Вы находитесь на странице: 1из 18

REFERAT GLIOBLASTOMA MULTIFORME

Diajukan kepada : dr. Mukhlis Rudi Prihatno, Sp.An- !A

Disusun oleh : Fitri"anur Sahrir #G$A%$%$&'(

SMF ILMU A!ASTESI )A! REA!IMASI FA ULTAS E)O TERA! U!I*ERSITAS +E!)ERAL SOE)IRMA! RSU) PROF. )r. MARGO!O SOE AR+O PUR,O ERTO %&$-

LEMBAR PE!GESA.A! REFERAT GLIOBLASTOMA MULTIFORME

Disusun oleh : Fitri"anur Sahrir #G$A%$%$&'(

Telah diajukan pada Tanggal, September 2013

Pembimbing,

dr. Mukhlis udi Prihatno, Sp.!n"#$!

PE!)A.ULUA!

%lioblastoma &%'M( adalah tumor otak )ang ditemukan paling ganas )ang berasal dari sel glia. Dari perkiraan 1*.000 tumor otak primer terdiagnosis di !merika Serikat tiap tahun, sekitar +0, adalah glioma. %lioma merupakan kelompok heterogen neoplasma )ang berbeda dari kelompok )ang lain baik dalam lokasi pada sistem sara- pusat, usia dan distribusi jenis kelamin, potensi pertumbuhan, tingkat in.asi-, -itur mor-ologi dan respon terhadap pengobatan steroid &/e--re) ', 2013(. %lioblastoma multi-orme adalah tumor ganas )ang paling umum terjadi dan paling agresi- dan bersi-at primer pada manusia, )ang melibatkan sel"sel glia dan 02, dari semua kasus tumor jaringan otak -ungsional dan 20 , dari semua tumor intra1ranial. Meskipun %'M

merupakan tumor otak primer, kejadian %'M han)a 2"3 kasus per 100.000 orang di 2ropa dan !merika 3tara. %lioblastoma biasan)a terdapat pada orang de4asa )ang terdiri dari 1ampuran heterogen di-erensiasi buruk astrosit neoplastik dan letakn)a istime4a di dalam hemis-er 1erebri dan glioblastoma jarang pada batang otak &terutama pada anak"anak( dan medulla spinalis. Tumor ini dapat berkembang dari lo4 astro1)tomas &567 grade 88( atau anaplastik astro1)tomas &567 grade 888(. Pengobatan glioblastomas adalah paliati- dan meliputi operasi, radioterapi, dan kemoterapi &/e--re) ', 2013(.

EPI)EMIOLOGI

The National Cancer Institute pada tahun 2012, memperkirakan bah4a 22.910 orang de4asa &12.+30 pria dan 10.2:0 4anita( akan terdiagnosis dengan tumor otak dan sistem sara-

