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(Los datos reflejados en este documento estn protegidos de acuerdo a lo establecido en la Ley Orgnica 15/1999 de 13 de
Diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal ( LOPD )
HOJA DE AFILIACIN
DATOS PERSONALES:
Nombre y apellidos..........................................................................................................................
Direccin..........................................................................................................................................
Poblacin.......................................................................................... C.P........................................
Provincia.......................................Telfonos.................................... Mvil......................................
Fecha nacimiento.................................. Sexo: V o M o
D.N.I......................................
E-mail: ............................................................................................................................................
DATOS DE EMPRESA:
Nombre...........................................................................................................................................
Domicilio del Centro de Trabajo......................................................................................................
Poblacin.......................................................................................... C.P.......................................
Provincia......................................................... Telfono......................... Fax.
Firma:
AUTORIZACIN BANCARIA
Caja o Banco...................................................................................................................................
Direccin Agencia............................................................................................................................
Poblacin.......................................................................................... C.P........................................
Muy Seor mo: Agradecer se sirva atender con cargo a mi cuenta, los recibos
correspondientes a las cuotas sindicales, que les presentar el Sindicato Libre de Transporte (SLT)
COD.BANC0
SUCURSAL
D.C.
N. CUENTA LIBRETA
Titular de la cuenta:....................................................................DNI...........................
Firma:
......................... a ........ de ................. de .......
DESCUENTO EN NMINA
(OBLIGATORIO RELLENAR EL CAMPO DATOS DE EMPRESA)
Firma:
......................... a ....... de ................... de ........
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