Reflexiones en Torno al Concepto de Salud y Enferm Reflexiones en Torno al Concepto de Salud y Enfermedad Rodolfo Bohoslavsky.

Pocos temas inquietan tanto al psiclogo como el de estas reflexiones. Est presente siempre en nuestras conversaciones, en cuanta reunin cientfica celebramos, en las largas discusiones de caf, en las solitarias reflexiones sobre el sentido de nuestro quehacer, en los juicios que cada acto profesional que realizamos. Sin embargo, que poco claras son nuestras ideas! Cuntas veces tenemos ganas de cerrar las discusiones con un todo en relativo, o refugiarnos en nuestra ltima conclusin erigiendo una frase como blasn Y es que el problema nuclear a nuestro trabajo es harto difcil de abordar. Pero al mismo tiempo es inmoral eludirlo. Por eso opt en mi curso de Psicologa de la Personalidad (1) por incluir el problema y excluir la clase magistral. Da cuenta de ese modo de mi conciencia sobre la importancia de la cuestin y de mi incapacidad para hacer otra cosa que ayudar a mis alumnos a pensar y arribar a sus propias conclusiones. O a sus propias dudas. Lo que se transcribe es la reunin final de sntesis a la que arribamos luego de varias horas de trabajo. Asumo la responsabilidad de esta sntesis; aunque por supuesto las ideas son producto de la reflexin colectiva en torno al tema. Aunque los conceptos tienen una apariencia de igual dificultad, es claro que salud y enfermedad acarrean distinto monto de complicacin. Tal vez nuestra ignorancia sea la que nos haga pensar que la enfermedad es algo simple comparado con el engorroso trmite de abordar el concepto de salud. De hecho, en nuestra prctica profesional nos resulta ms fcil diagnosticar una persona enferma que decir qu hay de sano en un enfermo, o qu es una persona sana. Aparentemente enfermedad parecera ser abordable desde una perspectiva psicolgica ms delimitable, en tanto salud nos enfrenta desde el punto de partida con la necesidad de un enfoque ms amplio, antropolgico. Carecemos de un concepto claro de lo que es salud, de lo que es madurez, y con un poco ms de claridad, pero tampoco con un criterio definitivo, tampoco est definido lo que es enfermedad. Cualquier psiclogo, psicoanalista, mdico, etc., obligado a definirse, podr enunciar una larga lista de ndices para la categorizacin de la conducta, pero todos estarn precedidos o por el trmino relativamente o por el potencial habra, podra. tendra, que esconden bajo el manto de una aparente dialctica, una rotunda ambigedad. Se entiende, por ejemplo, que en cuanto a la temperatura corporal, lo normal, lo sano es un valor entre determinados extremos y lo mismo ocurre con respecto de otros ndices objetivos, pero nadie definira (molecularmente) su salud corporal. Es tan sano, por ejemplo, tener setenta pulsaciones por minuto, como tener ciento veinte ante una situacin de emergencia. Menos vlido sera el criterio, cuando tomamos unidades de anlisis ms amplias, como la consulta o la personalidad. Para examinar esto podemos partir del famoso criterio estadstico de normalidad. Este criterio dice que las conductas de los individuos se distribuyen entre extremos con respecto a una variable, de un modo tal que habr un mayor porcentaje de individuos que tengan valores intermedios entre esos extremos, y un menor porcentaje que tenga valores o muy pequeos o muy altos respecto a esa variable. En trminos estadsticos esto se expresa con la distribucin en campaa, diciendo que a ambos lados de la media se encuentra un porcentaje de sujetos normales. Ser normal una persona que no se aleje excesivamente de ese punto medio; si se aleja mucho, es anormal. A partir de esto cabra plantearse varias cuestiones: 1) Un individuo que est en un extremo, y otro que est en el extremo opuesto, son igualmente

anormales? Supongamos que se trata de una distribucin de C. I. La Media Aritmtica es 100. Desde el punto de vista estadstico, es tan anormal un chico que tiene C. I. muy bajo como uno que tiene C. I. muy alto.

