Revista Vol17 n2

Epidemiologia e Servios de Sade
R E V I S T A D O S I S T E M A N I C O D E S A D E D O B R A S I L
| Volume 17 - N 2 - abril / junho de 2008 |

ISSN 1679-4974
Epidemiologia e Servios de Sade

REVISTA DO SISTEMA NICO DE SADE DO BRASIL
| Vol u me 17 - No 2 - abril/junho de 200 8 |

I S S N 1679- 4974
A revista Epidemiologia e Servios de Sade do SUS distribuda gratuitamente. Para receb-la, escreva Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios - CGDEP Secretaria de Vigilncia em Sade - SVS Ministrio da Sade SCS, Quadra 4, Bloco A, Edifcio Principal, 5o Andar Braslia-DF. CEP: 70304-000 ou para o endereo eletrnico
revista.svs@saude.gov.br
A verso eletrnica da revista est disponvel na Internet:

http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=1133 http://www.saude.gov.br/bvs http://scielo.iec.pa.gov.br/scielo.php?script=sci_issues&pid=1679-4974&lng=pt&nrm=iso
E no portal de peridicos da Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (Capes/MEC),

http://www.periodicos.capes.gov.br
Indexao: LILACS e Free Medical Journal
2003. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Os artigos publicados so de responsabilidade dos autores. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer m comercial. Para republicao de qualquer material, solicitar autorizao dos editores.
ISSN 1679-4974 Editor Geral Gerson Oliveira Penna - SVS/MS Editora Executiva Maria Regina Fernandes de Oliveira - SVS/MS Editores Assistentes Ana Maria Johnson de Assis - SVS/MS Ana Maria Sobreiro Maciel - SVS/MS Ermenegyldo Munhoz Junior - SVS/MS Elza Helena Krawiec - SVS/MS Roseane do Socorro Tavares Ursulino Calmon - SVS/MS Marta Helena Paiva Dantas - SVS/MS Editor de Texto Ermenegyldo Munhoz Junior - SVS/MS Editor Grco Fabiano Camilo - SVS/MS Comit Editorial Denise Aerts - Ulbra/RS Eliseu Alves Waldman - FSP/USP/SP Jos Cssio de Moraes - FCM-SC/SP Maria Ceclia de Souza Minayo - Fiocruz/RJ Maria Fernanda Lima-Costa - NESP/CPqRR/Fiocruz/MG Marilisa Berti de Azevedo Barros - FCM/Unicamp Maurcio Lima Barreto - ISC/UFBa/BA Moiss Goldbaum - FM/USP/SP Paulo Chagastelles Sabroza - ENSP/Fiocruz/RJ Pedro Luiz Tauil - FM/Unb/DF Consultores Dborah Malta - SVS/MS Eduardo Hage Carmo - SVS/MS Fabiano Geraldo Pimenta Junior - SVS/MS Giovanini Evelin Coelho - SVS/MS Guilherme Franco Netto - SVS/MS Jarbas Barbosa da Silva Jr. - OPAS Jos Lzaro de Brito Ladislau - SVS/MS Jos Ricardo Pio Marins - SVS/MS Drurio Barreira - SVS/MS Marlia Mattos Bulhes - SVS/MS Mrcia Furquim - FSP/USP/SP Maria da Glria Teixeira - UFBa/BA Maria Leide Wand-Del-Rey de Oliveira - SVS/MS Maringela Batista Galvo Simo - SVS/MS Otaliba Libnio de Morais Neto - SVS/MS Snia Maria Feitosa Brito - SVS/MS Projeto Editorial Andr Falco Tatiana Portela Projeto Grco Fabiano Camilo Reviso de Textos em Ingls Josu Ferreira Nunes Normalizao Bibliogrca Raquel Machado Santos Editorao Eletrnica Edite Damsio da Silva Tiragem 28.000 exemplares
ERRATA Na edio do Volume 17, No 1, jan-mar 2008 da Epidemiologia e Servios de Sade, na pgina n 71, entre os autores do artigo Registro de Aedes albopictus em reas epizoticas de febre amarela das Regies Sudeste e Sul do Brasil (Diptera: Culicidae), encontram-se Francisco Leopoldo Lemos e Mauro Lcio Nascimento Lima. Ambos so vinculados Gerncia de Vigilncia Ambiental, da Superintendncia de Epidemiologia da Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais, Brasil, e no ao Centro referido na edio impressa. Da mesma forma, reticando esse engano nos Agradecimentos dos autores (p. 75), o novo texto, em dois pargrafos, para substituir o pargrafo da edio original, o seguinte: " equipe de campo da 17a Regional de Sade do Centro Estadual de Vigilncia em Sade, da Secretaria de Estado da Sade do Rio Grande do Sul; e Ao Ncleo de Entomologia da Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais, pelo apoio e colaborao de seus funcionrios".
Epidemiologia e Servios de Sade / Secretaria de Vigilncia em Sade. - Braslia : Ministrio da Sade, 1992Trimestral ISSN 1679-4974 ISSN 0104-1673 Continuao do Informe Epidemiolgico do SUS. A partir do volume 12 nmero 1, passa a denominar-se Epidemiologia e Servios de Sade 1. Epidemiologia.
Sumrio
EDITORIAL
85
Desaos para o controle e diagnose de doenas endmicas e o papel da pesquisa

