You are on page 1of 17

Kanul Nasal Aliran Tinggi Pada Bayi Yang Sangat Prematur Setelah Ekstubasi

Brett J. Manley, M.B., B.S., Louise S. Owen, M.D., Lex W. Doyle, M.D., Chad C. Andersen, M.B., B.S., David W. Cartwright, M.B., B.S., Margo A. Pritchard, Ph.D., Susan M. Donath, M.A., and Peter G. Davis, M.D.

ABSTRAK
Latar belakang Penggunaan kanul nasal aliran tinggi merupakan alternatif semakin populer sebanding

continuous positive airway pressure (CPAP) untuk dukungan pernapasan noninvasif bayi sangat prematur (usia kehamilan <32 minggu) setelah ekstubasi. Namun, data pada keberhasilan atau keamanan penggunaan kanul pada populasi ini sepertinya masih kurang. Metode Dalam multicenter ini, diacak, dilakukan percobaan non inferioritas, kami telah menetapkan 303 infan yang sangat prematur untuk menerima pengobatan sama ada dengan kanul nasal oksigen tinggi (5 sampai 6 liter per menit) atau CPAP nasal (7 cm air) setelah ekstubasi. Hasil primer adalah kegagalan pengobatan dalam waktu 7 hari. Noninferioritas ditentukan dengan menghitung perbedaan mutlak dalam risiko mendapat hasil primer, margin untuk noninferioritas adalah 20 % poin . Bayi yang gagal pengobatan dengan kanul nasal oksigen tinggi dapat

diobati dengan CPAP nasal , infan yang gagal pengobatan dengan CPAP nasal perlu di intubasi ulang. Hasil Penggunaan kanul nasal oksigen tinggi adalah non inferior terhadap penggunaan CPAP nasal, dengan kegagalan pengobatan terjadi pada 52 bayi dari 152 bayi (34,2%) dalam

kelompok kanul nasal dan 39 infan dari 151 bayi (25,8%) dalam kelompok CPAP (perbedaan risiko, 8,4 % poin, interval kepercayaan 95%, -1.9 menjadi 18,7). Hampir separuh bayi yang mendapat pengobatan dengan kanula nasal oksigen tinggi gagal berhasil diobati dengan CPAP tanpa intubasi ulang. Insiden trauma hidung secara signifikan lebih rendah pada kelompok kanul

nasal dibandingkan kelompok CPAP (P = 0,01), tapi tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat efek samping yang serius atau komplikasi lain. Kesimpulan Meskipun hasil untuk hasil primer hampir dengan margin noninferioritas, kemanjuran kanul nasal oksigen tinggi adalah mirip dengan CPAP sebagai dukungan pernafasan untuk bayi yang sangat prematur setelah ekstubasi. (Didanai oleh National Health dan Medical Research

