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ATENCIN Y CUIDADOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD

GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

GUIA DE ANEMIA Y EMBARAZO CDIGO: AC-GyO-G031 VERSION: 02-2011

ANEMIA EN EL EMBARAZO

1. ALCANCE Todas las pacientes embarazadas que ingresen a control prenatal o por urgencias al Hospital La Victoria en cualquiera de sus sedes 2. SERVICIO Y POBLACIN. Esta gua se aplicara a las pacientes con diagnstico de anemia y embarazo, atendidas en el Hospital la Victoria en cualquiera de sus sedes 3. PERIODICIDAD. Esta gua ser revisada cada 2 aos 4. GENERALIDADES

La deficiencia de hierro es la falla nutricional mas conocida, su prevalencia es alta en mujeres en edad reproductiva, particularmente en embarazadas en las que se incrementa el riesgo. De todas las anemias la mas frecuente es la ocasionada por deprivacin de hierro. La anemia en el embarazo es un gran problema de salud pblica en los paises subdesarrollados donde sumados a la malnutricin y otras afecciones como la malaria y las parasitosis contribuyen a incrementar la morbilidad materna y perinatal. Cada profesional de la salud que realiza evaluacin a embarazadas debe conocer las costumbres dietarias de las mismas para definir la suplementacion adicional, tanto en la cantidad, tipo de sustancias, asi como el trimestre a iniciar. Las recomendaciones de la OMS parten de clasificar anemia en la gestacin en aquellas pacientes cuyos valores de Hg son inferiores a 11 gr/dl en el primero y tercer trimestre e inferiores a 10,5 gr/dl para el segundo trimestre. METABOLISO DEL HIERRO El hierro corporal total promedio es aproximadamente de 2,3 gr en las mujeresa, lo que equivale a 42 mg/kg de peso corporal para una mujer de 55 kg. Cuando el cuerpo tiene suficiente hierro para suplir sus necesidades, la mayoria del hierro absorbido va a ser funcional (mas del 70%), el resto es almacenado o empleado en el transporte. El hierro es almacenado prioritariamente como ferritina y otra parte es almacenada como hemosiderina; el hierro es transporado por nuestro organismo por la transferan. La cantidad total de hierro en el cuerpo esta determinada por la ingesta, las prdidas y las reservas de este mineral en cada persona. El porcentaje de hierro absorbido puede variar desde menos del 1% hasta cerca del 50%; siendo el principal factor controlador de la absorcin la cantidad de hierro almacenada en el organismo. El hierro promedio absorbido en la dieta es de un 6% para hombres y de un 13% para mujeres no embarazadas en edad reproductiva. La absorcin de hierro en el embarazo se eleva. La formacin y destruccin de eritrocitos son los mayores responsables del intercambio de hierro en nuestro organismo.

Elabor: Dr. G. Valbuena Dr. Jorge Caro Dra. Silvia Capasso

Revis: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez

Valid: Dr. Fernando Anibal Pea Diaz

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MANIFESTACIONES DE LA DEFICIENCIA DE HIERRO El espectro clnico vara ampliamente desde estar asintomtico hasta tener repercusiones hemodinmicas severas. En la embarazada, las anemias ferropenicas estn asociadas con un riesgo dos veces mayor para parto pretrmino y hasta tres veces mayor para tener nios con bajo peso al nacer. Con la presencia de anemias mas severas, el riesgo se aumenta an mas. La poltica del sistema de salud colombiano exige la repeticin de las mediciones de hemoglobina y hematocrito alrededor de las semanas 28 a 32 de gestacin, lo que permite diagnosticar muchas pacientes con anemias carenciales, evaluar el tratamiento instaurado y el impacto de la anemia materna en los resultados perinatales como funcin de la edad gestacional en la cual diagnosticaron la anemia. Para la gestante, la expansin del volumen sanguineo es aproximadamente de un 35%, y el crecimiento fetal, placentario y de otros tejidos maternos, elevan hasta 3 veces las demandas de hierro en el segundo y tercer trimestre en aproximadamente 5,0 mg de hierro/da; aunque la menstruacin ya no ocurre y la absorcin de hierro se incrementa durante el embarazo, muchas mujeres embarazadas que no consumen suplementacin farmacolgica de hierro pueden no sostener sus reservas de hierro, particularmente durante los ltimos 2 trimestres. PRUEBAS PARA LA MEDICION DE HIERRO El estado del hierro puede ser evaluado a travs de varias pruebas de laboratorio, cada una de ellas mide diferentes aspectos del metabolismo del hierro, encontrndose con frecuencia que el resultado obtenido por una prueba puede no corresponder con el logrado por otra. La hemoglobina, hematocrito y volumen corpuscular medio son fcilmente disponibles y menos costosos que las pruebas bioqumicas (concentracin de protoporfirina eritrocitaria, ferritina srica, saturacin de transferan), estas ltimas detectan cambios tempranos en el hierro corporal. Otras, como la capacidad de hierro ligado, concentraciones de receptores de transferan, transferan serica y holoferritina, son menos utilizadas