ARTIGOS ORIGINAIS
87
Avaliao da efetividade das estratgias de controle da leishmaniose visceral na cidade de Teresina, Estado do Piau, Brasil: resultados do inqurito inicial 2004
Assessment of the Effectiveness of Control Strategies for Visceral Leishmaniasis in the City of Teresina, State of Piau, Brazil: Baseline Survey Results 2004
Guilherme L Werneck, Teresinha de Jesus Cardoso Farias Pereira, Geovani Cardoso Farias, Fernando Oliveira da Silva, Francisco Cardoso Chaves, Marcus Vincius Gouva, Carlos Henrique N. Costa e Fernando Acio de Amorim Carvalho
97
Ensaio comunitrio para avaliao da efetividade de estratgias de preveno e controle da leishmaniose visceral humana no Municpio de Feira de Santana, Estado da Bahia, Brasil
Communitary Assay for Assessment of Effectiveness of Strategies for Prevention and Control of Human Visceral Leishmaniasis in The Municipality of Feira de Santana, State of Bahia, Brazil
Verena Maria Mendes de Souza, Fred da Silva Julio, Raimundo Celestino Silva Neves, Pricila Brito Magalhes, Tiago Villaronga Bisinotto, Andr de Souza Lima, Simone Souza de Oliveira e Edson Duarte Moreira Jnior
107
Validao do teste imunocromatogrco rpido IT-LEISH para o diagnstico da leishmaniose visceral humana
Validation of Rapid Immunochromatographic Test IT-LEISH for the Diagnosis of Human Visceral Leishmaniasis
Tlia Santana Machado de Assis, Alexandre Srgio da Costa Braga, Mariana Junqueira Pedras, Aldina Maria Prado Barral, Isadora Cristina de Siqueira, Carlos Henrique Nery Costa, Dorcas Lamounier Costa, Thiago Ayres Holanda, Vtor Yamashiro Rocha Soares, Mauro Bi, Arlene de Jesus Mendes Caldas, Gustavo Adolfo Sierra Romero e Ana Rabello
ENSAIO
117
Gesto da qualidade nos Laboratrios Centrais de Sade Pblica e o modelo de controle de qualidade analtica da malria
Quality Assurance on Public Health Laboratories and the Analytical Quality Control Model on Malaria Disease
Elizabeth Glria Oliveira Barbosa dos Santos, Maria da Paz Luna Pereira e Valmir Laurentino Silva
RESUMOS
123 154
Prmio de Incentivo ao Desenvolvimento e Aplicao da Epidemiologia no SUS EPI-Prmio Normas para publicao
Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(2): abr-jun, 2008
Editorial
Desaos para o controle e diagnose de doenas endmicas e o papel da pesquisa
cenrio epidemiolgico de algumas doenas endmicas no Brasil atual apresenta melhor denio graas ao fortalecimento dos sistemas de informaes sobre agravos de sade, como o caso das leishmanioses e da malria. A qualidade dessas informaes, por sua vez, depende, em parte, da qualidade e oportunidade do diagnstico, em que se tornam mais relevantes, todavia, as questes relativas ao uso de testes diagnsticos e aos cuidados com sua execuo pela rede pblica de laboratrios. Outrossim, a avaliao de intervenes de controle de doenas e sua efetividade dependem, tambm, da qualidade dos mtodos adotados.
A presente edio da Epidemiologia e Servios de Sade rene temas prioritrios de pesquisa nos campos da avaliao de intervenes de controle e da validao de testes diagnsticos rpidos para leishmaniose visceral.1 Ademais, o leitor tomar conhecimento dos atuais desaos impostos implantao do controle de qualidade da rede de Laboratrios Centrais de Sade Pbica (Lacen), tendo como referncia as questes envolvidas no controle de qualidade externo do diagnstico da malria. No estudo de Werneck e colaboradores,2 no contexto da cidade de Teresina, Estado do Piau, abordada a comparabilidade de grupos de estudo de avaliao das medidas de controle da leishmaniose visceral preconizadas pelo Ministrio da Sade. Sua estratgia de amostragem combina a conveniente incluso de vrios contextos de transmisso com a alocao randmica, em uma segunda fase, de constituio dos grupos de estudo. O resultado desse trabalho estabelece uma linha de base para o Municpio, ao mesmo tempo em que demonstra alguns dos principais desaos metodolgicos para a garantia da validade de estudos de interveno em doenas infecciosas devido no-comparabilidade das reas no que diz respeito s taxas basais de transmisso.2 O artigo de Souza e colaboradores,3 que utiliza a combinao de diferentes estratgias para a construo de grupos de estudo com o objetivo de avaliar medidas de controle para leishmaniose visceral, apresenta heterogeneidade signicativa entre os grupos estudados, o que obrigou os autores utilizao de tcnicas de ajuste, com o propsito de isolar o efeito das intervenes. O estudo tambm sugere que a combinao de intervenes borrifao de inseticidas associada a triagem e eliminao de ces em reas endmicas constitui a estratgia mais adequada para reduzir a incidncia da infeco em crianas. Porm, a conrmao da efetividade dessas medidas necessita de novos estudos, com um desenho de amostragem maior. Ambos os estudos2,3 apontam para os desaos impostos avaliao de medidas de controle na leishmaniose visceral, que devem ser do conhecimento dos gestores de vigilncia em sade, j que os servios necessitam sempre avanar nas respostas, visando adequada conduo das aes de sade coletiva. Um segundo aspecto presente nos dois estudos, merecedor de igual considerao, a utilizao de um antigo mtodo de diagnstico invasivo para denir o caso de infeco por Leishmania o teste de Montenegro. mister e urgente desenvolver testes mais adequados para detectar a infeco, embora a informao obtida nos inquritos basais desses estudos conrme a consistncia do elevado nmero de casos de infeco assintomtica, a exceder, em muito, o nmero de casos sintomticos. O artigo de Assis e colaboradores4 traz uma contribuio original sobre a validao de um teste de fcil e rpida execuo para o diagnstico da leishmaniose visceral, aspecto prioritrio para o controle da endemia.1 Trata-se do primeiro relato de validao de um teste rpido para diagnstico de leishmaniose visceral no Brasil. Seus autores tiveram o cuidado de seguir, rigorosamente, as recomendaes para estudos de validao de testes, principalmente quanto adequao do padro-ouro adotado e constituio de um grupo de no-casos, avaliado de forma prospectiva, com base na sndrome clnica suspeita de leishmaniose visceral. Segundo os resultados apresentados, o teste avaliado apresenta desempenho comparvel ao dos testes sorolgicos convencionais, criando uma expectativa favorvel a sua adoo.
Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(2):abr-jun, 2008
85
Os trs artigos de leishmaniose apresentados so o resultado de resposta aos editais de convocao para nanciamento de projetos de pesquisa, lanados pela Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS) do Ministrio da Sade com o objetivo de promover a pesquisa operacional para o aprimoramento dos servios. Com a divulgao dos relatos dos trabalhos que obtiveram nanciamento pblico, a SVS/MS pretende chamar a ateno dos prossionais de sade e dos gestores do Sistema para o necessrio envolvimento da Sade, juntamente com as instituies de pesquisa, em iniciativas de desenvolvimento cientco e tecnolgico. Alm, justamente, de fazer chegar aos servios de sade seus principais resultados encontrados. De extrema importncia o artigo de Santos e colaboradores sobre a gesto da qualidade nos Laboratrios Centrais de Sade Pblica Lacen , tendo por modelo o controle de qualidade analtico da malria.5 Seus autores mostram o desao da implantao desse tipo de estratgia segundo os princpios de atendimento descentralizado e hierarquizado da demanda de diagnstico rede pblica de laboratrios. A consecuo de uma gesto de qualidade, no cenrio dinmico de introduo de novas tecnologias como a descrita no trabalho de Assis e colaboradores,3 exige solues criativas e constante aperfeioamento do servio laboratorial pelos Lacen, para atender as progressivas inovaes no campo cientco-tecnolgico da diagnose. Concluindo esta edio, o leitor tem acesso aos relatos resumidos dos trabalhos vencedores do segundo Prmio de Incentivo ao Desenvolvimento e Aplicao da Epidemiologia no SUS II Epi-Prmio , concedido pela SVS/MS em 2007. Ao trazer alguns resultados de pesquisas nanciadas pela SVS, discutir tema importante da gesto dos Laboratrios Centrais de Sade Pblica e apresentar os vencedores do II Epi-Prmio, a Epidemiologia e Servios de Sade mais uma vez cumpre com sua principal misso a de contribuir para o desenvolvimento da epidemiologia no SUS.
Maria Regina Fernandes de Oliveira Editora Executiva
Referncias bibliogrcas
1. Chappuis F, Sundar S, Hailu A, Ghalib H, Rijal S, Peeling RW, Alvar J, Boelaert M. Visceral leishmaniasis: what are the needs for diagnosis, treatment and control? Nature Reviews. Microbiology 2007; 5: 7-16. 2. Werneck GL, Pereira TJCF, Farias GC, Silva FO, Chaves FC, Gouva MV, Costa CHN, Carvalho FAA. Avaliao da efetividade das estratgias de controle da leishmaniose visceral na cidade de Teresina, Estado do Piau, Brasil: resultados do inqurito inicial 2004. Epidemiologia e Servios de Sade 2007; 17(2): 87-96. 3. Souza VMM, Julio FS, Neves RCS, Magalhes PB, Bisinotto TV, Lima AS, Oliveira SS, Moreira Jr. ED. Ensaio comunitrio para avaliao da efetividade de estratgias de preveno e controle da leishmaniose visceral humana no Municpio de Feira de Santana, Estado da Bahia, Brasil. Epidemiologia e Servios de Sade 2007; 17(2): 97-106. 4. Assis TSM, Braga ASC, Pedras MJ, Barral AMP, Siqueira IC, Costa CHN, Costa DL, Holanda TA, Soares VYR, Bi M, Caldas AJM, Romero GAS, Rabello A. Validao do teste imunocromatogrco rpido IT-LEISH para o diagnstico da leishmaniose visceral humana. Epidemiologia e Servios de Sade 2007; 17(2): 107-116. 5. Santos EGOB, Pereira MPL, Silva VL. Gesto da qualidade nos Laboratrios Centrais de Sade Pblica e o modelo de controle de qualidade analtico da malria. Epidemiologia e Servios de Sade 2007; 17(2): 17-122.
86
Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(2): abr-jun, 2008
ARTIGO ORIGINaL
Avaliao da efetividade das estratgias de controle da leishmaniose visceral na cidade de Teresina, Estado do Piau, Brasil: resultados do inqurito inicial 2004*
Assessment of the Effectiveness of Control Strategies for Visceral Leishmaniasis in the City of Teresina, State of Piau, Brazil: Baseline Survey Results 2004
Guilherme L. Werneck Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro-RJ, Brasil Ncleo de Estudos em Sade Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro-RJ, Brasil Teresinha de Jesus Cardoso Farias Pereira Instituto de Doenas Tropicais Natan Portella, Teresina-PI, Brasil Geovani Cardoso Farias Instituto de Doenas Tropicais Natan Portella, Teresina-PI, Brasil Fernando Oliveira da Silva Instituto de Doenas Tropicais Natan Portella, Teresina-PI, Brasil Francisco Cardoso Chaves Instituto de Doenas Tropicais Natan Portella, Teresina-PI, Brasil Marcus Vincius Gouva Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro-RJ, Brasil Carlos Henrique N. Costa Instituto de Doenas Tropicais Natan Portella, Teresina-PI, Brasil Departamento de Sade Comunitria, Universidade Federal do Piau, Teresina-PI, Brasil Fernando Acio de Amorim Carvalho Departamento de Bioqumica e Farmacologia, Centro de Cincias da Sade, Universidade Federal do Piau, Teresina-PI, Brasil
Resumo
Este artigo apresenta e discute as implicaes dos resultados do inqurito inicial de um estudo de interveno comunitria para avaliar a efetividade de medidas de controle para a leishmaniose visceral. O estudo foi realizado em dez localidades da cidade de Teresina, Estado do Piau, Brasil. As localidades foram subdivididas em quadras, quatro delas selecionadas e alocadas aleatoriamente para diferentes intervenes a serem implementadas aps o inqurito inicial. No inqurito inicial, realizado no primeiro semestre de 2004, os participantes (n=1.105) responderam a um questionrio e tiveram avaliada sua reao ao teste de intradermorreao com antgeno de Montenegro (IDRM). A prevalncia global de infeco foi de 36,7% com tendncia a aumentar com a idade , signicativamente mais alta nos homens. A prevalncia variou de 24,0 a 47,0% entre localidades. O processo de randomizao mostrou-se relativamente satisfatrio para variveis sociodemogrcas; houve, entretanto, diferenas signicativas na prevalncia de positividade na IDRM entre reas de interveno. A no-comparabilidade das reas, no que diz respeito s taxas basais de transmisso, elemento fundamental para inferncia causal em doenas infecciosas, pode afetar a validade do estudo de interveno. Palavras-chave: leishmaniose visceral; epidemiologia; inquritos de morbidade.
Summary
This report presents and discusses the implications of the baseline survey results of a community intervention trial to assess the effectiveness of control measures against visceral leishmaniasis. The study was carried out in ten neighborhoods of the City of Teresina, State of Piau, Brazil. Each neighborhood was divided into blocks, four of them selected and randomly allocated to different types of interventions to be implemented after the baseline survey. During the rst semester of 2004, the participants (n=1,105) answered a baseline survey questionnaire and had their responses to the Montenegro skin test (MST) evaluated. Prevalence of infection was estimated as 36.7% tended to increase with age , higher among males. Prevalence varied from 24.0 to 47.0% between neighborhoods. Although randomization worked satisfactorily for socio-demographic variables, signicant differences in the prevalence of positivity in the MST between areas under two different kinds of interventions were found. These differences might affect the validity of the intervention trial, since areas may not be comparable regarding the rates of transmission, a major condition for causal inference in infectious diseases.. Key words: visceral leishmaniasis; epidemiology; morbidity surveys.
* Pesquisa nanciada com recursos do Centro Nacional de Epidemiologia da Fundao Nacional de Sade, atual Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade Endereo para correspondncia: Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Departamento de Epidemiologia, Instituto de Medicina Social, Rua So Francisco Xavier, 524, Bloco D, 7o andar, Maracan, Rio de Janeiro-RJ, Brasil. CEP: 20559-900 E-mail: gwerneck@nesc.ufrj.br
Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(2):87-96, abr-jun, 2008
87
Efetividade das estratgias de controle da leishmaniose
Introduo A leishmaniose visceral (LV) apresenta-se como uma doena emergente em diferentes partes do mundo, incluindo a Amrica Latina, onde mais de 90% dos casos ocorrem no Brasil.1-4 Transformaes ambientais associadas a movimentos migratrios e ao processo de urbanizao podem explicar, em parte, porque a LV, restrita s reas rurais do pas at a dcada de 1970, a partir de ento, passou a ocorrer de forma endmica e epidmica em grandes cidades do Nordeste brasileiro e, subseqentemente, disseminou-se para outras macrorregies do pas.5-8 De 1984 a 2002, foram 48.455 casos noticados de LV no Brasil, 66% deles nos Estados da Bahia, Cear, Maranho e Piau.8 Na dcada de 1990, aproximadamente 90% dos casos noticados de LV ocorriam na Regio Nordeste. Com a paulatina expanso da doena para outras Regies, de 2000 a 2002, mais de 25% dos casos no Brasil ocorreram fora da Regio Nordeste.8 Nos ltimos dez anos, a transmisso autctone da leishmaniose visceral foi registrada em mais de 1.600 Municpios brasileiros, distribudos por 19 das 27 unidades federadas, com incidncia mdia de aproximados dois casos por 100.000 habitantes e letalidade em torno de 5%. A populao do Municpio de Teresina, capital do Estado do Piau e local escolhido para desenvolver o presente estudo, sede da primeira grande epidemia de LV em meio urbano no Brasil, cresceu mais de 400% entre 1960 e 1990, principalmente em conseqncia de deslocamentos populacionais provocados por consecutivas secas no interior daquele Estado.5 Em 1990, mais de 50% da populao de Teresina-PI era originria de outras regies do Piau ou de outros Estados brasileiros.9 A ocupao rpida e desordenada da periferia da cidade exps sua populao a extensas reas cobertas por orestas tropicais e densa vegetao, locais provveis de reproduo selvagem do parasito responsvel pela doena (Leishmania chagasi). medida que comunidades humanas se expandem para reas recentemente desorestadas, entram em contato direto com os locais naturais de reproduo do vetor da doena, o ebotomneo Lutzomyia longipalpis, e com reservatrios selvagens, particularmente a raposa. Esse processo de urbanizao catico resultou em condies precrias de vida e destruio ambiental, fatores que tambm teriam inuenciado a emergncia da doena no meio urbano, j que L. longipalpis se
adapta facilmente s condies peridomsticas de reas depauperadas, explorando o acmulo de matria orgnica gerada por animais domsticos e ms condies sanitrias.10,11 Tambm as raposas, quando a destruio do seu habitat natural implicou reorganizao de sua cadeia alimentar, passaram a ser vistas com relativa freqncia nas periferias da cidade, revirando o lixo urbano em busca de alimento. Estudo caso-controle realizado nessa rea mostrou que cerca de 2% da populao refere ter visto uma ou mais raposas na redondeza de sua habitao nos 12 meses anteriores entrevista; e que o risco de ocorrncia de leishmaniose visceral cerca de cinco vezes maior em indivduos que relatam a presena de raposas no peridomiclio.12
A expanso urbana desordenada para reas recm-desorestadas, depauperadas, com acmulo de matria orgnica gerada por animais domsticos e ms condies sanitrias, visitadas por animais selvagens busca de alimentos e freqentadas por animais domsticos, so fatores da emergncia da doena no meio urbano.
O co, considerado o reservatrio domstico do protozorio, desempenha o papel de fonte de infeco imediata para o homem. Ces abandonados, ao vagar pela periferia da cidade, entrariam em contato direto com reservatrios selvagens da doena e, rapidamente, adquiririam a infeco. Ao retornarem para o interior da cidade, esses animais serviriam de amplicadores da infeco para outros ces e humanos. Nesse contexto, a presena de um grande nmero de pessoas no imunes, reservatrios infectados e vetores em abundncia, congurariam as condies bsicas para a ocorrncia de casos autctones da doena. Fundamentado nessa concepo, o Programa de Controle da Leishmaniose Visceral, da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade, baseou sua estratgia de controle da doena em trs medidas. 1) deteco e tratamento de casos humanos, de carter eminentemente curativo; 2) controle dos reservatrios domsticos; e 3) controle de vetores.3,13
88
Guilherme L. Werneck e colaboradores
A base terica que sustenta a utilizao do controle vetorial e de reservatrios como estratgias de interveno sobre a LV a conjectura de que a incidncia de infeco em humanos est diretamente relacionada ao nmero de ces infectantes e capacidade da populao de ebotomneos de transmitir infeco do co para o homem.14,15 Tanto o controle vetorial quanto a eliminao de ces, em teoria, podem ser consideradas como medidas efetivas. O uso de inseticidas, por exemplo, diminui o tempo mdio de vida do vetor, um dos mais importantes determinantes da transmisso;10 e a eliminao de ces infectantes, por sua vez, diminui a expectativa de vida da populao canina e, conseqentemente, o nmero de reproduo bsico (R0) da infeco em ces. O R0 o nmero mdio de infeces secundrias produzidas quando um co infectado introduzido em uma populao totalmente susceptvel.16 Ainda que a teoria d sustentao ao uso dessas estratgias, na praxis, a persistncia da transmisso em certas reas do pas e a crescente disseminao da doena para regies outrora indenes indica que tais medidas de controle no se tm mostrado efetivas, tampouco sustentveis como se esperava, devendo-se salientar, entretanto, que essa concluso tem sofrido contestao.17,18 Uma razo fundamental para a falta de efetividade dessas estratgias est na ausncia de um sistema de vigilncia permanente, com utilizao extensiva de recursos humanos e nanceiros. Ao menos outros sete fatores podem contribuir para o no-alcance da eliminao de ces infectantes: 1) os ces que nem sempre parecem doentes nos primeiros estgios da infeco; 2) os animais assintomticos, que podem ser igualmente infectantes para os vetores; 3) outros reservatrios a servir de fonte de infeco; 4) a condio de sensibilidade inadequada dos testes diagnsticos comumente utilizados para deteco de ces infectantes; 5) os ces eliminados quase que imediatamente substitudos por uma nova populao passvel de adquirir infeco rapidamente, em reas altamente endmicas; 6) grande espao de tempo entre o diagnstico e a remoo do co infectado; e 7) os altos nveis de infeco e infectividade canina.3,13,14,19 Estudos tericos baseados em modelos matemticos de transmisso da infeco por L. chagasi para humanos mostraram que a eliminao de ces tem pior desempenho quando comparada com outras estratgias de controle, como o uso de inseticidas, vacinao
dos ces e melhoria das condies nutricionais das crianas.14 Estudos enfocando a estratgia de eliminao canina tm oferecido resultados conitantes, ao menos quando ela adotada separadamente do controle vetorial.17,20,21 Por sua vez, experincias tm demonstrado a efetividade do controle vetorial em diversas situaes.5,22,23 preciso destacar, contudo, que so poucos os estudos brasileiros especicamente delineados para avaliar, conjuntamente, a efetividade do controle vetorial e da eliminao canina na reduo da incidncia de infeco humana. Ademais, do ponto de vista metodolgico, seria importante superar algumas limitaes comuns a esses estudos, quais sejam, o uso de poucas reas de comparao e a variabilidade nas taxas de transmisso basal da infeco, o que leva a uma inerente falta de comparabilidade entre as reas. Nesse sentido, estes autores propuseram um estudo de interveno comunitria para avaliar a efetividade do controle vetorial e da eliminao de ces infectados na incidncia de infeco por L. chagasi em uma cidade submetida a intensa fora de transmisso. Consideraram-se diferentes cenrios epidemiolgicos intra-urbanos, capazes de amplicar ou reduzir o impacto dessas intervenes. Este relatrio apresenta os resultados de inqurito de linha de base dessa investigao e discute as implicaes de interpretao dos resultados do estudo de avaliao da efetividade das intervenes. Metodologia Em 1980, o Municpio de Teresina-PI foi o local de ocorrncia da primeira epidemia urbana de leishmaniose visceral no Brasil.5 A incidncia caiu aps 1985. Uma nova epidemia, contudo, somando mais de 1.200 casos, ocorreu entre 1993 e 1995 (Figura 1). Nessa segunda e ltima epidemia, mais de 90% dos casos necessitaram hospitalizao e cerca de 5% foram a bito, a despeito dos corretos procedimentos teraputicos. Entre 1996 e 1998, a doena permaneceu no Municpio de forma endmica, com cerca de 20-40 casos anuais. Mais recentemente, a partir de 1998, tm-se observado um incremento gradual de sua incidncia, que se encontra estabilizada em um patamar prximo aos 20 casos/100.000 habitantes/ano. Trata-se de um estudo seccional para determinar as caractersticas basais participantes de um ensaio
89
100 90 80 Taxa de incidncia por 100.000 pessoas-ano 70 60 50 40 30 20 10 0
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
00
01 20
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
20
Figura 1 - Incidncia de leishmaniose visceral no Municpio de Teresina, Estado do Piau. Brasil, 1980 a 2002 randomizado de interveno comunitria entre moradores da cidade de Teresina-PI, Brasil. Dez localidades situadas em sete dos 105 bairros da cidade de Teresina-PI foram escolhidas para participar do estudo (Figura 2). Com o auxlio de imagens de sensoriamento remoto (cena do tipo Landsat 5 Thematic Mapper do ano 2000) e sistemas de informao geogrca, os bairros foram selecionados intencionalmente, de forma a cobrir variados contextos urbanos (por exemplo: nvel de urbanizao e proximidade com reas perifricas) e diferentes padres de transmisso (incidncia de doena na dcada de 1990, variando de mdia para muito alta). A partir de mapas topogrcos, cada uma dessas localidades foi subdividida em quadras contendo, em mdia, 25 domiclios. Dentro de cada uma das localidades, quatro quadras foram selecionadas aleatoriamente. Do total de 40 quadras includas, em cada uma delas, uma pessoa por domiclio tambm foi selecionada aleatoriamente, para participar do estudo. Na eventualidade de ausncia ou recusa de parte do indivduo sorteado, optou-se por substitu-lo pelo morador mais jovem. Para o ensaio randomizado de interveno comunitria, em cada uma das dez localidades, as quadras foram alocadas para quatro tipos de intervenes: 1) controle vetorial com uso de inseticidas com efeito residual no domiclio e anexos (rea A); 2) monitoramento da infeco canina com posterior eliminao dos ces soropositivos (rea C); 3) combinao das duas intervenes (rea B); e 4) ausncia de interveno (rea D). Estimou-se um tamanho amostral de 1.100 pessoas, aproximadamente, para o inqurito de linha de base. Isso porque o estudo de interveno necessitaria do acompanhamento de dois grupos de aproximadas 400 pessoas com IDRM negativo para uma incidncia de infeco em 18 meses, medida pela converso da IDRM, de 30% nos que no receberam interveno e de 20% nos que receberam interveno, um nvel de conana de 95% e um poder de 80%, considerandose um efeito de desenho de 1,3, j que a amostragem foi realizada por conglomerados.24 Esse tamanho amostral superior ao necessrio para estimar uma prevalncia em torno de 35%, com um nvel de conana de 95%
90
20
02
Taxas de incidncia (por 1.000 pessoas-ano) 0,00 - 0,33 0,34 - 1,21 1,22 - 2,13 2,14 - 3,36 3,37 - 5,34 5,35 - 8,97 8,98 - 16,12 16,13 - 25,85
reas selecionadas
N 0 2 4 6 8 km O S L
Figura 2 - Taxas de incidncia de leishmaniose visceral e localidades selecionadas para o estudo nos bairros do Municpio de Teresina, Estado do Piau. Brasil, 1991 a 2000 e erro absoluto de 4%, considerando-se um efeito de desenho de 1,3 (n=710). Residentes dos bairros selecionados foram visitados em seus domiclios e responderam a um questionrio sobre condies de vida e sade, exposio a fatores de risco para infeco por L. chagasi, histria pessoal ou familiar de LV, entre outras questes. Nessas visitas, todos os indivduos selecionados foram submetidos ao teste intradrmico de leishmanina com 0,1 ml do antgeno Mayrink IDRM.25 Aps 48/72 horas, eles foram revisitados para avaliao da reao intradrmica. A positividade foi denida como reao 5mm X 5mm. As variveis utilizadas para estraticao das estimativas de prevalncia de positividade para a IDRM foram: Sexo;Idade; Local de moradia; e rea de interveno. Distribuies de freqncia das variveis estudadas foram consideradas para avaliar possveis diferenas no perl sociodemogrco da populao segundo bairro de moradia e tipo de rea de interveno (controle vetorial; remoo de ces infectados; combinao das duas intervenes; e ausncia de interveno). Heterogeneidades na distribuio das prevalncias de positividade para a IDRM foram avaliadas pelo teste de qui-quadrado, adotando-se um nvel de signicncia estatstica de 5% (p-valor0,05).
Consideraes ticas
O projeto foi aprovado pela Comisso de tica do Ncleo de Estudos de Sade Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro (NESC/UFRJ), mediante parecer emitido em 6 de novembro de 2001. Resultados O inqurito de base foi realizado nas dez localidades selecionadas para o estudo, durante o primeiro semestre de 2004. A equipe permaneceu cerca de duas
91
semanas em cada rea. Foram entrevistados 1.106 indivduos, dos quais 1.105 tiveram resultados vlidos para a IDRM. A prevalncia global de positividade para a IDRM foi de 36,7%. A prevalncia aumentou com a idade, monotonicamente (p-valor de tendncia linear <0,001) e foi signicativamente mais alta entre os homens (43,3% versus 33,4%, p=0,001). A Tabela 1 apresenta o perl sociodemogrco dos participantes e a prevalncia de positividade na intradermorreao, de acordo com a localidade estudada. O perfil demogrfico dos participantes apresentou substancial variao entre as localidades. O Parque Mo Santa apresentou a menor proporo de participantes do sexo feminino (53,0%), enquanto nas localidades da Esplanada, Porto Alegre e Nova Teresina, esse percentual cou em torno dos 75,0%. A localidade de Itarar II apresentou a maior proporo de participantes acima de 40 anos de idade (33,0%), enquanto a maior participao de menores de 19 anos foi observada na localidade do Parque Mo Santa (33,1%). A escolaridade do chefe da famlia tambm apresentou grande variao geogrca: os maiores
percentuais de participantes com escolaridade abaixo da 4a srie do 1o Grau foram encontrados na localidade do Gurupi e na de Santa Brbara (ao redor de 35,0%); e o menor, na localidade de Porto Alegre (7,9%). Itarar II apresentou maior proporo de participantes habitando residncias com cinco ou mais moradores (61,2%); na localidade de Angelim, essa proporo foi a menor (25,0%). No que tange ao resultado da intradermorreao, percebe-se que, para a maioria das localidades, os percentuais de participantes com histria anterior de infeco por Leishmania chagasi variou em torno da mdia (36,9%). Duas localidades, no entanto, destoam desse padro: Renascena, que tem como base um conjunto habitacional criado em 1986, logo aps a primeira grande epidemia de LV na cidade, apresentou a maior prevalncia (46,6%); a menor prevalncia (23,8%) foi observada em Nova Teresina, rea de ocupao relativamente recente. A Tabela 2 apresenta as caractersticas sociodemogrcas dos participantes do estudo e a prevalncia de positividade na intradermorreao de Montenegro
Tabela 1 - Distribuio da populao segundo caractersticas sociodemogrcas e positividade na intradermorreao de Montenegro por localidade do Municpio de Teresina, Estado do Piau. Brasil, 2004
Localidade TOTAL Vila Irm Porto Parque Santa Nova Angelim Dulce Esplanada Alegre Itarar II Renascena Gurupi Mo Santa Brbara Teresina (n=100) (n=110) (n=121) (n=115) (n=103) (n=116) (n=125) (n=115) (n=100) (n=101) (n=1.106) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) 5,0 19,0 27,0 22,0 16,0 11,0 57,0 13,4 86,6 2,7 20,9 25,5 28,2 11,8 10,9 67,3 29,9 70,1 4,1 17,4 28,9 27,3 13,2 9,1 75,2 21,7 78,3 0,0 17,4 26,1 29,6 10,4 16,5 75,7 7,9 92,1 1,9 21,4 29,1 14,6 13,6 19,4 56,3 13,9 86,1 1,7 25,9 18,1 25,0 19,0 10,3 66,4 10,3 89,7 7,2 19,2 32,0 21,6 11,2 8,8 58,4 34,4 65,6 3,5 29,6 16,5 24,4 14,8 11,3 53,0 22,8 77,2 5,0 20,0 37,0 21,0 9,0 8,0 63,0 34,7 65,3 2,0 18,8 23,8 34,7 11,9 8,9 74,3 27,0 73,0 3,4 21,0 26,3 24,9 13,1 11,4 64,7 21,6 78,4
Caractersticas sociodemogrcas Idade (anos) 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50 e mais Sexo feminino Escolaridade (chefe) <4a srie 4a srie Nmero de pessoas na mesma habitao 1 2 3 4 5 e mais Intradermorreao positiva a
5,0 20,0 25,0 25,0 25,0 35,0
7,3 14,6 24,6 26,4 27,3 37,3
6,6 19,8 14,9 19,8 38,8 38,8
4,4 11,3 29,6 26,1 28,7 37,7
1,9 5,8 13,6 17,5 61,2 39,8
0,0 8,6 14,7 31,9 44,8 46,6
1,6 4,0 20,0 30,4 44,0 36,0
0,9 8,7 19,1 29,6 41,7 32,2
4,0 10,0 19,0 33,0 34,0 41,0
6,9 12,9 23,8 25,7 30,7 23,8
3,8 11,5 20,3 26,6 37,8 36,9
a) Na localidade de Porto Alegre, no se obteve o dado para um participante.
92
segundo reas de interveno. No foram observadas diferenas estatisticamente signicativas entre as reas, no que concerne s variveis sociodemogrcas; houve, porm, diferena entre as reas A e C quanto prevalncia de positividade para a intradermorreao. A Tabela 3 apresenta as prevalncias de positividade para a intradermorreao de Montenegro segundo reas de interveno e localidade. Observa-se grande variao nas prevalncias de positividade, mesmo dentro de cada uma das localidades, devendo-se, entretanto, atentar para que essas estimativas esto sujeitas a grande variabilidade amostral, haja vista estarem baseadas em um nmero pequeno de observaes (mdia de 27,7 indivduos amplitude de 11 a 37).
Discusso O inqurito de base apontou algumas importantes questes a serem consideradas na interpretao dos futuros resultados do estudo de interveno. Primeiramente, o fato de a estimativa de positividade na IDRM (36,9%) ter sido superior ao valor usado para o clculo de tamanho amostral (30,0%) implica possibilidade de perda de poder estatstico para detectar eventuais efeitos das intervenes. Em segundo lugar, ainda que o processo de randomizao tenha operado de forma relativamente satisfatria para as variveis sociodemogrcas, foram encontradas diferenas signicativas entre duas das quatro reas de interveno, quanto
Tabela 2 - Distribuio da populao segundo caractersticas sociodemogrcas e positividade na intradermorreao de Montenegro por reas de interveno do Municpio de Teresina, Estado do Piau. Brasil, 2004
reas de interveno a Caractersticas sociodemogrcas A (n=239) (%) Idade (anos) 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50 e mais Sexo feminino Escolaridade do chefe <4a srie 4a srie Nmero de pessoas na mesma habitao 1 2 3 4 5 e mais Intradermorreao positiva b 1,7 10,9 23,0 29,3 35,2 41,4 3,7 14,0 23,8 24,2 34,4 38,4 4,9 10,0 17,9 27,0 40,3 33,0 4,5 11,1 16,9 26,3 41,2 36,0 3,8 11,5 20,3 26,6 37,8 36,9 19,3 80,7 23,9 76,1 19,2 80,8 24,5 75,5 21,6 78,4 2,5 22,6 28,0 22,2 14,2 10,5 65,3 2,0 21,1 25,9 23,8 14,0 13,3 65,3 3,9 20,6 23,3 28,2 13,6 10,3 65,5 4,9 19,8 29,2 24,3 10,3 11,5 62,6 3,4 21,0 26,3 24,9 13,1 11,4 64,7 B (n=294) (%) C (n=330) (%) D (n=243) (%) TOTAL (n=1.106) (%)
a) reas: A borrifao intradomiciliar; B borrifao + eliminao canina; C eliminao de ces soropositivos; e D sem interveno b) Diferena estatisticamente signicativa foi observada apenas comparando-se as reas A e C; resultados da IDRM apenas para 1.105 participantes.
93
Tabela 3 - Prevalncia de positividade na intradermorreao de Montenegro segundo reas de interveno e localidade do Municpio de Teresina, Estado do Piau. Brasil, 2004
reas de interveno a Localidade A (n=239) (%) 41,6 47,6 39,3 50,0 36,4 48,0 38,9 25,0 44,4 36,4 41,4 B (n=294) (%) 15,0 34,5 55,6 44,0 40,7 55,3 42,4 30,0 42,9 18,9 38,4 C (n=330) (%) 40,7 36,4 40,5 28,6 32,1 37,1 25,0 40,5 41,4 9,1 33,0 D (n=242) (%) 37,9 33,3 20,7 25,0 50,0 44,4 40,0 28,6 36,0 50,0 36,0 TOTAL (n=1.105) (%) 35,0 37,3 38,8 37,7 39,8 46,6 36,0 32,2 41,0 23,8 36,9
Angelim (n=100) Vila Irm Dulce (n=110) Esplanada (n=121) Porto Alegre (n=115) Itarar II (n=103) Renascena (n=116) Gurupi (n=125) Parque Mo Santa (n=115) Santa Brbara (n=100) Nova Teresina (n=115) TOTAL
a) reas: A borrifao intradomiciliar; B borrifao + eliminao canina; C eliminao de ces soropositivos; e D sem interveno
prevalncia de positividade na IDRM. As diferenas nas prevalncias de positividade na intradermorreao podem afetar a validade do estudo, no caso de altas prevalncias tambm corresponderem a altas taxas atuais de transmisso. Nesse caso, as reas no seriam comparveis no que diz respeito s taxas basais de transmisso da infeco, elemento fundamental para inferncia causal em doenas infecciosas.26 Essas diferenas, por sua vez, podem indicar apenas heterogeneidades sociodemogrcas relacionadas ao risco de infeco (por exemplo: idade; aglomerao; condies materiais de vida), possveis de serem ajustadas na anlise, embora, aparentemente, as reas no mostrem diferenas substanciais em termos dessas variveis. Ainda h a possibilidade de as taxas atuais de transmisso nessas reas serem comparveis de fato, caso em que o passado de exposio, este sim, seria diferente. Nesse caso, como o estudo de interveno baseia-se no acompanhamento daqueles com intradermorreao negativa, a comparabilidade estaria assegurada. Infelizmente, resultados de exames sorolgicos no esto disponveis para contribuir sustentao desta ltima hiptese. De qualquer for-
ma, h modelos multivariados que podem ser usados para corrigir potenciais variaes entre as reas de interveno. A prevalncia elevada de infeco detectada pela IDRM deve ser observada com cautela. A utilizao do thimerosal como preservante pode induzir a existncia de um grande nmero de resultados falsos-positivos.27 O problema fundamental para o estudo de interveno, porm, no est na ocorrncia de falsos-positivos na linha de base e sim na preveno da incluso de indivduos falsos-negativos problema passvel de ser minimizado com o uso do teste cutneo, de alta sensibilidade.28 A avaliao das efetividades das intervenes tendo por base a incidncia de infeco mensurada pela IDRM, todavia, poder ser questionada sobre essas mesmas bases, em funo do poder sensibilizante j demonstrado por esse teste.29 De qualquer forma, no parece haver evidncia de que esses problemas induzam a erros no diferenciais, sugerindo que as efetividades que venham a ser levantadas pelo estudo de fundo possam estar subestimadas, inclusive. A grande variabilidade da positividade ao teste intradrmico, de acordo com a localidade e a rea de
94
interveno, tambm merece um comentrio. Ainda que se considerem as mais comuns explicaes para essa variabilidade, como o pequeno tamanho amostral e as potenciais heterogeneidades sociodemogrcas, plausvel que essas diferenas decorram, ao menos em parte, da prpria dinmica de transmisso da infeco por Leishmania chagasi em Teresina-PI. De fato, estudos anteriores mostraram grande heterogeneidade espacial na ocorrncia da leishmaniose visceral na regio.30,31 At que ponto essa variabilidade espacial ter contribudo positivamente, ao prover informaes sobre a avaliao de intervenes em cenrios com diferentes nveis de transmisso, ou negativamente, ao provocar mais uma fonte de falta de comparabilidade entre as reas de interveno, eis uma questo de difcil resposta. Dever-se-o considerar todos os problemas assinalados, quando da interpretao dos resultados do estudo de interveno comunitrio. O presente artigo buscou, alm de fornecer dados de potencial relevncia para a compreenso da situao epidemiolgica da transmisso da leishmaniose visceral em Teresina-PI, Referncias bibliogrcas
1. Grimaldi Jr. G, Tesh RB, McMahon-Pratt D. A Review of the geographic distribution and epidemiology of leishmaniasis in the new world. American Journal of Tropical Medicine & Hygiene 1989;41:687-725. 2. Marzochi MCA, Marzochi KBF. Tegumentary and visceral leishmaniasis in Brazil emerging anthropozoonosis and possibilities for their control. Cadernos de Sade Pblica 1994;10(Supl.2):359-375. 3. Tesh RB. Control of zoonotic visceral leishmaniasis: is it time to change strategies? American Journal of Tropical Medicine & Hygiene 1995;52:287-292. 4. Gratz NG. Emerging and resurging vector-borne diseases. Annual Review of Entomology 1999;44:51-75. 5. Costa CHN, Pereira HF, Arajo MV. Epidemia de Leishmaniose Visceral no estado do Piau, Brasil, 1980-1986. Revista de Sade Pblica 1990;24:361372. 6. Jernimo SM, Oliveira RM, Mcckay S, Costa RM, Sweet J, Nascimento ET, Luz KG, Fernandes MZ, Jernigan J, Pearson RD. An urban outbreak of visceral leishmaniasis in Natal, Brazil. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine & Hygiene 1994;88: 386-388.
apresentar de forma prtica, a partir de dados empricos, alguns dos principais desaos metodolgicos para a garantia da validade de estudos de interveno em doenas infecciosas. Agradecimentos Estes autores agradecem a colaborao inestimvel de Vnia Maria Alves de Carvalho, Augusto Csar Evelim Rodrigues, Eridan Soares Coutinho Monteiro e Fernando Luis Oliveira, mdicos veterinrios da Gerncia de Zoonoses (GEZOON) da Fundao Municipal de Sade de Teresina-PI, sem a qual este trabalho no seria possvel. Esta pesquisa foi nanciada com recursos do Cenepi/Funasa, atual Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade Edital de convocao No 2/Linha temtica No 005: Avaliao das medidas de controle da leishmaniose visceral e contou com o apoio do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientco e Tecnolgico (CNPq), do Ministrio da Cincia e Tecnologia Processos: 503649/2005-8; 505983/2003-6; e 308133/2004-8.
7. Rafael da Silva A, Viana GMC, Varonil C, Pires B, Nascimento MDSD, Costa JML. Leishmaniose visceral (Calazar) na ilha de So Lus, Maranho, Brasil: evoluo e perspectivas. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 1997;30:359-368. 8. Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual de vigilncia e controle da leishmaniose visceral. Braslia: Ministrio da Sade; 2004. 9. Prefeitura Municipal de Teresina. Teresina: aspectos e caractersticas. Teresina: Semplan; 1993. 10. Spielman A, James AA. Transmission of Vector-Borne Disease. In: Warren KS, Mahmoud AAF, editors. Tropical and Geographical Medicine. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 1990. p.146-159. 11. Aguiar GM, Medeiros WM, De Marco TS, Santos SC, Gambardella S. Ecologia dos ebotomneos da Serra do Mar, Itagua, Estado do Rio de Janeiro, Brasil. I A fauna ebotomnica e prevalncia pelo local e tipo de captura (Diptera, Psychodidae, Phlebotominae). Cadernos de Sade Pblica 1996;12:195-206. 12. Werneck GL, Costa CHN. Utilizao de dados censitrios em substituio a informaes socioeconmicas obtidas no nvel individual: uma
95
avaliao emprica. Epidemiologia e Servios de Sade 2005;14:143-150. 13. Costa CHN, Vieira JBF. Mudanas no controle da leishmaniose visceral no Brasil. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2001;34:223-228. 14. Dye C. The logic of Visceral Leishmaniasis control. American Journal of Tropical Medicine & Hygiene 1996;55:125-130. 15. Burattini MN, Coutinho FAB, Lopez LF, Massad E. Modelling the dynamics of Leishmaniasis considering human, animal host and vector populations. Journal of Biological Systems 1998;6:337-356. 16. Anderson RM, May RM. Infectious diseases of humans: dynamics and control. Oxford: Oxford University Press;1992. p.17. 17. Palatnik-de-Sousa CB, dos Santos WR, Franca-Silva JC, da Costa RT, Reis AB, Palatnik M, Mayrink W, Genaro O. Impact of canine control on the epidemiology of canine and human visceral leishmaniasis in Brazil. American Journal of Tropical Medicine & Hygiene 2001;65:510-517. 18. Palatnik-de-Sousa CB, Batista-de-Melo LM, BorjaCabrera GP, Palatnik M, Lavor CC. Improving methods for epidemiological control of canine visceral leishmaniasis based on a mathematical model. Impact on the incidence of the canine and human disease. Anais da Academia Brasileira de Cincias 2004;76:583-593. 19. Courtenay O, Quinnell RJ, Garcez LM, Shaw JJ, Dye C. Infectiousness in a cohort of brazilian dogs: why culling fails to control visceral leishmaniasis in areas of high transmission. Journal of Infectious Diseases 2002;186:1314-1320. 20. Ashford DA, David JR, Freire M, David R, Sherlock I, Eulalio MC, Sampaio DP, Badar R. Studies on control of visceral leishmaniasis: impact of dog control on canine and human visceral leishmaniasis in Jacobina, Bahia, Brazil. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 1998;59:53-57. 21. Dietze R, Barros GB, Teixeira L, Harris J, Michelson K, Falqueto A, Corey R. Effect of eliminating seropositive canines on the transmission of visceral leishmaniasis in Brazil. Clinical Infectious Diseases 1997;25:12401242.
22. Alencar J. Prolaxia do calazar no Cear, Brasil. Revista do Instituto de Medicina Tropical de So Paulo 1961;3:175-180. 23. Gupta S. Return of kala-azar. Journal of Indian Medical Association 1991;65:89-90. 24. Levy PS, Lemeshow S. Sampling for health professionals. Belmont, CA: Lifetime Learning Publications; 1984. 25. Melo MN, Mayrink W, Costa CA, Magalhes CA, Dias M, Williams P, Arajo FG, Coelho MV, Batista M. Padronizao do antgeno de Montenegro. Revista do Instituto de Medicina Tropical de So Paulo 1977;19:161-164. 26. Halloran ME. Concepts of infectious disease epidemiology. In: Rothman KJ, Greenland S, editors. Modern Epidemiology. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998. p. 529-554. 27. Fagundes A, Marzochi MC, Perez M, Schubach A, Ferreira A, Silva JP, Schubach T, Marzochi KB. Skin reactivity to thimerosal and phenol-preserved Montenegro antigen in Brazil. Acta Tropica 2007;101:25-30. 28. Pessoa SB, Lopes JAS. Sobre a intradermorreao de Montenegro em regio endmica de leishmaniose tegumentar e visceral. Revista do Instituto de Medicina Tropical de So Paulo 1963;5:170-175. 29. Jose FF, da Silva IM, Araujo MI, Almeida RP, Bacellar O, Carvalho EM. Avaliao do poder sensibilizante da reao de Montenegro. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2001;34:537-542. 30. Werneck GL, Costa CH, Walker AM, David JR, Wand M, Maguire JH. The Urban spread of visceral leishmaniasis: clues from spatial analysis. Epidemiology 2002;13:364-367. 31. Werneck GL, Costa CH, Walker AM, David JR, Wand M, Maguire JH. Multilevel modelling of the incidence of visceral leishmaniasis in Teresina, Brazil. Epidemiology and Infection 2006;7:1-7.
Recebido em 01/06/2007 Aprovado em 04/12/2007
96
ARTIGO ORIGINaL
Ensaio comunitrio para avaliao da efetividade de estratgias de preveno e controle da leishmaniose visceral humana no Municpio de Feira de Santana, Estado da Bahia, Brasil*
Communitary Assay for Assessment of Effectiveness of Strategies for Prevention and Control of Human Visceral Leishmaniasis in The Municipality of Feira de Santana, State of Bahia, Brazil
Verena Maria Mendes de Souza Centro de Pesquisa Gonalo Moniz, Fundao Oswaldo Cruz, Ministrio da Sade, Salvador-BA, Brasil Fred da Silva Julio Centro de Pesquisa Gonalo Moniz, Fundao Oswaldo Cruz, Ministrio da Sade, Salvador-BA, Brasil Raimundo Celestino Silva Neves Centro de Pesquisa Gonalo Moniz, Fundao Oswaldo Cruz, Ministrio da Sade, Salvador-BA, Brasil Pricila Brito Magalhes Centro de Pesquisa Gonalo Moniz, Fundao Oswaldo Cruz, Ministrio da Sade, Salvador-BA, Brasil Tiago Villaronga Bisinotto Centro de Pesquisa Gonalo Moniz, Fundao Oswaldo Cruz, Ministrio da Sade, Salvador-BA, Brasil Andr de Souza Lima Centro de Pesquisa Gonalo Moniz, Fundao Oswaldo Cruz, Ministrio da Sade, Salvador-BA, Brasil Simone Souza de Oliveira Centro de Pesquisa Gonalo Moniz, Fundao Oswaldo Cruz, Ministrio da Sade, Salvador-BA, Brasil Edson Duarte Moreira Jnior Centro de Pesquisa Gonalo Moniz, Fundao Oswaldo Cruz, Ministrio da Sade, Salvador-BA, Brasil
Resumo
Este trabalho teve como objetivo avaliar estratgias de preveno e controle da leishmaniose visceral humana em coorte de crianas entre zero e 12 anos de idade em uma rea endmica do Municpio de Feira de Santana, Estado da Bahia, Brasil. A incidncia de infeco foi avaliada mediante inquritos soroepidemiolgicos em trs reas identicadas como: a) reacontrole; b) rea submetida a borrifao com inseticida; e c) rea submetida combinao de borrifao com inseticida e triagem com eliminao de ces soropositivos. Ao todo, foram avaliadas 2.362 crianas: 688 na primeira rea, 782 na segunda e 892 na terceira rea. A densidade de incidncia da infeco foi de 2,74, 2,51 e 1,94 casos/100 crianas-ano, nas reascontrole, reas submetidas borrifao e reas submetidas borrifao e triagem com eliminao de ces, respectivamente. Considerando-se como referncia as reas-controle, o risco relativo para infeco nas reas com uma interveno foi de 0,99 (IC95% 0,46-2,10); e com a combinao de duas intervenes, de 0,74 (IC95%: 0,34-1,62). Embora os dados sugiram uma reduo da incidncia de infeco nas reas de interveno, essa diferena no foi signicativa, estatisticamente. Palavras-chave: epidemiologia; estudo de coorte; leishmaniose visceral; incidncia.
Summary
The purpose of this study was to evaluate strategies of prevention and control of human visceral leishmaniasis in a cohort of infants between 0 and 12 years of age in an endemic area in The Municipality of Feira de Santana, State of Bahia, Brazil. The incidence of infection was evaluated through seroepidemiologic surveys in three areas identied as: a) control area; b) area submitted to insecticide spraying; and c) area submitted to the combination of insecticide spraying with screening and elimination of seropositive dogs. Overall, 2,362 infants were evaluated: 688 in the rst area, 782 in the second one and 892 in the third area. The density incidence rate of the infection was of 2.74, 2.51 and 1.94 cases/100 child-year, in the controls areas, in the areas submitted to insecticide spraying, and in the areas where both insecticide spraying and screening and elimination of dogs were performed, respectively. Using the controls areas as reference, the relative risk for infection in the areas with one intervention was 0.99 (CI95%: 0.46-2.10); and with the combination of two interventions, of 0.74 (CI95%: 0.34-1.62). Although the data suggest a reduction of the incidence of infection in the intervention areas, this difference was not statistically signicant. Key words: epidemiology; cohort study; visceral leishmaniasis; incidence.
* Pesquisa nanciada com recursos do Centro Nacional de Epidemiologia da Fundao Nacional de Sade, atual Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade. Endereo para correspondncia: Fundao Oswaldo Cruz, Centro de Pesquisa Gonalo Moniz, Rua Waldemar Falco, 121, Candeal, Salvador-BA, Brasil. CEP: 40295-001 E-mail: verena.vet@ig.com.br
97
Avaliao da efetividade de estratgias de preveno e controle da leishmaniose visceral
Introduo A leishmaniose visceral americana (LVA) causada pelo protozorio Leishmania chagasi, sendo os ebotomneos do complexo Lutzomyia longipalpis os vetores da infeco no Brasil. Embora esses vetores se alimentem em distintos animais, raposas e ces domsticos so os reservatrios mais importantes do parasito.1-4 A doena endmica em vrias regies do chamado Novo Mundo e mais de 90% dos casos de LVA so registrados no Brasil. No perodo de 2001 a 2006, foram noticados 20.635 casos no pas: 4.526 em 2006, dos quais 52,9% (2.393) no Nordeste brasileiro. J a Regio Sudeste, onde 18,5% (835) dos casos foram registrados, vem apresentando um acrscimo nas noticaes.5-7 Outra macrorregio que tambm vem se destacando no cenrio nacional a CentroOeste, onde foram noticados 15,0% (680) dos casos de leishmaniose visceral (LV) no Brasil.7 H vrios fatores envolvidos na emergncia de LVA como problema de Sade Pblica. Entre eles, registram-se as constantes alteraes ecolgicas e demogrcas manifestas na regio neotropical. A destruio macia de orestas primrias, o rpido crescimento populacional e o estabelecimento de novos povoados rurais tm alterado o ciclo natural silvestre da L. chagasi. Essas condies aumentam as populaes de insetos vetores e os reservatrios do parasito.8 Como os Lu. longipalpis se adaptam facilmente a diferentes ambientes, a epidemiologia da LVA tem se modicado no decurso do tempo. A constante migrao interna dos habitantes de reas rurais para os centros urbanos tem provocado um aumento desordenado das grandes cidades, com aglomerados subnormais densamente povoados e de precrias condies sanitrias. O fato de os migrantes trazerem consigo seus animais domsticos (ces, porcos, galinhas, etc.) e os manterem no peridomiclio tem aumentado, signicativamente, a densidade populacional de Lu. longipalpis em rea urbana.9-11 Em teoria, possvel erradicar a LVA interrompendo-se o ciclo de transmisso do parasito. Os mtodos convencionais de controle da doena at agora empregados, entretanto, no se mostraram efetivos para deter sua expanso.12-14 O nmero crescente de casos de LVA e a ocorrncia de casos novos em reas no endmicas da periferia de grandes metrpoles brasileiras apontam para a necessidade do estabelecimento de programas
de ao e controle dessa endemia mais efetivos, para os quais o conhecimento da histria natural da infeco por L. chagasi essencial. O objetivo deste trabalho foi testar duas intervenes para controle da LVA, uma baseada no uso de inseticidas para combater o vetor, e a outra, na combinao dessa medida com a triagem e eliminao de ces infectados. Metodologia A rea de estudo escolhida foi o Municpio de Feira de Santana, situado a 109km do Municpio de Salvador, capital do Estado da Bahia. Considerada rea endmica para leishmaniose visceral, Feira de SantanaBA foi responsvel, no perodo de 2000 a 2003, pela noticao de 343 casos.15 Dados preliminares da anlise desses casos indicaram que, embora a doena ocorra em toda a rea urbana do Municpio, sua maior concentrao encontra-se nos bairros de baixa renda e de ocupao recente.15,16 O estudo foi realizado em dois bairros do Municpio, Carabas/Campo do Gado Novo e Gabriela, ambos com caractersticas sociodemogrcas semelhantes e, aproximadamente, a mesma prevalncia de LV humana e canina. Foram convidadas a participar do estudo as crianas residentes com idade entre nove meses e 12 anos, de ambos os sexos, sem evidncia de infeco prvia e cujos responsveis autorizassem sua participao. Nos domiclios onde se constatou a presena de mais de uma criana que preenchesse os pr-requisitos citados, apenas uma foi escolhida. O critrio de seleo usado foi a data de nascimento mais prxima data de entrevista dos inquritos. Antes de iniciar a pesquisa propriamente dita, promoveu-se um estudo-piloto nas reas candidatas realizao do projeto visando avaliar aspectos crticos para a conduo do estudo e tornar possvel a preveno e/ou minimizao dos potenciais problemas logsticos e operacionais. Os resultados desse estudo preliminar foram teis para a tomada de decises na conduo do estudo principal. O estudo principal constituiu-se de um ensaio comunitrio em que cada um dos dois bairros escolhidos foi dividido em trs reas, cada uma delas alocada, aleatoriamente, para um dos tipos de interveno: borrifao de inseticida piretride (rea de interven-
98
Verena Maria Mendes de Souza e colaboradores
o I); borrifao de inseticida associada a triagem e eliminao de ces (rea de interveno II); ou apenas para acompanhamento da populao (rea-controle). O evento de interesse (ou desfecho principal) do estudo foi a soroconverso detectada no teste imunoenzimtico (ELISA: enzyme-linked immunosorbent assay) realizado a cada inqurito.
Os migrantes do campo para a cidade, quando trazem animais domsticos (ces, porcos, galinhas) e os mantm no peridomiclio, aumentam signicativamente a densidade populacional de Lu. longipalpis em rea urbana.
Inicialmente, conduziu-se um inqurito de corte transversal para levantamento da prevalncia de infeco por Leishmania nas crianas, mediante a intradermorreao de Montenegro (IDRM) e/ou o teste ELISA. As crianas negativas para infeco por essa primeira avaliao foram agrupadas em uma coorte e acompanhadas, prospectivamente, por dois inquritos soroepidemiolgicos realizados em todas as reas do estudo, a intervalos aproximados de 12 meses. No segundo inqurito, crianas que haviam imigrado para a rea do estudo ou nascido durante esse intervalo de tempo entre os dois inquritos, desde que atendessem os pr-requisitos do estudo, puderam ser includas nele. Assim, da mesma forma como novas crianas vieram a participar da coorte, eventualmente, algumas j acompanhadas foram perdidas ao longo do estudo. Para o inqurito, utilizou-se um questionrio estruturado, desenvolvido e validado pela mesma equipe responsvel, em projeto anterior desenvolvido na mesma rea temtica. Ele serviu coleta de informaes demogrcas, socioeconmicas, antecedentes mdicos, hbitos de vida e outros fatores de risco para leishmaniose. Os entrevistadores foram treinados, supervisionados e reavaliados periodicamente, no decorrer do trabalho de coleta dos dados, pela mesma equipe que desenvolveu o questionrio. Algumas variveis contidas nos questionrio foram avaliadas mediante inspeo do entrevistador.
O sangue das crianas participantes do estudo foi coletado por enfermeiros ou auxiliares de enfermagem devidamente capacitados. Em cada indivduo, fez-se assepsia do local com lcool e, em seguida, foram colhidos, aproximadamente, cinco mililitros (5ml) de sangue para a sorologia. Esse material foi processado e armazenado no Laboratrio de Sade Pblica da II Diretoria Regional de Sade do Estado (II Dires). O teste ELISA foi realizado no Centro de Pesquisa Gonalo Moniz, da Fundao Oswaldo Cruz em sua unidade da Bahia, e os resultados repassados Secretaria Municipal de Sade de Feira de Santana-BA, para um acompanhamento diferenciado das crianas sororreagentes.
Avaliao da infeco
Ensaio imunoenzimtico (ELISA) Para determinar a presena de anticorpos antileishmania nos inquritos, os autores adotaram o ensaio imunoenzimtico ELISA de acordo com o protocolo utilizado e padronizado pelo Centro de Pesquisa Gonalo Moniz/Fiocruz/BA,17 usando como antgeno um lisado de Leishmania chagasi para a sensibilizao da placa. Em cada placa, foram realizados controles positivo e negativo, todos em duplicata, assim como as amostras. Os resultados positivos eram retestados ao menos uma vez. Resumidamente, a placa foi sensibilizada com 100l do antgeno especco para cada espcie. Aps a sensibilizao, a placa era lavada por trs vezes, com PBS-Tween 0,05%. Depois das lavagens, a placa era bloqueada com BSA 2,5%, depositando-se 150 l por cavidade e incubando-se durante uma hora, a 37oC. Aps a incubao, a placa era lavada novamente e, logo, colocados 100l dos soros diludos em tampo, para incubao por uma hora, a 37oC. Em seguida, realizavam-se novas lavagens. Ento, colocava-se o conjugado nos poos da placa, incubando-se por mais uma hora, a 37oC. Repetiam-se novas lavagens aps incubar. Aplicava-se 100l do substrato deixando incubar ao abrigo da luz por 30 a 45 minutos, interrompendo-se a reao aps este ltimo procedimento. A leitura foi feita em espectrofotmetro com ltro de 490nm. Considerou-se resultado sororreativo para o soro que apresentou densidade tica superior ou igual mdia mais trs desvios-padro do resultado de um painel de pacientes negativos.
99
Intradermorreao de Montenegro (IDRM) Constitui uma resposta de hipersensibilidade celular tardia. Em reas endmicas, deve-se considerar leishmaniose anterior ou exposio ao parasito (infeco) sem doena. Para realizar o teste, 0,2ml de antgeno de promastigotas (fornecidos pelo Instituto Osvaldo Cruz de Biomanguinhos, Rio de Janeiro-RJ) foram introduzidos na derme (aplicao intradrmica) da face anterior medial proximal do antebrao, atravs de seringa e agulhas descartveis de insulina. No local da aplicao, foi feita assepsia com lcool e injetado o antgeno at que se formasse uma pequena reao na pele (casca de laranja). Recomendou-se aos responsveis das crianas no permitir que elas coassem o local, nem o lavassem com sabo ou produto similar. Passadas 48 horas da aplicao, realizou-se a leitura conforme o mtodo alternativo preconizado pela Organizao Mundial da Sade (OMS),18 que consiste em correr com ponta de caneta esferogrca azul ou preta da periferia em direo rea endurada e ento parar, isso nas quatro direes. Em seguida, o dimetro foi medido: as crianas que possuam uma endurao igual ou superior a 5mm foram consideradas reativas e, portanto, no zeram parte do estudo de coorte. Inqurito entomolgico A investigao entomolgica teve por objetivos (I) vericar a presena do Lutzomyia longipalpis, inseto responsvel pela transmisso da LV, e (II) conrmar a rea como de transmisso autctone. A presena de vetores foi aferida anualmente, mediante inquritos entomolgicos, usando-se armadilhas luminosas do tipo indicado pelos Centers for Disease Control and Prevention dos Estados Unidos da Amrica (CDC/ Atlanta-GA/EUA), colocadas em mltiplos pontos de captura estrategicamente dispersos na rea de estudo no intra e peridomiclio , conforme preconizado pelo Manual de Vigilncia e Controle da Leishmaniose Visceral.19 As armadilhas foram instaladas por volta das 16h00min, mantidas at o incio da manh seguinte e retiradas, preferencialmente, antes das 07h00min da manh, por trs noites consecutivas. Esse inqurito coube aos tcnicos responsveis do setor de entomologia da Secretaria Municipal de Sade de Salvador-BA. A identicao dos espcimes encontrados foi feita no laboratrio do Centro de Pesquisa Gonalo Moniz/Fiocruz/BA.
Intervenes
Borrifao de inseticidas A borrifao de inseticida com efeito residual foi realizada pela equipe da vigilncia epidemiolgica do Municpio (II Dires), a cada seis meses, em todos os domiclios das reas de interveno I e II. Os piretrides mais utilizados foram cipermetrina, na formulao de p molhvel, e deltametrina, em suspenses concentradas, ambos usados nas doses respectivas de 125mg/m2 e 25mg/m2. Essa soluo foi colocada em equipamento de compresso constante (bomba costal); e a borrifao, realizada nas paredes internas e externas do domiclio incluindo o teto e no peridomiclio, principalmente nos abrigos de animais. Triagem dos ces Os ces foram selecionados mediante quatro inquritos soroepidemiolgicos, a intervalos aproximados de seis meses. Em cada inqurito, foi coletado o sangue de aproximadamente 300 ces das reas de interveno II, para realizao do teste ELISA. Essa coleta foi realizada em parceria com os agentes de sade da prefeitura local. Para os inquritos, as equipes de campo receberam todo material necessrio realizao do trabalho. Para a coleta do sangue, inicialmente, os ces eram contidos com focinheiras pelos proprietrios ou pelos tcnicos e, aps assepsia do pescoo ou pata com lcool, colhia-se, aproximadamente, 10ml do sangue da veia jugular ou radial, para sorologia. O material colhido era processado e armazenado no Laboratrio de Sade Pblica da II Dires, para posterior utilizao. A sorologia foi feita no Centro de Pesquisa Gonalo Moniz/Fiocruz/BA, usando-se o teste ELISA, semelhante ao das crianas, para deteco de anticorpos. O resultado dos ces sororreagentes era repassado vigilncia epidemiolgica, para que esses animais fossem recolhidos e levados a local apropriado para eutansia. Eliminao dos ces Entre a coleta, a sorologia e a retirada dos animais da rea, passavam-se, no mximo, 15 dias. A eliminao dos ces foi feita por mdicos veterinrios, em local tranqilo e afastado de outros animais, utilizando-se anestesia geral prvia e introduo, por via endovenosa ou intracardaca, de cloreto de potssio (KCl) hipersaturado. Quando da necropsia, realizou-se puno esplnica e foram colhidos fragmentos de pele
100
(orelha e focinho) e linfonodos, para isolamento do parasito mediante cultura e exames histopatolgicos.
Anlise estatstica
As informaes, coletadas mediante questionrios pr-codicados, e os resultados dos testes de laboratrio foram compilados em banco de dados, pelo programa Epi Info verso 6.04, utilizando-se sistema de vericao automtica de erros. Em seguida, o banco de informaes foi editado. Essa etapa compreendeu a aferio da qualidade do processo de entrada de dados e a correo dos erros detectados. As freqncias das variveis foram computadas com as respectivas distribuies estraticadas por cada rea de estudo (controle e intervenes). A prevalncia no inqurito inicial foi calculada dividindo o nmero de crianas positivas pelo total da amostra avaliada. A densidade de incidncia foi calculada dividindo o nmero de novas infeces (denidas como soroconverses durante o seguimento) pelo nmero total de crianas-ano de seguimento em cada uma das trs reas do estudo. As taxas de incidncia foram comparadas pelo clculo de risco relativo (RR), com os respectivos intervalos de conana de 95% calculados pelo programa RATES II.
populao-alvo. Os potenciais riscos associados ao nico procedimento invasivo do protocolo (coleta de sangue por venopuno) foram minimizados pelo uso de material estril, descartvel, por pessoal capacitado. Os participantes foram beneciados com o diagnstico e encaminhamento precoce dos casos de LV para acompanhamento especco pelo centro de referncia do Municpio. No banco de dados, com informaes demogrcas e clnicas da pesquisa, de acesso limitado, os nomes dos participantes foram substitudos por cdigos, para evitar quebra do sigilo das informaes armazenadas e garantir a privacidade dos entrevistados. Segundo os princpios ticos internacionais, todo co que participou do estudo foi tratado de maneira humanitria, por tcnicos e por pessoal qualicado, principalmente nos momentos de captura e eutansia, sob superviso de mdicos veterinrios. Resultados No inqurito inicial de corte transversal, estes autores encontraram uma prevalncia de 14,9% de infeco prvia por Leishmania, sendo 0,4% detectada tanto pelo teste de ELISA quanto pela intradermorreao de Montenegro, 2,4% apenas pelo teste ELISA e 12,1% apenas pela IDRM. No ensaio comunitrio, ao todo, foram avaliadas 2.362 crianas: 688 nas reas-controle; 782 nas reas de interveno I; e 892 nas reas de interveno II. Um sumrio do uxo de participantes da coorte apresentado na Figura 1. As principais caractersticas sociodemogrcas da populao do estudo em cada rea esto compiladas na Tabela 1. No momento da incluso na coorte, a mdia de idade das crianas foi de seis anos, variando de nove meses a 12 anos desvio-padro de 3,6. Nas reas, aproximadamente 50% das crianas eram do sexo masculino. Em 36% dos domiclios das reascontrole, havia trs ou mais crianas, bem como em 35% das reas I e em 44% das reas II. Cerca de 80% das famlias moravam em domiclio prprio, cujos chefes possuam escolaridade equivalente ao 1o Grau e renda aproximada de um salrio mnimo. O uso de mosquiteiro noite foi relatado por 53,2%, 58,4% e 45,5% das crianas das reas-controle, de interveno I e de interveno II, respectivamente. Observou-se maior freqncia de domiclios com trs ou mais crianas, chefes de famlia analfabetos e no-utilizao
Todo co que participou do estudo foi tratado de maneira "humanitria", por tcnicos e pessoal qualicado, principalmente durante a captura e no momento da eutansia, sob superviso de mdicos veterinrios.
Consideraes ticas
O estudo foi elaborado e executado segundo as diretrizes e normas que regem as pesquisas envolvendo seres humanos, uma vez aprovado pelo comit de tica em Pesquisa do Centro de Pesquisa Gonalo Moniz, da unidade da Fundao Oswaldo Cruz no Estado da Bahia. Todos os responsveis pelos participantes do estudo assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, explicativo da natureza e dos objetivos da pesquisa, em linguagem apropriada ao nvel educacional da
101
Coorte inicial Coorte inicial: (Ago/2004) novos = 650 1 segmento: (Nov/05) 1.444 +
Soropositivos 254 / 1.698 (14,9%)
TOTAL = 1.698 examinados
perda = 528 (36,6%) Soropositivos 1.444 - 528 = 916 NOVOS = 650 Sub-total = 1.566 Soropositivos = - 31 N = 1.535 + 31 / 916 (3,4%) TOTAL = 1.566 examinados
Crianas perdidas no 1 segmento e reencontradas no 2 segmento = 270
perda = 381 (24,9%)
Soropositivos 2 segmento: (Nov/2006) 1.535 - 381 = 1.154 NOVOS = 270 Sub-total = 1.424 Soropositivos = - 28 N = 1.396 + 36 / 1.154 (3,1%)
TOTAL = 1.432 examinados
Nota: o nmero total de crianas examinadas resultado das crianas includas no primeiro e no segundo ano de acompanhamento. No primeiro ano, foram includas 1.698, e no segundo, mais 664, totalizando 2.362 crianas. Porm, no segundo ano de acompanhamento das 664 crianas, 14 tiveram resultado positivo para o teste ELISA e, por essa razo, no foram includas na coorte (664-14=650).
Figura 1 - Representao do uxo de entrada e sada na coorte das 2.362 crianas participantes do estudo no Municpio de Feira de Santana, Estado da Bahia. Brasil, 2004 a 2006 de mosquiteiros nas reas submetidas interveno II, quando comparadas s reas-controle e de interveno I. Em relao criao de animais domsticos, ces foram os mais comuns, presentes em 45,5%, 33%, e 39% dos domiclios, seguidos de galinhas, com aproximadamente metade da freqncia: 20,5%, 11,6 e 16,3%, respectivamente nas reas-controles, de interveno I e de interveno II. De maneira geral, as reas-controle apresentaram maior percentual de residncias com presena desses animais, comparativamente s reas de interveno I e II. As densidades de incidncia da infeco por Leishmania, com os respectivos riscos relativos encontrados, tanto nas anlises ajustadas mediante anlises multivariadas (Regresso de COX) quanto nas no ajustadas, por tipo-rea de interveno, por perodo do estudo, so mostradas na Tabela 2. Durante o primeiro ano do estudo, a densidade de incidncia entre as reas-controle (3,76), de interveno I (3,52) e de interveno II (3,17) apresentou pouca diferena. Considerando-se as reas-controle como referncia, houve uma reduo de 6% na incidncia de infeco nas reas I (RR: 0,94/IC95%: 0,34-2,58) e de 16% nas reas II (RR: 0,84/IC95%: 0,31-2,33). J no segundo ano de estudo, as densidades de incidncia encontradas entre as reas apresentaram maior diferena, principalmente em relao s reas de interveno II, nas quais houve uma reduo de 45% (RR: 0,55/IC95%: 0,15-1,94) na incidncia de infeco, enquanto nas reas I, essa reduo foi de apenas 5% (RR: 0,95/IC95%: 0,31-2,94). No perodo total, observou-se, assim como no primeiro ano, densidade de incidncia semelhante nas reas-controle e de interveno I; e menor nas reas de interveno II. Comparando-se com as reascontrole, houve uma reduo de 8% na incidncia de infeco nas reas de interveno I (RR: 0,92/IC95%:
102
Tabela 1 - Distribuio da populao segundo caractersticas sociodemogrcas selecionadas, avaliadas entre 2.362 crianas em um ensaio comunitrio no Municpio de Feira de Santana, Estado da Bahia. Brasil, 2004 a 2006
rea Varivel Controle (n=688) % Interveno I a (n=782) % Interveno II b (n=892) % 2 Valor de p
Idade (em anos) <1 1a3 4a6 7a9 10 a 12 Sexo Feminino Masculino Nmero de crianas no domiclio 1 2 >3 Escolaridade do chefe da famlia Analfabeto 1 Grau 2 Grau ou maior Usa mosquiteiro para dormir? Nunca Quase nunca s vezes Muitas vezes Possui co? Sim No Cria galinha? Sim No Cria porco? Sim No 1,3 98,7 2,2 97,8 1,7 98,3 1,6 0,45 20,5 79,5 11,6 88,4 16,3 83,7 21,7 <0,001 45,5 54,5 32,9 67,1 39,2 60,8 17,8 <0,001 34,8 5,9 6,2 53,2 30,6 5,6 5,4 58,4 41,9 6,7 6,0 45,5 10,9 82,4 6,7 9,9 82,4 7,7 18,0 77,4 4,6 31,9 <0,001 28,8 35,6 35,6 31,6 33,8 34,7 20,2 35,5 44,4 35,3 <0,001 50,6 49,4 47,1 52,9 48,6 51,4 1,8 0,41 2,9 23,9 28,2 24,4 20,6 4,4 29,1 24,6 22,1 19,8 3,8 25,1 24,5 23,2 23,3
12,3
0,14
29,7
<0,001
a) Interveno I: somente borrifao de inseticida piretride b) Interveno II: combinao de borrifao de inseticida com triagem e eliminao de ces soropositivos
103
Tabela 2 - Incidncia de infeco por Leishmania de acordo com o tipo de interveno e perodo de observao em um ensaio comunitrio no Municpio de Feira de Santana, Estado da Bahia. Brasil, 2004 a 2006
Perodo Primeiro ano rea controle Interveno I b Interveno II c Segundo ano rea controle Interveno I
b c
Soroconverses
Total de crianas a
Densidade de incidncia a
RR (IC95%)
RR ajustado (IC95%)
7 8 8
186 227 252
3,76 3,52 3,17
(Referncia) 0,94 (0,34-2,58) 0,84 (0,31-2,33)
(Referncia) 0,97 (0,34-2,73) 0,84 (0,30-2,38)
6 6 4
199 210 242
3,02 2,86 1,65
(Referncia) 0,95 (0,31-2,94) 0,55 (0,15-1,94)
(Referncia) 1,00 (0,31-3,21) 0,56 (0,16-2,03)
Interveno II Perodo total rea controle
13 14 12
475 558 618
2,74 2,51 1,94
(Referncia) 0,92 (0,43-1,95) 0,71 (0,32-1,55)
(Referncia) 0,99 (0,46-2,10) 0,74 (0,34-1,62)
Interveno I b Interveno II c
a) Por 100 crianas-ano b) Interveno I: somente borrifao de inseticida piretride c) Interveno II: combinao de borrifao de inseticida com triagem e eliminao de ces soropositivos
0,43-1,95), enquanto nas reas de interveno II, essa reduo foi mais acentuada, de 29% (RR: 0,71/IC95%: 0,32-1,55). As diferenas observadas, entretanto, no foram signicantes estatisticamente. Nas anlises multivariadas, outrossim, os dados permaneceram no signicativos estatisticamente: no houve diferenas notveis, quando comparadas com as anlises no ajustadas. Nas reas de interveno I, tanto no primeiro ano quanto no perodo total do estudo, no se observou associao. J as reas de interveno II mantiveram uma associao protetora em todos os perodos do estudo, apresentando um menor risco no segundo ano, com uma reduo da incidncia de infeco de 44%. Discusso Na avaliao inicial, a evidncia de infeco prvia por Leishmania (14,9%) foi semelhante prevalncia reportada por Caldas e colaboradores (2001)20 em estudo realizado no Municpio de So Lus, capital do Estado do Maranho: 18,6% e 13,5% segundo o teste de Montenegro e o ELISA, respectivamente. Em
outro estudo, tambm realizado no Maranho, por Nascimento e colaboradores (2005),21 a prevalncia encontrada, contudo, foi de 61,7% pelo teste de Montenegro, 19,4% pelo teste RK39 e 19,7% pelo ELISA. A densidade de incidncia global de infeco na populao estudada (2,47/100 crianas-ano) foi menor que a incidncia anual encontrada por Badar e colaboradores (1986)22 (4.3/1.000 crianas-ano) em rea endmica do Estado da Bahia, onde a populao tambm inclua crianas com menos de 15 anos de idade. As taxas de incidncia nas reas submetidas a interveno de borrifao de inseticidas, seja isoladamente ou em combinao com a triagem e eliminao de ces soropositivos, foram menores do que a incidncia observada nas reas-controle. Apesar de os dados deste estudo indicarem uma reduo em torno de 30% na incidncia de novos casos de infeco nas reas de interveno, essa diminuio no foi signicativa estatisticamente. O efeito protetor da triagem e eliminao de ces encontra fundamento no conhecimento atual sobre a transmisso dessa infeco. Ao retirar ces infectados,
104
reduz-se a quantidade de fontes de infeco para os ebtomos. Estudos referem, entretanto, no haver correlao entre a prevalncia de infeco canina e a incidncia de casos humanos, sugerindo a existncia de outros possveis fatores de interferncia na efetividade dessa medida.15,23-26 Quanto borrifao, apesar de ser um mtodo custoso e muitas vezes dicultado pela prpria populao quando se recusa a colaborar com os agentes de sade, pesquisas demonstram que se trata de um mtodo capaz de produzir bons resultados no controle da leishmaniose visceral, sendo, a partir de 2002, considerado como principal prioridade do Programa Nacional de Controle de Leishmanioses, da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade.27 importante destacar que, apesar dos esforos para escolher reas dos bairros endmicos com caractersticas sociodemogrcas e ambientais semelhantes, foram identicadas algumas diferenas entre elas. Essas diferenas, por estarem associadas a um maior risco de infeco por Leishmania, podem ter operado como variveis de confuso, embora houvessem sido controladas nas anlises ajustadas. Ademais, durante o perodo do estudo, houve reduo importante do nmero de casos de leishmaniose visceral americana Referncias bibliogrcas
1. Deane LM, Deane MP. Sobre a biologia do Phlebotomus longipalpis transmissor de leishmaniose visceral, em rea endmica do Cear. I. Distribuio, predominncia e variao estacional. Revista Brasileira de Biologia 1955a;15:83-95. 2. Deane LM, Deane MP. Observaes preliminares sobre a importncia comparativa do homem, co e da raposa (Lycalopex vetulus) como reservatrio de Leishmania donovani em rea endmica do calazar, no Cear. O Hospital 1955b;48:61-76. 3. Deane LM, Deane MP. Visceral leishmaniasis in Brazil: geographical distribution and transmission. Revista do Instituto de Medicina Tropical de So Paulo 1962;4:198-212. 4. Lainson R, Shaw JJ. Evolution, classication and geographical distribution. In: The leishmaniases in biology and medicine, vol. 1. London: Academic Press; 1987. p.1-128.
em relao ao nmero historicamente observado nessa rea endmica. natural, portanto, que se espere um nmero menor de soroconverses no mesmo perodo, como tambm possvel que o pequeno nmero de casos novos identicados ao longo da avaliao tenha diminudo o poder estatstico do estudo. Apesar de os dados apresentados no terem signicncia estatstica, sugerem que as medidas de borrifao de inseticidas, to-somente, ou principalmente quando associadas triagem e eliminao de ces em rea endmica, so capazes de reduzir a incidncia de infeco em crianas. Novos estudos, porm, devem ser realizados, com amostra maior, para conrmar a efetividade dessas medidas. Agradecimentos Agradecemos Prefeitura Municipal de Feira de Santana-BA, especialmente Sra. Denise Mascarenhas, Secretria de Sade do Municpio, pelo apoio ao projeto. E a todos os tcnicos de enfermagem que colaboraram nos inquritos e captura dos animais, principalmente aos Srs. Carlos Fernando Lisboa Lobo, Jailton Batista e Joo B. de Oliveira, pela ajuda imprescindvel ao desenvolvimento deste trabalho.
5. Vieira JB, Lacerda MM, Marsden PD. National reporting of leishmaniasis: the Brazilian experience. Parasitology Today 1990;6:339-340. 6. Marzochi MCA, Marzochi KBK, Carvalho RM. Visceral leishmaniasis in Rio de Janeiro. Parasitology Today 1994;10:37. 7. Secretaria de Vigilncia em Sade. Sinan [base de dados na Internet]. Braslia: Ministrio da Sade [acessado 25 out. 2007]. Disponvel em: http://www. saude.gov.br/sinanweb. 8. Lainson R. Demographic changes and their inuence on the epidemiology of the American leishmaniasis. In: Service MW, editor. Demography and Vector-borne Disease. Boca raton: CRC Press; 1989. p. 85-106. 9. Costa CHN, Pereira HF, Araujo MV. Epidemia de leishmaniose visceral no estado do Piau, Brasil, 1980-1986. Revista de Sade Pblica 1990;24:361.
105
10. Nascimento MDSB, Bandeira KP, Filho MS, Ahid S, Barros Bezerra GF, Castro Alvim M, Carvalho Bastos O, Silva Paranhos M, Sadigursky M. Observaes preliminares sobre a leishmaniose visceral canina (LVC) na ilha de So Luis, MA: aspectos soroepidemiolgicos, clnicos e histopatolgicos. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 1992;25(Suppl.):85-86. 11. Michalik MSM, Genaro O, Chaves KM, Costa CA, Melo MN, Mayrink W. Expanso da leishmaniose visceral em rea urbana da grande Belo Horizonte-MG. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 1992;25:85. 12. Alencar JE. Calazar canino. Contribuio para o estudo da epidemiologia do calazar no Brasil [tese]. Fortaleza (CE): Universidade Federal do Cear; 1959. 13. Senra MS, Pimentel PSR, Souza PEFP. Leishmaniose visceral em Santarm-Par. Revista Brasileira de Malariologia e Doenas Tropicais 1985;37-47. 14. Evans TG, Teixeira MJ, McAuliffe IT, Vasconcelos IAB, Vasconcelos AW, Sousa AQ, Oliveira Lima JW, Pearson RD. Epidemiology of visceral leishmaniasis in Northeast Brazil. Journal Infection Disease 1992;166:1124. 15. Oliveira SS, Arajo TM. Evaluation of control measures for visceral leishmaniasis (kala azar) in an endemic area in Bahia, Brazil (1995-2000). Cadernos de Sade Pblica 2003;19(6):1681-1690. 16. Martins MS, Bavia ME, Silva AB, Cardim LL, Silva CEP, Carneiro DDMT. Tcnicas de geoprocessamento aplicadas no estudo de risco ambiental da Leishmaniose Visceral em rea urbana de Feira de Santana, Bahia. Anais do XIII Simpsio Brasileiro de Sensoriamento Remoto; 2007; Florianpolis, Brasil. So Jos dos Campos (SP): INPE; 2007. 17. Paranhos-Silva M, Freitas LA, Santos WC, Grimaldi GJ, Pontes-de-Carvalho LC, Oliveira-dos-Santos AJ. A Cross-sectional serodiagnostic survey of canine leishmaniasis due to Leishmania chagasi. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 1996;55:39-44. 18. Sokal JE. Editorial. Measurement of delayed skintest responses. New England Journal of Medicine 1975;293(10):501-502. 19. Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual de vigilncia e controle da Leishmaniose Visceral. Braslia: Ministrio da Sade; 2006.
20. Caldas AJ, Silva DR, Pereira CC, Nunes PM, Silva BP, Silva AA, Barral A, Costa JM. Leishmania (Leishmania) chagasi infection in children from an endemic area of visceral leishmaniasis in the Sao Luis Island-MA, Brazil. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2001;34(5):445-451. 21. Nascimento MD, Souza EC, da Silva LM, Leal PC, Cantanhede KL, Bezerra GF, Viana GM. Prevalence of infection by Leishmania chagasi using ELISA (rK39 and CRUDE) and the Montenegro skin test in an endemic leishmaniasis area of Maranhao, Brazil. Cadernos de Sade Pblica 2005;21(6):1801-1807. 22. Badar R, Jones TC, Loreno R, Cerf BJ, Sampaio D, Carvalho EM, Rocha H, Teixeira R, Johnson WDJ. A Proscetive study of visceral leishmaniasis in an endemic area of Brazil. The Journal of Infection Diseases 1986;154:639. 23. Evans TG, Teixeira MJ, McAuliffe IT, Vasconcelos IAB, Vasconcelos AW, Sousa AQ, et al. Epidemiology of visceral leishmaniasis in Northeast Brazil. The Journal of Infectious Diseases 1992;166:1124. 24. Dietze R, Barros GB, Teixeira L, Harris J, Michelson K, Falqueto A, Corey R. Effect of eliminating seropositive canines on the transmission of visceral leishmaniasis in Brazil. Clinical Infection Disease 1997;25:12401242. 25. Ashford DA, David JR, Freire M, David R, Sherlock I, Eulalio MC, Sampaio DP, et al. Studies on control of visceral leishmaniasis: impact of dog control on canine and human visceral leishmaniasis in Jacobina, Bahia, Brazil. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 1998;59:53-57. 26. Courtenay O, Quinnell RJ, Garcez LM, Shaw JJ, Dye C. Infectiousness of a cohort of braziliam dogs: why culling fails to control visceral leishmaniasis in areas of high transmission. The Journal of Infectious Diseases 2002;186:1314-1320. 27. Nery Costa CH. Mudanas no controle da leishmaniose visceral no Brasil. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2001;34(2):223-228.
106
ARTIGO ORIGINaL
Validao do teste imunocromatogrco rpido IT-LEISH para o diagnstico da leishmaniose visceral humana*
Validation of the Rapid Immunochromatographic Test IT-LEISH for the Diagnosis of Human Visceral Leishmaniasis
Tlia Santana Machado de Assis Centro de Pesquisa Ren Rachou, Fundao Oswaldo Cruz, Ministrio da Sade, Belo Horizonte-MG, Brasil Alexandre Srgio da Costa Braga Centro de Pesquisa Ren Rachou, Fundao Oswaldo Cruz, Ministrio da Sade, Belo Horizonte-MG, Brasil Mariana Junqueira Pedras Centro de Pesquisa Ren Rachou, Fundao Oswaldo Cruz, Ministrio da Sade, Belo Horizonte-MG, Brasil Aldina Maria Prado Barral Centro de Pesquisa Gonalo Muniz, Fundao Oswaldo Cruz, Ministrio da Sade, Salvador-BA, Brasil Isadora Cristina de Siqueira Centro de Pesquisa Gonalo Muniz, Fundao Oswaldo Cruz, Ministrio da Sade, Salvador-BA, Brasil Hospital da Criana, Obras Sociais de Irm Dulce, Salvador-BA, Brasil Carlos Henrique Nery Costa Instituto de Doenas Tropicais Natan Portela, Universidade Federal do Piau, Teresina-PI, Brasil Dorcas Lamounier Costa Instituto de Doenas Tropicais Natan Portela, Universidade Federal do Piau, Teresina-PI, Brasil Thiago Ayres Holanda Instituto de Doenas Tropicais Natan Portela, Universidade Federal do Piau, Teresina-PI, Brasil Vtor Yamashiro Rocha Soares Instituto de Doenas Tropicais Natan Portela, Universidade Federal do Piau, Teresina-PI, Brasil Mauro Bi Instituto de Doenas Tropicais Natan Portela, Universidade Federal do Piau, Teresina-PI, Brasil Arlene de Jesus Mendes Caldas Centro de Cincias da Sade, Universidade Federal do Maranho, So Lus-MA, Brasil Gustavo Adolfo Sierra Romero Faculdade de Medicina, Universidade de Braslia, Braslia-DF, Brasil Ana Rabello Centro de Pesquisa Ren Rachou, Fundao Oswaldo Cruz, Ministrio da Sade, Belo Horizonte-MG, Brasil
Resumo
O teste imunocromatogrco rpido IT-LEISH (DiaMed IT-LEISH) foi validado para o diagnstico da leishmaniose visceral (LV) em quatro reas endmicas do Brasil. O desempenho do IT-LEISH foi comparado ao da reao de imunouorescncia indireta; e ao da reao imunoenzimtica, usando-se antgeno solvel de Leishmania chagasi e recombinante K39 (rK39). O estudo incluiu 332 pacientes com quadro clnico sugestivo de LV: 213 casos de LV conrmados parasitologicamente; e 119 no-casos, com conrmao de outra etiologia. O teste IT-LEISH apresentou sensibilidade de 93% e especicidade de 97%. As tcnicas RIFI (imunouorescncia indireta), ELISA L. chagasi e ELISA rK39 apresentaram sensibilidade de 88%, 92% e 97% e especicidades de 81%, 77% e 84%, respectivamente. Os resultados conrmam a validade do teste IT-LEISH para o diagnstico da LV no Brasil. Palavras-chave: IT-LEISH; leishmaniose visceral; diagnstico, Leishmania chagasi; antgeno rK39.
Summary
The rapid immunochromatographic test IT-LEISH (DiaMed IT-LEISH) was validated for the diagnosis of visceral leishmaniasis (VL) in four endemic areas of Brazil. The performance of the IT-LEISH was compared with that of the indirect uorescent antibody test, and that of enzyme-linked immunosorbent assay, using soluble antigen of Leishmania chagasi and the recombinant K39 (rK39). The study group was composed by 332 patients with clinical suspicion of VL: 213 cases conrmed by parasitological tests; and 119 with conrmation of another etiology. The sensitivity of the test IT-LEISH was of 93% and the specicity of 97%. Immunouorescent antibody test, ELISA L. chagasi and ELISA rK39 showed sensitivity of 88%, 92%, and 97%, and specicity of 81%, 77%, and 84%, respectively. The results conrm the validity of the test IT-LEISH for the diagnosis of the VL in Brazil. Key words: IT-LEISH; visceral leishmaniasis; diagnosis; Leishmania chagasi; rK39 antigen.
* Pesquisa nanciada com recursos da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade e do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientco e Tecnolgico do Ministrio da Cincia e Tecnologia. Endereo para correspondncia: Av. Augusto de Lima, 1715, Barro Preto, Belo Horizonte-MG, Brasil. CEP: 30190-002 E-mail: ana@cpqrr.ocruz.br
107
Validao do teste rpido IT-LEISH
Introduo A leishmaniose visceral (LV) considerada pela Organizao Mundial da Sade (OMS) uma das doenas parasitrias de maior impacto sobre a Sade Pblica mundial, afetando, aproximadamente, 500.000 pessoas por ano em 65 pases. Cerca de 90% dos casos noticados ocorrem em regies pobres da ndia, Bangladesh, Nepal, Sudo e Brasil.1 A doena causada por protozorios pertencentes ao complexo Leishmania donovani, sendo a Leishmania (Leishmania) chagasi a espcie responsvel pela doena no Brasil, que registrou mdia anual de 3.642 casos noticados ao Ministrio da Sade nos ltimos trs anos.2 A apresentao clnica habitual caracteriza-se por febre prolongada, perda de peso, hepato-esplenomegalia e pancitopenia. Uma das preocupaes atuais com a LV sua elevada letalidade: prxima a 100% em pacientes no tratados. Mesmo com a instituio do tratamento, 1 a 5% dos afetados morrem como resultado da resistncia quimioterapia, pela toxicidade dos quimioterpicos; ou como conseqncia de complicaes da doena, principalmente quando o diagnstico tardio.3 O diagnstico clnicoepidemiolgico da LV insuciente para justicar o tratamento, j que a apresentao clnica comum a diversas outras patologias.4
Quase 100% dos participantes no tratados morrem pela leishmaniose visceral humana. Mesmo com tratamento, 1 a 5% vo a bito por resistncia quimioterapia, pela toxicidade dos quimioterpicos; ou como conseqncia de complicaes da doena, principalmente quando o diagnstico tardio.
Os exames parasitolgicos so considerados mtodos de referncia no diagnstico da LV, embora pressuponham procedimentos invasivos, requeiram laboratoristas experientes, sejam laboriosos e no apresentem sensibilidade ideal. A conrmao de LV pode ser feita pela demonstrao direta em esfregaos ou cultivo do parasito obtido de bao, fgado, medula ssea ou linfonodos. A sensibilidade da pesquisa
direta em esfregaos em lmina varia de 95 a 98% para o aspirado de bao,5 76 a 91% para o de fgado, 52 a 89% para o de medula-ssea6 e 52 a 69% para o de linfonodos.6,7 O cultivo dos parasitos aumenta a sensibilidade da pesquisa (acima de 80%) mas pode retardar o diagnstico em semanas.8 O diagnstico molecular possibilita a deteco do DNA [deoxyribonucleic acid, ou cido desoxirribonucleico (ADN)] do parasito mediante reao de polimerizao em cadeia [polymerase chain reaction (PCR)], usando-se diversas amostras biolgicas, tais como sangue e aspirado de medula. Na maioria das publicaes, o mtodo apresenta elevada sensibilidade (acima de 90%) e especicidade (100%).9,10 Ainda assim, sua realizao complexa e apresenta custo elevado. O diagnstico sorolgico favorecido pela expressiva resposta imune humoral que caracteriza a doena. A pesquisa de anticorpos, entretanto, deixa a desejar no que concerne especicidade. Alm disso, essas tcnicas demandam tempo, equipamentos e laboratoristas treinados. A reao de imunouorescncia indireta (RIFI) tem sido amplamente usada no diagnstico da LV desde 196411 e o teste atualmente disponibilizado pelo Sistema nico de Sade (SUS), com a desvantagem de requerer microscpio de imunouorescncia. Sensibilidade de 82 a 95% e especicidade de 78 a 92% so relatadas, dependendo da preparao antignica e da espcie de Leishmania utilizadas.12,13 So tambm utilizados os mtodos imunoenzimticos [enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA)], que empregam grande variedade de antgenos e tm sido avaliados desde 1971.14 Embora os valores de sensibilidade apresentem reprodutibilidade, variando entre 90 e 100%, os valores de especicidade so bastante inconsistentes, variando de 71 a 100%.15-17 O teste de aglutinao direta (DAT) um dos testes mais simples e de baixo custo j desenvolvidos para o diagnstico da LV, com sensibilidade de 91 a 100% e especicidade de 72 a 100%,17-19 tendo sido validado em diversas reas endmicas. A baixa especicidade a desvantagem comum aos mtodos que utilizam antgenos no puricados, causada pela reatividade cruzada e persistncia de anticorpos aps a cura. Para tentar contornar esse problema, alguns antgenos puricados sintticos ou recombinantes tm sido identicados. Entre eles, a protena recombinante K39 (rK39), uma seqncia
108
Tlia Santana Machado de Assis e colaboradores
de 39 aminocidos clonada da regio quinase de Leishmania chagasi, complexo donovani-especco,20 tem sido a mais amplamente avaliada. Quando utilizada em mtodos baseados em ELISA, ela resultou em sensibilidades de 93 a 99% e especicidades de 93 a 100%.17,21,22 A mesma protena foi utilizada em plataformas imunocromatogrcas, que permitem execuo simples e interpretao visual das reaes, apresentando valores de sensibilidade e especicidade que variam de 67 a 100% e de 59 a 100%, respectivamente.4,23-25 Estudos de validao desses testes tm mostrado resultados variveis, de acordo com a regio geogrca do estudo, do produto e da metodologia empregada.4 O uso de mtodos de diagnstico sensveis e especcos, de fcil execuo e interpretao, que no necessitem de infra-estrutura laboratorial e prossionais especializados, dever trazer benefcio importante para o diagnstico acurado e rpido da LV, principalmente nas localidades onde o acesso a exames laboratoriais mais complexos limitado. Com o objetivo de validar o teste imunocromatogrco rpido IT-LEISH para o diagnstico da leishmaniose visceral humana em beira de leito, realizou-se estudo multicntrico com pacientes portadores de quadro clnico sugestivo da doena. Metodologia Trata-se de estudo multicntrico realizado entre maio de 2005 e maio de 2007, conduzido, simultaneamente, em quatro Estados brasileiros: no Maranho, pela Universidade Federal do Maranho (UFMA); no Piau, pela Universidade Federal do Piau (UFPI); na Bahia, pelo Centro de Pesquisa Gonalo Muniz, Fundao Oswaldo Cruz, Salvador-BA (CPqGM); e em Minas Gerais, pelo Centro de Pesquisa Ren Rachou, Fundao Oswaldo Cruz, Belo Horizonte-MG (CPqRR). Foram avaliados 213 casos e 119 no-casos de LV, incluindo, como sujeitos da pesquisa, pacientes portadores da sndrome clnica sugestiva de LV residentes em reas endmicas. Os pacientes foram examinados clinicamente e submetidos ao aspirado de medula ssea, coleta de sangue perifrico para realizao de testes sorolgicos e puno capilar digital para realizao da pesquisa de anticorpos anti-rK39 mediante o teste IT-LEISH, cedido pela empresa Diamed Latino-America S.A (Lagoa Santa, Brasil). O diagnstico
parasitolgico foi realizado pelos laboratrios de cada local de estudo. Os testes RIFI, ELISA L. chagasi e ELISA rK39 foram realizados no Laboratrio de Pesquisas Clnicas do CPqRR. A amostra foi calculada com base nos dados de um estudo-piloto realizado no CPqRR. Considerou-se sensibilidade estimada de 95%, especicidade estimada de 95%, nvel de conana de 95% e preciso de 4%. Foi calculado o mnimo de 115 pacientes em cada grupo. O estudo teve incio simultneo nos quatro centros. Foram includos pacientes que apresentaram febre acompanhada de, pelo menos, uma das seguintes alteraes: esplenomegalia; hepatomegalia; anemia; leucopenia; ou plaquetopenia. Foram excludos pacientes com qualquer uma das seguintes condies: imunodecincia conhecida; uso de imunossupressores; histria pregressa de LV; e ausncia de denio de diagnstico etiolgico denitivo at o momento da anlise dos resultados. Foram considerados casos de LV os pacientes que apresentaram sndrome clnica sugestiva da doena e que tiveram a presena conrmada de Leishmania spp. em aspirado de medula ssea pelo exame do esfregao corado ou por cultivo. Foram considerados no-casos de LV pacientes portadores de sndrome clnica sugestiva de LV, que apresentaram pesquisa de Leishmania spp. negativa no aspirado de medula ssea e conrmao de outra etiologia. A pesquisa direta de amastigotas em aspirado de medula ssea ou promastigotas no cultivo da amostra foi denida como mtodo-referncia. Na pesquisa de Leishmania spp. em aspirado de medula ssea, as lminas foram xadas com metanol e imediatamente cobertas com soluo de Giemsa. A leitura das lminas coradas foi realizada em microscpio ptico aumento de 100X. O aspirado de medula ssea foi cultivado em 3ml de meio NNN e 500l de LIT a 26oC. A pesquisa de formas promastigotas de Leishmania spp. foi realizada a cada sete dias, durante 21 dias, em lmina-lamnula em microscpio. A reao de imunouorescncia indireta e as reaes imunoenzimticas usando-se antgeno solvel de L. (L.) chagasi e antgeno recombinante K39 foram realizadas conforme descrito por Pedras e colaboradores.17 O DiaMed IT-LEISH um teste imunocromatogrco produzido pela DiaMed AG (Cressier sur Morat, Sua) e distribudo pela DiaMed Latino Amrica
109
S.A., (Lagoa Santa, Minas Gerais, Brasil). O produto, que permite a deteco rpida de anticorpos contra Leishmania spp., composto de uma membrana de nitrocelulose acoplada a uma bandeja destacvel, uma ampola contendo tampo, uma lanceta, um tubo capilar plstico e lcool. Na membrana de nitrocelulose, so absorvidos o antgeno rK39, formando a linhateste, e o anticorpo anti-IgG humano, constituindo a linha-controle. A bandeja destacvel possui dois orifcios: o primeiro contm conjugado; e o segundo reservado para lavagem da ta-teste. A realizao do teste seguiu, estritamente, as instrues do fabricante. Resumidamente, cerca de 10L de sangue, obtido beira do leito em cada local de estudo, foi transferido para o primeiro poo da bandeja destacvel e homogeneizado com uma gota de tampo por um minuto. Em seguida, a tira-teste foi colocada nesse poo verticalmente e o sangue diludo, absorvido pela membrana em uxo ascendente. Aps dez minutos, a tira-teste foi lavada durante dez minutos em soluotampo (quatro gotas), depositada previamente no segundo poo. A leitura visual foi realizada por trs pesquisadores diferentes, participantes deste estudo. O teste foi considerado positivo quando foi possvel visualizar as duas linhas, teste e controle; e negativo, quando somente a linha controle foi visualizada na membrana de nitrocelulose. Em ambos os casos, a visualizao da linha-controle, localizada logo acima da linha-teste, indicou que a execuo do teste foi adequada. Os pesquisadores no tinham conhecimento do diagnstico denitivo do paciente no momento da interpretao dos resultados. O Microsoft Ofce Excel foi o aplicativo usado para a construo do banco de dados, contendo caractersticas epidemiolgicas, clnicas e resultados dos exames laboratoriais. A anlise estatstica foi realizada pelo programa SPSS 10.0.5 (SPSS, Inc., Chicago, Illinois, USA). Foram calculadas sensibilidade, especicidade e respectivos intervalos de conana de 95% para todos os testes estudados. Para o clculo dos valores preditivos, foi considerada a positividade de cada local de estudo. A concordncia entre os testes sorolgicos e a reprodutibilidade da leitura do teste IT-LEISH por trs observadores independentes foi determinada pelo ndice de Kappa e interpretada de acordo com Shrout:26 k<0,1, ausente; k=0,10 a 0,40, fraca; k=0,41 a 0,60, discreta; k=0,61 a 0,80, moderada; e k=0,81 a 1,00, substancial. O teste qui-quadrado foi empregado para
comparao de propores. O valor de signicncia adotado foi de p<0,05.