Council, Selandia Baru Clinical Trials Network Australia nomor, ACTRN12610000166077.) Di Amerika Serikat , sekitar 75.000 bayi yang tergolong sangat premature ( usia kehamilan < 32 minggu ) pada 2011. Bayi yang sangat prematur memiliki tingkat kematian jauh lebih tinggi dan morbiditas lebih tinggi daripada bayi cukup bulan , sebagian karena mereka lebih rentan terhadap kegagalan pernafasan dan sering membutuhkan ventilasi mekanis melalui Endotracheal Tube (ETT) setelah lahir . Setelah mereka sembuh dari masalah pernapasan akut mereka, cara terbaik untuk mencapai sukses ekstubasi dari ventilasi mekanis adalah kontroversial . Continous positive airway pressure ( CPAP ) adalah diketahui lebih unggul berbanding dukungan yang tidak ada tekanan positif dan merupakan standar pada saat ini untuk dukungan perawatan pernafasan noninvasive untuk bayi sangat prematur. Penggunaan kanul nasal oksigen tinggi adalah cara alternatif untuk memberikan dukungan pernapasan noninvasif kepada bayi yang sangat prematur . Demikian Kanul nasal memberikan gas yang dipanaskan dan dilembabkan pada kelajuan aliran lebih dari 1 liter per menit melalui garpu binasal kecil . Karena kanul nasal aliran tinggi memiliki antarmuka yang sederhana dengan bayi dan garpu kecil dari CPAP hidung, kanul nasal dianggap sebagai lebih mudah digunakan , lebih nyaman untuk bayi , dan menguntungkan bagi hubungan ibu-bayi . Penggunaan kanula nasal aliran tinggi semakin populer untuk dukungan pernafasan noninvasif pada unit perawatan intensif neonatal di seluruh dunia. Pada tahun 2008 , perangkat dikatakan sedang digunakan sekitar hingga dua pertiga dari akademik unit neonatal di Amerika Serikat. Kanul nasal aliran tinggi digunakan untuk mencegah kegagalan ekstubasi pada bayi prematur , dengan resep aliran laju biasanya berkisar antara 2 sampai 8 liter per minute. Namun , ada sedikit bukti tentang risiko dan manfaat dari teknik baru ini . Beberapa aksi mekanisme kanul nasal aliran tinggi pada bayi prematur telah dijelaskan tetapi masing-masing kontribusi tidak terdefinisi . Selain itu
2

, terdapat kekhawatiran telah dikemukakan bahwa generasi yang menggunakan distending tekanan dari aliran tinggi kanul nasal yang tidak teratur mungkin melukai paru-paru . Kami berhipotesis bahwa kanul nasal aliran tinggi merupakan alternatif yang tepat untuk CPAP nasal ,bahkan jika perangkat tidak memberikan dukungan pernapasan superior. Kami melakukan multicenter , acak percobaan , noninferioritas kanul nasal aliran tinggi ,

dibandingkan dengan CPAP nasal ,sebagai dukungan pernapasan setelah ekstubasi bayi sangat prematur yang lahir pada usia kehamilan kurang dari 32 minggu .

METODE
Desain Studi dan Pengawasan Dari tanggal 31 Mei 2010, sampai 3 Juli 2012, kami merekrut bayi dalam tiga unit

perawatan intensif neonatal Australia di Rumah Sakit Perempuan Royal , Melbourne; Rumah Sakit Ibu dan Anak Adelaide, dan Rumah Sakit Ibu Royal Brisbane, Brisbane. Sidang ini dirancang dan dilakukan oleh penulis. Komite etika penelitian manusia di setiap pusat disetujui sidang. Penelitian didanai oleh unit neonatal yang ikut berpartisipasi dan oleh Kesehatan Nasional dan Dewan Penelitian Medis . Semua penulis menjamin akurasi dan kelengkapan data dan kesetiaan penelitian untuk protokol, yang tersedia artikel ini dengan teks lengkap di

NEJM.org. Tidak ada dukungan komersial untuk penelitian ini. Pasien Bayi yang memenuhi syarat jika mereka lahir pada usia kehamilan kurang dari 32 minggu, menerima ventilasi mekanis melalui tabung endotrakeal , dan dijadwalkan untuk menjalani ekstubasi untuk pertama kalinya untuk dukungan pernapasan noninvasif. Bayi tidak memenuhi syarat jika usia kehamilan mereka lebih dari 36 minggu pada saat ekstubasi, jika mereka berpartisipasi dalam konkuren penelitian yang melarang inklusi, jika mereka memiliki anomali kongenital utama yang mungkin mempengaruhi bernapas, atau jika perawatan intensif maksimal adalah tidak disediakan. Semua orang tua atau wali disediakan informed consent tertulis. Pengacakan Urutan blok-pengacakan yang dihasilkan komputer dengan ukuran blok acak digunakan. Semua bayi dikelompokkan berdasarkan usia kehamilan (<26 minggu vs 26 minggu) dan pusat
3

