1.- Afirmaciones laxas.

7o desaf*es el poder del 2puede6. -uando ms laxa sea una afirmaci"n ,2puede6, 2se (a descrito6, 2en ocasiones6), es ms pro'a'le !ue sea cierta.

Paciente de 66 aos, intervenido de prostatectoma radical hace tres aos por adenocarcinoma de prstata Gleason 8 (pT2bN0M0 ! Presenta en el momento act"al "na ci#ra de P$% s&rico de '2 n()ml! $eale c"*l de las si("ientes a#irmaciones le parece correcta+ 1) La supervivencia media en el momento actual es menor de un ao. 2) La cifra de PSA est en rango normal, a !ue existen otras fuentes de producci"n del mismo. #) $l paciente puede tener una recidiva local o metastsica. %) La utili&aci"n de 'lo!ueo (ormonal, en este caso, no es una opci"n de tratamiento posi'le. )) $n caso de tratarse de una recidiva local, estar*a indicado reali&ar cirug*a de rescate para extirpar dic(a masa.
1) 2) ) &) +) La La El La En supervivencia ES RESTRICTIVA cifra del PSA ESTA en rango normal RESTRICTIVA pacien!e ") P#E$E !ener LA%A u!ili'acion ") () ES una opcion P)SI*LE RESTRICTIVA caso de ") ESTARIA I($ICA$) RESTRICTIVA

Si nos dicen !ue algo es de una determinada forma, siempre ca'e la opci"n contraria+ !ue no lo sea ,respuesta 1). Lo mismo ocurre cuando afi rman !ue algo es normal+ podria no serlo ,respuesta 2). Sin em'argo, .!ue es lo contrario de un puede? Si nos oponemos a esto, estariamos admitiendo la situacion opuesta, es decir, !ue se trata de algo imposible. $n el caso de la opcion #, si piensas !ue es falsa, estar*as admitiendo es imposible que el paciente tenga una recidiva o metstasis. .-onfiarias en una opcion asi. /'viamente, esta sera la respuesta falsa, por mu poco !ue sepamos de las demas. 0uc(as veces, cuando pensamos como seria la afi rmacion contraria a lo !ue estamos le endo, podemos o'tener pistas mu valiosas. -omo regla general, s"lo de'es desconfiar de un p"ede cuando, manifiestamente, se oponga a un concepto 'ien esta'lecido. Por e1emplo+ 2La enfermedad de 3e(4et puede diagnosticarse en ausencia de 5lceras orales6. $n este caso, se trata de una afirmaci"n falsa. $l diagn"stico de 3e(4et exige la presencia de estas lesiones. Sin em'argo, insisto en !ue esta circunstancia casi nunca ocurre. Por lo tanto, ante la duda, de'es considerar correctas las respuestas !ue expresen posi'ilidad.

2.- Afirmaciones restrictivas

? 7o conf*es en opciones de redacci"n mu restrictiva+ nunca, siempre, en todos los casos,... ? @rente a respuestas como de'e, es o'ligado o necesariamente, de'es preferir opciones ms a'iertas. ? La pala'ra patognom"nico es tan restrictiva como siempre o nunca.
Un paciente de 65 anos acude al servicio de Urgencias por un cuadro de hipotension ortostatica, taquicardia y anuria de 24 horas de evolucion. La exploracion fisica y estudios complementarios revelan una reduccin de la presion venosa, disminucion de la turgencia cutanea, creatinina en plasma de 4 !mol"l #4,4$ mg"dl% y sodio urinario inferior a & mmol"l. 'l paciente refi ere ademas un cuadro de gastroenteritis de 5 dias de evolucion y (a)o aporte hidrico. *onteste la respuesta correcta+

1) $l fracaso renal agudo puede desaparecer rpidamente tras resta'lecer la perfusi"n renal. 2) $l tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos puede ser 'eneficioso para la resoluci"n del cuadro. #) $s preciso reali&ar siempre una 'iopsia renal en estos casos para la o'tenci"n del diagn"stico. %) $s necesario la monitori&aci"n (emodinmica invasiva en la 89:. )) ;e'e iniciarse tratamiento con loperamida.
-<espuesta 1+ P8$;$ desaparecer= /pci"n laxa. , <espuesta 2+ P8$;$ ser 'eneficioso= /pci"n laxa. , <espuesta #+ $s preciso reali&ar S:$0P<$= /pci"n restrictiva. , <espuesta %+ $S 7$-$SA<:/= /pci"n restrictiva. , <espuesta )+ ;$3$ iniciarse= /pci"n restrictiva.

3a1o este punto de vista, la duda ra&ona'le estar*a entre las opciones 1 2. La duda a no estar*a entre cinco opciones, sino entre dos, con lo !ue a es renta'le contestar. Si, adems, tenemos unos conocimientos m*nimos de 7efrolog*a, resulta fcil darse cuenta de !ue la respuesta correcta es la 1. Los A:7$s ser*an per1udiciales en este caso, por!ue in(i'en la s*ntesis de prostaglandinas esto disminuir*a el flu1o renal ,opci"n 2 falsa). #. Afirmaciones

id>nticas

, Cuando encuen!res dos opciones iguales, puedes descar!arlas como soluci-n correc!a, .a /ue nunca puede 0a1er dos respues!as validas en una misma pregun!a2

-uando te pidan !ue seales una respuesta verdadera ,o falsa, en su caso), tienes !ue tenerlo mu claro. ;ado !ue solo una puede ser correcta, tiene !ue ser distinta de las otras. Por lo tanto, si encuentras dos afirmaciones id>nticas, nunca podran ser la solucion de la pregunta. Puedes considerar !ue se descartan entre si, con lo !ue solamente tendras !ue elegir entre las tres restantes.

Respec!o al adenocarcinoma de pros!a!a, senale la 3ALSA4 1) Es !ipicamen!e mul!icen!rico2 2) Tiene dis!in!as 'onas de diferenciacion den!ro del mismo !umor2 ) Es 0ormonosensi1le2 &) El 567 !iene su origen en la 'ona periferica2 +) (o 0a. /uimio!erapicos ac!uales /ue sean mas efi caces /ue la 0ormono!erapia2

? La respuesta 1 la 2 se apo an entre s*. 7o dicen exactamente lo mismo, pero el (ec(o de !ue existan distintas &onas de diferenciaci"n, apo a el (ec(o de !ue el tumor pueda ser multic>ntrico. ? Las opciones # ) se apo an mutuamente. La respuesta ) dice !ue la (ormonoterapia es efica&, lo !ue guarda relaci"n con la #, !ue menciona su carcter (ormonosensi'le. Aenemos, por tanto, dos pares de opciones orientadas en el mismo sentido. 7o llegan a decir exactamente lo mismo, cosa !ue casi nunca ocurre, pero si podemos decir !ue se refuer&an entre ellas. La respuesta !ue !ueda suelta seria la %, !ue seria la respuesta correcta. Por tanto, aun!ue no tengamos los conocimientos sufi cientes, nos so'ran motivos para confi ar en esta opcion.
en la opcion &, e8is!e un da!o numerico2 $ice 567, . a0i es!a el posi1le engano2 Puedes sa1er /ue el cancer de pros!a!a suele originarse en la 'ona periferica de la glandula, 0as!a a0i es!amos de acuerdo Pero, 2!iene /ue ser necesariamen!e un 5679 2(o podria ser un :67, o cual/uier o!ra cifra9 Aun/ue no sepas gran cosa so1re el cancer de pros!a!a, una cifra sera siempre mas dificil de defender /ue un concep!o o una defi nicion2 Por lo !an!o, .a !ienes un segundo argumen!o para desconfi ar de la opcion & . marcarla como falsa2 $esde el pun!o de vis!a !eorico, eso es precisamen!e lo /ue falla4 el porcen!a;e de1eria ser 1as!an!e mas al!o de un 5672 Puede auscul!arse un !ercer !ono fisiologico en !odas, e8cep!o una, de las siguien!es circuns!ancias4 1) En adul!os ;ovenes, fuer!es . sanos2 2) En a!le!as2 ) En mu;eres ges!an!es2 &) En pacien!es mi8edema!osos2 +) En pacien!es con enfermedades fe1riles2 2Conoceis algun a!le!a anciano, de1il . enfermo9 (o digo /ue sea imposi1le, pero !odos es!aremos de acuerdo en algo4 normalmen!e, un a!le!a suele ser un adul!o ;oven, fuer!e . sano2 Por lo !an!o, las respues!as 1 . 2 es!an mu. relacionadas2 (o dicen e8ac!amen!e lo mismo, pero !ransmi!en la misma idea2 Por lo !an!o, solo !endriamos dudas en!re las !res ul!imas2 Es!adis!icamen!e, merecer<a la pena con!es!ar2 Aun/ue !ampoco es ma!eria de es!e capi!ulo, en es!a pregun!a podemos ir mas alla, apro8imando la respues!a !odavia mas2 =uc0as veces, el au!or de la pregun!a de;a pis!as en el enunciado, volun!ariamen!e o no2 En es!e caso, se emplea la pala1ra >fisiologico?2 Algo fisiologico corresponden al funcionamien!o normal ., al menos