Sin embargo, podramos decir que el primero est enfermo; en cambio el segundo, si bien es anormal, no est enfermo. 2) Supongamos que usamos pruebas de inteligencia para distribuir a los chicos en grados homogneos: formamos grados con chicos superdotados y grados con chicos subdotados. En este caso como la x siempre es pertinente a un grupo determinado, la x en el grado de los infradotados tendr un valor, y la x del grado de los superdotados tendr otro valor, distintos debido a la poblacin de la que ha sido extrada. Quiere decir que para el grado de los infradotados (x 75, por ejemplo) el chico con C. I. 60 empieza a ser normal; y el chico con C. I. 140, en el grado de los superdotados, tambin empieza a ser normal; o viceversa. En ltima instancia encontraramos que cada individuo es normal en funcin de s mismo, porque podramos ir modificando las poblaciones (y en funcin de esto las curvas) dentro de las cuales, y en funcin de cualquier parmetro, esa persona se convierta en normal. Otro ejemplo: la gente puede presentar grados variables de retraimiento social. Si se retrae mucho, dentro de una poblacin es anormal, segn el criterio estadstico. Sin embargo, si a esa persona la incluimos en un grupo de msticos posiblemente se convierta en normal. Pero hay algo ms: seguramente las conductas humanas no se distribuyan segn esa curva, (sino que se distribuyan en otra forma, esta vez llamada) en jota. Por ejemplo: las madres pueden tener hacia sus hijos conductas que van de mucho cuidado a absoluto descuido. Sin embargo, en general, la distribucin muestra que hay bastantes madres que evidenciaran tener bastante o suficiente cuidado con sus hijos, y pocas que pudieran tener absoluto descuido. Aqu la x se ubica ms prxima a la parte ms elevada de la curva. Lo normal en este caso coincide con lo que se espera, con lo que se define socialmente como deseable. Si hablramos, por ejemplo, de qu hacen los conductores cuando enfrentan un semforo en rojo, veramos que hay pocos que siguen de largo, que hay muchos que paran y que hay otros que slo disminuyen la velocidad. En este caso, lo hacen porque est a la luz roja y porque socialmente hay una pauta que determina que se detengan. Si no existiera esa pauta, posiblemente la distribucin de las conductas de los conductores en una esquina sera en campana. Es decir que lo que hace que una distribucin normal se convierta en una distribucin en jota son las pautas culturales o sociales, cuya adopcin determina la conducta de los individuos. De donde la normalidad, que comienza por ser un criterio estadstico, se convierte en un criterio sociolgico: se considerar normal aquello que la sociedad espera que los individuos realicen. La normalidad, desde el punto de vista estadstico, establecer una pauta ideal a la que los individuos tendran que adecuarse. Pero la conducta real de los individuos se alejar en ms o menos de esa pauta ideal. Es decir que lo normal, desde el punto de vista estadstico, implica: primero un criterio acerca de lo que hace la mayora, mayora que hace lo esperable segn una pauta social; ergo, para definir lo normal, an desde el punto de vista estadstico, habra que saber qu es lo que la sociedad espera de esos individuos. Esto hace ms fcil entender que cuando cambian los valores de una cultura o grupo (es decir, lo prescrito como deseable de los individuos), aparezcan ms conductas consideradas anormales o respecto de las cuales haya ms conflicto para su categorizacin. En este caso es ms difcil para

los individuos saber qu es lo que se espera idealmente de ellos. De lo expuesto, se deduce que el concepto de normalidad incluye un criterio explcito o implcito que es el de adaptacin social. Desde el punto de vista estadstico, normalidad es sinnimo de adaptacin social, o sea ajuste a algo esperado, a la pauta ideal. Esto es lo que el grupo de discusin que defini normalidad expresaba en trminos de: el individuo adecua sus conductas a las normas de grupo. Pero preguntmonos, a cul grupo? Al grupo en funcin del cual se est definiendo la conducta de ese individuo. Y sabemos que ni la persona pertenece a un solo grupo, ni la sociedad es homognea con respecto a los grupos y los sistemas de valores de los mismos. Es decir, que un individuo tendra tantas normalidades como grupos a los que pertenezca?, o lo que se infiere de lo expresado, adaptacin y normalidad no son sinnimos sino que hasta pueden ser antnimos. Adems, si hablamos de pauta ideal, de mayor o menor proximidad a la pauta ideal, el criterio de normalidad incluye conceptos de valor. Lo que, aunque es un hecho unnimemente aceptado, no es suficientemente examinado desde una perspectiva crtica (autocrtica). Con los valores en general, en ciencia se acta psicopticamente, es decir, se los usa sin hacerlos conscientes, se los acta sin pensarlos, lo que constituye un claro ejemplo de la intrnseca articulacin entre ciencia e ideologa (considerada esta en su papel escotomizante). Se dice que la ciencia tiene que ser objetiva y que no tiene que abrir juicios de valor, pero difcilmente una ciencia que se ocupe de la conducta humana puede prescindir de juicios de valor, en trminos de esto est bien o esto est mal. Los que an sin ser explcitos estn siempre actuando latentemente como formas internalizadas de una determinada ideologa. En lugar de negar el problema de los valores, tenemos que incluirlos y ver cules son nuestros valores en funcin de los cuales decimos que esa persona acta bien o mal, es sana o enferma. Si decimos que los chicos superdotados son anormales, distintos de los anormales infradotados, es porque para nosotros ser muy inteligente es bueno y ser tonto es malo. Parece obvio. Pero es justamente lo obvio lo que debe ser sistemticamente considerado, examinado, revisado. Lo obvio es lo instituido con tal. Es funcin de la conciencia ir ms all de lo aparente, as como es obligacin de la ciencia como forma de la