penelitian . Bayi yang merupakan bagian dari kelahiran kembar menjalani pengacakan individu. Dokter telah membuka nomor urut yang diberi , disegel, diamplop segera sebelum ekstubasi untuk menentukan tugas kelompok penelitian . Dalam sebuah kasus ekstubasi yang tidak direncanakan pada bayi yang sudah diperoleh persetujuan, pengacakan terjadi jika dokter yang merawat memutuskan untuk memberikan dukungan pernapasan noninvasif. Jika bayi

memerlukan resusitasi dan intubasi ulang langsung, pengacakan tidak terjadi, dan bayi tetap memenuhi syarat untuk dimasukkan kedalam rencana ekstubasi berikutnya. Intervensi Penelitian Bayi menerima kafein oral atau intravena (baik dosis muatan 20 mg per kilogram berat badan atau dosis pemeliharaan 5 sampai 10 mg per kilogram ) dalam waktu 24 jam sebelum ekstubasi. Dokter yang merawat membuat keputusan untuk ekstubasi bayi sebelum pengacakan . Bayi telah menerima pengobatan mereka segera setelah dilakukan ekstubasi . Pengobatan dianggap gagal jika bayi yang dengan menerima bantuan pernapasan maksimal tindakan yang diberikan bertemu satu atau lebih dari empat kriteria berikut untuk kegagalan dalam waktu 7 hari setelah ekstubasi : pecahan oksigen terinspirasi dari 0,2 atau lebih di atas nilai dasar sebelum ekstubasi yang diperlukan untuk mempertahankan saturasi oksigen perifer dari 88 sampai 92 % , pH kurang dari 7,2 dan tekanan parsial karbon dioksida lebih dari 60 mm Hg pada arteri atau sampel gas darah kapiler yang mengalir bebas; lebih dari satu episode apnu membutuhkan ventilasi tekanan positif intermiten dalam 24 jam atau enam atau lebih episode apnu

membutuhkan stimulasi dalam waktu 6 jam berturut-turut ; atau kebutuhan yang mendesak untuk intubasi ulang dan ventilasi mekanik , sebagaimana ditentukan oleh dokter mengobati yang . Bayi dalam kelompok kanul nasal yang diobati dengan perangkat Optiflow , yang termasuk humidifier MR850 dan kanul binasal bayi ( Fisher & Paykel Healthcare ) . Bayi yang dilengkapi dengan garpu yang mempertahankan kebocoran pada hidung , dengan tujuan oklusi sekitar hampir setengah lubang hidung . Perangkat ini mencakup katup bebas tekanan yang membatasi tekanan sirkuit sampai 45 cm air . Laju aliran awal didasarkan pada ukuran garpu digunakan , dengan 5 liter per menit untuk " prematur " atau " neonatal " atau 6 liter per menit untuk " bayi , " " bayi menengah, " atau " anak " . Laju aliran yang diubah dengan kebijaksanaan dokter secara bertahap , dengan batas yang dimandatkan antara 2 liter per menit dan maksimum yang
4

disarankan untuk ukuran garpu : 6 liter per menit untuk " prematur" dan " neonatal " , 7 liter per menit untuk " bayi " atau " bayi intermediate" , dan 8 liter per menit untuk " anak " . untuk bayi yang disapih sampai 2 liter per menit dan yang memiliki fraksi oksigen inspirasi kurang dari 0,3 selama lebih dari 24 jam , pengobatan dengan kanul nasal aliran tinggi meskipun penghentian bisa dihentikan ,

