REVISIN BIBLIOGRFICA

Sistema de Revisiones en Investigacin

Veterinaria de San Marcos
Autor:
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Facultad de Medicina Veterinaria
DICIEMBRE 2013
Carla Flores Paquiyauri
ESTRS QUIRRGICO Y LA
ACTIVACIN HIPOTLAMO
HIPFISIS-SUPRARRENAL


Autoi: Caila Floies Paquiyauii Pgina 1





TABLA DE CONTENIDO
1. PRESENTACIN ...................................................................................................... 2
2. INTRODUCCIN ..................................................................................................... 2
3. EL ESTRS QUIRRGICO ..................................................................................... 3
4. RESPUESTA ENDOCRINA A LA LESIN ........................................................... 4
5. CONCLUSIONES ..................................................................................................... 7
6. LITERATURA CITADA ........................................................................................... 7




Autoi: Caila Floies Paquiyauii Pgina 2













1. PRESENTACIN
Se considera estrs quirrgico a una
respuesta inconsciente al dao tisular que
consiste en cambios autonmicos,
metablicos y hormonales que siguen a la
injuria o al trauma. La lesin quirrgica
produce una serie de estmulos que
determinan una reaccin del organismo en el
proceso de restaurar la homeostasis o
contrarrestar la amenaza y que se traducen
en una serie de cambios fisiolgicos. Los
ltimos aos se ha venido estudiando el
efecto de las diferentes tcnicas anestsicas,
as como de los medicamentos anestsicos
sobre el estrs quirrgico y se ha llegado a la
conclusin de que los mismos activan los
sistemas neuro-hipofisis-suprarrenal y
hipotlamo-hipofisis-suprarrenal que induce
la secrecin de cortisol y liberacin de
glucagon que trae como consecuencia la
hiperglucemia. Adems se menciona que los
niveles de insulina se encuentran elevados
pero no son suficientes para contrarrestar la
hiperglucemia, ocasionado por resistencia a
la insulina.

2. INTRODUCCIN
El concepto de stress fue
introducido en medicina por Hans Selye en
1936 que lo defini como el estado que se
manifiesta por un sndrome especfico
consistente en todas los cambios
inespecficos inducidos dentro de un sistema
biolgico. El sndrome general de
adaptacin como l lo llam, presentaba
una serie de caractersticas: la primera era el
efecto general del sndrome con una
respuesta similar ante distintos tipos de
estmulos, la segunda, su capacidad de
adaptacin o resistencia al estimular las
defensas del organismo frente a los agentes
nocivos, y la tercera, la importancia del
sistema adreno-cortical con su secrecin de
glucocorticoides durante el estrs.
En esta revisin presentamos la
respuesta metablica mediante el sistema
hipotlamo-hipofisario-adrenal y el sistema
ESTRS QUIRRGICO Y LA ACTIVACIN
HIPOTALMO HIPFISIS-SUPRARRENAL
M.V. Carla Paola Flores Paquiyauri (carlapaolafp@gmail.com)



Autoi: Caila Floies Paquiyauii Pgina S

simpatico-adreno-medular frente a la lesin
quirrgica.


