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Facultad de Obstetricia y Enfermera

Escuela Profesional de Enfermera


Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria.

PLAN DE CAPACITACION PREVENCION Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS


Integrantes: Chico Herrera Victoria Mallqui LLallahui Thala Patsy Garay Casas Ana Rosa Snchez Manrique Shirley Katherine Tasayco Tasayco Fanny Selene Vega Salas Luis Arturo Docente de Internado: Lic. Silvia Salazar. Docente de Prctica: Lic. Marita Farfn de la Cruz

Lima 2013

INDICE Pg.

Dedicatoria.. Introduccin Justificacin . Objetivos.. General Especficos Aspectos Tcnicos ..

3 4 5

Aspectos Administrativos Recursos .. Certificacin Evaluacin .

DEDICATORIA Primeramente a Dios por habernos guiado en todo momento y darnos buena salud, y darnos lo necesario para seguir adelante siempre. A nuestros padres que siempre estuvieron ah en todo momento dndonos siempre optimismo, cario y su gran amor incondicional, A nuestra tutora por su gran enseanza, su motivacin y su gran apoyo durante el internado comunitario, por habernos transmitidos sus conocimientos obtenidos y habernos llevado pas a paso en el aprendizaje.

INTRODUCCION

El presente plan de capacitacin correspondiente al ao 2013 est dirigi al personal de salud para la superacin el trabajador en su desarrollo profesional y humano, viendo adems la necesidad que tiene la institucin de contar con personal calificado y productivo. Es por ello que las Internas de enfermera de la universidad de san Martin de Porres, en base al tratamiento antituberculoso que reciben los pacientes, es por eso que se realizara un plan de capacitacin que tiene como objetivo brindar conocimientos acerca de la prevencin y control de la tuberculosis. El plan de capacitacin se ubica bajo los principios del enfoque constructivo, y la educacin permanente, teniendo como resultado final brindar un mejor servicio.

PLAN DE CAPACITACION PERSONAL DE SALUD 1. JUSTIFICACIN En el Distrito de Cerro Azul, debido a la Incidencia de Casos de Tuberculosis Pulmonar durante el ao 2012 al 2013 hubo 12 casos, Observamos que distintos anexos de nuestro Distrito, no cuentan con los recursos suficientes para una correcta alimentacin e higiene, el nmero de personas por cada hogar, el hacinamiento en las casas, la falta de educacin y desconocimiento de la enfermedad, deficiencia en salubridad como la falta de agua y desage. Son que elevaran muy rpido el nmero de contagios en la cual lo ms vulnerables seran los nios, mujeres embarazadas y los adultos mayores. En consecuencia tal educacin formar parte fundamental en su rutina diaria, contribuyendo de esa manera el mejoramiento continuo de la calidad de atencin al paciente con tuberculosis. 2. NOMBRE DEL EVENTO: CAPACITACION AL PERSONAL DE SALUD SOBRE TUBERCULOSIS PULMONAR. 3. OBJETIVO GENERAL: Mejorar la aplicacin de un nivel de conocimientos adecuados en el personal de salud sobre el manejo de Bacilos copias y tratamiento antituberculoso para la prevencin y control de la tuberculosis. 4. OBJETIVOS ESPECIFICOS: Capacitar al personal de salud en la deteccin, tratamiento y prevencin de la tuberculosis. Lograr que el personal de salud sepa sobre el uso de los formatos de colores para cada fase de la tuberculosis. Lograr que el personal de salud brinde un cuidado integral en las fases de la tuberculosis.

5.- INDICADORES DE IMPACTO: Disminuir en el 100 % de errores en la falta de administracin antituberculosa a los pacientes a efecto de las recadas y fase tuberculosa TBC MDR Y TBC XDR. 6. DEFINICIN: TUBERCULOSIS PULMONAR Es una Infeccin producida por el Mycobacterium Tuberculosis, La tuberculosis o TBC es una enfermedad infecto contagiosa, causada por una bacteria llamada Bacilo de Koch. Pero que no afecta al pulmn propiamente dicho sino que tambin a los ganglios biliares vecinos, a los bronquios y a la pleura. Adems de ello, tambin existen formas de tuberculosis que afectan a otros rganos, como cerebro, hueso, hgado, rin. FISIOPATOLOGIA Una vez que se inhala el MTB, una serie de eventos inmunolgicos lleva a tres posibles resultados: erradicacin, infeccin primaria, infeccin latente. La TB aguda puede surgir como una enfermedad primaria o de la reactivacin de una infeccin latente. La infeccin primaria en la mayora de los individuos es asintomtica o leve; la enfermedad sintomtica aguda requiere atencin mdica en 3% a 10%. Los principales factores determinantes del tipo y la extensin de la enfermedad de la TB son la edad del paciente, el estado inmunolgico, la virulencia del organismo y la carga de mico bacterias. El estado inmunolgico del paciente puede desempear un papel importante en la patognesis de la enfermedad. Los mecanismos exactos que rigen las interacciones husped patgeno en la prctica clnica son complejos y su compresin es incompleta. Por ejemplo, los adultos jvenes tienen un mayor nmero de placas de Peyer ricas en tejido linfoide, lo que puede explicar la mayor incidencia de la tuberculosis intestinal entre las edades de 15 y 25 aos. La rpida evolucin clnica que se observa en algunos pacientes infectados por el VIH, puede ser explicado por una respuesta deficiente a nivel celular, lo que resulta en menos inflamacin, con menos formacin de granulomas, ms necrosis, y un mayor nmero de organismos resistentes a los cidos en la histologa.