terapi seperti itu adalah tidak wajib , dan sebelumnya penghentian

diperintahkan berdasarkan kebijaksanaan tim mengobati jika fraksi oksigen inspirasi kurang dari 0,3 . Bayi yang mendapat pengobatan dengan kanul nasal aliran tinggi yang gagal, diobati dengan CPAP nasal ( 7 cm air ) , dengan tekanan yang sama batas yang digunakan dalam kelompok CPAP . Jika pengobatan CPAP gagal di bawah tekanan maksimal selama 7 hari pertama setelah ekstubasi , bayi di intubasi ulang . Bayi dalam kelompok CPAP dimulai pada tekanan dari 7 cm air dengan baik binasal Prongs garis tengah ( Fisher & Paykel Healthcare ) atau Prongs subnasal ( Hudson RCI ) , tergantung pada praktek di unit masing-masing . CPAP Nasal dikelola dengan penggunaan ventilator mekanik atau sistem " gelembung " dibawah air . Tekanan yang diubah dengan kebijaksanaan dokter , dalam batas-batas dari 5 sampai 8 cm air selama 7 hari pertama setelah ekstubasi . Ventilasi nasal tekanan positif intermiten yang tidak sinkron dapat digunakan pada saat

ekstubasi atau diwaktu kemudian selama admisi , dengan tekanan maksimal inflasi dari 25 cm air dan tingkat inflasi maksimum 40 per menit . Sekali bayi disapih ke CPAP nasal dari 5 cm dari air dengan fraksi oksigen inspirasi kurang dari 0,3 selama lebih dari 24 jam , CPAP nasal bisa dihentikan . Bayi yang mendapat pengobatan CPAP gagal pada tekanan maksimal 8 cm air ( dengan atau tanpa ventilasi nasal tekanan positif intermiten yang tidak sinkron) diintubasi ulang . Bayi dalam kelompok CPAP tidak diijinkan untuk menerima pengobatan dengan kanul nasal aliran tinggi di setiap saat selama admisi mereka . Hasil Penelitian Hasil primer adalah kegagalan pengobatan dalam waktu 7 hari (168 jam) setelah ekstubasi. Sudah ditentukan hasil sekunder termasuk intubasi ulang selama periode hasil primer, kematian sebelum dikeluarkan dari rumah sakit, persyaratan untuk tambahan oksigen pada usia kehamilan 36 minggu, pneumotoraks setelah percobaan masuk , jumlah hari dari setiap dukungan

pernapasan setelah percobaan masuk , durasi suplementasi oksigen setelah percobaan masuk , dan lamanya di rumah sakit. Keperawatan dan anggota medis , yang menyadari tugas kelompok penelitian, secara berkala memeriksa trauma hidung ,kulit dan septum yang disebabkan oleh tekanan dari garpu binasal. Data termasuk kejadian setiap trauma hidung, penyebabnya, dan kebutuhan dan perubahan pengobatan akibat trauma hidung. Efek samping serius yang tidak diingini yang telah ditetapkan adalah pneumothorak yang terjadi sementara bayi menerima pengobatan yang diberikan dan kematian. Peristiwa ini

dilaporkan ke peneliti utama dan komite etika yang relevan karena mereka diakui . Data dikumpulkan sampai kematian atau pertama keluar dari rumah sakit.

Analisis Statistik Kami memperkirakan bahwa ekstubasi akan mengalami kegagalan dengan tingkat 25% untuk bayi yang sangat prematur pada dasar pemantauan ulang dari 2 tahun data dari memimpin pusat (Royal Rumah Sakit Wanita, Melbourne), di mana kanul nasal aliran tinggi nasal belum digunakan sebelumnya. Kami mempre-spesifik margin noninferioritas untuk kanul nasal aliran tinggi sebagai 20 persen poin di atas tingkat kegagalan untuk penggunaan CPAP nasal.

