SINDROME DE OCUPACION PLEURAL (SOP)

Dr. Carlos lvarez Zepeda

Servicio de Ciruga CABL (Hospital Barros Luco-Trudeau) Universidad de Santiago de Chile

Habiendo lavado cuidadosamente a tu paciente con agua caliente, debes sentarle en una silla firme, mientras tu ayudante sujeta sus manos, debes sacudirle suavemente por los hombros, con la esperanza de obtener sonido de chapoteo en el lado del
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trax. (Hipcrates 460 a.C.-370 a.C.)

DEFINICION
Es el SD producido por la presencia en la cavidad pleural de diferentes agentes, manifestando un conjunto de sntomas poco especficos, como son la tos, el dolor torcico y la disnea En la cavidad pleural puede acumularse bsicamente aire y lquido individualmente o a la vez. Otros agentes ocupantes como masas o quistes de gran volumen pueden remedar los sntomas de un sndrome de ocupacin pleural, aunque en la mayora de los casos no suelen representar problemas urgentes
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(Rev. Patol. Respir. Vol. 4, Nm. 2. abril-junio 2001)

La pleura
Para comenzar a hablar del SOP debemos hablar de la pleura La pleura es una de las cavidades celmicas del cuerpo. Estas tiene una capa nica de clulas mesoteliales que tienen 2 superficies Una superficie visceral que cubre el pulmn y una superficie parietal (continua con la anterior) que cubre la parte interna del trax incluyendo el diafragma En las uniones celulares parietales hay unos estomas que se continan con los linfticos subyacentes
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(Lung 2002; 179: 397 - 413)

Un Estoma situado en la unin de las clulas mesoteliales (Leak y Rahill 1978). Am J Anat. 1978 Apr;151(4):557-93
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La pleura
La pleura parietal es inervada por ramas de los nervios intercostales y los frnicos y es muy sensible a los estmulos dolorosos La pleura visceral tiene una inervacin autonmica y no provoca dolor cuando se estimula La pleura parietal recibe su irrigacin de la circulacin sistmica, mientras la visceral est principalmente irrigada por la circulacin pulmonar
(Lung 2002; 179: 397 - 413)

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La pleura
La funcin de la pleura es proporcionar una superficie suave y lubricada que permita a los pulmones un desplazamiento fluido Todo el tiempo se mantiene tan solo una pequea cantidad de lquido entre las pleuras (1-20 ml/cada cavidad), que contiene una cantidad promedio de protenas de 1,5-2,0 g/dl Hay un gradiente de presin entre los capilares parietales de la circulacin sistmica y los capilares viscerales de la circulacin pulmonar
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(Lung 2002; 179: 397 - 413)

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Tomado de:Manual de Actuacin en Patologa Respiratoria.NEUMOMADRID, 2004.

La pleura
El gradiente de presin favorece el movimiento del lquido hacia la visceral, sin embargo, hay muchos otros factores que la simple presin capilar. Los solutos son drenados de la cavidad pleural por los estomas de la parietal. La remocin del lquido es ayudada por el movimiento espiratorio de la caja torcica, que intermitentemente aumenta la presin intrapleural. La remocin de lquido, partculas y clulas se efecta casi completamente a travs de la pleura parietal y mediastnica
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(Microvasc Res. 1979 Sep;18(2):209-16)

SOP Lquido
Las causas de SOP lquido son:
El derrame pleural:
Exudado Trasudado

(nos avocaremos a su estudio) El hemotrax: por su relacin con el trauma se trata en otra clase.

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Derrame pleural
Problema muy frecuente (320/100.000 h) Richard Light estima que en EEUU anualmente se tratan + 1 milln de derrames pleurales (DP) (1995) Costo anual de 11 millones de dlares Las principales etiologas son la ICC, la neumona y el cncer Los mecanismos causales son variados
(Light RW. Pleural diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001).