3. EL ESTRS QUIRRGICO

El concepto de estrs se remonta a la dcada
de 1930, cuando un joven austriaco de 20
aos de edad, estudiante de la carrera de
medicina en la Universidad de Praga, Hans
Selye, hijo de un cirujano austriaco Hugo
Selye, observo que todos los enfermos
quienes estudiaba, indistintamente de la
enfermedad propia, presentaba sntomas
comunes y generales: cansancio, prdida de
apetito, baja de peso, astenia, entre otros.
Esto llamo mucho la atencin de Selye quien
lo denomino Sndrome de estar enfermo
(Correa, 2013)
Posteriormente en 1936, Seyle
conceptualizo el estrs como un sndrome
especifico consistente en todos los cambios
inespecficos inducidos dentro de un sistema
biolgico. El sndrome general de adaptacin
como l lo llamo presentaba una serie de
caractersticas.
a) La primera era el efecto general del
sndrome con una respuesta similar ante
distintos tipos de estmulos.
b) La segunda, su capacidad de adaptacin o
resistencia al estimular las defensas del
organismo frente a los agentes nocivos.
c) La tercera, la importancia del eje
adrenocortical con su secrecin de
glucocorticoides durante el estrs.
Los procedimientos anestsicos tienen
capacidad para modular la respuesta
fisiolgica ante la ciruga, dado que los
frmacos utilizados adems de producir
anestesia, afectan diversas funciones
orgnicas, generando alteraciones
cardiovasculares, respiratorias, digestivas y
neuroendocrinas. Los procedimientos
anestsico-quirrgicos tambin pueden
modificar la homeostasis inmunolgica,
debido a que los sistemas nervioso,
endocrino e inmune estn integrados
anatmica y fisiolgicamente y tienen
capacidad para interactuar entre ellos a
travs de un gran nmero de molculas
reguladoras comunes, entre ellas los
corticoides, neurolpticos y cierto solubles
del sistema inmunitario (Puig, 2002)
Las alteraciones fisiolgicas secundarias a la
agresin quirrgica denominado estrs
quirrgico, engloba las alteraciones que la
ciruga induce en el paciente y que se citan
en la literatura cientfica como una de las
causas que desencadenan alteraciones


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secretorias del eje neuro-hipofisis-
suprarrenal (Valladares, 2000).
El estrs quirrgico se considera como una
respuesta inconsciente al dao tisular por
cambios autonmicos, metablicos y
hormonales que siguen a la injuria o trauma.
Se observa una evolucin constante, cada
nuevo ao, respecto a los conocimientos
que se relacionan con la importancia de los
sistemas neuroendocrino e inmunitario y del
endotelio vascular en la integracin y
modulacin de la respuesta metablica a una
lesin (Correa, 2013).

4. RESPUESTA ENDOCRINA A LA
LESIN

La caracterstica de la respuesta endocrina
al estrs quirrgico se da por un incremento
en la secrecin de hormonas pituitarias y
activacin del sistema nervioso simptico.
Los cambios en la secrecin de hormonas
hipofisiarias tienen efectos secundarios en la
liberacin hormonal que se produce desde
los rganos diana. Se observa que la
liberacin de hormona adenocorticotropica
(ACTH) de la glndula hipfisis estimula la
secrecin de cortisol de la corteza adrenal, la
vasopresina-arginina (AVP) es secretada de
la hipfisis posterior y tiene efecto sobre el
rin, en el pncreas se libera glucagn y
puede estar disminuida la secrecin de
insulina. Segn Garca en el 2004, indica
que los niveles de insulina generalmente
elevados, no son suficientes para
contrarrestar la hiperglucemia que siempre
se observa, las elevaciones de la hormona
del crecimiento (GH) aldosterona y hormona
antidiurtica (ADH), son mediadas al menos
parcialmente por mecanismos nerviosos..
En 1974 se dieron los primeros estudios que
parecan orientar hacia una alteracin de la
secrecin de la insulina debida a una
supresin o a un bloqueo de sta por accin
de las hormonas contrarreguladoras. El
desarrollo de tcnicas ms especficas en
medicina humana, como el clamp de
glucosa, intenta distinguir si el problema
radica en la capacidad de la clula beta
pancretica para secretar insulina (clamp
hiperglucmico), o si existe una
disminucin de la sensibilidad a la hormona
en el receptor celular (clamp
hiperinsulinmico normoglucmico). La
conclusin es que la alteracin se produce
preferentemente perifricamente con un
aumento de la resistencia a la accin de la
insulina. De hecho, se ha observado que