Sementara sedikit panduan yang tersedia untuk perbandingan seperti itu, margin pilihan adalah agak sewenang-wenang. Alasan kami adalah bahwa banyak dokter sudah sangat suka dengan penggunaan kanul nasal aliran tinggi dan digunakan seluasnya di luar karena dirasakan lebih bermanfaat dari CPAP nasal. Kami membenarkan penggunaan "penyelamatan" CPAP nasal

untuk bayi yang gagal dalam perawatan yang dengan kanul nasal aliran tinggi. Prosedur ini direfleksikan sebagai umumnya tersedia . Hasil primer adalah kemanjuran pengobatan jangka pendek, daripada kematian atau cacat , untuk yang mana margin noninferioritas rendah mungkin direkomendasikan. Noninferioritas ditentukan dengan menghitung perbedaan risiko absolut dan interval kepercayaan 95 % untuk hasil primer . Untuk pengobatan dengan kanul nasal aliran tinggi menjadi noninferior , batas atas dari Interval kepercayaan 95 % harus berada di bawah 20 persen poin , dan batas bawah 95 % dari interval kepercayaan harus berada di bawah 0 . Kami tentukan bahwa 300 sampel bayi adalah diperlukan untuk menunjukkan noninferioritas untuk kanul nasal aliran tinggi dengan kekuatan 87 % . Semua analisa dilakukan pada dasar niat untuk mengobati , dan bayi tetap ditugaskan kepada kelompok mereka untuk semua hasil . Untuk hasil prime dan hasil sekunder yang dikotomis , kita menghitung perbedaan antara kelompok-kelompok yang menggunakan perbedaan risiko dan interval kepercayaan 95 % . Kami menggunakan tes chi -square untuk membandingkan hasil sekunder dikotomis dan sesuai uji parametrik ( t -test Student ) atau nonparametric test ( Wilcoxon rank - sum test) untuk membandingkan hasil terus menerus . Sebuah data independen dan komite pemantauan keamanan melakukan dua analisis sementara , ketika hasil primer dikenal untuk 100 bayi dan untuk 200 bayi , dan atas dasar analisis masing-masing praktek klinikal di seluruh dunia di mana kedua metode perawatan

merekomendasikan bahwa penelitian ini terus tidak berubah . Semua analisa dilakukan dengan menggunakan Stata / IC ,versi 12.0 ( StataCorp ) .

HASIL
Pasien penelitian Sebanyak 303 bayi mengalami pengacakan (152 pada kelompok kanul dan 151 untuk

Kelompok CPAP) selama masa penelitian (Gambar 1). karakteristik demografi dan klinis ibu dan bayi dalam dua kelompok adalah serupa (Tabel 1). Hasil primer Penggunaan kanul nasal ditemukan menjadi noninferior dengan penggunaan CPAP nasal dengan definisi dari kami , dengan kegagalan pengobatan terjadi pada 52 dari 152 bayi (34,2%) dalam kelompok kanul nasal dan 39 dari 151 bayi (25,8%) pada kelompok CPAP (perbedaan risiko, 8,4 poin persentase; Interval kepercayaan 95%, -1.9 menjadi 18,7). Kegagalan

Pengobatan dikelompokkan berdasarkan subkelompok usia kehamilan disediakan pada Tabel S1 di Tambahan Lampiran, tersedia di NEJM.org. Alasan paling umum untuk kegagalan pengobatan dalam dua kelompok penelitian adalah apnea (Tabel 2), tanpa perbedaan yang signifikan dalam kelompok untuk alasan kegagalan. Kegagalan adalah yang paling mungkin untuk terjadi selama hari pertama setelah ekstubasi dalam dua kelompok (Gambar 2).

Intubasi ulang selama 7 Hari Pertama setelah ekstubasi Dari 52 bayi dalam perawatan yang dengan kanul nasal aliran tinggi gagal selama 7 hari pertama setelah ekstubasi, 25 (48%) telah berhasil diobati dengan CPAP hidung atau ventilasi tekanan positif tidak sinkron yang intermiten tanpa intubasi ulang. Dengan demikian, hanya 17,8% bayi di Kelompok kanul nasal yang diintubasi ulang , dibandingkan dengan 25,2% dari mereka dalam kelompok CPAP (P = 0,12) (Tabel 2). Pada kelompok kedua, 3 bayi menerima ventilasi tekanan positif tidak sinkron yang intermiten segera setelah ekstubasi, dan 36 bayi (23,8%) menerima ventilasi tekanan positif tidak sinkron yang intermiten selama 7 hari pertama setelah ekstubasi; dari jumlah bayi ini, 22 bayi diintubasi ulang setelah kegagalan pengobatan.

