PATOLOGA MALIGNA DE LA MAMA

FACTORES DE RIESGO Sexo: las mujeres tienen un riesgo cien veces mayor de padecer la enfermedad que los hombre Factores Genticos: el factor de riesgo ms importante del cncer de mama es la historia familiar de la enfermedad. Una mujer con antecedentes en dos o ms familiares de primer grado tiene casi un 50% de riesgo de padecer la enfermedad Edad: la probabilidad de desarrollar cncer de mama aumenta con la edad de la mujer. Muy poco frecuente antes de los 25 aos, algo mas entre los 25 y los 30 aos, el autentico incremento se inicia a partir de los 35 aos. Un 25% de los canceres de mama se diagnostican entre los 40 y los 49 aos siendo despus de los 50 aos cuando se diagnostican la mayora. Distribucin Geogrfica: la incidencia ms alta se presenta en la poblacin europea seguida de Estados Unidos, Uruguay, Israel, Francia y Dinamarca Factores relacionados con la reproduccin: los esteroides particularmente los estrgenos participan en la etiologa del cncer mamario, aunque su accin ms que carcingena seria estimuladora de la progresin de lesiones potencialmente malignas La menarqua precoz puede ser un factor de riesgo, vendra dado por el ms pronto establecimiento de ciclos ovulatorios con cifras altas de estradiol y un aumento precoz de los niveles de prolactina, adems el balance alterado entre estrgenos y progesterona as como el hecho de que las nias con menarqua precoz presentan un ndice de adiposidad acentuado. La menopausia tarda tambin es un factor de riesgo. La mujer con menopausia natural antes de los 45 aos tiene la mitad de riesgo de padecer cncer de mama que la que tiene despus de los 55 aos. Esta disminucin de riesgo tambin es aplicable a la menopausia artificial. El riesgo de cncer de mama es bajo en mujeres que tienen el primer embarazo a termino antes de los 20 aos mientras que las mujeres con su primer embarazo despus de los 35 aos tienen aproximadamente cinco veces ms riesgo Volumen del tejido mamario: mayor riesgo cuanto mayor sea el nmero de clulas susceptibles a cancerizacin. Es ms frecuente el cncer en la mama izquierda habitualmente de mayor tamao que la derecha Dieta y hbitos: dieta rica en grasas aumenta el riesgo de cncer de mama se establece una relacin entre sntesis local de andrgenos en el tejido graso de la mama porque aquella podra estimular el desarrollo de carcinomas de mama estrgeno-dependientes. La carencia de vitamina C y E y de carotenoides, que tendran propiedades antioxidantes o de vitamina A reguladora de la diferenciacin celular. El tabaco no parece aumentar el riesgo de padecer cncer de mama, pero en cambio el consumo de alcohol muestra una estrecha relacin con la aparicin de cncer mamario.

Peso corporal: especialmente importante en la posmenopausia. Algunos estudios muestran una estrecha relacin entre obesidad y cncer mamario Radiaciones ionizantes: la incidencia de cncer de mama aumenta tras la exposicin a radiaciones externas ionizantes. La sensibilidad del tejido mamario a la radiacin alcanza su punto ms alto durante la niez y comienza a descender a partir de los 20 aos para hacerlo drsticamente despus de los 40. El periodo de latencia se estima en unos 10 a 15 aos, pero en general el cncer no aparece hasta la edad en que su frecuencia es mxima lo que sugiere que influyen otros factores concomitantes. Antecedentes de lesin benigna: solo algunas lesiones como la mastopatia fibroquistica y otros tumores benignos pueden ser consideradas precancerosas, la hiperplasia lobulillar o ductal, sobre todo si presenta atipias o quiz el papiloma mltiple. Tratamiento hormonal: posible influencia de los anticonceptivos orales, posible efecto perjudicial si la mujer comienza su ingestin muy joven y la mantiene durante mucho tiempo. Otras variables: se han descrito como factores predisponentes algunas enfermedades como el hiperparatiroidismo, el uso de medicamentos como la reserpina, determinados tintes de cabello o la excesiva actividad fsica. Todo ello carece de confirmacin adecuada. EVOLUCIN: El cncer de mama se caracteriza por su larga evolucin, el inicio de cncer precede 10 aos o mas el momento de su aparicin clnica y puede palparse cuando alcanza 1 cm. En cuanto a la rapidez de crecimiento de las metstasis puede estimarse que la duracin de la fase que se mantienen ocultas es de aproximadamente 4 aos y el tiempo de recada es de aproximadamente 5 aos PROPAGACIN LOCAL: 48% cuadrante superoexterno 15% cuadrante superointerno 11% cuadrante inferoexterno 17% cuadrante inferointerno 17% regin central