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existe un aumento de la secrecin de la
insulina, pero resulta ineficaz para controlar
la glucemia (Garca ,2004).
El efecto metablico de todos estos cambios
hormonales es incrementar el catabolismo y
movilizar sustratos que puedan proveer
fuentes de energa, retener agua y sodio y
mantener un adecuado volumen
intravascular como resultado en garantizar la
homeostasis cardiovascular. No todos los
mecanismos que inician, regulan y
mantienen esta respuesta han sido
identificados. Hace tiempo se sabe que un
individuo sometido a una agresin presenta
una elevacin en los niveles plasmticos de
las hormonas contrarreguladoras (o anti-
insulina): cortisol, glucagn y catecolaminas.
Estas hormonas producen una hiperglucemia
que a pesar de elevar de manera sustancial
los niveles de insulina, no son suficientes
para contrarrestarla (Correa, 2013).
Los ltimos estudios indican que es muy
probable que la principal alteracin radique
en la clula diana, fundamentalmente en el
msculo esqueltico. En lo que respecta al
mecanismo ltimo por el que se altera la
sensibilidad a la insulina, las tcnicas de
biologa molecular han descrito los
mecanismos moleculares de captacin
celular de la glucosa mediada por insulina16.
Ahora se sabe que el transportador celular de
glucosa ms importante en el msculo
esqueltico, el msculo cardaco y los
adipocitos es el GLUT-417,18, protena
transportadora de una hexosa, cuyas
alteraciones tienen graves efectos sobre la
homeostasis de la glucosa (Garca, 2004)
El hipotlamo tiene un efecto coordinador
central sobre la respuesta endocrina. Los
impulsos aferentes estimulan la secrecin de
factores hipotalmicos liberadores, que a su
vez estimulan la hipfisis produciendo la
secrecin de: propiomelanocortina (POMC),
prolactina, vasopresina y GH. El CRF
(Factor liberador de la hormona
corticoestimulante) acta sinrgicamente
con la vasopresina y estimula la secrecin de
la propiomelanocortina desde la hipfisis. La
propiomelanocortina es metabolizada a
ACTH y a beta-endorfinas, de ah que exista
un eslabn entre los opioides endgenos y el
eje hipotlamo-adreno-hipofisario. Otro
nexo de unin es la estimulacin de la
mdula adrenal por el CRH con la
consiguiente liberacin de catecolaminas y
encefalinas (Garca, 2004)
Correa en el 2013 indic que otro nexo de
unin es la estimulacin de la mdula
suprarrenal por el CRH con la consiguiente
liberacin de catecolaminas y encefalinas.


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La secrecin hipofisaria de prolactina se cree
mediada parcialmente por el pptido
intestinal vasoactivo y por la dopamina,
aunque tambin pueden intervenir otros
mediadores.
La hipovolemia y el dolor son las principales
seales que inician la respuesta
neuroendocrina a una lesin. El control de
ACTH y VPA como respuesta a los
estmulos de hipovolemia y dolor es un
ejemplo de un sistema neuro-anatmico. La
anestesia y la ciruga producen una serie de
estmulos que determinan una reaccin del
organismo y restaurar la homeostasis o
contrarrestar su amenaza y que se traducen
en una serie de cambios de conducta y
cambios fisiolgicos como el aumento de la
actividad simptica, aumento de la
frecuencia respiratoria, aumento de la
actividad hipotlamo-hipofisis-suprarrenal,
cambios metablicos producidos por la
respuesta endocrino-adrenal, aumento de la
eliminacin de toxinas y aumento de la
respuesta inmuno-inflamatoria en las zonas
lesionadas (Graziola, 2005).
Los cambios que se producen son conocidos
como respuesta de adaptacin, la cual se
divide en dos fases: la inicia, aguda o fase de
shock y la segunda o hiperdinmica. El
estrs implica interaccin y suma de
estmulos aferentes de diverso grado que
son integrados al sistema nervioso central y
que desembocan en una respuesta hormonal
que es directamente proporcional al estimulo
en el cual el hipotlamo desencadena una
respuesta metablica mediante el sistema
hipotlamo-hipofisario-adrenal y el sistema
simpatico-adreno-medular. La primera es
una respuesta inmediata comparada con la
segunda que tiene una accin tarda y de
mayor duracin. El hipotlamo est en
relacin directa con todas las reas del
sistema autnomo y controla la hipfisis por
medios directos e indirectos. De manera
general el sistema hipotlamo-hipofisario-
adrenal controla la produccin de la
hormona liberadora de corticotropina,
vasopresina-arginina, oxitocina, hormona del
crecimiento, hormona liberadora de
gonadotropinas, cortisol y el sistema renina-
angiotensina. Por otra parte el sistema
simptico-adreno-medular es el responsable
de la liberacin de catecolaminas,
fundamentalmente noradrenalina con la
consiguiente estimulacin de los receptores
sobre los que acta la misma (Correa, 2013).
En el momento quirrgico se observan
cambios endocrinos, metablicos,
autonmicos, inmunolgicos y
hematolgicos. Los impulsos nerviosos