conciencia social asumir una actitud de sistemtica desconfianza frente a lo que naturalmente, por supuesto u obviamente debe ser as. Ayer se vio cuando hablaron de que no hay salud sin libertad, sin responsabilidad. Y bien: al preguntarnos: qu libertad?, libertad respecto de qu?, para qu? , estamos incluyendo nuestro sistema de valores de un modo ms explcito. Lo mismo ocurre cuando se habla de responsabilidad: tiene un sentido en la tica protestante, otro en el budismo, otro en el pragmatismo americano, otro segn el contexto valorativo en que nos movamos. Aumentan nuestras dudas. Enhorabuena: la incondicional confianza en lo aparente se debilita. Cuntas otras formas posibles de existencia se esconden tras aquella a la que con mayor o menor confort estamos acostumbrados (condicionados)? En cada cultura hay distintos contextos valorativos, nos encontramos con que normal o sano ser distinto segn el contexto cultural, y entramos as en la zona del relativismo cultural. Entonces encontraremos que tener alucinaciones implica estar sano en otra cultura, o donde el tener visiones es esperado, es bueno, es normal. Ser epilptico en nuestra cultura equivale a estar enfermo pero en la Grecia Antigua tener una crisis epilptica era considerado algo bueno. O por lo menos signo de buen augurio. P. Pichot (Los modelos psicopatolgicos de la personalidad, en Lagache, D. y otros, Los modelos de la personalidad, Proteo, Buenos Aires, 1969) ha objetado el excesivo nfasis puesto en el relativismo cultural que hace que las enfermedades aparezcan y se esfumen segn los

contextos sociales (2). Creo que el relativismo puede inducir una actitud escapista con respecto al tema que nos ocupa, ligado en ltima instancia a una concepcin del hombre y su destino. Son los hombres de distintas culturas iguales o distintos? Muchos responderamos cambiando el o por un y, pues las diferencias interculturales (y aun las intra-culturales) cuyo descubrimiento ha servido para ampliar, complejizar y enriquecer la imagen del hombre no pueden ser usadas para ampliar hasta tal punto el tramado que el hombre -nuestro semejante, aunque diferente segn cada cultura- se escape entre los hilos de una concepcin superficialista basada en diferencias aparentes, resistente a una bsqueda de sentidos compartidos. Creo que si alguna vez encontramos a un criterio aceptable de salud, ser vlido para un negro de Nigeria, una rubia dinamarquesa, un granjero ucraniano o una marplatense estudiante de Psicologa. An sern distintos los significados atribuidos a santos y enfermos, las causas de la enfermedad, los ndices de enfermedad, las tcnicas mgicas, religiosas o cientficas de curacin, etc. Pero ser sano, sea lo que sea serlo, est hasta tal punto unido a la idea de hombre, que creo no caben aqu relativismos. Y en cualquier cultura, por diversos que sean sus marcos normativos, la gente diferencia las personas de las piedras, de los rboles y de las montaas, y sobre esta categorizacin bsica es que se establecen valores diferentes. Esto por supuesto no hace desaparecer el problema. Los valores forman parte de la vida del hombre. Y el considerar (valorar) la enfermedad y la salud de un modo u otro contribuye a determinar el fenmeno considerado. Algo as, exagerando, como si la gente pudiera enfermarse por que los dems valoran su conducta como enferma. Quizs esto no sea tan exagerado, de modo que la valoracin que las distintas culturas y sub-culturas hacen de la enfermedad y de la salud es un tema de central inters, con las precauciones que hemos planteado respecto del tentador relativismo. Este problema de la cultura nos lleva a uno de ms agudas facetas, que ustedes mencionaron ayer: en una cultura enferma, adaptarse es ser enfermo. Pero el problema no es sencillo. Tres consideraciones debiramos examinar: 1) Puede un concepto psicolgico como el de salud aplicarse a un objeto como la sociedad global sin caer en psicologismos? 2) Un planteo semejante no supone estrictamente un condicionamiento social que dejara sin contemplar distintas formas de estar sano y enfermo en una misma sociedad? 3) Adems este planteo no hace ms que extraer el problema de los lmites de la Psicologa y pasar la pelota a los socilogos, quienes debern definir qu es una sociedad sana y una enferma (lo que no estara mal que realicen, pero sobre un anlisis sociolgico y no psicologista). Una definicin de salud y enfermedad debe tener en cuenta el grado de desarrollo, movilidad y conflicto social. Se dice las culturas son cambiantes. Cuando hay valores definidos es claro para los individuos adaptarse a ese marco valorativo y conforme a la adaptacin lograda ser (justa o injustamente) evaluados, pero cuando aquellos cambian es mucho ms difcil juzgar si esa conducta es sana o enferma. Hace cuatro o cinco aos, que un muchacho tuviera el pelo largo podra ser considerado como un signo de rebelda contra la sociedad. Habra, s, juicios cambiantes en cuanto a si eso es normal o anormal. Si hace cinco aos hubiera entrado en nuestro consultorio un adolescente con una camisa floreada, un pantaln de terciopelo, una campera de gamuza con flecos, botas y sombrero tejano, seguramente no hubiramos sorprendido ante tal caso de desadaptacin. Sin embargo, en este momento esto no nos llama la atencin un adolescente que, si el colegio no se lo exige, est todo el da con corbata chaleco, traje oscuro y peinado con fijador. Esto quiere decir que cualquier definicin sobre la anormalidad o normalidad, salud o enfermedad, tendr que incluir el cambio del marco valorativo, de la cultura a la que ese individuo pertenece y