JUSTIFICACIONES PARA LA SUPLMENTACION DE HIERRO Prevencin primaria La prevencin primaria de las deficiencias de hierro est fundamentada en educar para lograr un adecuado consumo de hierro. Un aporte correcto de alimentos ricos en hierro es esencial desde la infancia. La evidencia en la efectividad de la prevencin primaria en mujeres embarazadas no es bien clara, aunque la anemia ferropriva durante la gestacion est asociada con parto pretermino y recien nacidos de bajo peso al nacer, son necesarios estudios controlados, aleatorizados para evaluar la efectividad de la suplementacin universal de una rutina como una intervencin adecuada para disminuir la morbimortalidad perinatal. En poblaciones donde la prevalencia es superior al 40% la suplementacin de hierro de rutina en el embarazo es una practica sana recomendada. Prevencin secundaria La prevencin secundaria incluye el tamizaje para el diagnstico y tratamiento de las deficiencias de hierro. Estas pruebas de tamizaje pueden ser enfocadas para detectar anemia o para mostrar indicadores precoces de deficiencia de hierro. La decisin de realizar pruebas a toda una poblacin o a solo grupos de riesgo alto, depende de la prevalencia real de las deficiencias de hierro en cada grado. El porcentaje de personas anmicas quienes padecen verdaderas deficiencias de hierro se incrementa con el aumento en la prevalencia de personas con dficit de hierro. La anemia en las

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mujeres embarazadas y en las mujeres en edad reproductiva no embarazadas, debe ser considerada a medida que aumenta la edad, pues aumentan las posibilidades de tener varias gestaciones y as mismo de incrementar deficiencias de hierro. Se recomienda realizar tamizaje con cierta periodicidad en adolescentes y en mujeres con edad reproductiva y obviamente solicitar tamizaje desde el primer control prenatal. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Luego de hacer el diagnstico de anemia o detectar mujeres con factores de riesgo para padecerla se debe iniciar tratamiento. Las pacientes embarazadas diagnsticadas con anemia ferropriva, deben recibir una dosis de 60 a 120 mg /da de hierro elemental oral, sin olvidar aconsejarlas a incrementar el aporte de hierro mediante la dieta. Si despus de 4 semanas con suplementacin de hierro no se observa mejora (la hg debe aumentar 1 gr/dl y el hcto un 3%), se deben efectuar pruebas adicionales como volumen corpuscular medio y ferritina srica. En mujeres con una anemia leve que no responden a la suplementacin de hierro, esta puede ser debida a una talasemia menor o a una anemia de celulas falciformes. Cuando los valores de hemoglobina y hematocrito regresan a la normalidad independientemente del trimestre que se est cursando, la dosis de hierro suplementario se disminuir solo a 30 mg/da. La suplementacin con 200 a 400 mcg/da de acido flico en el segundo y tercer trimestre son suficientes para cubrir las necesidades diarias de esta vitamina, la cual participa en la eritropoyesis y nos va a mantener las reservas necesarias para evitar una anemia megaloblstica en el transcurso de la gestacin. Los cuadros clnicos con anemias severas, donde los valores de la Hemoglobina son inferiores a 8,0 gr/dL y Hematocrito menor de 25% se benefician de la aplicacin de hierro parenteral; en Colombia est disponible el complejo sucrosa de hidrxido de hierro polinuclear (hierr sacarato o sucrosa), el cual se coloca en infusin endovenosa, cada ampolla con 100 mg en 100 ml de solucin salina normal para pasar en 30 60 minutos por ampolla. La dosis diaria recomendada es de 2 3 ampollas cada 2 -3 das hasta completar la dosis calculada segn la necesidad individual de cada gestante (No exceder mas de 1.800 mg). La biodisponibilidad del hierro sacarato en infusin endovenosa es alta, este es entregado al sistema reticuloendotelial (hgado, mdula osea y bazo) con un tiempo de vida media de 90 minutos, permitindole baja toxicidad y una excelente tolerabilidad. En casos de inestabilidad hemodinmica y que adems esta generando sntomas como actividad uterina pretrmino est indicada la transfusin sanguinea, idealmente de glbulos rojos empaquetados. La cantidad de sangre a tansfundir va a depender del estado de la paciente y de un manejo clnico titulado en el cual se va evaluando constantemente la respuesta a la teraputica instaurada. En el postparto, las mujeres con riesgo incrementado para anemia, en las primeras 6 semanas postparto debern ser evaluadas, utilizando la medicin de hemoglobina y hematocrito, usando los criterios diagnsticos de anemia en la mujer y no embarazada. Sin embargo , en poblaciones con alta prevalencia, como la nuestra tambin est recomendada la suplementacin en el puerperio.

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FLUJOGRAMA DE DIAGNOSTICO Y MANEJO

TAMIZAJE EN ADOLESCENTES Y MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA

PREVENCION PRIMARIA

SUPLEMENTACION CON 30 MG/DIA DE HIERRO

DX DE ANEMIA (HG, HCTO, VCM, FSP, EXAMENES ESPECIALES)

60- 120 MG/DIA DE HIERRO ELEMENTAL, DIETA HIPERFERRICA

MEJORIA, VOLVER A DOSIS DE SUPLEMENTACION NO MEJORIA: BUSCAR OTRAS CAUSAS DE ANEMIA

EN CASOS SEVEROS CONSIDERAR HIERRO IV TRANSFUSIN SANGUINEA CUANDO ESTE INDICADA

SEGUIMIENTO

BIBLIOGRAFA

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1. Mahomed K. Iron supplementation in pregnancy. The Cochrane Library, Issue 2, 2001, Oxford. 2. WHO. The prevalence of anaemia in women: a tabulation of available information. Second edition. Geneva, World Health Organization, 1992 WHO/MCH/MSM/9.2). 3. Canaval H. Anemia en el Embarazo. Ginecologa y Obstetricia basadas en la evidencia. Editorial distribuna. Cali. 2002; 231-239. 4. Casanueva E. et al. Iron and Folate Statuts befote Pregnancy and Anemia during Pregnancy. Annals of Nutrition and Metabolism 2003; 47:60-63.

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