En raros casos la afectacin es difusa o multifocal o afecta la mama entera, la frecuencia mas alta en el cuadrante superoexterno se debe a que es el lugar con mayor cantidad de tejido mamario La extensin local ocurre por infiltracin directa del parnquima, por los conductos mamarios, por los linfticos de la mama y por va hemtica. En su crecimiento puede invadir piel, la aponeurosis pectoral mayor e incluso la pared torcica. La afectacin de piel adopta formas variadas, en primer lugar se producen retracciones cutneas, la localizacin central del tumor provoca retraccin del pezn. Despus se produce un edema, debido a un bloqueo del drenaje linftico que primero afecta a la piel encima del tumor y luego a toda la mama que ocasiona un rodete

alrededor de los poros glandulares y folculos pilosos con la piel engrosada lo que determina un aspecto caracterstico como piel de naranja. Las venas superficiales pueden estar dilatadas. En periodos tardos se produce ulceraciones susceptibles de infeccin secundaria PROPAGACIN LINFTICA Se produce por la llegada de mbolos tumorales por los vasos linfticos donde invaden el ganglio y lo colonizan, el crecimiento tumoral dilata la capsula del ganglio hasta que se rompe y se infiltra en la grasa periganglionar. Los ganglios axilares son la principal localizacin de metstasis regional del cncer de mama, esto sucede alrededor del 40-50% de las pacientes La segunda va es la que conduce a los ganglios de la mamaria interna , su afectacin es ms frecuente cuando el tumor est situado en los cuadrantes internos, tambin se pueden afectar los ganglios supraclaviculares, intercostales y retroesternales, la mamaria contralateral y los ganglios axilares contralaterales, estas afectaciones son de consideracin muy grave y se debe pensar en metstasis a distancia. METSTASIS A DISTANCIA Preferentemente se localizan en el pulmn pleura, huesos e hgado y con menor frecuencia en cerebro, ovario, peritoneo y tubo digestivo La diseminacin de las clulas tumorales se efecta por va hemtica alcanzando el torrente circulatorio por el drenaje natural de los vasos linfticos en las venas, a veces el crecimiento tumoral determina que las clulas alcancen directamente el torrente sanguneo. Otra posible va de diseminacin hemtica se produce a travs de conexiones entre venas intercostales y vertebrales lo que conduce a metstasis sea en columna vertebral. SINTOMATOLOGA En el 70% de los casos las pacientes acuden por que se palpan un tumor, el dolor es el segundo motivo de consulta y ante la persistencia de un dolor localizado y no cclico se debe desconfiar y hacer una exploracin cuidadosa. En ocasiones la enferma consulta por secrecin en el pezn , ms raras veces y tratndose de lesin avanzada, la paciente consultara por modificaciones en el tamao de la mama, por retraccin de la piel o el pezn o por aparicin de ndulos subcutneos, edema o ulceraciones. Puede aparece el cuadro de carcinoma inflamatorio con enrojecimiento, calor local y edema difuso. Algunas lesiones como equimosis o hematomas sin relacin con un traumatismo conocido son sntomas de sospecha. Aparte puede aparecer sntomas generales como prdida de peso y dependiendo del lugar de metstasis sntomas especficos como tos disnea y hemoptisis en lesiones pulmonares. Dolor localizado e irradiado en una metamera en casos de metstasis oseas vertebrales o fracturas espontaneas de huesos largos .pueden presentarse alteraciones neurolgicas. Las metstasis de hgado cuando son pequeas no producen sntomas pero luego pueden producir dolor en hipocondrio, ictericia y hepatomegalia DIAGNOSTICO