Consideraes ticas e de boas prticas laboratoriais
As amostras clnicas foram colhidas, transportadas e analisadas segundo as regras das boas prticas de laboratrio preconizadas pela Organizao Mundial da Sade27 e de acordo com as recomendaes constantes do Manual de Vigilncia e Controle da Leishmaniose Visceral, publicao da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade.28 A participao no estudo foi voluntria e todos os pacientes includos na pesquisa assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. O projeto de pesquisa foi aprovado pelos comits de tica em pesquisa envolvendo seres humanos de todas as instituies de pesquisa envolvidas no estudo e cumpriu com as recomendaes da Resoluo do Conselho Nacional de Sade No 196, de 10 de outubro de 1996, sobre pesquisa envolvendo seres humanos. Resultados Trezentos e trinta e dois pacientes foram includos no estudo: 213 casos de LV; e 119 no-casos. Cinqenta e sete (17,2%) foram provenientes do CPqRR, 119 (35,8%) do CPqGM, 121 (36,4%) da UFPI e 35 (10,5%) da UFMA (Tabela 1). Setenta e dois pacientes foram excludos do estudo por no preencherem os critrios de incluso. A mdia de idade dos pacientes foi de 12,7 anos (um ms a 76,8 anos) e 57,7% eram do sexo masculino. A mdia do tempo de sintomas do grupo Casos foi de 53 dias (cinco a 360 dias; DP=56,1) e do grupo No-casos de LV foi de 71 dias (trs a 720 dias, DP=135,8). Os portadores de LV apresentavam os seguintes sintomas e sinais: emagrecimento (83,3%); palidez (72,3%); tosse (41,1%); diarria (26,9%); dor abdominal (49,6%); ictercia (13,7%); e sangramento (15,1%). Os sintomas e sinais apresentados pelos pacientes No-casos foram: emagrecimento (66,4%); palidez (86,2%); tosse (41,7); diarria (22,2%); dor abdominal (44,8%); ictercia (22,5%); e sangramento (23,4%). A sensibilidade do teste IT-LEISH variou de 90 (81,2-96,0) a 96% (89,2-98,8) entre os diferentes centros de pesquisa participantes, enquanto a especi-
110
cidade variou de 93 (77,2-99,1) a 100% (75,3-100). No houve diferena signicativa na sensibilidade e especicidade observadas pelos centros de pesquisa envolvidos (Tabela 1). Quando analisada a amostra total, o teste IT-LEISH apresentou sensibilidade de 93% (89,2-96,4) e especicidade de 97% (91,6-99,0). No total, a sensibilidade dos mtodos avaliados variou de 88 (82,6-91,8) a 97% (93,9-98,9), enquanto os valores de especicidade variaram de 77 (68,7-84,4) a 97% (91,6-99,0). As tcnicas de ELISA L. chagasi e IT-LEISH apresentaram sensibilidades semelhantes: 92% (87,5-95,2) e 93% (89,2-96,4), respectivamente (Tabela 2). Diferena signicativa foi observada entre os valores de sensibilidade de IT-LEISH (93%) e ELISA rK39 (97%) (p=0,04), ELISA rK39 (97%) e ELISA L. chagasi (92%) (p=0,01), ELISA rK39 (97%) e RIFI (88%) (p<0,001). Com relao especicidade, observou-se diferena signicativa entre IT-LEISH (97%) e ELISA rK39 (84%) (p=0,001), ELISA L. chagasi (77%) (p<0,001) e RIFI (81%) (p<0,001) (Tabela 3). Quatorze amostras apresentaram reaes falsas-negativas e quatro apresentaram reaes falsas-positivas com o teste IT-LEISH. Os valores preditivos positivo (VPP) e negativo (VPN) do teste IT-LEISH so apresentados na Tabela 4. Usando-se a positividade do grupo de pacientes estudados em cada localidade, o
VPP variou de 95 (84,5-99,4) a 100% (94,0-100); e o VPN, de 86 (73,0-95,0) a 93% (83,0-98,0). O teste IT-LEISH apresentou VPP de 94% (84,5-98,2) e VPN de 89% (74,0-97,0), quando avaliado para o total de pacientes dos quatro centros. O ndice Kappa mostrou concordncia classicada como moderada entre IT-LEISH e os demais mtodos sorolgicos avaliados (Tabela 5). Concordncia substancial foi observada na avaliao da leitura do teste IT-LEISH por pares de observadores (Tabela 6). Discusso Embora o avano tecnolgico ocorrido no sculo XX tenha resultado em uma variedade de tcnicas laboratoriais que signicaram importante contribuio ao diagnstico de doenas em geral e das infecciosas em particular, o diagnstico da LV avanou pouco nas ltimas dcadas, provavelmente por duas razes principais: por se tratar de doena negligenciada, que prev pequeno retorno comercial ao investimento em pesquisa e desenvolvimento e pela complexidade biolgica prpria da infeco. No Brasil, o Programa Nacional de Controle de Leishmanioses, coordenado pela Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade, recomenda que
Tabela 1 - Valores de sensibilidade e especicidade do teste IT-LEISH a pelos quatro centros de pesquisa e respectivos intervalos de conana (IC95%)
Centros de pesquisa CPqRR b CPqGM c UFPI d UFMA e Nmero de casos 26 73 92 22 Sensibilidade % (IC95%) 92 (74,9-99,0) 90 (81,2-96,0) 96 (89,2-98,8) 95 (77,1-99,8) Nmero de no-casos 31 46 29 13 Especicidade % (IC95%) 97 (83,8-99,9) 98 (88,5-99,9) 93 (77,2-99,1) 100 (75,3-100,0)
a) IT-LEISH: teste imunocromatogrco rpido IT-LEISH (DiaMed IT-LEISH) b) CPqRR: Centro de Pesquisa Ren Rachou/Fiocruz/MG c) CPqGM: Centro de Pesquisa Gonalo Muniz/Fiocruz/BA d) UFPI: Universidade Federal do Piau e) UFMA: Universidade Federal do Maranho Nota: No houve diferena signicativa entre as sensibilidades e especicidades dos mtodos diagnsticos nos centros de pesquisa envolvidos.
111
Tabela 2 - Valores de sensibilidade e especicidade dos mtodos diagnsticos para leishmaniose visceral avaliados pelos quatro centros de pesquisa e respectivos intervalos de conana (IC95%)
Sensibilidade % (IC95%) 88 (82,6-91,8) 92 (87,5-95,2) 97 (93,9-98,9) 93 (89,2-96,4) Especicidade % (IC95%) 81 (72,4-87,3) 77 (68,7-84,4) 84 (76,1-90,1) 97 (91,6-99,0)
Mtodos avaliados
RIFI a
ELISA L. chagasi b
ELISA rK39 c
IT-LEISH d
a) RIFI: reao de imunouorescncia indireta b) ELISA L. chagasi: teste imunoenzimtico usando o antgeno solvel de Leishmania chagasi c) ELISA rK39: teste imunoenzimtico usando a protena recombinante K39 como antgeno d) IT-LEISH: teste imunocromatogrco rpido IT-LEISH (DiaMed IT-LEISH)
Tabela 3 - Magnitude das diferenas observadas na sensibilidade e especicidade entre os diferentes mtodos sorolgicos avaliados, com a respectiva signicncia estatstica
Diferena de sensibilidadea % IT-LEISH c versus RIFI d IT-LEISH c versus ELISA L. chagasi e IT-LEISH c versus ELISA rK39 f ELISA rK39 f versus RIFI d ELISA rK39 f versus ELISA L. chagasi e ELISA L. Chagasi e versus RIFI d 5 1 -4 9 5 4 Signicncia estatstica (p) da diferena de sensibilidade 0,07 0,71 0,04 <0,001 0,01 0,14 Diferena de especicidadeb % 16 20 13 3 7 -4 Signicncia estatstica (p) da diferena de especicidade <0,001 <0,001 0,001 0,49 0,19 0,52
Mtodos
a) A diferena considera a sensibilidade do primeiro teste menos a sensibilidade do segundo teste de comparao b) A diferena considera a especicidade do primeiro teste menos a especicidade do segundo teste de comparao c) IT-LEISH: teste imunocromatogrco rpido IT-LEISH (DiaMed IT-LEISH) d) RIFI: reao de imunouorescncia indireta e) ELISA L. chagasi: teste imunoenzimtico usando o antgeno solvel de Leishmania chagasi f) ELISA rK39: teste imunoenzimtico usando a protena recombinante K39 como antgeno
112
Tabela 4 - Valores preditivos positivos e negativos do teste IT-LEISH a e respectivos intervalos de conana (IC95%) tendo como referncia a probabilidade pr-teste denida pelo padro-ouro em cada centro de pesquisa e para a casustica total
Probabilidade pr-teste % 46 VPP de IT-LEISH a % (IC95%) 95 (84,5-99,4) 98 (90,4-99,9) 97 (91,0-100,0) 100 (94,0-100,0) 94 (84,5-98,2) VPN de IT-LEISH a % (IC95%) 93 (83,0-98,0) 86 (73,0-95,0) 88 (69,0-97,4) 92 (80,0-98,4) 89 (74,0-97,0)
Centros de pesquisa
CPqRR: b n=57 CPqGM: c n=119 UFPI: d n=121 UFMA: e n=35 TOTAL: n=332
61
76
63
64
a) IT-LEISH: teste imunocromatogrco rpido IT-LEISH (DiaMed IT-LEISH) b) CPqRR: Centro de Pesquisa Ren Rachou/Fiocruz/MG c) CPqGM: Centro de Pesquisa Gonalo Muniz/Fiocruz/BA d) UFPI: Universidade Federal do Piau e) UFMA: Universidade Federal do Maranho Nota: as sensibilidades e as especicidades usadas para os clculos de VPP (valor preditivo positivo) e VPN (valor preditivo negativo) encontram-se na Tabela 1.
Tabela 5 - Concordncia estimada pelo ndice Kappa entre o teste IT-LEISH a e demais mtodos sorolgicos avaliados pelos centros de pesquisa
Testes sorolgicos Teste Pe Pe IT-LEISH a Nf TOTAL Kappa (IC95%) 179 31 210 RIFI b Nf 24 98 122 0,65 (0,60-0,70) Total 203 129 332 Pe 190 33 223 ELISA L. chagasi c Nf 13 96 109 0,70 (0,65-0,75) Total 203 129 332 Pe 200 27 227 ELISA rK39 d Nf 3 102 105 0,80 (0,75-0,85) Total 203 129 332
a) IT-LEISH: teste imunocromatogrco rpido IT-LEISH (DiaMed IT-LEISH) b) RIFI: reao de imunouorescncia indireta c) ELISA L. chagasi: teste imunoenzimtico usando o antgeno solvel de Leishmania chagasi d) ELISA rK39: teste imunoenzimtico usando a protena recombinante K39 como antgeno e) P: resultado positivo f) N: resultado negativo
113
Tabela 6 - Concordncia da leitura do teste IT-LEISH b entre trs observadores independentes