0as!a a0ora, nadie 0a definido el em1ara'o como una pa!ologia "solo el $r2 @ouse, /ue a veces se refiere al fe!o como un parasi!o)2 Por lo !an!o, la opcion !ampoco sera la solucion de la pregun!a2 Por !an!o, e8is!en !res personas sanas en!re las cinco opciones4 el adul!o ;oven, el a!le!a . la ges!an!e2 Si no encon!ramos ningAn argumen!o favora1le a ninguna de las respues!as, por mera es!adis!ica de1er<amos con!es!ar la &2 En es!a ocasion, coincide con la solucion correc!a . 0a1riamos acer!ado2 Por supues!o, e8is!e un margen de error, pero 0emos conseguido reducirlo muc0o, gracias a es!os procedimien!os2

/tra forma de descartar la ) seria conocer la teoria necesaria+ la fie're acelera el ritmo cardiaco , en estos casos, el tercer tono puede de'erse a un flu1o tur'ulento en las camaras cardiacas, sin !ue tradu&ca por ello una patolog*a propiamente cardiologica. -!. %#irmaciones similares, pero distintas Si encuentras dos opciones muy similares, pero distintas en algn matiz, una de las dos suele ser la respuesta correcta.

Seale la respuesta @ALSA so're la pitiriasis rosada+ 1) La evoluci"n de la enfermedad es autolimitada. 2) Algunos estudios la (an relacionado con una infecci"n v*rica. #) Ba'itualmente, no precisa tratamiento. %) Puede producir prurito en algunos pacientes. )) Suele acompaarse de con1untivitis linfadenopat*as cervicales.
En es!a pregun!a, las respues!as 1 . son for'osamen!e correc!as2 Las dos, en o!ras pala1ras ">au!olimi!ada?, >no precisa !ra!amien!o?), es!an diciendo /ue se !ra!a de una enfermedad 1anal2 Aun/ue no sepamos nada de ella, el sen!ido comun nos pro0i1e senalar es!as opciones como incorrec!as2 El mensa;e /ue !ransmi!en es e8ac!amen!e el mismo2 Si aplicamos los principios /ue es!udiamos en el capi!ulo 1 de es!a misma seccion, las respues!as 2 . & !ienen al!as pro1a1ilidades de ser correc!as, por/ue su e8presion es mu. la8a, mu. dificil de re1a!ir ">puede?, >algunos es!udios dicen?)2 La respues!a falsa seria, por !an!o, la +2

8na mu1er de #) aos consulta por placas eritematosas, descamativas, 'ien delimitadas, no pruriginosas, !ue aparecieron en codos rodillas. Ba tenido ms episodios !ue normalmente controla con esteroides t"picos. Sin em'argo, en esta ocasi"n no (a sido as*, e incluso se le (an extendido (asta cu'rir el #)C de su superficie corporal. -on respecto a la enfermedad !ue padece, seale la opci"n @ALSA+ 1) Se (a descrito agregaci"n familiar. 2) Podr*a tratarse con ciclosporina, pero de'emos monitori&ar en&imas (epticas durante el seguimiento. #) $n caso de utili&ar ciclosporina, se de'e monitori&ar la presi"n arterial la funci"n renal. %) $l tratamiento con esteroides orales no est indicado. )) $l uso de acitretino exige emplear medidas anticonceptivas.
Las opciones 2 . admi!en la ciclosporina como una opcion !erapeu!ica, por lo

/ue necesariamen!e de1e serlo, .a /ue las dos no pueden ser falsas2 Sin em1argo, difi eren en la segunda par!e2 2@a. /ue moni!ori'ar !ransaminasas o presion ar!erial9 2Es la ciclosporina un farmaco 0epa!o!o8ico o nefro!o8ico9 Es!o es lo /ue, en realidad, pre!enden pregun!ar2 La opci-n falsa es la 22

Si el autor de la pregunta pone verdadero empeo en per1udicarte, podr*a modifi car las respuestas conseguir algo como esto ,sealamos los cam'ios en cursiva)+ 1) Se (a descrito agregaci"n familiar. 2) Podr*a tratarse con ciclosporina, que controlara el brote con bastante rapidez. #) $n caso de utili&ar ciclosporina, habra que medir la presin arterial peridicamente. %) $l tratamiento con esteroides orales podra ser una buena opcin. )) $l uso de acitretino exige emplear medidas anticonceptivas. $n este caso, las opciones 2 # tam'i>n son parcialmente distintas. Sin em'argo, a(ora las dos son correctas, la falsa pasa a ser la %. 7o es imposi'le !ue esto ocurra, pero es poco pro'a'le. -uando alguien redacta una pregunta para un examen, casi siempre dirige su atenci"n (acia el contenido de la pregunta, ms !ue a la forma, a veces de1a pistas sin darse cuenta.
2En cual de las siguien!es circuns!ancias inver!ido del segundo !ono9 1) *lo/ueo comple!o de rama i'/uierda2 2) *lo/ueo comple!o de rama derec0a2 ) *lo/ueo AV de !ercer grado2 &) Es!enosis pulmonar congeni!a2 +) Es!enosis mi!ral severa2 puede aparecer un desdo1lamien!o

Las respuestas 1 2 (a'lan de un 'lo!ueo de rama, pero uno es i&!uierdo otro es derec(o. $n otras pala'ras, dos opciones similares, con un detalle !ue las distingue , , e cierto modo, las (ace opuestas). La respuesta correcta (a'r*a !ue 'uscarla entre ellas. $n este caso, ser*a la 1. ).- %#irmaciones op"estas Cuando veas dos opciones contradictorias, una ser falsa y la otra cierta. Las otras tres opciones no sern la solucin de la pregunta, pero pueden darte pistas a favor . oveja negra, para ilustrar en qu consist a. Cuatro ovejas !lancas entre las opciones, y una negra, distinta del resto, que es la solucin de la pregunta. Por e1emplo, una puede decir+ 2esta enfermedad es ms frecuente en varones6, mientras !ue la otra sostenga !ue es en mu1eres. $ncontrarse dos respuestas opuestas es todo un regalo. $n casi todos los casos, una ser correcta la otra falsa, !uedando las otras tres prcticamente descartadas. La aplicaci"n principal en las preguntas estrictamente te"ricas o mixtas.
=u;er de 25 anos /ue presen!o, 0ace 12 0oras, acufenos e 0ipoacusia in!ensa de oido derec0o, acompanados de un cuadro de ver!igo2 (o refi ere an!eceden!es de ver!igo, la o!oscopia es normal ., en la audiome!ria !onal, se o1serva una 0ipoacusia neurosensorial de mas de +6 d*, con peor audicion para frecuencias agudas2 Senale la afi rmacion 3ALSA4