lainn)a pada tahun 2012. The National Cancer Institute juga memperkirakan bah4a pada tahun 2012, 13.*00 dari diagnosa ini akan mengakibatkan kematian. Tingkat kejadian tahunan ;"0 kasus per 100.000 orang, jumlah pasien baru didiagnosis dengan %'M setiap tahun < 10.000 di !merika 3tara dan 3 juta di seluruh dunia . %'M memenuhi sekitar 10 persen dari semua tumor otak dan terutama terjadi pada orang de4asa antara usia ;0"*0 tahun. !ntara tahun 2000 dan 2009, angka usia rata"rata kematian karena kanker otak dari sistem sara- adalah usia +; tahun. Meskipun kemajuan terapi medis dan bedah sudah 1ukup berkembang, namun survive rate rata" rata tetap = 2 tahun. Pen)ebaran se1ara umum kejadian %lioblastoma di !merika Serikat, Skandina.ia, dan 8srael daripada di !sia. 6al ini men1erminkan perbedaan dalam genetika, diagnosis dan sistem kesehatan, dan pelaporan &Shepard, 2012> Matthe4 et al, 2009(. #emajuan tidak terlalu pesat dalam pengobatan glioblastoma telah terjadi dalam 20 tahun terakhir. Meskipun terapi saat ini tetap paliati-, dapat memperpanjang kelangsungan hidup )ang berkualitas. Tanpa terapi, pasien dengan glioblastoma multi-ormes meninggal dalam 4aktu 3 bulan. Pasien )ang diobati dengan terapi )ang optimal, termasuk reseksi bedah, terapi radiasi, dan kemoterapi, memiliki survive rate sekitar 12 bulan.#urang dari 20, pasien bertahan hingga 2 tahun dan kurang dari 10, pasien bertahan hingga 0 tahun &/e--re) ', 2013(. #ejadian %lioblastoma di !merika Serikat sedikit lebih umum pada orang kulit putih dan dalam re.ie4 1003 glioblastoma biopsi dari umah Sakit 3ni.ersitas ?uri1h, laki"laki memiliki dominan tipis dibandingkan perempuan, dengan rasio laki"perempuan 3:2 . %lioblastoma dapat bermani-estasi pada orang dari segala usia, tetapi mempengaruhi orang de4asa istime4a, dengan kejadian pun1ak pada ;0"*0 tahun. Penelitian se1ara serial dari 3ni.ersit) 6ospital ?uri1h &re.ie4 1003 biopsi glioblastoma(, *0, dari pasien dalam kelompok usia ini, dengan usia rata" rata 03 tahun &/e--re) ', 2013(.

ETIOLOGI 2tiologi glioblastoma tetap tidak diketahui dalam ban)ak kasus. @amilial glioma memenuhi sekitar 0, dari glioma ganas, dan kurang dari 1, dari glioma berhubungan dengan sindrom genetik seperti neuro-ibromatosis, sindrom Tur1ot, atau sindrom Ai"@raumeni. 'eberapa -aktor resiko )ang memungkinkan terjadin)a %'M meliputi: 1. @aktor genetik 2. Penggunaan ponsel Penggunaan ponsel sebagai salah satu -aktor resiko pen)ebab dari %'M masih kontro.ersial. $amun, sebuah laporan baru"baru ini dirilis multinasional men)impulkan bah4a penelitian )ang independen dari a1ara industri telekomunikasi )ang menggunakan telepon seluler dapat menimbulkan risiko )ang signi-ikan untuk tumor otak dan beberapa negara 2ropa telah mengambil langkah"langkah untuk membatasi penggunaan ponsel oleh anak"anak &/e--re) ', 2013(. 3. Bedera kepala, sen)a4a $"nitroso, baha)a kerja, paparan medan elektromagnetik.

PATOGE!ESIS !strositoma mengin-iltrasi otak dan sering berkaitan dengan kista dalam berbagai ukuran. 5alaupun mengin-iltrasi jaringan otak, e-ekn)a pada -ungsi otak han)a sedikit sekali pada permulaan pen)akit. Pada umumn)a, astrositoma tidak bersi-at ganas 4alaupun dapat mengalami perubahan keganasan menjadi glioblastoma &/e--re) ', 2013(. %lioblastomas dapat diklasi-ikasikan sebagai tumor primer atau sekunder. Primer glioblastoma untuk sebagian besar kasus sekitar +0 , pada orang de4asa )ang lebih tua dari 00

tahun . Tumor ini merupakan tumor de no.o )aitu , tanpa bukti klinis atau histopatologis dari )ang sudah ada sebelumn)a. Penampakan klinis singkat, biasan)a kurang dari 3 bulan.