ETIOLOGA El BK es un bacilo largo, recto, algo incurvado y de extremos redondeados que se tie por la Fucsina bsica de Ziehl y no se decolora con el lavado con cido ntrico y alcohol (Mtodo de Ziehl-Nielsen). Es un bacilo aerobio y crece mejor en contacto con el aire y pertenece al grupo mycobacteriaceas. Otros bacilos de esta familia son: M. Leprae o bacilo de Hansen; el M. Tuberculosis avium o bacilo de Strauss, y el M. Tuberculosis bovis o bacilo de Smith. EPIDEMIOLOGA La incidencia de la tuberculosis ha sido irregular a lo largo de la historia. En la antigedad, ha habido pocas con relativa baja incidencia y otras en que ha llegado a constituir un autntico azote, produciendo autnticas epidemias con una altsima mortalidad. A partir de la mitad del siglo XX, su incidencia ha decado drsticamente y la mortalidad ha bajado hasta el 2/100.000 habitantes / ao en los pases desarrollados. A pesar de ello, se calcula que existen unos 15 millones de personas tuberculosas. En los ltimos aos, en ciertas poblaciones de riesgo (VIH y drogadiccin) ha habido un recrudecimiento espectacular de la incidencia de esta enfermedad. En los ltimos 15 aos han ocurrido cambios importantes en el control eficiente de la Tuberculosis (TB) en condiciones de trabajo real. Las tasas de morbilidad e incidencia anual de TB tendieron a disminuir (tasa de morbilidad ao 2004: 124.4 x 100,000 habitantes; tasa de incidencia de TB todas las formas 107.7 x 100,000 habitantes; tasa de incidencia de TB pulmonar frotis positivo (TBP-FP): 66.4 x 100,000 habitantes). En total 34,276 personas con TB para el ao 2004, de los cuales 18,289 casos nuevos de TBP-FP. Ello signific una disminucin de 51.4% en la tasa global de TB, respecto al ao 1992 (ao de mxima tasa). Para el ao 2004 se esperaban 1, 441,094 sintomticos respiratorios, de los cuales se identificaron el 71.5% y se examinaron al 98.6% de stos. Sin embargo, las tasas anuales pueden haber sido afectadas por la disminucin del esfuerzo de bsqueda de casos, habiendo disminuido el nmero de

baciloscopas de diagnstico en el periodo del ao 2008 al 20010. Las acciones tomadas en el segundo semestre del ao 2009 permiti detener la cada en la captacin de sintomticos respiratorios examinados. El ao 2009 la captacin de sintomticos respiratorio y el nmero de baciloscopas de diagnstico se han incrementado en 16 % lo que ha permitido ir cerrando la brecha de aos anteriores. Se examinaron en ese periodo 1, 186,699 sintomticos respiratorios realizando 2, 131,111 baciloscopas de diagnstico. Producto de una adecuada gestin se diagnosticaron 35,541 casos de tuberculosis en todas sus formas lo que representa una tasa de 129.02 casos x 100 000 habitantes, as mismo se detectaron 30,226 casos nuevos de tuberculosis (tasa de 109.7 x 100 000 habitantes) y 18,490 casos de tuberculosis pulmonar con baciloscopa positiva (tasa de 67.12 x 100 000 habitantes), de tal manera las tasas de morbilidad, incidencia e incidencia de TB frotis positivo, se han incrementado en promedio en 1.9 %, de mantenerse este esfuerzo el ao 2011 se lograra disminuir la prevalencia acumulada y a partir del ao 2012 comenzara a disminuir en 5% anual las tasas de tuberculosis, similar a la dcada de los aos 90. TRANSMISIN DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR

La tuberculosis es una enfermedad contagiosa. La infeccin se adquiere habitualmente por va aergena por inhalacin de partculas contaminadas, especialmente mediante las gotitas de Flgge que son proyectadas al toser. Por tanto, el contagio se realiza de persona a persona y por inhalacin de polvo desecado del esputo tuberculoso, y es ms frecuente en ambientes mal ventilados y en personas que conviven con pacientes tuberculosos. El reservorio lo constituyen las personas enfermas, a veces sintomticas, pero muchas veces asintomticas o apenas sintomticas. Se calcula que cada persona tuberculosa contagia a 2-3 personas al ao, pudiendo llegar hasta 10. Un paciente tuberculoso, si evoluciona hacia la curacin, suele permanecer contagioso unos 2 aos; si no se cura es contagioso durante toda la vida.

Con tratamiento, la tuberculosis se cura actualmente y deja de ser contagiosa aproximadamente en unas 4-6 semanas (el 100% a los 3 meses de tratamiento). La infeccin pulmonar adquirida por ingesta de leche contaminada

por Mycobacterium tuberculosis bovis es muy rara en la actualidad y no alcanza el 1%. Pero no todas las personas infectadas desarrollan la enfermedad. El riesgo de desarrollar la enfermedad por parte de una persona infectada viene dado por las condiciones higinico-ambientales, por la estrechez y persistencia del contacto (cantidad de bacilos inhalados), por la edad (ms frecuente en edades tempranas y avanzadas), y por la existencia de enfermedades de bases que puedan deprimir la inmunidad. Son enfermedades de riesgo: diabetes mellitus, uremia,

