNSTICO:
Presenta sntomas como sensacin de cuerpo extrao, prurito, ardor, fotofobia, lagrimeo y

visin borrosa. Si hay dolor, es probable que tambin est afectada la crnea. Al examen fsico se puede encontrar hiperemia conjuntiva tarsal y/o bulbar, secrecin mucosa o purulenta, pseudoptosis, hipertrofia papilar, quemosis, folculos, pseudomembranas, membranas, granulomas, flictnulas, secrecin y linfadenopata preauricular en algunos casos. 1-4

i. 1.

CLASIFICACIN

CONJUNTIVITIS BACTERIANA AGUDA

Aquella que tiene una duracin de 10 das. El paciente con conjuntivitis aguda suele presentar lagrimeo e irritacin ocular seguidos por la aparicin de secrecin mucopurulenta. A la exploracin, la conjuntiva se ve inyectada de manera difusa, exudado mucopurulento puede observarse en el borde palpebral, tambin pueden haber hemorragias petequiales as como

queratitis punctata. Otras manifestaciones oculares incluyen blefaritis, queratitis, lceras marginales y flictenulosis. No existe adenopata preauricular. Los patgenos Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis son las ms frecuentes en nios pequeos y pueden asociarse a epidemias institucionales. 3,4

2.

CONJUNTIVITIS BACTERIANA HIPERAGUDA

Cuadro de evolucin muy rpidos, menos de 24 horas, de inicio sbito y evolucin rpida. La conjuntivitis gonoccica se ha asociado a recin nacidos y adultos jvenes sexualmente activos. Suele adquirirse a travs del canal del parto o autoinoculacin a partir de secrecin de genitales infectados. Se inicia tpicamente con enrojecimiento e irritacin, en pocas horas presenta secrecin amarilloverdosa abundante, hinchazn de los prpados, dolor, intensa hiperemia y quemosis de la conjuntiva, pueden formarse membranas y linfadenopata preauricular. Es frecuente la afectacin corneal, siendo la queratitis punctata el hallazgo ms frecuente. Los casos no tratados se relacionan con lcera corneal perifrica y eventual perforacin e incluso posible endoftalmitis.3,4

3.

conjuntivitis BACTERIANA crnica.

Aquella afeccin que tiene una duracin mayor de cuatro semanas. Se presenta en pacientes con malos hbitos higinicos, blefaritis, prtesis, obstruccin del conducto lacrimonasal y dacriocistitis crnica. Tambin se relaciona con blefaritis bacteriana crnica o disfuncin de glndulas de Meibomio, as como triquiasis, ectropin y entropin. Entre los sntomas ms frecuentes estn irritacin de los prpados. Los hallazgos comprenden: hiperemia conjuntival difusa con papilas o folculos, mnima secrecin mucopurulenta, alteraciones como telangectasias, prdida de pestaas y lcera en la base de los cilios. La blefaroconjuntivitis crnica pueden producir lceras corneales marginales. La maceracin y formacin de costras en el canto lateral se relaciona con la blefaritis angular crnica causada por la especie Moraxella.1,3-4

SIGNOS DE ALARMA
Queratitis punctata. lcera corneal perifrica. Quemosis.

Membranas. Pseudomembranas. Linfadenopata preauricular.3,4

COMPLICACIONES
Blefaroconjuntivitis. Celulitis preseptal. Blefaritis crnica marginal. lcera corneal. Iritis. Perforacin corneal. Endoftalmitis. Meningitis. Sepsis.1,5

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Conjuntivitis de otra etiologa. Cuerpo extrao conjuntival o corneal. Uvetis anterior. Escleritis y epiescleritis. lcera corneal. Glaucoma agudo. Fstula arteriovenosa orbitaria. Carcinoma de clulas sebceas.2

VI.