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Mecanismos de derrame
Incremento de la permeabilidad de la pleura (paraneumnico) Incremento de la presin capilar pulmonar (insuficiencia cardiaca) Aumento de la presin negativa intrapleural (atelectasia masiva) Disminucin de la presin onctica (sndrome nefrtico) Obstruccin del flujo linftico (neoplsico) Movimiento desde el peritoneo (hidrotrax heptico) Ruptura del conducto torcico (quilotrax) Iatrognico (catter venoso central)
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(Thorax 2003;58(Suppl II):ii8-ii17. Am Respir Dis 1988;138:184-243)

Manejo
Los DP son un espejo del organismo Virtualmente una enfermedad que afecte cualquier rgano puede desarrollar un DP Considerar: Enfermedades del trax Enfermedades de rganos bajo el diafragma Enfermedades sistmicas Enfermedades del S. Linftico
(Adaptado de CME lesson 3, V15 from ACCP, 2000)

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Manejo
Clnica: los sntomas pueden ser por el propio derrame y por la enfermedad subyacente. Al examen hay hipoventilacin, VV disminuidas y matidez del rea afectada La sospecha clnica se confirma por la Rx de trax, en la cual se observa (> 250-300 ml) una opacidad homognea que suele ocupar las zonas de declive si est libre Cuando el derrame es dudoso en la Rx puede ser til una Rx en decbito lateral para ver la movilizacin del lquido
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Configuracin tpica de un derrame en la Rx posteroanterior y lateral de trax

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Manejo
El primer paso una vez diagnosticado el DP es dilucidar si este es exudado o trasudado A menudo la evaluacin clnica sola es capaz de identificar los trasudados Se debe realizar una historia fidedigna del consumo de medicamentos La principal herramienta de estudio es la toracocentesis. Tiene un alto rendimiento (75 %) y escasa morbilidad (5 % de neumotrax y 15 % de reacciones vagales)
(N Engl J Med 2002;346:1971-77. Thorax 2003;58(Suppl II):ii8-ii17. South Med J 1989;82:1487-91. www.neumotox.com)

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Toracocentesis con sistema PleurofixR

Manejo
No se debe realizar toracocentesis si el derrame es bilateral en caso que la clnica sugiera fuertemente que se trata de un trasudado (ICC), a menos que hayan caractersticas atpicas o no respondan al tratamiento mdico Si el derrame es unilateral y su causa no est aclarada se debe realizar toracocentesis como primera medida La toracocentesis se debe realizar con un trocar tipo pleurofixR y se deben recoger muestras para estudio
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(Chest 1987;91:817-822)

Manejo
No se debe realizar toracocentesis a menos que se haya descartado en forma cierta la presencia de: Quiste Hidatdico pleuropulmonar Hernia diafragmtica Aneurisma de aorta Absceso pulmonar

(http:/www.emedicine.com. Chest 1987;91:817-822)

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USACHHospital Imagen de un quiste hidatdico pulmonar derecho BarrosLucoTrudeau

Manejo
Si el derrame es pequeo o la toracocentesis inicial es frustra o dificultosa se debe realizar una toracocentesis bajo gua ecogrfica No es necesario realizar Rx de rutina postoracocentesis a menos que durante el procedimiento:

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Se obtenga aire Se presente tos Haya dolor importante Se desarrolle disnea Aparezca enfisema subcutneo

(Am Rev Respir Dis 1986;133:1124-6. Am J Med 1999;107:340-3)

Ecografa de trax para derrame

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Manejo
Los DP los debemos clasificar en 2: DP trasudados DP exudados Los trasudados mantienen una permeabilidad normal a las protenas En los exudados la superficie pleural y/o la permeabilidad capilar estn alteradas
(Clin Chest Med 1985;6:49-54. Eur Respir J 1997;10:476-81)

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Causas de DP trasudado
Causas muy frecuentes
Insuficiencia cardiaca Cirrosis heptica Hipoalbuminemia Dilisis peritoneal Hipotiroidismo Sndrome nefrtico Estenosis mitral TEP

Causas menos frecuentes

Causas raras

Pericarditis constrictiva Urinotrax SVCS Sndrome de Meig

(Thorax 2003;58(Suppl II):ii8-ii17)

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Causas de DP exudado
Causas frecuentes
Cncer Derrame paraneumnico