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aferentes somticos y autonmicos
generados en el sitio de la lesin activan la
respuesta endocrina, mientras que comienza
a desarrollarse la respuesta inflamatoria e
inmunitaria, mediada por hormonas y
citocinas, productos de secrecin de
leucocitos activados, fibroblastos y clulas
endoteliales. Las drogas anestsicas
administradas en el acto anestsico
quirrgico interactan con el eje inmune y
endocrino, lo que sugiere que los anestsicos
empleados podran influir sobre la respuesta
tpica hormonal generada por la ciruga.
Adems, la respuesta adrenal puede modular
la distribucin de los leucocitos y sus
funciones inmunitarias, por ello sera valioso
estudiar el efecto de las drogas anestsicas
sobre los procesos inflamatorios y de
respuesta inmunitaria (Elena, 2006).

5. CONCLUSIONES
El trauma quirrgico produce una
respuesta metablica, endocrina,
hemodinmica e inmunolgica que puede
durar das o semanas. Se libera ACTH que
induce la secrecin de cortisol por las
glndulas adrenales conllevando a una
hiperglucemia y a pesar de que los valores
en sangre de insulina se encuentran
incrementados esto no es suficiente para
contrarrestar dicha hiperglucemia, esto
debido a la resistencia de la accin de la
insulina por los rganos diana. La
hipovolemia y el dolor son las principales
seales que inician la respuesta
neuroendocrina a una lesin.

6. LITERATURA CITADA

1. Correa M. 2013. Estrs quirrgico y
anestesia. Invest Medico quir 2013
(enero-junio); 5(1):142-158. ISSN:
1995-9427, RNPS: 2162.
2. Garcia A, Longarela A, Olarra J,
Suarez L y Rodriguez J. 2004.
Hiperglucemia post agresin
quirrgica. Fisiopatologia y
prevencin. Cir Esp, 75(4):167-70.
3. Puig N, Graziola E. 2002. Efecto de
los anestsicos sobre el sistema
inmunitario. Rev. Arg. Anest , 60, 6:
402-408
4. Valladares JC, Alaminos M,
Castejn J, Moreno M, Ramrez A.
2000. Estrs quirrgico y activacin
hipfiso-suprarrenal en edad
peditrica. Cir Pediatr 13: 145-149
5. Graziola E, Elena G, Gobbo M,
Mendez M, Colucc D, Puig G. 2005.
Estudio sobre la respuesta de estrs,


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hemodinmica e inmunolgica de
dos tcnicas anestsicas (inhalatoria e
intravenosa) en colecistectomas
videolaparoscpicas. Rev. Esp.
Anestesiol. Reanim. 52: 208-216
6. Elena G, Acosta A, Antoniazzi S,
Tettamanti V, Mndez F,Colucci D,
Puig N. 2006. Estudio comparativo
de anestesia total intravenosa con
midazolamketamina- fentanilo y
remifentanilo-midazolam: evaluacin
de la respuesta hemodinmica,
leucocitaria y de los marcadores
sistmicos de estrs. Rev. Esp.
Anestesiol. Reanim. 53: 275-282