en la cual nosotros, que somos los que nos creemos con derecho a hablar de salud o enfermedad, estamos incluidos, y la manera en que nosotros tenemos en cuenta esos valores para juzgar la normalidad o anormalidad. Eso, quizs, pueda ser estudiado observando como psiclogos con distinta formacin toman ms en cuenta unos criterios que otros en cuanto al juicio sobre las conductas de las personas. Por ejemplo: habr psiclogos que vean la desorganizacin interna de un adolescente como un sntoma de salud. Esto no hablara de una contradiccin dentro de la Psicologa? Por supuesto: contradiccin que hay que asumir, porque hacer Psicologa, como cualquier otra conducta, est condicionado por el contexto en que se realiza, y entonces ella tiene contradicciones internas como cualquier conducta de las personas que viven en un contexto social dado que a su vez expresen las contradicciones de ese contexto. Habra que renunciar a la pretensin de un criterio absoluto de salud y enfermedad valido para toda la poca y para toda la sociedad. Pero es difcil renunciar a tal pretensin. Buscamos absolutos estticos. Nuestra ansia de pregnancia es tal que nos impide valorar el movimiento, el cambio, la contradiccin suficientemente. Esto permitira entender por qu ayer el tema de la angustia, del desequilibrio, no fue considerado. Era demasiado angustiante pensar que a veces hay quiebras, rupturas, que son buenas y que hay equilibrios malos? Pero esto nos lleva nuevamente a que toda discusin sobre la normalidad supone siempre en primer lugar una tica (y en este sentido conviene que esa tica sea explcita) que plantee lo deseable. As como esperamos de un planteo cientfico que nos plantee lo posible, y a travs de un a conveniente estrategia, tctica y tcnica ms o menos mediata en relacin a lo terico, el modo de alcanzar lo deseado. En segundo lugar, toda discusin sobre la normalidad supone una ideologa. Tanto cuando se habla de normalidad en trminos de ajuste a normas como de salud en trminos de equilibrio, estamos implicando una ideologa acerca del conformismo o del reformismo. Decir que una persona se debe ajustar a normas supone toda una ideologa y no cabe duda de que ella traduce en nuestra praxis profesional, en un contacto con las personas, una manera de hacer que las personas hagan algo o hacer que las personas no hagan algo. Por poco directivos que seamos, cada acto profesional expresa y puede ser analizado como estando comprometido con tal o cual ideologa. Como lo est el mismo hecho de ser no directivos. El nfasis en la necesidad de un anlisis ideolgico no exime, suplanta o menosprecia la necesidad de un examen epistemolgico de nuestras teoras que subyacen y se expresan en nuestra prctica. Tan peligroso es el cientificismo para el tema que nos ocupa como lo que alguien alguna vez llam el terrorismo ideolgico. La idea de salud encierra ya toda una teora psicolgica. Ya lo deca Guillaume: Un concepto es ya una teora. Y toda teora cientfica es un hecho social. De ah que la teora psicolgica acerca de la salud y enfermedad estar determinada por variables de tipo econmico, de tipo histrico, cultural, poltico, como cualquier otro hecho social, y admite la inclusin (exige la inclusin) de varios niveles de anlisis; mxime cuando definir salud y enfermedad nos lleva a hacer cosas con los individuos, desde contribuir a encerrar a una persona en un manicomio durante veinte aos, a que una persona obtenga un trabajo. Los dos mayores peligros en la discusin de hoy seran: a) una actitud pragmatista, que nos lleve a entender que no vale la pena definir salud y enfermedad, sino ver en cada situacin especfica qu es lo mejor, qu es lo peor. Esto supone en nuestro trabajo llegar al extremo por ejemplo, de que si yo busco un bibliotecario y para serlo es conveniente una persona muy prolija, ser preferible que sea una con rasgos obsesivos, ya que desde el punto de vista pragmtico podra darse un ajuste perfecto entre la enfermedad de la persona y las necesidades de la institucin. Las preocupaciones en torno a qu es sano o qu es enfermo no tienen ah por que interferir.

a) El otro extremo es el filosofismo que nos lleva a plantear todo esto en un terreno especulativo, desconociendo que esas especulaciones tienen que ver con las personas reales y concretas con las cuales est relacionado nuestro que hacer cotidiano. Si tratamos de incluir las personas que conocemos dentro de las definiciones de madurez o de salud que ayer se dieron, no encontraramos a nadie. Todos suspiramos cuando terminamos de ubicar la lista de buenos propsitos; evidentemente esa persona es un ideal, gestada por la tica, la ideologa, los conceptos cientficos imperantes en el grupo aqu, ayer, pero la gente real se resiste a entrar en las categoras cientficas. Y por eso la relacin teora-prctica debe ser continua, sobre todo en cuestiones como sta. b) Otro riesgo sera la parcializacin, es decir tomar un solo dato y suponer que a partir de ese dato podemos definir qu es salud y enfermedad. Esto ocurre muchsimo cuando aparecen modas en Psicologa. La Psicologa como cualquier esfera de la cultura, no esta exenta de la aparicin de modas derivadas de la difusin de una Escuela o de algunos conceptos de ellas. Palabras como duelo, reparacin, elaboracin. posicin depresiva, objeto gratificante, identidad, etc., etc., pueden llegar a cubrirse de un halo semimgico, una suerte de abracadabra mediante el cual el arduo problema de definir qu es la salud pareciera diluirse. Quizs todos esos conceptos que la ciencia va trabajosamente gestando sean criterios tiles, pero sera peligroso considerar a cualquiera de ellos como el criterio de salud. Sobre todo porque la salud no es cuestin de una escuela, aunque stas deban hacer explcitos sus criterios sobre el tema sino de un problema, por lo que vimos, de ndole antropolgica en el ms amplio sentido del trmino. Quizs todos los criterios aportados por distintas corrientes o escuelas sean vlidos, pero no pueden ser tomados aisladamente, bajo un enfoque sobre-generalizador. Si pensamos que estamos buscando criterios, categoras, el peligro sera que exista una discriminacin sin sntesis. En realidad, tal vez, la gente tenga aspectos sanos y aspectos enfermos, en distintas dosis; y los compartimientos