ACADEMIA DE CLINICA PROPEDUTICA

HISTORIA CLINICA FECHA DD MM AA EXPEDIENTE N F.NACIMIENTO EDAD CASADO SOLTERO VIUDO OCUPACION RESIDE CALLE COLONIA CP FAMILIAR II.- ANTECEDENTES a.- FAMILIARES (marcar las que apliquen y especificar el familiar que la padece) PADRE MADRE HERMANOS VIVO SI VIVO SI NO NO EDAD EDAD ____ ____ PADECIMIENTOS PADECIMIENTOS FINADOS___________ _____________________________________ _____________________________________ PADECIMIENTOS______________________ HIPERTENSION NEFROPATIA TBC OTROS ESTADO MUNICIPIO EXT TELEFONO CORREO ELECTRONICO INT CEL TELEFONO DIVORCIADO UNION LIBRE HORA DD SEXO RELIGION 00:00 MM AA M F

I.-FICHA DE IDENTIFICACION NOMBRE ESTADO CIVIL PROFESION ORIGINARIO DOMICILIO

DIRECCION

NUM.______

VIVOS________

RESTO DE FAMILIARES ASMA CANCER CERVICO-UTERINO CANCER DE MAMA CANCER OTRO TIPO CARDIOPATIAS b.- PERSONALES PATOLGICOS ADICCIONES ALCOHOL ALERGICOS TRAUMA PATOLOGIAS QUIRURGICOS TABACO TRASFUSIONES OTRAS c.- PERSONALES NO PATOLOGICOS ALIMENTICIOS BAO DIARIO HABITACION DEPORTES VACUNAS COMP. NO. COMIDAS DIA CADA 3/D URBANA SI SI

DIABETES ENFERMEDADES ALERGICAS ENFERMEDADES ENDOCRINAS ENFERMEDADES MENTALES HEPATOPATIAS

CARNES IRREGULAR RURAL NO NO NO

FRUTAS VERDURAS LAVADO DIENTES 1/D

AGUA 2/D LETRINA HORAS/DIA

CHATARRA 3/D

TODOS LOS SERVICIOS CUAL PENDIENTES SI

CONVIVENCIA CON ANIMALES d.- GINECO-OBSTETRICOS MENARCA I.V.S.A. AOS FUR __________

CUAL______________________________________ NO APLICA

DISMENORREA SI NATURAL SI NO DIU

NO

CICLOS DEFINITIVO SI P A C FUP OTRO NO

PAREJAS SEXUALES ___________ PRESERVATIVO EXAMEN DE MAMA G

METODO ANTICONCEPTIVO MENOPAUSIA/CLIMATERIO CITOLOGIA CERVICO-UTERINA

III: MOTIVO DE CONSULTA/PADECIMIENTO ACTUAL

IV: SINTOMAS GENERALES DOLOR ASTENIA EDEMA ADINAMIA PERDIDA DE PESO FIEBRE ANOREXIA

V: INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS DIGESTIVO. Halitosis, boca seca, dis-odinofagia, pirosis, nuseas, vmito, dolor ab, meteorismo, flatulencia, rectorragia, melena, tenesmo, ictericia, coluria, acolia, prurito cutneo

CARDIOVASCULAR. Disnea, tos, hemoptisis, dolor, precordial, palpitaciones, cianosis, edema, manifestaciones perifricas

RESPIRATORIO. Tos, disnea, dolor precordial, hemoptisis, alteraciones en la voz,

URINARIO. Poliuria, anuria, poliaquiuria, oliguria, nicturia, disuria, tenesmo vesical, urgencia, enureisis, incontinencia; dolor lumbar, hipertensin arterial, datos clnicos de anemia, hematuria

GENITAL. Criptorquidia, fimosis, funcin sexual, flujo, leucorrea, prurito

HEMATOLOGICO. Anemia ( palidez de piel y tegumentos, taquicardia, astenia, adinamia), hemorragia, adenopatas, esplenomegalia

ENDOCRINO. Bocio, letargia, bradipsiquia, intolerancia al fro/calor, galactorrea, amenorrea, ginecomastia, obesidad

OSTEOMUSCULAR. Mialgias, artralgias, deformidades, simetra

NERVIOSO. Convulsiones, dficit transitorio, vrtigo, confusin y obnubilacin., vigilia/sueo, parlisis, marcha, equilibrio y sensibilidad

SENSORIAL. Visin, agudeza, borrosa diplopia, fosfenos, dolor ocular, fotofobia, xeroftalma, amaurosis, otalgia, otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus, epistaxis, secrecin, odinofagia.

PSICOSOMATICO. Personalidad, ansiedad, depresin, afectividad, emotividad, amnesia, voluntad, pensamiento, atencin, ideacin suicida, delirios.

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTOS PREVIOS

VI: EXAMEN FISICO. Signos Vitales T.A Peso Kg mmHg Talla m F.C IMC lpm F.R rpm Kg T C

PESO HABITUAL

HABITUS EXTERIOR

PIEL Y ANEXOS

Forma, cabello

CRANEO

Ojos, odos, nariz, senos para nasales, boca y faringe.

CARA

Ganglios linfticos, trquea, tiroides, grandes vasos.

CUELLO

Pared torcica, axilas, aparato Respiratorio y Cardiovascular

TORAX

Inspeccin, auscultacin, palpacin superficial y profunda, percusin.

ABDOMEN

Lesiones, secreciones, Nodulaciones. GENITALES FEMENINOS, MAMAS

Hernias, Anos, recto y prstata GENITALES MASCULINOS

Ligamentos, tejidos blandos, articulaciones. SISTEMA LOCOMOTOR, ARTICULACIONES, COLUMNA VERTEBRAL

Exploracin vasculares, Fuerza muscular

EXTREMIDADES SUPERIORES

Exploracin vasculares, Fuerza muscular

EXTREMIDADES INFERIORES

Estado mental, conciencia, orientacin, memoria, atencin, nervios craneales, sistema motor y sensitivo, reflejos. EXPLORACION NEUROLOGICA

DX presuntivo PLAN TERAPEUTICO

PRONOSTICO

ESTUDIANTE FIRMA CATEDRATICO CLAVE MATERIA

MATRICULA

EL PRESENTE ES UN DOCUMENTO DE INSTRUCCIN ACADEMICA, POR LO ANTERIOR ENTIENDO QUE TODOS LOS DATOS PROPORCIONADOS NO TENDRAN NINGUN USO AJENO A LA FORMACION ACADEMICA DE LOS ESTUDIANTES.

_______________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE

FECHA_________________________