10

Hasil sekunder lainnya dan Kesan Adverse Tidak ada perbedaan antara kelompok yang signifikan tingkat hasil sekunder lainnya ( Tabel2 ) atau tingkat kematian atau yang peristiwa seriusyang merugikan keadaan lainnya (Tabel 3 ) . Tingkat pneumotoraks setelah percobaan masuk rendah dalam dua kelompok penelitian . Dalam kelompok kanul nasal , bayi memiliki signifikan insiden trauma hidung lebih rendah dibandingkan dengan kelompok CPAP ( 39,5 % vs 54,3 % , P = 0,01 ) , dan bayi lebih sedikit memerlukan perubahan terapi akibat trauma hidung ( P = 0,001 ) . Tidak ada bayi di kelompok baik yang memerlukan koreksi bedah hidung untuk trauma hidung . Hampir setengah kasus trauma hidung pada kelompok kanul nasal didiagnosis sementara bayi menerima jenis dukungan pernapasan noninvasive lain . Jika diagnosis dari trauma hidung terbatas pada kasuskasus yang didiagnosis selama perawatan ditetapkan, antara perbedaan kelompok lebih besar , dengan tingkat 19,1 % pada kelompok kanul nasal dibandingkan 53,0 % pada kelompok CPAP ( P < 0,001 ) .

11

DISKUSI
Atas dasar definisi noninferioritas kami yang pre-sfesifik , penggunaan kanul nasal aliran tinggi adalah noninferior dengan penggunaan CPAP nasal sebagai dukungan pernafasan untuk bayi yang sangat prematur setelah ekstubasi , dengan perbedaan antara kelompok 8,4 poin persentase yang menyukai CPAP . Bila pengobatan dengan kanul nasal aliran tinggi gagal sekitar setengah bayi berhasil diobati dengan CPAP tanpa intubasi ulang , menghasilkan tidak signifikan antara kelompok dalam perbedaan tingkat intubasi ulang dalam waktu 7 hari setelah ekstubasi . Di antara bayi dalam kelompok kanul nasal aliran tinggi , tidak ada peningkatan

12

dalam tingkat kematian atau komplikasi dan ada penurunan dalam tingkat trauma hidung , dibandingkan dengan kelompok CPAP . Penggunaan kanul nasal aliran tinggi telah diadopsi secara luas tanpa bukti keamanan dan kemanjuran . Hasil dua dari percobaan acak yang kecil dari perangkat ini , dibandingkan dengan CPAP nasal , setelah ekstubasi yang telah dilaporkan sebelumnya . Kedua uji coba ini dilakukan di pusat tunggal dan memiliki desain superioritas . Dalam penelitian oleh Campbell et al . , 40 bayi dengan berat lahir kurang dari 1250 g secara acak ditugaskan untuk salah satu dari dua perawatan setelah ekstubasi . Secara signifikan lebih banyak bayi dalam kelompok kanul nasal memerlukan intubasi ulang dalam waktu 7 hari , mungkin karena laju aliran yang berkurang ( < 2 liter per menit ) yang digunakan . Dalam penelitian oleh Collins et al . , yang melibatkan 132 bayi yang sangat prematur , para peneliti menggunakan perangkat kanul nasal aliran tinggi yang berbeda ( Vapotherm ) dan peningkatan laju ( 8 liter per menit ) mengalir setelah ekstubasi . Mereka tidak menemukan signifikan antara perbedaan kelompok dalam hasil utama dari kegagalan pengobatan dalam waktu 7 hari dan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat intubasi ulang , meskipun penulis mengakui bahwa penelitian ini kurang lebih rendah pada kelompok kanul nasal