Causas menos frecuentes

Infarto pulmonar Artritis reumatoidea Enfermedades autoinmunes Pancreatitis Sndrome postinfarto

Causas raras
Sndrome de las uas amarillas Drogas Infecciones por hongos
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(Thorax 2003;58(Suppl II):ii8-ii17)

Manejo
Lo primero para discriminar exudado de trasudado es usar los criterios de Light La presencia de uno de estos criterios identifica exudados:
Protenas pleura/suero > 0,5 LDH pleura/suero > 0,6 LDH en pleura > 2/3 su valor srico

(Ann Intern Med. 1972 Oct;77(4):507-13)

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DR. RICHARD W. LIGHT

Anlisis del fluido

El anlisis inicial del lquido pleural es diagnstico ya sea definitiva (25%) o presunta (55%) en el 80% de los casos y es clnicamente valioso en cerca del 90% (descarta empiema) El diagnstico puede ser definitivo en empiema, cncer, TBC, hongos, LES, quilotrax, hemotrax, urinotrax, ruptura esofgica y migracin extravascular de un CVC
(Chest 1987;91:817-822. Arch Intern Med. 1973 Dec; 132(6):854-60)

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Anlisis del fluido

El conteo total y diferencial de clulas no establece el diagnstico definitivo, pero entrega informacin muy til. Conteo total: < 500/L = trasudado >50.000/ L = empiema 25.000-50.000/L = derrame paraneumnico complicado, pancreatitis, infarto pulmonar
(Adaptado de CME lesson 3, V15 from ACCP, 2000)

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Anlisis del fluido

El predominio de los neutrofilos (> 50% de las clulas) indica que el proceso es agudo El predominio mononuclear indica un proceso crnico En ms del 90% de los casos de predominio de linfocitos la causa es TBC o cncer

(Arch Intern Med 1973;132:854-60. Ann Intern Med 1967;66:97282)

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Anlisis del fluido

Se debe realizar pH del lquido en todos los derrames no purulentos en un intento de pesquisar en forma precoz el DP infectado El pH normal de la cavidad pleural es 7,6 por lo que un pH < 7,2 constituye una sustancial acumulacin de iones H+ Adems del DP infectado el pH bajo se ha encontrado en:
Ruptura esofgica (pH = 6,00) Pleuresa reumtica (pH = 7,00) Pleuresas malignas, tuberculosas y lpicas (pH = 7,00 y 7,29)
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(Eur Resp J 1997;10:1150-6. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:1700-8 Chest 2000;118:1158-71)

Anlisis del fluido

Si el lquido es hemorrgico se debe realizar un pleurocrito Si se sospecha pancreatitis o ruptura de esfago se debe medir amilasa del lquido (> 0,1) Si se sospecha DP por Artritis Reumatoidea se debe solicitar adems C4 (<0,04 g/l)

(Am Rev Respir Dis 1988;138:184-234. **Thorax 1982;37:354-61)

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Tcnicas invasivas
Si se sospecha cncer se debe realizar estudio de clulas neoplsicas y si la primera muestra es negativa se debe repetir un segundo intento Si la sospecha persiste y la citologa sigue negativa se debe realizar biopsia dirigida por VAT ya que la biopsia por puncin aporta muy poco si se hace a ciegas
(Mod Pathol 1994;7:665-8. Mayo Clin Proc 1985;60:158-64)

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VIDEOTORACOSCOPIA (VAT)

Tcnicas invasivas
VAT tiene una sensibilidad diagnstica de 95% para neoplasia VAT demostr neoplasia en el 69% de todos los pacientes que previamente se les haba realizado 2 intentos de diagnstico por toracocentesis VAT demostr neoplasia en el 66% de todos los pacientes que previamente se les haba realizado biopsia pleural con aguja
(Chest 1995;108:828-41. Ann Thorac Surg 1989;48:66-8)