Anamnesis: indagar cuidadosamente sobre cncer de mama e incluso otros tipos de cncer en familiares, si existe secrecin del pezn investigar sobre el color si es un o bilateral, espontanea o provocada o relacionada con medicacin. Si la enferma acude por presentar eritema o eccema debe preguntarse sobre la manera que se presento y la forma de propagacin Inspeccin: permite apreciar volumen, simetra, anomalas del pezn y la areola, lesiones cutneas y la presencia de edema y piel de naranja Se apreciara si hay ulceraciones, equimosis o circulacin venosa colateral, ambas mamas pueden presentar un patrn venoso superficial diferente (signo de Rees) A veces las retracciones de la piel pueden verse fcilmente pero otras solo se ponen de manifiesto al elevar los brazos, lo que provoca contraccin del pectoral aprecindose depresiones espontaneas Palpacin: se debe tratar de precisar su localizacin, tamao, lmites, consistencia, forma y movilidad. El tumor maligno salvo excepciones se delimita mal de tejido circundante Mamografa: las imgenes ms caractersticas incluyen: presencia de una opacidad persistente, espculas en la imagen de dicha opacidad y agrupamiento de cinco o ms microcalcificaciones. La presencia de calcificaciones es frecuente en le tejido mamario. Las microcalcifcicaciones que indican malignidad se agrupan en forma tpica y son finas y numerosas, un grupo menor de cinco calcificaciones no tiene valor significativo Ecografa: se ha utilizado para distinguir entre la lesin solida y contenido de quiste lquido. Entre las caractersticas que pueden sealar malignidad estn: heterogeneidad de la imagen, irregularidad de los contornos, adems numerosos vasos sanguneos en la periferia y en el interior del tumor con un trayecto tortuoso o con muchas anastomosis entre ellos observados al incorporar es sistema doppler Resonancia magntica: es inocua ya que no utiliza radiacin ionizante pero precisa de la inyeccin de un marcador (gadolinio) que potencia el nmero de aciertos. Es til para determinar la multifocalidad del tumor y entre sus indicaciones se encuentra el posible descubrimiento de un carcinoma pasivo, la valoracin de la respuesta a un tratamiento y control de portadoras de prtesis mamarias. Puncion-aspiracion y citologa: la aspiracin simple de la tumoracin y aspiracin del contenido sirve para ver si se trata de un quiste o de un tumor solido. Los quistes casi siempre son benignos, se sospecha de malignidad si el quiste es hemorrgico, el tumor no desaparece del todo o se reproduce pronto. En estas circunstancias est obligado el estudio citolgico del iquido centrifugado. La puncion-aspiracion con aguja fina (PAAF) puede utilizarse para el diagnostico de cualquier tumor de mama debe obtenerse una muestra para estudio citolgico realizando aspiracin en dos o tres trayectos del tumor y colocando el contenido sobre un portaobjetos La mamografa debe ser siempre una exploracin anterior a la citologa por que la puncin puede provocar hemorragia y edema distorsionando las imgenes radiolgicas. Biopsia: Es obligada antes del tratamiento; biopsia por puncin y biopsia escisional.

La biopsia escisional se debe realizar en un ambiente de quirfano dejando margen de tejido sano alrededor. Indicada en tumores pequeos. Biopsia escisional tiene dos modalidades: intraoperatoria o con estudio diferido. La biopsia intraoperatoria se hace bajo anestesia general con todo preparado para continuar la intervencin si el resultado es positivo. La biopsia con resultado diferido puede realizarse con anestesia local. Un avance importante como la biopsia por puncin se puede realizar en la propia consulta, prefiriendo la biopsia con aguja gruesa (BAG) que utilizan pistolas de disparo automtico, que permiten obtener por va percutnea cilindros tisulares de la lesin. La biopsia asistida por vaco (mamotomo) para biopsiar lesiones no palpables guindose por ecografa que dispone de un bistur de corte circular conectadas a un sistema de vaco consiguiendo varias muestras sin extraer las agujas. Modernamente se ha introducido el mtodo ABBI, dirigido mediante estereotaxia, que utiliza cnulas desechables en un ambiente de quirfano.

Estudio del ganglio centinela Es el primer ganglio que recibe la linfa del rea donde se asienta el tumor primario, este estudio hace posible establecer si existen metstasis regionales. Para detectar el ganglio se emplea un colorante (azul vital, linfazurin) o un marcador coloidal radiactivo (Tc99). Mediante escintigrafa, se detecta el punto caliente en la imagen. Diagnstico de extensin y estudio preoperatorio

Hemograma, constantes bioqumicas, pruebas de coagulacin, Rx de trax y electrocardiograma. Siempre hay que realizar un rastreo de rutina que comprende en: ecografa de hgado, abdomen y genitales internos, citologa vaginal, gammagrafa isotpica de huesos y a veces TC o RM. Clasificacin clnica y posquirrgica La clasificacin ms aceptada es la TNM. En caso de tumor mltiple simultneo se adopta la categora T ms elevada. Si el carcinoma es bilateral, se clasifican los dos tumores separadamente.