Teste P IT-LEISH b Kappa (IC95%)
c
Pc 196 8 204
AxB Nd 7 121 128
Total 203 129 332
Pares de observadores a AxC Pc Nd Total 197 6 203 7 204 122 128 0,96 (0,90-100,0) 129 332
Pc 201 3 204
BxC Nd 3 125 128 0,98 (92,5-100,0)
Total 204 128 332
Nd TOTAL
0,95 (0,85-0,95)
a) A, B e C referem-se a cada observador b) IT-LEISH: teste imunocromatogrco rpido IT-LEISH (DiaMed IT-LEISH) c) P: resultado positivo d) N: resultado negativo
o diagnstico da LV seja realizado por mtodos parasitolgicos, preferencialmente o exame miscroscpico de aspirado de medula e, alternativamente, usando-se tcnicas baseadas na deteco de anticorpos: RIFI ou ELISA. Atualmente, o kit de RIFI produzido por Biomanguinhos, unidade da Fundao Oswaldo Cruz no Rio de Janeiro-RJ, e distribudo pelo Ministrio da Sade para laboratrios pblicos locais e nacionais. Esse mtodo, entretanto, requer microscpio de imunouorescncia e prossional treinado para sua execuo, tornando o diagnstico lento e difcil. Frente complexidade do diagnstico da LV, mtodos laboratoriais de fcil realizao e interpretao e que forneam resultado rpido so cada vez mais necessrios. Testes de imunocromatograa de uxo lateral para ao diagnstico da LV usando-se o antgeno rK39 tm sido avaliados em vrios pases, com sensibilidade e especicidade variveis. No presente estudo, a sensibilidade do mtodo ELISA usando-se o antgeno rK39 foi superior obtida com o teste imunocromatogrco rpido IT-LEISH. A especicidade desse teste, entretanto, foi superior dos demais mtodos avaliados, que no apresentaram diferena signicativa entre si. importante ressaltar que o padro-ouro utilizado imperfeito e que foram excludos da anlise 61 pacientes que apresentavam quadro clnico compatvel e sorologia positiva para LV, embora o resultado de seu exame parasitolgico fosse negativo. Considerando-se que os pacientes com LV no detectados pelo padro-ouro so aqueles que apresentam, presumivelmente, menor carga parasitria, seria razovel esperar que tambm apresentassem menor intensidade na resposta de anticorpos. Se essa
premissa for verdadeira, o resultado da sensibilidade do teste IT-LEISH pode estar superestimado. Na prtica, entretanto, comum a observao de sucesso de testes teraputicos com drogas leishmanicidas em pacientes com resultados parasitolgicos negativos na medula ssea e que apresentam diagnstico sorolgico positivo. Esse fato sugere que pelo menos alguns desses pacientes realmente apresentam LV e a imperfeio do padro-ouro pode, inclusive, ter prejudicado tanto a sensibilidade quanto a especicidade do novo teste avaliado. As limitaes na interpretao dos resultados decorrentes da imperfeio do padro-ouro ressaltam a necessidade de mais pesquisas na rea de diagnstico da LV, com o objetivo de aprimorar as abordagens metodolgicas utilizadas em estudos de validao de mtodos diagnstico. Os valores de sensibilidade (93%) e especicidade (97%) vericados para o teste IT-LEISH aproximam-se de dados obtidos em outros estudos que, ao avaliarem a deteco de anticorpos anti-rK39, observaram valores de sensibilidade variando de 90 a 100%; e de especicidade, de 93 a 100%.4,23-25 Na literatura, contudo, h relatos de pior desempenho de testes imunocromatogrcos, como a sensibilidade de 80% comparada com a de 86% para RIFI em estudo realizado no Kuwait;29 ou a comparao do TRALd (Teste Rpido Antgeno para L. donovani) com o ELISA rK39 e com o DAT em 55 pacientes com LV conrmada no Sudo, com sensibilidades de 67%, 100% e 91%, respectivamente.30 No Brasil, o TRALd foi comparado ao DAT com antgeno liolizado, em nmero pequeno de casos, com sensibilidade de 85,7% e 100% e especicidade de 82% e 100%, respectivamente.31
114
Baixa sensibilidade de testes imunocromatogrcos usando-se o antgeno rK39 tambm foi relatada em estudo realizado no Sudo.30 Outros autores sugerem que o formato do teste poderia ser a causa da baixa sensibilidade, bem como diferenas entre subespcies do complexo donovani, diferenas genticas individuais ou raciais e diferenas de regionais geogrcas e ecolgicas.4 Os elevados valores preditivos positivo e negativo encontrados por este estudo referem-se a valores de positividade detectada pelo padro-ouro entre os pacientes que procuraram os servios especializados com quadro sugestivo de LV e so vlidos para essas condies de ateno sade. Os dados devem ser interpretados com cautela, no devendo ser extrapolados para situaes de levantamentos epidemiolgicos ou para pacientes que no apresentem quadros clnicos Referncias bibliogrcas
1. World Health Organization. Strategic Direction for Research Leishmaniasis [monograph on the Internet]. Geneva: WHO; 2005 [cited 2007 Dec. 12]. Available from: http://www.who.int/tdr/diseases/leish/ direction.htm 2. Secretaria de Vigilncia em Sade. Brasil, 2007 [monograa na Internet]. Braslia: Minisrio da Sade; 2006 [acessado 12 dez. 2007]. Disponvel em: http://dtr2004.saude.gov.br 3. Berman JD. Human leishmaniasis: clinical, diagnostic and chemotherapeutic developments in the last years. Clinical Infectious Diseases 1997; 24:684-703. 4. Ritmeijer K, Melaku Y, Mueller M, Kipngetich S, OKeeffe C, Davidson RN. Evaluation of a new recombinant K39 rapid diagnostic test for Sudanese visceral leishmaniasis. The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 2006;74:76-80. 5. Chulay JD, Bryceson AD. Quantitation of amastigotas of Leishmania donovani in smears of splenic aspirates from patients with visceral leishmaniasis. The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 1983;32:475-479. 6. Zijlstra EE, Siddig AM, El-Hassan AM, El-Toum IA, Satti M, Ghalib HW, Kager PA. Kala-azar: a comparative study of parasitological methods and the direct
compatveis com LV. A concordncia observada na avaliao da leitura do teste IT-LEISH por pares de observadores demonstra sua adequada reprodutibilidade. O estudo validou o uso do teste IT-LEISH para o diagnstico da leishmaniose visceral em beira de leito, em pacientes que apresentavam quadro clnico sugestivo de LV sem infeco concomitante pelo vrus da imunodecincia humana (HIV). Os resultados obtidos permitem recomendar o teste IT-LEISH para diagnstico rpido de LV com o devido acompanhamento de sua implantao nos servios de sade, para avaliar seu desempenho em condies de uso rotineiro. Os dados obtidos por este estudo de validao tambm permitiro a realizao de avaliaes de custo-efetividade, para fortalecer a tomada de deciso sobre a implantao do mtodo nos servios.
agglutination test in diagnosis. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 1992;86:505-507. 7. Siddig M, Ghalib H, Shillington DC, Petersen EA. Visceral leishmaniasis in the Sudan: comparative parasitological methods of diagnosis. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 1988;82:66-80. 8. Guerin PJ, Olliaro P, Sundar S, Boelaert M, Croft SL, Desjeux P, Wasunna MK, Brycesosn ADM. Visceral leishmaniasis: current status of control, diagnosis and treatment, and a proposed research and development agenda. The Lancet 2002;83:93-101. 9. Wu Z, Bao Y, Yu M, Lu L, Zhang, Y. An experimental study on application of PCR in detection of Kala-azar. Southeast Asian Journal of Tropical Medicine & Public Health 1997;28:167-172. 10. Disch J, Maciel FC, Oliveira MC de, Orsini M, Rabello A. Detection of circulating Leishmania chagasi DNA for the non-invasive diagnosis of human infection. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 2003;97:1-5. 11. Duxbury RE, Sadun EH. Fluorescent antibody test for the serodiagnosis of visceral leishmaniasis. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 1964;13:525-529.
115
12. Cahil, KM. Field technique in the diagnosis of calazar. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 1970;83:499. 13. Sengupta PC. Immunodiagnosis of Kala-zar. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 1969;63:46. 14. Ho M, Leeuwenburg J, Mbugua G, Wamachi A, Voller A. An enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) for eld diagnosis of visceral leishmaniasis. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 1983;32:943-946. 15. Bray RS. Immunodiagnosis of leishmaniasis. In: Cahng KP, Bray RS. Leishmaniasis. Amsterdam: Elsevier Science Publishers; 1985. 16. Choudhry A, Guru PY, Saxena RP, Tandon A, Saxena KC. Enzyme linked immunosorbent assay in the diagnosis of Kala-zar in Bhadohi (Varanasi), India. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 1990;84:363-366. 17. Pedras MJ, Viana LG, Oliveira EJ de, Rabello A. Comparative evaluation of direct agglutination test, rk39 and soluble antigen-ELISA and RIFI for the diagnosis of visceral leishmaniasis in Brazil. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 2008; 102:172-178. 18. Harith A, Kolk AH, Kager PA, Leeuwenburg J, Muigai R, Kiugu S, Laarman JJ. A simple and economical direct agglutination test for serodiagnosis and seroepidemiological studies of visceral leishmanisis. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 1988;1321-1325. 19. Sundar S, Sing GS, Singh VP, Singla N, Kumar K, Vinayak VK. Comparative evaluation of DAT, IFAT and micro-ELISA in the serodiagnosis of Indian Kala-azar. Journal of Parasitic Disease 1996;20:41-43. 20. Burns JM, Schrefer WG, Benson DR, Ghalib HW, Badar R, Reed SG. Molecular characterization of a Kinesis-related antigen of Leishmania chagasi that detects specic antibody in African and American visceral leishmaniasis. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 1993;90:775-779. 21. Zijlstra EE, Daifalla NS, Kager PA, Khalil EAG, ElHassan AM, Reed SG, Ghalib HW. rk39 enzyme-linked immunosorbent assay for diagnosis of Leishmania donovani infection. Clinical and Diagnostic Laboratory Immunology 1998;5:717-720.
22. Braz RFS, Nascimento ET, Martins DRA, Wilson ME, Pearson RD, Reed SG, Jeronimo SMB. The Sensitivity and specicity of Leishmania chagasi recombinant K39 antigen in the diagnosis of american visceral leishmaniasis and in differentiating active from subclinical infection. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 2002;67:344-348. 23. Sundar S, Reed SG, Singh R, Kumar PC, Murray HW. Rapid accurate eld diagnosis of Indian visceral leishmaniasis. Lancet 1998;351:563-565. 24. Bern C, Jha SN, Joshi AB, Thakur GD, Bista MB. Use of the recombinant K39 dipstick test and the direct agglutination test in a setting endemic for visceral leishmaniasis in Nepal. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 2000;63:153-157. 25. Carvalho SF, Lemos EM, Corey R, Dietze R. Perfomance of recombinant K39 antigen in the diagnosis of Brazilian visceral leishmaniasis. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 2003;68:321-324. 26. Shrout P. Measurement reliability and agreement in psychiatry. Statistical Methods in Medical Research 1998;7:301-317. 27. Handbook: good laboratory [monography on the Internet]. Geneva: WHO [cited 2007 Jul. 11]. Available from: http://www.who.int/tdr/publications 28. Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual de vigilncia e controle da Leishmaniose Visceral [monograa na Internet]. Braslia: Ministrio da Sade; 2006 [acessado 11 ju. 2007]. Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/leish_ visceral_serie_2006.pdf 29. Iqbal J, Hira PR, Saroj G, Philip R, Al-Ali F, Madda PJ, Sher A. Imported visceral leishmaniasis: diagnostic dilemmas and comparative analysis of three assays. Journal of Clinical Microbiology 2002;40:475-479. 30. Zijlstra EE, Nur Y, Desjeux P, Khalil EA, El-Hassan AM, Groen J. Diagnosing visceral leishmaniasis with the recombinant K39 strip test: experience from the Sudan. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 2001;6:108-113. 31. Schallig HD, Canto-Cavalheiro M, Silva ES da. Evaluation of the direct agglutination test and the rK39 dipstick test for the serodiagnosis of visceral leishmaniasis. Memrias do Instituto Oswaldo Cruz 2002;97:1015-1018.
116
ENSaIO
Quality Assurance on Public Health Laboratories and the Analytical Quality Control Model on Malaria Disease
Elizabeth Glria Oliveira Barbosa dos Santos Departamento de Cincias Biolgicas, Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Ministrio da Sade, Rio de Janeiro-RJ, Brasil Maria da Paz Luna Pereira Coordenao-Geral do Programa Nacional de Controle da Malria, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF, Brasil Valmir Laurentino Silva Departamento de Cincias Biolgicas, Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Ministrio da Sade, Rio de Janeiro-RJ, Brasil
Resumo
O artigo apresenta uma breve anlise sobre a aplicao da normalizao da Secretaria de Vigilncia em Sade, do Ministrio da Sade do Brasil, que classica os Laboratrios Centrais de Sade Pblica (Lacen) e institui o Fator de Incentivo para Laboratrios Centrais de Sade Pblica (FinLacen) (Portaria GM/MS No 2.606, de 28 de dezembro de 2005). O anexo VIII da Portaria GM/MS No 2.606/05 trata, especicamente, dos requisitos do sistema de gesto da qualidade a serem atendidos pelos Lacen como uma poltica em curso para toda a rede laboratorial. O artigo tambm considera o modelo de controle de qualidade analtica empregado pelo Programa Nacional de Controle da Malria. Com base nos resultados do presente estudo, os autores argumentam a iniciativa do Ministrio da Sade de fortalecer a rede de Lacen e raticar seu papel como partcipe das vigilncias epidemiolgica, ambiental e sanitria. Palavras-chave: laboratrios de Sade Pblica; gesto da qualidade; malria.
Summary
This paper shows a brief analysis of the application of the normalization of the Secretariat of Health Surveillance, of the Ministry of Health of Brazil, classifying the Central Laboratories of Public Health (Lacen) and establishing the Incentive Factor for Central Laboratories of Public Health (FinLacen) (Act N. 2,606, dated December 28th, 2005). The attach VIII of the Act N. 2,606/05 specically deals with the requirements of the management system of the quality to be taken care of the Lacen as one politics in course for all laboratorial net. The paper also considers the analytical quality control model adopted by the National Program for Malaria Control. On the basis of the results of this study, the authors argue the initiative of the Ministry of Health in strengthening the net of Lacen and ratifying their role as participant of epidemiological, environmental, and sanitary surveillance. Key words: public health laboratories; quality assurance; malaria.
Endereo para correspondncia: Fundao Oswaldo Cruz, Departamento de Cincias Biolgicas, Escola Nacional de Sade Pblica, Rua Leopoldo Bulhes, 1480, Manguinhos, Rio de Janeiro-RJ, Brasil. CEP: 21041-210 E-mail: elizabeth@ensp.ocruz.br
Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(2):117-122, abr-jun 2008
117
Gesto da qualidade nos Laboratrios Centrais de Sade Pblica
Introduo
Os Laboratrios Centrais de Sade Pblica e os Sistemas de Gesto da Qualidade
Uma rede de laboratrios de Sade Pblica adequada e efetiva de importncia fundamental para as vigilncias em sade e sanitria, por subsidiar suas aes de investigao, monitoramento e controle de agravos sade da populao.1 Na recente reestruturao do Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica (Sislab) ,2 foram corroboradas as quatro redes nacionais de laboratrios de vigilncia epidemiolgica, de sade ambiental, sanitria e de assistncia mdica de alta complexidade estabelecidas pela Portaria No 15, de 3 de outubro de 2002. Cada uma dessas redes est organizada em sub-redes especcas, por agravos ou programas, estruturadas de forma hierarquizada e segundo graus de complexidade das atividades executadas, classicadas como, por exemplo: Centros Colaboradores; e Laboratrios de Referncia Nacional, Regional, Estadual, Municipal, Locais e de Fronteiras, com competncia para atuar nos respectivos territrios geogrcos de abrangncia. Os Laboratrios Centrais de Sade Pblica (Lacen) so laboratrios de referncia estadual vinculados s Secretarias de Estado da Sade.2 So coordenados pela Coordenao-Geral de Laboratrios de Sade Pblica, da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (CGLAB/SVS/MS), no tocante s redes epidemiolgica e ambiental; Gerncia Geral de Laboratrios de Sade Pblica, da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria do Ministrio (GGLAS/Anvisa/MS), para a rede de vigilncia sanitria; e Secretaria de Assistncia Sade do Ministrio da Sade (SAS/MS), no que concerne rede de assistncia mdica de alta complexidade. A misso estratgica dos Lacen a realizao do diagnstico laboratorial, preciso e oportuno, para os sistemas de vigilncias epidemiolgica, ambiental e sanitria.3 O Fator de Incentivo para Laboratrios Centrais de Sade Pblica (FinLacen) foi institudo em 2005.4 Trata-se de um apoio nanceiro transferido diretamente para o Fundo Estadual de Sade, em conta do Teto Financeiro de Vigilncia em Sade. Destina-se ao atendimento das aes de vigilncia epidemiolgica e vigilncia em sade ambiental. Para o repasse desse nanciamento, contudo, caber aos Lacen o cumpri-
mento de metas, que incluem a implantao de um sistema de gesto da qualidade. Dada a ausncia de padronizao de infra-estrutura e a necessidade de capacitao de pessoal, essa implantao foi prevista para ocorrer de forma gradual, porm com a manuteno de, entre outros procedimentos, a incluso do controle de qualidade analtica em todos os Lacen.4
A misso estratgica dos Laboratrios Centrais de Sade Pblica Lacen a realizao do diagnstico laboratorial, preciso e oportuno, para os sistemas de vigilncia epidemiolgica, ambiental e sanitria.
O controle de qualidade analtica um dos requisitos tcnicos das normas que estabelecem a competncia de laboratrios. A SVS/MS, pela Portaria No 70/SVS/MS/2004/2005,5 declara que, a depender do escopo do laboratrio, as normas a serem seguidas so: a NBR ISO/IEC 17025,6 com os Requisitos Gerais para Competncia de Laboratrios Clnicos, voltada para a anlise de produtos; a NIT DICLA-083,7 com os Critrios Gerais para Competncia de Laboratrios Clnicos, para execuo dos ensaios de patologia clnica nos laboratrios de referncia; e a NIT DICLA-028,8 que dene os Critrios para o Credenciamento de Laboratrios de Ensaio segundo os Princpios das Boas Prticas de Laboratrios, destinada aos laboratrios de ensaios. A SVS/MS recomendou a utilizao de, ao menos, uma das trs normas citadas para a implantao de um sistema de gesto da qualidade nos laboratrios da Rede Nacional de Vigilncia Epidemiolgica e Vigilncia em Sade Ambiental.5 O controle externo da qualidade das anlises laboratoriais realizadas nas unidades municipais e locais sempre foi uma atribuio dos Laboratrios Centrais de Sade Pblica.1 Esse controle todavia no plenamente realizado, exceto nas sub-redes de leishmaniose, tuberculose (baciloscopia) e em algumas da entomologia. E tambm no Programa Nacional de Doenas Sexualmente Transmissveis e Aids,9 que conta com o Programa de Controle da Qualidade do Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV a ser executado pelos Lacen, e no Programa Nacional de Preveno
118
Elizabeth Glria Oliveira Barbosa dos Santos e colaboradores
e Controle da Malria,10 onde mantida uma rotina de reviso das anlises laboratoriais. Neste ltimo Programa, est prevista a reviso das lminas de gota espessa, positivas e negativas, dos casos suspeitos de malria provenientes da Amaznia Legal. Essa reviso realizada pelos laboratrios regionais e, posteriormente, pelos Lacen.10
O controle externo de qualidade analtica no diagnstico laboratorial da malria
Por seu potencial epidmico, a malria um grave problema de Sade Pblica no mundo.11 Estima-se que 300 milhes de indivduos, distribudos em mais de 100 pases, estejam infectados e que ocorram cerca de um milho de bitos ao ano por essa causa.12 Em 1992, a Conferncia Interministerial da Organizao Mundial da Sade (OMS)13 props um redirecionamento da estratgia de controle da doena, baseado nas realidades epidemiolgicas e sociais e na priorizao do diagnstico precoce e do tratamento oportuno e adequado. No Brasil, como conseqncia da adeso do pas a esse redirecionamento, houve investimentos para a ampliao das redes de laboratrios. Se foi registrada pouca variao no nmero de casos em torno de 500 mil anuais , houve, sim, signicativo declnio das formas graves da doena,14 com reduo de sua incidncia no incio da dcada seguinte.15 Em 2005, contudo, a malria voltou a registrar mais de 600 mil casos, sendo 99,7% procedentes da Amaznia Legal.15 Durante vrias dcadas, o Governo Federal envidou diferentes esforos dirigidos diminuio da incidncia da malria, alcanando, graas a alguns deles, resultados satisfatrios. Um exemplo dessas iniciativas exitosas foi o Servio de Malria do Nordeste (SMN), que erradicou o vetor Anopheles gambiae em 1938 e que mantinha, entre suas atividades, as revises semanais, realizadas por supervisores, de lminas de gota espessa sangnea positivas e negativas e de larvas de mosquitos e insetos adultos.16 A experincia exemplar do SMN serviu de base para a criao do Servio Nacional de Malria (SNM), seguida da implantao da Campanha de Erradicao da Malria (CEM) em 1965. A partir da dcada de 1970, em decorrncia de incentivos scais concedidos pelo Governo Federal, migrantes no imunes foram obrigados a desloca-
mentos freqentes, em busca de trabalho, fato que contribuiu para o recrudescimento da doena na Amaznia Legal.17 Desde ento, outras iniciativas, especcas para a Regio Norte, foram implantadas: o Programa de Controle da Bacia Amaznica (PCMAN), em 1989; o Plano de Intensicao das Aes de Controle da Malria na Amaznia Legal (PIACM), de 2001 a 2002;18 e o Programa Nacional de Preveno e Controle da Malria (PNCM), a partir de 2002.10 Todas essas iniciativas incluram a reviso externa das lminas de gota espessa como uma ferramenta de garantia da exatido e conabilidade dos laudos e do desempenho dos microscopistas dos laboratrios locais, prximos aos focos de malria. Durante o processo de reviso das lminas, os microscopistas dos laboratrios locais registram os resultados diariamente, preenchendo formulrios. Ao trmino de uma semana, esses formulrios, datados e assinados, so encaminhados aos laboratrios de reviso. A estratgia adotada pelo Programa atual10 foi reformulada e encontra-se em adaptao. A nova proposta segue a orientao do envio de 100% das lminas positivas e negativas para os laboratrios revisores localizados no mesmo Estado. Aps vericao criteriosa, em que avaliado o percentual de concordncia encontrado, so separadas, aleatoriamente, oito lminas positivas e oito negativas analisadas por cada microscopista, para anlise do revisor. Outrossim, desse montante revisado no ms, os revisores selecionaro, tambm ao acaso, oito lminas positivas e negativas, que sero encaminhas ao Lacen para a consecuo do controle externo de qualidade. Estudo realizado com o apoio dos Lacen do Amap e do Maranho, para deteco de discordncias nos diagnsticos realizados pelos microscopistas dos laboratrios locais no perodo de 2001 a 2003, encontrou, ao nal da seqncia de revises, resultados discordantes no signicativos, de 1,72% e 0,43%, respectivamente para cada Estado.19 Em alguns Municpios, entretanto, nos dois Estados considerados, esse ndice foi superior a 2,0%, valor proporcional considerado elevado pela OPAS.20 Nesses casos, a maior diculdade enfrentada pelos microscopistas foi para a identicao correta das espcies de Plasmodium (1,88% no Amap; 0,37% no Maranho), causando prejuzos orientao teraputica dos pacientes e, por conseguinte, aumento do custo nanceiro do
119
Programa. Aps a realizao da anlise multivariada, as variveis unidade da federao e tempo de servio mostraram-se associadas s discordncias nos diagnsticos, indicando baixa ecincia na organizao do processo de trabalho dos microscopistas. Discusso A implantao de um sistema de gesto da qualidade deve-se acompanhar da denio, pela alta direo do sistema, de uma poltica da qualidade onde as intenes e diretrizes globais dos laboratrios relativas qualidade estaro formalmente expressas e acessveis ao conhecimento pblico.21 A poltica da qualidade dos Lacen dever estar acorde com a misso desses laboratrios e com a norma de qualidade por eles seguida. Os Lacen so laboratrios de referncia estadual, responsveis pela coordenao da rede de laboratrios pblicos, privados e conveniados que realizam anlises laboratoriais de interesse da Sade Pblica, relacionadas aos componentes biolgicos, ambientais e sanitrios. Sempre foi da competncia dos Lacen o controle externo da qualidade desses exames.
A implantao de normas de gesto de qualidade nos Lacen possibilitar a rastreabilidade dos processos administrativos e analticos, assim como a incorporao de indicadores de ecincia de suas atividades.
A ao dos Lacen dos Estados da Amaznia Legal cumpre seu papel de controle externo do diagnstico laboratorial de agravos de noticao compulsria, mediante a reviso nal das lminas de casos suspeitos de malria em consonncia com as normas preconizadas pela Coordenao Nacional de Controle da Malria, que mantm esse procedimento previsto em seu Programa.10 Faz-se necessrio, contudo, proceder mudana dos percentuais de lminas enviadas para as revises, para possibilitar a devida considerao da prevalncia da malria nos Estados. Igualmente, necessrio estender a realizao dos exames laboratoriais para todos os indivduos nas reas malargenas e no so-
mente para aqueles que recorrem unidade de sade apresentando sintomas e caractersticas da malria. O desempenho dos microscopistas tambm requer ateno dos supervisores dos Lacen, que devem se manter atentos aos tipos de erros cometidos e promover a capacitao peridica sempre necessria dos laboratoristas. Os resultados obtidos no diagnstico da malria so registrados em formulrios prprios, procedimento em conformidade com as normas atuais de gesto da qualidade para laboratrios.5-7 Esses formulrios permanecem os mesmos desde a poca da CEM e merecem, portanto, uma reviso completa e a devida adequao do modelo de uxo. Essa atualizao essencial para o aperfeioamento do trabalho e, at mesmo, para a reduo da probabilidade de erro na transcrio dos resultados obtidos em cada reviso. Esses so alguns dos procedimentos que, uma vez alterados, certamente reetiro no aumento da ecincia do Programa Nacional de Preveno e Controle da Malria.10 Com a instituio do FinLacen,4 o Ministrio da Sade xou, como uma das metas obrigatrias do PNCM qual est condicionado o repasse dos recursos correspondentes ao fator de incentivo , os requisitos do sistema de gesto da qualidade implantados. Ao estabelecer a obrigatoriedade do controle externo de qualidade analtica, o Ministrio destaca a importncia desses procedimentos ainda pouco exercidos pelos Lacen, fundamentais para a conabilidade do diagnstico laboratorial executado nas redes estaduais e relevantes para os sistemas de vigilncia, visando s aes de controle e preveno de agravos transmissveis. O controle de qualidade analtica, dito interno quando executado pelo prprio laboratrio, para vericao de seus procedimentos como as trocas interlaboratoriais das amostras , pode ser adotado ainda no primeiro ano de implantao da gesto da qualidade. J o controle externo dever ser realizado por outra unidade laboratorial, certicada ou no pelo Instituto Nacional de Metrologia, Normalizao e Qualidade Industrial, do Ministrio do Desenvolvimento, Indstria e Comrcio Exterior (Inmetro/MDIC). Os laboratrios participantes do Sislab, de referncia nacional, regional e estadual (Lacen), e os centros colaboradores possuem essa competncia, que contribui para a validao dos exames realizados nos laboratrios sob sua coordenao.
120
Elizabeth Glria Oliveira Barbosa dos Santos e colaboradores
A iniciativa da SVS/MS em propor a implantao de uma ou mais normas de gesto da qualidade6-8 para os Lacen4 tambm possibilitar a rastreabilidade dos processos administrativos e analticos, assim como a incorporao de indicadores de avaliao da ecincia de suas atividades. Concluses O processo de implantao de um sistema de gesto da qualidade nos Lacen faz parte da poltica da qualidade em curso nos laboratrios coordenados pela CGLAB/SVS/MS. Entre as metas a serem alcanadas pelos Lacen, encontra-se a validao dos procedimentos laboratoriais para as redes pblicas, privadas e conveniadas, incluindo o controle externo, tal qual realizam algumas sub-redes, como a do Programa Nacional de Preveno e Controle da Malria. Referncias bibliogrcas
1. Waldman EA. A Vigilncia epidemiolgica e o laboratrio de Sade Pblica [tese de Doutorado]. So Paulo (SP): Universidade de So Paulo; 1991. 2. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Portaria No 2031, de 23 de setembro de 2004. Dispe sobre a organizao do Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica. Dirio Ocial da Unio, Braslia, p. 79, 24 set. 2004. Seo 1. 3. Waldman EA, Santos AR. Laboratrios de sade pblica. In: Rouquayrol MZ, Almeida Filho N, organizadores. Epidemiologia & Sade. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan; 2003. p. 629647. 4. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Portaria No 2606, de 29 de dezembro de 2005. Classica os Laboratrios Centrais de Sade Pblica e institui seu fator de incentivo. Dirio Ocial da Unio, Braslia, p.197, 29 dez. 2005. Seo 1. 5. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Portaria No 70, de 23 de dezembro de 2004. Estabelece os critrios e a sistemtica para habilitao de Laboratrios de Referncia Nacional e Regional para as redes Nacionais de Laboratrios de Vigilncia Epidemiolgica e Ambiental em Sade. Dirio Ocial da Unio, Braslia, p. 54, 24 fev. 2005. Seo 1.
Os Lacen, assim como os demais laboratrios e centros participantes do Sislab, desempenham papel fundamental na vigilncia em sade e sanitria. Cabe a eles a identicao etiolgica de doenas e agravos mediante o acompanhamento de seus pers quantitativos e qualitativos, participando ativamente na identicao de casos nas unidades federativas correspondentes. A introduo de normas tcnicas da qualidade na gesto dos Lacen4 e conseqente obteno de resultados de maior conabilidade e reprodutibilidade amplia sua relao de conana com a vigilncia epidemiolgica, a vigilncia em sade ambiental e a vigilncia sanitria. Outrossim, essa medida garante direo e aos servidores dos Lacen o treinamento necessrio para a interpretao das normas relacionadas gesto da qualidade, resgatando o fortalecimento de sua capacidade de partcipes das vigilncias.
6. Associao Brasileira de Normas Tcnicas. NBR ISO/ IEC 17025: requisitos gerais para a competncia de laboratrios de ensaios e calibrao. Rio de Janeiro: ABNT; 2005. 7. Instituto Nacional de Metrologia, Normalizao e Qualidade Industrial. NIT-DICLA No 083: critrios gerais para competncia de laboratrios clnicos. Rio de Janeiro: INMETRO; 2001. 8. Instituto Nacional de Metrologia, Normalizao e Qualidade Industrial. NIT-DICLA No 028: critrios para o credenciamento de laboratrios de ensaios segundo os princpios BPL Boas prticas de laboratrios. Rio de Janeiro: INMETRO; 2003. 9. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Portaria No 59, de 28 de janeiro de 2003. Novo algoritmo do diagnstico sorolgico da infeco pelo HIV e Programa de Controle da Qualidade Analtica do Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV. Dirio Ocial da Unio, Braslia, p.1, 29 jan. 2003. Seo 1 10. Fundao Nacional de Sade. Programa Nacional de Preveno e Controle da Malria. Braslia: Ministrio da Sade; 2002. 11. Costa JSD, Victora CG. O que um problema de sade pblica? Revista Brasileira de Epidemiologia 2006;9:144-146.
121
12. World Health Organization. Malaria. Fact Sheet 94 [monography on the Internet]. Washington DC: WHO [acessado durante o ano de 2004, para informaes de 2000 a 2001]. Disponvel em http://www.who. int/inf-fs/em/fact094.html 13. Organizacion Mundial de la Salud. Conferencia Ministerial sobre el paludismo; 1992 Oct 26-27; Amsterdan, Pases Bajos. Washington DC: OMS; 1992. 14. Ladislau JLB, Leal MC, Tauil PL. Avaliao do Plano de Intensicao das aes de controle da malria na regio da Amaznia Legal, Brasil, no contexto da descentralizao. Epidemiologia e Servios de Sade 2006;15:9-20. 15. Secretaria de Vigilncia em Sade [homepage na Internet]. Braslia: Ministrio da Sade [acessado durante o ano de 2006]. Disponvel em: http://saude. gov.br/svs 16. Deane LM. A Malria no Brasil. Cadernos de Sade Pblica 1985;1:94-98.
17. Sabroza PC. A Malria no Brasil. Cadernos de Sade Pblica 1985;1:94-98. 18. Loiola CCP, Mangabeira da Silva CJ, Tauil PL. O Controle da malria no Brasil: 1965 a 2001. Revista Pan-americana de Sade Pblica 2002;11:235-244. 19. Pereira MPL, Iguchi T, Barbosa Santos EGO. Avaliao de discordncias encontradas nos exames de gota espessa para o diagnstico da malria realizado por microscopistas dos estados do Amap e do Maranho, entre 2001 e 2003. Epidemiologia e Servios de Sade 2006;15:35-45. 20. Organizacin Panamericana de la Salud. Diagnstico de malria. Washington DC: OPS; 1988. 21. Associao Brasileira de Normas Tcnicas. NBR ISO 9.001: sistemas de gesto da qualidade Requisitos. Rio de Janeiro: ABNT; 2000.
122
Prmio de Incentivo ao Desenvolvimento e Aplicao da Epidemiologia no SUS EPI-Prmio