Multi-ormes glioblastoma sekunder sekitar ;0 , biasan)a berkembang pada pasien )ang lebih muda & = ;0 tahun ( melalui perkembangan ganas dari astro1)toma grade rendah & 567 grade 88 ( atau astro1)toma anaplastik & 567 grade 888 ( . 5aktu )ang diperlukan untuk perkembangan ini ber.ariasi , mulai dari kurang dari 1 tahun sampai lebih dari 10 tahun , dengan inter.al rata" rata ;"0 tahun . Peningkatan kasus menunjukkan bah4a glioblastomas primer dan sekunder merupakan perkembangan pen)akit )ang berbeda dalam hal genetik , usia, serta respon terhadap terapi &/e--re) ', 2013(. Selama satu dekade terakhir , konsep jalur genetik )ang berbeda )ang mengarah ke titik akhir -enotipik umum )aitu , %'M . %enetik , glioblastomas primer dan sekunder menunjukkan sedikit tumpang tindih dan merupakan entitas pen)akit )ang berbeda . Studi mulai menilai prognosis terkait dengan mutasi )ang berbeda . 'eberapa kelainan genetik )ang lebih umum dijelaskan sebagai berikut : 1. 6ilangn)a heteroCigositas & A76 ( : A76 pada kromosom 10D lengan adalah perubahan gen )ang paling sering untuk glioblastomas primer maupun sekunder , melainkan terjadi pada +0"90 , kasus . Mutasi ini tampakn)a khusus untuk glioblastoma dan ditemukan jarang di kelas tumor lainn)a . Mutasi ini terkait dengan kelangsungan hidup )ang pendek. 2. Mutasi pada p03 , gen penekan tumor , berada di antara perubahan genetik pertama kali diidenti-ikasi pada tumor otak astro1)ti1 . %en p03 mun1ul untuk dihapus atau diubah pada sekitar 20";0 , dari semua multi-ormes glioblastoma , lebih sering pada multi-ormes glioblastoma sekunder . P03 immunorea1ti.it) juga tampakn)a terkait dengan tumor )ang timbul pada pasien )ang lebih muda .

3. 2pidermal gro4th -a1tor & 2%@ ( gen 2pidermal : %en 2%@ terlibat dalam pengendalian proli-erasi sel . 'eberapa mutasi genetik )ang jelas , termasuk berlebih dari reseptor serta pen)usunan ulang )ang menghasilkan iso-orm terpotong . $amun, semua mutasi )ang rele.an se1ara klinis tampakn)a mengandung -enotipe )ang sama men)ebabkan peningkatan akti.itas . Tumor ini biasan)a menunjukkan hilangn)a simultan kromosom 10 tetapi jarang p03 mutasi bersamaan . 2kspresi atau akti.asi mutasi pada gen ini lebih sering terjadi pada glioblastoma primer, dengan mutasi mun1ul dalam ;0"00 , dari tumor ini . Salah satu .arian umum seperti , 2%@ .888 , telah menjanjikan sebagai target untuk inhibitor kinase , immunotoEins , dan .aksin peptida &/e--re) ', 2013(.

TA!)A )A! GE+ALA

%ejala klinis pasien dengan glioblastoma &%'M( biasan)a pendek &=3 bulanF 00, pasien( &/e--re) ', 2013(. %ejala ber.ariasi tergantung pada lokasi tumor otak, tetapi mungkin termasuk salah satu dari berikut: &Shepard, 2012(

1. 6emiparese 2. Mual dan Muntah 3. Sakit kepala persisten ;. Penglihatan ganda atau kabur 0. #ehilangan na-su makan +. Perubahan suasana hati dan kepribadian *. Perubahan dalam kemampuan untuk berpikir dan belajar :. #ejang %ejala umum menurut /e--re) ', 2013 meliputi sakit kepala, mual dan muntah, perubahan kepribadian, dan memperlambat -ungsi kogniti- , adapun tanda -okal tergantunga letak dari %'M tersebut )aitu hemiparesis, kehilangan sensori, kehilangan penglihatan, a-asia.