Luego del estudio de la pieza operatoria se procede a una reclasificacin posquirrgica (pTNM) y que se aplica incluso a los cnceres no palpables.

Conviene clasificar a los tumores epiteliales malignos en: carcinoma no infiltrante, operable, localmente avanzado y diseminado.

Diagnstico precoz

Concepto Tiene la finalidad de diagnosticar un cncer lo ms tempranamente posible. Para ello se necesita la aplicacin sistemtica de mtodos simples y baratos, o relativamente baratos, sobre toda la poblacin o, al menos, sobre la poblacin de riesgo. Resulta difcil identificar otros subgrupos de riesgo, dada la baja asociacin de la enfermedad con otros factores. Mtodos Autoexploracin La exploracin peridica de la mama detecta cualquier anomala que haga sospechar la presencia de un tumor. Se recomienda una vez al mes; en las pre menopusicas, al da siguiente de acabar la menstruacin. Se instruye a la mujer practicar la inspeccin ante un espejo, y la palpacin cada mama con la mano contraria. Sin embargo la autoexploracin, incluso practicada a poblaciones numerosas, no ha ayudado a reducir la mortalidad por cncer de mama. Exploracin clnica Debe ser anual y dirigida a mujeres de riesgo (por ejemplo, diagnosticadas previamente de hiperplasia lobulillar) Mamografa Se considera un mtodo de alta especificidad y tambin de buena sensibilidad. La proyeccin habitual propuesta es la oblicua medio lateral, se estima necesario dos proyecciones, crneo caudal y medio lateral oblicua a 40. Para la adecuada catalogacin se sigue habitualmente la clasificacin BIRADS.

Programas de deteccin precoz La mamografa demuestra su clara efectividad entre los 50 y 65 aos de edad. 1.- Los programas de deteccin son difciles de establecer, pero a la larga pueden estimarse eficaces. 2.- La mamografa es el mtodo ideal, suficiente su realizacin cada dos a tres aos. 3.- La exploracin clnica y la autoexploracin son solo recomendables como medidas complementarias. La American Society of Cncer recomienda: autoexploracin mensual a partir de los 20 aos; exploracin clnica cada tres aos hasta los 40, y anual a partir de esta edad; mamografa cada dos aos entre los 40 y 50; y anual a partir de los 50 aos. Pronstico Supervivencia o curacin Puede aparecer una recidiva, y ms tarde producirse la muerte mucho tiempo despus de realizado el diagnstico. Un grupo de pacientes tratados se considera curado, si la tasa de muerte subsiguiente debida a cualquier cada es similar a la del grupo de poblacin normal con la misma distribucin de edad y sexo. La curacin clnica es la desaparicin de la enfermedad. Factores de pronstico Depende de su historia natural, su biologa, su diseminacin, su condicin de enfermedad sistmica, su posible hormono dependencia e incluso las caractersticas personales de la paciente. La edad es importante ya que a edad avanzada los tumores son menos agresivos. En cambio antes de los 40 aos el cncer de mama es especialmente maligno.

Como factor pronstico se define el que es capaz de proporcionar en el momento del diagnstico informacin importante sobre el curso clnico del proceso. Factor predictivo es el que aporta datos que permiten seleccionar a las pacientes para un adecuado tratamiento.

Tamao tumoral y estado de los ganglios axilares La disminucin de la supervivencia a los 5 aos es progresiva conforme aumenta el tamao del tumor y el nmero de ganglios afectados. De todas formas la relacin entre tamao tumoral e invasin ganglionar axilar es lineal, de manera que aumenta un 20% para tumores menos de 2cm, hasta un 70% para tumores de ms de 5cm. El nmero de ganglios afectados es un buen indicador de riesgo.

Hay que sealar que aproximadamente el 50% de las mujeres tratadas por cncer operable tienen ganglios negativos, y de ellas un 30% suelen presentar recidivas o metstasis. Se da categora de riesgo mnimo a pacientes mayores de 35 aos con cncer de mama y ganglios negativos, tamao del tumor menor a 1 cm, receptores estrognicos y progesterona negativos y el grado de diferenciacin tumoral es G1.