estancos sano o enfermo sean simplemente categoras abstractas, vacas de contenido. El otro peligro es el opuesto, es decir, que haya una generalizacin indiscriminada, sin anlisis Equivaldra no poder analizar, en una persona real, qu partes son (ms) sanas y qu partes (ms) enfermas? A partir de esto podramos hablar de la enfermedad o de la inmadurez del cientfico, que se resiste a moverse en un plano dialctico entre la sntesis y el anlisis, entre la discriminacin y la generalizacin. Habr psiclogos que sean fervientes devotos de la discriminacin, que quieran tener compartimientos claramente delineados y otros que sean devotos de lo opuesto de la generalizacin, en la que todo es igual a todo de alguna manera, y por lo que no vale la pena juzgar o teorizar acerca de si es bueno o malo manifestar tal o cual conducta. Quizs un concepto vlido para tener en cuenta sea el de disociacin que ustedes mencionaron. Sobre todo viendo la validez (y el prestigio) de conceptos como estructura, totalidad, integracin, interaccin, etc. , en nuestro siglo, de los que parece ser antnimo. Ese concepto puede ser til porque permite tener un criterio comn para hablar de personas, de grupos, de comunidades. Hablamos de disociacin respecto de los objetos, que son convertidos en objetos parciales, de disociacin, de una persona respecto de grupos (cuando hablamos de exclusin, de aislamiento), de grupos respecto a la sociedad (cuando hablamos de parias o marginados, etc., etc.). Quisiera desde esta perspectiva (desde este trmino) volver al problema de los valores. En una discusin sobre el tema (Mowrer, H. O., Qu es la conducta anormal?, en Weider, A., Contribuciones a la Psicologa Mdica, Eudeba, Buenos Aires, 1962) uno de los discutidores cita a Perry, autor de una Teora de los Valores. Este autor expresa que una accin es valiosa: 1. Si permite la supervivencia. Por ejemplo es valioso comer cuando uno tiene hambre, porque eso permite seguir viviendo. 2. Si otorga confort (o placer) Por ejemplo, es valioso or msica clsica si a uno le gusta, si le

produce placer. 3. Si permite la integracin interna. Es decir si esa conducta puede ser integrada con la experiencia pasada, ligada al sistema de valores internos del sujeto y a su perspectiva o proyecto vital. A partir de esto podramos decir que las conductas sanas seran aquellas que son a la vez Adaptativas, adaptadoras (gratificantes) e integradoras. En funcin de esto los individuos que orientan la bsqueda de su felicidad tomando uno y otro de estos criterios enunciados, lo hacen porque de un modo u otro han enfrentado el conflicto que toda opcin supone. Estas tres maneras de entender una conducta valiosa puedan darse juntas en un individuo o habr predominio de una u otra. Lo importante es que si se habla del conflicto y se lo relaciona con los conceptos de salud y enfermedad podremos ver que habr conflictos dentro de cada plano (hago o no hago esto? ; rechazo o acepto tal situacin?) dentro de I, II o III, y conflictos entre I, II y III (para obtener placer tengo que renunciar a la bsqueda de una integracin interior?, etc.). Ser salud o sinnimo de felicidad? Si lo es, tal vez la idea de que una persona sana es aquella cuyas conductas son a la vez Adaptativas, Gratificantes e Integradoras, no resulte descabellada. La disociacin entre las tres dimensiones o en cada una de las tres dimensiones de la accin valiosa es tal vez el ndice de que la vida comienza a desarrollarse de un modo inarmnico, enfermo. Volvemos nuevamente a que todo conflicto es siempre en definitiva un conflicto tico (Hesnard, A., Psicoanlisis del vnculo interhumano, Proteo, Buenos Aires, 1968). Esto tambin es vlido en lo que respecta al psiclogo que debe decir criterios de salud y enfermedad. Aun en situaciones aparentemente sencillas (como el conflicto de un adolescente que debe resolver si debe o no irse de la casa). Sea o no consciente, su duda encierra una concepcin pertinente a su idea de la felicidad. Este planteo hace que muchas corrientes de la psicoterapia actual piensen que los valores no constituyen un campo de problemas que pueda ser dejado de lado. La tradicional imagen del terapeuta axiolgicamente neutro no es hoy ms que un malsano espejismo de pocas pasadas en que los terapeutas se consideraban (o/y eran considerados) una clase especial de personas. En el quehacer teraputico est presente siempre el sistema de valores y la idea de felicidad que el terapeuta ostente, con o sin conciencia de ello: el paciente X mejor segn Juan cuando pudo renunciar a su trabajo, acept vivir con menos dinero, pero ms tranquilamente; y segn Pedro cuando pudo conseguir trabajo y acept la competencia con los dems; para Arturo ser se hizo revolucionario; para Angel, dejo esas ideas adolescentes de revolucin vinculadas a la competencia con los padres. Otro de los problemas que se esbozaron ayer fue el de la adaptacin al medio versus coherencia interna. Este planteo subyace sobre una disociacin que nosotros hemos internalizado entre individuos y sociedad, entre individuo y cultura; y nuestra resistencia a entender que la persona es una subestructura de una estructura ms amplia que la comprende: la Estructura Social. No hay una sociedad afuera rodeando al individuo y una natural esencia ntima; hay una sociedad adentro del individuo, conformndolo y haciendo de l lo que en definitiva sea. Es decir, que nosotros seguimos con el viejo hbito individualista, y ayer se depositaba en la coherencia interna. Pero en la coherencia ntima de quin? Cada vez soy ms consciente de que ste es quizs el tema ms complejo de las ciencias humanas, de la organizacin poltica y, en fin, de toda ideologa. Tal vez sea por la ideologizacin del problema que los argumentos ejercen un poder arrollador sobre la postura precedente, pero en definitiva el plano subjetivo de las actitudes hacia el problema de la relacin individuo sociedad permanecen inalterados.