enfermedades infecciosas crnicas, sarampin, etilimos, gastrectoma, SIDA, drogadiccin y tratamientos con corticoides o inmunosupresores. Se calcula que desarrollan la enfermedad un 10% de las personas infectadas. Los factores que mejoran este porcentaje de infectados que desarrollan la enfermedad son: mejoras en las condiciones de vida (nutricin, higiene, vivienda); vacunacin de la poblacin con BCG (protege alrededor del 80% de la poblacin vacunada), y uso de tuberculostticos en personas contagiadas. DETECCIN DE CASOS Es la actividad orientada a identificar precozmente a las personas con tuberculosis. Se realizar permanentemente a travs de la identificacin y examen inmediato de los sintomticos respiratorios, que se detectan durante la atencin de salud en cualquier rea/servicio del establecimiento. Sintomtico Respiratorio (S.R.): Es toda persona que presenta tos con expectoracin por ms de 15 das. S.R. Identificado (S.R.I): Es la persona detectada e inscrita en el Libro de Registro de Sintomticos Respiratorios. S.R. Examinado (S.R.Ex): Es el S.R. al que se le realiza uno o ms baciloscopas de esputo.

PROCEDIMIENTOS RESPIRATORIO:

PARA

LA

DETECCION

DEL

SINTOMATICO

La deteccin del S.R. se realizar obligatoriamente y permanentemente en todos los establecimientos de salud, en la demanda de las atenciones en mayores de 15 aos que acuden por cualquier causa de los diferentes servicios. La organizacin de esta actividad es responsabilidad del profesional de enfermera en coordinacin permanente con el equipo multidisciplinario de la ESN-PCT y el cumplimiento de la actividad es responsabilidad de todos los trabajadores del establecimiento de salud. Se capacitar a todo el personal en la identificacin de S.R., en todos los servicios del establecimiento de salud, priorizando admisin y otras reas de trabajo (Triaje, Consulta Externa, Emergencia, Hospitalizacin).

Una vez Identificado el Sintomtico Respiratorio: Llenar correctamente la Solicitud de Investigacin Bacteriolgica en TB. Inmediatamente obtener la primera muestra de esputo. La segunda muestra deber traerla al da siguiente, en caso de incumplimiento el personal de salud realizar visita domiciliaria.

Consideraciones para obtener una muestra adecuada:

CALIDAD: una buena muestra es aquella que proviene del rbol bronquial, y es obtenida despus de un esfuerzo de tos. Sin embargo una muestra con apariencia de saliva o sangre puede ser positiva.

CANTIDAD: para ser considerado suficiente, la muestra debe tener un volumen aproximado de 5ml. Si el enfermo tiene escasa secrecin, se le debe indicar, que produzca 3 expectoraciones ms en el mismo envase hasta que obtenga la cantidad suficiente.

NUMERO DE MUESTRAS Y MOMENTO DE LA RECOLECCIN: se recomienda dos muestras de cada sintomtico respiratorio. La primera debe obtenerse en el momento de la consulta y la segunda al da siguiente en la maana. La recepcin de muestras se realizar durante todo el horario de atencin del establecimiento de salud y no se deber rechazar ninguna muestra.

CUADRO CLINICO La clnica de la tuberculosis puede variar de intensidad desde cuadros donde es muy llamativa hasta otros en los que apenas es evidente, pudiendo pasar en muchas ocasiones incluso inadvertida. Alteraciones digestivas: epigastralgias, pirosis, sensacin de plenitud, etc. Tos, que puede ser seca o productiva. Expectoracin, que puede ser escasa o abundante, de color blanquecino y aspecto purulento. En algunos pacientes la expectoracin puede ser interna, no visible y pasar desapercibida debido a que los pacientes degluten el esputo: se ha dicho que el estmago es la escupidera del tuberculoso. Hemoptisis, que puede oscilar desde un esputo ligeramente teido de rojo hasta la sangre pura (hemoptisis franca). Dolor torcico, que puede deberse a la tos o a pleuritis asociada. Disnea que se presenta especialmente en las formas graves, y puede oscilar desde disnea de grandes esfuerzos hasta la disnea de reposo. Prdida de peso. Fiebre, variable de intensidad, de presentacin y de evolucin. Anorexia. Astenia.

DIAGNOSTICO Prueba de la tuberculina: La realizacin de la prueba de la tuberculina en caso de sospecha de tuberculosis tiene inters para conocer la existencia de contacto previo con M. Tuberculosis. Su negatividad no excluye enfermedad tuberculosa y su positividad no equivale a enfermedad tuberculosa. En nios una pt positiva puede ser de gran ayuda en el diagnstico de tuberculosis ya que en un contexto clnico adecuado, una pt positiva. Hace muy probable la presencia de enfermedad tuberculosa. Radiologa: Es la prueba ms utilizada por su sencillez y por su rentabilidad diagnstica. Las lesiones que pueden producir la tuberculosis son las siguientes: Microndulos de 1-2 mm de dimetro, como los ndulos de Simon y la tuberculosis miliar. Ndulos grandes de 0.5-1 cm de dimetro, como en el complejo primario, o de varios cm de dimetro, como en el tuberculoma. Imagen de condensacin, como en la neumona y en la epituberculosis. Lesiones infiltrativas y fribrticas, muy densas e irregulares, como en el infiltrado precoz, pleuritis, y fibrotorax. Lesiones fibrocaseosas, formadas por fibrosis + infiltracin + posibles cavernas Derrame pleural, como en la pleuritis. Pruebas bacteriolgicas: Es la herramienta fundamental rutinaria para el diagnstico de la tuberculosis y para el seguimiento del tratamiento de los pacientes con tuberculosis Informe de resultados de baciloscopa: Negativo (-): No se encuentra bacilos cido alcohol resistente (BAAR) en 100 campos microscpicos.