1) Se !ra!a de una sordera 1rusca, aun/ue de1emos descar!ar /ue es!e producida por un neurinoma del VIII par median!e R(=2 2) Si se !ra!a de una sordera 1rusca idiopa!ica, los !ra!amien!os mas u!ili'ados en es!a pa!ologia son los cor!icoides . vasodila!adores, via sis!Bmica . en al!as dosis2 ) La presencia de ver!igo en un pacien!e con sordera 1rusca idiopC!ica empeora las posi1ilidades de recuperacion de la perdida audi!iva2 &) Lo unico /ue podemos 0acer es !ra!ar el ver!igo con sedan!es ves!i1ulares2 +) Las formas idiopa!icas de sordera 1rusca se 0an relacionado con infecciones viricas del oido in!erno2 $esde el pun!o de vis!a del con!enido, la dificul!ad de la pregun!a es in!ermedia2 se nos pide la respues!a falsa, lo /ue implica /ue de1e 0a1er cua!ro correc!as2 Puedes no sa1er nada de las opciones 1, . +, pero no 0ace fal!a para dar con la soluci-n2 La clave es!C en las respues!as 2 . &, /ue son con!radic!orias2 La opci-n 2 da un !ra!amien!o como el mCs 0a1i!ual2 Sin em1argo, la opci-n & defi ende o!ra !erapia como Anica al!erna!iva posi1le2 Por lo !an!o, las respues!as 2 . & no pueden ser correc!as a la ve'2 Es necesario /ue una de las dos sea falsa2 $e lo con!rario, la pregun!a no es!ar<a 1ien formulada . se podr<a anular2 La duda, por !an!o, es!aria en!re las opciones 2 . &, . en!re dos respues!as lo mas ren!a1le es responder2 Si aplicamos lo /ue di;imos en el capi!ulo 2, la respues!a & pro1a1lemen!e sera falsa, por/ue su e8presion es mu. res!ric!iva4 >lo unico /ue podemos 0acer?2 Es!o e8clu.e cual/uier o!ra posi1ilidad de !ra!amien!o, con lo /ue resul!a mu. cerrada2 Aun/ue no sepamos nada de la sordera 1rusca, !enemos ra'ones para dudar de la &, /ue efec!ivamen!e es la respues!a falsa2

-on respecto a la cardiomiopat*a alco("lica, seale la afirmaci"n -/<<$-AA+ 1) $s una forma de miocardiopat*a restrictiva. 2) La fracci"n de e ecci"n (a'itualmente es normal. #) Si el paciente a'andona a tiempo el ('ito en"lico, tiene un carcter reversi'le. %) $l *ndice cardiotorcico se altera poco en esta variedad de miocardiopat*a. )) :ncluso en estadios precoces, el pron"stico es ominoso a corto pla&o en la ma or parte de los casos.
Las respues!as . + son opues!as4 una dice /ue es reversi1le . la o!ra /ue no podemos 0acer nada2 La respues!a correc!a !iene /ue ser una de ellas2 La solu ci-n ser<a la , . para sa1er eso necesi!as !ener cier!os conocimien!os so1re es!a en!idad2 Sin em1argo, gracias a es!a !Cc!ica, no !en<as /ue considerar las respues!as 1, 2 . &2 La respues!a correc!a s-lo pod<a ser la o la +, por lo /ue la duda se limi!a muc0o2

D.- $l factor com5n aplica'le a preguntas te"ricas, pero en alguna ocasi"n puede servirnos frente a determinados casos cl*nicos. 7o incluir*a entre las complicaciones de la uve*tis+ 1) -ataratas. 2) ;esprendimiento retiniano.

#) ;acriocistitis. %) Elaucoma. )) $dema macular. cuatro de ellas tienen una caracter*stica com5n. Las opciones 1, 2, % ) son enfermedades !ue afectan al interior del o1o, es decir, serian complicaciones intraoculares. $n cam'io, la dacriocistitis es la infl amaci"n de las v*as lagrimales, de locali&aci"n extraocular, con lo !ue !uedar*a fuera del grupo.
el enunciado nos pregun!a por las uvei!is "inflamacion decir,in!raocular), resul!a l-gico /ue la respues!a correc!a sea la de 2 la uvea, es

se trata de 'uscar un factor !ue sea com5n a cuatro opciones, de forma !ue una de ellas !uede excluida.
es!as pregun!as sean !an frecuen!es, por/ue, para el au!or de la pregun!a, resul!an mu. faciles de escri1ir2 Piensan en cua!ro respues!as relacionadas . escri1en o!ra /ue, de alguna manera,se apar!a de ellas, para /ue sea la solucion de la pregun!a2 2Cual de los siguien!es sin!omas () se encuen!ra en!re los efec!os adversos po!enciales de los an!idepresivos !riciclicos9 1) Se/uedad de 1oca2 2) Es!renimien!o2 ) @ipo!ension or!os!a!ica2 &) Re!encion urinaria aguda2 +) $iscinesia !ardia2 Con unos pocos conocimien!os 1asicos de 3isiologia, es mas /ue sufi cien!e2 Si !e das cuen!a, las respues!as 1, 2, . & son efec!os an!icolinergicos2 En cam1io, la respues!a +, /ue es la solucion correc!a, no !iene nada /ue ver con ellos2

las discinesias tard*as son efectos secundarios a largo pla&o de otro grupo de psicofrmacos, los neurol>pticos. 8na paciente 1oven consulta por la reciente aparici"n en las piernas de las lesiones !ue pueden o'servarse en la siguiente imagen F. Por las caracter*sticas de las mismas, una de las siguientes opciones diagn"sticas es mu :0P</3A3L$+ :magen F del 0:< GH-1G 1) Paniculitis de Ie'er--(ristian. 2) 9asculitis leucocitoclstica. #) $ritema indurado o enfermedad de 3a&in. %) $ritema nudoso. )) Linfangitis nodular. las opciones 1, #, % ) tienen un factor com5n+ su lesi"n 'sica, !ue es el n"dulo. 7o es dif*cil darse cuenta+ la enfermedad de Ie'er--(ristian, el eritema nodoso la enfermedad de 3a&in pertenecen al grupo de las paniculitis, todas ellas producen n"dulos. $n la respuesta ), lo dice el propio nom're. Por lo tanto, la respuesta !ue !ueda suelta, nuestra ove1a negra, ser*a la n5mero 2. La vasculitis leucocitoclstica produce lesiones mu distintas+ p5rpura palpa'le, necrosis cutnea, 5lceras, etc.

La clave es!a1a en la carac!eris!ica /ue compar!en las respues!as 1, nodulo2 52D EuB 0acer cuando algo >nos suena?

, & . +, /ue es el

A medida /ue es!udies, pres!a especial a!encion a los da!os !ipicos de cada enfermedad2 Pueden facili!ar!e !an!o las cosas /ue se podrian llamar >pala1ras magicas?2 Sa1emos algo, pero no es sufi cien!e para resolver el pro1lema2 En es!os casos, es prCc!icamen!e imposi1le /ue garan!icemos el pun!o, salvo /ue la es!ruc!ura de pregun!a se pres!e a ello, como en muc0os e;emplos .a vis!os2 El pro1lema es /ue !odas las pregun!as nos lo permi!en2 Cuando la pregun!a no responde a ningun pa!ron defi nido, !enemos /ue in!en!arlo cual/uier caso2 Puede /ue no garan!ices el acier!o, pero si puedes aumen!ar las pro1a1ilidades conseguirlo2 $eale la resp"esta /%0$% respecto a la le"cemia mieloide crnica+ ' 1n casi todos los casos, e2iste el llamado cromosoma Philadelphia! 2 3abit"almente, e2iste "na elevacin de la #os#atasa alcalina le"cocitaria! 4 1l inter#ern al#a es "na alternativa terap&"tica! - 1l mesilato de imatinib es de ma5or e#icacia 6"e la hidro2i"rea! 7 0a presencia de adenopatas no es habit"al en la e2ploracin #sica . !ranscri1ir sus pensamien!os ? <1. 2$ste cromosoma es t*pico de alguna leucemia, no s> si en >sta. Aampoco sa'r*a decir si aparece en casi todos, no lo tengo claro6. ? <2. 2$xist*a una alteraci"n de la fosfatasa, eso seguro, pero no s> si su'e o 'a1aJ no puedo descartar esta opci"n6. ? <#. 20e suena el interfer"n, pero no s> si era el alfa, el 'eta o alg5n otro. Parece cierta, pero no puedo asegurarlo6. ? <%. 27o s> ni c"mo se trata... 9amos, como para sa'er cul es me1or6. ? <). 2@rancamente, no lo s>. -reo !ue pod*a crecer el 'a&o. ;e los ganglios, ni idea6.