Algo as como si el ms acendrado culturalista pensara (sintiera?) que en el fondo hay en el individuo una raz pre o extra-social. Siempre pens que lo ms autnticamente individual era postsocial. Una ecuacin personal a partir de y no en oposicin a las influencias sociales. De ah que cuanto ms social, ms individual. Pero hoy experimento la sensacin de que tal interpretacin es incompleta, y quizs, en el fondo, conformista, a pesar de lo revolucionaria que puede haber sido en la Psicologa Social de principios de siglo. Hoy pienso que debe investigarse con atencin lo pre y lo extra, puesto que lo post casi no deja lugar a dudas. La Biologa humana y la Gentica debieran tomar, creo, ms parte en este debate, y esto es no slo una cuestin de teora antropolgica. Hay que trazar una nueva imagen del hombre, y lo que nos compromete an ms, stos son los materiales con los que construiremos la imagen del hombre nuevo, socialmente desalienado e individualmente libre. Para complicar la situacin basta observar que muchas veces la coherencia interna entendida como equilibrio, puede convertirse en una estereotipia. Una persona estereotipada es una persona altamente equilibrada. Claro que una vez ms llegamos a conceptos como el de equilibrio, que requerirn un exhaustivo anlisis terico que rebasa nuestras posibilidades. El subgrupo que discuti los criterios de enfermedad nos aport ideas importantes. La enfermedad abarca, altera la totalidad de la persona. Estar enfermo es verse afectado en la integracin de un modo ms o menos permanente dijeron. Lo que habra que agregar es que un individuo, al verse afectado en su integracin, realiza una nueva sntesis interna. Los individuos se resisten a la desintegracin, y cuando su integracin es alterada realizan una re-integracin. En ella lo que hacen es excluir aquello que se vio afectado; se bloquea la parte afectada. Es una integracin donde se disocia lo afectado: la persona se empequeece al excluir parte de s, pero se es el precio del re-equilibrio. Esto lo podramos ligar con lo que se plante ayer, de que es necesario ir y volver de la enfermedad. Es decir que para que una persona enferma se cure, tiene que poder reincorporar aquello que est ex-corporado. Esta disociacin en virtud de la cual se puede hacer una nueva integracin convierte una parte del sujeto en algo alienado. Un enfermo es siempre un alienado, es decir que ha hecho ajena a si, una parte de s. Curarlo es des-alienarlo, es decir, unir lo separado con el resto, Reintegrar lo enajenado. Cuando ustedes decan que una persona es paciente de algo interno o externo que se le impone, lo que se le impone como un algo, como una cosa, es esa parte disociada que por estarlo se cosifica. Esa parte separada se hace autnoma, escapa al control del Yo, y el individuo recurre a una cantidad de conductas estereotipadas defensivas para evitar la re-unin con eso que se ha clivado del Self. Por eso, toda enfermedad implica cierta rigidez. Es difcil ayudar a reincorporar esa parte, porque implica una reintegracin, no reductiva (hacia abajo: sacando cosas) sino progresiva, hacia arriba, dndose cuenta de errores, defectos, fracasos, frustraciones, vitales malos entendidos, etc. Ser que enfermedad es sinnimo de disociacin, de alienacin, de estereotipia, de rigidez y de integracin subjeraquizante?. En cuanto a lo que pensaron sobre salud, en funcin de lo que ustedes dijeron, una persona sana sera una persona capaz de decir yo soy yo, con/en una circunstancia que es para m y por m. Yo no soy paciente de mi circunstancia sino agente de mi circunstancia. Esta situacin me la busqu yo, la valoro yo, es ma, existe porque la cre, la condicion, pero ahora est aqu y tengo que saber que mi conducta depender de un dilogo de mi persona con mi situacin. Sin embargo, el mundo existe antes y al margen de que yo lo perciba y lo valore. Cules son los lmites de mi poder? Cules son mis grados de libertad? Pero adems, una persona sana es una persona que sabe que est compartiendo un mundo con individuos, que reconoce que los otros son autnomos respecto de s, distintos, y que al mismo tiempo necesitan de m tanto como yo

necesito de ellos. En sntesis, que una persona sana, desde el punto de vista de su identidad, reconocer que es un semejante, pero adems que es absolutamente nico, lo que implica poder tolerar la soledad. Desde el punto de vista temporal implica el reconocimiento de que su circunstancia es, una circunstancia finita y que tiene una vida para vivir. Lo que implicara incluir en el criterio de salud toda la temtica de la muerte que fundamentalmente estudi la filosofa existencial. Frente a esta circunstancia, de que nuestro tiempo es finito, habr de renuncia a la inmortalidad o habr de pensar en una inmortalidad que no tenga que ver con yo, sino con un nosotros, pues dentro de la perspectiva del nosotros s somos inmortales? Tan pequeos dentro de los lmites de nuestro diminuto Self y al mismo tiempo tan grandes, tan por encima de la escala zoolgica, como partes del gnero humano que nos abarca. Nos asusta hablar de la muerte, pero hay muertes continuas a lo largo de nuestra vida. Hay cosas que vamos perdiendo continuamente a lo largo de nuestra vida, y habr que tolerar esas prdida, que estn ligadas a todo crecimiento y cambio. De la discusin de los grupos pueden extraerse dos columnas: 1. La de los valores que el grupo tiene respeto de lo que es una conducta sana. 2. La de los criterios psicolgicos que se tienen para poder alcanzar esos valores.