Positivo (+): Menos de 1 BAAR promedio por campo en 100 campos observados (10-99 bacilos en 100 campos). Positivo (++): De 1 a 10 BAAR promedio por campo en 50 campos Observados. Positivo (+++): Ms de 10 BAAR promedio por campo en 20 campos observados. Si se observa de 1 a 9 BAAR en 100 campos microscpicos, se adoptar la siguiente conducta: Leer 100 campos microscpicos tiles ms. Si persiste el resultado, realizar otro extendido de una porcin ms representativa de la misma muestra. Si persiste el resultado se anotar el hallazgo en el registro y la muestra se enviar para cultivo. Si persiste la observacin o no se encuentra ms BAAR, en el rubro Observaciones de la solicitud bacteriolgica se informar el hallazgo (Ej. 5 BAAR) y se solicitar nuevas muestras del paciente. Pruebas de laboratorio: son inespecficas. Se puede encontrar leucocitosis y, a veces, leucopenia con linfopenia, VSG elevada y aumento de las globulinas alfa. Otras pruebas: se puede realizar un fondo de ojo que puede mostrar los granulomas caseificantes a nivel coroideo, y biopsias heptica y puncin-aspirado medular donde tambin pueden verse estos granulomas. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR El tratamiento de la Tuberculosis se basa en regmenes de terapia combinada (varios medicamentos) de corta duracin, formulados en los decenios 1970, 1980, y que han ido mejorando en el transcurso de los aos, teniendo en cuenta tres propiedades fundamentales de los medicamentos anti tuberculosis: capacidad bactericida, capacidad esterilizante, y capacidad para prevenir la resistencia.

Nos enfrentamos a su vez a fenmenos biolgicos relacionados a la presencia de enfermedades como el VIH/SIDA o la Diabetes Mellitus, que favorecen a la presencia de la TB, adems los fenmenos de resistencia a las drogas, la Multidrogorresistencia y la Extrema Resistencia, y por lo tanto a escenarios mucho ms complejos para el control de la Tuberculosis en el pas. En el Per hemos acumulado en los ltimos aos una reconocida experiencia internacional en el manejo de la Tuberculosis en general y de manera particular en la Multidrogorresistencia. Hemos podido incorporar herramientas de diagnstico para identificar Tuberculosis Multidrogorresistente (TB MDR) y la posibilidad de implementar acciones teraputicas ms eficaces. A. El tratamiento farmacolgico de la Tuberculosis sensible a las drogas considera dos fases, ambas supervisadas:

a. PRIMERA FASE de induccin o bactericida: de administracin diaria, sirve para reducir rpidamente la poblacin bacilar de crecimiento y

multiplicacin rpida (logrndose destruir al 90% de la poblacin bacteriana en los primeros 10 das) y para prevenir la resistencia y con ello el fracaso al tratamiento. b. SEGUNDA FASE de mantenimiento o esterilizante: de administracin intermitente. En este momento la poblacin bacteriana se multiplica 1 vez por semana o menos frecuentemente, de manera que ya no requiere tratamiento diario. Incluye menor nmero de medicamentos, suficientes para conseguir la eliminacin de los bacilos persistentes y evitar as las recadas. B. En todos los pacientes es obligatorio la observacin directa de la toma de medicamentos por el personal de salud, con lo que se obtiene la mayor posibilidad de curacin y menos riesgo de resistencia y fracaso al tratamiento. C. La observacin directa de la toma de los medicamentos (tratamiento supervisado en ambas fases) mejora sensiblemente la posibilidad de lograr la curacin de los pacientes. Est prohibido dar tratamiento auto administrado.

D. Las instituciones proveedoras de servicios de salud debern garantizar o asegurar la supervisin del tratamiento en ambas fases. De no poder cumplir con esta indicacin deber ser derivado o transferido segn el caso a un establecimiento de salud del Ministerio de Salud para su supervisin. E. Cuando se brinda tratamiento auto administrado (no observado por el personal de salud) los enfermos no cumplen estrictamente la toma de todos los medicamentos y por tanto se incrementa el riesgo de fracaso, abandono y muerte. El tratamiento auto - administrado da lugar a la potencial creacin de resistencia a medicamentos y la transmisin de TB resistente a antibiticos a los trabajadores de salud y a la comunidad, por lo que se constituye en una grave falta contra la salud pblica. Modalidad de la administracin de medicamentos El tratamiento deber ser ambulatorio, diario, excepto domingos e integrado a los servicios generales de salud (puestos de salud, centros de salud y hospitales). Para las situaciones excepcionales del establecimiento (das feriados y otras), los niveles locales establecern las estrategias ms apropiadas para GARANTIZAR el cumplimiento del tratamiento supervisado. Se administrar el tratamiento directamente observado en boca. La administracin ser supervisada en el 100% de los casos por el personal de salud, y en casos estrictamente necesarios, por los Promotores de Salud. Los medicamentos de primera lnea debern administrarse todos juntos en una sola toma, excepto las drogas de segunda lnea que pueden ser fraccionadas. En caso de presencia de reacciones adversas a frmacos anti tuberculosis (RAFA) de primera lnea se podr fraccionar las dosis por periodos muy cortos (ver las disposiciones especficas correspondientes a RAFA). En caso de hospitalizacin, se debe garantizar que el tratamiento sea estrictamente supervisado. Al alta de la hospitalizacin continuar ambulatoriamente el tratamiento en el establecimiento de salud de su jurisdiccin.