bertenaga untuk hasil ini . Skor trauma nasal

dibandingkan kelompok CPAP , yang konsisten dengan temuan kami . Dalam percobaan multicenter kami , 63 dari bayi memiliki usia kehamilan kurang dari 26 minggu , tetapi penelitian tidak bertenaga untuk mengevaluasi efikasi atau keamanan kanul nasal aliran tinggi subkelompok sangat premature ini . Perlakuan tingkat kegagalan sangat tinggi di antara bayi tersebut , berikutan terlepas dari pengobatan yang diberikan , dan perbedaan risiko adalah 20 persen mendukung CPAP (lihat Lampiran Tambahan ) . Mengingat temuan ini , kita berpikir bahwa dokter harus berhati-hati sebelum menggunakan kanul nasal aliran tinggi sebagai lini pertama dukungan pernafasan pada bayi sangat prematur setelah ekstubasi.

Perbedaan risiko kegagalan pengobatan pada bayi dengan usia kehamilan 26 minggu atau lebih adalah 5 poin persentase.

13

Hasil uji coba kami berhubungan hanya untuk bayi yang telah diekstubasi dan tidak boleh diekstrapolasikan untuk penggunaan kanul nasal aliran tinggi sebagai dukungan Fisher &

pernapasan primer setelah lahir. Kami menggunakan sistim kanul nasal aliran tinggi

Paykel dalam percobaan kami, tetapi tidak ada bukti bahwa satu sistem yang tersedia secara komersial lebih unggul berbanding yang lain. Tingkat aliran untuk kanul nasal yang kita

digunakan telah terbukti menghasilkan tekanan distending in vivo yang mirip dengan, atau sedikit lebih rendah dari, biasanya diatur CPAP nasal tekanan. Karena itu tidak mungkin untuk

14

butakan intervensi, kami menggunakan yang sudah ditentukan, tujuan kriteria kegagalan pengobatan sebagai hasil primer untuk meminimalkan bias. Kami membenarkan penggunaan CPAP penyelamatan hidung dalam Kelompok kanul nasal hanya setelah kegagalan pengobatan. Kami mengakui bahwa ini mungkin telah

mempengaruhi beberapa hasil sekunder yang kelompok kanul nasal Karena penggunaan CPAP nasal mencegah intubasi ulang hampir setengah pengobatan bayi di antaranya dengan kanula nasal memiliki gagal, tampaknya masuk akal untuk menggunakan kanul nasal aliran tinngi awalnya setelah ekstubasi jika kedua terapi tersedia. Dalam uji coba kami, kanul nasal ventilasi tekanan positif non sikron intermiten bisa digunakan pada bayi yang menerima CPAP nasal . Jika penggunaan hidung nonsynchronized intermiten positif ventilasi tekanan belum diizinkan sampai CPAP nasal telah gagal, perbedaan risiko untuk hasil primer mungkin telah lebih kecil. Ketika menilai hasil percobaan noninferioritas , baik perbedaan risiko dan kepercayaan 95% Interval dianggap. Meskipun terbaik kami estimasi perbedaan risiko adalah 8,4 persen poin, kita mengakui bahwa atas batas interval kepercayaan 95% dekat dengan margin

noninferiority (20 persen) . Kanul sebagai dukungan pernafasan primer dari kelahiran akan menjadi penting. Kami menyimpulkan bahwa pengobatan dengan aliran tinggi nasal kanula adalah noninferior dengan penggunaan CPAP hidung sebagai pernapasan dukungan setelah ekstubasi pada bayi yang sangat prematur. Sejak percobaan kami kurang bertenaga untuk

menunjukkan noninferioritas pada bayi dengan usia kehamilan kurang dari 26 minggu, penggunaan kanul nasal aliran tinggi sebagai lini pertama dukungan pernafasan setelah

ekstubasi dalam kelompok sangat prematur ini membutuhkan hati-hati.