PEMERI SAA! PE!U!+A!G

Tidak ada studi laboratorium khusus )ang membantu dalam mendiagnosis %'M. %enetika tumor berguna untuk memprediksi respon terhadap terapi adju.an. Studi pen1itraan otak )ang penting untuk membuat diagnosis, termasuk )ang berikut: 1. Bomputed tomograph) Pada BT s1an, glioblastomas biasan)a mun1ul sebagai lesi hipodens berbentuk tidak teratur dengan Cona ringlike dengan peningkatan kontras dan penumbra edema serebral &/e--re) ', 2013(. BT s1an mena4arkan tingkat keper1a)aan )ang relati- tinggi untuk diagnosis glioblastoma &%'M, glioma ganas(. $amun, beberapa lesi mungkin meniru glioblastoma

&%'M, glioma ganas(, spa1e"o11up)ing lesions termasuk abses otak, in-ark dengan trans-ormasi hemoragik, dan neoplasma dari kelas )ang lebih rendah dibandingkan dengan glioblastoma &%'M, glioma ganas(. Selain itu, beberapa jenis demielinasi lesi &misaln)a, giant multiple s1lerosis plaDues( mungkin meniru glioblastoma dan bentuk multi-o1al %'M dapat dibedakan dari di-us multiple s1lerosis &!leE, 2013(.

%ambar 1. BT s1an dengan pemberian kontras adalah multidensitas dengan gambaran 1entral nekrotik

2. Magneti1 resonan1e imaging, dengan dan tanpa kontras Magneti1 resonan1e imaging &M 8( se1ara signi-ikan lebih sensiti- terhadap kehadiran tumor, dalam pen1antuman edema peritumoral, dan merupakan modalitas pilihan utama untuk pemeriksaan pasien )ang diduga atau dikon-irmasi glioblastoma.

%ambaran )ang diberikan hampir sama dengan BT" S1an )aitu Multiintensitas namun M 8 lebih sensiti.e dalam mendignosis glioblastoma, karena M 8 memperkuat keterlibatan jaringan lunak sekitar &!leE, 2013(.

%ambar 2. M 8 menunjukkan tumor dari lobus -rontal kanan.

%ambar 3. M 8 menunjukkan tumor dari lobus -rontal kanan.

3. Positron 2mission Tomograph) &P2T( Setelah operasi, membedakan antara tumor berulang dan jaringan parut atas dasar temuan M 8 saja mungkin sulit. Positron emission tomograph) &P2T( s1an berguna dalam hal ini &!leE, 2013(. Positron emission tomograph) &P2T( s1an merupakan salah satu )ang paling sering digunakan prosedur pen1itraan molekular. Pen1itraan molekular adalah jenis pen1itraan medis )ang memberikan gambar rin1i tentang apa )ang terjadi di dalam tubuh pada tingkat molekuler dan seluler. Dimana prosedur seperti pen1itraan diagnostik lainn)a seperti E"ra), 1omputed tomograph) &BT(, dan 3S%"terutama mena4arkan gambar anatomi, pen1itraan molekuler memungkinkan dokter untuk melihat bagaimana tubuh ber-ungsi dan untuk mengukur kimia dan proses biologi. Pen1itraan molekuler mena4arkan 4a4asan )ang unik ke dalam tubuh manusia )ang memungkinkan dokter untuk personalisasi pera4atan pasien &Dri.e SM, 2013(. Pen1itraan molekuler dalam hal diagnosis dapat memberikan in-ormasi )ang tidak mungkin ter1apai dengan teknologi pen1itraan lain atau )ang akan membutuhkan lebih ban)ak prosedur in.asi- seperti biopsi atau pembedahan mengidenti-ikasi pen)akit pada tahap a4al dan menentukan lokasi )ang tepat dari tumor, sering sebelum gejala terjadi atau kelainan dapat dideteksi dengan tes diagnostik lainn)a &Dri.e SM, 2013(. Tindakan diagnostik lainn)a )ang dapat dipertimbangkan adalah sebagai berikut: a( 2le1troen1ephalograph): Dapat menunjukkan temuan sugesti-, tapi temuan spesi-ik untuk %'M tidak akan diamati b( Pungsi lumbal &umumn)a kontraindikasi tapi kadang"kadang diperlukan untuk mengesampingkan lim-oma( 1( Studi 1airan serebrospinal tidak signi-ikan mem-asilitasi diagnosis spesi-ik %'M

Dalam keban)akan kasus, pementasan lengkap tidak praktis dan tidak mungkin. Tumor ini tidak memiliki margin )ang jelas, mereka 1enderung men)erang se1ara lokal dan men)ebar di sepanjang substansia grisea, men1iptakan penampilan beberapa %'Ms atau glioma multisenter pada studi pen1itraan &/e--re) ', 2013(.

