CIRUGÍA DE LA ENDOCARDITIS NATIVA Y PROTÉSICA

1. Concepto.

La endocarditis infecciosa se define como la invasión del endocardio

valvular o mural por microorganismos, principalmente bacterias, pero también

por hongos e incluso por virus. Se llama endocarditis nativa a la que afecta a

las válvulas del paciente, y endocarditis protésica la que afecta a válvulas

artificiales. Se trata de una enfermedad mortal si no se trata, y con una

mortalidad no despreciable (en torno al 20%) a pesar del tratamiento adecuado.

Figura 1. Válvula mitral resecada con gran verruga en velo anterior (asterisco).

Los principales factores de riesgo son la edad, la presencia de

valvulopatía previa, la miocardiopatía hipertrófica, algunas cardiopatías

congénitas, la presencia de prótesis valvulares cardiacas, la adicción a drogas

vía parenteral y la inmunosupresión, entre otros. Un subgrupo de especial

riesgo es el de los pacientes hospitalizados, generalmente aquellos de mayor

edad con bacteriemia asociada a un catéter venoso central o a una infección de

orina.

Aunque son muchos los microorganismos que pueden producir una

endocarditis, la mayoría proceden de propio paciente, que alcanzan el corazón

a través de episodios de bacteriemia. Los tres grupos de bacterias que

producen la infección con más frecuencia son los estafilococos, los

estreptococos y los enterococos.

Figura 2. Bioprótesis mitral con verrugas endocardíticas (flecha).

2. Presentación clínica.

Aunque el cuadro clínico clásico consiste en la presencia de fiebre con

soplo cardiaco, en muchas ocasiones domina la sintomatología extracardíaca.

El reconocimiento precoz de la enfermedad es fundamental, ya que cuanto más

tiempo pase desde el comienzo de los síntomas hasta el diagnóstico, mayor

será la destrucción valvular y la extensión perianular de la infección, y por lo

tanto, peor será el pronóstico. Los síntomas son consecuencia de la

bacteriemia (fiebre, tiritona, anorexia,astenia…), de las lesiones valvulares y

perivalvulares (disfunción valvular, insuficiencia cardiaca, bloqueo

aurículoventricular), de las embolias producidas a partir de las verrugas

endocardíticas y de la respuesta sistémica a la infección crónica persistente

(glomerulonefritis, artritis…).

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Figura 3. Endocarditis aórtica (válvula ya resecada) con destrucción de la unión mitroaórtica (asterisco).
3. Diagnóstico.

En teoría es sencillo: un paciente con fiebre, hemocultivos positivos y

una vegetación intracardiaca tiene endocarditis infecciosa. La mayoría de las

veces no es así, ya que los síntomas con frecuencia son inespecíficos, a veces

los hemocultivos son negativos y el ecocardiograma no siempre ve las

vegetaciones. El diagnóstico definitivo se realiza con diagnóstico histológico de

la vegetación cardiaca, sólo posible con cirugía cardiaca, en la necropsia o al

analizar una verruga embolicada en una arteria periférica. Como muchos

pacientes no requieren cirugía, se curan y sobreviven no siempre se puede

hacer diagnóstico histológico. Por todo ello se han elaborado unos criterios

diagnósticos (criterios de Duke modificados), que combinan síntomas y

signos, hallazgos ecocardiográficos y datos microbiológicos. Estratifican a los

pacientes con sospecha de endocarditis en tres categorías: diagnóstico

definitivo, diagnóstico posible y diagnóstico rechazado.

4. Tratamiento.

El tratamiento de la endocarditis infecciosa debe incluir tratamiento

antibiótico vía parenteral, específico para el germen causal siempre que sea

posible. A pesar de ello no siempre se consigue controlar la enfermedad, y el

paciente debe ser operado antes de terminar el ciclo antibiótico. Otras veces,

aunque la enfermedad se ha curado, ha dejado como secuela una disfunción

valvular que precisa de tratamiento quirúrgico. La mortalidad de la cirugía de la

endocarditis activa (nativa o protésica) oscila entre el 5 y el 25%, dependiendo

del germen, la situación clínica del paciente, el grado de destrucción y la

experiencia del grupo quirúrgico.

