TUBERCULOSIS

La TBC produce 3 millones de muertes al ao en el mundo En los ltimas dcadas, incremento de casos de TBC extrapulmonar por:
Aumento de pacientes con inmunodeficiencias Movimientos migratorios

TBC abdominal: 6 causa de forma extrapulmonar tras:

Linfatica, genitourinaria, osteoarticular, miliar y meningea

TBC abdominal incluye afectacin:

Gastrointestinal Peritoneo Ndulos linfticos rganos slidos

TBC peritoneal
Enfermedad infradiagnosticada En Espaa supone un 1,2% del total de los diagnsticos de TBC

TBC PERITONEAL. INTRODUCCIN.

La TBC peritoneal es una enfermedad infradiagnosticada que en Espaa supone el 1,2 % del total de los diagnsticos de tuberculosis. El tratamiento clsico tiene una tasa de curaciones superior al 75% de los casos. La clnica es inespecfica y en ms del 70% con ms de 4 meses de sintomatologa insidiosa como ascitis, fiebre y dolor abdominal.

FACTORES DE RIESGO DE TBC PERITONEAL

VIH Cirrosis heptica Dilisis peritoneal Alcoholismo Diabetes Insuficiencia renal terminal Ciruga abdominal complicada Anti-NF y otras terapias biolgicas Corticoides

ORIGEN DE TBC PERITONEAL

Por reactivacin de foco latente tuberculoso peritoneal, establecido por diseminacin hematgena desde un foco 1. Diseminacin hematgena desde TBC pulmonar o miliar activa. Va trasmural desde el intestino delgado infectado o por contigidad desde rganos abdominales o plvicos.

El peritoneo visceral y parietal se engrosa por tubrculos. Se desarrolla una ascitis 2 a exudacin de un lquido rico en proteinas desde los tubrculos. > 90% de pacientes tienen ascitis en el momento de presentacin.

DIAGNSTICO TBC PERITONEAL

Gold standard: cultivo positivo para micobacterias de liquido asctico o de biopsia peritoneal. Liquido peritoneal: Exudado linfocitico (150-4000 leucocios/mm3) Proteinas >3g/dl Grad Alb S/Alb P <1,1 gr/dl Tincin de auramina , baja sensibilidad Cultivo positivo <20% ADA: elevada S y E en valores >39 UI/ml La sensibilidad disminuye en pacientes con cirrosis

Lquido peritoneal
PCR , su utilidad no ha sido establecida Interfern gamma: uso no establecido

Diagnostico de eleccin laparoscopia con biopsia

Sospecha por visualizacin directa Confirmacin microbiolgia e histolgica

OBJETIVOS
Conocer e identificar el espectro de hallazgos radiolgicos de la tuberculosis peritoneal estableciendo el diagnstico diferencial con otras causas de peritonitis sin necesidad de intervencin quirrgica en pacientes con factores de riesgo en los cuales es posible realizar un tratamiento emprico en espera del diagnstico definitivo.

MATERIAL Y MTODO
Paciente de 78 aos diagnosticado a finales de 2010 de polimialgia reumtica . Estudio analtico con PCR de 47,7 y VSG de 58mm. Hemograma y bioquimica normales. Rx de Trax: signos de artrosis. Ecografia abdominal: normal. En tratamiento con prednisona desde Enero de 2011: 0.5mg/kg da durante 1mes con mejora clnica y analtica. Dosis decrecientes de corticoides con controles cada 2meses, hasta suspender en Febrero 2012.

RESULTADOS
La evolucin clnica se encuadra en la de la mayora de casos revisados, a excepcin del episodio de abdomen agudo que requiri atencin urgente en el que se evidencian el espectro de hallazgos que tras la realizacin de TC abdominal s/c y Angiotac permitieron descartar cuadros peritoneales que hubieran precisado intervencin quirrgica urgente (especialmente la isquemia intestinal y la perforacin de vscera hueca). Los hallazgos radiolgicos correlacionados con la patologa de base del paciente y los factores de riesgo (tratamiento esteroideo) en estudios ulteriores (TC toracoabdominal c/c) permitieron establecer el diagnstico definitivo. TC de control tras el tratamiento constata la buena evolucin radiolgica

EVENTO ENERO 2012 TUMORACIN AXILAR ECOGRAFIA Y MAMOGRAFA

Ecografa axilar y una Mamografa programada por tumoracin axilar, con evidencia de adenopatias patolgicas e inflamacin/celulitis . Diagnosticado de hidroadenitis aguda supurativa tras PAAF en ciruga con cultivo negativo y con citologa compatible, se inicia tratamiento con amoxicilinaclavulnico mejorando sin desaparecer.