la no en de

<espondiendo al a&ar, tiene pocas posi'ilidades+ una entre cinco. 8n 2GC, suponiendo !ue las opciones fueran e!uipro'a'les. Sin em'argo, a partir de sus conocimientos, podr*a (a'erla aumentado (asta un )GC. Son mu limitados, de acuerdo, pero sufi cientes para llegar a este punto.
El es!udian!e no sa1ia casi nada2 Sin em1argo, una cosa si la !enia clara2 Tenia claro /ue e8is!ia una al!eracion de la fosfa!asa alcalina leucoci!aria2 (o recorda1a /ue ocurre e8ac!amen!e, pero si sa1ia /ue algo pasa con es!a en'ima2 (o se dio cuen!a del siguien!e de!alle2 Sa1iendo /ue la fosfa!asa es!ara al!erada, solo pueden ocurrir dos cosas4 /ue es!e aumen!ada o disminuida2 /ue la 2 sea cier!a es del +67, si es!amos seguros de /ue alguna al!eracion !iene2 $e es!e modo, las posi1ilidades de acier!o son ma.ores /ue a primera vis!a2 Aun/ue no podemos descar!ar ninguna opcion, la si!uacion

seria como dudar en!re dos respues!as2 2Como es!a la fosfa!asa, al!a o 1a;a9 Por lo !an!o, nos compensa con!es!ar2 Pero, 2/ue ocurrira si 0ace es!o cada ve' /ue se encuen!re en es!a si!uacion9 Acer!aria la mi!ad de las veces2 F2D Los li1ros de !e8!o2 , Las respues!as mas ela1oradas, con definiciones mu. academicas e incluso paren!esis /ue con!ienen e;emplos, muc0as veces proceden direc!amen!e de la li!era!ura medica2

-uando !ueremos construir una pregunta te"rica, existe un m>todo mu fcil. S"lo tenemos !ue copiar cinco frases de un li'ro de texto modifi car uno para (acer !ue sea falso. Aam'i>n tenemos la opci"n contraria+ escri'ir cuatro sentencias incorrectas copiar otra literalmente ,!ue ser*a cierta, al proceder de un li'ro).
En los li1ros de !e8!o, la e8presion es dis!in!a al lengua;e oral2 Las frases son mas largas, mas e8plica!ivas, con!ienen e;emplos o aclaraciones en!re paren!esis, e!c2 Es!o puede servirnos como pis!a, cuando dudemos en!re varias opciones2 Las vacunas del papilomavirus fren!e al carcinoma cervical 0an demos!rado su efi cacia median!e4 1) La demos!racion de /ue no aparece cancer cervical en los vacunados2 2) La demos!racion de /ue se producen an!icuerpos !ras la vacunacion2 ) La demos!racion de pro!eccion fren!e a la aparicion de lesiones preneoplasicas "CI( 2G ) asociadas a los virus incluidos en la vacuna2 &) La demos!racion de la remision del cancer cervical en las mu;eres vacunadas2 +) Es!udios clinicos no con!rolados2 la respues!a des!aca por dos ra'ones, su ma.or e8!ension . el ma!i' /ue 0ace so1re las lesiones preneoplasicas "CI( 2G )2 Es un e;emplo !ipico de frase larga, con un !ono academico . un ma!i' aclara!orio en!re paren!esis2

-uando el autor de una pregunta escri'e una frase tan larga, normalmente no ser falsa, por!ue (a'itualmente (a sido copiada literalmente de alg5n li'ro. Seale la afi rmaci"n -/<<$-AA con respecto a la 'rucelosis+ 1) $sta infecci"n suele tratarse con un solo anti'i"tico, para evitar la aparici"n de resistencias. 2) La neuro'rucelosis es una manifestaci"n frecuente grave. #) Basta (o , la inmuni&aci"n de los animales frente a 3rucella no (a podido utili&arse como medida preventiva. %) Administradas de forma aislada, las !uinolonas ,anti'i"ticos con 'uena penetraci"n intracelular 'uena efi cacia in vitro frente a 3rucella), se (an asociado al desarrollo de resistencias a la aparici"n de reca*das. )) Antes de la llegada de los anti'i"ticos, la mortalidad de la 'rucelosis oscila'a en torno a un 2G-2)C.
La respues!a correc!a es la &, /ue ademas des!aca por ser muc0o mas e8!ensa /ue las demas2 2Crees /ue un au!or de pregun!as =IR se va a moles!ar en inven!arse una men!ira !an larga, En general, las respues!as verdaderas suelen ser mCs largas /ue las falsas2incluso con aclaraciones9

$enale la a#i rmacion 8N9:;;19T% sobre la retic"losis pa(etoide o en#ermedad de <orin(er.=olopp+ 1) Se trata de una forma infrecuente de linfoma cutaneo de celulas 3. 2) $l termino reticulosis pagetoide solo se de'e emplear para el tipo locali&ado ,IoringerKolopp), pero no para el diseminado ,tipo Kentron-Eoodman), !ue es una manifestacion de un linfoma -;F positivo con epidermotropismo. #) La reticulosis pagetoide es una enfermedad rara no llega a representar el 1C de los casos de micosis fungoide. %) Los linfocitos A neoplsicos son positivos para -;# -;%, con positividad varia'le para -;F. )) Bistol"gicamente, podemos encontrar c>lulas at*picas, con n5cleos de tamao mediogrande, en ocasiones cere'riformes, con un citoplasma a'undantemente vacuolado.
, Las respues!as 1 . son con!radic!orias2 En la 1, se dice /ue es un linfoma *, mien!ras /ue en la es considerada una micosis fungoide "/ue es un linfoma T)2 Por lo !an!o, una de las dos de1e ser la falsa2 , Las respues!as 2 . &, /ue por !an!o serian cier!as, 0a1lan de marcadores como C$ , C$& . C$F, /ue son de celula T2 Por lo !an!o, la respues!a 1 es la falsa2

? Los n5cleos cere'riformes ,respuesta )) son t*picos de la micosis fungoide. $sto respalda el argumento de !ue se trate de una neoplasia de c>lulas A. ? La respuesta 2 es mu larga explicativa, con ms de #G pala'ras en una sola frase, inclu endo dos par>ntesis. Ba'r sido, casi con total seguridad, tomada de un li'ro de texto ,concretamente, del tratado de ;ermatolog*a de 3olognia). -ual!uier pregunta test, sea cual sea su difi cultad, puede contener pe!ueos detalles !ue, aun!ue no sepamos muc(o, pueden a udarnos. -oncretamente, esta pregunta apareci" en una oposici"n para m>dicos especialistas en ;ermatolog*a. :ncluso para ellos era dif*cil muc(os la de1aron en 'lanco. Sin em'argo, incluso un estudiante 0:< la

$l secreto est en no de1arse intimidar, aun!ue se trate de un tema desconocido.

podr*a (a'er resuelto, aun sin sa'erla.

H.- ;etalles puntuales

, Cuando las cinco respues!as parecen cier!as, vuelve a leerlas con a!encion2 Seguramen!e 0a1ras omi!ido algun pe/ueHo de!alle /ue 0ace falsa una de las opciones2 En algunas pregun!as, cuando nos piden senalar la respues!a falsa, puede ocurrir /ue !odas nos pare'can cier!as2 Por mas veces /ue leemos las cinco respues!as,no encon!ramos el error por ninguna par!e, . aca1amos respondiendo casi al a'ar "a efec!os prac!icos, es como si dudasemos en!re las cinco respues!as)2

8n var"n fumador con disfon*a de dos meses de evoluci"n presenta una neoformaci"n maligna locali&ada en el tercio medio de la cuerda derec(a. La movilidad de am'as cuerdas es normal. Seale lo :7-/<<$-A/+ 1) Puede ser tratado con radioterapia como tratamiento inicial. 2) Puede ser tratado con una cordectom*a endosc"pica con lser de -/2.