Frmacos anti Tuberculosos para manejo de Tuberculosis Resistente Dosis recomendadas

TRATAMIENTO CON ESQUEMA UNO: 2RHZE/4R2H2

INDICACIONES DEL ESQUEMA UNO

1. Todo paciente NUNCA TRATADO con diagnstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con frotis positivo o negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo) independiente de la condicin de VIH/SIDA. 2. Todo paciente que cuente con una Prueba de Sensibilidad (PS) vigente (menos de 3 meses) que indique que es PANSENSIBLE.

3. En todo paciente ANTES TRATADO (recada por primera vez, abandono recuperado por primera vez) debe solicitarse Prueba de Sensibilidad antes de

iniciar este tratamiento, con cuyo resultado el consultor regional experto en enfermedades respiratorias y TB disear y propondr al CERI el esquema individual que corresponde, en caso de ser la cepa drogo-resistente:

a. Antes Tratado con PS que indica es pan sensible a H-R: Esquema Uno. b. Antes Tratado con PS que indica TB resistente: segn patrn de resistencia (ver cuadro N 8 de manejo de TB mono-resistente y poli-resistente). c. Antes tratado multi-resistente: esquema para TB MDR individualizado, basado en su PS (Ver tem 4.4.2, del presente documento). 4. Es obligacin del mdico y enfermera de la Estrategia de TB solicitar la PS (rpida y convencional, segn la disponibilidad de la DISA/DIRESA de procedencia) de inicio de tratamiento en los pacientes Nuevos y antes tratados, hacer seguimiento de la PS y es obligacin del mdico tratante la evaluacin oportuna de sus resultados.

TUBERCULOSIS MULTIDROGORESITENTE La tuberculosis multidrogoresistente (MDR TB, por sus siglas en ingls) es causada por un organismo resistente a por lo menos dos medicamentos, la isoniazida y la rifampicina, que son los ms poderosos para el tratamiento de esa enfermedad. Estos medicamentos se usan para tratar a todas las personas enfermas de tuberculosis. Los pacientes afectados por organismos resistentes a los medicamentos deben consultar a especialistas en el tratamiento de la TBC resistente a medicamentos. Quienes padecen la enfermedad resistente a medicamentos deben ser tratados con medicamentos a los cuales sus organismos sean susceptibles. Se desconoce la efectividad del tratamiento para la infeccin latente de MDR-TB. Para reducir el riesgo de contagio de la MDR-TB, es necesario cerciorarse de que las personas afectadas por esta enfermedad tomen todos sus medicamentos y

adems, se les debe ensear a cubrirse la boca y la nariz al toser y al estornudar. Igualmente, sera conveniente utilizar la Vigilancia Directa de Tratamiento para asegurar que los pacientes completen todo el tratamiento recomendado.

TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS MULTIDROGORRESISTENTE (TBMDR)

El tratamiento de la Tuberculosis Multidrogorresistente se aplicar en las DISA/DIRESA previamente calificadas por la ESN PCT. La mejor opcin de manejo para la TB MDR es el retratamiento individualizado basado en la PS del paciente, por lo que es muy importante garantizar el cultivo positivo; pero los pacientes no siempre cuentan con resultados de prueba de sensibilidad en el momento de la decisin teraputica, lo cual condiciona la necesidad de esquemas de tratamientos intermedios empricos, en el pas denominado esquema estandarizado de retratamiento o esquema emprico de retratamiento.
RETRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO PARA TB MDR

Esquema aprobado por el CERI en base a los resultados de la prueba de sensibilidad del paciente. Dicho esquema deber ser propuesto por el mdico consultor del CERI y puesto a consideracin del CERI para su decisin. No iniciar tratamiento sin previa aprobacin del CERI. a. Indicado en: Pacientes que cuenten con resultados de pruebas de sensibilidad para frmacos antituberculosis de primera y segunda lnea del INS o de laboratorios acreditados por el INS para este fin. La PS no debe tener una antigedad mayor de 6 meses. b. El esquema de retratamiento individualizado: Debe contener por lo menos 3 drogas efectivas, de ellas por lo menos 2 con poder bactericida.

El ncleo bsico de retratamiento es una fluoroquinolona ms un inyectable. Si no es posible elaborar un esquema efectivo o en presencia de resistencia extensa es posible utilizar drogas del Grupo 5 (tem 7.2.2). No se debe administrar dos Fluoroquinolonas o dos inyectables

simultneamente. c. Duracin del Tratamiento: 18 meses: para aquellos con lesin pulmonar mnima (menos de 50% del nico pulmn comprometido), no cavitada, sin antecedente de tratamiento previo de ningn tipo, sin comorbilidad presente, regulares al tratamiento, sin antecedentes de ciruga torcica teraputica por TB MDR, con resistencia nicamente a RMP e INH, con conversin bacteriolgica a cultivo negativo dentro de los primeros seis meses de retratamiento. 19 a 24 meses: para el resto de pacientes. RETRATAMIENTO EMPRICO TRANSITORIO PARA TB MDR a) Es un esquema de tratamiento TRANSITORIO, que se basa en el antecedente del paciente (Contactos, medicamentos previamente utilizados, PS rpidas). b. El paciente inicia tratamiento en base a unos esquemas elaborado de acuerdo a sus antecedentes, el cual lo recibir hasta que cuente con el resultado de su Prueba de Sensibilidad, en cuyo momento pasar a esquema individualizado. c. Dicho esquema deber ser propuesto por el mdico consultor y puesto a consideracin del CERI y/o CERN para su decisin final. d. Todo paciente con indicacin de retratamiento emprico transitorio para TB MDR debe ser evaluado directamente por el mdico Consultor Intermedio del CERI quien remitir el caso al CERI de la jurisdiccin correspondiente.