O Prmio de Incentivo ao Desenvolvimento e Aplicao da Epidemiologia no SUS EPIPrmio foi concedido pela segunda vez. Trata-se de uma iniciativa da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (SVS/MS) em parceria com a Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura (Unesco). Lanado em 2005, o EPI-Prmio uma forma de reconhecimento do papel fundamental das instituies de ensino no desenvolvimento da epidemiologia, na capacitao de prossionais de sade e na produo cientca. O EPI-Prmio concedido a qualquer pesquisador, estudioso e/ou prossional cujo produto de investigao cientco-tecnolgica enquadra-se na categoria de tese de doutorado, dissertao de mestrado (acadmico ou prossional) ou monograa de especializao nas seguintes reas temticas: sistemas de informaes e anlise de situao de sade; vigilncia em Sade Pblica; avaliao epidemiolgica de intervenes e/ou servios de sade; e desenvolvimento de mtodos epidemiolgicos. Seu objetivo principal incentivar a produo cientca e tecnolgica em epidemiologia com aplicao nos servios de sade, atravs do reconhecimento e premiao de seus prossionais que tenham desenvolvido trabalhos acadmicos cujos resultados renam signicativo potencial de aplicao no Sistema nico de Sade (SUS). No perodo de 12 de fevereiro a 2 de abril de 2007, o EPI-Prmio teve inscritos 55 trabalhos, entre monograas de especializao, dissertaes de mestrado e teses de doutorado de autoria de ex-alunos de 26 instituies de ensino, distribudas pelas cinco macrorregies brasileiras. Esses trabalhos submeteram-se a um processo seletivo constitudo de duas etapas, uma primeira de carter eliminatria e a segunda, classicatria. Para a etapa eliminatria, a SVS/MS contou com a colaborao de consultores ad hoc, os quais, em pares, analisaram cada resumo de trabalho inscrito e selecionaram 31 para a etapa classicatria. Esta foi encarregada a um comit cientco designado por Portaria da SVS/MS, que, ao trmino de sua misso, decidiu pela concesso de trs prmios e cinco menes honrosas a oito trabalhos nalistas, cujos resumos temos a satisfao de publicar nesta edio da Epidemiologia e Servio de Sade, para ampla divulgao entre os servios de sade dos SUS.
Maria Regina Fernandes de Oliveira Coordenadora-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios/SVS/MS Coordenadora do EPI-Prmio 2006
123
PRMIO De INCeNTIVO aO DeSeNVOLVIMeNTO e apLICaO Da epIDeMIOLOGIa NO SUS 1 LuGaR DOuTORaDO
RESUMO
Avaliao da qualidade do rastreamento de HIV/aids e slis na assistncia pr-natal
Bruno Gil de Carvalho Lima Instituto de Sade Coletiva, Universidade Federal da Bahia, Salvador-BA, Brasil Maria da Conceio Nascimento Costa e Maria Ins Costa Dourado (Orientadoras) Instituto de Sade Coletiva, Universidade Federal da Bahia, Salvador-BA, Brasil
Introduo A assistncia pr-natal (APN) um dos pilares do cuidado sade materno-infantil, cuja relevncia para a reduo da morbimortalidade materna e neonatal j se encontra estabelecida. Inmeras evidncias indicam que o adequado acompanhamento antenatal um importante fator de diminuio da incidncia de baixo peso ao nascer, prematuridade e bito perinatal. Para atingir seus propsitos, necessrio que a assistncia oferecida cumpra requisitos mnimos. Tradicionalmente, o nmero de consultas e a poca de incio do acompanhamento tm sido os indicadores mais comumente empregados na avaliao da APN. Embora seja imprescindvel garantir a realizao das consultas pr-natais em nmero e precocidade recomendados, tambm necessrio que elas sejam de boa qualidade no que diz respeito ao contedo, aspecto que tem sido negligenciado. Constatam-se oportunidades e obstculos diversos para o acesso aos servios de sade, a depender do nvel de renda. Essas desigualdades, que no se restringem aos desfechos em sade, inuenciam o processo de prestao do cuidado, cuja qualidade tcnica inferior para parcelas menos abastadas da populao. A denio do que seja uma assistncia pr-natal de qualidade encontra obstculos na natureza mltipla da prpria APN, constituda de diversas aes a serem oferecidas em momentos oportunos, ao longo da gestao: algumas universalmente; outras, voltadas a grupos identicados como de risco aumentado. ndices de utilizao do pr-natal tm sido propostos, embora a avaliao em sade possa ter uma abrangncia mais ampla que a simples medida do uso dos servios. So pontos passveis de anlise avaliativa as conexes entre objetivos, recursos, servios-bens-atividades, efeitos e contexto, reconhecendo-se os atores sociais atuantes no processo de prestao do servio de sade. No Brasil, so muitas as pesquisas que caracterizam a assistncia prnatal em termos de precocidade de incio e total de visitas; menos freqentes so as investigaes que consideram a realizao de medidas semiolgicas intra e interconsultas. Das aes a serem realizadas entre consultas, o rastreamento de infeces verticalmente transmissveis uma das intervenes com possibilidade de maior impacto sobre a sade perinatal: identicao da doena, pode-se seguir o tratamento ecaz visando cura materna ou preveno da infeco fetal. A questo das desigualdades sociais em sade um dos temas centrais em debate no campo da sade coletiva. Embora, no Brasil, o Sistema nico de Sade, o SUS, disponibilize os testes para o rastreamento do HIV e da slis entre toda a populao, reconhece-se que o acesso aos servios de sade envolve uma multiplicidade de fatores: geogrcos, custos e adequao entre os servios e as necessidades, entre outros que caracterizam a acessibilidade, alm do papel do usurio e de seu crculo de relaes sociais. Objetivos I. Descrever aspectos relativos utilizao da APN em uma amostra de gestantes em unidades de sade da rede prpria e credenciadas ao SUS, vericando a existncia de relao entre a distribuio das caractersticas analisadas e renda. II. Avaliar a qualidade tcnica da APN prestada a uma amostra de gestantes do Municpio de Salvador, Estado da Bahia (BA), elaborando critrios de adequao relativos ao rastreamento da infeco por HIV e T. pallidum. III. Vericar a existncia de associao entre o nvel socioeconmico de gestantes usurias do SUS e a realizao do rastreamento pr-natal de HIV e T. pallidum.
125
Avaliao da qualidade do rastreamento de HIV/aids e slis na assistncia pr-natal
Metodologia Foi realizado um estudo de corte transversal em populao constituda de gestantes assistidas por servios de pr-natal em Salvador-BA, que tiveram seu parto realizado entre outubro de 2005 e setembro de 2006, em todos os hospitais e maternidades do SUS no Municpio. O tamanho amostral de 1.138 pacientes foi denido pelo aplicativo Epi Info. A distribuio da amostra, por partilha proporcional entre as unidades, baseou-se em informaes da Secretaria Municipal de Sade sobre o nmero de partos realizados em 2002. A coleta de dados ocorria nos dias teis, consecutivamente, sendo elegveis todas as purperas que se encontrassem nos leitos reservados assistncia ps-parto, independentemente da idade gestacional. Os dados foram obtidos mediante entrevista e levantamento no carto de pr-natal, laudos de exames e outros registros, como cartes de vacinao e de agendamento de consultas. As informaes foram anotadas em questionrios individuais, preenchidos na presena da paciente. A equipe de coleta, composta de estudantes de enfermagem previamente treinadas, explicava a cada uma delas os objetivos da pesquisa, garantindo o anonimato e a impessoalidade das informaes fornecidas e solicitando, em seguida, a assinatura de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O projeto desta pesquisa foi submetido ao Comit de tica em Pesquisa do Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia (UFBa) e aprovado em abril de 2005. Foram estudadas variveis como idade, grau de instruo, estado civil, renda, posio no domiclio, histria obsttrica, oportunidade da gestao, uso de contraceptivo ao engravidar, local de realizao do pr-natal, datas da ltima menstruao e da primeira consulta, nmero total de consultas, realizao de exames de rastreamento da infeco por HIV e slis. Foi realizado um painel Delphi com o propsito de denir critrios para classicao da APN como Adequada, Parcialmente adequada ou Inadequada no que diz respeito s condutas dirigidas ao diagnstico da infeco por HIV e T. pallidum com base nos protocolos do Ministrio da Sade. Esses critrios foram adaptados s possibilidades das redes ambulatorial e laboratorial de Salvador-BA, aplicados a cada um dos casos e comparados avaliao por um ndice de utilizao e pelo Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento (PHPN). Para atender ao terceiro objetivo, foram utilizados como indicadores o rastreamento pr-natal do HIV e da slis (proporo de gestantes que zeram ao menos um teste diagnstico), nvel socioeconmico, oportunidade da gestao, paridade, proporo de gestantes que iniciaram a APN no 1o trimestre, escolaridade, cor, nanciamento do pr-natal, susceptibilidade percebida, severidade percebida e benefcios percebidos. Foram utilizados modelos de regresso logstica multinomial incondicional tipo backward, considerando-se um grupo de possveis covariveis sociais e outro de crenas de sade. Avaliou-se presena de interao (teste da razo de verossimilhana com <5%) e de confundimento (diferena maior que 10% entre a medida de associao bruta e a ajustada). Resultados Do total de purperas, quase 1/5 eram adolescentes, a maioria casada ou em unio estvel, e 90,1% eram pardas ou negras. Mais da metade delas completou o ensino fundamental, 50% eram primparas, apenas 30% tinham programado a gestao e 1/3 estavam em uso de contraceptivo ao engravidar. A metade no tinha fonte de renda e, para 2/3 delas, o chefe da famlia era o cnjuge. Entre as 490 pacientes com ganhos, a mediana da renda foi de R$350,00. Informaram terem sido assistidas em unidade de atendimento gratuito 87% das pacientes. Quase 36% no tiveram suas mamas examinadas e 34,6% no foram submetidas a exame dos genitais. A maioria armou que tinha oportunidade para tirar dvidas com o prossional assistente (84,4%), que ele explicava os resultados dos exames (85,9%) e a importncia do Carto da Gestante (72,3%); e que foram questionadas sobre antecedentes de doenas sexualmente transmissveis (DST), vida sexual, uso de drogas e hemotransfuses (67,8%). Relataram alta do pr-natal antes do parto 39,7% das purperas. Por m, 84,7% caram muito satisfeitas/satisfeitas com a assistncia. Quase 1/3 das purperas havia realizado mais de seis consultas; e pouco mais da metade iniciou a APN no 1o trimestre. A maioria no conseguiu realizar os testes de rastreamento da infeco pelo HIV e slis at 14 semanas. Somente 11,2% zeram mais de um VDRL. As pacientes de famlias com menor renda tenderam a realizar menor nmero de consultas pr-natais, iniciar o pr-natal mais tardiamente, fazer os exames de rastreamento
126
Bruno Gil de Carvalho Lima
da infeco por HIV e slis com maior idade gestacional e realizar menor nmero de VDRL (Venereal Disease Research Laboratory). Mais da metade recebeu assistncia pr-natal inadequada pelo ndice APNCU (Adequacy of Prenatal Care Utilization); e somente 11,3% tiveram sua APN adequada ou adequada superior. A aplicao dos critrios de nmero de consultas e precocidade de incio do PHPN resultou em distribuio mais favorvel, com 44,9% tendo a assistncia avaliada como adequada e 26% como inadequada. Ao avaliar a APN pelas condutas de rastreamento das infeces estudadas, a assistncia foi considerada inadequada para 72,7 e 9,2% das purperas, respectivamente, para o HIV e a slis; e 26,9 e 88% das purperas, nessa mesma ordem, foram triadas de forma parcialmente adequada, para ambas as infeces. O modelo saturado para o rastreamento do HIV alcanou -2LogL de 173,214. O chunk test dos termos de interao entre a varivel independente principal e as covariveis indicou ausncia de modicao de efeito. A avaliao de confundimento indicou que apenas escolaridade e precocidade de incio da APN eram confundidoras da associao entre renda e rastreamento do HIV. O modelo nal estimou odds ratio de 1,19 (0,98;1,44). Para a associao entre teste para o T. pallidum e renda, o modelo saturado apresentou -2LogL de 102,0, com chunk test dos termos-produto apontando no-interao. A anlise de confundimento excluiu todas as covariveis, resultando em modelo nal reduzido com odds ratio de 1,25 (0,96;1,63). Concluses, recomendaes e impacto potencial dos resultados em Sade Pblica A elevada cobertura da APN observada em Salvador-BA representa um achado bastante positivo, coerente com a tendncia recente de diminuio da proporo de gestantes sem qualquer consulta pr-natal no Municpio, que chegou a 9,5% em 2004. Embora a maioria das gestaes tenha ocorrido em mulheres com relacionamentos estveis, digno de nota que 2/3 delas no foram planejadas para aquele momento, enquanto 33% resultaram de falha contraceptiva. Essa condio de no-oportunidade da gravidez pode ser um fator a contribuir para a realizao de um pr-natal de menor qualidade, uma vez que a iniciativa da gestante, ao buscar o ambulatrio e seguir as recomendaes do prossional, necessria consecuo das aes de sade includas nos protocolos. Constatou-se que o sistema de sade ainda tem uma lacuna a preencher quanto ao volume de consultas necessrias, j que 2/3 das pacientes no alcanaram mais de seis. Tampouco quase a metade das usurias iniciou o 1o acompanhamento no 1o trimestre, o que signica que comearam a APN quando uma janela de oportunidades j se fechara, diminuindo o acesso a condutas com impacto sobre a sade. Mulheres com melhor nvel de renda tiveram maior chance de iniciar precocemente a APN, realizar maior nmero de consultas e fazer os exames de rastreamento do HIV e da slis ainda no 1 trimestre, conforme recomendado. Portanto, exatamente a parcela da populao com maior risco decorrente de fatores sociais adversos tem acesso a uma APN de menor qualidade. Os achados da presente investigao permitem concluir que a baixa reprodutibilidade da avaliao entre o acesso e a qualidade tcnica da APN referenda o fato de o incio precoce e o nmero adequado de consultas serem fatores que possibilitam mas no garantem uma boa assistncia. Gestantes cujo acompanhamento foi bem classicado, de acordo com o APNCU e o PHPN, receberam avaliaes ruins quanto ao rastreamento das duas infeces verticalmente transmissveis. Caso outros estudos conrmem a associao entre rastreamento deciente do HIV e slis e baixa renda, ser necessrio reorganizar o processo de APN, diminuindo os obstculos s parcelas menos favorecidas da populao, para que acessem os servios disponveis e recebam assistncia de boa qualidade, efetiva na reduo da morbimortalidade materna e perinatal. As equipes do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e do Programa Sade da Famlia (PSF) podem assumir o papel de atores privilegiados dessa remodelao. A estrutura bsica da APN vem sendo discutida pela Organizao Mundial da Sade, embora tambm seja preciso atualizar as tcnicas de abordagem avaliativa dirigidas a essa ao de sade, municiando os gestores dos sistemas de sade com informaes que lhes permitam organizar melhor a rede. Objetivos assumidos pelo Brasil quanto reduo da mortalidade materna ou erradicao da slis congnita podero ser beneciados por intervenes voltadas incluso de grupos sociais e seu acesso aos benefcios e vantagens de uma assistncia sade de boa qualidade.
127
RESUMO
PRMIO De INCeNTIVO aO DeSeNVOLVIMeNTO e apLICaO Da epIDeMIOLOGIa NO SUS MeNO HONROSa
DOuTORaDO
Comparao da adequao das indicaes de cinecoronariograas diagnsticas eletivas entre os sistemas de sade pblico e privado no Estado de Minas Gerais
Roberto Veloso Gontijo Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG, Brasil Nilton Alves de Rezende (Orientador) Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG, Brasil
Introduo A doena isqumica do corao uma das principais causas de morte no mundo. A Organizao Mundial da Sade OMS estima que o nmero global de mortes por doena arterial coronariana (DAC) aumentar de 7,1 milhes em 2002 para 11,1 milhes em 2020. Como conseqncia desse aumento e do desenvolvimento tecnolgico, houve um crescimento sem precedentes no nmero de exames cardiolgicos diagnsticos e teraputicos nas ltimas duas dcadas. Entre eles, destacam-se a cinecoronariograa e a angioplastia coronariana. Entidades de classe como a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), American Heart Association (AHA) e American College of Cardiology (ACC) desenvolveram diretrizes para orientar a indicao da cinecoronariograa. Esta deve ser realizada quando for necessrio estabelecer a presena ou gravidade de leses coronarianas que no podem ser avaliadas por tcnicas no invasivas; servir para nortear a conduta teraputica e o prognstico em pacientes com suspeita de DAC. Em que pese o reconhecimento da importncia dessas diretrizes para a indicao da cinecoronariograra, no se sabe exatamente se elas esto sendo seguidas ou usadas corretamente, em nosso meio, e no se tem conhecimento da adequao da indicao desse exame nos sistemas de sade pblico e privado no Estado de Minas Gerais. Esses aspectos motivaram a realizao do presente estudo. Objetivos I. Comparar a adequao das indicaes de cinecoronariograas diagnsticas eletivas, entre os sistemas de sade pblico e privado no Estado de Minas Gerais, em pacientes portadores de angina estvel e dor torcica inespecca, e em pacientes assintomticos. II. Vericar as caractersticas demogrcas dos pacientes, os fatores de risco para doena arterial coronariana, os exames cardiolgicos no invasivos realizados, a indicao clnica da coronariograa, o resultado e o grau da obstruo coronariana. III. Correlacionar a classicao da adequao da indicao da coronariograa com o grau de obstruo coronariana. IV. Vericar o tempo de espera entre a solicitao e a efetiva realizao da coronariograa no Sistema nico de Sade. Metodologia Trata-se de um estudo epidemiolgico observacional do tipo transversal. A amostra populacional foi constituda de pacientes procedentes do Sistema nico de Sade (SUS) e de entidade privada de assistncia sade do Estado de Minas Gerais, maiores de 18 anos, de ambos os sexos, sem distino de cor, raa ou nvel socioeconmico,
128
Roberto Veloso Gontijo
que preencheram os critrios de incluso e que realizaram cinecoronariograa em razo da suspeita de serem portadores de doena arterial coronariana obstrutiva. Os dados foram obtidos mediante entrevista individual dos pacientes e preenchimento de questionrio elaborado para o estudo, no dia da realizao da coronariograa, em oito hospitais conveniados com ambos os sistemas de sade. Elaborou-se um manual de instruo, com orientaes para o preenchimento-padro do questionrio. Avaliaram-se os dados demogrcos, antropomtricos, fatores de risco para DAC, quadro clnico, histria pregressa, medicaes em uso, indicao clnica da coronariograa, anlise e interpretao dos resultados dos exames cardiolgicos no invasivos (teste ergomtrico, ecocardiograma convencional e/ou sob estresse e cintilograa miocrdica); e os vasos coronarianos acometidos, com os respectivos percentuais de obstruo. Adotaram-se as diretrizes da SBC e da AHA-ACC para classicar a adequao das indicaes das cinecoronariograas. As cinecoronariograas alocadas nas classes I e IIa foram consideradas indicaes adequadas, na classe IIb, duvidosas, e na classe III, indicaes inadequadas. A alocao dos pacientes nessas classes foi realizada por clculo de algoritmo, em computador criado especialmente para este estudo; e por dois cardiologistas independentes, familiarizados com as diretrizes, porm no cientes do resultado da coronariograa. A concordncia entre os cardiogistas e o algortimo computadorizado foi adequada, de acordo com o resultado da estatstica Kappa (ponderado). Considerou-se DAC obstrutiva uma reduo 50% de pelo menos uma artria epicrdica maior ou tronco de coronria esquerda. Na anlise estatstica, compararam-se propores, pelo clculo do qui-quadrado ou teste de Fisher, quando necessrio, e estatstica Kappa. Para os clculos das anlises, foi usado o software Epi Info verso 6.04.
Consideraes ticas
Tanto o projeto da pesquisa como o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foram aprovados pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais, bem como por todos os oito hospitais participantes. Resultados Foram avaliados 466 pacientes: 321 (68,9%) do SUS e 145 (31,1%) do sistema privado. Os pacientes do SUS tinham idade inferior (mdia: 5810,7 anos) aos do sistema privado (mdia: 61,610,3 anos). No sistema privado, houve predomnio do sexo feminino (57,9%), enquanto no SUS, a distribuio foi semelhante (49,2% do sexo feminino). Houve diferena com signicncia estatstica e maior prevalncia de hipertenso arterial (OR 2,39; IC95% 1,49-3,82; p<0,01) e sedentarismo (OR 18,6; IC95% 11,0-31,4; p<0,01) nos pacientes do SUS; e menor prevalncia de diabete melito e tabagismo. No houve diferena estatstica entre os dois grupos com relao a hiperlipidemia, histria familiar para doena arterial coronariana e obesidade. Sobre a indicao da coronariograa, observouse, no SUS, maior proporo de pacientes com angina de peito estvel (OR 2,37; IC95% 1,54-3,63; p<0,01) e dor torcica inespecca (OR 2,07; IC95% 1,24-3,47; p<0,01); e menor proporo de pacientes assintomticos (OR 0,17; IC95% 0,10-0,28; p<0,001). Ainda no SUS, os percentuais de pacientes alocados nas classes I e IIa foram de 32,1%, 65,4% na Classe IIb (OR 2,26; IC95% 1,49-3,45; p<0,01) e 2,5% na Classe III (OR 0,11; IC95% 0,05-0,07; p<0,01). No sistema privado, os percentuais de pacientes alocados nas classes I e IIa foi de 35,9%, 45,5% na Classe IIb e 18,6% na Classe III. No se detectou DAC obstrutiva em 60,7% dos pacientes do SUS e em 60,0% dos pacientes do sistema privado. Constatou-se que 48,5% dos pacientes nas classes I e IIa do SUS e 51,9% do sistema privado apresentaram DAC obstrutiva. Vericou-se que o teste ergomtrico e o ecocardiograma transtorcico convencional foram realizados, respectivamente, em 74,8 e 33,6% dos pacientes do SUS e em 66,2 e 48,9% dos pacientes do sistema privado. O ecocardiograma sob estresse foi realizado em apenas dez (3,1%) pacientes do SUS e em 13 (8,9%) do sistema privado; e a cintilograa miocrdica, em 24 (7,5%) pacientes do SUS e em 47 (32,4%) do sistema privado. Observou-se, no SUS, diferena de signicncia estatstica na menor proporo de realizao de ecocardiograma convencional (p<0,01), ecocardiograma sob estresse (p=0,01) e cintilograa miocrdica (p<0,01); e uma tendncia maior proporo de realizao de teste ergomtrico (p=0,07). O tempo mdio de espera entre a solicitao da cinecoronariograa e sua realizao foi de 78 dias, no SUS.
129
Comparao das indicaes de cinecoronariograas diagnsticas eletivas entre os sistemas de sade pblico e privado em MG
Concluses, recomendaes e impacto potencial dos resultados em Sade Pblica A comparao da adequao das indicaes de cinecoronariograas diagnsticas eletivas, entre pacientes dos sistemas de sade pblico e privado, mostrou, em ambos, elevado percentual de pacientes com indicao duvidosa (Classe IIb). No se detectou DAC obstrutiva em 60,7% dos pacientes do SUS e em 60,0% do sistema privado (o dobro do encontrado na literatura). Os exames cardiolgicos no invasivos, considerados de alta sensibilidade e especicidade para deteco de DAC, foram realizados em baixo percentual de pacientes, principalmente no SUS. possvel que as diretrizes da SBC e da AHA-ACC para a indicao de coronariograas diagnsticas eletivas no estejam sendo seguidas adequadamente, tanto no sistema pblico como no sistema privado de ateno sade no Estado de Minas Gerais. O tempo mdio de espera para realizao de cinecoronariograa eletiva pelo SUS em pacientes com suspeita de DAC foi de 78 dias tempo considerado satisfatrio, de acordo com a literatura consultada. Recomenda-se: - A implementao de diretrizes para a indicao de cinecoronariograas eletivas, tanto no sistema pblico como no sistema privado de ateno sade no Brasil. - A avaliao de resultados aps a implementao dessas diretrizes. - A comparao dos resultados deste estudo com os de trabalhos semelhantes em outros sistemas locais-regionais de ateno sade no Brasil. - A avaliao do percentual de exames autogerados. - O incentivo realizao de estudos de avaliao das causas do elevado percentual de pacientes submetidos a cinecoronariograa com indicao de Classe IIb e sem DAC obstrutiva. - A vericao dos motivos do baixo nmero de pacientes submetidos a exames cardiolgicos no invasivos, antes da cinecoronariograa, considerados de alta sensibilidade e especicidade para deteco de DAC. A constatao do elevado percentual de resultados de cateterismos normais, assim como a contra-indicao ou indicao duvidosa dos casos, em torno de 65% tanto no sistema pblico como no privado de ateno sade, no Estado de Minas Gerais , poder ser til aos gestores desses sistemas no estabelecimento de normas ou regras para liberao de cateterismos, assim como na avaliao dos recursos envolvidos nesse procedimento, no sentido de evitar desperdcios
130
RESUMO
PRMIO De
INCeNTIVO aO DeSeNVOLVIMeNTO e apLICaO Da epIDeMIOLOGIa NO SUS
MeNO HONROSa
DOuTORaDO
Diabetes mellitus: magnitude das hospitalizaes na rede pblica do Brasil, 1999-2001
Roger dos Santos Rosa Programa de Ps-graduao em Epidemiologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre-RS, Brasil Maria Ins Schmidt (Orientadora) Programa de Ps-graduao em Epidemiologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre-RS, Brasil
Introduo O diabetes mellitus uma das principais causas de morbimortalidade em sociedades ocidentais. Sua prevalncia aumenta com a idade, embora venha se tornando importante na adolescncia, inclusive. Apesar de polticas mundiais como Sade para Todos e reformas setoriais dos sistemas de sade, o diabetes continua a representar um desao para governos e sociedades, em razo da carga de sofrimento, incapacidade, perda de produtividade e morte prematura que provoca. A avaliao econmica em sade um campo relativamente novo de investigao, pouco desenvolvido, particularmente em nosso pas. Os custos diretos e indiretos associados ao diabetes so freqentemente desconhecidos. Complicaes como doena cardaca, cegueira, nefropatia e amputao de extremidades, associadas s diculdades de acesso aos cuidados de sade para algumas populaes, tornam complexa a apurao dos esforos realizados no mbito individual e social. Sabe-se, entretanto, que as despesas mdicas dos pacientes diabticos podem ser trs a quatro vezes maiores do que as vericadas com os pacientes que no o so (Rubin, Altman & Mendelson, 1994). A relevncia do diabetes mellitus pode ser dimensionada por sua prevalncia mdia em nove capitais brasileiras, estimada em 7,6% em adultos de 30 a 69 anos de idade, segundo estudo multicntrico realizado em ns da dcada de 1980 (Malerbi & Franco, 1992). A investigao evidenciou a tendncia do aumento da prevalncia para as Regies Sudeste e Sul, o desconhecimento da prpria condio por cerca da metade dos indivduos portadores e a no-realizao de qualquer tratamento entre 1/5 dos que a conhecem. Mais recentemente, outros estudos apontam para concluses similares (Romero, 2002; Nucci, 2003; Ministrio da Sade, Instituto Nacional do Cncer, 2004). A morbidade decorrente do diabetes e de suas potenciais complicaes implica no apenas custos econmicos como tambm custos incomensurveis para os indivduos, em termos de dor e sofrimento. Estimar adequadamente o tamanho do problema, bem como os recursos pblicos alocados para seu manejo no mbito hospitalar, representa uma oportunidade para aperfeioar as aes de vigilncia em sade e repensar a qualidade e a adequao das intervenes at ento realizadas. Outrossim, quanto ao sub-registro de diagnsticos nas hospitalizaes, o de diabetes um problema comum em diversos sistemas de sade. Anlises sobre o impacto do diabetes mellitus devem considerar essa questo, o que j usual em outros pases, pela adoo da metodologia do risco atribuvel (Ada, 2003). Apesar da disponibilidade de grandes bancos de dados do Sistema nico de Sade (SUS), a magnitude das internaes por diabetes no Brasil, mesmo que a partir do diagnstico principal, no tem sido adequadamente dimensionada. Avaliaes que incorporem a metodologia de risco atribuvel e/ou padronizaes em funo da estrutura etria das diferentes Regies nunca foram desenvolvidas. Eventualmente, apenas o diagnstico principal tabulado, carecendo de padronizao, que permita comparabilidade entre as populaes, ou da apresentao de intervalos de conana. A limitada capacidade analtica e as diculdades de difuso sistemtica do monitoramento da morbidade por diabetes levam seguinte pergunta: Qual a expresso de tais internaes no sistema pblico de sade brasileiro?
131
Diabetes mellitus: magnitude das hospitalizaes na rede pblica
Objetivos
Objetivo geral
Dimensionar a participao do diabetes mellitus nas hospitalizaes da rede pblica brasileira (1999-2001), colaborando para a avaliao dos custos diretos com a doena.
Objetivos especcos
I. Analisar as hospitalizaes (327.800) e os bitos hospitalares (17.760) por diabetes mellitus como diagnstico principal (CID-10, E10-E14; e procedimento realizado). II. Estimar as hospitalizaes atribuveis ao diabetes mellitus, incluindo as anteriores e aquelas por complicaes crnicas e condies mdicas gerais. Metodologia A partir dos arquivos pblicos do Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade (SIH/SUS), foram analisados 972 arquivos do tipo reduzidos (prexo RD), correspondentes s 27 unidades federadas, das competncias janeiro/99 a dezembro/2001, disponveis em www.datasus.saude.br (Ministrio da Sade, 2002). Consideraram-se, para o dimensionamento fsico, as autorizaes de internao hospitalar (AIH) pagas do tipo normal (AIH-1); e para o dimensionamento nanceiro, somaram-se as AIH do tipo de longa permanncia (AIH5), pois o gasto com o paciente j computado na AIH-1 prossegue. Na anlise do diabetes mellitus como diagnstico principal de hospitalizao, partiu-se, inicialmente, das causas de internao sob os cdigos E10-E14 da Classicao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade 10a reviso (CID-10) (OMS, 2000). Para aumentar a preciso diagnstica, ltraram-se as internaes E10-E14 cujos procedimentos realizados foram tratamento de diabetes sacarino (cdigos 82.30004-6 ou 82.500-05-3) ou diagnstico e/ou primeiro atendimento (em clnica mdica cdigo 72.500-00-0 ; ou em clnica peditrica cdigo 71.300-00-7). Obtiveram-se 327.800 internaes, todas do tipo AIH-1. Para estabilizar utuaes anuais, apurou-se o volume mdio de internaes e de bitos hospitalares do perodo para cada Estado e Regio de residncia do paciente, sexo e 18 intervalos etrios (idade no momento da hospitalizao). Os coecientes de internaes e de bitos hospitalares foram calculados a partir das mdias anuais do trinio por 10.000 habitantes e por 1.000.000 de habitantes, conforme populao residente informada pelo Censo Demogrco 2000 [Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE), 2004]. Para os resultados por sexo em cada Regio, tomou-se como padro o mtodo direto, com a populao brasileira em 2000, segundo cinco intervalos etrios. Os valores pagos, exceo dos referentes aos gastos em unidade de tratamento intensivo (UTI), j estavam convertidos pelo dlar norte-americano, nos arquivos RD do SIH/SUS. Em relao anlise estatstica, utilizaram-se intervalos de conana de 95%. A regresso logstica foi desenvolvida para vericar associaes com a ocorrncia de bito hospitalar. A anlise dos dados foi realizada pelos aplicativos Microsoft Excel verso 2002 e SPSS verso 10.0.1. Na anlise do diabetes mellitus como diagnstico atribuvel, foram geradas 1.440 fraes etiolgicas a partir da combinao das prevalncias de diabetes mellitus por Regio de residncia do paciente, sexo e 18 intervalos etrios originais, com os riscos relativos de hospitalizao por sete subgrupos de complicaes crnicas e pelo grupo de condies mdicas gerais. As fraes foram aplicadas na base de AIH-1 do perodo (35,6 milhes de internaes) e na base total de AIH (37 milhes de hospitalizaes), para estimar o gasto governamental [metodologia do risco atribuvel (Ada, 2003). Os resultados foram somados s internaes e gastos por diabetes mellitus como diagnstico principal. Na anlise de sensibilidade, foram utilizadas variaes de 150 a 200% dos valores iniciais da prevalncia e de 50 a 200% para os de risco relativo. A perspectiva econmica adotada foi a do nanciador pblico universal o Sistema nico de Sade brasileiro e os valores correspondem despesa governamental.
132
Roger dos Santos Rosa
Consideraes ticas
Em relao aos aspectos ticos, os arquivos do SIH/SUS so de domnio pblico, disponveis na Internet e divulgados pelo Ministrio da Sade de forma a preservar a identicao dos sujeitos, garantindo a condencialidade. O autor e sua orientadora no tm a declarar qualquer conito de interesse. Resultados Houve maior volume de hospitalizaes por diabetes mellitus como diagnstico principal no sexo feminino [7,5/10.000 habitantes (IC95%: 7,4-7,6)], relativamente ao masculino [5,2 (5,2-5,3)]; e mais bitos hospitalares de mulheres [38,1/1.000.000 hab. (36,8-39,3) versus 30,7 (29,5-32,0) para homens]; porm, observou-se maior letalidade no sexo masculino (5,9 vs. 5,0%), em todas as Regies. Observou-se incremento das hospitalizaes com a idade (mais acentuado para as mulheres), predominncia do sexo feminino nas internaes e na mortalidade hospitalar acima dos 45 anos de idade e maior letalidade para homens adultos (20 anos), achados comuns a todas as Regies. No houve diferena signicativa entre a permanncia nas internaes com bito [6,5 dias (6,3-6,6)] ou sem [6,4 (6,3-6,6)]; h diferena signicante, entretanto, no gasto total mdio por internao [US$ 275.27 (268.37282.16) vs. US$143.45 (136.56-150.35)]. O gasto por 10.000 habitantes equivaleu a US$ 969.09. A razo de chances dos homens falecerem durante a hospitalizao foi maior que a das mulheres [odds ratio (OR) IC95%: 1,2 (1,2-1,2)]. Tambm foi maior a razo de chances de falecimento dos indivduos com idade acima de 75 anos [OR IC95%: 11,7 (10,2-13,4)], 65-74 anos [OR IC95%: 6,9 (6,0-7,9)], 45-64 anos [OR IC95%: 4,4 (3,95,1)] e 20-44 anos [OR IC95%: 3,2 (2,8-3,7)], relativamente aos indivduos de 0-19 anos. Os habitantes das Regies Nordeste e Sudeste apresentaram razo de chances duas vezes maior de morrerem durante uma internao por diabetes mellitus como diagnstico principal, comparativamente aos da Regio Sul. As hospitalizaes atribuveis ao diabetes mellitus foram estimadas em 836,3 mil anuais (49,3/10.000 hab.), atingindo US$243.9 milhes por ano (US$14.4 mil/10.000 hab.). As hospitalizaes por diabetes mellitus como diagnstico principal (13,1%), complicaes crnicas (41,5%) e condies mdicas gerais (45,4%) representaram, respectivamente, 6,7%, 51,4% e 41,9% dos gastos anuais. O valor mdio das internaes atribuveis ao diabetes mellitus (US$292.0) foi 36% mais elevado que o das no atribuveis doena. A diferena mais expressiva no valor mdio entre hospitalizaes atribuveis e no atribuveis a diabetes mellitus ocorreu nas doenas vasculares perifricas (24%), embora as complicaes cardiovasculares tenham se destacado em quantidade (27%) e volume de gastos (37%) totais. Homens se internaram menos (48%) que mulheres, porm com maior gasto total (53%). Internaes de pacientes com 45-64 anos representaram o maior volume (45%) e gastos (48%), enquanto as de 75 anos ou mais, os maiores coecientes de hospitalizao (350/10.000 hab.) e de despesa (US$93.4 mil/10.000 hab.). As Regies mais desenvolvidas gastaram praticamente o dobro por 10.000 hab., em relao s demais. Concluses, recomendaes e impacto potencial dos resultados em Sade Pblica A utilizao da metodologia do risco atribuvel em nosso meio vivel para contornar os problemas gerados pelo sub-registro do uso de recursos da Sade em diabetes mellitus. As conguraes do consumo de servios hospitalares da rede pblica brasileira so semelhantes s de pases mais desenvolvidos. O gasto governamental exclusivamente com hospitalizaes atribuveis ao diabetes mellitus expressivo (2,2% no oramento executado pelo Ministrio da Sade). H importantes desigualdades regionais e de distribuio sexual nas internaes, seja como primeiro diagnstico, seja como hospitalizaes atribuveis.
133
Diabetes mellitus: magnitude das hospitalizaes na rede pblica
Recomenda-se: - A atualizao das estimativas de prevalncia, uma vez que os dados do Estudo Multicntrico sobre a Prevalncia do Diabetes mellitus no Brasil referem-se ao nal dos anos 1980. - A permanncia das bases de dados do Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade SIH/SUS disponveis de forma ampla e irrestrita, propiciando a realizao e a continuidade de estudos especcos. - A realizao de investigaes incluindo no apenas as hospitalizaes no sistema pblico como tambm as do sistema de sade suplementar. - E que, para tanto, a Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS prossiga em seus esforos de compatibilizao dos sistemas informatizados dos planos e seguros privados de assistncia sade, para possibilitar a criao de bancos de dados semelhantes aos do SIH/SUS. - Estudos sobre hospitalizaes que incluam indicadores populacionais e de incidncia de despesa, usem intervalos de conana e adotem o padro de estrutura etria da populao brasileira quando compararem unidades geogrcas subnacionais. - Pesquisas localizadas que incorporem outras variveis de anlise, como ndice de massa corporal, raa/cor, escolaridade, gravidade da condio clnica no momento da internao, grau de utilizao dos servios, reinternaes e outras. - A busca do conhecimento, alm do gasto governamental, do custo da internao e seu custo-efetividade. - Estudos sobre o impacto econmico do diabetes mellitus na sociedade brasileira, incluindo, alm das hospitalizaes, outros componentes de custo direto e custos indiretos relacionados a perda de produtividade por morte prematura e incapacidades. - A considerao das diferenas entre sexos, faixas etrias e Regies na elaborao de planos operativos de preveno e controle do diabetes mellitus e na denio de polticas de sade pelas diferentes esferas de governo. - A ampliao do acesso aos servios de sade, para a melhoria da qualidade de vida dos pacientes diabticos e de suas famlias, reduzindo a necessidade de internaes, minimizando as complicaes e diminuindo a severidade de outras condies de sade mais gerais. - O incremento das estratgias relacionadas a atividades preventivas, para cobrir a populao mais adequadamente, evitar as hospitalizaes e reduzir a incidncia do prprio diabetes mellitus. Finalmente, como impacto potencial, o trabalho fortalece uma das funes essenciais da Sade Pblica, qual seja, o monitoramento, a anlise e a avaliao da situao de sade da populao ou de grupos de especial interesse, com nfase na identicao das desigualdades de riscos, danos e acesso aos servios. A mesma metodologia de risco atribuvel poder ser aplicada a partir dos arquivos do SIH/SUS, bem como de outros sistemas de informaes sobre morbidade e/ou mortalidade, em anlises de outras doenas e agravos, para permitir melhor identicao das necessidades de sade da populao e avaliao mais adequada das intervenes propostas e realizadas.
134
RESUMO
PRMIO De
1 LuGaR MeSTRaDO
Atuao prossional de motoboys e fatores associados ocorrncia de acidentes de trnsito em Londrina-PR
Daniela Wosiack da Silva Universidade Estadual de Londrina, Londrina-PR, Brasil Darli Antonio Soares Universidade Estadual de Londrina, Londrina-PR, Brasil Selma Maffei de Andrade Universidade Estadual de Londrina, Londrina-PR, Brasil
Introduo Nos ltimos anos, no Brasil, tem sido observado o uso crescente dos servios de entrega de mercadorias por motoboys, caracterizada pela rapidez e agilidade na entrega de produtos. A presena e a tendncia de crescimento do nmero desses trabalhadores parecem irreversveis, a curto e mdio prazos. Outrossim, estudos revelam diferenas importantes em relao ao nmero de vtimas e gravidade dos acidentes de trnsito para diferentes grupos de usurios da via pblica. Em vrios trabalhos, destaca-se que pedestres, motociclistas e ciclistas so as principais vtimas desses acidentes, e as que sofrem trauma de maior gravidade. Pesquisas realizadas no Municpio de Londrina, Estado do Paran (PR), tm apontado o motociclista como a principal vtima de acidentes de trnsito. Em estudo realizado no ano de 1996, os motociclistas corresponderam a 44,4% das vtimas. Outra investigao, no mesmo Municpio de Londrina-PR, ao analisar o perodo compreendido entre 1997 e 2000, traz os motociclistas como as principais vtimas do trnsito atendidas por servio de ateno pr-hospitalar, em todos os anos do perodo selecionado, sempre com valores superiores a 40%. Alguns autores apontam, como possvel causa para o aumento do nmero de vtimas entre os motociclistas, a crescente utilizao da motocicleta no mercado formal ou informal de trabalho, especialmente em servios de tele-entrega de mercadorias (motoboys) ou transporte de passageiros (mototxis). Destacam, tambm, a maior exposio desses prossionais nas vias pblicas, com realizao de manobras arriscadas no trnsito e desempenho de altas velocidades no exerccio prossional. Apesar da crescente participao de motoboys em servios de entrega de mercadorias, todavia bastante precrio o conhecimento disponvel sobre a prosso e seus riscos, com raras publicaes sobre o tema. Considerando-se, portanto, que os motoboys representam uma populao de grande risco de envolvimento em acidentes de trnsito, dadas as constantes exigncias inerentes a seu exerccio prossional, como o cumprimento de metas em horrios estabelecidos e, geralmente, com ganho por produtividade, independentemente de condies climticas, de trnsito ou de trabalho apresentadas, pretendeu-se, com este estudo, conhecer as caractersticas dos motoboys atuantes no Municpio, suas condies de trabalho e a ocorrncia de acidentes. Objetivos I. Analisar o perl de motoboys, sua atuao prossional e fatores associados ocorrncia de acidentes de trnsito no Municpio de Londrina-PR. II. Caracterizar os motoboys quanto a sua atuao prossional e comportamento no trnsito. III. Caracterizar os acidentes de trnsito ocorridos com motoboys durante seu trabalho, nos ltimos doze meses. IV. Vericar associaes de alguns comportamentos no trnsito, bem como de caractersticas do exerccio prossional de motoboys, com a ocorrncia de acidentes de trnsito envolvendo esses prossionais durante seu trabalho, nos ltimos 12 meses.
135
Atuao prossional de motoboys e fatores associados ocorrncia de acidentes de trnsito
Metodologia Trata-se de um estudo transversal, individuado e observacional da populao-alvo de motoboys que atuam em Londrina-PR. A delimitao da amostra deu-se aps a realizao de um estudo exploratrio, por consultas telefnicas, buscando-se denir o nmero de motoboys atuantes nos sete principais tipos de empresas que os empregam (restaurantes, farmcias, papelarias/copiadoras e empresas de tintas, gs e gua especializadas em entregas). A partir desse levantamento, visando garantir a proporcionalidade, as empresas foram ordenadas por tipo e nmero de motoboys, sendo realizada amostragem sistemtica de aproximadamente 50%. A coleta de dados ocorreu de setembro a novembro de 2005, mediante questionrio auto-aplicvel. Os motoboys foram abordados em seus locais de trabalho, por sete pesquisadores de campo devidamente treinados. Para reduzir perdas, foram realizadas at cinco visitas mesma empresa, nos trs perodos do dia. Previamente entrevista, os objetivos da pesquisa foram explicados aos motoboys. Eles aceitaram participar assinando Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Foi realizada dupla digitao dos dados e comparao pelo programa Epi Info 6.04d (Validate), sendo feitas correes quando observadas discrepncias aps consulta aos questionrios respondidos. A varivel dependente considerada no estudo foi a ocorrncia de acidentes de trnsito durante o trabalho nos ltimos 12 meses. As variveis independentes foram: idade; tempo de experincia como condutor de motocicleta; tempo de atuao como motoboy; nmero de tipos de empresa de atuao; tipo de ganho; trabalho excessivo; alternncia de turnos de trabalho; sensao de cansao durante o exerccio prossional; uso de celular ou rdio comunicador quando na direo da motocicleta; e emprego de altas velocidades em estradas, vias expressas, avenidas e ruas. As anlises dos dados foram descritivas e bivariadas. Logo, realizou-se anlise de regresso logstica pelo programa Statistical Analysis System (SAS), para vericar fatores independentemente associados ocorrncia de acidentes de trnsito durante o trabalho, tendo sido adotado, como critrio de incluso de variveis no modelo, o valor de p<0,20. Adotou-se a regresso logstica pelo mtodo stepwise, tendo-se aplicado o teste de Hosmer and Lemeshow Goodness-of-Fit. As taxas de acidentes ocorridos durante o trabalho nos ltimos 12 meses foram calculadas para as variveis analisadas. Considerando-se que a exposio a acidentes de trabalho nos ltimos 12 meses poderia variar de acordo com o tempo de atuao dos motoboys (de dias ao ano completo), tomou-se por base, nesse clculo, o tempo de exposio (tempo de trabalho) de cada motoboy nos ltimos 12 meses, com transformao do denominador em pessoas/meses. Dessa forma, foram calculadas as taxas de acidentes entre expostos ao fator de risco hipotetizado e entre no expostos, sendo ento calculada a razo de prevalncia (RP), ou seja, a razo entre essas duas taxas. O programa Epitable Calculator, do Epi Info 6.04d, foi usado para os clculos das razes de prevalncia, dos intervalos de conana de 95% e do valor de p (teste exato bicaudal).
Consideraes ticas
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Estadual de Londrina, conforme parecer CEP 287/04. Resultados Foram entrevistados 377 motoboys (95,9% dos 393 selecionados). A mdia de idade dos motoboys foi de 28 anos (mediana=26). A maior parte (43%) tinha entre 18 e 24 anos e cerca de dois teros deles apresentavam idade inferior a 29 anos. Houve maior proporo de motoboys com tempo de experincia como condutor de motocicleta entre cinco e nove anos, e, aproximadamente, 80% deles apresentavam mais de quatro anos de experincia; a mdia de tempo encontrada foi de dez anos (mediana=8). Cerca de 75% dos motoboys apresentavam tempo de atuao prossional superior a dois anos; a mdia do tempo de atuao foi de cinco anos (mediana=4). A maioria (68%) atuava em apenas um tipo de empresa, com predomnio de restaurantes (48%), seguidos por farmcias e drogarias (26,8%) e por empresas que terceirizam entregas (23,9%). Em cerca de 65% dos casos, a remunerao estava relacionada quantidade de entregas feitas. A maioria dos motoboys (62%) recebia entre R$400,00 e R$800,00 ao ms (1,33 a 2,67 salrios mnimos). Constatou-se que 36% dos motoboys alternavam
136
Daniela Wosiak da Silva e Darli Antonio Soares
turnos de trabalho e que 42% referiram ter trabalhado mais do que dez horas por dia, na semana anterior realizao da pesquisa. Trezentos e dezoito motoboys (84,4%) relataram ter trabalhado mesmo estando bastante cansados. O uso de celular ou rdio comunicador quando em trnsito foi relatado por 90 motoboys (24%). Quanto adoo de altas velocidades em permetro urbano (acima de 80km/h), mais da metade dos motoboys (55%) relatou uso de altas velocidades em avenidas e cerca de 30% em ruas. Em estradas e vias expressas, essa prtica foi relatada por 80% dos motoboys. Cento e quarenta e sete motoboys (intervalo de conana de 95% IC95% 39% (34,1-44,1%)] relataram ter sofrido acidentes de trnsito nos 12 meses anteriores realizao da pesquisa; e 121 [IC95% 32,1% (27,5-37,1%)], durante o exerccio prossional. Foram relatados, no total, 257 episdios de acidentes de trnsito, o que equivale a uma taxa de 68,17 acidentes por 100 motoboys. Dos 147 motoboys que referiram acidentes de trnsito, 35 (23,8%) consideraram os acidentes ocorridos com eles como graves, resultando na internao hospitalar de 29 motoboys (19,7%). O tempo de internao relatado variou de um a 120 dias, com mdia de 17 (mediana=4). Houve maior proporo de motoboys com at seis dias de internao (58,6%). Com relao ao tipo de acidente ocorrido durante o trabalho, foi observada maior proporo de acidentes por coliso com outro veculo (65%), seguidos das quedas sem coliso (22%). A maior parte dos acidentes ocorreu com o tempo seco (75%), em dias teis (77%) e nos perodos da tarde (40%) e da noite (36%). Na anlise multivariada, os fatores independentemente associados de forma direta ao relato de ocorrncia de acidentes de trnsito durante o trabalho foram: a idade dos motoboys, sendo maior a taxa de acidentes na faixa etria de 18 a 24 anos [razo de chances (OR)=1,74]; a adoo de velocidades acima de 80km/h nas avenidas do Municpio (OR=1,64); e a alternncia de turnos de trabalho (OR=1,77). Concluses, recomendaes e impacto potencial dos resultados em Sade Pblica Os resultados do presente estudo indicam uma alta incidncia de acidentes de trnsito no perodo analisado. A maior parte deles ocorreu durante o exerccio prossional. A constatao da maior ocorrncia de acidentes de trnsito durante o exerccio prossional refora a susceptibilidade dos motoboys a esses eventos por aspectos inerentes prosso e aponta a necessidade de estratgias e polticas especcas para a reduo de acidentes envolvendo esses prossionais, bem como a necessidade de regulamentao da prosso e de scalizao das empresas que oferecem seus servios. A falta de regulamentao prossional , possivelmente, um dos principais fatores contributivos para a alta incidncia de acidentes e as ms condies de trabalho relatadas neste estudo, como, por exemplo, a adoo de longas jornadas dirias de trabalho. A forma de remunerao por produtividade, referida por grande parte dos motoboys, pode, tambm, ter contribudo para que eles adotassem comportamentos nem sempre seguros no trnsito, na tentativa de incrementar o rendimento mensal. Observa-se que, apesar de serem fundamentais para nossa sociedade atual, centrada no consumo, pouco tem sido feito no sentido de melhorar suas condies de trabalho e evitar seu envolvimento em acidentes de trnsito. imprescindvel, portanto, que o Estado e a sociedade repensem o papel desempenhado pela categoria; e que os motoboys sejam valorizados enquanto capital humano. O conhecimento sobre as caractersticas dos motoboys e dos acidentes de trnsito que ocorrem em seu exerccio prossional pode contribuir para que se adotem medidas de proteo desses trabalhadores, fornecendo subsdios para a formulao de estratgias e polticas especcas para a reduo de acidentes envolvendo-os. Os resultados deste estudo foram apresentados Companhia Municipal de Trnsito e Urbanizao de Londrina (CMTU) e em eventos ocorridos durante a Semana Nacional de Trnsito, em 2006, sob o tema Voc e a moto: uma unio feliz, nos Municpios paranaenses de Londrina e de Maring. Essas concluses tambm foram divulgadas pela imprensa escrita (nos dois jornais dirios de maior impacto de Londrina-PR e regio), em rdios locais e em programa de telejornalismo de abrangncia estadual. Ademais, artigos cientcos sero submetidos a peridicos e pretende-se, outrossim, convidar as empresas e os motoboys participantes para reunies de divulgao e discusso dos resultados obtidos por este estudo.
137
RESUMO
PRMIO De
MeNO HONROSa
MeSTRaDO
Citopatolgico e exame de mama: desigualdade de acesso para mulheres negras no sul do Brasil
Fernanda Souza de Bairros Universidade do Vale do Rio dos Sinos, So Leopoldo-RS, Brasil Stela Nazareth Meneghel e Maria Teresa Anselmo Olinto (Orientadoras) Universidade do Vale do Rio dos Sinos, So Leopoldo-RS, Brasil
Introduo A preocupao com as desigualdades e as iniqidades raciais em sade tem aumentado nos ltimos anos. Iniqidades em sade so expressas pelos diferenciais nos riscos de adoecer e de morrer, originados de condies heterogneas de existncia e de acesso a bens e servios. As diferenas so consideradas inquas se ocorrem porque as pessoas dispem de escolhas limitadas, acesso restrito a recursos de sade e exposio a fatores prejudiciais por conta de injustias. Diversos estudos j vm documentando disparidades na sade de grupos raciais distintos, em termos de morbimortalidade, e em relao ao acesso dos servios de sade para preveno, diagnstico e tratamento. No Brasil, a discusso sobre diferenas raciais na sade ainda incipiente. A necessidade de evidenciar o impacto do racismo no processo sade-doena-cuidado e morte zeram com que pesquisadores da rea da Sade buscassem, tambm, o conhecimento da sociologia na noo de raa/cor. Por meio da varivel raa/cor, possvel identicar, pelo menos, parte da desigualdade e injustias sociais provocadas pelo racismo, que estudos centrados somente na determinao socioeconmica no do conta de apontar. Raa/cor uma categoria importante para denir as populaes. As diferenas fenotpicas, de fato, muitas vezes atuam como indicadores para a distribuio diferencial dos direitos. Para Krieger, o termo raa/cor uma categoria social, mais do que biolgica, referente a grupos que tm em comum uma herana cultural. Dessa maneira, a cor da pele pode ser considerada uma expresso biolgica da raa ou uma expresso racializada da biologia, quando exposta ao racismo. O ponto em comum entre a maioria dos autores que os signicados e as categorias raciais so construdos em termos sociais e no biolgicos. No campo da Sade, h evidncias de vulnerabilidades que fragilizam mulheres negras em termos de diferenciais de morbidade, acesso e ateno sade principalmente, quanto ao acesso e qualidade dos atendimentos ginecolgicos e obsttricos. A sade reprodutiva deve ser vista dentro dos marcos da ateno integral sade da mulher, onde a consulta ginecolgica em padres adequados um procedimento indispensvel manuteno da sade, relevante no s em termos de contracepo e sexualidade como tambm para a preveno das doenas sexualmente transmissveis e das neoplasias do aparelho reprodutor feminino. No Brasil, as neoplasias de mama e de colo do tero constituem as de maior prevalncia na populao feminina. As maiores incidncias desses tipos de cncer encontram-se nas Regies Sudeste e Sul, onde o Estado do Rio Grande do Sul apresenta as maiores taxas de cncer de mama e de colo do tero, com coecientes de incidncia de 88 e 30/100.000 mulheres, respectivamente. Condutas preventivas, como exame clnico de mama e citopatolgico, simples e de baixo custo, podem reduzir em cerca de 80% a mortalidade por cncer de mama e de colo do tero. Tem-se observado que os coecientes de mortalidade continuam elevados no Brasil, provavelmente porque a doena diagnosticada em estgio avanado. Em relao s mulheres negras, pesquisas apontam que o diagnstico feito mais tardiamente, todavia, em comparao com o das mulheres brancas.
138
Fernanda Souza de Bairros
Esta pesquisa foi realizada tendo em vista a necessidade de estudos sobre a sade da populao negra. Seu objetivo vericar o acesso aos exames de deteco precoce dessas doenas, por exame clnico de mama e citopatolgico, em mulheres negras e brancas residentes em duas cidades do sul do Brasil. Objetivos Vericar o acesso aos exames de deteco precoce de cncer de mama e de cncer de colo do tero em mulheres negras e brancas residentes em duas cidades do sul do Brasil. Metodologia Trata-se de um estudo transversal de base populacional que utilizou informaes procedentes de amostras de duas pesquisas realizadas com mulheres adultas nos Municpios de So Leopoldo, em 2003, e Pelotas, em 2001, ambos no Estado do Rio Grande do Sul (RS). So Leopoldo-RS um Municpio localizado na Regio Metropolitana de Porto Alegre-RS, capital do Estado. Conta com uma populao de 206.942 habitantes, enquanto Pelotas-RS se localiza na regio Sudeste do Rio Grande do Sul e possui uma populao de 338.544 habitantes. Dados da Fundao Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE) (2000) indicam que a populao negra representava, respectivamente, 9% e 16% da populao geral de So Leopoldo-RS e Pelotas-RS. A amostra do estudo foi denida em conglomerados, correspondendo a 36 setores censitrios sorteados em So Leopoldo-RS e 40 em Pelotas-RS. Constitui-se de 2.030 mulheres adultas, correspondendo juno de 1.026 mulheres de So Leopoldo-RS e 1.004 mulheres de Pelotas-RS todas entre 20 e 60 anos de idade. O tamanho de cada uma das amostras foi estabelecido de acordo com critrios que permitissem identicar uma razo de 2,0 para classe social, um nvel de conana de 95% e um poder estatstico de 80%. A razo de no expostos foi de 1,3 em So Leopoldo-RS e de 1,6 em Pelotas-RS. Acrescentou-se ao tamanho da amostra 10% para possveis perdas e recusas e 15% para controle de fatores de confuso. A classicao de raa/cor utilizada em ambos os estudos foi a de heteroatribuio, em que o entrevistador classica a pessoa entrevistada. Essa classicao leva em considerao, basicamente, traos fentipos externos, como a cor da pele. Inicialmente, as entrevistadas foram agrupadas em quatro categorias: branca; negra; parda; e mista (indgena e orientais). Para anlise estatstica, foram classicadas como negras as mulheres categorizadas como negras ou pardas; e como brancas, aquelas classicadas como brancas e mistas. As ltimas representam apenas 0,5% da amostra. As variveis explanatrias investigadas foram: idade; estado civil; classe econmica segundo classicao da Associao Nacional de Empresas de Pesquisa ANEP , que enfatiza a estimativa do poder de compra; renda familiar per capita, em salrios mnimos; e escolaridade, em anos de estudo, informada pela entrevistada. Os desfechos investigados foram a realizao de exame de mama no ltimo ano e a realizao de exame citopatolgico em dia, categorizados em Sim, No (mulheres que realizaram o exame h mais de trs anos) e Nunca fez. Foi realizado controle de qualidade dos dados e dupla digitao pelo programa Epi Info 6.0, para diminuir os erros de consistncia; e as freqncias univariadas e bivariadas, calculadas pelo programa estatstico Statistical Package for the Social Sciences 13.0 (SPSS). Calcularam-se as razes de prevalncia e os intervalos de conana de 95% para cada categoria das variveis exploratrias, considerando-se como expostas as mulheres negras. Com a nalidade de identicar o efeito da raa/cor sobre a realizao de exames de mama e citopatolgicos, procedeuse a estraticao por idade, renda, escolaridade e classe econmica.
Consideraes ticas
Os dois estudos, realizados adotando-se os mesmos procedimentos metodolgicos, foram aprovados pelo Comit de tica da Universidade Federal de Pelotas.
139
Citopatolgico e exame de mama: desigualdade de acesso para mulheres negras
Resultados Foram estudadas 2.030 mulheres: 327 (16,1%) negras e 1.703 (83,9%) brancas. Entre as mulheres amostradas, mais da metade encontrava-se na faixa etria de 20 a 39 anos (51,4%), era casada ou encontrava-se em unio estvel (61,5%), pertencia classe econmica C e D (64,5%) e possua uma renda per capita menor de trs salrios mnimos (76,3%). Em relao s caractersticas demogrcas da populao amostrada, segundo raa/cor, no houve diferena estatisticamente signicativa entre as idades das mulheres negras e brancas (p=0,102). Quanto ao estado civil, vericou-se que a probabilidade de as mulheres negras serem vivas foi 95% maior que a das mulheres brancas. Quanto s caractersticas socioeconmicas, 56% das mulheres negras apresentaram menos do que oito anos de escolaridade, 45% pertenciam s classes D e E e 89% viviam com renda familiar per capita menor ou igual a trs salrios mnimos. Com as medidas de efeito, observa-se que houve um aumento de 264% na probabilidade de as mulheres negras pertencerem classe econmica E, quando comparada mesma probabilidade para as mulheres brancas. Nas associaes de raa/cor com acesso aos exames de deteco precoce para a sade da mulher, observou-se que, embora 53,4% e 77,0% de todas as mulheres da amostra tenham realizado exame de mama e citopatolgico no ltimo ano, apenas 43,4% e 68,6% das mulheres negras realizaram esses exames no mesmo perodo. Chama a ateno que 17,2% das mulheres negras nunca zeram exame citopatolgico, apresentando risco 100% maior que as mulheres brancas (9,7%). Nas anlises que mostram a relao entre raa/cor e a realizao dos exames de mama ajustados por idade, escolaridade, classe econmica e renda per capita em salrios mnimos, verica-se que, independentemente da idade e da escolaridade, as mulheres negras apresentaram um risco maior de no-realizao de exame de mama no ltimo ano, comparativamente s mulheres brancas. Salienta-se que o maior risco de as mulheres negras no realizarem exame de mama desaparece entre as de renda mais elevada (p>0,05). Entre as de menor renda, a desvantagem das mulheres negras persiste (RP 1,18; IC95% 1,06-1,32). Em contraponto, observando-se a classe econmica, os diferenciais raciais so explcitos para as mulheres das classes A, B e C; e desaparecem quando se comparam as mulheres das classes D e E. J nas anlises que mostram a relao entre raa/cor e realizao do exame citopatolgico ajustada por idade e variveis socioeconmicas, evidencia-se que as variveis socioeconmicas e a idade modicam o efeito de raa/cor sobre a realizao do exame citopatolgico. Nas mulheres jovens, no houve diferena estatisticamente signicante entre negras e brancas (p=0,356). Para as mulheres de 40 a 60 anos de idade, entretanto, manteve-se o risco elevado das mulheres negras nunca terem realizado citopatolgico (RP 3,63; IC95% 2,09-5,39). Similarmente, nas melhores categorias socioeconmicas (elevada escolaridade, classe econmica e renda), no houve diferena da realizao de exame citopatolgico em relao a raa/cor (p=0,635, 0,212 e 0,415 respectivamente). No obstante, mulheres negras com baixa escolaridade, pertencentes s classes D e E e de menor renda mantiveram risco elevado de nunca terem se submetido a exame citopatolgico. As razes de prevalncia e intervalos de conana foram, respectivamente, RP=2,62 (IC95% 1,80-3,81), RP=1,59 (IC95% 1,12-2,26) e RP=2,90 (IC95% 2,40-3,49). Concluses, recomendaes e impacto potencial dos resultados em Sade Pblica Esta pesquisa utilizou dados epidemiolgicos representativos de duas cidades de porte mdio do Estado do Rio Grande do Sul para descrever a ateno sade de mulheres segundo raa/cor. O critrio adotado para denir raa/cor foi o da heteroatribuio, que mostra a forma como os indivduos so vistos pela sociedade. Embora essa classicao apresente limitaes, ou seja, exclua a autopercepo do entrevistado, foi possvel mostrar desigualdades raciais no acesso a servios, entre as mulheres amostradas O perl das mulheres negras neste estudo no diferiu do das brancas em relao idade. Porm, diante dos indicadores sociais, as negras encontram-se em desvantagem e situao de precariedade social. Os dados socio-
140
Fernanda Souza de Bairros
econmicos reforam os achados de diversos trabalhos, que identicam a desvantajosa situao das mulheres negras neste pas. Elas se concentram no segmento de menor renda per capita em salrios mnimos e tm menos anos de estudo; alm disso, h cerca de quatro vezes mais mulheres negras na classe E. Chama a ateno o elevado percentual de mulheres negras vivas, podendo-se inferir a maior mortalidade masculina e o aumento na vulnerabilidade dessas mulheres quando, dessa forma, tornam-se chefes de famlia. Neste estudo, as mulheres negras apresentaram risco maior de no terem sido examinadas para deteco precoce de cncer de mama no ltimo ano. Ademais, as mulheres negras que nunca realizaram exame citopatolgico constituram o dobro das mulheres brancas. A maioria das associaes entre raa/cor e realizao de exames de deteco precoce se manteve aps a estraticao dos dados de acordo com variveis econmicas e demogrcas, indicando a desigualdade na ateno s mulheres negras, todavia acentuada nas idades mais tardias. Assim, mulheres negras mais velhas tornam-se ainda mais vulnerveis socialmente. Observou-se que mulheres negras acima de 40 anos de idade tm maior probabilidade de no haverem realizado exame citopatolgico ou estarem com o exame atrasado. Ressalta-se que a varivel raa/cor pode ser considerada um marcador demogrco de desigualdade na medida em que as mulheres negras encontram-se em situao de maior vulnerabilidade econmica, social e de atendimento sade. As mulheres negras que nunca realizaram exame citopatolgico foram as mais velhas, com menor escolaridade, de classe social inferior e baixa renda. Os dados evidenciaram, entretanto, que mulheres negras com melhor escolaridade, classe social e renda no apresentam diferenciais na realizao de citopatolgico, quando comparadas com as brancas. Efeito similar foi observado quanto realizao de exame de mama em mulheres negras de maior renda. Porm, a desigualdade no acesso ao exame de mama manteve-se em relao s mulheres negras de melhor situao social escolaridade e classe econmica , mostrando que, ao contrrio do que armam os crticos da varivel raa/cor, as iniqidades em sade persistem, a despeito da superao da estraticao socioeconmica.
141
PRMIO De INCeNTIVO aO DeSeNVOLVIMeNTO e apLICaO Da epIDeMIOLOGIa NO SUS MeNO HONROSa

