PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo teraputico del cor pulmonale

E. Fernndez Jarne y G. Snchez-Elvira
Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. Espaa.

Introduccin .........................................................................................................................................................
El tratamiento mdico de los pacientes con cor pulmonale se ha centrado en los intentos de mejorar la oxigenacin (en pacientes hipoxmicos), mejorar la contractilidad del ventrculo derecho, as como en disminuir la resistencia vascular pulmonar y la vasoconstriccin (tabla 1).

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Oxigenoterapia
La oxigenoterapia a largo plazo mejora la supervivencia de los pacientes con cor pulmonale y enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC); sin embargo, los mecanismos por los que acta no estn del todo claros. Dos hiptesis (no excluyentes) pueden explicar el beneficio en la supervivencia1: 1. La oxigenoterapia disminuye la vasoconstriccin pulmonar, y por tanto reduce las resistencias vasculares pulmonares. Como resultado el volumen/latido y el gasto cardiaco aumentan. Tambin puede disminuir la vasoconstriccin renal, produciendo un incremento de la excrecin fraccional de sodio2. 2. La oxigenoterapia aumenta el contenido de oxgeno, proporcionando una mejor oxigenacin del corazn, el cerebro y otros rganos vitales.

Otra complicacin potencial de los diurticos en los pacientes con cor pulmonale es el desarrollo de alcalosis metablica. La alcalosis suprime la ventilacin, lo cual puede tener implicaciones importantes en pacientes con enfermedad pulmonar severa, como por ejemplo dificultad para la retirada de la ventilacin mecnica.

Digoxina
Excepto en casos de coexistencia de insuficiencia cardiaca izquierda, no hay estudios clnicos que apoyen el uso de digitlicos en pacientes con cor pulmonale. En concreto, el uso de digoxina en pacientes con EPOC con contractilidad normal del ventrculo izquierdo no mejora la fraccin de eyeccin en reposo o durante el ejercicio, ni aumenta la capacidad mxima de ejercicio.

Diurticos
Si el retorno venoso al corazn derecho est marcadamente elevado, el tratamiento diurtico puede mejorar la funcin de ambos ventrculos (mejora el llenado del ventrculo izquierdo al reducirse la dilatacin del ventrculo derecho). Como resultado, los diurticos pueden mejorar la situacin cardiovascular en algunos pacientes con sobrecarga de volumen del ventrculo derecho significativa. Sin embargo, la deplecin de volumen excesiva debe evitarse, puesto que puede producirse una cada del gasto cardiaco si se reduce mucho el retorno venoso y la presin del ventrculo derecho en la hipertensin pulmonar. Un mtodo simple de valorar la situacin de volumen es monitorizar el BUN y la creatinina en plasma. Mientras estos parmetros permanezcan estables, puede asumirse que la perfusin renal y, por tanto, el flujo a otros rganos se mantiene. No se debe quitar ms volumen si existe una elevacin inexplicada de estos parmetros.

Vasodilatadores
Varios vasodilatadores (incluyendo hidralacina, nitratos, inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA), nifedipino y verapamilo) han sido utilizados en el intento de mejorar la hipertensin pulmonar. En algunos estudios se han documentado reducciones de la presin arterial pulmonar a corto plazo, aunque modestas. Sin embargo, los vasodilatadores no producen una mejora sostenida o significativa, y pueden asociarse a efectos secundarios adversos: 1. Es infrecuente la eficacia sostenida (ms de 3-6 meses)3,4. 2. Estudios a corto plazo no han conseguido demostrar una mejora en la capacidad para el ejercicio o una mejora funcional, probablemente debido a que estos pacientes estn limitados ms por la mecnica pulmonar que por el grado de hipertensin pulmonar1,5,6. 3. El uso de vasodilatadores en pacientes con EPOC puede asociarse a empeoramiento de la oxigenacin arterial y/o
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (X)

TABLA 1

Tratamiento y efectos secundarios en el cor pulmonale

Indicacin Oxigenoterapia Diurticos Flebotomas Teofilina Vasodilatadores Digoxina Almitrina Indicado Indicado Adyuvante Adyuvante En estudio No recomendado No recomendado Efectos secundarios Hipoventilacin en pacientes que retienen CO2 Disminucin del gasto cardiaco y alcalosis metablica Deplecin de reserva frrica sin disminuir hematocrito No descritos Empeoramiento de la oxigenacin arterial. Hipotensin No beneficio demostrado Aumenta la vasoconstriccin pulmonar hipxica

disnea experimentada por algunos pacientes que reciben este tratamiento a pesar del aumento de la oxigenacin arterial. Como resultado, el uso de la almitrina en el tratamiento de la EPOC no est recomendado actualmente.