e. Asimismo, se debe asegurar el envo de dos muestras para cultivo y Prueba de Sensibilidad, previo al inicio del retratamiento. f. Se indica e inicia sin disponer de los resultados de la prueba de sensibilidad del paciente, cuando este se encuentra en condicin clnica moderada o severamente descompensado, por lo tanto con criterio de hospitalizacin por tanto hospitalizado y tenga al menos un cultivo positivo. g. Indicado en: - Paciente Nunca Tratado (nuevo) o Antes Tratado (AT) que es contacto intradomiciliario frecuente de caso ndice TB MDR objetivamente documentado por prueba de sensibilidad (del caso ndice). - Pacientes que estando en esquema Primario y cuenta con resultado de una PS rpidas MODS o GRIESS que indica resistencia a R y H. h. El esquema de retratamiento emprico debe ser modificado al recibirse el resultado de la P.S. del paciente, con lo que se disear un esquema individualizado, previa aprobacin del CERI y a la UT-TB MDR. i. Todo expediente de paciente con resultado de prueba de sensibilidad (PS) que indica ser pansensible debe ser re-evaluado por el CERI y UT-TB MDR. Si la prueba corresponde al paciente, este debe ser pasado a esquema con drogas de primera lnea. Duracin: Este es un esquema transitorio, hasta tener la Prueba de Sensibilidad. De no contar con ella la duracin del tratamiento ser determinado por el CERI: 18 meses: para aquellos con lesin pulmonar mnima, no cavitada, sin antecedente de tratamiento previo de ningn tipo, sin comorbilidad presente, regulares al tratamiento, sin antecedentes de ciruga torcica teraputica por TB MDR, caso ndice muestra resistencia nicamente a RH, con conversin bacteriolgica a cultivo negativo dentro de los primeros seis meses de retratamiento.

24 meses: para el resto de pacientes.

ESQUEMA DE RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO PARA TB MDR

a. Es un esquema de tratamiento TRANSITORIO, Uniformizado que el paciente recibir hasta que cuente con una Prueba de Sensibilidad que permita disear un esquema individualizado. Es requisito previo

indispensable disponer de un cultivo positivo y una PS en proceso.

b. Todo paciente con indicacin de retratamiento estandarizado para TB MDR debe ser evaluado directamente por el mdico Consultor Intermedio quien remitir el caso al CERI de la DISA correspondiente. Asimismo, se debe asegurar el envo de dos muestras para cultivo y Prueba de Sensibilidad, previo al inicio del retratamiento. No se iniciar tratamiento sin previa aprobacin del CERI.

c. Composicin El presente esquema incluye las siguientes drogas: Kanamicina + Quinolona (Ciprofloxacino o Levofloxacino) + Pirazinamida + Ethambutol + Etionamida + Cicloserina.

Los pacientes que inician Retratamiento utilizarn Levofloxacino (en vez de Ciprofloxacino). Los pacientes que hayan iniciado retratamiento con Ciprofloxacino continuaran con la misma por el resto del tratamiento. Los Inyectables (aminoglucsidos y glicopptidos) pueden aplicarse por va INTRAMUSCULAR O ENDOVENOSA en forma diaria durante 2-4 meses y luego aplicar de manera intermitente (2-3 veces por semana), hasta tener por lo menos el resultado de 3 cultivos mensuales negativos consecutivos no seguidos de cultivo positivo u ocho meses de tratamiento cronolgico. d. Indicaciones Paciente que fracas al Esquema Uno, demostrado por cultivo positivo al 4. mes de tratamiento y que cuenta con Prueba de Sensibilidad en proceso al momento de decidir la terapia. Paciente con diagnstico de TB activa y antecedente de dos tratamientos previos completos y que cuenta con cultivo positivo y Prueba de Sensibilidad en proceso al momento de decidir la terapia. Paciente en Esquema Uno con sospecha de TB MDR (segn cuestionario estandarizado e historia clnica) y con alto riesgo documentado de fallecimiento (por tanto: est hospitalizado) y contar con la auditoria del caso por parte del CERI quien autorizar el inicio de tratamiento. Requisito previo: solicitar dos cultivos en proceso. e. Duracin Este es un esquema de tratamiento transitorio, hasta tener la Prueba de Sensibilidad, ella durar:

o 18 meses: para aquellos con lesin pulmonar mnima (mximo 2 de 6 campos), no cavitada, sin antecedente de tratamiento previo de ningn tipo, sin comorbilidad presente, regulares al tratamiento, sin antecedentes de ciruga torcica teraputica por TB MDR, con conversin bacteriolgica a cultivo negativo dentro de los primeros seis meses de retratamiento.
o 24 meses: para el resto de pacientes.

Recordar que el esquema estandarizado al ser un esquema transitorio, debe agotarse todos los medios para contar con una prueba de sensibilidad y disear un esquema de retratamiento individualizado. Este esquema se mantiene hasta tener el resultado de la Prueba de Sensibilidad del paciente, en cuyo momento pasar a disearse un esquema individualizado, aprobado por el CERI. Si al sexto mes no se tiene el resultado de la Prueba de Sensibilidad, deber ser reevaluado por el CERI y la UT-TB MDR.

indica ser pansensible debe ser re-evaluado de URGENCIA por el CERI y UT-TB MDR. De verificarse su condicin de pansensible, debe retirarse del retratamiento para TB MDR y recibir drogas de primera lnea.