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Tcnicas invasivas
Citologa es diagnstica <20% en Mesoteliomas mientras que la VAT > 90% de certeza por Bx dirigida VAT permite remover todo el derrame y realizar pleurodesis si fuese necesario La complicacin grave es muy rara, siendo lo ms frecuente el enfisema subcutneo (6,9%) Prcticamente no tiene mortalidad
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(Eur Respir J 1998;11:213-21. Poumon Coer 1981;37:25-8. Thorac Cardiovasc Surg 45: 16-19, 1997)

Pleurodesis
La pleurodesis o esclerosis pleural es una tcnica usada para los derrames neoplsicos recurrentes Dada las limitadas expectativas de vida de estos pacientes, el objetivo de este tratamiento es paliar los sntomas y disminuir los costos y las complicaciones de las toracocentesis evacuantes a repeticin La tcnica consiste en introducir a la cavidad pleural un agente irritante que permita la snfisis de ambas pleuras
(http://www.emedicine.com/med/topic1843.htm)

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Pleurodesis
Los agentes ms usados para producir esclerosis pleural son el talco, la tetraciclina, la doxiciclina, la bleomicina y la povidona yodada en solucin Se pueden administrar a travs de una sonda de pleurostoma que previamente haya evacuado la cavidad, o bien por VAT, que adems permite biopsiar la pleura y realizar irritacin mecnica de la pleura (pleurodesis abrasiva) Todos los agentes pueden producir fiebre, dolor y nauseas
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SOP por aire (Neumotrax)

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Definiciones
Se denomina neumotrax a la presencia de aire en la cavidad pleural con colapso pulmonar (Itard 1803) Los neumotrax se clasifican en:
Neumotrax espontneo primario (NEP) Neumotrax espontneo secundario (NES) Neumotrax traumtico (por sus caractersticas se trata en otra clase)

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N. Espontneo Primario
Aparece sin patologa previa conocida Es frecuente en edades tempranas, entre los 20 y los 40 aos, con claro predominio del sexo masculino y con una clara predisposicin constitucional Su base fisiopatolgica son las bullas y blebs subpleurales apicales preexistentes, cuya pared externa es sumamente fina y cuya rotura pone en comunicacin un rea de presin 0 (atmosfrica) correspondiente al tejido pulmonar, con el espacio pleural que se halla a presin negativa El tabaquismo puede aumentar hasta 20 veces la posibilidad de padecer la enfermedad
(Medicine 2002;8: 4290-93. Manual de Neumologa y Ciruga Torcica SEPAR,1998: 1721-37)

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N. Espontneo Primario
El proceso patgeno por el cual se producen las bullas no est aclarado. Si bien es cierto que se ha asociado a dficit de -1 antitripsina o a procesos cicatriciales de origen infeccioso o inflamatorio, no es menos cierto que en la mayora no se demuestran tales circunstancias El 10% presenta una historia familiar de neumotrax (HLA A2, B40, fenotipo -1 antitripsina M1, M2) Parece ser que el gradiente de presin entre el pex y la base pudiese desempear algn papel
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(Recomendaciones del Grupo de trabajo SEPAR. Barcelona: 2002. p. 1-21)

N. Espontneo secundario
Ocurre de forma espontnea, pero con una lesin pulmonar previamente conocida (enfisema panacinar difuso, tuberculosis, asma, fibrosis intersticial difusa, cncer, etc.) El factor edad no es tan definido, pero es ms frecuente en pacientes de edad ms avanzada (>50 aos) El EPOC es la causa ms frecuente y el riesgo aumenta a medida que avanza la enfermedad
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(Normas de Manejo de la Patologa Torcica Quirrgica. Equipo de Trax HBLT. 2001. Manual de Actuacin en Patologa Respiratoria. NEUMOMADRID, 2004)

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Clnica del neumotrax

Su presentacin depende de la magnitud, velocidad de instalacin y reserva pulmonar Los sntomas y signos asociados son:
Dolor torcico Disnea y taquipnea Tos seca Expectoracin hemoptoica Sncope Enfisema subcutneo Sntomas derivados de la causa (en el NES)

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(Recomendaciones del Grupo de trabajo SEPAR. Barcelona: 2002. p. 1-21)