Valores: se ve claramente que para ustedes son el equilibrio interno; coherencia; capacidad de ponerse en el lugar del otro, aceptacin al rol; tomar al otro como un objeto total; pero adems considerar que el otro no es un cosa sino que es una persona, es decir que es autnoma respecto de nosotros; dar y recibir afectos; tener confianza en s mismo y seguridad y confianza en el otro (es decir poder percibir al otro como una fuente de seguridad y no de ataque, aceptando la convivencia sin temerla); interdependencia. Y resumiendo un sector vario de valores, la famosa frase de Freud: trabajo y amor. Entre los criterios psicolgicos que se mencionaron: la adaptacin, que es sinnimo de homeostasis, y el tener defensas tiles (este criterio psicolgico estara ligado a valores adaptativos). Hablaron de elaboracin del conflicto, de tolerar gratificaciones y frustraciones (esto tiene que ver con el valor que est ligado al confort, en trminos de placer y displacer). Hablaron de reparacin y aprendizaje a partir de la experiencia (esto tiene que ver con el otro valor, el de la coherencia interna o integracin). Habra que agregar lo que se dijo sobre. juicio de realidad, concepto tomado de la Teora Psicoanaltica, que condensa una serie de sub-criterios de enorme importancia terica. En cuanto al principio de placer se habl aqu muy tmidamente de la capacidad de gozar de la experiencia, y ste es un valor importante; es tambin un supuesto psicolgico necesario para estar sano. Yo agregara como criterio la renuncia a la omnipotencia. Por ejemplo, ahora, renunciar al planteo omnipotente de llegar a la definicin ltima de salud o de enfermedad. Otras ideas que aportaron fueron: capacidad de tolerar estmulos internos; de manifestar emociones y de sentirlas, sin necesidad de proyectarlas o de buscar afuera quin se haga cardo de los propios sentimientos. El grupo que trabaj sobre tiempo libre seal la posibilidad de estar solo, sin prender el televisor, leer revistas, encender la radio, etc. Es decir poder estar junto con uno mismo, con sus estmulos internos en un encuentro enriquecedor y no angustiante. Quiero agregar lo que en una poca yo pensaba: que salud se reduca a cuatro vectores: seguridad, autonoma, responsabilidad y adaptacin. Ser autnomo, es decir que uno es fuente de decisiones, de acciones, de valores. Sentirse seguro, o sea capaz de alcanzar metas. Hacernos responsables de nuestras decisiones y adaptarnos en

funcin de nuestras necesidades. Agregara hoy la presencia continua del futuro, que a diferencia de los animales, sabemos que es limitado y finito, lo que est relacionado con lo dicho sobre omnipotencia. La salud tiene que ver tambin con un dilogo entre Yo y no-Yo; en algunos casos la salud implicara la distancia, y en otros la posibilidad de fusionarse con el otro. Por ejemplo, el grupo que habl de pareja seal la posibilidad de relaciones sexuales satisfactorias, como un criterio importante. Y bien, una relacin sexual satisfactoria supone el abandono por parte de cada persona de sus propios lmites. Es una situacin que supone la transitoria prdida de la identidad, recortada en cada uno, y la asuncin de una identidad de pareja. Creo que esta experiencia nos ha servido para movilizar nuestras ideas. De hoy en ms creo que seremos un poco ms cautos al decir Fulano es un enfermo. Sobre todo hoy vemos cunta ms movilidad debemos dar a nuestros quietos supuestos. Cuando hablamos de discriminacin, hay que agregar la posibilidad de generalizacin. Cuando hablamos de independencia, hay que agregar la posibilidad de depender o de interdepender. Cuando se habla de autonoma, hay que hablar de heteronoma (aceptar las normas de los otros). Cuando se habla de la posibilidad de tolerar la culpa, hay que hablar de la posibilidad de reparar. Cuando habla de soledad, hay que hablar de compaa. Cuando se habla de seguridad, hay que hablar de tolerancia de la incertidumbre. Cuando se habla de renunciar a la omnipotencia, tambin habr que incluir la posibilidad de ser potentes. Cuando se habla de la capacidad de gozar, tambin habr que hablar de la capacidad de sufrir. Cuando se habla de animarse a morir, tambin habr que hablar de animarse a vivir. Y as siguiendo, en una lista interminable. Como ven, todo empieza a moverse. Lo fcil sera decir que lo sano pasa por el punto medio de todo, pero no s si es as. Mucho hay todava por conversar, mucho por pensar. Ms todava por vivir. Notas. 1. Universidad provincial de Mar del Plata, Facultad de Humanidades, 1969. Si me he decidido con dos aos de atraso a divulgar estas Reflexiones no ha sido por considerar que las mismas posean un profundo valor terico o una gran originalidad sino precisamente por su coincidencia con las numerosas publicaciones habidas ltimamente que en forma ms o menos explcita, reconocen la prioridad del cuestionamiento por encima de alguna conclusin oficial. Tienen para mi un valor didctico en el mejor sentido del trmino: desencadenante de nuevas reflexiones, motivador de crticas, opiniones y controversias, estmulos a la imaginacin. 