ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA.

COMA

El coma es una situacin clnica que constituye la expresin ms grave de sufrimiento neurolgico. Se define como disminucin del nivel de conciencia con una ausencia de respuesta ante cualquier tipo de estmulo externo, y se diferencia del sueo fisiolgico en que la persona no puede ser despertada

La conciencia es el proceso fisiolgico en el cual el individuo mantiene un estado de alerta, con pleno conocimiento de s mismo y de su entorno. Para mantener un nivel de conciencia normal, es necesario la integridad de dos estructuras, la corteza cerebral y el sistema reticular activador, que atraviesa el troncoencfalo, y que tiene una participacin fundamental en el despertar. El umbral del despertar puede estaralterado por: Lesiones que afecten al sistema reticular activador. Lesiones cerebrales bilaterales extensas (la anulacin de un nico hemisferio cerebral no produce coma). Lesiones cerebrales unilaterales que distorsionen o desplacen el tronco cerebral (herniaciones). Los grados de alteracin de la conciencia pueden ir desde letargia y confusin hasta el coma profundo, debiendo entenderse todo ello como un proceso continuo. La aparicin del coma puede ser de forma aguda (origen epilptico, vascular o hipxico) o, ms frecuentemente, de forma progresiva (infeccioso, txico, metablico, y a veces traumtico). La situacin se complica ms cuando no existen antecedentes prximos o lejanos. En estos casos, se procede a un enfoque y tratamiento inicial del problema, pero el manejo debe realizarse, en general, en la UCIP. Ante un paciente en coma, las medidas de soporte vital se ante pondrn a otro tipo de actuaciones, ya que es prioritario evitar el dao cerebral adicional. Etiologa los problemas que originan alteracin de conciencia en Pediatra varan su frecuencia segn los diferentes grupos de edad, siendo las ms frecuentes:

 Infecciosas: meningitis, encefalitis, sepsis, absceso cerebral. Txicos y drogas: depresores del SNC: benzodiacepinas, opiceos,

antidepresivos, antiepilpticos, alcohol, barbitricos; estimulantes del SNC: anfetaminas, cocana, marihuana. Hipxicas: parada cardaca, casi-ahogamiento, shock, intoxicacin CO, anafilaxia. Traumticas: traumatismo craneoenceflico, contusin cerebral, hemorragias. Convulsiones y estado postcrtico. Metablicas: hipo e hiperglucemia, hipo o hipernatremia, hiperamoniemia, fallo renal, fallo heptico, etc. Hipertensin intracraneal: tumor, hemorragia cerebral, hidrocefalia, pseudotumor cerebral, absceso cerebral, etc. Otros: sndrome hemoltico-urmico, encefalopata hipertensiva, migraa, vasculitis, invaginacin intestinal, etc. Como norma general, siempre que no exista una causa clara y haya una ausencia de antecedentes, ante una situacin de coma debemos pensar en una convulsin o un txico. Abordaje inicial diagnstico-teraputico del paciente Desde el punto de vista prctico existen tres situaciones iniciales: 1. Causa tratable inmediatamente: el prototipo es el coma metablico, generalmente secundario a hipoglucemia, que precisa la admnistracin inmediata de glucosa (2 cc/kg de Dx al 25%). Tambin se puede contemplar esta categora en algunas intoxicaciones, como es el caso de los opiceos y benzodiacepinas, en los cuales la administracin de sus antagonistas revierte rpidamente los sntomas (ver captulo correspondiente). 2. Masas o lesiones intracraneales rpidamente destructivas: en estas situaciones suele existir focalidad neurolgica y signos de afectacin del tallo cerebral, lo que obligar, tras la estabilizacin, a la realizacin de un TAC urgente y consulta con el neurocirujano. 3. Coma no progresivo: incluye todas las causas salvo las situaciones anteriores. Tras la estabilizacin y el tratamiento y estudio iniciales, se completa el estudio etiolgico del proceso (analtica, niveles de txicos, EEG, TAC, etc.). En estos