LASIFI ASI #lasi-ikasi astrositoma se1ara umum dan )ang paling ban)ak dipakai, menurut World Health Organization dibagi didalam beberapa tipe dan grade &Aopes, 1993(: 1. !strositoma Pilositik &%rade 8( Tumbuh lambat dan jarang men)ebar ke jaringan disekitarn)a. Tumor ini biasa terjadi pada anak"anak dan de4asa muda. Mereka dapat disembuhkan se1ara tuntas dan memuaskan. $amun demikian, apabila mereka men)erang pada tempat )ang sukar dijangkau, masih dapat mengan1am hidup. 'iasan)a terdapat pada hemispheri1, dien1hepalis, opti1, brain stem, 1erebellar. 2. !strositoma Di-usa &%rade 88( Tumbuh lambat, namun men)ebar ke jaringan sekitarn)a. 'eberapa dapat berlanjut ke tahap berikutn)a. #eban)akan terjadi pada de4asa muda. 'eberapa jenis .ariann)a : protoplasmi1, gemisto1)ti1, -ibrillar). 3. !strositoma !naplastik &%rade 888( Sering disebut sebagai astrositoma maligna. Tumbuh dengan 1epat dan men)ebar ke jaringan sekitarn)a. Sel"sel tumorn)a terlihat berbeda dibanding dengan sel"sel )ang normal. ata"

rata pasien)ang menderita tumor jenis ini berumur ;1 tahun. 'iasan)a terdapat pada hemispheri1, dien1hepalis, opti1, brain stem, 1erebellar.

;. %liobastoma multi-orme &%rade 8G( Tumbuh dan men)ebar se1ara agresi-. Sel"seln)a sangat berbeda dari )ang normal. Men)erang pada orang de4asa berumur antara ;0 sampai *0 tahun. Tumor ini merupakan salah satu tumor otak primer dengan prognosis )ang sangat buruk. 'eberapa jenis .ariann)a: giant 1ell glioblastoma, gliosar1oma. Sepenuhn)a klasi-ikasi glioblastoma adalah tidak praktis dan tidak dimungkinkan karena tumor ini tidak memiliki garis tepi )ang jelas. Sebalikn)a, mereka menunjukkan ke1enderungan terkenal untuk men)erang lokal dan men)ebar di sepanjang H4hite matterI, seperti 1orpus 1allosum, kapsul internal, radiasi optik, 1ommissure anterior, -orniE, dan daerah subepend)mal. Pen)ebaran tersebut dapat membuat tampilan beberapa glioblastomas atau glioma multisenter pada studi pen1itraan. !nalisis histologist telah menunjukkan bah4a han)a 2"*, dari glioblastoma adalah tumor independen daripada pen)ebaran jauh dari situs utama. Meskipun pertumbuhan )ang 1epat in-iltrati-, glioblastoma 1enderung tidak men)erang ruang subara1hnoid dan, akibatn)a, jarang bermetastasis melalui 1airan 1erebrospinal &BS@(. Pen)ebaran hematogen k/ jaringan eEtraneural sangat jarang pada pasien )ang tidak memiliki inter.ensi bedah sebelumn)a, dan penetrasi dura, sinus .ena, dan tulang biasa &/e--re) ', 2013(.

PE!ATALA SA!AA! Pengobatan glioblastoma tersedia saat ini adalah pengobatan kurati- . Sementara tingkat kematian se1ara keseluruhan tetap tinggi , penemuan terbaru mengarah ke pemahaman tentang mekanisme biologi molekuler dan mutasi gen dikombinasikan dengan uji klinis )ang mengarah ke pendekatan terapi lebih menjanjikan. 'eberapa hambatan tetap ada, termasuk heterogenitas

tumor , lokasi tumor di daerah di mana itu berada di luar jangkauan kontrol lokal , dan 1epat , kekambuhan tumor agresi-. 7leh karena itu, pengobatan pasien dengan glioma ganas masih tetap paliati- dan meliputi operasi, radioterapi , dan kemoterapi &Preusser, 2011(. Setelah diagnosis a4al glioblastoma & %'M ( , pengobatan standar terdiri dari reseksi bedah maksimal , radioterapi , dan kemoterapi bersamaan dan adju.ant dengan temoColomide &Preusser, 2011(. TemoColomide adalah agen alkilasi oral akti- )ang digunakan untuk orang" orang )ang baru didiagnosis dengan glioblastoma . 6al itu disetujui oleh !merika Serikat @ood and Drug !dministration & @D! ( pada Maret 2000. Penelitian telah menunjukkan bah4a obat ini ditoleransi dengan baik dan memberikan man-aat kelangsungan hidup &/e--re) ', 2013(. S1ott et al, 2011 menemukan bah4a pasien tua dengan glioblastoma )ang menjalani radioterapi telah meningkatkan kelangsungan hidup se1ara keseluruhan dibandingkan dengan mereka )ang tidak menjalani pengobatan radioterapi. 'ukti terbaru menunjukkan bah4a pada pasien berusia lebih dari +0 tahun, pengobatan dengan temoColomide dikaitkan dengan kelangsungan hidup lebih lama dibandingkan pengobatan dengan radioterapi standar , dan bagi mereka lebih dari *0 tahun , temoColomide atau radioterapi h)po-ra1tionated dikaitkan dengan kelangsungan hidup berkepanjangan dibandingkan pengobatan dengan radioterapi di-raksinasi standar. Terapi radiasi selain operasi atau pembedahan dikombinasikan dengan kemoterapi telah ditunjukkan untuk memperpanjang kelangsungan hidup pada pasien dengan glioblastoma multi-ormes dibandingkan dengan pembedahan saja. Penambahan radioterapi operasi telah terbukti meningkatkan ketahanan hidup dari 3"; bulan untuk *"12 bulan. 6ubungan respon dosis untuk glioblastomas menunjukkan bah4a dosis radiasi kurang dari ;000 hasil 1%) dalam hidup rata"rata 13 minggu dibandingkan dengan kelangsungan hidup rata"rata ;2 minggu dengan dosis

+000 1%) . 6al ini biasan)a diberikan 0 hari per minggu dalam dosis 1,:"2,0 %) &/e--re) ', 2013(. Salah satu tindakan )ang akan dilakukan pada pasien dengan glioblastoma adalah tindakan pembedahan. Sebuah analisis dari 2: studi menemukan durasi rata"rata man-aat kelangsungan hidup dari total atas reseksi subtotal untuk glioblastoma )aitu 11 bulan &Sanai, 200:(. Tumor ini tidak dapat disembuhkan dengan operasi, tujuan bedah untuk menegakkan diagnosa patologis, meringankan e-ek massa, dan, jika mungkin, men1apai total reseksi untuk mem-asilitasi terapi adju.an. #eban)akan glioblastomas kambuh dalam dan di sekitar tumor asli kambuh tidur, tapi kontralateral dan jauh )ang tidak biasa, terutama dengan lesi dekat 1orpus 1allosum. 8ndikasi untuk reoperation dari astro1)tomas ganas setelah pengobatan a4al dengan operasi, terapi radiasi, dan kemoterapi tidak mapan. eoperation umumn)a dianggap dalam

menghadapi massa berulang )ang mengan1am ji4a, terutama jika radione1rosis daripada tumor berulang di1urigai sebagai pen)ebab kerusakan klinis dan radiogra-i &/e--re) ', 2013(.