EXMENES AUXILIARES
Estos exmenes estarn indicados en aquellos pacientes que no respondan al tratamiento inicial o en pacientes con cuadros iterativos. FROTIS/CITOLOGA: GRAM, Giemsa, citologa y tinciones especiales se recomiendan en casos de conjuntivitis neonatal y sospecha de conjuntivitis gonoccica a cualquier edad.

CULTIVOS: Indicados en casos (o sospechas) de conjuntivitis neonatal. Tambin tiles en conjuntivitis purulentas crnicas persistentes a cualquier edad que no responden al tratamiento. PRUEBAS DE DIAGNSTICO DE Chlamydia: Casos sospechosos pueden ser confirmados por laboratorio clnico (IFI, ELISA). BIOPSIA: til en casos de conjuntivitis que no responden a terapia. Estas son tiles para la deteccin de neoplasias o sndromes paraneoplsicos. Conjuntivitis en coexistencia con lesiones palpebrales persistentes y se sospeche carcinoma de clulas sebceas. 1,3-4

VII. i.
-

MANEJO PLAN DE TRABAJO EDUCACIN SANITARIA

Lavado de cara y manos con frecuencia. Lavado ocular con solucin fisiolgica. Limpieza de pestaas. Utilice una toalla individual. Lavado de manos antes y despus de aplicacin de tratamiento. No tocar ojos con puntas de goteros o del ungento oftlmico. Evitar frotarse los ojos. Nunca aplicar apsitos para cubrir el ojo que presenta secrecin purulenta.4

ii.
-

TERAPUTICA
En todos los casos de conjuntivitis bacteriana se debe prescribir un colirio antibitico. Si se tiene un cultivo y antibiograma debe emplearse el agente antiinfeccioso tpico segn sensibilidad. En conjuntivitis meningoccica, el tratamiento sistmico incluye penicilina intravenosa, en caso de resistencia a penicilina, cefotaxima o ceftriaxona endovenosa. En caso de conjuntivitis gonoccica: penicilina G 100000 UI/kg/da bid durante 7 das, en alrgicos a penicilina puede usarse espectinomicina 2 g IM, otras alternativas incluyen ceftriaxone

1g va intramuscular seguido de tetraciclina o eritromicina va oral por 2 a 3 semanas y las fluoroquinolonas. La medicacin tpica puede incluir penicilina (333000 UI/mL) o bacitracina o ungento de eritromicina cada 2 horas. En conjuntivitis gonoccica en infantes se recomienda ceftriaxona de 25 a 50 mg/kg EV o IM una vez por da durante 7 das, o cefotaxima 25 mg/kg EV o IM bid por 7 das. En conjuntivitis no gonoccica neonatal se indica eritromicina 05% en ungento 4 a 6 veces al da. La sulfacetamida tambin es una alternativa. En caso de conjuntivitis por Chlamydia, el tratamiento de eleccin es tetraciclina al 1% en ungento oftlmico, aplicada 3 veces al da en el fondo de saco conjuntival, durante 6 semanas. o En nios con conjuntivitis bacteriana aguda puede utilizarse: Neomicina+ polimixina al 0,35% 1 gota cada 3 4 horas por 7 das. Otras alternativas para el tratamiento de la conjuntivitis bacteriana aguda: Sulfacetamida al 10%, 1 gota cada 1 -3 horas hasta remisin del cuadro. Neomicina+ polimixina, solucin al 0,35% - 10000 U, 1 gota cada 3 4 horas por 7 das. Cloramfenicol al 0,5% - 1%, 1 gota cada 3 4 horas por 10 das. Se sugiere aplicar estos antibiticos en forma de ungento por las noches. La frecuencia de la aplicacin y el uso de la combinacin de antibiticos con esteroides podra adoptarse o variarse segn el criterio y la experiencia del oftalmlogo. En caso de conjuntivitis bacteriana crnica se recomienda la higiene de pestaas y el uso de antibiticos como la eritromicina o bacitracina en ungento y medicacin tpica.3-4,8

o Netilmicina 1 gota cada 3 4 horas hasta remisin del cuadro. -