Flebotoma

a hipotensin sistmica, aunque estos efectos no sean severos. Por tanto, el uso de medicacin vasodilatadora para pacientes con EPOC ha decado en la clnica prctica habitual. Sin embargo, los pacientes con hipertensin arterial severa y persistente a pesar del tratamiento broncodilatador pueden ser candidatos a ensayos clnicos con medicacin vasodilatadora (nifedipino 30-240 mg/da oral, liberacin sostenida o diltiazem 120-720 mg/da oral, liberacin sostenida). En este contexto, el cateterismo cardiaco derecho se recomienda durante la administracin inicial vasodilatadora para evaluar de forma objetiva la eficacia y detectar posibles efectos hemodinmicos adversos. Una reduccin en la resistencia vascular pulmonar mayor del 20% (siempre que el gasto cardiaco no disminuya o la presin arterial no aumente) es un criterio que se ha sugerido como evidencia de eficacia7.

En pacientes con policitemia severa (hematocrito > 55%), la flebotoma (para conseguir un hematocrito alrededor de 50%) se asocia con una disminucin de la presin arterial pulmonar media y de la resistencia vascular pulmonar, as como una mejora de la tolerancia al esfuerzo1. Sin embargo, la aplicacin de oxigenoterapia en los pacientes adecuados debera reducir el nmero de pacientes con EPOC que presentan poliglobulia severa. Por tanto, el uso de flebotomas debera reservarse como terapia adyuvante en el tratamiento agudo de los pacientes marcadamente policitmicos que tengan una descompensacin del cor pulmonale, o para los raros pacientes que permanecen significativamente policitmicos a pesar de una oxigenoterapia adecuada por largo tiempo.

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa 1. Wiedemann HP, Matthay RA. Cor pulmonale in chronic obs tructive pulmonary disease. Circulatory pathophysiology and management. Clin Chest Med. 1990;11(3):523-45. 2. Reihman DH, Farber MO, Weinberger MH, Henry DP, Fineberg NS, Dowdeswell IR, et al. Effect of hypoxemia on sodium and water excretion in chronic obstructive lung disease. Am J Med. 1985;78(1):87-94. 3. Agostoni P, Doria E, Galli C, Tamborini G, Guazzi MD. Nifedipine reduces pulmonary pressure and vascular tone during short- but not longterm treatment of pulmonary hypertension in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis. 1989;139(1):120-5. 4. Bratel T, Hedenstierna G, Nyquist O, Ripe E. Long-term treatment with a new calcium antagonist, felodipine, in chronic obstructive lung disease. Eur J Respir Dis. 1986;68(5):351-61. 5. Singh H, Ebejer MJ, Higgins DA, Henderson AH, Campbell IA. Acute haemodynamic effects of nifedipine at rest and during maximal exercise in patients with chronic cor pulmonale. Thorax. 1985;40(12):910-4. 6. Dal Nogare AR, Rubin LJ. The effects of hydralazine on exercise capacity in pulmonary hypertension secondary to chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis. 1986;133(3): 385-9. 7. Salvaterra CG, Rubin LJ. Investigation and management of pulmonary hypertension in chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis. 1993;148(5):1414-7. 8. Mahler DA, Matthay RA, Snyder PE, Wells CK, Loke J. Sustained-release theophylline reduces dyspnea in nonreversible obstructive airway disease. Am Rev Respir Dis. 1985;131(1):22-5. 9. Bell RC, Mullins RC 3rd, West LG, Bachand RT, Johanson WG Jr. The effect of almitrine bismesylate on hypoxemia in chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med. 1986;105(3):342-6. 10. MacNee W, Connaughton JJ, Rhind GB, Hayhurst MD, Douglas NJ, Muir AL, et al. A comparison of the effects of almitrine or oxygen breathing on pulmonary arterial pressure and right ventricular ejection fraction in hypoxic chronic bronchitis and emphysema. Am Rev Respir Dis. 1986;134(3):559-65.

Teofilina y aminas simpaticomimticas

Pueden tener efectos saludables no relacionados con la broncodilatacin. Estos agentes pueden1: 1. Mejorar la contractilidad cardiaca. 2. Aportar cierto grado de vasodilatacin. 3. Aumentar la resistencia diafragmtica. Estos efectos pueden explicar por qu algunos pacientes tratados con teofilina, por ejemplo, experimentan una disminucin de la disnea sin una reduccin de la obstruccin al flujo areo8. Como resultado, es razonable considerar el uso de la teofilina como tratamiento adyuvante en el tratamiento del cor pulmonale crnico o descompensado en pacientes con EPOC, por lo menos hasta que aparezca una nueva evidencia al respecto.

Almitrina
La capacidad bien documentada de la almitrina de mejorar la pO2 arterial en pacientes con EPOC llev a un entusiasmo inicial sobre la potencial utilidad clnica de este agente9. Sin embargo, la almitrina parece mejorar el intercambio gaseoso, sobre todo por aumentar la vasoconstriccin pulmonar hipxica, por tanto empeorando la hipertensin pulmonar, especialmente durante el ejercicio1,10. Esto puede explicar la

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