2 En trminos ms generales los modelos de la personalidad propuestos por la psicologa social, cuando se refieren a la patologa, tienden muy naturalmente a destruir normalidad y patologa en funcin de referencias sociales. Tal es, por ejemplo, la posicin de las escuelas culturistas: el individuo es un enfermo social si su comportamiento se desva en forma excesiva respecto de la norma aprobada por la cultura particular. As los antroplogos describen culturas en las cuales seran considerados como normales comportamientos que para nosotros son patolgicos. Slo citar los estudios sobre la cultura paranoica de ciertas tribus indias, o las observaciones que se hacen a menudo acerca de las pretendidas variaciones de la tasa de esquizofrenia segn las normas culturales. El problema es muy complejo. Antes que nada conviene destacar que la mayora de los estudios de antropologa no establecen diferencias explcitas entre los estados procesuales y no procesuales. Es perfectamente admisible que ciertas culturas favorezcan y por consiguiente consideren normales determinadas personalidades que para nosotros son desviantes. Pero tengo entendido que se trata, en todo caso de personalidades psicopticas. As, cuando se habla de cultura paranoica es posible que en la poblacin estudiada sean

particularmente valorizadas las caractersticas de orgullo, desconfianza, rigidez. Pero ello no puede significar que en dichas culturas un sujeto que presente una psicosis delirante paranoica procesual sea considerado normal. La confusin terminolgica (empleamos el mismo adjetivo paranoico para caracterizar un personalidad patolgica no procesual y una psicosis procesual) refleja la confusin conceptual. En nuestra sociedad existe un ejemplo bien conocido. Hasta la introduccin de la instruccin primaria obligatoria slo eran considerados patolgicos los grados ms profundos de retraso mental: la imbecilidad y la idiocia. La bibliografa anterior al siglo XIX se encuentran muy pocas alusiones a lo que denominamos deficiencia. Precisamente la modificacin social que fue la introduccin de la enseanza obligatoria revel la existencia de dicha deficiencia, que finalmente se defini como la inadaptacin a esa nueva dimensin social, y que por lo tanto defini como patolgicos a sujetos hasta entonces considerados como normales. Pero la deficiencia mental corresponde precisamente a ese margen de variacin no procesual, susceptible de ser calificado de normal o de patolgico segn la cultura. Por el contrario, la imbecilidad y la idiocia han sido consideradas siempre, en todas las culturas, como manifestaciones patolgicas. Las afirmaciones de que ciertos estados patolgicos procesuales son admitidos, en determinadas culturas, como normales, no han sido demostradas jams, por lo que yo se. Por ejemplo, se ha pretendido que la supuesta rareza de la esquizofrenia en las Indias era el resultado de la actitud religiosa que favoreca la meditacin y las manifestaciones autsticas. Pero es posible preguntarse si no se trata de una confusin entre la esquizofimia (desviacin no procesual) y la esquizofrenia (desviacin procesual). Que la primera pueda ser ms valorizada por la cultura de la India que por la occidental, ello es posible y aun probable. Pero que la esquizofrenia pueda ser considerada como un estado normal, ello no ha sido demostrado. La mayora de estas discusiones se basan en resultados de encuestas epidemiolgicas psiquitricas. Ahora bien, stas por el momento, y aun en los pases tcnicamente ms avanzados, son insuficientes en grado sumo. A pesar de considerables trabajos, no hay acuerdo an en cuanto a la existencia de una vinculacin entre esquizofrenia y clase social. A fortiori, los resultados provenientes de pases en los cuales la infraestructura mdica y estadstica es muy insuficiente deben ser considerados inciertos. Hasta que tengamos ms amplia informacin, podemos admitir que la definicin social de los lmites de la personalidad y de la patologa vale para las variaciones cuantitativas, no procesuales, de la personalidad. Pero en el estado actual de nuestros conocimientos no pensamos que se refiera a las derivaciones caritativas procesuales. Estas son enfermedades, en el sentido mdico de la palabra, y debido a ello independientes en principio de las normas culturales. Sin embargo su opinin merece dos salvedades: a) La distincin entre estados procesuales y no procesuales en los que basa este autor su distincin en enfermedades dependientes e independientes de las normas culturales. Se apoya en un principio de discontinuidad entre salud y enfermedad que no es unnimemente aceptado y pertenecera a lo que Lewin llam modalidad aristotlica del pensamiento cientfico. b) El caso de la imbecilidad e idiocia -que el autor cita- es precisamente un hermoso ejemplo de la historicidad de las enfermedades no slo en cuanto a su deteccin y valoracin que Pichot admite, sino tambin en su produccin o por lo menos su codeterminacin como facilitacin. Aparecido en Imago, Revista de Psicologa Psicoanaltica, Ao 1; No. 1 Fac. de Psicologa de la Universidad Autnoma de Nuevo Len, Estudiantes de Area Clnica. Monterrey, Mxico. 1979. pp 47-69.