EVENTO MARZO 2012 ABDOMEN AGUDO TC ABDOMINAL S/C Y ANGIOTC

Ingreso en ciruga por cuadro de abdomen agudo. Se descarta neumoperitoneo. Lquido asctico en raz del meso, entre asas y en Douglas. Distensin moderada de asas de delgado.

Aumento de atenuacin del meso y engrosamiento irregular del omento. Dudoso defecto de replecin en AMS en TC s/c que no se confirma con AngioTC.

ANGIOTC

TC ABDOMINAL S/C

Se descart isquemia o perforacin. Mejora con tratamiento conservador. Se remiti a CE de Digestivo para completar estudio.

EVENTO ABRIL 2012 REVISIN EN CE M. INTERNA. TC TORACOABDOMINAL C/C

Sigue con molestias y distensin abdominal. Presenta lesin axilar derecha fistulizada y adenopata cervical derecha de 2,5 cm dura: Se toma muestra axilar para micobacterias (muestra inadecuada): Flora epitelial Se solicita TC trax y abdomen C/C. TC C/C Pequeas colecciones, algunas fistulizadas, y mltiples adenopatias en axila derecha. Adenopatia laterocervical derecha con centro hipodenso. Tras PAAF: Auramina negativa Lowestein positivo Micobacterium tuberculosis

A nivel abdominal

Lquido asctico loculado (> 25 HU) Infiltracin de partes blandas del meso y engrosamiento irregular del omento (apariencia sucia) Afectacin peritoneal con realce y engrosamiento, predominantemente lineal.

Diagnstico: TBC ganglionar y peritoneal

TC CONTROL TRAS 45 DIAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO

Significativa mejora axilar derecha.

A nivel abdominal: Desaparicin del liquido asctico, marcada mejora de las alteraciones del meso, peritoneales y omentales.

RADIOLOGIA: TBC PERITONEAL

El peritoneo junto con la regin ileocecal son la localizacin ms habitual de la TBC abdominal. Clnica insidiosa: Dolor abdominal de semanas de evolucin, fiebre, ascistis y prdida de peso. Patrones radiolgicos de afectacin peritoneal: Tipo hmedo,Tipo fibrtico,Tipo seco

PATRONES RADIOLGICOS DE AFECTACIN PERITONEAL

Tipo hmedo (90%) con abundante lquido asctico. Tipo fibrtico (7%) poco volumen de ascitis, asas y meso engrosados, masas omentales. Tipo seco (3%) densas adherencias y reaccin fibrtica peritoneal (aspecto estrellado con engrosamiento y rigidez) y ndulos caseosos.

Identificar el espectro de hallazgos sospechosos de TBC peritoneal

Ascitis exudativa en el 97% de casos
Por aumento de las proteinas y clulas la atenuacin del lquido intraperitoneal puede oscilar entre 25 y 45 HU. Ascitis quilosa (rara) + gnglios con centro necrtico, considerado patognomnico de TBC.

Engrosamiento liso y realce con contraste del peritoneo parietal es tpico de TBC
Engrosamiento nodular del peritoneo parietal es ms sugestivo de carcinomatosis y linfomatosis.

Infiltracin de partes blandas del mesenterio con pequeos ndulos, con igual frecuencia en TBC y carcinomatosis. Infiltracin regular/irregular del omento con apariencia sucia es ms frecuente en TBC
Ndulos y torta/masa omental son ms frecuentes en la carcinomatosis.

Reconocer el espectro de hallazgos de la TBC peritoneal es ms importante que clasificarlos dentro de los patrones descritos, que no tienen valor diagnstico ni pronstico.

Diagnstico diferencial ante estos hallazgos radiolgicos en paciente con clnica insidiosa
Carcinomatosis peritoneal Linfoma Mesotelioma Pseudomixoma peritoneal Peritonitis no tuberculosa

Carcinomatosis peritoneal papilar en el contexto de pancreatitis aguda

Carcinomatosis peritoneal en cncer de colon

Pseudomixoma peritoneal

Linfoma

CONCLUSION
La TBC peritoneal es una forma infrecuente de TBC
Puede desarrollarse sin evidencia de foco TBC concomitante

Ocurre en la mayora de casos por reactivacin de TBC latente. Clnica muy inespecfica, debe sospecharse por los factores de riesgo. El diagnostico suele demorarse >4m en >70% de casos. Debe de sospecharse en pacientes con ascitis linfocitaria con proteinas >3g/dl y Gradiente Alb s/alb p<1,1g/dl. El gold standard de tratamiento es el cultivo de micobacterias de liquido ascitico o biopsia peritoneal El pronstico es variable dependiendo de :
Situacin basal. Comorbilidades. Rapidez en el diagnstico: la identificacin del espectro de hallazgos radiolgicos sospechosos de tuberculosis peritoneal nos permiten establecer un diagnstico de presuncin y la diferencia con otras entidades, en especial la carcinomatosis peritoneal.