Tipo y grado de diferenciacin histolgicos Alrededor de un 80% de los cnceres de mama son de tipo ductal infiltrante. Un 20% pertenece a otros tipos en los que la supervivencia es superior a la que acompaa al ductal infiltrante. Segn los criterios morfolgicos las pobremente diferenciados los que tienen peor pronstico. Desde el punto de vista de factor predictivo, los tumores con grado 3 de diferenciacin responden mejor a la quimioterapia que los de grado 1 o 2. Tambin se valora actividad mittica y la invasin linftica y venosa. Receptores hormonales Receptores estrognicos (RE) o de progesterona (RP) son marcadores de la hormono dependencia del tumor.

La tasa de respuesta a la hormonoterapia en enfermedad diseminada es del 77% en tumores RE+ y RP+, frente al 11% de los tumores RE- y RP-. Los receptores hormonales pueden ser detectados directamente en la pieza operatoria por mtodos inmunohistoqumicos. Gen C-erb-2 (Herb2/neu) Se encuentra amplificado en aproximadamente el 30% de los canceres de mama, siendo un mal pronstico pero con alto valor predictivo de respuesta tanto a la hormonoterapia como a la quimioterapia. Gen p53 Mutaciones en este gen se encuentran en la mayor parte de los cnceres. Su presencia es ndice de mal pronstico, pero permite identificar a un grupo de pacientes que responden mejor a la quimioterapia y la radioterapia. Factores de proliferacin Se usa habitualmente el Ki67, protena que se expresa en el ncleo de las clulas en las fases avanzadas del ciclo celular. A mayor concentracin, peor pronstico. Profilaxis El cncer hereditario Si la mutacin gentica de BRCA 1 o BRCA2 est claramente demostrada en algn enfermo de la familia, la validez de una prueba negativa en otro pariente prximo es real, y este se puede considerar exento de un riesgo inhabitual. En cambio la negatividad del primer estudio familiar tiene menos valor, porque existen regiones enteras de BRCA1 y 2 de difcil identificacin. Por lo tanto hay que contar que despus de haber empleado mtodos costosos para tratar de encontrar un gen mutado, puede ocurrir que los resultados no sean suficientes para despejar las dudas de una persona determinada o de una familia. Una ciruga profilctica, la mastectoma bilateral, si puede ser efectiva, pudiendo aumentar las posibilidades de vida en mujeres quiz destinadas a morir jvenes. Hay que considerar que la mastectoma debe ser precoz y que, en un cierto nmero de mujeres, pese a ser portadoras de mutaciones genticas, no se desarrollar la enfermedad. Quimio prevencin Se realiza mediante la administracin de tamoxifeno, existe una reduccin de la tasa de carcinomas de mama contralaterales en las pacientes tratadas con esta droga. Por otro lado se le atribuye complicaciones que van desde la hiperplasia y el carcinoma de endometrio a las trombosis vasculares. Tratamiento

Cncer de mama operable Fines El tratamiento local pretende erradicar el tumor primario y su posible extensin regional. Cuando la mastectoma se considere necesaria, siempre existe la posibilidad de una reconstruccin mamaria. Tratamiento quirrgico Tcnicas quirrgicas Mastectoma radical, requiere extirpar la mama y los pectorales Mastectoma ampliada modificada, se conservan los msculos pectorales Mastectoma con reconstruccin inmediata Ciruga conservadora que conserva la mama con tumorectoma o cuadrantectoma

Tratamiento coadyuvante Introduccin Es el que se efecta despus del tratamiento quirrgico, pretende mejorar resultados por accin sobre posibles restos en la mama o en la pared costal. Podramos distinguir por tanto entre un tratamiento local y un tratamiento sistmico. El objetivo es eliminar esas micro metstasis y prevenir la aparicin de metstasis clnicas. El tratamiento coadyuvante se basa en radioterapia, quimioterapia y la hormonoterapia. Radioterapia Se usa como coadyuvante de la mastectoma, siendo complemento inexcusable en caso de que se practique ciruga conservadora. Tambin en tratamiento de metstasis. La radioterapia no est indicada en pacientes con ganglios axilares negativos. Quimioterapia La quimioterapia tiene complicaciones a corto y largo plazo. Los efectos a corto plazo consisten en nuseas y vmitos, alopecia y mielosupresin, siendo la alopecia absolutamente reversible. A largo plazo hay la posibilidad de leucemia y amenorrea. Pautas de conducta Tratamiento quirrgico Tratamiento conservador, el tumor debe tener un tamao igual o inferior a 4 cm, la mama no debe ser muy pequea, debe tratarse de un tumor nico. Ni la localizacin ni la edad son motivos de exclusin, si hay recidiva local puede recurrirse a la mastectoma ulterior.