Clnica del neumotrax

La presencia de dolor de puntada de costado, acompaado de manifestaciones vegetativas, y de cierto grado de insuficiencia respiratoria, que se corrobora con la exploracin clnica que muestra timpanismo a la percusin, abolicin del murmullo pulmonar, o a veces tan slo su disminucin, sugiere el diagnstico La Rx de trax lo confirma Lo ms destacado a la Rx es la lnea pleural visceral y la ausencia de trama vascular en una zona perifrica
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(Normas de Manejo de la Patologa Torcica Quirrgica. Equipo de Trax HBLT. 2001. Manual de Actuacin en Patologa Respiratoria. NEUMOMADRID, 2004)

Hallazgos en la Rx de trax

Para calcular el % de colapso pulmonar habitualmente basta con la apreciacin clnica subjetiva de la Rx, pero se ha sugerido tambin la siguiente formula:

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Manejo
La conducta teraputica va a depender de: las condiciones de suficiencia respiratoria del volumen del neumotrax del nmero de episodios previos de la persistencia de la entrada de aire del riesgo profesional del paciente

(Normas de Manejo de la Patologa Torcica Quirrgica. Equipo de Trax HBLT. 2001.

Recomendaciones del Grupo de trabajo SEPAR. Barcelona: 2002. p. 1-21)

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Manejo caso 1
Sujeto previamente sano, en primer episodio, asintomtico (slo tuvo sntomas en forma transitoria), con neumotrax menor del 15-20%, que no aumenta en control radiolgico hecho a las 24 horas:
se da de alta y queda en reposo relativo en su casa por 10 a 12 das Si en el control radiolgico durante las 24 horas hay aumento del colapso pulmonar o el paciente presenta sintomatologa de fallo respiratorio se debe colocar una sonda de pleurostoma conectada a trampa y aspiracin
(Normas de Manejo de la Patologa Torcica Quirrgica. Equipo de Trax HBLT. 2001)

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Manejo caso 2
Sujeto previamente sano, en primer episodio, asintomtico o sintomtico, con neumotrax mayor del 20% o paciente con neumotrax espontneo secundario:
se coloca sonda de pleurostoma conectada a trampa y aspiracin

(Normas de Manejo de la Patologa Torcica Quirrgica. Equipo de Trax HBLT. 2001)

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Manejo caso 3
Sujeto con segundo episodio (recidiva) de neumotrax espontneo, ipsi o contra lateral, o neumotrax bilateral, neumotrax espontneo en sujeto con una enfermedad de base susceptible de tratamiento quirrgico o neumotrax espontneo en sujeto con actividades que faciliten la generacin de hiperpresin transpulmonar como el paracaidismo o el buceo, est indicado:
tratamiento inicial con sonda pleural si las condiciones de insuficiencia respiratoria lo ameritan pero luego o lo ms pronto posible si no se puso drenaje va a requerir ciruga definitiva.

USACHHospital BarrosLucoTrudeau (Normas de Manejo de la Patologa Torcica Quirrgica. Equipo de Trax HBLT. 2001)

Manejo caso 4
Sujeto con neumotrax persistente Es decir, aquel paciente con persistencia de salida de aire por el tubo de drenaje pleural por ms de 4-7 das, o cuando el pulmn permanece colapsado por ms de 4-7 das, sin lograr la expansin total (una vez descartado tapn obstructivo bronquial)
en este caso tambin es subsidiario de ciruga definitiva

(Normas de Manejo de la Patologa Torcica Quirrgica. Equipo de Trax HBLT. 2001) USACHHospital BarrosLucoTrudeau

Tratamiento
Los NEP tienen tendencia a la recidiva
30% tras el primer episodio 80% tras el segundo episodio

Los NES pueden recidivar recidivan mientras el sustrato patolgico persista Las alternativas para evitar la recidiva son:
La ciruga tradicional por toracotoma con tratamiento de la zona de bullas (ligadura, reseccin o sutura) La VAT con igual posibilidad de tratamiento de la zona de bullas Pleurodesis (qumica y/o abrasiva)
(Normas de Manejo de la Patologa Torcica Quirrgica. Equipo de Trax HBLT. 2001) USACHHospital BarrosLucoTrudeau

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