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Figura 4. Reconstrucción de la unión mitroaórtica. Visión del lado del cirujano. Prótesis mitral (flecha),

reconstrucción del techo de la aurícula izquierda y raíz aórtica con pericardio bovino (asterisco) y tracto de

salida del ventrículo izquierdo (cruz).

5. Indicaciones de cirugía.

Endocarditis activa nativa mitral y/o aórtica.

a) Absolutas:

- Insuficiencia cardiaca refractaria al tratamiento en 24-48h

- Signos de infección persistente (hemocultivos positivos persistentes,

sepsis, extensión perianular)

- Determinados microorganismos virulentos: hongos, Pseudomona,

Brucella.
b) Relativas:

- Más de una embolia periférica con verruga>10mm.

- Insuficiencia aórtica severa con cierre precoz de la mitral.

- Recaída tras tratamiento antibiótico adecuado, salvo en gérmenes poco

agresivos

Endocarditis activa nativa tricúspide.

- Embolia recidivante con vegetaciones >10mm.

- Infección no controlada a pesar de tratamiento antibiótico adecuado.

Endocarditis protésica.

La mayoría de las endocarditis protésicas tienen indicación de cirugía,

quedando el tratamiento antibiótico aislado principalmente para las endocarditis

protésicas tardías no complicadas sobre válvula biológica.

6. Técnicas quirúrgicas.

La técnica quirúrgica a aplicar va a venir determinada por el grado de

destrucción encontrado durante el acto quirúrgico, ya que el principio básico

será la escisión completa de los tejidos infectados y/o necrosados.

Reparación valvular.

Cuando la destrucción valvular es limitada, sobre todo en la mitral

(perforación de velo mitral, afectación del borde libre de un festón, afectación

de una cuerda tendinosa), es posible preservar la válvula nativa realizando

alguna técnica reparadora (resección parcial de velo, neocuerdas, anuloplastia,

cierre de perforación…etc.).

Sustitución valvular.

En la mayoría de los casos no es posible preservar la válvula del

paciente, por lo que es necesaria su sustitución por una prótesis. El tipo de

prótesis vendrá definido por el tipo de paciente (edad, comorbilidad,

preferencias), ya que no hay diferencias en los resultados con uno u otro tipo.

Técnicas quirúrgicas especiales.

En las endocarditis con gran destrucción, en las que la infección se

extiende más allá de los velos valvulares, no es posible resolver el problema

sólo con la sustitución valvular.

En la endocarditis aórtica complicada suelen estar presentes abscesos

anulares, fístulas y pseudoaneurismas, en los que tras el desbridamiento hay

que reconstruir el anillo valvular, cerrar un absceso o fístula o incluso

reconstruir la totalidad de la raíz de la aorta. En estos casos puede ser

necesario el uso de tubos valvulados, homoinjertos criopreservados y la

utilización del pericardio bovino para reconstruir la anatomía. El homoinjerto

criopreservado ha demostrado su superioridad en cuanto a la resistencia a la

infección, convirtiéndolo probablemente en la técnica de primera elección en la

endocarditis recidivante aórtica. El problema es que no siempre está disponible,

técnicamente su implantación no es sencilla, la durabilidad es limitada y la

reoperación posterior puede ser compleja.

A veces, la endocarditis aórtica o mitral y aórtica se extiende a la región

anatómica del esqueleto fibroso del corazón situada entre ambas llamada unión

mitroaórtica. La única forma de resolver este problema es con el

desbridamiento amplio de dicha área y su reconstrucción posterior con

pericardio bovino, conocida como técnica de David. Situaciones con gran

destrucción pueden requerir de la combinación de varias de las técnicas

anteriores, haciendo que la cirugía de la endocarditis compleja sea una de las

técnicas quirúrgicas más demandantes dentro de la cirugía cardiaca.