MeSTRaDO
RESUMO
Cobertura da solicitao do perl lipdico: diferente entre o setor pblico e o privado?
Luciano Nunes Duro Programa de Ps-graduao em Epidemiologia, Universidade Federal de Pelotas, Pelotas-RS, Brasil Maria Ceclia Assuno, In S. Santos e Juvenal Dias da Costa (Orientadores) Programa de Ps-graduao em Epidemiologia, Universidade Federal de Pelotas, Pelotas-RS, Brasil
Introduo As doenas cardiovasculares (DCV) so as principais causas de morte entre adultos no mundo inteiro, sendo a dislipidemia um de seus principais fatores de risco. Estudos comprovam os benefcios da deteco precoce das elevaes dos nveis sricos do colesterol e suas fraes, pois o tratamento dessas disfunes reduz as taxas de mortalidade por DCV. Atualmente, o rastreio da dislipidemia feito conforme consensos estabelecidos entre grupos especializados de vrios pases, em que enfatizada a importncia de no apenas detectar indivduos com alteraes mas tambm identicar aqueles com maiores riscos de desenvolver eventos cardiovasculares indesejados no futuro. As vantagens do rastreio para dislipidemia incluem: melhor prognstico para os casos detectados; tratamentos, em geral, menos radicais e, consequentemente, menos caros; e tranqilidade daqueles para os quais o resultado desse rastreio foi negativo. Por outro lado, as desvantagens incluem: gerao de maior morbidade para casos cujo prognstico no modicvel; tratamentos desnecessrios de indivduos com resultados duvidosos; falsa tranqilizao daqueles com testes falsos-negativos; ansiedade, com maior morbidade, naqueles com resultados falsos-positivos; e custos para a testagem, tanto para o indivduo quanto para o sistema de sade. Outrossim, resultados positivos podem demandar a utilizao de medicaes nem sempre disponveis, tanto no mbito privado (pelo alto custo) quanto no pblico. Sabe-se que no Brasil, menos de 50% da populao tm acesso s medicaes essenciais, o que pode tornar o tratamento das dislipidemias detectadas um problema. Na ausncia de um programa formal de rastreio, como o caso do Municpio de Pelotas, no Estado do Rio Grande do Sul (RS), o contrabalano entre essas vantagens e desvantagens deve permear a deciso mdica, no momento de solicitar esse ou outros testes para diagnstico precoce em indivduos assintomticos. Para vericar a adequao da solicitao mdica do perl lipdico dos pacientes que atendiam aos critrios de rastreio trienal, este estudo avaliou a cobertura, o foco, os erros e a razo de rastreio entre a populao maior de 20 anos de idade que teve acesso a consulta nos ltimos trs anos, na cidade de Pelotas-RS, de acordo com a forma de nanciamento da consulta. Objetivo Medir a cobertura, o foco, vericar tipos de erros e avaliar fatores associados solicitao mdica do perl lipdico em maiores de 20 anos de idade na cidade de Pelotas-RS, observando possveis associaes com a forma de nanciamento da consulta (sistema pblico de sade, privado ou convnio). Metodologia O estudo foi realizado em Pelotas, Municpio do Estado do Rio Grande do Sul com populao estimada de 340.000 habitantes, 93% dos quais moradores na zona urbana. Foi utilizado o delineamento transversal, com base populacional, em adultos (20 anos ou mais de idade) moradores do permetro urbano. Os domiclios sorteados foram visitados e questionrios individuais aplicados por entrevistadoras treinadas e cegas quanto
142
Luciano Nunes Duro
aos objetivos e hipteses do estudo. Os questionrios foram previamente testados em estudo-piloto conduzido em setor censitrio no includo por este estudo. Cerca de 10% das entrevistas foram refeitas por supervisores, com questionrio reduzido, para ns de controle de qualidade. A varivel Solicitao mdica do perl lipdico foi obtida pela informao do entrevistado que havia se consultado com um mdico, nos trs anos anteriores entrevista (excluindo consultas em servios de emergncia), sobre Ter tido exame de colesterol solicitado pelo mdico em pelo menos uma ocasio. A adequao da solicitao do exame de colesterol foi avaliada mediante anlise da cobertura (proporo de pessoas que atendiam aos critrios de rastreio e que tiveram pelo menos um exame solicitado no perodo), foco (proporo de pessoas que se enquadravam nos critrios recomendados para o rastreio, entre todos os que realizaram o exame), razo de rastreio (diviso entre duas propores: percentual do rastreio solicitado para pessoas que atendiam ao critrio/percentual solicitado para quem no o atendia) e erros de testagem [solicitao de exame para aqueles com nenhum ou apenas um fator de risco, desde que no apresentassem diabetes mellitus ou DCV (a taxa de sobre-rastreio). E a adequao da no-solicitao, avaliada para aqueles com dois ou mais fatores de risco ou DM ou DCV estabelecidas (taxa de sub-rastreio)]. As duas formas de nanciamento da consulta mdica incluram o sistema pblico [quaisquer unidades do Sistema nico de Sade (SUS)], convnios (planos de sade ou sindicatos) ou particular (pagamento direto ao prossional). O local de consulta foi denido mediante questionamento de onde o indivduo costuma procurar atendimento mdico quando necessita de consulta. Foram excludos dessas anlises os indivduos que citavam servios de urgncia/emergncia ou hospitalares. Foram coletadas informaes sobre os fatores de risco para DCV: sexo; idade (em anos completos); diagnstico referido de diabetes mellitus e hipertenso arterial sistmica (HAS); tabagismo; e histria familiar. Utilizou-se o teste do qui-quadrado para as anlises bivariadas, com o intuito de detectar associaes entre forma de nanciamento da consulta mdica e solicitao do rastreio. Todas as anlises consideraram a amostragem por conglomerados.
Consideraes ticas
A pesquisa foi submetida e aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas. Todos os respondentes assinaram um Termo de Consentimento Informado. Resultados A amostra inicial continha 3.353 adultos. Em razo de perdas e recusas, que totalizaram 6,5%, foram entrevistadas 3.136 pessoas. Os indivduos entrevistados eram, em sua maioria, mulheres (56,1%), brancos (84%), com mdia de idade de 44 anos [Desvio-padro (DP) 16,4]. Em relao aos fatores de risco para DCV, 28,2% dos homens tinham 35 anos ou mais de idade e 27,1% das mulheres, 45 anos ou mais de idade. As prevalncias referidas de HAS, diabetes mellitus e DCV foram, respectivamente, de 32,7%, 9,5%, e 9,3%. Cinqenta e um por cento e 11,3% dos entrevistados relataram, respectivamente, histria familiar e morte precoce de familiar por DCV. Entre os entrevistados, 26,7% eram fumantes. A prevalncia de indivduos que atendiam aos critrios de rastreio na populao total do estudo foi de 55,6% (1.745 pessoas). Desses, 1.538 consultaram com mdico nos ltimos trs anos e 1.535 lembraram a solicitao de exames. As consultas mdicas foram oferecidas, sobretudo, a mulheres e nos nveis econmicos mais elevados. Entre os que se submeteram a consulta, independentemente do risco para DCV, a prevalncia da solicitao de dosagem de colesterol foi de 61,3%. A cobertura da solicitao de rastreio do colesterol foi de 73,2%; e o foco, de 67,2%. A razo de rastreio foi de 1,59, indicando ser quase 60% mais provvel que o exame fosse solicitado para quem apresentasse fatores de risco do que para quem no os apresentasse. Mais de um quarto das pessoas que atendiam aos critrios de rastreamento (27,0%), entretanto, no foi testada (taxa de sub-rastreio). Por outro lado, 549 pessoas que no atendiam aos critrios tiveram o teste solicitado: uma taxa de sobre-rastreio de 46%. O total de erros de testagem foi de 35,2%. Separando-se as consultas pelas diferentes categorias de nanciamento, observou-se que a maioria foi disponibilizada pelo sistema pblico (1.511 pessoas), correspondendo a 51,1% do total. O nmero mdio de consultas diferiu entre essas categorias, sendo maior no SUS (23,3; DP 32,3) do que nos convnios ou particulares (16,4; DP 23,7)
143
Cobertura da solicitao do perl lipdico: diferente entre o setor pblico e o privado?
(p<0,001), no perodo de trs anos. A prevalncia de indivduos que atendiam ao critrio de rastreio trienal foi diferente entre as modalidades de nanciamento, sendo de 58,4% (IC95% 56,4-61,3) entre os que consultavam no SUS e de 52,7% (IC95% 50,1-55,2) nas consultas por convnio/particulares. No sistema pblico de sade, a cobertura foi de 65,2%, com 74,7% de foco. Trinta e quatro por cento das solicitaes foram inadequadas. Ao vericar-se o tipo de erro, o mais comum observado (34,8%) foi o de no solicitar o exame aos que atendiam ao critrio de risco (sub-rastreio). A taxa de sobre-rastreio (solicitar aos que no precisavam) foi de 33,1% e a razo de rastreio, de 1,97. Nas consultas pagas por convnios ou particulares, comparativamente s do setor pblico, a cobertura foi maior (82,2%) e o foco menor (62,3%). Quanto aos erros de testagem, observou-se que 35,9% das solicitaes foram inadequadas. Nestas consultas, o sobre-rastreio foi mais freqente que o sub-rastreio (56,4% versus 17,8%). A razo de rastreio foi de 1,46. Concluses, recomendaes e impacto potencial dos resultados em Sade Pblica A solicitao do perl lipdico mostrou-se inuenciada por fatores externos a critrios tcnicos exclusivamente. A cobertura total de 73% indica que poucas pessoas deixaram de realizar o rastreio; quando outros parmetros so estudados, entretanto, as diferenas aparecem. Talvez a principal seja a de que a cobertura aumenta com o envolvimento de custo direto da consulta, ou seja, quanto mais envolvimento de pagamentos na consulta (seja sob forma de convnio ou particular), maior a cobertura. O sistema pblico rastreia menos que o privado, embora, quando o faz, tem melhor foco. Uma hiptese para essa diferena a de que os mdicos, ao atenderem no setor pblico, podem estar menos atentos preveno de doenas crnicas do que quando atuam nos demais setores. O maior foco, por outro lado, pode estar indicando que o prossional que trabalha no SUS mais criterioso ao pedir exames complementares, devido aos custos, cotas ou tetos nanceiros. As taxas de erro so semelhantes; porm, Precisar e no fazer mais freqente no setor pblico, enquanto No precisar e fazer mais freqente no setor privado. Isso se deve, possivelmente, ao fato de esses modelos assistenciais, embora sob controle de gastos com exames complementares, no so to rigorosos em sua economia quanto no SUS. No setor privado, a probabilidade de indivduos sem critrios serem rastreados 3,2 vezes maior que a de indivduos com critrios no serem rastreados; diferentemente do observado no setor pblico, em que essa razo foi de 0,95. Compreendese que seja mais fcil solicitar exames aos pacientes de convnios ou particulares, independentemente do nvel de risco, gerando maiores custos e aumentando o risco de iatrogenia. Pode-se inferir, outrossim, que h formas diferentes de ateno populao, em relao solicitao do perl lipdico, nos diferentes locais de consulta. No setor pblico, as probabilidades de sobre e sub-rastreio so praticamente as mesmas e a razo de rastreio um indicador de qualidade no rastreio, reetindo maior ou menor adequao , ou seja, a probabilidade de atender ao critrio entre os rastreados duas vezes maior que a de no atender. No SUS, a disponibilidade de antilipemiantes escassa e o acesso a esse tipo de medicamento, limitado. A avaliao da adequao da solicitao do perl lipdico na populao pode fornecer informaes importantes sobre o cumprimento de protocolos de rastreamento e acompanhamento das dislipidemias, em diferentes sistemas de sade e, em um mesmo sistema, sob formas diferentes de nanciamento. Como no Brasil, ainda no foram denidos os rumos a se tomar no sentido do rastreamento da dislipidemia em nossa populao, avaliaes desse tipo proporcionam a oportunidade de diagnosticar desigualdades e planejar aes que garantam a qualidade do cuidado da forma mais equnime possvel. Para melhorar o perl de morbimortalidade por DCV da populao, os servios de sade precisam incorporar prtica cotidiana aes preventivas, cuja efetividade tenha sido demonstrada.
144
RESUMO
PRMIO De
1 LuGaR ESpeCIaLIZaO
Adeso vacina de inuenza na rea urbana de Aquidauana-MS coberta pelo Programa Sade da Famlia
Marta Dionina Mendona dos Santos Escola de Sade Pblica Dr. Jorge David Nasser, Campo Grande-MS, Brasil Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, Campo Grande-MS, Brasil Luiza Helena de Oliveira Cazola (Orientadora) Escola de Sade Pblica Dr. Jorge David Nasser, Campo Grande-MS, Brasil Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, Campo Grande-MS, Brasil
Introduo O Ministrio da Sade (2005), por meio do Informe Tcnico da Campanha Nacional de Vacinao do Idoso, apresenta a inuenza como uma das enfermidades infecciosas que mais preocupam as autoridades sanitrias no Brasil e no mundo. Ela j causou trs pandemias, que levaram ao bito mais de 50 milhes de pessoas, geraram problemas sociais e grandes perdas econmicas: a gripe espanhola (1918); a gripe asitica (1957); e a gripe de Hong Kong (1968). O Manual da Campanha de Vacinao do Idoso (Mato Grosso do Sul, 1999) arma que a populao maior de 60 anos de idade um grupo que apresenta maior vulnerabilidade s doenas pulmonares agudas, como a gripe. Essa populao tem um risco aumentado para as complicaes que podem suceder a uma infeco pelo vrus inuenza, principalmente as pneumonias virais e bacterianas que ocasionam elevado nmero de internaes hospitalares. Ainda de acordo com o Manual, a vacinao melhora a qualidade de vida dos idosos, tornando-se importante redutor de custos das iniciativas com objetivo de diminuir a morbimortalidade e a taxa de internaes desse contingente. O Municpio de Aquidauana, no Estado de Mato Grosso do Sul (MS), alcanou a meta proposta pelo Ministrio da Sade (70%), em quatro dos sete anos em que realizou a vacinao contra inuenza; porm, ideal que essa taxa se aproxime de 100%, j que a vacina est disponvel nos servios, para todos os indivduos da faixa etria recomendada. Diante da importncia que a inuenza tem apresentado entre as doenas que ocorrem nessa populao, pretendeu-se, com esta pesquisa, identicar, entre os idosos assistidos pelas equipes do Programa Sade da Famlia (PSF) na zona urbana de Aquidauana-MS, os fatores que inuenciam na adeso vacina contra inuenza. A escolha do tema deveu-se ao fato de a pesquisadora atuar como coordenadora do Programa de Imunizao do Ncleo Regional de Sade de Aquidauana-MS. O rgo da Secretaria de Estado de Sade, durante a coordenao das campanhas de vacinao, observou que cerca de 30% da populao-alvo no costuma se vacinar, a despeito de o imunobiolgico estar disponvel para 100% dos idosos. Esta pesquisa procurou identicar fatores que dicultavam a adeso, que pudessem ser amenizados de forma a contribuir para melhor uma cobertura vacinal da populao-alvo no Municpio de Aquidauana-MS. Objetivo geral Identicar, entre a populao maior de 60 anos de idade assistida pelas equipes do Programa Sade da Famlia na rea urbana do Municpio de Aquidauana-MS, os fatores que inuenciaram na adeso vacinao contra inuenza.
145
Adeso vacina de inuenza em rea urbana coberta pelo PSF
Objetivos especcos
I. Caracterizar a populao segundo sexo, idade e grau de escolaridade. II. Identicar o conhecimento da populao em relao vacina. III. Caracterizar o acesso vacina. Metodologia A pesquisa foi realizada no Municpio de Aquidauana-MS, na rea urbana atendida pelo Programa Sade da Famlia, o qual, at o ms de setembro de 2005, era composto por cinco unidades, responsveis por uma cobertura de 46,35%. A partir dos dados do Sistema de Informao da Ateno Bsica (Siab), no ms de setembro de 2005, conheceu-se o nmero de idosos (>60 anos de idade) cadastrados por microrea, sendo 802 homens e 853 mulheres: total de 1.655, nas cinco unidades do Programa Sade da Famlia no Municpio de Aquidauana-MS, distribudos em 34 microreas. Porm, foram excludos da pesquisa os idosos de duas microreas sem cobertura de agente comunitrio de sade e os que possuem residncia nas microreas e que, no entanto, passam maior parte do tempo na zona rural, no sendo possvel contact-los; e outros que completaram 60 anos aps a campanha em 2005. Assim, resultaram 32 microreas de estudo. Os agentes comunitrios de sade (ACS) dessas 32 microreas listaram os idosos nominalmente, assinalando (S) para os que aceitaram a vacina em 2005 (896) e (N) para os que no a aceitaram (408), totalizando 1.304 idosos. Do total de 1.304 idosos, foi calculada uma amostra de 297, com ndice de conana de 95% e margem de erro de 0,5%, estraticada segundo a aceitao ou no da vacina. Os idosos pesquisados encontravam-se distribudos proporcionalmente, em cada unidade. A partir do total de idosos listados, foi calculada a porcentagem que eles representam por unidade. Por exemplo: na Vila Pinheiro, os 157 idosos listados representam 12,0% dos 1.304, enquanto 79 (S) so iguais a 50,3% e 78 (N) so iguais a 49,7% dos 157. Na amostra por unidade, observou-se a proporo que ela representa no total de idosos (1.304). Por exemplo: na Vila Pinheiro, 19 idosos (aproximao) correspondem a 12,0% do total da amostra (297), onde dez (S) so iguais a 50,3% e nove (N) so iguais a 49,7% dos 19. Foram sorteados os idosos que representaram a amostra proporcional de cada unidade. Eles foram visitados pelo agente comunitrio de sade e convidados a preencher o formulrio. Foi realizada pesquisa descritiva, com aplicao de questionrio populao-alvo de abordagem quantitativa. A consolidao dos dados foi quantitativa, mediante codicao e tabulao: construo de tabelas, pelas quais foi possvel conhecer e analisar os resultados e sugerir aes para ajudar a melhorar a adeso da populao-alvo vacina de inuenza.
Consideraes ticas
O presente projeto de pesquisa foi levado apreciao do Comit de tica de Pesquisa da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul. Foram respeitados todos os princpios ticos contidos na Resoluo No 196/96, assegurando conabilidade, privacidade, anonimato e sigilo da identidade dos sujeitos da pesquisa e, ao mesmo tempo, garantindo imparcialidade, impessoalidade e objetividade na conduo do estudo e na redao dos relatrios tcnicos. Dessa forma, os participantes assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e foi rmado o compromisso de retorno dos resultados da pesquisa Secretaria Municipal de Sade de Aquidauana-MS e s unidades do PSF na rea urbana.
146
Marta Dionina Mendona dos Santos
Resultados Segundo dados da Fundao Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE, 2006), no Brasil, a populao na faixa etria maior de 60 anos est constituda de 45,0% de indivduos do sexo masculino e 55,0% do sexo feminino. Em Mato Grosso do Sul, entretanto, a distribuio igual entre os sexos, cando em 50,0% para cada um. No Municpio de Aquidauana-MS, especicamente, o sexo masculino representa 49,8%, enquanto o feminino constitui 50,2% dessa faixa etria. Na caracterizao da populao pesquisada segundo sexo, a amostra segue o mesmo padro dos dados do IBGE, com maior concentrao no sexo feminino (59,3%) e menor no sexo masculino (40,7%). A distribuio da populao maior de 60 anos de idade nas faixas etrias, segundo o IBGE, apresenta maior concentrao de idosos com 60 a 69 anos: 56,4% no Brasil, 58,8% em Mato Grosso do Sul e 54,0% em Aquidauana-MS, caracterstica mantida na amostra pesquisada (57,6%). A caracterizao por nvel de escolaridade, em todas as unidades, concentra o maior nmero de idosos entre nenhuma escolaridade (22,2%) e nvel fundamental (68,1%), dados que, somados, colocam 90,3% dos idosos pesquisados na condio de baixo nvel de escolaridade. Quanto aceitao da vacina na amostra pesquisada, foram encontrados 63,9% que aceitaram a vacina em 2005 e 36,1% que no a aceitaram. Este dado mostra que a cobertura da vacina de inuenza nas reas atendidas pelo PSF na rea urbana do Municpio de Aquidauana-MS menor que a proposta pelo Ministrio da Sade (70,0%). Portanto, 36,1% das pessoas da populao pesquisada caram desprotegidas para a inuenza, no referido ano. Em relao aos motivos de aceitao, 75,0% dos idosos responderam que aceitam porque a vacina previne contra a gripe, 8,4% disseram que a vacina boa, 6,8% disseram ter tomado porque algum os inuenciou, restando outro grupo que citou outros motivos diversos, como: O mdico mandou; direito do idoso; importante; e Para ter sade. Como motivo para no-aceitao da vacina, o No querer foi a explicao mais citada (23,3%), seguida do Medo de tomar a vacina (22,4%), do No precisa (14,0%), do No sabia (5,6%) e de outros motivos, dos quais 4,6% disseram no terem tomado a vacina porque Ela mata. Lembre-se a reexo de Brum e colaboradores (2004). Segundo eles, a implantao da vacina gerou a idia de que o governo pretendia matar os idosos para no pagar aposentadoria, possivelmente verdadeira na rea pesquisada. Se forem considerados os que mencionaram o medo sem especic-lo, o nmero dos que pensam que a vacina mata pode ser ainda maior. Tambm apareceram outros motivos de no-adeso: possibilidade de pegar gripe aps a vacinao; medo; e desinteresse dos idosos, por acharem que no cam gripados. Quando questionados sobre o recebimento de orientao sobre a vacina, 88,5% da populao responderam armativamente, o que se considera um ndice de orientao satisfatrio, embora possa ser melhorado com a intensicao do trabalho das equipes das unidades de sade. Ao distribuir a populao pesquisada segundo fonte de orientao, o ACS aparece como o maior orientador em todas as unidades, seguido dos outros prossionais da unidade, como o mdico e o vacinador. Outras fontes de orientao, como familiares, vizinhos e amigos, tambm foram mencionadas. Em relao ao conhecimento da campanha de vacinao, 97,3% disseram que souberam e citaram os meios de comunicao pelos quais tomaram conhecimento, sendo que freqentemente, mais de um instrumento foi citado pelo mesmo indivduo. O ACS aparece como o meio de divulgao mais citado (206), seguido da televiso (176), do rdio (149) e dos prossionais da unidade de sade (95). Os menos citados foram faixas de rua (quatro), cartazes (24) e carro de propaganda (40). Um grupo (38) tambm citou outros agentes divulgadores: familiares, vizinhos e amigos. A distribuio dos idosos segundo local onde tomaram a ltima dose de vacina apresentou, em todas as unidades pesquisadas, maior freqncia de idosos que tomaram na unidade local (121 idosos: 40,7%); contudo, um grupo procurou outra unidade, sendo mais signicativo o do Guanandy (20) e o da Trindade (15), perfazendo o total de 43 idosos (14,4%).
147
Adeso vacina de inuenza em rea urbana coberta pelo PSF
Quanto diculdade de acesso, ela foi alegada por apenas 5,4% dos 297 entrevistados; destes, 2,7% no citaram que tipo de diculdade tiveram, 0,7% citaram a distncia e, na Vila Quarenta, 1,4%, citaram a falta de vacina. Essas revelaes tornam possvel concluir que, apesar de a vacina ser facilmente acessvel, ainda 36,1% deixaram de tom-la. Concluses, recomendaes e impacto potencial dos resultados em Sade Pblica A pesquisa, que foi aplicada buscando identicar fatores que inuenciam na adeso dos idosos vacina da inuenza, chegou s seguintes concluses, de acordo com os objetivos propostos: - Na caracterizao segundo sexo, a populao pesquisada est distribuda com maior concentrao feminina em trs das cinco unidades pesquisadas. Quanto faixa etria, a que detm maior nmero a dos 65 aos 70 anos (35,4%). Quanto ao nvel de escolaridade, a maior concentrao dos idosos pesquisados apresenta nenhuma escolaridade e ensino fundamental incompleto, caracterizando baixa escolaridade, um fator que diculta a compreenso da importncia da vacina. - Na identicao do conhecimento da populao em relao vacina contra gripe, 100,0% disseram que sabiam de sua existncia. Contudo, entre 60,0 e 88,8% por unidade no total de 49,2% no possui carto de vacinas, apesar de apenas 31,6% destes declararem que no a aceitam, assim distribudos entre 30,8 e 47,4% nas unidades pesquisadas. Foram mencionados motivos vrios para a no-aceitao, sendo o medo o mais freqente, certamente relacionado com o baixo nvel de escolaridade e a diculdade de entendimento do risco/benefcio da vacina. Por sua vez, os que aceitam, entre 52,6 e 69,2% no total de 63,9% citam a preveno como principal motivo de aceitao. - Outro fator importante demonstrado pelo estudo sobre o conhecimento da populao em relao vacina o trabalho do ACS. O agente comunitrio de sade aparece como a principal fonte de orientao e meio de divulgao. Esta constatao permite concluir que o crescimento do nmero de idosos que aceitam a vacina, a cada ano, deve-se histria da implantao das unidades do PSF no Municpio. - Quanto aos meios de comunicao usados para divulgar a vacinao, alm do agente comunitrio de sade, a televiso e o rdio so meios importantes; j os cartazes e faixas de rua, apesar de usados com freqncia, no produzem sobre o idoso o efeito direto desejado. - A caracterizao do acesso vacina mostrou que ela est disponvel e de fcil acesso para quase toda a populao pesquisada. Foram citados poucos fatores de diculdade de acesso, por um pequeno nmero de idosos. Isso, entretanto, no garantiu a cobertura desejada de pelos menos 70% da populao, meta do Ministrio da Sade. Diante das concluses supracitadas, justicam-se as seguintes sugestes: - Orientao do agente comunitrio de sade, para saber argumentar contra os motivos mencionados de noaceitao, reforando o trabalho que j feito, j percebido no crescimento da aceitao da vacina ano a ano. - Orientao da equipe do PSF para o controle de cobertura vacinal por unidade, possibilitando a busca dos ausentes na vacinao. - Aumento da cobertura de Programa Sade da Famlia no Municpio.
148
PRMIO De INCeNTIVO aO DeSeNVOLVIMeNTO e apLICaO Da epIDeMIOLOGIa NO SUS MeNO HONROSa ESpeCIaLIZaO
RESUMO
Crie dentria em crianas indgenas Xakriab
Adyler Duarte Diab Faculdade de Cincias da Sade, Universidade de Braslia, Braslia-DF, Brasil Simone Dutra Lucas (Orientadora) Faculdade de Cincias da Sade, Universidade de Braslia, Braslia-DF, Brasil
Introduo O presente estudo foi desenvolvido em escolas indgenas da reserva Xakriab, localizada no Municpio de So Joo das Misses, norte do Estado de Minas Gerais (MG). Com uma rea aproximada de 54.000 ha., o Municpio possui um dos menores ndices de desenvolvimento humano (IDH) do Estado. A etnia conta com 6.498 indivduos, dos quais 5.498 encontram-se distribudos em 42 aldeias localizadas na reserva indgena; o restante dessa populao reside em quatro aldeias situadas fora da reserva (Funasa, 2006). Essa a maior etnia indgena presente em Minas Gerais. O servio de sade bucal destinado populao indgena iniciou-se sob a responsabilidade da Fundao Nacional do ndio (Funai), com atendimentos espordicos. Por volta de 1999, essa responsabilidade era da prefeitura municipal; posteriormente, foi transferida para a Fundao Nacional de Sade (Funasa). No incio, os trabalhos eram realizados em dois consultrios instalados no Plo-base de Brejo Mata Fome, para atender todo o povo Xakriab, onde trabalhavam dois cirurgies-dentistas, trs mdicos, trs enfermeiros e trs auxiliares. Posteriormente, com a criao do Plo-base de Sumar, este recebeu um dos consultrios do Plo-base de Brejo Mata Fome e conta, atualmente com um cirurgio-dentista, um atendente de consultrio dentrio e diversos agentes indgenas de sade AIS (Mota, 2006). Na atualidade, as aes de sade dirigidas a essa populao indgena so encarregadas Funasa e realizadas por intermdio do Distrito Sanitrio Especial Indgena DSEI MG/ES e da Secretaria Municipal de Sade de So Joo das Misses-MG. O ponto de partida deste estudo a armao de que os levantamentos ou inquritos epidemiolgicos em sade bucal so considerados estudos transversais, que possibilitam um retrato da situao de sade de uma populao. Pela situao das condies das doenas bucais, possvel realizar um planejamento ou modicao dos servios de sade bucal, alm de monitorar sua eccia (OMS, 1999). No Brasil, muito pouco conhecida a epidemiologia da sade bucal entre povos indgenas, constatao que reete um quadro geral de desconhecimento sobre as condies de sade dessas populaes (Coimbra Jr. & Santos, 2000). Estudos epidemiolgicos de sade bucal nas populaes indgenas brasileiras abordam, principalmente, a ocorrncia de leses de adornos labiais e as vrias relaes entre hbitos alimentares e culturais e sade bucal (Blanco Pose, 1993). Neste levantamento epidemiolgico de crianas escolares indgenas Xakriab, obteve-se o ndice de crie para a dentio decdua (ceo-d) aos seis anos e o ndice de dentes cariados, perdidos e obturados (CPO-D) aos 12 anos de idade. Esses ndices, originalmente formulados por Klein e Palmer em 1937 e os mais utilizados em todo o mundo, permitem medir o ataque de crie por dente e so referncia para diagnstico das condies dentais e para formulao e avaliao de programas de sade bucal. Tambm foi medido o percentual de crianas livres de crie aos seis anos de idade. A opo pela anlise do percentual de crianas livres de crie aos seis anos ceo-d e do CPO-D aos 12 anos (OMS, 1978; FDI, 1982) deve-se ao fato de a poltica nacional priorizar crianas na escola e signicativa prevalncia da doena crie nessas faixas etrias. Pretendeu-se avaliar a poltica de sade desenvolvida, orientar o planejamento futuro e melhorar a qualidade de vida dessa populao. Esta pesquisa, cuja hiptese central a existncia de desigualdades no nvel de sade bucal da populao indgena, visa contribuir para o entendimento de fatores associados a variaes nos nveis de CPO-D mdio aos 12
149
anos de idade, no sentido de cumprir a meta da Organizao Mundial da Sade (OMS) CPO-D igual ou inferior a trs, aos 12 anos, e propores denidas de crianas livres de crie aos seis anos de idade. O trabalho baseia-se em observaes individuais sobre crianas indgenas escolares de seis e de 12 anos de idade. Vale ressaltar que a economia-base dessa populao indgena agrria e a gua que ela bebe no uoretada. Teria esse povo cumprido as metas da OMS para os 12 e para os seis anos de idade, para efeito de comparaes internacionais em localidades onde crianas ingressam nas escolas nessa idade (OMS, 1999)? Objetivos
Objetivo geral
Obter informaes sobre as condies de sade bucal (crie dental) em crianas escolares indgenas Xakriab.
Objetivos especcos
I. Identicar o acesso de crianas escolares indgenas Xakriab de seis e de 12 anos de idade ao servio de sade bucal mediante a anlise dos dentes obturados e extrados. II. Compreender a situao da crie dental nessa populao mediante a anlise da composio interna do ndice CPO-D, ceo-d e do percentual de crianas livres de crie aos seis anos de idade. III. Determinar a gravidade da crie dental na populao estudada. Metodologia Conforme j apresentado, este trabalho contempla a compreenso da situao de crie dental em escolares indgenas Xakriab nas idades de seis e 12 anos, mediante a anlise da composio interna dos ndices CPO-D e ceo-d e do percentual de crianas livres de crie aos seis anos de idade. O estudo, de base individual e do tipo transversal, baseia-se em dados primrios. Para o estudo de base individual, foi analisada uma populao escolar indgena, localizada em um Municpio de baixo ndice de desenvolvimento humano IDH , sem gua uoretada e com pouco investimento no modelo assistencial em sade bucal. Na etnia indgena selecionada, a amostra foi de convenincia, considerando crianas das maiores escolas localizadas nas reas de Brejo Mata-Fome e de Sumar, que possuem unidades de atendimento odontolgico; e na aldeia Rancharia, que no possui assistncia odontolgica para efeitos de comparao. No caso de uma criana selecionada no ter comparecido ao exame, foi sorteada outra e enviado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido aos respectivos pais, para formalizao de sua autorizao. Como no h estudos preliminares conveis, a amostra composta de 50% de escolares indgenas matriculados nas idades de seis e 12 anos. Foram examinadas 102 crianas de seis anos e 56 crianas de 12 anos de idade. O processo de recrutamento das crianas escolares indgenas envolveu algumas etapas: - contato com o Conselho Local Indgena; - contato com a Secretaria Municipal de Sade; - contato com a Funasa; - levantamento das escolas com crianas de seis e 12 anos de idade, localizadas nas aldeias assistidas pelos Plos-base de Brejo Mata Fome e de Sumar e na aldeia Rancharia; - contato com os diretores das escolas; - obteno da lista das crianas por escola e sorteio das crianas; - contato com os pais e/ou responsveis, para obteno de seu consentimento livre e esclarecido. Participaram deste estudo as seguintes escolas destinadas s crianas de seis e 12 anos de idade: Escola Estadual Indgena Xukurank; Escola Estadual Indgena Bukinuk; Escola Estadual Indgena Bukimuju; e Escola Estadual Indgena Kuhinn. Elas esto localizadas nas aldeias Barreiro e Sumar, que pertencem rea atendida
150
Adyler Duarte Diab
pelo Plo-base de Sumar, e s de Brejo Mata-Fome e Imbabas, pertencentes rea do Plo-base de Brejo Mata Fome, alm da aldeia Rancharia, que no possui unidade de sade especca. A coleta de dados do estudo de base individual envolveu a realizao do exame clnico das crianas. Seria difcil contar com um nico examinador para a populao indgena envolvida na pesquisa. Diante disso, o autor do projeto foi calibrado juntamente com duas acadmicas do Curso de Graduao da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Minas Gerais (FOUFMG). Para calibrao interexaminadores, na Escola Municipal Teodomiro Corra, So Joo das Misses-MG, foram examinadas dez crianas com seis anos e seis crianas com 12 anos de idade, totalizando 16 exames de crianas que receberam escovao dentria supervisionada anteriormente aos exames clnicos. Aps cada exame, os diagnsticos eram comparados: em caso de discordncia, o exame era refeito com o objetivo de obter a concordncia entre os examinadores. A estatstica Kappa, que mede a concordncia, foi de 95%, obtendo-se um conceito timo.(Pereira, 2000). Os exames foram realizados luz natural, sem o uso de sonda exploradora, de maneira a preservar a privacidade dos examinados. As normas de biossegurana foram devidamente obedecidas. Os seguintes instrumentos e suprimentos foram utilizados: espelhos clnicos; pinas clnicas; recipientes para instrumentos estreis contaminados; toalhas de papel; luvas; gorros; e mscaras descartveis. A equipe de trabalho foi composta pelo cirurgio-dentista da equipe de sade do Plo-base de Sumar, acadmicas da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Minas Gerais, alunas indgenas Xakriab do Curso Tcnico em Higiene Dental e motoristas da Funasa. Os resultados e comparaes, feitas com ferramentas estatsticas, esto apresentadas no apartado Resultados deste relato. Os softwares estatsticos utilizados para realizao desta anlise foram o MINITAB e o SPSS, alm do Microsoft Excel para montagem do banco de dados.
Consideraes ticas
Inicialmente, a pesquisa foi submetida apreciao do Conselho Local Indgena das comunidades envolvidas, recebendo sua aprovao. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, com explicaes sobre o plano de trabalho e a viabilidade do estudo, foi enviado para: Conselho Distrital Indgena MG/ES; Fundao Nacional de Sade; Secretaria Municipal de Sade de So Joo das Misses-MG; Diretores das Escolas Indgenas envolvidas; e pais e/ou responsveis pelas crianas escolares participantes. Aps esses procedimentos e as autorizaes devidamente assinadas, o estudo foi avaliado pelo Comit de tica da Faculdade de Cincias da Sade, da Universidade de Braslia, obtendo sua aprovao. Resultados A rea com o menor ndice ceo-d aos seis anos de idade a do Plo-base de Brejo Mata Fome, onde as crianas possuem, em mdia, trs dentes comprometidos. A criana que possui o menor e o maior nmero de dentes comprometidos possui zero e 12 dentes, respectivamente. Ademais, para esse Plo-base, o desvio-padro tambm o menor (aproximadamente trs dentes), indicando a menor variabilidade entre os dados. Segundo a anlise descritiva para o CPO-D aos seis anos de idade, observou-se mdia de zero dentes comprometidos. Porm, a rea que apresenta a maior mdia e desvio-padro a de Brejo Mata Fome, onde a criana que possui o menor e o maior nmero de dentes comprometidos possui zero e quatro dentes, respectivamente. O Plo-base que possui o menor ndice ceo-d, o de Brejo Mata Fome, tambm possui o maior ndice CPO-D. As reas do Plo-base de Sumar e da aldeia Rancharia apresentam, aproximadamente, os mesmos ndices ceo-d e CPO-D. O Plo-base que apresenta o maior percentual de crianas livres de crie aos seis anos de idade o de Brejo Mata Fome (35% das crianas livres de crie), seguido da aldeia Rancharia (aproximadamente 11% das crianas livres de crie). O Plo-base de Sumar apresenta percentual de crianas livres de crie aos seis anos de 4%,
151
aproximadamente. Se analisarmos todo o conjunto estudado, independentemente da aldeia, apenas cerca de 24% das crianas esto livres de crie aos seis anos de idade. O Plo-base que soma o menor ndice CPO-D aos 12 anos de idade o de Brejo Mata Fome. Porm, ao arredondar os valores das mdias, conclui-se que os Plos-base e a aldeia Rancharia apresentam, em mdia, o mesmo nmero de dentes comprometidos: aproximadamente trs. A criana que possui o menor e o maior nmero de dentes comprometidos na rea coberta pelo Plo-base de Sumar, como tambm na do Plo-base de Brejo Mata Fome, possui zero e nove dentes comprometidos, respectivamente. Para a aldeia Rancharia, a criana que possui o menor e o maior nmero de dentes comprometidos possui zero e oito dentes, respectivamente. Aqui, tambm parece no existir diferena estatisticamente signicante entre os dois Plos-base e a aldeia, quanto ao desvio-padro. Quanto ao percentual de dentes hgidos, cariados, perdidos e obturados registrados por cada um dos Plosbase e da aldeia Rancharia aos seis anos de idade, nota-se que o maior percentual de dentes decduos cariados o apresentado pelo Plo-base de Sumar (aproximadamente 92% das crianas), seguido da aldeia Rancharia (cerca de 90% das crianas) e do Plo-base de Brejo Mata Fome (cerca de 65% das crianas). Ao se observar os dentes permanentes cariados, nota-se que a localidade que apresenta o maior percentual Rancharia aproximadamente 17% das crianas , seguida de Sumar e de Brejo Mata Fome, ambas com cerca de 13% de suas crianas nessa condio. Quanto ao percentual de dentes hgidos, cariados, perdidos e obturados aos 12 anos de idade registrado nos Plos-base e em Rancharia, esta aldeia a que apresenta o maior percentual de dentes decduos cariados (aproximadamente 25% das crianas), seguida do Plo-base de Sumar (cerca de 14% das crianas) e do Plo-base de Brejo Mata Fome (cerca de 13% das crianas). Ao se observar os dentes permanentes cariados, o Plo-base que apresenta o maior percentual o de Sumar (aproximadamente 93% das crianas), seguido da aldeia Rancharia e do Plo-base de Brejo Mata Fome (cerca de 83% e 80% das crianas, respectivamente). Concluses, recomendaes e impacto potencial dos resultados em Sade Pblica Neste estudo de cries em crianas atendidas pelos Plos-base de Sumar e de Brejo Mata Fome e da aldeia Rancharia, somente o Plo-base de Brejo Mata Fome e Rancharia cumpriram a meta da OMS referente idade dos 12 anos. Na observncia do ndice CPO-D para crianas de 12 anos de idade, no se apresentou diferena signicativa, estatisticamente, entre as trs aldeias estudadas, cujo comportamento foi similar para esse ndice e faixa etria. O fato de haver ou no atendimento odontolgico no interferiu no CPO-D, haja vista os Plos-base e a aldeia apresentaram, em mdia, os mesmos valores para esse ndice. Ao analisar o ndice ceo-d para crianas de seis anos de idade, o estudo mostrou que o Plo-base de Brejo Mata Fome contou menor ndice que o de Sumar e a aldeia Rancharia, embora a diferena entre eles no tenha sido signicante, estatisticamente. O fato de haver atendimento odontolgico tambm no interferiu no achado, pelo menos no Plo-base de Sumar onde existe esse atendimento, cujo ndice foi equivalente ao da aldeia Rancharia, que no dispe dessa ateno. Para o Plo-base de Brejo Mata-Fome, esse ndice foi estatisticamente diferente, inferior ao de Sumar e da aldeia Rancharia seja, portanto, com ou sem atendimento odontolgico. No que concerne ao papel desempenhado pelos servios odontolgicos sobre o nvel de sade bucal, os resultados deste trabalho no indicam associaes signicativas. Pode-se, entretanto, especular sobre o acesso de crianas de 12 anos de idade aos servios de sade bucal a partir da importncia do componente C (dentes cariados) na determinao do CPO-D, redundando em baixo impacto dos servios sobre a situao de sade (Nadanovsky & Sheiham, 1994). O Plo-base de Sumar apresentou os maiores ndices CPO-D e ceo-d e o menor percentual de crianas de seis anos de idade livres de crie. So dados sugestivos da seguinte hiptese: as crianas atendidas nesse Plo-
152
Adyler Duarte Diab
base, pelo maior acesso a produtos industrializados, comparativamente s do Plos-base de Brejo Mata Fome e da aldeia Rancharia, submetem-se a uma dieta cariognica. Em relao aos 50% de crianas livres de crie aos seis anos de idade, nenhum Plo-base atingiu essa meta. Alcanar a meta para os 12 anos mais comum do que cumprir a meta para os seis anos de idade. Possivelmente, o fato est relacionado ausncia de escovao com dentifrcio uoretado at seis anos de idade, medida que passa a ser adotada quando as crianas entram na escola. A busca de explicaes sobre os determinantes da situao de sade bucal deve ser mais aprofundada, em prximos estudos, para permitir que os planejadores tenham maior clareza sobre como enfrentar os problemas de sade bucal com mais eqidade. Isso porque h diferenas no acometimento da crie na populao, segundo esses determinantes. Os dados desta pesquisa no podem ser generalizados para todas as etnias indgenas. Pode-se dizer, sim, que medidas coletivas e a concesso de prioridade para os servios de sade bucal, quando assumidas pelos gestores responsveis, podem alcanar um controle de crie dental na populao. Entre os Plos-base e a aldeia examinados, somente Brejo Mata Fome alcanou a meta denida para a idade de 12 anos no para as crianas livres de crie aos seis anos de idade. Conclui-se que as medidas coletivas utilizadas no foram sucientes para alcanar nveis aceitveis de sade bucal nas populaes estudadas, sendo necessria a adoo de instrumento mais efetivo nos procedimentos preventivos. Para a etnia abordada, ca evidente a ausncia de cirurgies-dentistas e/ou de um modelo assistencial organizado de forma a articular procedimentos curativos e preventivos em todos seus Plos-base. Tambm necessria a distribuio de escovas e cremes dentais uoretados para todos os Xakriabs. Essas iniciativas, de grande impacto e baixo custo, so mais efetivas que medidas individuais, as quais dicilmente cobrem toda a populao. Para os Xakriabs, fazem-se mister aes de sade integradas entre todos os setores que atuam nessa reserva indgena, na perspectiva da busca da preveno e promoo da sade de sua populao.
153
Normas para publicao