#) Lo ms pro'a'le es !ue no precise tratamiento de la cadena ganglionar cervical. %) $l DGC de estos tumores malignos son carcinomas epidermoides. )) $s mu raro !ue presente una metstasis "sea. -uando nos dicen !ue la movilidad de las cuerdas es normal, nos estn dando a entender !ue se trata de un tumor incipiente, con altas pro'a'ilidades de curaci"n. Por ello, las respuestas desprenden cierto 2optimismo6, cuando (a'lan de tratamientos poco invasivos 1u&gan poco pro'a'le la presencia de metstasis. Por otra parte, el cncer de laringe ms frecuente es el carcinoma epidermoide. Sa'iendo esto, las cinco opciones !ue nos ofrecen parecen ciertas. La opci"n falsa es la %. $l carcinoma epidermoide es el cncer de laringe ms frecuente, pero esta respuesta no dice eso. 7os da un porcenta1e exacto ,DGC), !ue es algo mu distinto= L7o podr*a ser una cifra diferente. La cifra real est cerca del HGC, lo !ue invalida la respuesta %. A partir de a(ora, cuando cinco opciones te resulten correctas, de'es mirarlas con ms atenci"n. La !ue tiene ms pro'a'ilidades de ser falsa es la !ue (aga alusi"n a un detalle concreto, como sucede en esta pregunta. Paciente mu1er de 2) aos consulta por fie're, prurito p>rdida de peso de ms de un mes de evoluci"n. $n la exploraci"n, se palpan adenopat*as laterocervicales 'ilaterales. $n la radiograf*a de t"rax, se aprecian alteraciones en el mediastino, !ue resultan ser adenopat*as cuando se reali&a una A- toracoa'dominal, donde tam'i>n podemos verlas a nivel portal espl>nico. Se reali&a una 'iopsia de uno de los ganglios cervicales, !ue el pat"logo informa como enfermedad de BodgMin, variedad de esclerosis nodular. $l estudio de m>dula "sea es negativo no encontramos evidencia de extensi"n extraganglionar. Seale la respuesta @ALSA con respecto a este caso+ 1) La p>rdida de peso no es un dato constante en estos pacientes. 2) ;ado !ue se trata de una persona 1oven, de'er*amos elegir un protocolo de !uimioterapia con el menor riesgo posi'le de producir esterilidad. #) ;esde el punto de vista del estadia1e, podr*amos decir !ue se trata de un estadio ::, o ms exactamente ::-3, por la fi e're la p>rdida de peso. %) La variedad de esclerosis nodular, dentro de la enfermedad de BodgMin, suele verse en personas 1"venes. )) $n esta variante (istol"gica, es frecuente la presencia de adenopat*as tumorales en mediastino. La respuesta 1, en otras pala'ras, te est diciendo !ue la p>rdida de peso podr*a no aparecer, una opci"n mu a'ierta !ue, salvo total certe&a, de'emos considerar correcta de antemano. La opci"n 2 es completamente l"gica+ si es una persona 1oven, es desea'le preservar la fertilidad. Nui& no sepamos muc(o so're las respuestas % ), pero f*1ate en un detalle+ el propio enunciado te est dando pistas. $ste paciente tiene una esclerosis nodular, es 1oven tiene adenopat*as en el mediastino. Aun!ue no sepas si esto es lo !ue suele ocurrir, de'es tener en cuenta !ue los casos cl*nicos del 0:< suelen ser 'astante t*picos. Si no son representativos de la enfermedad !ue representan, las preguntas podr*an ser dudosas, con lo !ue de'emos asumir !ue estos pacientes seguirn este modelo+ 1"venes con adenopat*as.
La opcion falsa es la 2 )1serva /ue, fren!e a !odas las o!ras, !eniamos alguna ra'on para creer en ellas2 Sin em1argo, la con!iene

un de!alle mu. pun!ual4 el es!adio !umoral2 Para sa1er si es verdad o no, !endriamos /ue dominar el es!adia;e de Ann Ar1or2 En caso de no sa1erlo, de1eriamos considerar /ue la es falsa, por/ue es un de!alle /ue pueden 0a1er cam1iado mu. facilmen!e "en lugar de es!adio III, 0an pues!o es!adio II)2 En cam1io, las o!ras respues!as son logicas o son co0eren!es con el enunciado de la pregun!a2 En adelan!e, de1es desconfi ar de las opciones /ue 0a1len de de!alles mu. concre!os2 Salvo /ue los !engas mu. claros, piensa /ue un pe/ueno cam1io puede 0acer /ue la respues!a sea falsa2

1G. La opci"n ms completa

, Cuando dos opciones !e pare'can correc!as, de1es decan!ar!e por la mas comple!a2

dentro de las !ue son correctas, (a alguna me1or !ue las dems. 8n (om're de OG aos es diagnosticado de arteritis temporal de c>lulas gigantes. Se de'er*a iniciar el tratamiento con+ 1) Prednisona 2G mg cada d*a. 2) Prednisona %G-DG mg cada d*a. #) Prednisona %G-DG mg cada d*a ciclofosfamida. %) Prednisona %G-DG mg cada d*a, calcio, vitamina ; 'ifosfonatos. )) -iclofosfamida oral. $sta pregunta tiene aspecto de caso cl*nico, en realidad es una pregunta te"rica so're el tratamiento de la arteritis de la temporal. la 'ase del tratamiento es la prednisona en dosis altas. Se descarta, por tanto, la respuesta 1 ,dosis 'a1as) la ). Aampoco es correcta la respuesta #, por!ue aade la ciclofosfamida, !ue no estar*a indicada. La duda ra&ona'le est entre las respuestas 2 %. /'serva !ue, aun!ue la respuesta 2 es cierta, la % es ms completa. 7o s"lo contiene el tratamiento correcto, sino !ue adems est (aciendo prevenci"n de la osteoporosis, efecto secundario relativamente frecuente en pacientes ancianos en tratamiento con esteroides.
Teniendo disponi1le una respues!a como la &, marcar la 2 implica reconocer /ue no es necesario preocuparse de la os!eoporosis, lo /ue eviden!emen!e es incorrec!o2 TICTICAS A(TE CAS)S CLJ(IC)S 112 El da!o !<pico

" #edida que estudies, presta especial atencin a los datos t picos de cada enfer#edad. $ueden facilitarte tanto las cosas que se podr an lla#ar pala!ras #gicas.

e8is!en de!erminadas enfermedades /ue, cuando son pregun!adas como caso cl<nico, se resuelven mu. fCcilmen!e a par!ir de cier!os da!os !<picos2 Ks!os son !an repe!i!ivos /ue, con s-lo verlos, 0a1r<a /ue !ener ra'ones mu. s-lidas para dudar de ese diagn-s!ico

0u1er de ra&a 'lanca, de #2 aos, 0A;<$ de un nio de dos aos medio, !ue desde (ace unos tres aos refi ere B:P/A-8S:A progresiva 'ilateral, ms acentuada en o*do derec(o, con ac5fenos en ocasiones en este o*do. 7o tiene antecedentes personales de otalgias ni otorreas. La a'uela materna, la madre un t*o materno padecieron (ipoacusia. A la exploraci"n la otoscopia es normal, se confi rma una (ipoacusia transmisiva 'ilateral. Aimpanograma normal, refl e1o del estri'o negativo ,invertido), <inne negativo 'ilateral, Ie'er laterali&ado a la derec(a. LNu> diagn"stico considera ms acertado. 1) /ste*tis de la cadena osicular. 2) /titis media cr"nica colesteatomatosa. #) /titis media tu'rica secretora cr"nica. %) /tosclerosis. )) Aimpanosclerosis. <pta correcta % conociendo el dato t*pico 2em'ara&o P (ipoacusia Q otoesclerosis6.
#na pacien!e de + anos, con an!eceden!es familiares de 0ipoacusia, acude por presen!ar @IP)AC#SIA progresiva 1ila!eral, mas marcada del o<do i'/uierdo, /ue se 0a agravado a rai' de un E=*ARAL)2 La o!oscopia es normal2 En la acume!ria, encon!ramos un Rinne en oido i'/uierdo nega!ivo . un Me1er la!erali'ado a la i'/uierda2 La !impanome!ria mues!ra disminucion de la >compliance? . ausencia de refl e;o es!apedial2 Su diagnos!ico mas pro1a1le sera4 1) =alformacion de la cadena osicular2 2) @ipoacusia neurosensorial 0eredi!aria de e8presion !ardia2 ) )!osclerosis2 &) Timpanosclerosis cerrada2 +) )!i!is serosa2

0u1er de #% aos, 0A;<$ de tres (i1os, !ue acude a su consulta presentando una B:P/A-8S:A derec(a, con <inne negativo derec(o positivo i&!uierdo, Ie'er con laterali&aci"n al o*do derec(o. La otoscopia es normal en am'os o*dos. Su sospec(a inicial ser+ 1) /titis serosa. 2) Aimpanoesclerosis. #) Bipoacusia s5'ita. %) /tosclerosis. )) 7euronitis vesti'ular. $l lector, a medida !ue progrese en su preparaci"n, de'er*a confeccionarse una lista con estas 2pala'ras clave6. -on esto, ganar puntos , so're todo, a(orrar tiempo.
No !engo /ue 0acer una lis!a muc0o mas comple!a, sis!ema!i'ando por !ema . su1!emaO

;AA/ ARP:-/ :magen ecogrfi ca en copos de nieve Lo!uios f>tidos Nuistes de c(ocolate 2-lue cells6, leucorrea con olor a pescado Leucorrea en re!ues"n -olpitis en fresa, leucorrea con 'ur'u1as