PROG!OSIS %lioblastomas adalah salah satu neoplasma manusia )ang paling ganas, dengan kelangsungan hidup rata"rata meskipun pengobatan optimal, kurang dari 1 tahun. Dalam serangkaian 2*9 pasien )ang menerima radiasi dan kemoterapi agresi-, han)a 0 dari 2*9 pasien &1,:,( bertahan lebih lama dari 3 tahun &/e--re) ', 2013(. #elangsungan hidup pasien tergantung pada berbagai parameter klinis. 3sia )ang lebih muda, kinerja #arno-sk) &ukuran standar kemampuan pasien kanker untuk melakukan tugas sehari"hari(, radioterapi, dan kemoterapi semua berkorelasi dengan peningkatan hasil. 'ukti klinis juga menunjukkan bah4a pada reseksi kelangsungan hidup pasien akan lebih lama

& )ken, 200:(. Pendekatan baru untuk pengelolaan glioblastomas diperlukan. Penda-taran pasien dalam uji klinis akan menghasilkan in-ormasi baru mengenai terapi )ang diteliti. Pendekatan baru, seperti penggunaan terapi gen dan imunoterapi, serta metode ditingkatkan untuk pengiriman antiproli-erati-, antiangiogeni1, dan non"in.asi- terapi, memberikan harapan untuk masa depan & )ken, 200:(.

)AFTAR PUSTA A

!leE A, Bhi"Shing ?, 'ernard D,

obert M. 2013. 8maging in %lioblastoma Multi-orme.

Emedicine. Medscape. http:JJemedi1ine.meds1ape.1om. Diakses 20 September 2013 Dri.e SM. 2013. 5hat is P2TK Society o Nuclear Medicine and Molecular Imaging. http:JJ444.snm.org . Diakses 2+ September 2013 /e--re) ', /ules 6, #enned) '. 2013. 8mpro.ed sur.i.al in glioblastoma patients 4ho take be.a1iCumab in %lioblastoma multi-orme. Emedicine. Medscape

http:JJemedi1ine.meds1ape.1om. Diakses 20 September 2013 Aopes M'S, Ganden'erg S , S1heithauer '5. The 5orld 6ealth 7rganiCation 1lassi-i1ation oner.ous s)stem tumors in eEperimental neuro"on1olog). 8n !./. Ae.ine and 6.6. S1hmidek, eds. Molecular !enetics o Nervous System Tumors 5ile)"Aiss, $e4 Lork, pp. 1"3+, 1993. http:JJneurosurger).mgh.har.ard.edu. Diakses 2+ September 2013 Matthe4 /, #hoi D, /on D,#aisorn A, '.S, @rank /, !ttenello et al. 2009. %liabel &'B$3( 4a-er plus 1on1omitant temoColomide therap) a-ter primar) rese1tion o- glioblastoma multi-orme. "ournal O Neurosurgery. Gol 110. $o.3. Page: 0:3"0::. http:JJthejns.org. Diakses 20 September 2013 Preusser M, de ibaupierre S, 5ohrer !, et al. 2011. Burrent 1on1epts and management o-

glioblastoma. #nn Neurol.>*0&1(:9"21. MMedlineN. Diakses 2+ September 2013 )ken TB, @rankel ', /ulien T, 7lson //. 200:. Surgi1al management o- ne4l) diagnosed glioblastoma in adults: role o- 1)toredu1ti.e surger). " Neurooncol.>:9&3(:2*1":+. 8n

8mpro.ed sur.i.al in glioblastoma patients 4ho take be.a1iCumab in %lioblastoma multi-orme. http:JJemedi1ine.meds1ape.1om. Diakses 2+ September 2013 Sanai $, 'erger MS. 200:. %lioma eEtent o- rese1tion and its impa1t on patient out1ome. Neurosurgery.>+2&;(:*03"+;> September 2013 Shepard , 2012. %lioblastoma Multi-orm. #merican #ssociation o Neurological Surgeons. http:JJ444.aans.org. Diakses 2+ September 2013 dis1ussion 2+;"+. MMedlineN. Diakses 2+