Introduo A Epidemiologia e Servios de Sade: revista do Sistema nico de Sade do Brasil uma publicao trimestral de carter tcnico-cientco destinada aos prossionais dos servios de sade e editada pela Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios, da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (CGDEP/SVS/MS). Sua principal misso difundir o conhecimento epidemiolgico visando ao aprimoramento dos servios oferecidos pelo Sistema nico de Sade, o SUS. Nela, tambm so divulgadas portarias, regimentos e resolues do Ministrio da Sade, bem como normas tcnicas relativas aos programas de preveno e assistncia, controle de doenas e vetores. Modelos de trabalhos O Corpo Editorial da revista acolhe manuscritos nas seguintes modalidades: (1) Artigos originais nas diversas linhas temticas avaliao de situao de sade; estudos etiolgicos; avaliao epidemiolgica de servios; programas e tecnologias; e avaliao da vigilncia epidemiolgica (limite: 20 laudas) ; (2) Artigos de reviso crtica sobre tema relevante para a Sade Pblica ou de atualizao em tema controverso ou emergente (limite: 30 laudas); (3) Ensaios interpretaes formais e sistematizadas, bem desenvolvidas e concludentes sobre dados e conceitos referentes a assuntos de domnio pblico todavia pouco explorados (limite: 15 laudas) ; (4) Relatrios de reunies ou ocinas de trabalho sobre temas de Sade Pblica, suas concluses e recomendaes (limite: 25 laudas); (5) Artigos de opinio comentrios sucintos sobre temas especcos ; (6) Notas prvias; e (7) Republicao de textos relevantes para os servios de sade, originalmente editados por outras fontes de divulgao tcnico-cientca. Apresentao dos trabalhos Para publicao na revista, manuscritos devero ser elaborados segundo os Requisitos Uniformes para Manuscritos Submetidos a Peridicos Biomdicos do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) [Epidemiologia e Servios de Sade 2006;15(1):7-34, disponveis nas pginas eletrnicas da SVS/MS (http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area. cfm?id_area=1133) e do Instituto Evandro Chagas (IEC) de Belm, Estado do Par, vinculado SVS/MS (www.iec.pa.gov.br)]. O trabalho apresentado dever ser acompanhado de uma carta de apresentao dirigida Editoria da revista. Os autores de artigos originais, artigos de reviso e comentrios responsabilizar-se-o pela veracidade e ineditismo do trabalho apresentado na carta de encaminhamento, na qual constar que: a) o manuscrito ou trabalho semelhante no foi publicado, parcial ou integralmente, tampouco submetido a publicao em outros peridicos; b) nenhum autor tem associao comercial que possa congurar conito de interesses com o manuscrito; e c) todos os autores participaram na elaborao do seu contedo intelectual desenho e execuo do projeto, anlise e interpretao dos dados, redao ou reviso crtica e aprovao da verso nal. A carta dever ser assinada por todos os autores, sem exceo. Formato de um trabalho para publicao O trabalho dever ser digitado em portugus do Brasil, em espao duplo, fonte Times New Roman tamanho 12, no formato RTF (Rich Text Format); impresso em folha-padro A4 com margens de 3cm; e remetido em uma cpia impressa e gravao magntica (CDROM; disquete), exclusivamente por correio. Tabelas, quadros, organogramas e uxogramas apenas sero aceitos quando elaborados em programas do Microsoft Ofce (Word; Excel); e grcos, mapas, fotograas, somente se elaborados nos formatos EPS (Encapsulated Post Script), BMP (Bitmap/Windows) ou TIFF (Tag Image File Format), no modo de cor CMYK. Todas as pginas devero ser numeradas, inclusive as das tabelas e guras. No sero aceitas notas de texto de p de pgina. Cada manuscrito, obrigatoriamente, dever contar com uma pgina de rosto em que aparecero o ttulo completo e resumido do estudo, em portugus e ingls, nome do autor ou autores e instituies por extenso, resumo e summary (verso em ingls do resumo) e rodap ; e, nas pginas seguintes, o relatrio completo Introduo; Metodologia, Resultados, Discusso, Agradecimentos, Referncias bibliogrcas e tabelas e guras que o ilustrem, nesta ordem. Cada um desses itens ser obrigatrio para os artigos originais; as demais modalidades de artigos podero dispor desse ou de outro formato, escolha do autor, sempre pautado na racionalidade, objetividade, clareza e inteligibilidade do relatrio. A apresentao de um artigo original dever respeitar a seguinte seqncia estrutural:
154
Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(1):154-156, jan-mar, 2008
Pgina de rosto
Agradecimentos
A pgina de rosto compe-se do ttulo do artigo em portugus e ingls , seguido do nome completo dos autores e da instituio a que pertencem. Recomenda-se a sugesto do ttulo resumido para referncia no cabealho das pginas da publicao. O Resumo texto contnuo de 150 palavras, em pargrafo nico descrever o objetivo, a metodologia, os resultados e a concluso do estudo, de forma sucinta e clara. Para pesquisas clnicas, ser obrigatria a apresentao do respectivo nmero de identicao em um dos registros de ensaios clnicos validados pela OMS e pelo ICMJE (consultar o stio eletrnico do ICMJE). Imediatamente ao Resumo, sero listadas trs a quatro palavras-chave de acesso, escolhidas a partir da lista de Descritores de Sade do Centro Latino-Americano e do Caribe de Informao em Cincias da Sade da Organizao Pan-Americana de Sade (Bireme/OPAS). O Summary (verso em ingls do Resumo) tambm ser acompanhado das mesmas palavras-chave em ingls (key words). Na Pgina de rosto ainda dever constar o endereo, telefone/fax e e-mail de contato com o autor principal do trabalho, alm dos crditos ao rgo nanciador da pesquisa.
Introduo
Aps a Discusso e nal do relato do estudo, devemse limitar ao mnimo indispensvel.