;:AE7SSA:-/ A -/7S:;$<A< $m'ara&o molar $ndometritis postparto $ndometriosis ovrica Eardnerella vaginalis ,vaginosis 'acteriana) -andidiasis vaginal 9aginitis por Aric(omonas

-ardador de lana @ie're ondulante, !ueso fresco 7eumon*a P (epatitis Eanadero 7eumon*a P (iponatremia 7eumon*a P esplenomegalia ,o p1aros) Prurito anal nocturno :ngesta de 'erros Pescado crudo o poco cocinado $ndocarditis por S. 'ovis -ampo de arro& Pinc(a&o con espina de pescado 0anc(as de TaneUa ,pie) o de <ot( ,fondo de o1o) 7"dulos de /sler Biperplasia uxtaglomerular, (ipopotasemia presi"n arterial normal 7efropat*a P sordera ,o lenticonus) Bematuria P infecci"n respiratoria ,a la ve&) -ncer de pulm"n en no fumador -ncer de pulm"n cavitado Placas pleurales Adenopat*as en cscara de (uevo Adenopat*as (iliares 'ilaterales ;rusas maculares /1o ro1o no doloroso P secreci"n mucopurulenta /1o ro1o no doloroso P adenopat*a preauricular /1o ro1o no doloroso P prurito ocular 'ilateral /1o ro1o doloroso P midriasis $m'ara&ada con (ipoacusia -arpintero, e'anista, tra'a1ador de la madera /titis externa P prurito /titis externa P dolor /titis externa P dia'etes P malestar general Perforacion timpanica en margen superior Piuria esteril, orina acida, epididimos indurados Bipernefroma P elevacion transaminasas

-ar'unco 3rucelosis @ie're N @ie're N o 'rucelosis Legionella Psitacosis /xiuros @ilariasis AnisaMis -ncer de colon Leptospirosis $risipeloide $ndocarditis $ndocarditis S*ndrome de 3artter S*ndrome de Alport $nfermedad de 3erger Adenocarcinoma -arcinoma epidermoide As'estosis Silicosis Sarcoidosis ;egeneraci"n macular senil -on1untivitis 'acteriana -on1untivitis v*rica -on1untivitis al>rgica Elaucoma agudo /toesclerosis Adenocarcinoma de etmoides /titis externa fungica /titis externa 'acteriana /titis externa maligna -olesteatoma Au'erculosis genitourinaria Sindrome de Stauffer.

$n nuestro li'ro de 8ltrarres5menes, aparecen muc(os ms *tems !ue podr*an servir para ampliar esta lista. Si,a medida !ue estudias, ela'oras ta'las seme1antes para cada asignatura, ser mu 5til para los 5ltimos repasos. 12.- Pistas en el enunciado

ante una pregunta tipo caso cl*nico, la soluci"n est en el propio enunciado. S"lo necesitamos leer con atenci"n para ganar ese punto. $n una anal*tica rutinaria de una persona sin enfermedades conocidas ni ingesta de frmacos, o'servamos los siguientes datos+ creatinina 1mgVdl, urea #G mgVdl, sodio 1%G mmolVl, potasio D mmolVl, 'icar'onato 2) mmolVl, cloro H) mmolVl, cido 5rico ) mgVdl, glucosa 1GG mgVdl, calcio 1G mgVdl, f"sforo %,) mgVdl. LA !u> ca'r*a atri'uir la (iperpotasemia. 1) <a'domi"lisis. 2) Suero (emoli&ado. #) ;ia'etes mellitus. %) Acidosis meta'"lica. )) :nsufi ciencia renal. $l 5nico parmetro alterado es el potasio, !ue supera claramente los l*mites de la normalidad ,#.)-)). 8rea creatinina normales, en contra de la opci"n ). ? 3icar'onato normal, lo !ue (ace imposi'le la respuesta %. ? Elucosa 1GG mgVdL, descarta la opci"n #. S"lo nos !uedan dos posi'ilidades+ ra'domi"lisis suero (emoli&ado. La lisis de cual!uier c>lula, sean (emat*es o c>lulas musculares, podr*a 1ustifi car la elevaci"n del potasio en sangre. Sin em'argo, nos estn diciendo !ue se trata de una anal*tica rutinaria. LNu> te parece ms l"gico. L$s (a'itual !ue, de forma espontnea, se produ&can una ra'domi"lisis !ue se refl e1e en una anal*tica, como (alla&go incidental. <ecuerda !ue, en una pregunta test, cada pala'ra est a(* por algo. Si te estn diciendo !ue es una anal*tica rutinaria, es para !ue el paciente no tenga una indicaci"n concreta para (ac>rsela ,por e1emplo, dolor muscular). LPara !u> crees !ue niegan la ingesta de frmacos. Wa sa'es !ue algunos, como los fi 'ratos las estatinas, pueden ser causa de ra'domi"lisisJ tam'i>n te estar*an !uitando esta posi'ilidad. Por otra parte, la normalidad del resto de los parmetros ,urea, creatinina), tam'i>n ir*a en contra. LNu> nos !ueda entonces. Aienes !ue ser capa& de resumir los casos cl*nicos en una o dos ideas. A!u*, lo esencial es+ paciente en principio sano, con anal*tica normal, salvo un potasio elevado. Lo !ue !uieren decirte es !ue, pro'a'lemente, este incremento del potasio se de'e a la lisis accidental de algunos (emat*es, !ue mu pro'a'lemente ser normal si se repite la determinaci"n ,suero (emoli&ado, respuesta 2 correcta). $n conclusi"n, s"lo de'emos comen&ar a (acer con1eturas cuando (a amos agotado los datos del enunciado. <ecuerda !ue las opciones se descartan a partir de los datos !ue nos da la propia pregunta, no a partir de los !ue deducimos ni de los !ue nos imaginamos. $ste pro'lema es mu com5n en personas poco entrenadas para este tipo de examen, (asta !ue aprenden a identifi car la esencia de las preguntas. Paciente mu1er de 2) aos consulta por fi e're, prurito p>rdida de peso de ms de un mes de evoluci"n. $n la exploraci"n, se palpan adenopat*as laterocervicales 'ilaterales. $n la radiograf*a de t"rax, se aprecian alteraciones

en el mediastino, !ue resultan ser adenopat*as cuando se reali&a una A- toracoa'dominal, donde tam'i>n podemos verlas a nivel portal espl>nico. Se reali&a una 'iopsia de uno de los ganglios cervicales, !ue el pat"logo informa como enfermedad de BodgMin, variedad de esclerosis nodular. $l estudio de m>dula "sea es negativo no encontramos evidencia de extensi"n extraganglionar. Seale la respuesta @ALSA con respecto a este caso+ 1) La p>rdida de peso no es un dato constante en estos pacientes. 2) ;ado !ue se trata de una persona 1oven, de'er*amos elegir un protocolo de !uimioterapia con el menor riesgo posi'le de producir esterilidad. #) ;esde el punto de vista del estadia1e, podr*amos decir !ue se trata de un estadio ::, o ms exactamente ::-3, por la fi e're la p>rdida de peso. %) La variedad de esclerosis nodular, dentro de la enfermedad de BodgMin, suele verse en personas 1"venes. )) $n esta variante (istol"gica, es frecuente la presencia de adenopat*as tumorales en mediastino.
Como .a di;imos, la respues!a falsa es la 2 En es!a ocasion, /uiero insis!ir en las opciones & . +, aun/ue .a 0a1iamos 0a1lado de ellas2 En un e8amen como el =IR, cuando nos plan!ean un caso clinico, es!e suele ser mu. fi el a la pa!ologia /ue represen!a, en es!e caso una enfermedad de @odgPin2

en el 0:< suelen a1ustarse muc(o a las descripciones !ue aparecen en los li'ros. Por eso, si el paciente de la pregunta es una mu1er, normalmente esa enfermedad ser ms frecuente en mu1eres. Aal como sucede en esta pregunta, si tiene ganglios en mediastino es una persona 1oven, las respuestas % ) van a ser ciertas con alta pro'a'ilidad.

