XII Congreso Latinoamericano de Obstetricia y Ginecologa Infantil y de la Adolescencia Santiago de Chile, Julio 2011

Dr. Jorge Corimanya Jefe del Servicio de Ginecologa del INSN

Introduccin
Sinnimos:
Torsin ovrica Torsin del pedculo ovrico Sndrome de torsin pedicular Torsin anexial

Molina, R. Abordaje terapetico de torsin anexial. Manejo conservador vs. Radical. Rev Medica de Costa Rica y Centro Amrica. LX IV (581) 207-210; 2007

Epidemiologa
La torsin anexial tiene baja frecuencia. Es la 5ta causa ms frecuente de patologa quirrgica. En los Estados Unidos, la frecuencia oscila entre el 3% No es la urgencia ms frecuente, pero se observa un retardo en su diagnstico y su resolucin quirrgica

Schulin-Zeuthen C. et al. Tumores anexiales en nias y adolescentes: Experiencia en el Hospital Clnico de la Universidad Catlica de Chile, 1991-2003. Rev Chil Obstet Ginecol 2006; 71 (3): 174-183

Patognesis
Este llamado accidente se ha relacionado con un aumento de volumen del extremo distal del anexo, ya sea por patologa ovrica o de la trompa, que produce un giro progresivo sobre su propio eje de todo el pedculo ovrico (trompa, meso y estructuras vasculares).

Patognesis
Este giro o torsin, va produciendo, una obstruccin del flujo sanguneo hacia la parte ms distal del anexo. Cuanto la torsin llega a un punto lmite, el flujo sanguneo principalmente hacia el ovario se detiene, lo que terminar produciendo un estado de necrosis distal que conlleva finalmente a un estado de abdomen agudo de origen isqumico.

Patognesis
El concepto del aumento del volumen del extremo distal anexial es un primer aspecto controversial, que ha llevado a orientar normas o conductas quirrgicas no adecuadas. La evidencia no ha logrado establecer la relacin entre el tamao de un anexo y la frecuencia de ocurrencia de torsin pedicular.

Patognesis
La torsin ovrica es multifactorial. No solo est involucrada la presencia de una masa (solo se ha asociado con 50-60%), tambin hay que considerar anomalas en !as trompas o en el mesosalpinx .

Patognesis
Se ha propuesto adems un aumento en la tortuosidad y volumen de las venas del mesosalpinx, una trompa excesivamente larga, o un hipodesarrollo del mesosalpinx

Diagnstico por Ultrasonido

El ultrasonido con flujometra Doppler va a ser un factor determinante para ver el grado de flujo sanguneo a nivel distal del anexo y realizar una correlacin muy exacta de este con el grado de necrosis de la porcin distal afectada; se describe una precisin cercana al 90 % corroborando datos patolgicos. El ultrasonido es de vital importancia a la hora de tomar decisiones en cuanto al manejo.
Stankovic ZB, Bjelica A, Djukic MK, Savic D. Value of ultrasonographic detection of normal ovarian tissue in the differential diagnosis of adnexal masses in pediatric patients. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010 Jul; 36 (1): 88-92.

Plan quirrgico
Ya son considerados mitos sobre de la torsin ovrica:
Considerar que el cambio de coloracin del anexo afectado corresponda absolutamente a una estado observable de necrosis, Considerar pecado mortal la detorsin del pedculo, temiendo el riesgos de paso a la circulacin de cogulos provenientes de los vasos anexiales trombosados Considerar la posible afluencia de elementos bacterianos de los sitios trombosados hacia la circulacin general.

Varios estudios no han evidenciado la existencia de dichas complicaciones.

Detorsin de Quiste anexial a pedculo torcido

Quiste a pedculo torcido necrtico

Hemorragia subcapsular vs. Necrosis

Plan quirrgico
Wang y col. Public en 2010 los 39 casos de detorsin en nias premenarquicas como tratamiento conservador a torsin ovrica. Despus de la menarqua, en el seguimiento con ultrasonido, se observ que 94.3% conservaron la funcin ovrica en condiciones ptimas.

Wang JH, Wu DH, Jin H, Wu YZ. Predominant etiology of adnexal torsion and ovarian outcome after detorsion in premenarcheal girls. Eur J Pediatr Surg 2010 Sep: 20(5): 298-301. Epub 2010 Jun 7

Plan quirrgico
En Diciembre del 2003(9) ,un grupo de The Chaim Sheba Medical Center, establece fuerte evidencia que la detorsin es una alternativa para el tratamiento de esta urgencia. El estudio contempl a 102 pacientes con torsin anexial a las cuales se les efectu detorsin sin considerar el aspecto de los anexos valorados en el transoperatorio (grado de isquemia).
Oelsner G y colaboradores. Minimal surgery for the twisted ischaemic adnexa can preserve ovarian function. Human Reproduction18(12):2599-2602 Dic 2003

Plan quirrgico
En 65 casos fue necesario drenar o escindir quistes del ovario. La primera observacin importante es que no se present ningn caso de tromboembolismo pulmonar y que aproximadamente en el 92% de las pacientes seguidas durante 4 aos y medio, se confirm la preservacin de la funcin ovrica(desarrollo folicular).
Oelsner G y colaboradores. Minimal surgery for the twisted ischaemic adnexa can preserve ovarian function. Human Reproduction18(12):2599-2602 Dic 2003

Plan quirrgico
La detorsin no es el nico procedimiento conservador, existe la posibilidad de realizar Plicatura del ligamento tero ovrico en los casos de torsin intermitente que es ms frecuente en nias y adolescentes, al respecto Germain y col. Citan un caso
Germain M, Rarick T, Robins E: Management of intermittent ovarian torsion by laparoscopic oophoropexy. Obstet Gvnecol1996 Oct; 88(4 Pt 2): 715-7

Detorsin laparoscpica
Tomado de:
Li Yiu, T et al. Laparoscopic detorsion of twisted ovary. Case report. J Chin Med Assoc December 2005. Vol 68. No. 12. Departament of Obstetrics and Gynecology, Kuo General Hospital, Tainan, Taiwan,R.O.C.

Plan quirrgico-adolescentes embarazadas

El tratamiento conservador tambin puede incluir a la paciente embarazada. Se han realizado varios estudios acerca del tratamiento quirrgico durante el embarazo; en uno de ellos en 20 pacientes embarazadas con torsin anexial el manejo fue conservador (detorsin)y la evolucin posterior de la gestacin fue normal
Bider D, Ben-Rafael Z, Goldenberg M: Pregnancy outcome after unwinding of twisted ischaemic-haemorrhagic adnexa. Br J Obstet Gynaecol 1989 Apr; 96(4): 428-30

Conclusiones
Se debe protocolizar el manejo conservador de la torsin ovrica o anexial para preservar la fertilidad y abandonar las tradicionales cirugas que disminuyen el buen pronstico de fertilidad de nuestra nias y adolescentes. Del mismo modo, se debe considerar las caractersticas de urgencia que envuelven los casos de torsin ovrica para actuar lo ms temprano posible y mejorar el pronstico de la funcin ovrica