15

16

REFERENSI
1. Hamilton BE, Martin JA, Ventura SJ.Births: preliminary data for 2011. National vital statistics reports. Vol. 61. No. 5. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics, 2012. (DHHS publication no. (PHS) 2013-1120.) 2. Davis P, Henderson-Smart D. Postextubation prophylactic nasal continuous positive airway pressure in preterm infants: systematic review and meta-analysis. J Paediatr Child Health 1999;35:367-71. 3. Hough JL, Shearman AD, Jardine LA, Davies MW. Humidified high flow nasal cannulae: current practice in Australasian nurseries, a survey. J Paediatr Child Health 2012;48:106-13. 4. Manley BJ, Owen L, Doyle LW, Davis PG. High-flow nasal cannulae and nasal continuous positive airway pressure use in non-tertiary special care nurseries in Australia and New Zealand. J Paediatr Child Health 2012;48:16-21. 5. Nath P, Ponnusamy V, Willis K, Bissett L, Clarke P. Current practices of high and low flow oxygen therapy and humidification in UK neonatal units. Pediatr Int 2010;52:893-4. 6. Hochwald O, Osiovich H. The use of high flow nasal cannulae in neonatal intensive care units: is clinical practice consistent with the evidence? J Neonat Perinat Med 2010;3:187-91. 7. Holleman-Duray D, Kaupie D, Weiss MG. Heated humidified high-flow nasal cannula: use and a neonatal early extubation protocol. J Perinatol 2007;27: 776-81. 8. Shoemaker MT, Pierce MR, Yoder BA, DiGeronimo RJ. High flow nasal cannula versus nasal CPAP for neonatal respiratory disease: a retrospective study. J Perinatol 2007;27:85-91. 9. Wilkinson D, Andersen C, ODonnell CP, De Paoli AG. High flow nasal cannula for respiratory support in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2011; 5:CD006405. 10. Manley BJ, Dold SK, Davis PG, Roehr CC. High-flow nasal cannulae for respiratory support of preterm infants: a review of the evidence. Neonatology 2012;102: 300-8. 11. Shaffer TH, Alapati D, Greenspan JS, Wolfson MR. Neonatal non-invasive respiratory support: physiological implications. Pediatr Pulmonol 2012;47:837-47. 12. Finer NN. Nasal cannula use in the preterm infant: oxygen or pressure? Pediatrics 2005;116:1216-7. 13. Finer NN, Mannino FL. High-flow nasal cannula: a kinder, gentler CPAP? J Pediatr 2009;154:160-2. 14. Piaggio G, Elbourne DR, Altman DG, Pocock SJ, Evans SJ. Reporting of noninferiority and equivalence randomized trials: an extension of the CONSORT statement. JAMA 2006;295:1152-60. [Erratum, JAMA 2006;296:1842.] 15. Campbell DM, Shah PS, Shah V, Kelly EN. Nasal continuous positive airway pressure from high flow cannula versus Infant Flow for preterm infants. J Perinatol 2006; 26:546-9. 16. Collins CL, Holberton JR, Barfield C, Davis PG. A randomized controlled trial to compare heated humidified high-flow nasal cannulae with nasal continuous positive airway pressure postextubation in premature infants. J Pediatr 2012;162(5): 949.e1-954.e1. 17. Miller SM, Dowd SA. High-flow nasal cannula and extubation success in the premature infant: a comparison of two modalities. J Perinatol 2010;30:805-8. 18. Spence KL, Murphy D, Kilian C, Mc- Gonigle R, Kilani RA. High-flow nasal cannula as a device to provide continuous positive airway pressure in infants. J Perinatol 2007;27:772-5. 19. Kubicka ZJ, Limauro J, Darnall RA. Heated, humidified high-flow nasal cannula therapy: yet another way to deliver continuous positive airway pressure? Pediatrics 2008;121:82-8. 20. Wilkinson DJ, Andersen CC, Smith K, Holberton J. Pharyngeal pressure with high-flow nasal cannulae in premature infants. J Perinatol 2008;28:42-7.

17