TUBERCULOSIS EXTREMADAMENTE RESIETENTE

La tuberculosis extremadamente resistente (XDR TB, por sus siglas en ingls) es un tipo de tuberculosis MDR relativamente poco comn. La tuberculosis XDR se define como una tuberculosis resistente a la isoniazida y a la rifampicina, as como a todas las fluoroquinolonas y a por lo menos uno de tres medicamentos inyectables de segunda lnea (p.ej., amikacina, kanamicina o capreomicina). La TB-XDR presenta resistencia a dichos medicamentos, ms a todos los tipos de fluoroquinolonas y a por lo menos uno de los tres medicamentos inyectables de

segunda lnea (capreomicina, kanamicina y amikacina). Esta definicin de TB-XDR fue acordada por el Grupo Mundial de Trabajo de la OMS sobre TB-XDR en octubre de 2006.

Las personas que padecen tuberculosis pulmonar (los pulmones son los rganos que con mayor frecuencia se ven afectados) pueden transmitir la enfermedad al toser, estornudar o sencillamente conversar, ya que al hacerlo expulsan al aire las bacterias causantes de la tuberculosis. Basta respirar unas cuantas bacterias para infectarse (sin embargo, solo una proporcin pequea de las personas infectadas contraern la enfermedad). A veces, las bacterias ya son drogorresistentes si proceden de una persona que padece TB-MDR. Otra forma de contraer la TBMDR o la TB-XDR es cuando las propias bacterias causantes de la tuberculosis en un paciente presentan resistencia. Esto puede ocurrir cuando los medicamentos antituberculosos se emplean o administran inadecuadamente, lo que acontece cuando los programas de control de la tuberculosis tienen pobre desempeo, por ejemplo, cuando no se proporciona el apoyo debido a los pacientes para que finalicen el tratamiento completo; cuando los proveedores de asistencia sanitaria prescriben el tratamiento o la dosis equivocados, o bien, por un perodo demasiado corto; cuando el suministro de los medicamentos a los consultorios que dispensan los medicamentos es irregular; o cuando los medicamentos son de mala calidad.

Probablemente no haya ninguna diferencia entre la rapidez con que la TB-XDR y las otras formas de tuberculosis se transmiten. La propagacin de las bacterias causantes de la tuberculosis depende de factores como el nmero y la concentracin de personas infectadas en cualquier lugar, junto con la presencia de personas con un riesgo mayor de contagiarse (por ejemplo, aquellas con infeccin por el VIH/sida). El riesgo de contagio aumenta con el tiempo que una persona, que antes no estaba infectada, pasa en la misma habitacin que la persona enferma. El riesgo de propagacin aumenta donde hay una concentracin elevada de bacterias causantes de la tuberculosis, como puede

ser el caso en los ambientes cerrados, por ejemplo, las casas abarrotadas de gente, los hospitales o las prisiones. El riesgo aumenta an ms si la ventilacin es inadecuada. El riesgo de propagacin se reduce y con el tiempo desaparece si los pacientes que pueden contagiar la enfermedad reciben un tratamiento adecuado. MEDIDAS PREVENTIVAS QUIMIOPROFILAXIS PRIMARIA: Es la que se realiza en personas que estn o han estado en contacto con tuberculosos y son tuberculn-negativos. Se usa Isoniazida a dosis de 5 mg/kg de peso/da en adultos y de 10 mg/kg de peso/da en nios. No se aconseja pasar de 300 mg/da. Se ha de mantener durante 3 meses si siguen siendo tuberculnnegativos y durante 1 ao si son positivos. SECUNDARIA: Esla que se realiza en personas tuberculn-positivas (infectadas pero no enfermas). Est indicada en poblaciones de riesgo especial, como contacto con tuberculosos bacilferos, los llamados convertores (personas que antes eran tuberculn-negativas y se vuelven tuberculn-positivas), personas con tuberculosis de pequeas lesiones inactivas, pacientes con riesgo especial como inmunodeprimidos, diabticos gastrectomizados, personal sanitario y de

nosocomios en contacto con tuberculosos activos. INMUNOTERAPIA: La vacuna BCG (Bacilo de Calmette - Gerin) contiene bacilos vivos y atenuados, obtenida originalmente a partir del Mycobacterium bovis. Su aplicacin tiene como objetivo provocar respuesta inmune til que reduce la morbilidad tuberculosa postinfeccin primaria. Su importancia radica en la proteccin que brinda contra las formas graves de tuberculosis: Meningoencefalitis tuberculosa (MEC-TB) y Tuberculosis miliar; debiendo ser aplicada en todo recin nacido. La vacuna BCG se aplicar gratuitamente a los recien nacidos, evitando oportunidades perdidas y es responsabilidad de la Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones.

