Self Administered Gerocognitive Examination - SAGE Formulario 1

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2. Nombre las siguientes imgenes (no se preocupe por la ortografa):
Qu tan bien est pensando?
Complete este formulario con tinta sin la asistencia de otros.
























Nombre ____________________________________________ Fecha de nacimiento ______/______/_____
Cul es el nivel mximo de educacin que ha alcanzado? _____________ Soy hombre_____ Mujer _____
Soy asitico_________ Negro_________ Hispano_________ Blanco_________ Otro_________
Ha tenido algn problema con su memoria o razonamiento? S_____ Solo ocasionalmente_____ No_____
Ha tenido algn pariente consanguneo que haya tenido problemas con la memoria o el razonamiento?
S _______ No_______
Tiene problemas de equilibrio? S________ No________
Si respondi que s, conoce la causa? S (especifique la razn)___________________________ No______
Alguna vez tuvo un derrame cerebral importante? S ________ No________
Un derrame cerebral minsculo o sin importancia? S ________ No________
Actualmente se siente triste o deprimido? S__________ Solo ocasionalmente__________ No__________
Ha tenido algn cambio en su personalidad? S (especifique los cambios)___________________ No_____
Tiene ms dificultades haciendo actividades diarias debido a problemas para pensar? S _____ No______

1. Cul es la fecha de hoy? (de memoria, sin hacer trampa!) Da __________ Mes _______ Ao


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Responda estas preguntas:
3. En qu se parecen un reloj de pulsera y una regla? Escriba en qu se parecen. Ambos son... qu?

________________________________________________________________________________

4. Cuntas monedas de cinco centavos hay en 60 centavos? __________________________________
5. Va a comprar $13.45 en comestibles. Cunto cambio recibira si pagara con un billete de $20?

________________________________________________________________________________

6. Prueba de memoria (memorice estas instrucciones). Hgala ms tarde, despus de completar toda
esta prueba:
Al final de la ltima pgina: escriba Termin en la lnea en blanco que se proporciona.

8. Prueba de dibujo
- Dibuje una gran esfera de reloj y coloque los nmeros
- Coloque las manecillas para 5 minutos pasados de las 11 en punto
- En su reloj, coloque L para la manecilla larga y S para la manecilla corta

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7. Copie esta imagen:
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9. Escriba los nombres de 12 animales diferentes (no se preocupe por la ortografa):

_________________ _________________ _________________ _________________

_________________ _________________ _________________ _________________

_________________ _________________ _________________ _________________

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10. Haga lo siguiente: Dibuje una lnea de un crculo a otro comenzando en 1 y alternando nmeros y letras
en orden antes de finalizar en F (1 a A a 2 a B, etc.):
Fin
Comienzo
Lea este ejemplo (el primero est hecho) y luego pase a la pregunta 10 a continuacin:
Dibuje una lnea de un crculo a otro comenzando en 1 y alternando nmeros y letras (1 a A a 2 a B a 3 a C).
Fin
Comienzo
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Colquelas aqu (en las flechas)
1 tringulo, 1 cuadrado Mueva estas 2 lneas Forma 2 cuadrados (respuesta)
(Ejemplo) (Ejemplo) (Ejemplo)

2 cuadrados, 2 tringulos Mueva 4 lneas Dibuje la respuesta aqu
Marque con una X 4 cuadrados
11. Resuelva el siguiente problema:
- Comience con 2 cuadrados y 2 tringulos
- Mueva 4 lneas (marque con una X)
- Para hacer 4 cuadrados y que no haya un tringulo
- Cada lnea debe ser parte de un cuadrado completo (sin lneas adicionales).
Lea este ejemplo (el primero est hecho) y luego responda la pregunta 11 a continuacin:
- Comience con 1 tringulo y 1 cuadrado
- Mueva 2 lneas (marcadas con una X)
- Para hacer 2 cuadrados y que no haya un tringulo
- Cada lnea debe ser parte de un cuadrado completo (sin lneas adicionales)



































12. Ha finalizado?___________________________________
FIN
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Este instrumento no puede sustituir el asesoramiento, diagnstico o tratamiento mdico proporcionados por un
profesional mdico calificado. El diagnstico y tratamiento de enfermedades humanas debe basarse en forma
colectiva en el historial clnico, incluidos el historial clnico familiar y un examen fsico junto con el criterio
profesional de un mdico y el anlisis de los resultados de todas las pruebas. El material que contiene este
instrumento no contiene estndares que deban ser aplicados de forma rgida y necesiten seguimiento en
prcticamente todos los casos. El criterio del mdico debe permanecer central para la seleccin de las pruebas
de diagnstico y las opciones de tratamiento de la afeccin mdica de un paciente especfico.

Este instrumento se proporciona TAL COMO ES, SIN DECLARACIN SOBRE SU APTITUD PARA
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