'4! $nfermedades relacionadas

An!e una pregun!a !ipo caso clinico, lo /ue normalmen!e nos piden es senalar el diagnos!ico correc!o2 A veces, nos piden el !ra!amien!o o nos 0acen una pregun!a !eorica so1re la enfermedad /ue el pacien!e !iene, pero siempre se nos e8ige !ener una sospec0a diagnos!ica, de una forma u o!ra2 La ma.or par!e de las veces, las pregun!as clinicas in!en!an confundirnos con o!ras enfermedades /ue se puedan parecer a la /ue !iene el pacien!e, poniendo a prue1a nues!ra capacidad de dis!inguirlas2

7io de # aos con cuadro catarral, fi e're de #H X- exantema maculoso !ue se inici" en la cara se (a generali&ado, !ue afecta a palmas plantas. $n la exploraci"n se o'serva adems un exantema ro1o en mucosa 'ucal, facies a'otargada, congesti"n nasal mucopurulenta, prpados (inc(ados o1os ro1os con lagrimeo intenso. L-on cul de las siguientes complicaciones 7/ se (a relacionado esta enfermedad infecciosa. 1) /r!uitis. 2) Laringitis estenosante. #) 7eumon*a de c>lulas gigantes. %) 0astoiditis.

)) Panencefalitis esclerosante su'aguda. Se trata de un nio con sarampi"n. La difi cultad no est en el diagn"stico, sino en la pregunta !ue nos (acen, donde tenemos !ue sealar cul no es una complicaci"n de esta enfermedad. Aparentemente, la pregunta es dif*cil, pero realmente no lo es tanto. Piensa !ue, en cual!uier caso cl*nico, intentarn confundirte con otra enfermedad parecida. Si vuelves a leer las cinco posi'les respuestas, vers !ue una de ellas est mu relacionada con otra enfermedad v*rica de la infancia, !ue es la respuesta 1. La or!uitis es una complicaci"n t*pica de la parotiditis. Aun!ue no sepas si el sarampi"n puede complicarse con mastoiditis o con una neumon*a de c>lulas gigantes, de'er*as marcar la respuesta 1, por!ue es una complicaci"n de otra enfermedad del mismo diagn"stico diferencial.
enfermedad /ue !iene el pacien!e4 una fi e1re 1o!onosa medi!erranea2 Sin em1argo, realmen!e no es asi2 Si enfocas la pregun!a como en el caso an!erior "1uscando una respues!a /ue in!en!e confundirnos con o!ra enfermedad), veras /ue la respues!a incorrec!a es la +2 Recuerda /ue las enfermedades por RicPe!!sia suelen es!udiarse ;un!o a o!ros microorganismos relacionados "Co8iella, *ar!onella, E0rlic0ia)2 La com1inacion de infi l!rados neumonicos con 0epa!i!is . an!icuerpos de fase II es propio de la fi e1re E, una enfermedad relacionada !1 para p!

$ntre las causas de carcinoma epidermoide de es"fago, se consideran las siguientes, $Y-$PA/+ 1) Aa'aco. 2) Alco(ol. #) Acalasia. %) S*ndrome de Plummer-9inson. )) <efl u1o gastroesofgico. $n caso de no dar directamente con la soluci"n correcta, podr*amos enfocarla de otra manera. LAlguna de estas opciones predispone a otro tipo de cncer, !ue no sea el carcinoma epidermoide. 9isto as*, la respuesta correcta es evidente+ la ). $l refl u1o gastroesofgico puede producir un es"fago de 3arrett, secundariamente un adenocarcinoma. Ante un caso cl*nico, si no sa'es la respuesta correcta, 'usca alguna opci"n !ue (aga referencia a otra enfermedad relacionada. 0uc(as veces, estas preguntas tratan de

compro'ar si eres capa& de distinguirlas.

'-! $l dato secundario

$n algunas preguntas, vers !ue puedes enfocar el caso cl*nico. Sin em'argo, todav*a no eres capa& de decidir la soluci"n correcta. -uando te encuentres en esta situaci"n, vuelve a leerlo, por!ue pro'a'lemente (a as omitido alg5n detalle importante. 8nas veces, ser la profesi"n del pacienteJ otras, el pa*s de origenJ algunas, el sexo= Lo !ue tienes !ue tener claro es !ue un caso cl*nico trata de recrear una situaci"n concreta. Por eso, la soluci"n depende muc(o de los detalles del enunciado. Bom're de 2F aos, informtico, (a'itualmente sano, deportista de gimnasio ,(alterofi lia), sin antecedentes patol"gicos recientes consulta por malestar general, ictericia, coluria prurito discreto. $n la anal*tica, destaca+ 'ilirru'ina directa HD umolVl ,),D mgVdl), total 1GG umolVl ,),F mgVdl), ALA FG 8Vl ,normal Z %G), ASA O) 8Vl ,normal Z %G), fosfatasa alcalina 1FG 8Vl ,n Z 12G) gamma EA OH 8Vl ,n Z %)). L-ul es el diagn"stico ms pro'a'le entre los siguientes. 1) $nfermedad de Eil'ert. 2) Bepatitis viral aguda. #) Aoxicidad por paracetamol. %) Aoxicidad por ana'oli&antes v*a oral. )) Aoxicidad por amoxicilina-clavulnico. $l caso podr*a resumirse como un cuadro de colestasis. ;e las opciones !ue nos ofrecen, podr*amos encontrarlo en el contexto de la % ,ana'oli&antes orales) o de la ) ,como efecto secundario del cido clavulnico). Si tenemos en cuenta !ue el paciente es 2deportista de gimnasio6 se dedica al levantamiento de pesas, resulta o'vio !ue de'er*amos marcar la %.
#n pacien!e de &+ anos de edad, con una 0iper!ension ar!erial levemoderada, sin repercusion so1re organos diana . funcion renal normal, inicia !ra!amien!o con cap!opril2 #nos meses despues, comien'a a presen!ar edemas maleolares . orinas espumosas2 La anali!ica en sangre . orina mues!ra una crea!inina normal, 0ipopro!einemia . pro!einuria de mas de gGdia2 (o 0a. cam1ios en las cifras de complemen!o2 Se reali'a una 1iopsia renal . se re!ira el cap!opril2 #nos meses despues, la si!uacion clinica se 0a normali'ado2 2Eue mos!ro la 1iopsia9 1) #na es!enosis de la ar!eria renal2 2) #na glomerulonefri!is aguda2 ) #na glomerulonefri!is mem1ranosa2 &) #n rinon op!icamen!e normal2 +) #na glomerulonefri!is mem1ranoprolifera!iva2

s*ndrome nefr"tico, con lo !ue se descartan las dos primeras opciones. La duda estar entre las opciones #, % ), !ue son diferentes entidades !ue pueden producirlo ,la opci"n %, ri"n "pticamente normal, se est refi riendo a la enfermedad de cam'ios m*nimos). Si se sa'e lo sufi ciente so're 7efrolog*a, la respuesta % se descarta, a !ue la enfermedad de cam'ios m*nimos es propia de la infancia. Aampoco ser*a facti'le la opci"n ), por!ue en ese caso el complemento estar*a 'a1o. Sin em'argo, no todos los opositores conocen estos detalles el d*a del 0:<. $n caso de no sa'erlo, el autor de la pregunta nos est dando la clave con el frmaco !ue toma, !ue es

el captopril. /'serva !ue lo mencionan dos veces+ empie&a a tomarlo 1usto antes de comen&ar con el pro'lema, >ste me1ora cuando lo retira. Lo !ue te estn !ueriendo decir es, en otras pala'ras, !ue la causa del pro'lema es el captopril. Se trata de una pregunta repetida, una asociaci"n conocida por todos los opositores. Aun!ue no sepas demasiado so're 7efrolog*a, la asociaci"n entre captopril nefropat*a mem'ranosa a se (a'*a preguntado en el 0:< con anterioridad.