Referncias bibliogrcas
Cada uma das referncias bibliogrcas listadas aps a Discusso ou Agradecimentos ser numerada por algarismo arbico, segundo a ordem de citao no texto. Esse nmero corresponder ao nmero sobrescrito (sem parnteses) imediatamente aps a(s) passagem(ns) do texto em que feita a referncia. Ttulos de peridicos, livros e editoras devero constar por extenso. As citaes bibliogrcas sero limitadas a 30, preferencialmente. Para artigos de reviso sistemtica e metanlise, no h limite de citaes. As referncias devero cumprir os Requisitos Uniformes para Manuscritos Submetidos a Peridicos Biomdicos. Exemplos: Anais de congresso
1. Wunsch Filho V, Setimi MM, Carmo JC. Vigilncia em Sade do Trabalhador. In: Anais do III Congresso Brasileiro de Sade Coletiva; 1992; Porto Alegre, Brasil. Rio de Janeiro: Abrasco; 1992.
Artigos de peridicos
2. Monteiro GTR, Koifman RJ, Koifman S. Conabilidade e validade dos atestados de bito por neoplasias. II. Validao do cncer de estmago como causa bsica dos atestados de bito no Municpio do Rio de Janeiro. Cadernos de Sade Pblica 1997;13:53-65.
Apresentao do problema, justicativa e objetivo do estudo, nesta ordem.

Metodologia
Descrio da metodologia e, se necessrio, dos procedimentos analticos adotados. Pesquisas clnicas devero apresentar nmero de identicao em um dos registros de ensaios clnicos validados pela OMS e pelo ICMJE (consultar o stio eletrnico do ICMJE). Consideraes ticas, desde que pertinentes, sero destacadas como ltimo pargrafo da Metodologia, fazendo meno s comisses de tica em pesquisa que aprovaram o projeto do estudo.
Resultados
Autoria institucional
3. Fundao Nacional de Sade. Plano Nacional de Controle da Tuberculose. Braslia: Ministrio da Sade; 1999.
Livros
4. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Clinical Epidemiology. 2a ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1988.
Livros, captulos de
5. Opromolla DV. Hansenase. In: Meira DA, Clnica de doenas tropicais e infecciosas. 1a ed. Rio de Janeiro: Interlivros; 1991. p. 227-250.
Exposio dos resultados alcanados, que pode considerar tabelas e guras, desde que auto-explicativas (ver o item Tabelas e guras).
Discusso
Material no publicado
6. Leshner AI. Molecular mechanisms of cocaine addiction. New England Journal of Medicine. No prelo 1996.
Comentrios sobre os resultados observados, suas implicaes e limitaes, e comparao do estudo com outros de relevncia para o tema e objetivos considerados.
Portarias e Leis
7. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Portaria no 212, de 11 de maio de 1999.
155
Altera a AIH e inclui o campo IH. Dirio Ocial da Unio, Braslia, p.61, 12 maio. 1999. Seo 1. 8. Brasil. Lei n. 9.431, de 6 de janeiro de 1997. Decreta a obrigatoriedade do Programa de Controle de Infeco Hospitalar em todos os hospitais brasileiros. Dirio Ocial da Unio, Braslia, p.165, 7 jan. 1997. Seo 1.
Referncias eletrnicas
9. Ministrio da Sade. Informaes de sade [acessado durante o ano de 2002, para informaes de 1995 a 2001] [Monograa na internet] Disponvel em http://www.datasus.gov.br 10. Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerging Infectious Diseases [Serial on the internet]; 1(1): 24 telas [acessado em 5 Jun.1996, para informaes de Jan.-Mar.1995]. Disponvel em http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm
se for largamente aceita; ou o uso da forma original, se no houver correspondncia em portugus, ainda que o nome por extenso em portugus no corresponda sigla. (Ex: OMS = Organizao Mundial da Sade; UNESCO = Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura; MRPII = Manufacturing Resource Planning). Algumas siglas, popularizadas pelos meios de comunicao, assumiram um sentido prprio; o caso de AIDS = sndrome da imunodecincia adquirida, sobre a qual o Ministrio da Sade decidiu recomendar que seus documentos a reproduzam como se tratasse de nome de doena, aids, em letras minsculas portanto (Brasil. Fundao Nacional de Sade. Manual de editorao e produo visual da Fundao Nacional de Sade. Braslia: Funasa, 2004. 272p.).
Anlise e aceitao dos trabalhos
Teses
11. Waldman EA. Vigilncia epidemiolgica como prtica de sade pblica [Tese de Doutorado]. So Paulo (SP): Universidade de So Paulo; 1991. Tabelas e guras
Os trabalhos sero submetidos apreciao de dois analistas externos (reviso por pares) e publicados desde que nalmente aprovados pelo Comit Editorial.
Transferencia de direitos autorais
As tabelas, bem como as guras quadros, grcos, mapas, fotograas, desenhos, uxogramas, organogramas etc. , cada uma em folha separada, numerada com algarismos arbicos, devero ser agrupadas ao nal do artigo, por ordem de citao no texto. Seu ttulo, alm de conciso, deve evitar o uso de abreviaturas ou siglas; estas, quando indispensveis, sero traduzidas em legendas ao p da prpria tabela ou gura.
Uso de siglas
Siglas ou acrnimos com at trs letras devero ser escritos com maisculas (Ex: DOU; USP; OIT). Em sua primeira apario no texto, acrnimos desconhecidos sero escritos por extenso, acompanhados da sigla entre parnteses. Siglas e abreviaturas compostas apenas por consoantes sero escritas em letras maisculas. Siglas com quatro letras ou mais sero escritas em maisculas se cada uma delas for pronunciada separadamente (Ex: BNDES; INSS; IBGE). Siglas com quatro letras ou mais e que formarem uma palavra, ou seja, que inclurem vogais e consoantes, sero escritas apenas com a inicial maiscula (Ex: Funasa; Datasus; Sinan). Siglas que inclurem letras maisculas e minsculas originalmente, sero escritas como foram criadas (Ex: CNPq; UnB). Para siglas estrangeiras, recomenda-se a correspondente traduo em portugus,
Os artigos publicados pela Epidemiologia e Servios de Sade so de sua propriedade. Sua reproduo total ou parcial por outros peridicos, traduo para outro idioma ou criao de vnculos eletrnicos com artigos da revista no permitida, seno sob autorizao expressa destes editores. Os artigos submetidos revista dever-se-o acompanhar de Declarao de transferncia de direitos autorais assinada por cada um dos autores e cujo modelo encontra-se na pgina eletrnica da SVS: http://portal.saude.gov.br/portal/ saude/area.cfm?id_area=1133
Endereo para correspondncia: Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios Epidemiologia e Servios de Sade: revista do Sistema nico de Sade do Brasil SCS, Quadra 4, Bloco A, Edifcio Principal, 5o andar, Asa Sul, Braslia-DF CEP: 70304-000 Telefones: Telefones: (61) 3213-8387 / 3213-8393 Telefax: (61) 3213-8404
revista.svs@saude.gov.br
156
artigos neste nmero
Avaliao da efetividade das estratgias de controle da leishmaniose visceral na cidade de Teresina, Estado do Piau, Brasil: resultados do inqurito inicial 2004
Guilherme L.Werneck, Teresinha de Jesus Cardoso Farias Pereira, Geovani Cardoso Farias, Fernando Oliveira da Silva, Francisco Cardoso Chaves, Marcus Vincius Gouva, Carlos Henrique N. Costa e Fernando Acio de Amorim Carvalho
Ensaio comunitrio para avaliao da efetividade de estratgias de preveno e controle da leishmaniose visceral humana no Municpio de Feira de Santana, Estado da Bahia, Brasil
Verena Maria Mendes de Souza, Fred da Silva Julio, Raimundo Celestino Silva Neves, Pricila Brito Magalhes, Tiago Villaronga Bisinotto, Andr de Souza Lima, Simone Souza de Oliveira e Edson Duarte Moreira Jnior
Validao do teste imunocromatogrfico rpido IT-LEISH para o diagnstico da leishmaniose visceral humana
Tlia Santana Machado de Assis, Alexandre Srgio da Costa Braga, Mariana Junqueira Pedras, Aldina Maria Prado Barral, Isadora Cristina de Siqueira, Carlos Henrique Nery Costa, Dorcas Lamounier Costa, Thiago Ayres Holanda, Vtor Yamashiro Rocha Soares, Mauro Bi, Arlene de Jesus Mendes Caldas, Gustavo Adolfo Sierra Romero e Ana Rabello
Elizabeth Glria Oliveira Barbosa dos Santos, Maria da Paz Luna Pereira e Valmir Laurentino Silva
Prmio de Incentivo ao Desenvolvimento e Aplicao da Epidemiologia no SUS EPI-Prmio
www.saude.gov.br/svs www.saude.gov.br/bvs disque sade 0800.61.1997

Revista Vol17 n2

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Revista Vol17 n2

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Epidemiologia e Servios de Sade

| Volume 17 - N 2 - abril / junho de 2008 |

Epidemiologia e Servios de Sade

| Vol u me 17 - No 2 - abril/junho de 200 8 |

A verso eletrnica da revista est disponvel na Internet:

E no portal de peridicos da Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (Capes/MEC),

Indexao: LILACS e Free Medical Journal

Desaos para o controle e diagnose de doenas endmicas e o papel da pesquisa

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(2): abr-jun, 2008

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(2): abr-jun, 2008

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(2):87-96, abr-jun, 2008

Efetividade das estratgias de controle da leishmaniose

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(2):87-96, abr-jun, 2008

Guilherme L. Werneck e colaboradores

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(2):87-96, abr-jun, 2008

Efetividade das estratgias de controle da leishmaniose

100 90 80 Taxa de incidncia por 100.000 pessoas-ano 70 60 50 40 30 20 10 0

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(2):87-96, abr-jun, 2008

Guilherme L. Werneck e colaboradores

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(2):87-96, abr-jun, 2008

Efetividade das estratgias de controle da leishmaniose

5,0 20,0 25,0 25,0 25,0 35,0

7,3 14,6 24,6 26,4 27,3 37,3

6,6 19,8 14,9 19,8 38,8 38,8

4,4 11,3 29,6 26,1 28,7 37,7

1,9 5,8 13,6 17,5 61,2 39,8

0,0 8,6 14,7 31,9 44,8 46,6

1,6 4,0 20,0 30,4 44,0 36,0

0,9 8,7 19,1 29,6 41,7 32,2

4,0 10,0 19,0 33,0 34,0 41,0

6,9 12,9 23,8 25,7 30,7 23,8

3,8 11,5 20,3 26,6 37,8 36,9

a) Na localidade de Porto Alegre, no se obteve o dado para um participante.

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(2):87-96, abr-jun, 2008

Guilherme L. Werneck e colaboradores

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(2):87-96, abr-jun, 2008

Efetividade das estratgias de controle da leishmaniose

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(2):87-96, abr-jun, 2008

Guilherme L. Werneck e colaboradores

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(2):87-96, abr-jun, 2008

Efetividade das estratgias de controle da leishmaniose

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(2):87-96, abr-jun, 2008

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(2):97-106, abr-jun, 2008

Avaliao da efetividade de estratgias de preveno e controle da leishmaniose visceral

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(2):97-106, abr-jun, 2008

Verena Maria Mendes de Souza e colaboradores

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(2):97-106, abr-jun, 2008

Avaliao da efetividade de estratgias de preveno e controle da leishmaniose visceral

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(2):97-106, abr-jun, 2008

Verena Maria Mendes de Souza e colaboradores

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(2):97-106, abr-jun, 2008

Avaliao da efetividade de estratgias de preveno e controle da leishmaniose visceral

Soropositivos 254 / 1.698 (14,9%)

TOTAL = 1.698 examinados

Crianas perdidas no 1 segmento e reencontradas no 2 segmento = 270

perda = 381 (24,9%)

TOTAL = 1.432 examinados

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(2):97-106, abr-jun, 2008

Verena Maria Mendes de Souza e colaboradores

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 17(2):97-106, abr-jun, 2008

Avaliao da efetividade de estratgias de preveno e controle da leishmaniose visceral

186 227 252

3,76 3,52 3,17