En caso de tumores grandes, tumores mltiples o mama de tamao pequeo la tcnica de eleccin es la mastectoma radical modificada, siendo la mastectoma radical indicada a los casos con infiltracin tumoral. Tratamiento coadyuvante La radioterapia es obligada en caso de tratamiento conservador, en cuanto al tratamiento sistmico se atiende fundamentalmente a dos marcadores: el estado de los ganglios axilares y los receptores hormonales del tumor. En caso de pacientes con ganglios positivos se debe administrar quimioterapia coadyuvante, pacientes con ganglios negativos es preciso valorar individualmente cada caso estimando el riesgo de recidiva. Si el tumor est entre 1 y 2 cm y es RE+ se recomienda tratamiento hormonal, tumor mayor de 1 cm y RE-, tumor mayor de 2 cm y RE+ y tumor poco diferenciado, tratamiento coadyuvante. Tratamiento neo adyuvante Se denomina as al tratamiento sistmico, quimioterapia o agentes hormonales, previos al tratamiento quirrgico. Cncer de mama localmente avanzado El incluido en el estadio III de la clasificacin TNM. Por lo tanto los T3N1, todos los T4 y todos los N2 y N3. Tambin el carcinoma inflamatorio de mama. Hasta un 13% se diagnostican en este estadio que tiene un mayor riesgo de metstasis a distancia. El diagnstico requiere confirmacin histolgica o mediante citologa por puncin, as como puncin de las adenopatas

El tratamiento es una combinacin de ciruga, quimioterapia y radioterapia. Habitualmente, se comienza por administrar quimioterapia, a continuacin mastectoma y linfadenectoma; posteriormente se contina con quimioterapia

Cncer de mama diseminado Concepto Aquel en el que existen metstasis a distancia (estadio IV). Las metstasis se suelen clasificar como de bajo y de alto riesgo. Las de bajo riesgo se considera a aquellas en las que el intervalo libre de enfermedad tras el tratamiento primario es mayor de un ao, los receptores hormonales son positivos, es nica y la localizacin se hace en tejidos blandos o en hueso. Las de alto riesgo cuando el perodo libre de enfermedad es menor de un ao, mujer joven, RE-, metstasis mltiples y la localizacin es visceral. El tratamiento son con fines paliativos, en algn caso de metstasis nica se puede considerar ciruga. Las metstasis de bajo riesgo se tratan con hormonoterapia y las de alto riesgo con quimioterapia. Hormonoterapia Ovariectomia Anlogos de GnRH Tamoxifeno Inhibidores de la aromatasa

Secuencia de tratamiento hormonal En pacientes pre menopusicas incluye la ovariectoma, que puede ser sustituido por anlogos de GnRH, seguida de tamoxifeno al que le pueden seguir los inhibidores de la aromatasa y, por fin, los progestgenos.

Quimioterapia El cncer de mama es uno de los ms sensibles a las drogas antimitticas Carcinoma no infiltrante de mama Carcinoma ductal in situ (CDIS) Diagnstico Es la ms frecuente de las variedades de carcinoma no infiltrante de la mama, puede ser multifocal o multicentrica, y ello condiciona el tratamiento. Se clasifican en: hiperplasia epitelial plana, hiperplasia epitelial ductal atpica y neoplasia intra epitelial ductal (DIN), reservando el termino carcinoma para los tumores invasivos. Puede que haya tumor palpable o secrecin hemorrgica por el pezn que conduzcan al diagnstico. Si hay enfermedad de Paget, habr eccema de pezn y arola. La mamografa constituye el elemento principal de diagnstico por las micro calcificaciones agrupadas en uno o en mltiples focos, dispuestas en forma de grano de sal o vermiculares, y aspecto brillante. El diagnstico definitivo se lo realiza por biopsia.