A[-A:-AS %NT1 A03/S T8P:$ ;$ P<$E87AA

'7! La opci"n 2central6 %#2)1
Sin em'argo, existe un tipo espec*fi co de cuestiones donde la respuesta ms pro'a'le no respeta este orden, como la !ue veremos a continuaci"n ,0:< GG-G1). 8n paciente de %G aos de edad, presenta fi e're de #F,) X- p>rdida de peso superior al 1GC en los 5ltimos D meses. $n la exploraci"n, se palpa una adenopat*a de 2 cm en axila derec(a, !ue se 'iopsia. $l diagn"stico anatomopatol"gico es enfermedad de BodgMin tipo celularidad mixta. $n el estudio de extensi"n, se aprecian adenopat*as mediast*nicas retroperitoneales. $l resto de las exploraciones fueron normales. L$n !u> estadio cl*nico, seg5n la clasifi caci"n de Ann Ar'or, se encuentra el paciente. 1) $stadio ::-3. 2) $stadio :9-A. #) $stadio :::-3. %) $stadio :9-3. )) $stadio :::-A. $n este caso, la respuesta correcta es la #. -uando te encuentres ante una pregunta con estadios tumorales, porcenta1es o n5meros !ue puedan ser ordenados del ms 'a1o al ms alto, la respuesta correcta es, con ma or pro'a'ilidad, la !ue ocupe el centro de esta ordenaci"n. $n este caso, ser*a+ ::-3, :::-A, :::-3, :9-A, :9-3, !ue casualmente (a coincidido con la respuesta #.
En adelan!e, cuando !e plan!een cinco elemen!os /ue se puedan ordenar de ma.or a menor, si no lo sa1es, de1es con!es!ar el valor in!ermedio2

'6! Las preguntas repetidas

Tra1a;ar el $esglose no implica solamen!e recordar cual es la respues!a correc!a, sino plan!earse lo /ue pre!enden, al pregun!ar eso2 Para es!o, el lec!or encon!rara un gran apo.o en los $esgloses Comen!ados, /ue en su momen!o conce1imos precisamen!e para es!e fi n2

-uando est>s estudiando preguntas de alg5n 0:< antiguo, no te limites a memori&ar la respuesta correcta. Aienes !ue comprender por !u> las otras no lo son. 1O. Sa'er 'uscar la l"gica
Cuando es!es an!e una pregun!a /ue !e 0ace dudar, de1es volver a in!en!arlo, aun/ue no sepas la !eoria sufi cien!e2 A veces, el ingenio puede llegar donde la ciencia

no alcan'aO pero !ienes /ue man!ener!e aler!a2 In!en!a resolver, por e;emplo, la siguien!e pregun!a2 Pro1a1lemen!e no conoceras la !eoria necesaria2 Sin em1argo, podras con ella, si le dedicas el !iempo necesario2 $e 0ec0o, los acier!os /ue mas sa!isfaccion producen son precisamen!e es!os4 los /ue o1!enemos >sin merecerlos?2 Todos los mediadores siguien!es, E%CEPT) uno, son ela1orados por los macrofagos alveolares, aislados en enfermos con fi 1rosis pulmonar idiopa!ica4 1) 3i1ronec!ina2 2) 3ac!or de crecimien!o de las pla/ue!as2 ) 3ac!or de crecimien!o de los macrofagos alveolares2 &) Colagenasa2 +) Leuco!rieno *&2 Si no lo 0as vis!o, a par!ir de a0ora !e resul!ara o1vio2 Puede /ue no sepas nada so1re las respues!as 1, 2, o + Pero lo /ue es!a claro es lo siguien!e2 Si la enfermedad se llama fi 1rosis pulmonar idiopa!ica, es por/ue el paren/uima pulmonar es!ara lleno de fi 1ras, en!re ellas de colageno2 Lo /ue no puede 0a1er, por !an!o, es colagenasa2 Como su nom1re indica, la colagenasa es una en'ima /ue sirve para romper las fi 1ras de colageno, cuando en es!a enfermedad ocurre precisamen!e lo con!rario4 se es!an produciendo nuevas fi 1ras2 Por lo !an!o, no es logico encon!rar colagenasa "respues!a &)2

arecer pocas preguntas, como sucede en Anatom*a. Las preguntas so're esta materia pueden ser una excelente ocasi"n para aplicar estas t>cnicas. Por
Senale cual de las siguien!es afi rmaciones es 3ALSA con respec!o a la llamada >!a1a/uera ana!omica de la mano?4 1) Su limi!e cu1i!al lo marca el !endon del e8!ensor largo del pulgar2 2) Su limi!e radial lo marcan los !endones del e8!ensor cor!o del pulgar . el separador largo del pulgar2 ) La ar!eria radial cru'a el fondo de la !a1a/uera ana!omica2 &) Los 0uesos /ue se palpan en la region de la !a1a/uera ana!omica son el escafoides . el !rapecio2 +) El e8!ensor cor!o del pulgar se inser!a en la falange dis!al . el largo lo 0ace en la falange pro8imal del primer dedo2 En la poli/uis!osis renal del adul!o, 2cual de las siguien!es afi rmaciones es 3ALSA9 1) Es una enfermedad 0eredi!aria au!osomica dominan!e2 2) @a1i!ualmen!e, se de!ec!a en la primera infancia con ecografia2 ) Es causa de de!erioro progresivo de la funcion renal2 &) 3recuen!emen!e, cursa con 0iper!ension ar!erial2 +) Se le asocia li!iasis renal en un 1+D267 de los casos2 #na pregun!a aparen!emen!e dificil, pero en realidad es un regalo2 Aun/ue no sepas nada so1re las cua!ro primeras opciones, o1serva con de!alle la respues!a +2 (o !iene ningun sen!ido2 Si un musculo se llama >cor!o?, lo logico es /ue se inser!e pro8imalmen!e al mas largo2 $e lo con!rario, la nomencla!ura es!aria

confundida2 Por !an!o, el e8!ensor cor!o de1eria inser!arse mas cerca "falange pro8imal) . el largo mas le;os "falange dis!al), . la respues!a falsa seria la +2 En la poli/uis!osis renal del adul!o, 2cual de las siguien!es afi rmaciones es 3ALSA9 1) Es una enfermedad 0eredi!aria au!osomica dominan!e2 2) @a1i!ualmen!e, se de!ec!a en la primera infancia con ecografia2 ) Es causa de de!erioro progresivo de la funcion renal2 &) 3recuen!emen!e, cursa con 0iper!ension ar!erial2 +) Se le asocia li!iasis renal en un 1+D267 de los casos2

$spero !ue nadie la (a a fallado. \Lo 5nico !ue (ace falta es sa'er leer] 8na enfermedad llamada poli!uistosis del adulto, Lc"mo va a aparecer en la primera infancia. Aun!ue no sepas nada de ella, est claro !ue la respuesta 2 tiene !ue ser falsa. 8n adulto normal tiene un volumen de l*!uido extracelular de 1) l, volumen de l*!uido intracelular de 2) l ,agua corporal total de %G l) la osmolaridad de los compartimentos l*!uidos es de #GG m/smVMg B2/. Se in ecta por v*a intravenosa 1,) l de cloruro s"dico con #%G m/smVMg B2/ de osmolaridad. L-ul ser, una ve& alcan&ado el e!uili'ro osm"tico, la osmolaridad del l*!uido extracelular. 1) #GG m/smVMg B2/. 2) #G1 m/smVMg B2/. #) #%G m/smVMg B2/. %) D%G m/smVMg B2/. )) F2G m/smVMg B2/. ;e las cinco respuestas, la 5nica !ue est entre estas cifras es la opci"n 2. Por supuesto, no podemos marcar la 1, por!ue al aadir la soluci"n de #%G, tiene !ue aumentar. 7i tampoco puede ser #%G, por!ue al me&clarse con nuestros l*!uidos ,#GG m/smVKg B2/), tiene !ue diluirse en ellos. ;e los tres m>todos citados para difi cultar las preguntas, s"lo vamos a anali&ar el segundo el tercero. ;esgraciadamente, la 5nica soluci"n !ue existe para el primero consiste en estudiar ms. $n cam'io, los dos restantes pueden evitarse fcilmente si aprendemos a reconocerlos. $xiste un 5ltimo 'lo!ue de trampas, !ue son posi'lemente las ms dif*ciles de evitar, por!ue nos las tendemos nosotros mismos. -onsiste en una mala interpretaci"n de la pregunta, !ue nos (ace pensar en una direcci"n e!uivocada. Por e1emplo, esta situaci"n se produce cuando nos piden responder la respuesta incorrecta. Ba una claramente falsa, pero nosotros encontramos otra posi'le opci"n, !ue podr*a ser dudosa en determinados supuestos. $st claro !ue, en ese caso, (a'r*a !ue marcar la respuesta ms err"nea. Sin em'argo, algunos dan ms importancia a ese pe!ueo 2descu'rimiento6 su o, conf*an en esa respuesta esto les (ace fallar la pregunta. W lo peor de todo es !ue, en su fuero intento, tienen la sensaci"n de !ue se e!uivocan. -uanto ma or sea nuestra experiencia frente a las preguntas tipo test, nos resultar ms fcil evitar este pro'lema. ;e todas formas, nadie est exento de caer en esto. ;entro de las aulas del 0:<, las cosas no siempre se ven tan claras, podr*a (acer fallar a un n5mero uno. Al fi nal de esta Secci"n ::, dedicaremos un cap*tulo a este tipo de situaciones.