MEDIDAS DE PROTECCIN INDIVIDUAL Equipos de proteccin individual para prevenir la inhalacin de partculas infecciosas. Son medidas complementarias a emplear cuando el riesgo de contagio no puede controlarse mediante medidas organizativas. Los trabajadores expuestos a enfermos con tuberculosis deben utilizar respiradores tipo N95. MEDIDAS ESTRUCTURALES Las medidas estructurales constan de los siguientes elementos: 1. Sistemas de ventilacin y circulacin del aire adecuados en las reas de riesgo de transmisin con un mnimo de seis recambios de aire por hora. 2 Habitaciones de aislamiento areo correctamente preparadas con presin negativa, presin diferencial de 2.5 Pa con el exterior. 3. Gestin y eliminacin correctas de los residuos generados por los enfermos con tuberculosis. 4. Limpieza y desinfeccin del material crtico, semicrtico y no crtico sin adoptar medidas adicionales, excepto para los broncoscopios, que se han asociado a brotes de tuberculosis nosocomial. En estos aparatos debe emplearse un desinfectante de alto nivel, tras una buena limpieza para retirar la materia orgnica. Tanto en el domicilio como en el hospital, la limpieza y desinfeccin de los dormitorios y de los materiales utilizados por los pacientes se realizar siguiendo los procedimientos generales, no siendo necesario adoptar medidas adicionales. La ropa de cama o personal y los objetos de aseo y comida no transmiten la enfermedad. MEDIDAS DE AISLAMIENTO DOMICILIARIO El paciente en aislamiento domiciliario debe ser instruido en el mecanismo de transmisin de la enfermedad para lograr la mxima colaboracin en las medidas higinicas a adoptar. Al igual que en el hospital, el mtodo ms sencillo de prevencin de la diseminacin bacilar consiste en taparse la boca con un pauelo de un solo uso al toser o estornudar. Adems se procurar que el paciente permanezca en una habitacin soleada y bien ventilada. Los pacientes emplearn

una mascarilla quirrgica en el momento de salir al exterior, generalmente hasta la negativizacin del esputo

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES HORA FECHA TEMARIO RESPONSABLE METODOLOGA MATERIAL DIDCTICO

Martes 15/10/2013

12:00 1:00 Pm

Inauguracin capacitacin: Bienvenida. Presentacin exponentes. Presentacin exponer.

de Palabras

la de

Internos de Enfermera: Chico Victoria Herrera

Exposicin

Ayuda visual (Power Point). Retroproyect or Trpticos.

de

los

Garay casas Ana Rosa. Mallqui Thala LLallahui

del

tema

4:00-4:30 Pm

Aplicacin de un Pre test.

Snchez Manrique Shirley Tasayco Tasayco Fany. Vega Salas Luis Arturo.

Exposicin de los siguientes temas: 4:30 5:00pm Tuberculosis pulmonar Introduccin Situacin de la tuberculosis a nivel mundial y nacional Situacin actual de TBC pulmonar del distrito Cerro Azul y anexos

Internos de Enfermera: Vega Salas Arturo. Mallqui Thalia. Luis

Exposicin

Ayuda visual (Power Point

Llallahui

5:00 -5:20 pm

Break

5:30 5:45PM

Continuacin de los siguientes Internos de Enfermera temas: Definicin de la TBC Formas de contagio Snchez Manrique Shirley Katherine Chico Herrera Victoria

Exposicin

Ayuda visual (Power Point)

6:00 pm

Signos y sntomas Video Cerro San Cosme

Ayuda visual Palabras de finalizacin del da (Proyeccin)

pm

Exposicin de los siguientes temas: Captacin del sintomtico respiratorio. Diagnostico

Internos de Enfermera:

Exposicin Ana

Ayuda visual (Power Point)

Garay Rosa.

Casas

*Cuadro clnico (tos con flema por ms de 15 das) *Prueba de esputo *Rx de trax *Baciloscopia *Prueba de PPD Tasayco Tasayco Fany Selene.

4:30 -5:00 pm

Break

5:00 5:30PM

Tratamiento Medicamentos 1. Rifampicina 2. Pirazinamida 3. Isoniazida 4. Etambutol

Internos de Enfermera: Vega Salas Luis Arturo. Mallqui LLallahui Thalia

Ayuda visual (Power Point)

5:30 6:00 pm

Reacciones adversos de la Internos de Enfermera: medicacin (RAFA) Sanchez Manrique Shirley Katherine Chico Herrera Victoria

Exposicin

Ayuda visual (Power Point)

3:30 - 5:30 pm

Exposicin de los siguientes Internos de Enfermera: temas: Medidas preventivas 1. Bioseguridad 2. Conclusin del tema 3. Aplicacin del Pos-Test Garay Casas Ana Rosa Tasayco Tasayco Fany

Exposicin

Ayuda visual (Power Point)

5:45 6:00 pm

Clausura de la Capacitacin y entrega de los certificados. Palabras de agradecimiento.

Tutora: Mg. Marita Farfn Internos de Enfermera:

Chico Victoria

Herrera

Garay casas Ana Rosa. Mallqui Thala LLallahui

Snchez Manrique Shirley Tasayco Tasayco Fany. Vega Salas Luis Arturo.

7.- PUBLICO OBJETIVO: Profesionales de enfermera, Personal de Salud del Centro de Salud Cerro Azul.

8.- MODALIDAD: Curso Taller

9.-DURACION DE CURSO 2 horas.

10.- HORARIO: 11:00am 1Pm

11.- PONENTES Internos de enfermera del IX ciclo de la universidad San Martin de Porres 12.- N DE PARTICIPANTES 2 Licenciados de enfermera 6 Internos de Enfermeria 6 personal de salud

13.- N DE ENVENTOS: 1 al ao.

14.- SEDE: Sala de Espera

15.- FECHAS PREVISTAS Octubre 16.- EVALUACION Pre test Post test (10 preguntas al terminar la capacitacin)

17.- FUENTE DE FINANCIAMIENTO

rea de educacin para la salud.

18.- PRESUPUESTO De los integrantes.

19.- FIRMAS

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