El ndice pronstico de posible presentacin de recidivas es el denominado ndice de Van Nuys. Se dan valores al tamao de la lesin, estado de los mrgenes de la escisin, caractersticas histolgicas, grado de diferenciacin, obtenindose: a) buen pronstico, b) pronostico intermedio y c) mal pronstico. Tratamiento Mastectoma total, siendo la linfadenectomia en principio no necesaria y tratamiento conservador si la lesin mide menos de 2 cm y los mrgenes estn libres de lesiones. La radioterapia ulterior es absolutamente necesaria, la mastectoma es obligada si la lesin es mayor de 4 cm, si hay lesiones multicentricas o si no se logran bordes libres. Carcinoma lobulillar insitu (CLIS) Poco frecuente, no tiene sintomatologa especfica y su diagnstico suele ser fortuito, casi siempre multifocal e incluso bilateral. El riesgo de que se transforme en cncer infiltrante es del 25% y se multiplica por 7 si hay antecedentes familiares. La conducta es de seguimiento riguroso, con exploracin clnica cada 6 meses y mamografa anual toda la vida. En caso de haber antecedentes familiares se recomienda mastectoma radical bilateral y reconstruccin plstica de las mamas. Cncer de mama y embarazo Es el que se diagnostica durante el embarazo o durante la lactancia aceptando como periodo de lactancia 12 meses despus del parto independientemente de si se lacta o no. La incidencia es de 1 cada 3000 embarazos, la edad media se estima en 34 aos. El ambiente hormonal, el aumento de estrgenos, pudiera favorecer el crecimiento del tumor, pero el embarazo por s mismo no es un factor negativo. La influencia del cncer sobre el embarazo es nula, con metstasis placentarias rarsimas y metstasis fetales excepcionales. La mayora suelen ser ductales infiltrantes y el diagnostico anatomopatolgico no suele ofrecer dificultades. Esta dificultado el diagnstico clnico por el estado de la mama lo que retrasa su hallazgo hasta despus del parto. La mamografa no sirve como prueba de cribado pero est indicada, la ecografa proporcionar la informacin de si se trata de un tumor slido. La presencia de lquido sanguinolento en el calostro mamario obliga a un estudio citolgico, pero debe advertirse que en el embarazo a veces se provocan pequeas proliferaciones intraductales que pueden producir secreciones sanguinolentas por el pezn. Si la citologa no muestra malignidad y no hay masa palpable, se practicar observacin clnica dos meses despus del parto. La aspiracin con aguja fina es el procedimiento de eleccin para diagnostico en el embarazo y la lactancia.

Como tratamiento no se debe recurrir al aborto ya que est comprobado que empeora el cuadro, limitar el tratamiento conservador, en cuanto a la quimioterapia no hay datos que demuestren efectos perjudiciales para el feto. Como principios generales: evitar la quimioterapia si los ganglios son negativos, no administrar quimioterapia en el primer trimestre, retrasar quimioterapia hasta despus del parto si es posible, y suprimir la lactancia. Sarcoma mamario Como sarcoma primario es poco frecuente siendo menor del 1% de todas las lesiones malignas de la mama. Los ms frecuentes son los angiosarcomas y los sarcomas del estroma. La edad es muy variable siendo su incidencia mxima entre los 40 y 60 aos. Los ms frecuentes son los fibrosarcomas y liposarcomas entre los tumores epiteliales. El sarcoma suele ser una tumoracin indolora, mvil, de gran tamao entre 4 y 10 cm, el aspecto clnico es similar al de un fibroadenoma. En la mamografa se ve una tumoracin densa con bordes indefinidos, la ecografa manifiesta que se trata de una lesin slida, la citologa hace sospechar el diagnostico. El pronstico es malo, las recidivas se incrementan con el tamao de tumor, es extraordinariamente rara la afectacin de los ganglios axilares, siendo las metstasis pulmonares y la recidiva local los lugares de preferencia de recada. El tratamiento primario es quirrgico aceptable con tumorectomia. No est claro que la terapia coadyuvante mejore los resultados; tal vez sea til el lesiones de alto grado. Un fenmeno relativamente nuevo son los sarcomas mamarios inducidos por radiaciones siendo la ms frecuente el angiosarcoma, que aparecera tras un periodo de latencia de 5 aos. El tratamiento consistira en mastectoma o reseccin muy amplia.