casos, el estudio y tratamiento adicionales irn dirigidos a la entidad causante, y se realzar habitualmente en la UCIP. Manejo extrahospitalario del coma. La actuacin con medidas de soporte vital ante un coma peditrico se antepone a la aproximacin clnica, tanto por la gravedad potencial o real derivada de la causa, como por el dao secundario a la alteracin de las funciones vitales. Adems, toda la informacin que se recabe incrementar las posibilidades de establecer un diagnstico en Urgencias: Inmovilizacin cervical si existen dudas sobre si el nio ha podido sufrir un traumatismo previo o posterior al inicio del coma. Ventilar y oxigenar con mascarilla y bolsa a un nio apneico (valorar intubacin orotraqueal si el personal est familiarizado con esta tcnica). Nunca realizar intubacin orotraqueal si el paciente tiene una adecuada ventilacin alveolar, si el nico objetivo es proteger la va area por la profundidad del coma. Monitorizar ECG y Sat. O2 y conseguir acceso venoso. Realizar rpidamente un Dx y administrar 1 ml/kg de glucosa al 50% (diluido al medio con agua destilada), si hipoglucemia o empricamente si no se puede realizar Dx. Valorar la administracin emprica de naloxona 0,01 mg/kg si existen indicios de posible ingesta de opiceos o simplemente sospecha de ingesta de frmacos. Valorar la administracin de flumacenil 0,01 mg/kg, nicamente si se tiene la certeza de una ingesta pura de benzodiacepinas. Recabar la siguiente informacin sobre lo sucedido: Rapidez de inicio del coma. La progresin del mismo en profundidad. Circunstancias que rodean al paciente y postura en el momento del inicio del coma. Si existe un traumatismo o convulsin precipitantes del coma. Si el nio puede lesionarse tras entrar en coma. Si existe historia precedente de cefalea o signos neurolgicos. Historia reciente de fiebre o enfermedad. Historia reciente de TCE.

 Historia reciente de depresin o intento de suicidio. Evidencia de envases de frmacos abiertos (recoger y traer envase y todos los restos de pastillas, para poder estimar la cantidad ingerida). Enfermedad crnica. Neurociruga previa (p. ej., derivacin V-P). Exposicin conocida a txicos, gas, monxido de carbono, etc. Exposicin ambiental a fro o calor extremo. Manejo en urgencias Se debe completar todo lo indicado en el manejo extrahospitalario y en los primeros 2 minutos, mientras el personal de enfermera tomalas constantes vitales, monitoriza ECG y Sat O 2 y desviste al nio, el pediatra de Urgencias debe realizar el examen primario, siguiendo esta secuencia: Comprobar si el paciente respira adecuadamente (ABC), auscultando y visualizando los movimientos del trax y abdomen; determinar la frecuencia y el patrn respiratorio y al mismo tiempo observar si existe algn movimiento espontneo, postura anormal, automatismos, convulsiones focales sutiles o la presencia de un exantema, especialmente petequial. Levantar los prpados superiores y valorar el tamao y respuesta pupilar a la luz; observar la postura de los ojos y la existencia de movimientos espontneos de los mismos. Ordenar al nio que abra los ojos y mirar hacia arriba. Si el paciente no responde al estmulo verbal, aplicar estmulos inicialmente tctiles y luego dolorosos, para explorar la respuesta motora. Finalmente, comprobar el tono muscular, si existe hipertona, rigidez de nuca, trismo u opisttonos, reflejos plantares anormales, hemipleja y/o hemianestesia e incontinencia urinaria. En este examen rpido es tambin preciso constatar el olor de la respiracin (alcohol, cetona, etc.), y el reflejo de nausea. Tras esta primera evaluacin podremos determinar la profundidad

del coma y en qu nivel cerebral se localiza la lesin. Evaluacin de la profundidad del coma mediante la Escala de Glasgow. La escala de Glasgow permite no slo la valoracin inicial de la profundidad del coma, sino tambin el seguimiento del paciente comatoso, permitiendo detectar con facilidad cambios evolutivos. Consiste en asignar puntuaciones a 3 apartados: apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora. La Escala de Glasgow no pretende realizar una exploracin neurolgica completa, nicamente valorar el nivel de conciencia. Cuando el paciente est intubado por causa neurolgica, la respuesta verbal se punta con el mnimo y se denomina Vt (Tablas I y II). Localizacin del nivel de afectacin cerebral (Tabla III) Se realiza una vez estabilizado el paciente. Est demostrado que si la lesin incide mayormente en el hemisferio dominante, las

manifestaciones clnicas son ms intensas. Valoraremos: